Официальная статистика по заболеваемости дифтерией
Обновлено: 23.04.2024
Одобрялка, как всегда, отказала в самый нужный момент.
Спасибо большое за информацию.
Примерно то же было в Питере в начале-середине девяностых (спрасибо Червонской), а когда возобновили вакцинацию как полагается, заболеваемость дифтерией резко пошла вниз.
Однако, если привитому ребенку, даже с токсической формой, сыворотку ввести на 2-3 сутки, то он, как правило, вылечится. А непривитой, в таких же условиях, погибнет.
Я не поняла, разве прививка не защищает от дифтерии, тем более "с токсической формой". то есть все равно нам нужно опасаться заражения? я чего боюсь - что неверно диагноз поставят, как в случае, описанном в статье. Типа есть прививка - от другого лечить будут, ведь многие участковые врачи в пк никогда не сталкивались с дифтерией.
Я не поняла, разве прививка не защищает от дифтерии, тем более "с токсической формой". Защищает, и очень эффективно. Токсическая форма дифтерии у полностью привитого ребенка - из области казуистики.
то есть все равно нам нужно опасаться заражения? Нет, опасаться заражения не нужно. Это контрпродуктивно.
я чего боюсь - что неверно диагноз поставят, как в случае, описанном в статье. Типа есть прививка - от другого лечить будут, ведь многие участковые врачи в пк никогда не сталкивались с дифтерией. Сталкивались не все, но мазок на BL при подозрении берут у всех. Не проводить высокоэффективную вакцинацию против дифтерии, чтобы, в случае заболевания, не было никаких сомнений в диагнозе - на мой взгляд, крайне рискованная для здоровья идея.
AlexGold Извините, но у Скептика написвно так:"если привитому ребенку, даже с токсической формой, сыворотку ввести на 2-3 сутки, то он, как правило, вылечится. А непривитой, в таких же условиях, погибнет. Учитывая развитие здравоохранения в сельских районах Сибири, рассчитывать на то, что в первые сутки заболевания поставлен диагноз дифтерии и оказана необходимая помощь было практически невозможно"
т.е., привитые дети все же болеют и токсической формой, и важна именно правильная постановка диагноза, которая не всегда возможна. Вы же говорите противоположное.
Но я не об этом. Я о том, что прививочная кампания проводится абсолютно неверными методами. Возможно, я не врач, хотя медицинское образование у меня есть. Но я воспитала уже 4 детей и сейчас растет внук. А наши педиатры пытаются подогнать проведение вакцинации под пресловутые 95%. И прямо говорят, что настаивают на проведении прививок хотя бы потому, что им не выплачиваются премии, если этот "потолок" не достигнут!
Внуку сделали 3 АКДС, полиомиелитные прививки, 3 гепатитных - и после этих всех прививок у ребенка была реакция. Про первую гепатитную ничего не скажу - не знаю. В роддоме полдня ребенка матери не давали. Ребенок родился с перинатальной энефалопатией, ещ у него дисплазия ТБС. сейчас тоже есть проблемы, ему - полтора года. 1ю АКДС и полиомиелит делали в другом городе. Там сделали "щадящую" прививку от полиомиелика, кажется, имовакс, а АКДС указаны серия и номер вакцины. Реакции не было, за исключением того, что ребенок был более беспокоен, чем всегда, плохо спал, хуже ел. Но в это время мама болела, потому подумали, что из-за этого.
А вот вторая прививка, которую делали в нашем городе дала бурную реакцию. краснота в месте укола была примерно 2 см, температура держалась первые дня до 40 ( с небольшими подергиваниями мышц рук и ног - я такого раньше никогда не видела, потому и не сообразтла даже, что это и есть фебрильные судороги, мне потом уже одна врач сказала, через 6 мес. после этого, а потом еще 10 дней до 38,5 при видимом отсутствии других симптомов. Врач в поликлинике сказала, что это у нас синдром прорезывания зубов, хотя перед этим у нас вылезло 4 зуба, и никакого синдрома, кроме обильного слюнотечения не было. Ребенок у нас к тому же аллергик - реакция на достаточно большой список продуктов, в том числе на молоко. С 6 мес из-за болезни мамы - искусственник. Вот на этом фоне была сделана третья прививка АКДС и полиомиелит. Да, нам предложили пропить тавегилперед прививками, пропили, но все равно была такая же реакция. Опять 10 дней высокой температуры. Аеще через пару недель был резкий подъем температуры в течение суток до 40 и мы стали замечать, что у мальчика появились проблемы с мочевыделением - мутная моча, маленькие порции и не очень-то часто. Выделение мочи в течение суток составляло меньше 300мл при потреблении до 1 л жидкости. второй такой же случай был еще через пару недель. И оба раза нам ставили Синдром прорезывания зубов. И опять мутная моча. Сдали анализ мочи в стационаре - сплошь ураты.
ездили на консультацию к нефрологу - та сказала, что такая реакция вполне могла быть реакцией на прививку. Теперь у нас диеты и по аллергии, и по проблемам почек.
И в год нам снова предлагают прививку. Корь-краснуха-паротит. Извините, но, обыскав в интернете все, что было можно, мы пришли к выводу, что прививку делать нам сейчас нельзя. Надо сначала все вытянуть до нормы. Написали отказ. И тут началось самое интересное. Нам отказали в выдаче дет.питания на молочной кухне. Правда, после упоминания, что напишем заявление а прокуратуру, все же выдали, но теперь каждый раз просто третируют и нас, и врача, у которого мы лечились. поскольку лечились не у своего врача, а у того, котрый раньше лечила моих детей, была на наше участке, она теперь отказалась от нас. Идите к своему участковому, меня за вас наказывают, сказала.
Вот такие методы никак не помогают делу провдени прививок. И правильно Вам перед этим написали - не согласны Вы с Котоком - оппонируйте ему! Он выдает такой объем информации и о составе прививок, и о возможных последствиях, дает статистические данные не по одной области, а повсему миру (как, например, с увеличением приобретенного аутизма у деток за время, прошедшее с первых массовых прививок против кори, паротита, краснухи.). Причем все понятно, без всяких очень сложных терминов. А уж если и использует термины, так объясняет, что они значат.. И тебуйте того же от врачей на местах. А то, пардон, у врача не допросишься, чтобы он объясник, как действует тот или иной препарат,и каких последствий можно от него ждать. Читайте вкладыши , говорят, к лекарствам. Так Вы,ВРАЧИ, обязаны знать, как тот или иной препарат может подействовать, и по крайней мере, предполагать, насколько он плезен или опасен моему ребенку. И не мешало бы мне объяснить это, чтобы реакция не была для меня шоком.
А дочке в прививочной карте вообще написаали, чтоей сделали коревую прививку , когда она была на 7-м месяце беременности. Подлог, извините. 95 % делали! Они же не знали, что она - беременна. А потом еще пригрозили, что уволят с работы, если не придет в поликлинику на прививку.
Так что не понятно, кто проводит кампании - те, кто против прививок сами, предлагают плную информацию по материалам и говорят, что остальные ВПРАВЕ для себя этот вопрос решать самостоятельно, или те, кто загоняют в прививочный кабинет чуть ли не насильно, да еще используют подлоги и обман и сокрытие информации (хотя бы о составе вакцин!), чтобы не лишиться премии. Кому больше верить хочется?
У меня вопрос. Я согласна со всеми недостатками системы, о которых Вы пишете. Это ужас что такое, мне искренне стыдно порой читать и слышать то, что говорят некоторые малокомпетентные педиатры и медсестры.
Но! Вот Вы пишете про антипрививочников, что мы обязаны с ними спорить.
Но что вот лично ВАМ, как бабушке, которая пользуется интернетом, помешало год назад придти сюда и задать вопрос, не написать массивный эмоциональный текст, а задать конкретный вопрос о ребенке? Ну мы бы посоветовали бесклеточную вакцину (инфанрикс, например), сделали бы индивидуальный график - Вы описываете типичную историю с АКДС.
Ну если у нас такая идиотская (ничуть не спорю, повторю) система, что родителям-то мешает искать информацию и задавать вопросы? Вы прочитали сайты антипрививочников, при этом не задав ни одного конкретного вопроса тут?
Меня одинаково ОЧЕНЬ удивляют родители, которые отказываются от прививок без повода, и те, кто просто соглашается и не думает. А потом на форумах вопросы про "жуткий гнойник на месте БЦЖ" или кошмарные реакции на АКДС.
Ну почитали бы что-то, что ли, прежде чем соглашаться на что-то. Понятно, что не будет м/с в прививочном кабинете лекции читать, но интернет же есть? Антипрививочников нашли?
Дифтерия — это токсикоинфекция, возбудитель которой бактерия (Corynebacterium diphtheriae), продуцирующая токсин, поражающий ткани на месте инфицирования. Токсин вызывает проблемы с дыханием, вызывая воспаления слизистой оболочки носа и горла, поражает сердце, нервную систему и почки.
Заболеваемость
За 2018 г. на территории Российской Федерации было зафиксировано 3 случая заболевания дифтерией легкой формы, а также выявлены 3 случая бактерионосительства.
Возбудитель
Возбудитель дифтерии - коринебактерия дифтерии (Corynebacterium diphtheriae), продуцирующая дифтерийный токсин.
Бактерии способны длительно сохраняться в окружающей среде (в пыли - 5 недель, на одежде и других предметах - до 15 суток, в воде и молоке от 6 до 20 суток, в сухой дифтерийной пелёнке до 7 недель).
Источник инфекции
Заболевший любой формой дифтерии и носитель токсигенных C. diphtheriae.
Пути передачи
Воздушно-капельный (при чихании, кашле, в разговоре), воздушно-пылевой (через загрязнённые коринебактериями поверхности).
Группы риска
Наиболее тяжело дифтерия протекает у детей младшего возраста, а также у взрослых старше 30 лет.
Инкубационный период
С момента заражения до появления первых симптомов обычно проходит от нескольких часов до 7-10 суток, чаще 2-5 суток.
Период заразности
Носители бактерии могут быть источниками инфекции более 1 месяца (носители представляют основную опасность для окружающих).
Клиника
Дифтерия характеризуется следующими симптомами:
- интоксикация (лихорадка, утомляемость, общая слабость),
- боль в горле при глотании,
- отечность миндалин с характерным налетом (поражённая ткань образует серые пленки),
- осиплость голоса, сухой кашель, затруднённое дыхание,
- выделения из носа,
Чем опасно заболевание
При попадании токсина в кровоток, возникают осложнения, опасные для жизни -поражение сердца, почек и нервной системы (риск паралича дыхательной мускулатуры). Летальные исходы чаще наблюдаются среди детей.
Диагностика
Диагноз дифтерии устанавливается на основании клинических данных, эпидемиологического анамнеза и результатов лабораторного исследования.
Лечение
Заболевшие дифтерией или носители подлежат обязательной госпитализации.
Лечение заключается во введении антитоксической противодифтерийной сыворотки, а также антибактериального препарата. В ряде случаев прибегают к использованию глюкокортикоидов.
Профилактика
Основная мера профилактики - вакцинация, проводимая в соответствии с Национальным календарем профилактических прививок.
Схема вакцинации
В состав вакцины входит дифтерийный анатоксин, вводимый вместе со столбнячным анатоксином (АДС, АДС-м) или в виде комплексной вакцины.
Вакцинация проводится по схеме 3 - 4,5 - 6 месяцев. Первая ревакцинация проводится в 18 месяцев, вторая - в 6-7 лет, третья - в 14 лет. И далее каждые 10 лет. Начиная со второй, ревакцинация проводится анатоксинами с уменьшенным содержанием антигенов.
Вакцинация против дифтерии по эпидемическим показаниям проводится контактным лицам из очагов заболевания, не болевшим, не привитым и не имеющим сведений о профилактических прививках против дифтерии.
Противопоказания к вакцинации
- прогрессирующие заболевания нервной системы,
- афебрильные судороги в анамнезе.
Реакция на введение вакцины
В некоторых случаях в первые дни после вакцинации возможно кратковременное повышение температуры, а также боли, покраснение в месте инъекции.
Неспецифическая профилактика
Неспецифическая профилактика заключается в раннем выявлении и изоляции заболевшего, исключении контактов с заболевшими, а также в соблюдении правил личной гигиены.
Работа посвящена необходимости принятия новой российской классификации дифтерии с учетом обобщенного опыта последней эпидемии дифтерии в России и приведения классификации в соответствие с современными представлениями о дифтерийной инфекции.
The paper is concentrated on the necessity of accepting a new Russian classification of diphtherias considering generalized experience of the latest diphtherial epidemic in Russia and bringing the classification in conformity to modern concepts of diphtherial infection.
Дифтерийная инфекция (ДИ) отличается клиническим многообразием от бессимптомного течения (бактерионосительство) до очень тяжелых форм [1–6].
Актуальность проблемы заключается в постоянной циркуляции штаммов в окружающей человека среде. Классическая дифтерия, вызванная C. diphtheria (КБД), ранее рассматривалась как исключительно антропонозная инфекция. Существование естественного резервуара ДИ проявляется клиническими случаями заболевания повсеместно и наличием эндемичных очагов высокой заболеваемости в Африке к югу от Сахары, в Индии и Индонезии. В 2013 г. дифтерия привела к гибели 3300 человек.
До сих пор остается открытым вопрос о наличии связи между массовым одномоментным выводом советских войск в 1990 г. из эндемичного по ДИ Афганистана и началом эпидемии дифтерии в 90-х годов в России и в республиках СССР. По оценкам Красного Креста в СССР в 1991 г. было 2000 случаев заболевания дифтерией, а в 1998 г. эти цифры выросли в 100 (!) раз и число смертельных исходов превысило 6000 [6, 8–11].
Это не дает повода успокоиться, так как наблюдается постоянная трансформация циркулирующих штаммов с изменением степени их патогенности, с одной стороны [12–14].
С другой стороны, родственная по микробиологическим характеристикам C. ulcerans, постоянно циркулирующая в окружающей среде, вызывает сходное по клинике с классической дифтерией заболевание. Описаны случаи экссудативного фарингита и острых респираторных заболеваний, вызванных Corynebacteruium pseudodiphtheria, Nondiphtheriae Corynebacterium species и нетоксигенными штаммами КБД. Клинические проявления заболеваний, вызванных указанной выше группой возбудителей, могут быть различными: поражения кожи, клапанов сердца, урогенитального тракта, верхних и нижних дыхательных путей [15–20].
В настоящее время заболевания, вызванные различными патогенными коринебактериями, постоянно регистрируются среди животных, находящихся рядом с человеком (зоопарки, фермы, охотоведческие хозяйства) с подтвержденной передачей возбудителя от больного животного к человеку [24–32].
Полученные материалы заставляют ученых пересмотреть точку зрения на дифтерию как на исключительно антропонозное заболевание, особенно после того, как Bonnet и Begg (1999) доказали возможность передачи инфекции от животного к человеку.
Эпидемические подъемы дифтерии в мире регистрируются в среднем каждые 25 лет. Хронологическое описание цикличности эпидемий ДИ внутри и за пределами Российской Федерации подробно представлено в монографиях Л. А. Фаворовой с соавт. (1988) и Н. М. Беляевой с соавт. (1996, переизд. 2012) [1–2].
С момента последней эпидемии 90-х годов XX века врачи утратили бдительность в отношении дифтерийной инфекции, не соблюдается требование обязательного исследования мазков из ротоглотки на наличие C. diphtheria при всех случаях лакунарной ангины [12–13, 35].
Последняя эпидемия дифтерии (90-х годов XX века) побудила международное сообщество к созданию в 2000 г. межгосударственного комитета по изучению ДИ в Европе и к принятию новой международной классификации дифтерийной инфекции, которая приводится ниже [2, 8, 10].
Предложенная классификация Н. Бегга удобна, так как позволяет вести эпидемиологический учет клинических форм дифтерии исходя из локализации первичного очага инфекции. Существенным недостатком международной классификации является полное отсутствие в ней упоминания о специфических дифтерийных поражениях внутренних органов (табл. 1).
Хотя кроме классификации ВОЗ существует еще и МКБ-10, в России врачи продолжают пользоваться классификацией дифтерии, сформулированной профессором С. Н. Розановым еще в 1949 г. (!) (табл. 2).
Даже в скорректированном виде эта классификация сохранила устаревшие нозологические формы — субтоксическая, токсическая (I, II и III степеней) и гипертоксическая дифтерия, тогда как многочисленными работами было доказано, что дифтерийный токсин обнаруживается в крови при любых вариантах, включая субклиническое течение болезни (рис. 1) [2].
Тогда как при дифтерии гортани рыхлый, тестоватой консистенции отек над областью подчелюстных лимфоузлов и на шее может отсутствовать. При дифтерийном крупе отсутствие наружного отека ПКШ часто приводит к диагностическим ошибкам [2]. Аналогичная ситуация имеет место при дифтерии половых органов с развитием выраженного отека половых органов, распространяющегося по наружной поверхности бедер [3].
Таким образом, существующая классификация специфический дифтерийный отек рассматривает как патогномоничный критерий тяжести дифтерии только при респираторном пути инфицирования и не учитывает других клинических вариантов (табл. 2).
В 1996 г. Н. М. Беляевой и сотрудниками кафедры инфекционных болезней РМАПО была предложена российская классификация ДИ, которая предполагала принципиальную замену устаревшей классификации 50-х годов XX века (табл. 3) [2].
Предложенная классификация была более удачной, так как авторы впервые указали в ней, что специфическое поражение сердца, нервной системы и почек, развивающееся при дифтерии, является не осложнениями (!), а ведущими синдромами заболевания (табл. 3).
Слабым звеном существующей классификации остается привязка дозы противодифтерийной сыворотки к форме болезни (к степени отека ПКШ, а не к тяжести состояния больного), что приводило к рассогласованному назначению лечебных доз ПДС. В России в последнюю эпидемию дифтерии курсовые дозы сыворотки колебались в интервале от 100 тысяч единиц до нескольких миллионов (!) [2, 11].
Нами была установлена взаимосвязь между сывороточной болезнью и острым поражением почек (r = 0,229; р = 0,002). Риск развития острого поражения почек на фоне сывороточной болезни у больных дифтерией был выше в 3,6 раза.
Как демонстрирует следующий рисунок, у больных дифтерией без поражения почек средняя курсовая доза ПДС была 142 ± 41 тыс. МЕ, а у больных с поражением почек она была выше в 2 раза — 333,4 ± 20,8 тыс. МЕ (рис. 4).
Сывороточная болезнь не влияла статистически значимо на летальность (r = 0,151; р = 0,15), но усугубляла почечную патологию (рис. 4, 5).
Поэтому при старте сывороточной терапии целесообразно руководствоваться принципом оптимально достаточной дозы ПДС исходя из тяжести состояния больного, а наличие отека ПКШ — вспомогательный инструмент диагностики генерализованной (токсической) дифтерии и определения стартовой дозы ПДС.
Специфические органные поражения как клинические признаки генерализации инфекционного процесса были описаны многими авторами [1–4].
С нашей точки зрения, комбинированную дифтерию, дифтерию носа и дифтерию половых органов правильнее обозначать отдельными кодами, так как анатомическая локализация и площадь дифтерийных пленок влияют на тяжесть заболевания [1–6].
Степень тяжести дифтерии следует определять по совокупности эпидемиологических, клинических и лабораторных данных исходя из:
1) определения числа анатомических областей, вовлеченных в инфекционный процесс (с оценкой размеров фибриновой пленки);
2) обнаружения специфического дифтерийного отека подкожной клетчатки и окружающих тканей в области первичного очага инфицирования;
3) результатов лабораторного исследования на обнаружение возбудителя дифтерии и уровень ДТ-токсинемии;
4) клинической картины поражения органов-мишеней.
Для предварительного диагноза дифтерии и начала сывороточной терапии достаточно первого и второго пунктов.
Окончательный диагноз дифтерии устанавливают по результатам динамического наблюдения с учетом лечебного эффекта введенной ПДС, результатам бактериологического и инструментального исследования (ларингоскопия и др.) и клинической картины поражений органов-мишеней.
Ниже предлагаются варианты формулировки клинического диагноза (табл. 5):
- Локализованная дифтерия носа, легкое течение (КБД gravis tox +).
- Генерализованная дифтерия ротоглотки и гортани, тяжелая форма. Стеноз гортани II–III ст. Дифтерийное поражение сердца (миокардит, неполная AV-блокада, НК I). Дифтерийное поражение нервной системы (парез IX–X пары ЧМН). Дифтерийное поражение почек (протеинурия, гематурия). Диагноз установлен клинически (в мазке со слизистой ротоглотки КБД не обнаружена). Осложнения: левосторонняя нижнедолевая пневмония. ДН I.
Обобщая результаты вышеизложенного материала, можно сделать следующие выводы:
Замена прежней классификации дифтерии на более современный вариант — актуальная задача практического здравоохранения.
Литература
- Фаворова Л. А., Астафьева Н. В., Корженкова М. П. Дифтерия. М.: Медицина, 1988. 208 с.
- Беляева Н. М., Турьянов М. Х., Царегородцев А. Д. и др. Дифтерия. СПб: Нестор-История, 2012. 254 с.
- Ляшенко Ю. И., Финогеев Ю. П., Павлович Д. А. Дифтерия редких локализаций у взрослых // Журнал инфектологии. 2011. Т. 3. № 1. С. 45–52.
- Батаева С. Е., Харченко Г. А., Буркин B. C. Токсические формы дифтерии у привитых детей // Эпидемиология и инфекционные болезни. 2004. № 3. С. 53–55.
- Митрофанов А. В., Овчинникова Т. А., Комарова Т. В., Гасилина Е. С. Сочетание субтоксической дифтерии ротоглотки и острой цитомегаловирусной инфекции на фоне персистенции Эпштейна–Барр вируса у ребенка 5 лет (клиническое наблюдение) // Вестник Российского университета дружбы народов. Серия: Медицина. 2010. № 4. С. 338–341.
За полным списком литературы обращайтесь в редакцию.
Е. Г. Фокина, кандидат медицинских наук
ФБУН Центральный НИИ эпидемиологии Роспотребнадзора, Москва
По современной классификации вид Corynebacterium diphtheriae входит в род коринебактерии (лат. Corynebacterium), который относится к семейству Corynebacteriaceae, подпорядку Corynebacterineae, порядку Corynebacteriales (который недавно был выделен из порядка Actinomycetales), классу Actinobacteria, типу Actinobacteria, Terrabacteria group, царству Бактерии.
Дифтерия
 |
| Дифтерийный токсин. Выделены цветом: фрагменты A (сверху) и B (снизу) |
 |
| Характерный для дифтерии отёк шеи |
Дифтерия может быть причиной таких заболеваний желудочно-кишечного тракта, как острый гастрит, эзофагит и других.
Наиболее опасными осложнениями дифтерии являются отёк сердечной мышцы, сердечная недостаточность, истинный круп, кома, параличи, следствием чего возможен летальный исход.
Статистика заболеваемости дифтерией в России
В 2009 году: всего в России — 14 случаев дифтерии, в том числе 3 в Москве; дети до 17 лет включительно: всего 2, из них 1 в Москве.
В 2010 году: всего в России — 9 случаев, из них дети до 17 лет включительно — 3. В Москве случаев дифтерии в 2010 году не было.
Дифтерия в МКБ-10
- A36.0 Дифтерия глотки (дифтерийная мембранозная ангина, тонзилярная дифтерия)
- A36.1 Дифтерия носоглотки
- A36.2 Дифтерия гортани (ларинготрахеит дифтерийный)
- A36.3 Дифтерия кожи (исключено: эритразма (L08.1))
- A36.8 Другая дифтерия (конъюнктивальная дифтерия † (H13.1*), дифтерийный миокардит † (I41.0*), полиневрит † (G63.0*))
- A36.9 Дифтерия неуточненная
Медикаменты, применяемые при лечении и профилактике дифтерии
Антибактериальные средства (из имеющих описание в данном справочнике), активные в отношении Corynebacterium diphtheriae: джозамицин, кларитромицин, ванкомицин, линкомицин, моксифлоксацин. Corynebacterium diphtheriae резистентны к ципрофлоксацину.
Несмотря на активность ряда антибиотиков в отношении Corynebacterium diphtheriae, они не очень эффективны при лечении дифтерии и если и применяются, то в качестве вспомогательных средств, при этом в качестве основного рекомендуется применять антитоксическую противодифтерийную сыворотку, подавляющую дифтерийный токсин.
- Пентаксим — вакцина для профилактики дифтерии и столбняка адсорбированная, коклюша ацеллюлярная, полиомиелита инактивированная, инфекции, вызываемой Haemophilus influenzae типа b конъюгированная (фирмы Sanofi Pasteur)
- Инфанрикс Гекса — вакцина для профилактики дифтерии, столбняка, коклюша (бесклеточная), полиомиелита (инактивированная), гепатита В комбинированная, адсорбированная в комплекте с вакциной для профилактики инфекции, вызываемой Haemophilus influenzae типа b (фирмы GlaxoSmithKline)
Читайте также: