Омепразол при гастрите хеликобактер
Обновлено: 24.04.2024
Приведенная научная информация является обобщающей и не может быть использована для принятия решения о возможности применения конкретного лекарственного препарата.
Владелец регистрационного удостоверения:
Произведено:
Лекарственные формы
Форма выпуска, упаковка и состав препарата Омепразол
Капсулы кишечнорастворимые желатиновые, размер №2, с крышечкой желтого цвета и корпусом белого цвета; содержимое - белые или почти белые пеллеты.
| 1 капс. | |
| омепразол | 10 мг |
Вспомогательные вещества: кальция карбонат, калия гидрофосфат, маннитол, сахароза, сахарный сироп, повидон К30, натрия лаурилсульфат, метакриловой кислоты сополимер дисперсия L30D, гипромеллоза, макрогол 6000, натрия гидроксид, тальк, титана диоксид, полисорбат 80.
Состав капсулы желатиновой: желатин. Корпус: титана диоксид. Крышечка: краситель солнечный закат желтый, краситель хинолиновый желтый, титана диоксид.
7 шт. - упаковки ячейковые контурные - пачки картонные.
7 шт. - упаковки ячейковые контурные (2) - пачки картонные.
7 шт. - упаковки ячейковые контурные (3) - пачки картонные.
7 шт. - упаковки ячейковые контурные (4) - пачки картонные.
7 шт. - упаковки ячейковые контурные (5) - пачки картонные.
7 шт. - упаковки ячейковые контурные (6) - пачки картонные.
10 шт. - упаковки ячейковые контурные - пачки картонные.
10 шт. - упаковки ячейковые контурные (2) - пачки картонные.
10 шт. - упаковки ячейковые контурные (3) - пачки картонные.
10 шт. - упаковки ячейковые контурные (4) - пачки картонные.
10 шт. - упаковки ячейковые контурные (5) - пачки картонные.
10 шт. - упаковки ячейковые контурные (6) - пачки картонные.
14 шт. - упаковки ячейковые контурные - пачки картонные.
14 шт. - упаковки ячейковые контурные (2) - пачки картонные.
14 шт. - упаковки ячейковые контурные (3) - пачки картонные.
14 шт. - упаковки ячейковые контурные (4) - пачки картонные.
14 шт. - упаковки ячейковые контурные (5) - пачки картонные.
14 шт. - упаковки ячейковые контурные (6) - пачки картонные.
7 шт. - банки - пачки картонные.
10 шт. - банки - пачки картонные.
14 шт. - банки - пачки картонные.
20 шт. - банки - пачки картонные.
21 шт. - банки - пачки картонные.
28 шт. - банки - пачки картонные.
30 шт. - банки - пачки картонные.
35 шт. - банки - пачки картонные.
40 шт. - банки - пачки картонные.
42 шт. - банки - пачки картонные.
50 шт. - банки - пачки картонные.
56 шт. - банки - пачки картонные.
60 шт. - банки - пачки картонные.
70 шт. - банки - пачки картонные.
84 шт. - банки - пачки картонные.
Фармакологическое действие
Ингибитор H + -K + -АТФ-азы. Тормозит активность H + -K + -АТФ-азы в париетальных клетках желудка и блокирует тем самым заключительную стадию секреции соляной кислоты. Это приводит к снижению уровня базальной и стимулированной секреции, независимо от природы раздражителя. Вследствие снижения секреции кислоты уменьшает или нормализует воздействие кислоты на пищевод у пациентов с рефлюкс-эзофагитом.
Омепразол оказывает бактерицидный эффект на Helicobacter pylori. Эрадикация H. pylori при одновременном применении омепразола и антибиотиков позволяет быстро купировать симптомы заболевания, достичь высокой степени заживления поврежденной слизистой и стойкой длительной ремиссии и уменьшить вероятность развития кровотечения из ЖКТ.
Фармакокинетика
При приеме внутрь быстро абсорбируется из ЖКТ. Проникает в париетальные клетки слизистой оболочки желудка. Связывание с белками плазмы около 95%, преимущественно с альбуминами. Биотрансформируется в печени. Выводится почками - 72-80%, с калом - около 20%. T 1/2 0.5-1 ч. У пациентов с хроническими заболеваниями печени T 1/2 увеличивается до 3 ч.
Показания активных веществ препарата Омепразол
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в фазе обострения (в т.ч. ассоциированная с Helicobacter pylori), рефлюкс-эзофагит, синдром Золлингера-Эллисона, эрозивно-язвенные поражения желудка и двенадцатиперстной кишки, связанные с приемом НПВС.
Открыть список кодов МКБ-10| Код МКБ-10 | Показание |
| B98.0 | Helicobacter pylori как причина болезней, классифицированных в других рубриках |
| E16.4 | Нарушение секреции гастрина (гипергастринэмия, синдром Золлингера-Эллисона) |
| K21.0 | Гастроэзофагеальный рефлюкс с эзофагитом |
| K25 | Язва желудка |
| K26 | Язва двенадцатиперстной кишки |
| Y45 | Аналгезирующие, жаропонижающие и противовоспалительные средства |
Режим дозирования
Способ применения и режим дозирования конкретного препарата зависят от его формы выпуска и других факторов. Оптимальный режим дозирования определяет врач. Следует строго соблюдать соответствие используемой лекарственной формы конкретного препарата показаниям к применению и режиму дозирования.
Индивидуальный. При приеме внутрь разовая доза составляет 20-40 мг. Суточная доза - 20-80 мг; частота применения - 1-2 раза/сут. Продолжительность лечения - 2-8 недель.
Побочное действие
Со стороны пищеварительной системы: редко - тошнота, диарея, запор, боли в животе, метеоризм.
Со стороны ЦНС: редко - головная боль, головокружение, слабость.
Со стороны системы кроветворения: в отдельных случаях - анемия, эозинопения, нейтропения, тромбоцитопения.
Со стороны мочевыделительной системы: в отдельных случаях - гематурия, протеинурия.
Со стороны костно-мышечной системы: в отдельных случаях - артралгия, мышечная слабость, миалгия.
Аллергические реакции: редко - кожная сыпь.
Противопоказания к применению
Хронические заболевания печени (в т.ч. в анамнезе), детский возраст, повышенная чувствительность к омепразолу.
Применение при беременности и кормлении грудью
При беременности и в период лактации применение возможно в зависимости от используемой лекарственной формы.
Применение при нарушениях функции печени
Применение у детей
Особые указания
Перед началом терапии необходимо исключить возможность наличия злокачественного процесса (особенно при язве желудка), т.к. лечение омепразолом может замаскировать симптоматику и отсрочить правильную диагностику.
На фоне применения омепразола возможно искажение результатов лабораторных исследований функции печени и показателей концентрации гастрина в плазме крови.
Лекарственное взаимодействие
При одновременном применении описаны случаи развития симптомов токсического действия бензодиазепинов, что связано с угнетением активности изоферментов CYP3A и, по-видимому, CYP2C9.
При одновременном применении с атракурия безилатом пролонгируются эффекты атракурия безилата.
При одновременном применении с висмута трикалия дицитратом возможно нежелательное повышение абсорбции висмута.
При одновременном применении с дигоксином возможно небольшое повышение концентрации омепразола в плазме крови.
При одновременном применении с дисульфирамом описан случай нарушения сознания и кататонии; с индинавиром - возможно уменьшение концентрации индинавира в плазме крови; с кетоконазолом - уменьшение абсорбции кетоконазола.
При длительном одновременном применении с кларитромицином происходит повышение концентраций омепразола и кларитромицина в плазме крови.
Описаны случаи уменьшения выведения метотрексата из организма у пациентов, получающих омепразол.
При одновременном применении с теофиллином возможно небольшое повышение клиренса теофиллина.
Полагают, что при одновременном применении омепразола в высоких дозах и фенитоина возможно повышение концентрации фенитоина в плазме крови.
Описаны случаи повышения концентрации циклоспорина в плазме крови при одновременном применении с циклоспорином.
При одновременном применении с эритромицином описан случай повышения концентрации омепразола в плазме крови, при этом эффективность омепразола уменьшалась.
Helicobacter pylori - основная причина возникновения пептической язвы
Helicobacter pylori - грамотрицательная бактерия, обитающая в кислой среде желудка, выделяющая ферменты, которые разрушают защитный слизистый барьер. Последующее присоединение местной воспалительной реакции приводит к более глубокому поражению стенки желудка и 12-перстной кишки
Этиологические факторы развития пептической язвы
Пилобакт - препарат для эрадикации H.pylori,
содержащий все необходимые компоненты в одной удобной упаковке
Каждая упаковка Пилобакта расчитана на полный курс эрадикационной терапии. В упаковке 7 блистеров, 1 блистер - на день приема.
- Желтая половина блистера - утро (2 таблетки, 1 капсула)
- Синяя половина блистера - вечер (2 таблетки, 1 капсула)
Лечение язвенной болезни:
Соблюдения жесткой диеты не требуется
Также Омепразол
- повышает биодоступность кларитромицина
- способствует проникновению кларитромицина в слизистую желудка 2
- снижая кислотность, повышает чувствительность Н.pylori к тинидазолу, что делает его эффективным даже при наличии резистентных штаммов 3, 8
Кларитромицин - самый мощный антихеликобактерный антибиотик 4 , превосходящий по активности азитромицин и рокситромицин 6 - единственный макролид, рекомендованный Российской Гастроэнтерологической ассоциацией Маастрихскими соглашениями для эрадикации H.pylori
Кларитромицин - самый кислотоустойчивый макролид 3
Кларитромицин создает высокие концентрации в слизистой оболочке желудка, превышающие плазменные в 3-6 раз и в слое слизи, выстилающей желудок - месте обитания H.pylori 8
Более быстрое, чем у метронидазола действие на ДНК Нр, более высокая активность in vitro, быстрее проникает в бактерии
Эффективность схемы эрадикации, доказанная по всему миру
Основная причина неудач лечения - нежелание пациента принимать длительно большое количество препаратов 9
Пилобакт - всего по 3 таблетки 2 раза в день в течение 7 дней!
Безопасность: побочные явления, как правило, нетяжелые (появление неприятного вкуса во рту; тошноты; диареи - 14-членные макролиды обладают способностью стимулировать моторику кишечника 10 , что может быть ошибочно принято за проявления дисбактериоза; головной боли) и проходят после окончания курса эрадикации. По данным клинических испытаний отмена терапии потребовалась в 1,3% случаев.
Литература
Лечение при инфекции Helicobacter pylori (Hp) можно считать детально разработанным: по комбинации лекарственных средств, их дозам и продолжительности курса оно стандартизировано. В России эта терапия утверждена в соответствующих стандартах медицинской помощи и Формулярной системе. Национальные рекомендации многих европейских стран и отечественные стандарты по диагностике и лечению при Нр основаны на алгоритмах, разработанных под эгидой Европейской группы по изучению этой инфекции. Поскольку первые конференции по выработке данного консенсуса прошли в Маастрихте, рекомендации носят название Маастрихтских (конференции проходили в 1996, 2000 и 2005 гг.).
Схемы эрадикационной терапии строго регламентированы, кажется, что такое лечение не должно вызывать вопросов. Однако выполнение любого стандарта на практике не всегда сопровождается стопроцентной эффективностью. Большинство наиболее острых вопросов касаются выбора схемы лечения после неудачи первой (а иногда второй и третьей) попытки.
Решающее значение имеет, безусловно, терапия первой линии, которая должна быть нацелена на достижение эрадикации Hр у максимального числа больных. В качестве терапии первой линии Маастрихтские рекомендации III предлагают следующие трехкомпонентные схемы лечения (табл. 1): ингибитор протонной помпы в стандартной дозировке 2 раза в день+кларитромицин – 500 мг 2 раза в день+амоксициллин – 1000 мг 2 раза в день или метронидазол – 400 или 500 мг 2 раза в день. Минимальная продолжительность тройной терапии – 7 дней, однако оказалось, что для данной схемы более эффективен 14-дневный курс лечения (на 12%; 95% доверительный интервал – ДИ: 7–17%) [12]. Тем не менее 7-дневная тройная терапия может быть признана приемлемой, если местные исследования показывают, что она высокоэффективна. Рекомендуется одинаковая терапия первой линии для всех стран, хотя в разных странах могут быть одобрены разные дозы лекарственных средств [17].
Таблица 1. Схемы стандартной тройной терапии при Нр
| 1-й компонент | 2-й компонент | 3-й компонент |
| Ингибитор протонной помпы: лансопразол – 30 мг 2 раза в день или омепразол – 20 мг 2 раза в день или пантопразол – 40 мг 2 раза в день или рабепразол – 20 мг 2 раза в день или эзомепразол – 20 мг 2 раза в день | Кларитромицин – 500 мг 2 раза в день | Амоксициллин – 1000 мг 2 раза в день или Метронидазол – 400 или 500 мг 2 раза в день |
Четырехкомпонентная схема лечения включает в себя ингибитор протонной помпы в стандартной дозе 2 раза в день+висмута субсалицилат/трикалия дицитрат – 120 мг 4 раза в день+метронидазол – 500 мг 3 раза в день+тетрациклин – 500 мг 4 раза в день (табл. 2). В Маастрихтских рекомендациях II за четырехкомпонентной схемой была закреплена позиция терапии второй линии [16]. Одно из новых положений Маастрихтских рекомендаций III – возможность применения такой схемы в определенных клинических ситуациях, как терапии первой линии (альтернативная терапия первой линии) [17].
Таблица 2. Схемы четырехкомпонентной эрадикационной терапии при Нр
| 1-й компонент | 2-й компонент | 3-й компонент | 4-й компонент |
| Ингибитор протонной помпы: лансопразол – 30 мг 2 раза в день или омепразол – 20 мг 2 раза в день или пантопразол – 40 мг 2 раза в день или рабепразол – 20 мг 2 раза в день или эзомепразол – 20 мг 2 раза в день | Висмута субсалицилат/ субцитрат – 120 мг 4 раза в день | Метронидазол – 500 мг 3 раза в день | Тетрациклин – 500 мг 4 раза в день |
Принципиальное значение имеет чувствительность Hp к кларитромицину и метронидазолу. Количество резистентных штаммов Hp к кларитромицину, по данным мультицентрового европейского исследования, в среднем составляет 9,9% (95% ДИ: 8,3–11,7). Выявлены существенные различия этого показателя: в странах Северной Европы частота резистентности к кларитромицину низкая (4,2%; 95% ДИ: 0–10,8%); в Центральной и Восточной Европе она выше (9,3%; 95% ДИ: 0–22%) и самая высокая – на юге Европы (18%; 95% ДИ: 2,1–34,8%) (рис. 1) [13]. Риск возникновения резистентности к кларитромицину связан с частотой назначения макролидов в данной группе населения. В связи с тем что в ряде европейских стран в педиатрической практике широко назначали макролиды по поводу, например, респираторных заболеваний, частота резистентности штаммов Hp к кларитромицину у детей весьма высока, что делает проблемой выбор тактики эрадикационной терапии.
Рис. 1. Распространенность штаммов Hp, резистентных к макролидам, в европейских странах (по Glupczynski Y. и соавт., 2000)
Ответственна за резистентность к кларитромицину мутация гена 23S rDNA, которая ведет к нарушению пространственной конфигурации рибосомы. Признано, что она способствует развитию перекрестной резистентности к макролидным антибиотикам; вместе с тем не ясно, все ли макролиды, разными путями проникающие в слизистую оболочку желудка, могут приводить к селекции резистентных штаммов in vivo.
Различны и данные о влиянии резистентности к кларитромицину на исходы эрадикационной терапии. Максимальный из описанных эффектов следующий: 87,8% эрадикации Hp при наличии чувствительных штаммов, 18,3% – при наличии резистентных штаммов [18].
Количество штаммов Hp, резистентных к метронидазолу, в Европе и США колеблется от 20 до 40%. Известно, что в развивающихся странах число метронидазолрезистентных штаммов выше. Наибольшее значение для селекции резистентных штаммов имеет применение метронидазола в популяции. Механизм формирования резистентности к метронидазолу до конца не ясен: подозревают изменения гена rdxA, но точные мутации не известны [18].
Наблюдение (1996–2001) за динамикой резистентности к производным нитроимидазола (метронидазол), макролидам (кларитромицин) и β-лактамам (амоксициллин) у штаммов Hp, выделенных в Москве, показало, что она отличается от таковой в Европе (рис. 2). Так, во взрослой популяции уровень первичной резистентности Hp к метронидазолу уже в 1996 г. превысил среднеевропейский показатель (25,5%) и составил 36,1%. На протяжении 1996–1999 гг. отмечалось увеличение числа первично резистентных штаммов Hp к метронидазолу, а затем оно не выявлялось [2].
Рис. 2. Динамика резистентности (в %) к метронидазолу, кларитромицину и амоксициллину у штаммов Hp, выделенных от взрослых в Москве в 1996–2001 гг. (Кудрявцева Л., 2004)
В отличие от данных, полученных в Европе в 1996 г., где во взрослой популяции уровень первичной резистентности Hp к макролидам (кларитромицин) составлял 7,6%, в Москве в то время штаммов Hp, резистентных к этому антибиотику, выявлено не было. Относительный прирост количества штаммов Hp, первично резистентных к кларитромицину, среди взрослой популяции за 1-й год наблюдения составил 8%, за 2-й – 6,4%, за 3-й – 2,7%. В 2000 г. уровень резистентности Hp к кларитромицину несколько снизился: если в 1999 г. он составлял 17,1%, то в 2000 г. – 16,6%. В 2001 г. наметилась явная тенденция к снижению этого показателя (13,8%).
В 1996 г. в Москве было выделено 3 штамма Hp, резистентных к амоксициллину; в дальнейшем такие находки не повторялись, и эти данные можно считать единственными в РФ и уникальными [2].
Таблица 3. Частота антибиотикорезистентности Hp в разных городах России в 2001 г. (Кудрявцева Л. и соавт., 2004)
% резистентных штаммов
Терапия первой линии – стандартная тройная – не утратила актуальности для России. От точного соблюдения этого стандарта врачом и пациентом зависит успех эрадикации Нр. Чем выше ее показатель, тем меньше вероятность повторного лечения. Наиболее обоснованным способом повышения эффективности стандартной тройной терапии следует признать увеличение ее продолжительности до 14 дней [7, 11, 12].
Как надо планировать терапию второй линии при неудаче применения первой линии? Следует избегать назначения антибиотиков, которые пациент уже получал. Это – один из основополагающих (но не общепризнанных) постулатов, на которых строится такое планирование [7]. С точки зрения экспертов – авторов Маастрихтских рекомендаций III, наиболее правильным выбором в данной ситуации является квадротерапия с препаратом висмута [17]. К такому же выводу пришли и авторы Американских рекомендаций по диагностике и лечению Hp [7]. При анализе нескольких десятков клинических исследований с применением квадротерапии в качестве терапии второй линии средний показатель эрадикации микроорганизма составил 76% (60–100%) [15]. Данная схема доступна, относительно дешева и эффективна. К ее недостаткам относят большое число таблеток и капсул, которые приходится принимать ежедневно (до 18 штук в сутки), четырехкратный режим дозирования и сравнительно часто развивающиеся нежелательные явления [7].
В некоторых странах препараты висмута недоступны, и в качестве схем второй линии Маастрихтские рекомендации III предлагают варианты тройной терапии: ингибитор протонной помпы и амоксициллин, а в качестве антибактериального агента фигурируют тетрациклин или метронидазол [17]. В России нет систематизированного опыта использования таких схем, хотя имеются данные о весьма низкой эффективности 7-дневной тройной терапии: ингибитор протонной помпы+амоксициллин+метронидазол [1].
Как терапию третьей линии Маастрихтские рекомендации III позиционируют тройную терапию с представителем рифамицинов – рифабутином – и хинолонов – левофлоксацином.
В группе больных с неудавшимся курсом стандартной тройной терапии 12-дневное лечение ингибитором протонной помпы в сочетании с амоксициллином и рифабутином (150 мг) привело к эрадикации Hp в 91% случаев, причем доказанная резистентность к метронидазолу и кларитромицину не сказалась на результате [5]. Привлекательная сторона применения рифабутина – очень малая вероятность формирования резистентности к нему Hp (описана лишь в единичных случаях). Механизм формирования резистентности (перекрестной ко всем рифамицинам) – это точечная мутация rpoB-гена [18]. Маастрихтские рекомендации III настаивают на осторожном назначении этого антибиотика, так как его широкое применение может привести к селекции резистентных штаммов Mycobacteria.
Удобной в применении и достаточно эффективной кажется тройная терапия с левофлоксацином: ингибитор протонной помпы в стандартной дозе дважды в сутки в сочетании с амоксициллином (2000 мг/сут) и левофлоксацином (500 мг/сут). В качестве терапии второй линии после неудачной стандартной тройной терапии эта схема дает высокий результат [8]. Но с применением левофлоксацина связана проблема формирования резистентности к хинолонам вследствие целого ряда мутаций гена gyrA. В недавно опубликованном французском исследовании, в котором изучали большое число штаммов Hp, резистентность выявлена у 17,2% из них [6]. В работе итальянских авторов (с гораздо меньшим числом изученных штаммов) резистентность к левофлоксацину установлена в 30,3% случаев; показатель успешной эрадикации чувствительного к данному антибиотику микроорганизма – 75% против 33,3% при наличии резистентности [19].
В последних рекомендациях экспертов и обзорах по данной проблеме очень пристальное внимание уделяется новой схеме эрадикации Hp – последовательной терапии [7, 10, 11, 14]. Курс последовательной терапии занимает 10 дней: на первые 5 дней назначают ингибитор протонной помпы в стандартной дозе дважды в сутки в сочетании с амоксициллином (2000 мг/сут); затем в течение еще 5 дней – ингибитор протонной помпы в стандартной дозе дважды в сутки в сочетании с кларитромицином (1000 мг/сут) и тинидазолом (1000 мг/сут). В итальянском исследовании [21] при последовательной терапии эрадикация Hp (intention-to-treat) составила 91 против 78% в группе сравнения (10-дневная стандартная тройная терапия). В группе пациентов, инфицированных штаммами, резистентными к кларитромицину, этот показатель достиг 89 против 29%.
Для исключения неудачи в эрадикации Hp стандартную тройную терапию следует назначать в полном объеме по дозам и при возможности – на 14 дней. Выбор схем лечения в случае неудачи терапии первой линии достаточно широк и позволяет учесть индивидуальные особенности пациента.
На основании данных доказательной гастроэнтерологии и собственного опыта автор формулирует ответы на наиболее актуальные вопросы, касающиеся практического применения ингибиторов протонной помпы (ИПП). Речь, в частности, идет о риске “синдрома отмены” после прекращения курса ИПП, о соотношении значения ИПП и антигеликобактерной терапии, о возможности использования ИПП при атрофическом гастрите и т. д.
Показания к назначению ингибиторов протонной помпы (ИПП) очень широки, и вряд ли можно сегодня встретить врача, который не имеет собственного опыта работы с разными представителями этого класса лекарственных средств. Многообразные клинические ситуации, возникающие при ведении пациентов с кислотозависимыми и Helicobacter pylori – ассоциированными заболеваниями, часто заставляют врача мобилизовать и его опыт, и теоретические знания. Литература, посвященная ИПП, – это и многочисленные монографии, и целые главы солидных руководств, и тысячи статей разной направленности. С одной стороны, такая богатая информационная база должна полностью удовлетворить интерес к ИПП и различным аспектам их применения, с другой – в океане разнообразных сведений часто бывает сложно отыскать ответ на конкретный вопрос. Форма настоящей статьи продиктована желанием автора дать по возможности краткие и аргументированные ответы на часто возникающие у врачей вопросы, касающиеся как теоретических, так и практических сторон применения ИПП.
Следует ли ожидать появления “синдрома отмены” после прекращения курса ИПП?
“Синдром отмены”, или “кислотного рикошета” (который может проявлять себя, например, ранним обострением язвенной болезни после прекращения курса применения антисекреторного лекарственного средства), характерен для блокаторов H2-рецеп-торов. После отмены антагонистов гистаминовых рецепторов возникновение этого синдрома частично объясняется феноменом повышенной чувствительности H2-рецепторов. Париетальная клетка с “возбужденными” H2-рецепторами становится более чувствительной даже к нормальному уровню гистамина, высвобождающемуся из энтерохромаффиноподобных клеток. Предполагается также, что на фоне использования блокаторов H2-рецепто-ров удлиняется время жизни протонных помп, и в результате их становится больше в расчете на каждую обкладочную клетку. Обе причины приводят к тому, что при прекращении курса лечения блокаторами H2-рецепторов наступает гиперпродукция кислоты [10].
ИПП имеют принципиально другой механизм действия и по-другому воздействуют на париетальную клетку. ИПП не влияют ни на H2-рецепторы, ни на другие структуры, находящиеся на базолатеральной мембране париетальной клетки и принимающие участие в регуляции кислой секреции. Мишенью ИПП служит непосредственно протонная помпа – фермент Н+/К+-АТФаза, с которым эти лекарственные средства образуют прочную ковалентную связь. Таким образом, работа кислотного насоса блокируется. Считается, что для ИПП “синдром отмены” не типичен. Это обусловлено механизмом действия данного класса лекарственных средств [10]. Кроме того, длительность назначения ИПП в различных клинических ситуациях разработана очень подробно и способствует снижению риска “кислотного рикошета”.
Заключение. Для ИПП в отличие от блокаторов H2-рецепторов “синдром отмены” нехарактерен. Соблюдение длительности сроков лечения ИПП при различных показаниях к их назначению способствует снижению риска “кислотного рикошета”.
Будет ли достигнуто заживление язвенного дефекта при обострении язвенной болезни при проведении только курса эрадикационной терапии в отношении H. pylori? Надо ли назначать антисекреторную терапию по окончании курса эрадикации H. pylori?
Для того чтобы исчерпывающе ответить на эти вопросы, надо рассмотреть: 1) сроки и результаты применения ИПП в качестве монотерапии при обострении язвенной болезни и 2) сроки и результаты лечения ИПП при проведении эрадикационной терапии инфекции H. pylori при обострении язвенной болезни.
Общепринятые средние сроки лечения антисекреторным лекарственным средством обострения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки составляют 4 недели, язвенной болезни желудка – 8 недель. Представления о необходимости именно такой продолжительности лечения сложились при введении в клиническую практику H2-блокаторов. ИПП достоверно быстрее способствуют заживлению язвы. Так, при анализе результатов нескольких контролируемых исследований оказалось, что при приеме омепразола 20 мг/сут заживление дуоденальной язвы через 2 недели лечения наступало у 57–80 % больных против 28–52 % при применении ранитидина 300 мг/сут. Таким образом, в первые две недели лечения разница в скорости рубцевания язвы на фоне использования ИПП и H2-блокаторов особенно велика. Через 4 недели лечения разница меньше, хотя все еще сохраняется: на фоне ИПП язвы зажили у 93–95 % больных, а на фоне H2-блокаторов – у 80–85 % [13]. Напомню, что продолжительность стандартного курса эрадикационной терапии H. pylori составляет минимум 7 дней и в последние годы прослеживается тенденция к ее увеличению до 10 или 14 дней. Базисный препарат антигеликобатерной терапии – ИПП – будет обеспечивать быстрое заживление язвенного дефекта при проведении эрадикации.
Однако рассматривать заживление язвы следует с разных сторон, так как не только антисекреторный эффект ИПП имеет в этом процессе значение. Само уничтожение H. pylori и обусловленный этим регресс воспалительных изменений в слизистой оболочке желудка оказывают, вероятно, позитивное влияние на рубцевание язвы. Доказано, что при неосложненной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки лечение можно ограничить только курсом эрадикационной терапии, не продолжая после него прием антисекреторных или других средств, – этого будет достаточно для репарации дефекта слизистой оболочки. Для доказательства правильности этого положения приведу в качестве примера отечественное исследование.
Больные с обострением язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (92 человека) получали стандартную тройную терапию Омезом (омепразол, Д-р Редди'с Лабораторис Лтд.) в дозе 40 мг/сут в сочетании с амоксициллином (2000 мг/сут) и кларитромицином (1000 мг/сут) в течение 7 дней. Затем была проведена рандомизация: одной группе больных была продолжена терапия омепразолом 40 мг/сут еще в течение 2 недель, другая группа пациентов не получала больше никакого лечения. Эрадикация H. pylori была достигнута у 82,6 % больных. Принципиальное значение имеет тот факт, что заживление язвы произошло у 91,5 % больных, получавших монотерапию Омезом после антигеликобактерного курса, и у 93,3 % пациентов, получавших только недельный курс эрадикации H. pylori и никакого лечения в дальнейшем [3].
Заключение. Стандартная эрадикационная терапия инфекции H. pylori, безусловно, способствует заживлению язвы при обострении язвенной болезни. При неосложненной дуоденальной язве допустимо проведение только антигеликобактерного курса в течение 7–14 дней – это обеспечит рубцевание язвы у большинства больных. При обострении язвенной болезни желудка, а также при тяжелом обострении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, при ее осложненном течении, при наличии сопутствующих заболеваний после курса эрадикационной терапии H. pylori ИПП применяют еще в течение 2–5 недель для достижения более эффективного заживления язвы.
Можно ли начинать стандартную эрадикационную терапию инфекции H. pylori, если пациент уже принимает ИПП?
Имеются единичные работы, которые демонстрируют позитивный или, напротив, негативный эффект курса ИПП, непосредственно предшествующего эрадикационной терапии H. pylori (схемы на базе ИПП). По данным одних авторов такая “предлечен-ность” ИПП снижает, по данным других, увеличивает процент успешной эрадикации H. pylori. Следует отметить, что в основные международные рекомендации и публикации, посвященные гастроэнтерологии, основанной на доказательствах, не вошли требования не назначать эрадикационную терапию на фоне приема ИПП или, наоборот, повышать процент успешной эрадикации микроорганизма, обязательно предваряя ее ИПП.
Обратимся к российскому исследованию. Стандартную тройную терапию амоксициллином и кларитромицином на базе Омеза получали 80 больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Пациенты были рандомизированы на 2 группы: 1-я в течение 3 дней, предшествующих эрадикационной терапии, получала омепразол, во 2-й предшествующей терапии не было. В 1-й группе удалось уничтожить H. pylori в 88,6 % случаев, во 2-й – в 82,2 % [1].
Заключение. В настоящее время нет достаточной доказательной базы для того, чтобы утверждать, что предшествующий стандартной эрадикационной терапии прием ИПП будет оказывать какое-либо влияние на успех антигеликобактерного лечения.
Каким образом можно использовать ИПП при проведении профилактических (противорецидивных) курсов лечения пациентам с язвенной болезнью, находящимся на диспансерном наблюдении?
Представления о необходимости сезонного лечения язвенной болезни различными классами лекарственных средств с целью профилактики рецидива следует считать устаревшими. Рассмотрим профилактику рецидивов язвенной болезни с позиций гастроэнтерологии, основанной на доказательствах.
Противорецидивным лечением язвенной болезни считается эрадикация инфекции H. pylori. Главный результат успешной санации гастродуоденальной слизистой оболочки от H. pylori – прекращение рецидивов язвенной болезни у большинства больных. Обратимся к систематическому обзору экспертов Кохрановской библиотеки. На заданную тему было проанализировано 53 клинических исследования. В плане предотвращения рецидива дуоденальной язвы статистической разницы в эффективности эрадикационной терапии H. pylori и постоянного поддерживающего приема антисекреторных препаратов не было (4 исследования, 319 больных; относительный риск рецидива = 0,73 (95 % ДИ 0,42–1,25). Эрадикационная терапия H. pylori была эффективнее плацебо в предотвращении нового обострения заболевания (27 исследований, 2509 больных; относительный риск рецидива = 0,20 (95 % ДИ 0,15–0,26). В плане предотвращения рецидива язвенной болезни желудка эрадикационная терапия инфекции H. pylori была эффективнее плацебо (10 исследований, 1029 больных; относительный риск рецидива = 0,28 (95 % ДИ 0,18–0,43). Итак, по заключению одного из наиболее авторитетных источников доказательной медицины, антигеликобактерное лечение действительно предотвращает рецидивы язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и язвенной болезни желудка [5].
Заключение. Для профилактики рецидива язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки ИПП используются в первую очередь как основа стандартной терапии для эрадикации H. pylori. Доказанное уничтожение этого микроорганизма снижает риск нового обострения заболевания. Если проведение адекватного антигеликобактерного лечения невозможно, то для предотвращения рецидива язвы целесообразно назначать длительную поддерживающую терапию ИПП.
Можно ли применять ИПП при атрофическом гастрите?
Атрофия – это утрата желез желудка с замещением их фиброзной тканью или метаплазированным эпителием. Вследствие утраты желез атрофический гастрит характеризуется снижением (в той или иной мере) кислотообразующей функции желудка. Возникает логичный вопрос: есть ли смысл применять наиболее активные антисекреторные лекарственные средства – ИПП – при гастрите с “пострадавшей” кислотной продукцией?
Атрофический гастрит является показанием для назначения эрадикационной терапии инфекции H. pylori. Это показание введено в связи с формированием активной тактики профилактики рака желудка. Атрофический гастрит с кишечной метаплазией – это предопухолевое заболевание. Воздействуя на этиологический фактор гастрита, можно приостановить каскад патологических изменений в слизистой оболочке желудка, которые могут привести к развитию аденокарциномы. Как базисные препараты для антигеликобактерной терапии ИПП не только можно, но и целесообразно применять при атрофическом гастрите в составе стандартных схем. Успешная эрадикация H. pylori, безусловно, вылечивает гастрит. Можно ли с помощью этой меры уменьшить риск формирования атрофии и кишечной метаплазии и добиться обратного развития предраковых изменений слизистой оболочки желудка? Анализ литературы позволяет констатировать, что после уничтожения инфекции H. pylori атрофические изменения и кишечная метаплазия не усугубляются. Несмотря на существенные ограничения в проведении ряда исследований все же можно сделать вывод о том, что у некоторых пациентов можно наблюдать регресс атрофии и кишечной метаплазии. Есть серьезные доказательства, позволяющие считать, что ранняя эрадикация H. pylori еще до появления атрофических изменений снижает риск рака желудка [9].
Вторая сторона поднятой проблемы также чрезвычайно интересна и иногда находит отражение в виде вопроса: не провоцируют ли ИПП рак? Около 10 лет назад были опубликованы данные об ускоренном развитии атрофии (особенно в теле желудка) при поддерживающей терапии блокаторами H2-рецеторов гистамина и ИПП [7, 8]. Атрофический гастрит – это предраковое заболевание, что ставит под сомнение безопасность применения ИПП. При более подробном изучении взаимоотношения атрофического гастрита и ИПП оказалось, что ИПП не оказывают никакого влияния на морфологию слизистой оболочки желудка. Причина хронического гастрита – инфекция H. pylori, а ИПП, оказывая существенное влияние на рН желудка, защелачивают микроокружение бактерии, делая их жизнеспособность практически невозможной. При монотерапии ИПП H. pylori перераспределяется по слизистой оболочке желудка – из антрального отдела переходят в тело желудка с более низкими значениями рН, там же и происходит активизация воспаления. Schenk B.E. и соавт. [11] исследовали характеристики гастрита при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в течение 12 месяцев лечения омепразолом 40 мг в трех группах:
- H. pylori-позитивным больным провели эрадикационную терапию;
- H. pylori-позитивные больные вместо эрадикационной терапии получали плацебо;
- исходно H. pylori-негативные пациенты.
При сохранении H. pylori активность воспаления увеличилась в теле желудка и уменьшилась в антральном отделе; при успешной эрадикации H. pylori активность воспаления уменьшилась и в теле желудка, и в антральном отделе; у больных без инфекции H. pylori никаких гистологических изменений не было выявлено. Таким образом, никакой связи между прогрессированием атрофического гастрита и приемом омепразола нет. Прогрессирование атрофического гастрита происходит лишь на фоне инфекции H. pylori.
Итогом этой дискуссии можно считать один из документов FDA США (1996). В нем констатируется, что длительный прием ИПП не увеличивает риска развития атрофического гастрита, кишечной метаплазии и аденокарциномы желудка.
Заключение. Применение ИПП в составе эрадикационной терапии H. pylori при атрофическом гастрите рассматривается как мероприятие, направленное на снижение риска усугубления предраковых изменений слизистой оболочки. Наличие атрофического гастрита не служит противопоказанием для применения ИПП при наличии оснований для такого назначения.
Какая группа лекарственных средств обладает более выраженными побочными эффектами: H2-блокаторы или ИПП?
Заключение. Частота побочных эффектов при применении ИПП и H2-блокаторов одинакова и не превышает таковую в группе плацебо.
Как долго можно продолжать лечение ИПП?
По ряду показаний курс ИПП может быть очень продолжительным (месяцы и годы): это и поддерживающая терапия при язвенной болезни и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, и лечение синдрома Золлингера–Эллисона, и терапия НПВС-гастропатий. Как правило, врачей и пациентов волнует безопасность длительного приема ИПП.
Из исследований, посвященных анализу безопасности длительного применения ИПП, обратимся к результатам Klikenberg-Knol E.C. и соавт. [13]: оме-празол в дозе 20–40 мг/сут использовали в качестве поддерживающего лечения тяжелой гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Средний срок наблюдения составил 6,5 года, максимальный – 11,2 года. Средняя частота нежелательных явлений за год лечения составила 0,52 %, что позволило авторам сделать вывод о безопасности долговременной поддерживающей терапии рефлюкс-эзофагита при высокой эффективности сохранения ремиссии (в среднем 1 эпизод обострения за 9,4 года наблюдения). В данном исследовании особое внимание было обращено на контроль уровня гастрина. Известно, что в силу выраженного антисекреторного эффекта ИПП их прием сопровождается обратимой гипергастринемией (реакцией регулирующих кислотную продукцию желудка клеток на снижение кислотной продукции). Оказалось, что на фоне приема ИПП в группе больных, инфицированных H. pylori, среднее значение гастрина по сравнению с исходным составило 200 %, в группе больных без инфекции H. pylori – только 161 %. Отдельно рассматривали 2 случая высокой гипергастринемии (рост от исходных повышенных значений 430 и 173 % до 6320 и 9650 % соответственно), которая наблюдалась у лиц старческого возраста с выраженной атрофией в теле желудка, причем оба пациента были H. pylori-позитивные. Негативного клинического или морфологического значения гипергастринемия не имела.
Заключение. По определенным показаниям ИПП могут быть назначены на длительное время. Долгосрочное применение ИПП не сопряжено с увеличением риска побочных эффектов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Алексеенко С.А. Влияет ли предшествующее лечение ингибиторами протонной помпы на эрадикацию Helicobacter pylori? // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. 2005. № 2. С. 37–39.
2. Минушкин О.Н., Масловский Л.В., Шулешо-ва А.Г. и др. Оценка эффективности и безопасности монотерапии омезом в дозе 20 мг два раза в сутки при лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. 2003. № 2. С. 11–14.
3. Пасечников В.Д., Минушкин О.Н., Алексеенко С.А. и др. Является ли эрадикация Helicobacter pylori достаточной для заживления язв двенадцатиперстной кишки? // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. 2004. № 5. С. 27–31.
4. Festen HPM. Prevention of duodenal ulcer relapse by ling-term treatment with omeprazole. Scand J Gastroenterol 1994;49(suppl. 201):39–41.
5. Ford A, Delaney B, Forman D, Moayyedi P. Eradication therapy for peptic ulcer disease in Helico-bacter pylori positive patients (Cochrane Review). From The Cochrane Library. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd 2005, Issue 1.
6. Klikenberg-Knol EC, Nelis F, Dent J, et al. Long-term omeprazole treatment in resistant gastroes-ophageal reflux disease: efficacy, safety and influence on gastric mucosa. Gastroenterology 2000;118:661–69.
7. Kuipers EJ, Lundell L, Klikenberg-Knol EC, et al. Atrophic gastritis and Helicobacter pylori infection in patients with reflux oesophagitis treated with omeprazole or fundoplication. N Engl J Med 1996;334:1018–213.
8. Lambert R, Creutzfeldt W, Struber HG, et al. Long-term omeprazole therapy in peptic ulcer disease: gastrin, endocrine cell growth, and gastritis. Gastroenterology 1993;104:1356–70.
9. Malfertheiner P, Sipponen P, Naumann M, et al. Helicobacter pylori eradication has the potential to prevent gastric cancer: a state-of-the-art critique. Am J Gastroenterol 2005;100:2100–15.
10. Modlin IM, Sachs G. Acid related diseases. Biology and treatment. Schnetztor-Verlag Gmbh Konstanz 1998, p. 121–42.
11. Schenk B, Kuipers E, Nelis GF, et al. Effect of He-licobacter pylori eradication in chronic gastritis during omeprazole therapy. Gut 2000; 46: 615–21.
12. Vanderhoff BT, Tahboub RM. Proton Pump Inhibitors: An Update. Am Fam Physician 2002;66: 273–80.
13. Wilde MI, McTavish D. Omeprazole: an update of its pharmacology and the therapeutic use in acid-related disorders. Drugs 1994;48:91–132.
Форма выпуска, упаковка и состав препарата Омепразол
Капсулы кишечнорастворимые желатиновые, размер №2, с белым корпусом и желтой крышечкой; содержимое капсул - сферические пеллеты от белого до почти белого цвета.
| 1 капс. | |
| омепразол* | 20 мг |
* омепразол субстанция-пеллеты 8.5% - 235.29 мг.
Вспомогательные вещества пеллет. Состав пеллет-ядер: натрия фосфат двузамещенный, натрия лаурилсульфат, лактозы моногидрат, крахмал кукурузный/маисовый, маннитол, сахароза, гидроксипропилметилцелюлоза.
Состав подоболочки пеллет: гипромеллоза, маннитол, пропиленгликоль, натрия гидроксид.
Состав оболочки пеллет: сополимер метакриловой кислоты (L30D), натрия гидроксид, полисорбат 80, пропиленгликоль, титана диоксид, цетиловый спирт.
Состав крышечки капсул: титана диоксид, краситель хинолиновый желтый, краситель солнечный закат желтый, желатин.
Состав корпуса капсул: титана диоксид, желатин.
10 шт. - упаковки ячейковые контурные (3) - пачки картонные.
Фармакологическое действие
Омепразол - противоязвенный препарат, ингибитор фермента Н + /К + -аденозинтрифосфат (АТФ)-фазы. Тормозит активность Н + /К + - аденозинтрифосфат (АТФ-фазы (Н + /К + -аденозинтрифосфат (АТФ)-фазы, она же - "протонный насос" или "протоновый насос") в париетальных клетках желудка, тем самым блокирует перенос ионов водорода и заключительную стадию синтеза соляной кислоты в желудке. Омепразол является пролекарством. В кислой среде канальцев париетальных клеток омепразол превращается в активный метаболит сульфенамид, который ингибирует мембранную Н + /К + - аденозинтрифосфат (АТФ)-фазу, соединяясь с ней за счет дисульфидного мостика. Этим объясняется высокая избирательность действия омепразола именно на париетальные клетки, где имеется среда для образования сульфенамида. Биотрансформация омепразола в сульфенамид происходит быстро (через 2-4 мин). Сульфенамид является катионом и не подвергается абсорбции.
Омепразол подавляет базальную и стимулированную любым раздражителем секрецию соляной кислоты на заключительной стадии. Снижает общий объем желудочной секреции и угнетает выделение пепсина. У омепразола обнаружена гастропротекторная активность, механизм которой не ясен. Не влияет на продукцию внутреннего фактора Касла и на скорость перехода пищевой массы из желудка в двенадцатиперстную кишку. Омепразол не действует на ацетилхолиновые и гистаминовые рецепторы.
Капсулы Омепразола содержат микрогранулы, покрытые оболочкой, постепенное высвобождение и начало действия омепразола начинается через 1 час после приема, достигает максимума через 2 часа, сохраняется в течение 24 часов и более. Ингибирование 50% максимальной секреции после однократного приема 20 мг препарата продолжается 24 часа.
Однократный прием в сутки обеспечивает быстрое и эффективное угнетение дневной и ночной желудочной секреции, достигающее своего максимума через 4 дня лечения. У больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки прием 20 мг омепразола поддерживает рН=3 внутри желудка в течение 17 часов. После прекращения приема препарата секреторная активность полностью восстанавливается через 3-5 сут.
Фармакокинетика
Абсорбция - высокая. Биодоступность 30-40% (при печеночной недостаточности возрастает практически до 100 %), увеличивается у людей пожилого возраста и у больных с нарушениями функций печени, недостаточность почечной функции влияния не оказывает. TC max - 0.5-3.5 часа.
Обладая высокой липофильностью, легко проникает в париетальные клетки желудка. Связь с белками плазмы - 90-95% (альбумин и кислый альфа 1 -гликопротеин).
T 1/2 - 0.5-1 ч (при печеночной недостаточности - 3 ч), клиренс - 500-600 мл/мин. Практически полностью метаболизируется в печени с участием ферментной системы CYP2C19, с образованием 6 фармакологически неактивных метаболитов (гидроксиомепразол, сульфидные и сульфоновые производные и др.). Является ингибитором изофермента CYP2C19. Выведение почками (70-80%) и с желчью (20-30%) в виде метаболитов.
При хронической почечной недостаточности выведение снижается пропорционально снижению клиренса креатина. У пожилых пациентов выведение уменьшается.
Читайте также: