Одонтогенный медиастинит пути распространения инфекции

Обновлено: 25.04.2024

III съезд Стоматологической ассоциации (общероссийской) (1996 г.) отметил, что наиболее актуальной проблемой современной хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии является профилактика и лечение одонтогенной инфекции, как одной из сложных к трудных в медицине. Это связано с сохранением тенденции к увеличению числа больных с острыми одонтогенными воспалительными заболеваниями. Количество их достигает 24 % на поликлиническом приеме и до 50 % в челюстно-лицевых стационарах.

Изменилась не только частота воспалительных заболеваний, но и их клиническая картина. Увеличилось число неблагоприятных исходов лечения. Чаще стали встречаться осложненные формы острой одонтогенной инфекции (ООИ) - распространенные и прогрессирующие флегмоны лица и шеи, медиастинит, сепсис, флебиты вен лица и тромбозы кавернозного синуса, абсцессы мозга и др. Развитие таких осложнений является основной причиной летальных исходов в челюстно-лицевой хирургии.

Анализ результатов лечения больных с тяжелым течением одонтогенных воспалительных процессов челюстно-лицевой области (ЧЛО) показывает, что они, как правило, являются следствием ошибок в диагностике, недооценки тяжести их состояния и поздней госпитализации больных. Это приводит к необоснованному сокращению объема оперативного вмешательства, несвоевременно начатой или недостаточной по интенсивности медикаментозной и дезинтоксикационной терапии.

Одним из тяжелых осложнений острых одонтогенных воспалительных процессов является распространение инфекции в средостение с развитием медиастинита. Частота возникновения одонтогенного медиастинита по данным различных авторов составляет от 0,3 до 1,4 % по отношению ко всем больным с острыми гнойными воспалительными процессами челюстно-лицевой области. По данным А.Н. Погодиной с соавт. (1995), в 20 % наблюдений гнойный медиастинит является осложнением острой одонтогенной и тонзилогенной инфекции. При этом, в последние годы, наметилась тенденция к увеличению числа больных с одонтогеным медиастинитом. Большинство авторов отмечают крайне тяжелое течение этого заболевания. Несмотря на применение современных методов лечения больных, летальность при одонтогенном медиастините достигает 60,7 % (Н.А. Груздев с соавт., 1984; А.К. Левенец с соавт., 1978).

Одной из основных причин увеличения частоты развития такого грозного осложнения одонтогенной инфекции является недостаточная осведомленность хирургов-стоматологов и челюстно-лицевых хирургов об особенностях клинического течения и недооценка опасности развития одонтогенного медиастинита, отсутствие достаточного опыта его диагностики, что приводит к поздней госпитализации больных.

Значительные изменения топографо-анатомических отношений в результате развития воспалительного процесса в области шеи вызывают у хирургов дополнительные трудности при проведении оперативных вмешательств в этой зоне, что может быть причиной серьезных ошибок. В настоящем пособии рассмотрены вопросы этиологии и патогенеза одонтогенного медиастинита. Большое внимание уделено анатомо-топографическим предпосылкам распространения одонтогенной инфекции в средостение, особенностям клиники, современным методам диагностики и лечения этого тяжелого осложнения одонтогенных воспалительных заболеваний ЧЛО. Особое внимание уделено особенностям техники хирургических операций на шее, надгрудной и боковой шейной медиастинотомии. В работе представлены собственные данные наблюдений за больными, лечившимися в клинике хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Смоленской медицинской академии в период с 1989 по 1998 года. Для полноты и наглядности изложения материала приведены рисунки и схемы, демонстрирующие локализацию и возможные пути распространения гнойных процессов, выбор хирургического доступа, выполнение отдельных приемов операции.

Пути распространения гнойной инфекции в стоматологии. Абсцессы лицевой области

При абсцессе в области нижних зубов гнойный процесс может распространиться между краем нижней челюсти и жевательной мышцей. Абсцесс, образовавшийся на внутренней поверхности щечной мышцы (подслизистый абсцесс) с распространением на наружную ее поверхность (подкожный абсцесс) требует особого хирургического подхода.
Учитывая анатомическое строение, нужно уделять внимание выбору времени оперативного вмешательства, а также тому, каким оно должно быть: внутри- или внеротовым.

Если вскрытие производится рано, когда формирующийся абсцесс еще не распространился на ветви лицевого нерва и еще нельзя определить, внутриротовым или внеротовым должно быть вмешательство, можно совершить двойную ошибку. Возможно повреждение какой-либо ветви лицевого нерва или лицевой артерии или же передней лицевой вены. Наружный разрез вместо возможного внутриротового приводит к общеизвестным нежелательным косметическим нарушениям.

Согласно вышесказанному, в случае образования в области щеки инфильтрата нужно дождаться созревания абсцесса, который появится под кожей или же под слизистой оболочкой. Разрез производится по ходу ветвей лицевого нерва. Инфильтрат или абсцесс, начавшийся от нижних передних зубов, — явление довольно редкое. Здесь так же имеет значение, производить ли внутриротовое или внеротовое вскрытие. Обычно, если при внутриротовом вскрытии будет хороший отток, то внеротового вскрытия можно избежать.
Исключением являются запущенные случаи, когда над абсцессом кожа настолько утончена, что может произойти самопроизвольный прорыв гноя.

Ввиду того, что процессы, относящиеся к третьей и четвертой группе острого гнойного периостита зубного происхождения, из-за их прогрессирующего характера могут лечиться только стационарно, связанные с ними анатомические, патологические и хирургические вопросы в данных статьях на сайте обсуждаются предельно кратко.

Выше уже описывалось анатомическое строение лицевой области. В ткани щеки прогрессирующие инфильтраты могут распространяться от верхних и — чаще — от нижних больших коренных зубов. Они могут вызывать обширное повреждение щеки, верхней губы или же преддверия полости носа. Флегмоны обычно сопровождаются септическим тромбофлебитом. При процессе в области щеки септический тромбофлебит может образоваться в передней лицевой вене и через угловую вену — верхнюю глазную вену — может привести к тромбофлебиту кавернозного синуса, к гнойному менингиту и даже к смерти.

В случае флегмоны жизнь больного находится в серьезной опасности; поэтому производят обширное вскрытие со стороны кожи в направлении, соответствующем направлению ветвей лицевого нерва.

За верхней челюстью, между основанием черепа и двумя крыловидными мышцами находится выполненная рыхлой клетчаткой межчелюстная область, которую Моцар назвал крыловидно-черепной областью. В этой области находятся челюстная артерия, крыловидное венозное сплетение и III ветвь тройничного нерва (верхнечелюстной нерв).

Прогрессирующий периостит в этой области — из-за сложного анатомического строения — заболевание очень тяжелое.
Одной из причин является нагноение гематомы, образовавшейся в результате туберальной анестезии, когда инфицированной иглой проникают за бугор верхней челюсти.

Одно из направлений распространения воспалительного процесса — крылонёбная ямка; ее верхняя часть через нижнюю глазничную щель сообщается с глазницей, таким образом, в глазнице может образоваться инфильтрат-абсцесс и флегмона. В случае флегмоны глазницы может развиться гнойный менингит со смертельным исходом. В случае флегмоны процесс за верхней челюстью Моцар называет крыловидно-черепной флегмоной.

Другое направление распространения процесса за верхней челюстью — подвисочная ямка. Через нее процесс распространяется на височную область, а затем на волосистую часть головы. Моцар называет этот процесс височно-лицевой флегмоной.

Инфильтраты межчелюстной области склонны к гнойному расплавлению и могут вскрываться со стороны полости рта. Разрез делают за верхним восьмым зубом, позади альвеолы, в виде дуги.

В случае фелгмоны внеротовое вскрытие производят под скуловой дугой, а в случае необходимости — и над ней. Надежное вскрытие области подвисочной ямки достигается путем резекции скуловой дуги.

- Вернуться в оглавление раздела "Стоматология."

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Эпидемиология разлитого медиастинита. Клинические формы медиастинита

Разлитой медиастинит встретился нам 33 раза (73%), ограниченный — 12 раз (27%). Из них общий разлитой наблюдался только в 3 случаях, причем 2 раза после удаления пищевода с выведением его верхнего отдела в виде стомы по Тореку. В остальных 30 случаях разлитой медиастинит локализовался в переднем или заднем средостении, причем в 5 раз чаще в заднем средостении, так как инфекция в большинстве случаев попадала в средостение из пищевода. У 2/3 больных с ограниченным медиастинитом гнойники располагались также в заднем средостении. Среди послеоперационных медиаcтинитов, следовательно, воспалительный очаг чаще локализуется в заднем средостении.

Необходимо отметить, что многие случаи приведенных выше разлитых медиаетинитов протекали в комбинации с односторонней или даже двусторонней пневмонией, которая вместе с нанесенной во время операции травмой в значительной степени ускоряла летальный исход. В противном случае медиастинит у многих больных этой группы мог бы со временем принять ограниченный характер.

Клинические формы медиастинита нами подразделяются на следующие группы: 1) острый медиастинит, 2) абсцессы средостения, медиастинальная эмпиема, 3) подострые и хронические, неспецифические медиастиниты, медиастино-перикардиты, 4) специфические медиастиниты (главным образом при туберкулезе, актиномикозе).
Каждая из этих форм медиастинита имеет свою клиническую симптоматику, особенности течения, осложнения и поэтому должна рассматриваться отдельно.

Медиастиниты могут быть первичными, при непосредственном внедрении инфекции в результате ранения режущим и колющим оружием, а также при слепых ранениях пулей и осколками мины, снаряда, и вторичными — лимфогенное, гематогенное распространение инфекции, переход ее на клетчатку средостения с окружающих органов и тканей.

При острых медиастинитах следует учитывать, что клетчатка средостения подвержена инфицированию и что в ней заложено большое количество лимфатических и кровеносных сосудов, лимфатических узлов, лимфатических щелей. Это обстоятельство способствует быстрому распространению инфекции и вовлечению в гнойный процесс все новых отделов средостения и его органов. В результате развития гнойного воспаления и анатомических особенностей средостения медиастиниты быстро приобретают септический характер и, если не было принято энергичных лечебных мероприятий, в течение 3—7 дней заканчиваются смертью больного.

По этиологии и патогенезу острые медиастиниты разделяются на раневые, послеоперационные, контактные, лимфогенные и гематогенные. Чаще всего наблюдаются раневые и послеоперационные острые медиастиниты, развивающиеся в связи с ранением средостения или повреждением и инфицированием его во время эзофагоскопии или при трансторакальных операциях.

Наш личный клинический опыт лечения острого медиастинита охватывает 78 наблюдений военного и мирного времени, причем в этом материале также преобладают раневые и послеоперационные воспаления средостения.

Читайте также: