Охват населения профилактическими осмотрами на туберкулез

Обновлено: 19.04.2024

24 марта 1882 года немецкий микробиолог Роберт Кох объявил об открытии возбудителя туберкулеза. В 2022 году с открытия палочки Коха прошло 140 лет, а 24 марта отмечается Всемирный день борьбы с туберкулёзом.

- Туберкулез пока не побежден, несмотря на то, что возбудитель заболевания открыли 140 лет назад. В разные годы смертность росла и падала, но болезнь все еще остается мировой проблемой. Как сегодня вы оцениваете эпидемиологическую ситуацию с туберкулезом?

- Открытие возбудителя туберкулеза стало большим прорывом в науке и медицинской практике.

С того момента прошло много времени. Был и период, когда мы действительно думали, что победим туберкулез – были открыты стрептомицин и рифампицин, которые стали достаточно эффективными препаратами для лечения туберкулеза. Но и микробактерия туберкулеза со временем изменилась: сегодня растет доля лекарственно-устойчивого заболевания. В клинической практике увеличивается число случаев, когда мы выявляем пациентов с туберкулезом, возбудитель которого устойчив ко всем известным противотуберкулезным препаратам. Это большая проблема и одна из причин, почему мы до сих пор не победили туберкулез.

Во времена Советского Союза в нашей стране была организована противотуберкулезная служба. Надо отметить, что врач-фтизиатр – это специальность, которая есть только на постсоветском пространстве. В зарубежных странах такой специальности нет, и пациентов с туберкулезом лечат пульмонологи. Я считаю, что фтизиатр — это специалист, который должен быть компетентным во всех проблемах, связанных с заболеваниями органов дыхания, так как широкий кругозор и глубокие знания патологии органов дыхания позволяют врачу построить дифференциально-диагностический ряд и своевременно поставить правильный диагноз.

В лечении туберкулеза применяется комплексный подход – сочетание этиотропного лечения (препараты, которые действуют непосредственно на возбудителя заболевания), патогенетической терапии (воздействие на различные звенья патогенеза туберкулеза) и хирургических методов лечения. Каждый пациент получает индивидуализированное лечение, с учетом лекарственной чувствительности возбудителя и лекарственной переносимости препаратов. Сегодня фтизиатрам мало знать, что у человека туберкулез – необходимы данные лекарственной чувствительности возбудителя, потому что без этого невозможно назначить адекватную терапию.

В настоящее время мы редко встречаем формы туберкулеза, которые описывали в начале ХХ века. Туберкулез изменился, изменилась и его диагностика. Например, если еще в 1980-х годах, выявляя в диагностическом материале кислотоустойчивые микроорганизмы, фтизиатры считали, что это равнозначно туберкулезу, то сейчас, обнаружив кислотоустойчивые микроорганизмы, грамотный врач должен выяснить, выявлены ли ДНК микобактерий туберкулезного комплекса. Если ДНК микобактерий туберкулезного комплекса не обнаружены, то не исключено, что у пациента нетуберкулезный микобактериоз.

В нашем институте успешно работает микробиологическая референс-лаборатория, в которой проводится весь спектр современных микробиологических исследований для диагностики туберкулеза и нетуберкулезного микобактериоза. Что очень важно, мы можем определить данные лекарственной чувствительности ко всем современным противотуберкулезным препаратам и контролировать эффективность лечения.

Да, мы не победили туберкулез за 140 лет. Изменился возбудитель заболевания, изменились люди. Но мы достигли огромного прогресса в диагностике, лечении и профилактике заболевания.

В нашей стране всегда работала тактика активного выявления туберкулеза – поиск больных в ходе обследований, проводимых независимо от наличия или отсутствия признаков заболевания туберкулёзом. Для этого проводят проверочные профилактические осмотры, флюорографию органов грудной клетки с определенной периодичностью, туберкулинодиагностику.

- Наверное, в области выявления туберкулеза его можно сравнить с онкологическими заболеваниями, где важно обнаружить рак на ранних стадиях.

- Безусловно. При раннем выявлении заболевания прогноз лечения наиболее благоприятный. При своевременной диагностике туберкулеза чаще диагностируются ограниченные формы заболевания, и если при этом установлена лекарственная чувствительность возбудителя, то это существенно сокращает сроки лечения и увеличивает его эффективность.

Туберкулез – это излечимая болезнь. Но надо вовремя его выявить и правильно лечить. Важна также приверженность пациентов к лечению. Надо понимать, что лечение туберкулеза нелегкое, это может быть и 4, и 6 основных препаратов, к которым добавляются препараты для предотвращения побочных эффектов. Некоторые пациенты негативно воспринимают именно количество препаратов – их действительно много.

- Обычно туберкулез лечат в амбулаторных условиях или пациенты находятся в стационаре?

- В России сочетаются оба вида лечения. Если пациент не бактериовыделитель, то при определенных формах туберкулеза диспансеры могут проводить лечение в амбулаторных условиях.

- Как выглядит современная диагностика туберкулеза?

- Диагностика туберкулеза – это сложный процесс. Так, при выявлении изменений в легких – неважно, это очаговые, инфильтративные изменения или полости распада – врач выстраивает дифференциально-диагностический ряд. Ведь рентгенологическая картина может соответствовать нескольким заболеваниям. Конечно, компьютерные томографы высокого разрешения, которые сегодня установлены в больницах, это серьезная помощь для врачей, но однозначно сказать, основываясь только на данных рентгенологического исследования, что человек болеет именно туберкулезом, мы не можем. Диагноз должен быть подтвержден этиологически – путем выявления возбудителя, или морфологически – по результатам исследования операционного материала или материала бронхобиопсий. Только после таких исследований мы можем сказать, что действительно у человека туберкулезное воспаление.

В институте применяется трехэтапная диагностическая программа, включающая комплексное клинико-рентгенологическое, микробиологическое исследование, бронхоскопию с комплексом биопсий, в том числе и инновационных, диагностические операции.

- С какого момента врачи начали не только опираться на снимки при постановке диагноза, но и проводить комплексные исследования?

- Наши учителя, которые заложили основы фтизиатрии, всегда стремились к тому, чтобы ставить диагноз, опираясь на совокупность всех данных. Но у них не было технической возможности.

Новые исследования появились вместе с технологическим прорывом. Большой прогресс – компьютерные томографы. Другой этап – виртуальная бронхоскопия. Следующий уровень – радиоизотопные методы, которые мы применяем и для диагностики, и для оценки эффективности лечения. Современная микробиологическая диагностика туберкулеза, расшифровка ДНК микобактерий туберкулеза, секвенирование – все это гармоничное развитие технологий, помогающих в диагностике туберкулеза. Однако мало получить результаты высокотехнологичных методов исследования, надо грамотно их интерпретировать, что позволяет поставить правильный диагноз.

- Туберкулез становится устойчивым к лекарствам. Какие работы ведутся, чтобы победить эту резистентность?

- Во фтизиатрию приходят новые, современные препараты. В том числе это препараты, которые раньше использовали для лечения других заболеваний, например, лепры, но они показали свою эффективность и при лечении туберкулеза. Некоторые антибиотики широкого спектра действия мы вообще перестали применять, так как к ним у возбудителя развилась тотальная лекарственная устойчивость.

Для борьбы с лекарственной устойчивостью необходимо синтезировать новые препараты, но это длительный процесс – от поиска новой молекулы до создания препарата и внедрения его в клиническую практику проходят годы.

- Какие альтернативы и дополнения к лекарственной терапии сегодня используются во фтизиатрии?

- Этиотропное лечение, то есть противотуберкулезная терапия, – это база, которая должна быть в обязательном порядке. Но бывают и крайне сложные случаи, когда мы определяем тотальную устойчивость возбудителя к противотуберкулезным препаратам. В таких ситуациях мы тоже научились подбирать схему лечения и применяем методы, которые повышают эффективность лечения.

В частности, мы применяем методы коллапсотерапии – искусственный пневмоперитонеум, искусственный пневматоракс. При применении таких методов лечения возникает коллапс легочной ткани, что уменьшает ее растяжение и создает благоприятные условия для заживления.

В последние годы мы применяем клапанную бронхоблокацию – врач-эндоскопист устанавливает при бронхоскопии клапан в бронх, дренирующий полость в легком, после чего полость спадается, и заживление проходит быстрее.

Подобные методы лечения – это индивидуальный подход к пациентам. Одного пациента можно успешно вылечить только препаратами, в другом случае дополнительно применяем клапанную бронхоблокацию и коллапсотерапию, отдельным пациентам требуется хирургическое вмешательство. Более того, есть пациенты с двусторонним деструктивным туберкулезом. В этих случаях проводят операцию на одном легком, а затем на другом.

Прорыв в хирургическом лечении заболеваний органов дыхания и в частности туберкулеза произошел, когда появилась возможность выполнять видеоторакоскопические операции. Мы отошли от больших кожных разрезов, которые делали еще в 90-х годах. Я застала этот период, когда начинала работать в хирургическом отделе института, например, для заднего доступа к легкому выполняли разрез длиной до 35 сантиметров. Сейчас выполняют видеоторакоскопические операции с небольшим разрезом. Дело не только в косметическом эффекте: при таком подходе минимизируется травма, и заживление проходит быстрее.

В настоящее время при хирургическом лечении деструктивного туберкулеза используется пломбировка силиконовым имплантом. Эта операция сопряжена с минимальной травматизацией и дает отличный лечебный эффект.

Сегодня пациенты могут вылечиться от туберкулеза, даже если заболевание поздно выявили или неэффективно лечили на ранних стадиях.

Чтобы победить туберкулез, Всемирная организация здравоохранения в 2015 году приняла стратегию End TB - ликвидация туберкулеза. Эта стратегия предполагала, что в течение каждого года заболеваемость туберкулезом в мире будет снижаться на 6-10%, а смертность – не менее чем на 10%. То есть к 2025 году заболеваемость туберкулезом должна снизиться на 35%, а смертность – на 50%.

- Это реально?

- Стратегию приняли в 2015 году, а в 2020 началась пандемия COVID-19. Во время локдауна доступ к медицинской помощи уменьшился, в результате и выявление туберкулеза в мире снизилось на 18%, а среди детей и подростков – на 24%. В России этот показатель составил 14%.

По данным ВОЗ, перспективные планы в борьбе с туберкулезом обратила вспять именно пандемия COVID-19. Мировые результаты по снижению заболеваемости и смертности от туберкулеза в 2020 году вернулись к результатам 2017 года. А по сравнению с 2019 годом в 2020 году смертность от туберкулеза в мире увеличилась на 100 000 человек. ВОЗ прогнозирует, что этот отсроченный эффект будет расти.

По показателям снижения заболеваемости и смертности от туберкулеза Россия идет опережающими темпами. В 2000 году заболеваемость туберкулезом была на уровне 90,4 на 100 000 населения, а в 2020 году - 32,4 на 100 000 населения, т.е. снижение заболеваемости практически в три раза. Смертность населения от туберкулеза в 2000 году составляла 20,6 на 100 000 населения, а в 2020 мы видим значительный прогресс – этот показатель составил 4,5 на 100 000 населения.

Как мы достигли таких результатов? Безусловно, этому способствовало положительное влияние государственной поддержки всех противотуберкулезных мероприятий, обеспечение противотуберкулезными препаратами и медицинским оборудованием. Кроме того, сама структура противотуберкулезной службы, ее способность работать как единый организм позволила достигать значимых результатов в борьбе с туберкулезом.

И именно противотуберкулезная служба оказалась наиболее готовой к пандемии COVID-19: для фтизиатра дистанцирование до полутора метров, изоляция заболевшего человека, использование средств индивидуальной защиты – само собой разумеющиеся профилактические меры.

Хочу сказать, что в 2021 году наш институт отметил 100-летие. Мы гордимся институтом и его историей, множество фтизиатрических достижений были получены именно в этих стенах. Это касается и хирургического лечения туберкулеза. Так, один из крупнейших советских хирургов, основоположник торакальной хирургии и выдающийся ученый – Лев Константинович Богуш – работал в нашем институте.

- Нарушения в маршрутизации пациентов, ограничение доступа к медицинской помощи во время пандемии могут в будущем вызвать взрывной рост запущенных случаев туберкулеза?

- Во время пандемии фтизиатрическая служба, в том числе в Москве, встала на борьбу с COVID-19, многие диспансеры в стране были перепрофилированы под лечение новой коронавирусной инфекции. Но фтизиатры смогли организовать работу так, чтобы не упустить профилактических мер, чтобы пациенты своевременно получали лечение. В 2021 году уровень охвата населения плановыми осмотрами повысился, и сегодня тот пробел, который появился в 2020 году, ликвидирован.

Настоящий документ включен в перечень НПА, на которые не распространяется требование об отмене с 1 января 2021 г., установленное Федеральным законом от 31 июля 2020 г. N 247-ФЗ. Соблюдение обязательных требований, содержащихся в настоящем документе, оценивается при осуществлении государственного контроля (надзора), их несоблюдение может являться основанием для привлечения к административной ответственности

В соответствии с пунктом 4 статьи 8 Федерального закона от 18 июня 2001 г. N 77-ФЗ "О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2001, N 26, ст. 2581; 2004, N 35, ст. 3607; 2008, N 30, ст. 3616; 2011, N 30, ст. 4570; 2013, N 48, ст. 6165) и подпунктом 5.2.102 Положения о Министерстве здравоохранения Российской Федерации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 19 июня 2012 г. N 608 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2012, N 26, ст. 3526; 2013, N 16, ст. 1970; N 20, ст. 2477; N 22, ст. 2812; N 33, ст. 4386; N 45, ст. 5822; 2014, N 12, ст. 1296; N 26, ст. 3577; N 30, ст. 4307; N 37, ст. 4969; 2015, N 2, ст. 491; N 12, ст. 1763; N 23, ст. 3333; 2016, N 2, ст. 325; N 9, ст. 1268; N 27, ст. 4497; N 28, ст. 4741; N 34, ст. 5255; N 49, ст. 6922; 2017, N 7, ст. 1066), приказываю:

1. Утвердить прилагаемые порядок и сроки проведения профилактических медицинских осмотров граждан в целях выявления туберкулеза.

2. Установить, что настоящий приказ вступает в силу с даты вступления в силу постановления Правительства Российской Федерации о признании утратившими силу Порядка и сроков проведения профилактических медицинских осмотров населения в целях выявления туберкулеза, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 25 декабря 2001 г. N 892 "О реализации Федерального закона "О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2001, N 53, ст. 5185; 2006, N 3, ст. 297).

Регистрационный N 46909

УТВЕРЖДЕНЫ
приказом Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 21 марта 2017 г. N 124н

Порядок и сроки проведения профилактических медицинских осмотров граждан в целях выявления туберкулеза

С изменениями и дополнениями от:

19 ноября 2020 г.

1. Настоящие порядок и сроки устанавливают правила проведения профилактических осмотров граждан (взрослых и детей) в целях выявления туберкулеза в медицинских организациях и иных организациях, осуществляющих медицинскую деятельность, независимо от организационно-правовой формы (далее соответственно - порядок и сроки, профилактические осмотры, медицинские организации).

2. Профилактические осмотры граждан проводятся в медицинских организациях по месту жительства, работы, службы, учебы, по месту отбывания наказания в виде лишения свободы, в местах содержания под стражей.

3. Профилактические осмотры детей проводятся в медицинских организациях, имеющих лицензию на осуществление медицинской деятельности, предусматривающую выполнение работ (оказание услуг) по "общей врачебной практике (семейной медицине)" или "фтизиатрии", или "педиатрии", "медицинским осмотрам профилактическим", а также "рентгенологии", "клинической лабораторной диагностике" (при проведении соответствующих исследований).

4. Профилактические осмотры взрослых проводятся в медицинских организациях, имеющих лицензию на осуществление медицинской деятельности, предусматривающую выполнение работ (оказание услуг) по "общей врачебной практике (семейной медицине)" или "фтизиатрии", или "терапии", "медицинским осмотрам профилактическим", а также "рентгенологии", "клинической лабораторной диагностике" (при проведении соответствующих исследований).

5. В случае отсутствия у медицинской организации лицензий на медицинскую деятельность в части выполнения работ (услуг) по "рентгенологии" или "клинической лабораторной диагностике" указанная медицинская организация организует проведение профилактического осмотра с проведением соответствующих исследований в иной медицинской организации, имеющей лицензию на осуществление медицинской деятельности в части выполнения требуемых работ (услуг), в соответствии с договорами, заключаемыми между этими медицинскими организациями.

6. Профилактические осмотры проводятся в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

7. Необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является дача обследуемым или его законным представителем информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство с соблюдением требований, установленных статьей 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"*(1).

8. Профилактические осмотры представляют собой комплекс медицинских вмешательств, направленных на выявление патологических состояний, свидетельствующих о наличии туберкулеза, с применением следующих методов обследования в зависимости от возраста:

а) дети в возрасте от 1 до 7 лет (включительно) - иммунодиагностика с применением аллергена бактерий с 2 туберкулиновыми единицами очищенного туберкулина в стандартном разведении;

б) дети в возрасте от 8 до 14 лет (включительно) - иммунодиагностика с применением аллергена туберкулезного рекомбинантного в стандартном разведении;

в) дети в возрасте от 15 до 17 лет (включительно) - иммунодиагностика с применением аллергена туберкулезного рекомбинантного в стандартном разведении или рентгенологическое флюорографическое исследование органов грудной клетки (легких);

г) взрослые - флюорография легких или рентгенография органов грудной клетки (легких);

д) нетранспортабельные и маломобильные граждане - исследование мокроты на кислотоустойчивые микобактерии методом микроскопии.

9. Сроки проведения профилактических осмотров в отношении отдельных групп граждан определены приложением к настоящим порядку и срокам.

10. При проведении профилактических осмотров учитываются результаты внесенных в медицинскую документацию исследований, проведенных гражданам, предшествующих проведению указанных профилактических осмотров, давность которых не превышает 6 месяцев с даты проведения исследования.

11. В целях организации проведения профилактических осмотров в медицинской организации назначается уполномоченное должностное лицо (далее - уполномоченное лицо).

12. Уполномоченное лицо контролирует составление врачами-педиатрами, врачами-педиатрами участковыми, врачами-терапевтами, врачами-терапевтами участковыми, врачами общей практики (семейными врачами), фельдшерами*(2) (далее - медицинский работник, ответственный за проведение профилактического осмотра) медицинской организации, в которой гражданин получает первичную медико-санитарную помощь, поименных списков граждан, подлежащих профилактическому осмотру в очередном календарном году, из числа находящихся у них на медицинском обслуживании.

При составлении поименного списка медицинский работник, ответственный за проведение профилактического осмотра, в отношении каждого гражданина указывает: возраст, метод обследования, планируемые дату и место проведения профилактического осмотра.

13. Уполномоченное лицо на основании поименных списков составляет календарный план проведения профилактических осмотров граждан с указанием дат и мест их проведения, количества необходимых исследований, числа граждан по каждой возрастной группе (далее - календарный план).

14. Календарный план подписывается руководителем медицинской организации или уполномоченным лицом не позднее чем за месяц до начала календарного года и доводится до сведения медицинских работников, участвующих в проведении профилактических осмотров, в том числе ответственных за проведение профилактических осмотров.

15. В случае изменения численности граждан, подлежащих профилактическим осмотрам, медицинский работник, ответственный за проведение профилактического осмотра, представляет до 20 числа текущего месяца уточненный поименный список граждан уполномоченному лицу.

16. Уполномоченное лицо организует проведение мероприятий по информированию граждан по вопросам профилактики туберкулеза (в том числе в трудовых и учебных коллективах).

17. Медицинский работник, ответственный за проведение профилактического осмотра:

а) осуществляет информирование граждан, находящихся на медицинском обслуживании в медицинской организации, о необходимости прохождения профилактического осмотра (в том числе о дате, времени и месте его проведения), о его целях и задачах;

б) проводит разъяснительную работу и мотивирование граждан к прохождению профилактического осмотра;

в) организует выдачу направлений, в том числе в электронной форме, на исследования, предусмотренные пунктом 8 настоящих порядка и сроков.

18. По завершении профилактического осмотра в Медицинскую карту пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях*(3) (историю развития ребенка), на отдельную страницу вносятся:

а) объективные данные по результатам проведенных исследований;

б) сведения о наличии контактов с больным туберкулезом, результаты осмотров врачами-специалистами (в случае выявления патологических состояний, свидетельствующих о наличии туберкулеза);

в) заключение об отсутствии (выявлении) патологических состояний, свидетельствующих о наличии туберкулеза.

19. При выявлении в результате профилактического осмотра патологических состояний, свидетельствующих о наличии туберкулеза, медицинский работник, проводящий профилактический осмотр, должен в течение 2 календарных дней со дня завершения профилактического осмотра организовать обследование гражданина в соответствии с Порядком оказания медицинской помощи больным туберкулезом*(4).

Информация об изменениях:

Пункт 20 изменен с 18 декабря 2020 г. - Приказ Минздрава России от 19 ноября 2020 г. N 1235Н

20. Информация о состоянии здоровья, полученная по результатам профилактического осмотра, предоставляется гражданину в доступной для него форме в соответствии с частью 1 статьи 22 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"*(5).

В отношении несовершеннолетнего, не достигшего возраста, установленного частью 2 статьи 54 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"*(6), информация о состоянии здоровья предоставляется его законному представителю, а в отношении несовершеннолетнего, достигшего указанного возраста, но не приобретшего дееспособность в полном объеме, этому несовершеннолетнему, а также до достижения им совершеннолетия его законному представителю.

*(1) Собрание законодательства Российской Федерации 2011, N 48, ст. 6724; 2013, N 48, ст. 6165.

*(5) Собрание законодательства Российской Федерации 2011, N 48, ст. 6724; 2013, N 48, ст. 6165.

*(6) Собрание законодательства Российской Федерации 2011, N 48, ст. 6724; 2013, N 27, ст. 3477, N 48, ст. 6165; 2016, N 27, ст. 4219.

Приложение
к порядку и срокам проведения
профилактических медицинских
осмотров граждан в целях выявления
туберкулеза, утвержденным приказом
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 21 марта 2017 г. N 124н

В поддержку инициативы Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) в регионах Российской Федерации ежегодно 24 марта проводится Всемирный день борьбы c туберкулезом.

Туберкулез – тяжелое заразное заболевание. Заражение туберкулезом чаще всего происходит от больного человека, возбудитель передается воздушно-капельным путем. Особенно восприимчивы к заболеванию туберкулезом дети: чем меньше ребенок, тем тяжелее протекает у него это заболевание. Повышена также восприимчивость к туберкулезу у подростков в период гормональной перестройки организма.

Борьба с туберкулезом сегодня - важнейшая задача государства и всего общества.

Проблема туберкулеза в настоящее время является актуальной для Смоленской области.

Учитывая актуальность проблемы, Управление Роспотребнадзора по Смоленской области сообщает, что в результате проведения противотуберкулёзных мероприятий в Смоленской области снизился уровень заболеваемости впервые выявленными активными формами туберкулеза. Показатель заболеваемости на 100 тысяч населения в 2017 году составил 48,1 против 57,7 за аналогичный период 2017 года. На 23,3% снизилась величина заболеваемости активными формами туберкулеза детей в возрастной группе 0-17 лет и составила 8,68 на 100 тысяч детского населения

В 2017 году уровень охвата осмотрами на туберкулез взрослого населения области сохранился на уровне 2016 года - 82,5%.

В настоящее время в области отдельные родители отказываются не только от вакцинации против туберкулеза, но и от обследования детей с помощью проб Манту, Диаскинтест. Это может грозить тем, что родители пропустят раннюю форму заболевания туберкулеза у ребенка.

Важно помнить: если патология выявлена в ранние сроки и соблюдаются основные принципы лечения, то через 1-2 года после начала терапии больной туберкулезом выздоравливает. При отсутствии лечения за пять лет умирает половина больных, а у четверти из них туберкулез принимает хроническое неуклонно прогрессирующее течение.

Организация профилактических осмотров на туберкулез

Согласно п. 6.10. СП 3.1.2.3114-13 подросткам в возрасте 15 и 17 лет проводят профилактический медицинский (флюорографический) осмотр.

В соответствии с п. 6.11. СП 3.1.2.3114-13 подросткам, больным хроническими неспецифическими заболеваниями органов дыхания, желудочно-кишечного тракта, сахарным диабетом, получающим кортикостероидную, лучевую и цитостатическую терапию проводят профилактический медицинский осмотр с целью выявления туберкулеза 2 раза в год (чередуя туберкулинодиагностику и флюорографическое обследование).

Согласно п. 6.12. СП 3.1.2.3114-13 подросткам, состоящим на диспансерном учете в наркологических и психиатрических учреждениях, а также ВИЧ-инфицированным флюорографическое обследование также проводят 2 раза в год.

В зависимости от риска и степени эпидемической опасности заболевания туберкулезом все население должно обследоваться не реже 1 раза в 2 года.

Осмотр на туберкулез лиц из числа указанных контингентов регламентирован СП 3.1.2.3114-13.

В соответствии с п. 4.12. СП 3.1.2.3114-13 по эпидемическим показаниям (независимо от наличия или отсутствия признаков заболевания туберкулезом) профилактические медицинские осмотры проходят 2 раза в год:

- военнослужащие, проходящие военную службу по призыву;

- лица, находящиеся в контакте с источниками туберкулезной инфекции, в том числе лица, осуществляющие сопровождение больных туберкулезом иностранных граждан;

- лица, снятые с диспансерного учета в медицинских противотуберкулезных организациях в связи с выздоровлением, в течение первых трех лет после снятия с учета;

- лица, перенесшие туберкулез и имеющие остаточные изменения в легких в течение первых трех лет с момента выявления заболевания;

- пациенты, состоящие на диспансерном учете в наркологических и психиатрических учреждениях;

- лица, состоящие в группе профилактического наркологического учета в связи с употреблением психоактивных веществ и препаратов;

- подследственные, содержащиеся в следственных изоляторах, и осужденные, содержащиеся в исправительных учреждениях;

- лица, освобожденные из следственных изоляторов и исправительных учреждений, в течение первых 2 лет после освобождения;

- лица, по роду своей профессиональной деятельности имеющие контакт с контингентом подследственных и осужденных;

- лица без определенного места жительства.

В соответствии с п. 4.13. СП 3.1.2.3114-13 по эпидемическим показаниям (независимо от наличия или отсутствия признаков заболевания туберкулезом) профилактические медицинские осмотры проходят 1 раз в год:

- больные хроническими неспецифическими заболеваниями органов дыхания, желудочно-кишечного тракта, мочеполовой системы;

- больные сахарным диабетом;

- больные онкогематологическими заболеваниями;

- лица, получающие кортикостероидную, лучевую и цитостатическую терапию, блокаторы ФНО-а, генно-инженерные биологические препараты;

- иностранные граждане и лица без гражданства, в том числе осуществляющие трудовую деятельность на территории Российской Федерации, беженцы, вынужденные переселенцы;

- лица, проживающие в стационарных учреждениях социального обслуживания и учреждениях социальной помощи для лиц без определенного места жительства и занятий;

- работники учреждений социального обслуживания для детей и подростков;

- работники санаторно-курортных, образовательных, оздоровительных и спортивных учреждений для детей и подростков;

- сотрудники медицинских организаций;

- работники организаций социального обслуживания для престарелых и инвалидов;

- работники организаций по переработке и реализации пищевых продуктов, в том числе молока и молочных продуктов, организаций бытового обслуживания населения, работники водопроводных сооружений;

- нетранспортабельные больные (обследование проводится методом микроскопии мокроты).

Во внеочередном порядке в соответствии с п. 4.14. СП 3.1.2.3114-13 профилактический медицинский осмотр на туберкулез проходят:

- лица, обратившиеся в медицинские организации за медицинской помощью с подозрением на заболевание туберкулезом;

- лица, обратившиеся за медицинской помощью в амбулаторно-поликлинические учреждения, поступающие на стационарное лечение, и лица, допущенные в детские медицинские организации в целях осуществления ухода за детьми, находящимися на стационарном лечении, если с даты последнего профилактического обследования на туберкулез прошло более года (при экстренном поступлении пациентов на стационарное лечение, профилактическое обследование на туберкулез, по возможности, проводится в условиях стационара);

- лица из окружения детей, имеющих изменения чувствительности к туберкулину ("виражных" детей), если с момента последнего флюорографического обследования прошло более 6 месяцев;

- лица, приезжающие из других территорий Российской Федерации для поступления на работу, на постоянное или временное проживание, если с момента последнего флюорографического обследования прошло более года;

- лица, проживающие совместно с беременными женщинами и новорожденными, если с момента предыдущего флюорографического обследования прошло 1 год и более к моменту родов;

- граждане, призываемые на военную службу или поступающие на военную службу по контракту, если с момента последнего обследования прошло более 6 месяцев;

- лица, у которых диагноз "ВИЧ-инфекция" установлен впервые, если с момента последнего обследования прошло более 6 месяцев, а также инфицированные ВИЧ в стадии вторичных проявлений (4A - 4B) или инфицированные ВИЧ с низким уровнем CD4 лимфоцитов (менее 350 кл/мкл);

- абитуриенты при поступлении на обучение, в случае если с даты последнего профилактического обследования в целях раннего выявления туберкулеза прошел 1 год и более;

- лица без определенного места жительства - при любом обращении в учреждения социальной защиты или здравоохранения, если отсутствуют сведения о прохождении профилактического обследования на туберкулез или с момента последнего обследования прошло более 6 месяцев;

- лица, употребляющие психоактивные вещества и препараты, не входящие в группу профилактического наркологического учета, - при выявлении сотрудниками органов внутренних дел, при отсутствии сведений о профилактических осмотрах на туберкулез за последний год;

- иностранные граждане и лица без гражданства при обращении за получением разрешения на временное проживание на территории Российской Федерации, вида на жительство, гражданства или разрешения на работу в Российской Федерации.

Так, согласно п. 16 приложения 2 к приказу Минздравсоцразвития России № 302н от 12.04.2012 учащиеся образовательных организаций общего и профессионального образования перед началом и в период прохождения практики в организациях, работники которых подлежат медицинским осмотрам должны обследоваться на туберкулез 1 раз в год.

В соответствии с п.п. 18, 19, 20 приложения 2 к приказу Минздравсоцразвития России № 302н от 12.04.2012 работники образовательных учреждений всех типов и видов, в том числе работники образовательных учреждений для детей и подростков, работники домов ребенка, организаций для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей (лиц, их заменяющих), работники детских и подростковых сезонных оздоровительных организаций, детских санаториев, социальных приютов, домов престарелых подлежат осмотру на туберкулез 1 раз в год.

На территории Смоленской области в 2018 году в рамках Всемирного дня борьбы с туберкулезом 24.03.2017 планируется проведение дней и месячников противотуберкулезной пропаганды в соответствии с планом проведения Всемирного дня борьбы с туберкулезом.

Управление Роспотребнадзора по Смоленской области призывает население принять участие в мероприятиях, запланированных в рамках проведения Всемирного Дня борьбы с туберкулезом, а также пройти профилактическое обследование на туберкулез. Заболевание, выявленное на ранних стадиях излечимо.

Управление Роспотребнадзора по Пензенской области напоминает, что профилактическое флюорографическое обследование органов грудной клетки является основным и наиболее эффективным методом раннего выявления туберкулеза и ряда прочих опасных заболеваний легких (включая онкологические процессы).

В целях раннего выявления туберкулеза у взрослого населения прохождению профилактических флюорографических осмотров подлежат граждане Российской Федерации, иностранные граждане и лица без гражданства.

Профилактические медицинские осмотры проводятся в массовом, групповом (по эпидемическим показаниям) и индивидуальном порядке в медицинских организациях по месту жительства, работы, службы, учебы или содержания в следственных изоляторах и исправительных учреждениях.

Проведение профилактических осмотров взрослого населения на туберкулез осуществляется с кратностью не реже 1 раза в 2 года. В субъектах Российской Федерации, муниципальных образованиях с показателем заболеваемости населения туберкулезом 60 и более случаев на 100 тысяч населения в год - не реже 1 раза в год.

Планирование профилактических осмотров взрослого населения на туберкулез проводится медицинской организацией после уточнения численности населения, прикрепленного к медицинской организации (работающего и неработающего), его возрастного и профессионального состава, анализа данных индивидуальных учетных форм и медицинских документов, содержащих сведения о проведенном обследовании, картотеке.

Руководители предприятий обязаны представлять информацию, необходимую для организации и проведения профилактических обследований сотрудников в целях раннего выявления туберкулеза.

Ежегодный охват населения в возрасте от 15 лет и старше профилактическими рентгенофлюорографическими исследованиями должен составлять не менее 65% от численности населения, прикрепленного к медицинской организации, осуществляющей профилактические обследования в целях раннего выявления туберкулеза

Ряд контингентов населения, независимо от наличия или отсутствия признаков заболевания туберкулезом, профилактическое флюорографическое обследование проходят 2 раза в год:

- военнослужащие, проходящие военную службу по призыву;

- лица, снятые с диспансерного учета в медицинских противотуберкулезных организациях в связи с выздоровлением, в течение первых 3 лет после снятия с учета;

- лица, перенесшие туберкулез и имеющие остаточные изменения в легких, в течение первых 3 лет с момента выявления заболевания;

- пациенты, состоящие на диспансерном учете в наркологических и психиатрических учреждениях;

- лица без определенного места жительства.

Также, с кратностью 1 раз в год, проводится профилактическое флюорографическое обследование населения следующим группам населения:

- больные сахарным диабетом;

- больные онкогематологическими заболеваниями;

- работники учреждений социального обслуживания для детей и подростков;

- сотрудники медицинских организаций;

- работники организаций социального обслуживания для престарелых и инвалидов;

- нетранспортабельные больные (обследование проводится методом микроскопии мокроты).

Внепланово, во внеочередном порядке, профилактический медицинский осмотр на туберкулез проходят:

- лица, у которых диагноз "ВИЧ-инфекция" установлен впервые, если с момента последнего обследования прошло более 6 месяцев;

Организация выявления туберкулеза в России и в мире

Журнал: Профилактическая медицина. 2018;21(4): 87‑92

Своевременное выявление туберкулеза является важнейшим мероприятием, препятствующим распространению туберкулезной инфекции среди населения, повышающим вероятность благоприятного исхода лечения больных. Проанализированы результаты зарубежных и отечественных оригинальных исследований по вопросам организации выявления туберкулеза за период 2010—2018 гг., представленные в базах медицинских и биологических публикаций PubMed и Elibrary, также изучены данные ежегодных докладов ВОЗ по туберкулезу. Представлены данные для стран — лидеров организации БРИКС, где сложилась напряженная обстановка по туберкулезу, и для эпидемиологически благополучных стран с низкой заболеваемостью (Великобритания, Австралия, США).

На сегодняшний день борьба с туберкулезом и контроль распространения этого заболевания остаются одной из важнейших задач здравоохранения во всем мире [1, 2]. Своевременное выявление туберкулеза является одним из основных мероприятий, препятствующих распространению туберкулезной инфекции среди населения и повышающих вероятность благоприятного исхода лечения больных [3, 4]. Как значения эпидемиологических показателей, так и организация системы диагностики и лечения туберкулеза существенно различаются в разных странах мира [5, 6]. Актуальность проблемы раннего выявления туберкулеза подтверждают результаты множества зарубежных исследований последних лет, посвященных данной теме.

Цель исследования — изучить подходы к организации выявления туберкулеза в странах с различным уровнем развития экономики и системы здравоохранения.

Материал и методы

Проведено аналитическое исследование работ зарубежных авторов по вопросам организации выявления туберкулеза за период 2010—2018 гг. по данным международной англоязычной базы данных медицинских и биологических публикаций PubMed, а также использовались данные ежегодных докладов ВОЗ по туберкулезу. Представлены данные для стран — лидеров организации БРИКС, где сложилась напряженная обстановка по туберкулезу, и для эпидемиологически благополучных стран с низкой заболеваемостью (Великобритания, США).

Результаты

Проблема раннего выявления туберкулеза имеет чрезвычайную актуальность для развивающихся стран с высоким бременем туберкулеза. На пять стран — Бразилию, Российскую Федерацию, Индию, Китай и Южную Африку, входящих в группу БРИКС, приходится 46% всех случаев заболевания туберкулезом и 40% всех случаев смерти, связанных с туберкулезом [7].

В стране функционирует частно-государственная система здравоохранения. В государственных больницах благодаря действующей с 2008 г. Национальной программе страхования застрахованным пациентам медицинские услуги оказываются бесплатно или по сниженной цене. Лечение и обследование в частных клиниках оплачивается пациентами. На сегодняшний день менее 15% населения Индии имеет медицинскую страховку [9]. Все больницы и клиники сосредоточены в крупных городах, при том что сельское население фактически не имеет доступа к качественной и своевременной медицинской помощи [10].

Индийские авторы [13, 14] в углубленном исследовании пути пациента от обращения до постановки диагноза связывают проблему организации своевременного выявления туберкулеза в Индии с территориальной отдаленностью и недоступностью современных методов диагностики туберкулеза (особенно в сельской местности), отсутствием медицинской страховки у большей части населения, нехваткой квалифицированных кадров, а также с недостаточной грамотностью пациентов и, как следствие, поздним обращением к врачу. Кроме того, серьезной проблемой является недостаточная регистрация случаев туберкулеза в связи с отсутствием единого информационного поля между государственным и частным секторами здравоохранения [15].

В исследовании индийских ученых B. Datta и соавт. [16] был проведен экспериментальный опыт частно-государственного сотрудничества в вопросе ранней диагностики туберкулеза. В сельские районы, где нет доступа к лучевым методам, был отправлен мобильный фургон с цифровыми рентгеновскими аппаратами и командой фельдшеров. Были обследованы 355 пациентов, из которых у 122 (34,4%) был диагностирован туберкулез легких. Сделан вывод о необходимости расширения подобного межсекторального сотрудничества с целью улучшения доступа к диагностике туберкулеза в трущобах и бедных районах, где нет дорог и инфраструктуры.

Южно-Африканская Республика как одна из наиболее развитых африканских стран, к сожалению, пока не располагает эффективной системой охраны здоровья. На данный момент в стране функционирует частно-государственная модель здравоохранения и отсутствует система всеобщего страхования. Обеспеченные граждане могут купить себе страховку, которая частично покроет затраты на обслуживание в частных клиниках, малоимущие вынуждены пользоваться бесплатной медициной. И частные, и государственные клиники финансируются государством поровну (8% от ВВП идет на здравоохранение), однако последние больше не имеют никаких источников дохода [18]. По данным ВОЗ, менее 20% населения ЮАР могут себе позволить пользоваться услугами частной медицины. При этом 70% медиков заняты именно в частной системе, а государственные клиники испытывают острую нехватку квалифицированных кадров [18, 19].

Результаты исследования ученых из Национального института инфекционных болезней Йоханнесбурга, проведенного в провинции Квазулу-Наталь в 2001—2014 гг. с участием 404 больных туберкулезом с широкой лекарственной устойчивостью (ШЛУ-ТБ), показали, что на сегодняшний день большинство случаев ШЛУ-ТБ обусловлено заражением, а не недостатками лечения [22]. По данным ученых L. Amaral и I. Molnar [21], примерно 20% пациентов с ШЛУ-ТБ умирают в течение 2-го года после выявления заболевания, а смертность ВИЧ-инфицированных с ШЛУ-ТБ достигает 80%.

Тем не менее Китай — пример успешного применения стратегии DOTS. Благодаря масштабной программе контроля туберкулеза КНР за последние 20 лет достигла значительных успехов в борьбе с туберкулезом и смогла уменьшить заболеваемость вдвое [27]. За период 2000—2016 гг. уровень заболеваемости туберкулезом в Китае снизился с 109 до 67 случаев на 100 тыс. населения. Смертность от туберкулеза снизилась за тот же период на 69% [7].

На сегодняшний день благодаря Национальной программе по страхованию сельского населения, внедренной в 2006 г., медицинским страхованием охвачены более 95% населения [28]. В 2003 г. Китай создал крупнейшую в мире электронную систему эпидемиологического надзора в режиме реального времени, которая объединила между собой более 4 тыс. медицинских учреждений. Эта сеть обеспечила рост уровня ежегодной регистрации и улучшила качество данных эпидемиологического надзора [29]. С 2003 г. Китай начал создавать совершенно новую кооперативную систему здравоохранения. Она основана на оплате лечения серьезных заболеваний и мобилизует финансы по принципу личной оплаты врачу общей практики. За каждый выявленный случай туберкулеза врач стал получать 1 долл. США, а за вылеченный случай — еще 5 долл. США. По данным китайских ученых [29, 30], после внедрения экономической стимуляции показатель излечения на некоторых территориях вырос до 94%. Скринингом на туберкулез в Китае является проба Манту, но обязательна она только для отдельных групп населения. Молекулярно-генетические экспресс-тесты в Китае рекомендуется использовать только для исследования лекарственной чувствительности у пациентов с подтвержденным диагнозом туберкулеза [31].

На долю Бразилии приходится более 1/3 предполагаемого бремени туберкулеза и МЛУ-ТБ в Западном полушарии. Страна перешла на диагностический алгоритм, по которому Xpert MTB/RIF должен использоваться в качестве начального диагностического теста во всех случаях подозрения на туберкулез, однако внедрение этой рекомендации в практику все еще в процессе. В настоящий момент в Бразилии диагностикой Xpert MTB/RIF покрывается 55% случаев туберкулеза [32]. Описательное аналитическое исследование бразильских ученых, посвященное изучению организационных аспектов выявления туберкулеза службами первичной медицинской помощи, включило оценку с использованием шкалы Ликерта 276 специалистов в области здравоохранения. Авторы [33] делают вывод, что географическая недоступность служб первичной помощи, нехватка врачебных кадров и длительное время ожидания приема снижают возможности своевременной диагностики туберкулеза.

Вопросы раннего выявления туберкулеза изучаются также и в странах с относительно благополучной эпидемической обстановкой по туберкулезу.

Великобритания — страна с государственной моделью здравоохранения на основе всеобщего медицинского страхования, источником финансирования которой является государственный бюджет, что позволяет обеспечить всеобщий доступ населения к службам здравоохранения. Ежегодные расходы на здравоохранение эквивалентны 9% ВВП. Выявлением туберкулеза среди постоянного населения занимается служба врачей общей практики, которая является ключевым звеном здравоохранения страны и оказывает 95% всей амбулаторной помощи. В то же время следует отметить, что большинство пунктов врачебной практики имеют слабое оснащение и не всегда располагают достаточными диагностическими возможностями [34].

Австралия, по оценкам экспертов агентства Bloomberg, занимает 10-е место среди всех стран мира по эффективности системы здравоохранения. Общие расходы на охрану здоровья в стране составляют 9% ВВП. Средства поступают в первую очередь за счет обязательной универсальной системы государственного страхования, а также систем частного страхования. Граждане имеют право бесплатно лечиться в государственных больницах и в некоторых субсидируемых частных клиниках [38]. Австралия — страна, входящая в десятку стран с самой низкой заболеваемостью туберкулезом. В Австралии установлены строгие правила въезда мигрантов, включающие обязательное обследование на туберкулез выходцев из стран с высокой заболеваемостью, в числе которых и выходцы из России. В исследовании австралийских ученых 133 пациентов с туберкулезом, выявленных в Западном Мельбурне в период 2011—2014 гг., определено, что основными факторами, способствовавшими позднему выявлению туберкулеза, были низкая осведомленность пациентов о заболевании и недостаточная настороженность врачей [39].

Профилактика и выявление пациентов с туберкулезом являются важнейшей задачей врачей общей лечебной сети. Скринингом на туберкулез для детей является проба Манту, для лиц старше 15 лет — флюорографическое обследование. Охват профилактическими осмотрами на туберкулез в настоящее время составляет более 67%. На сегодняшний день в России около 60% случаев заболевания туберкулезом выявляется активно, 38,5% — при обращении, 1,5% — посмертно [5].

Система активного выявления больных туберкулезом в настоящее время претерпевает период модернизации и переходит на новые организационные технологии. В современных условиях важнейшим направлением признается работа по выявлению туберкулеза в группах риска [42]. В исследовании Н.А. Зубовой и соавт. [43, 44] была проведена сравнительная характеристика 446 больных туберкулезом легких, выявленных во время периодических осмотров и при обращении в медицинские организации с клиническими проявлениями болезни в период 2012—2014 гг. Среди 446 пациентов 75% были выявлены при периодических осмотрах, а при обращении — 25%. Однако именно эти пациенты были значительно опаснее в эпидемическом плане, поскольку среди них была достоверно выше доля лиц с длительным периодом заболевания до начала лечения и достоверно чаще обнаруживались бактериовыделение, полости распада в легких и первичная МЛУ по сравнению с пациентами, выявленными при периодических осмотрах. В исследовании В.А. Астафьева и соавт. [45, 46] проанализированы данные по общепопуляционной заболеваемости и распространенности туберкулеза в сравнении с аналогичными показателями среди групп риска (бомжей и лиц, находящихся в местах лишения свободы). Установлено, что увеличение на одного больного туберкулезом среди лиц, находящихся в местах лишения свободы, дает прирост 6,6 случая этого заболевания для населения в целом. Показано, что исследуемые группы риска являются мощным резервуаром для распространения туберкулезной инфекции.

Заключение

Несмотря на сохраняющуюся непростую эпидемиологическую ситуацию по туберкулезу, Россия в последние годы сделала значительный прорыв в стабилизации эпидемиологических показателей. Система борьбы с туберкулезом в Российской Федерации может служить примером для стран с высоким бременем туберкулеза.

Читайте также: