Онхоцеркоз человека схемы лечения

Обновлено: 19.04.2024

Онхоцеркоз – гельминтная инвазия из группы филяриатозов, приводящая к поражению кожных покровов, лимфатических узлов и глаз. Дерматологические изменения при онхоцеркозе характеризуются образованием плотных фиброзных узлов, зудящей сыпи, медленно заживающих язв, участков депигментации. Поражение лимфатической системы сопровождается склерозированием лимфоузлов, развитием лимфедемы. Поражение глаз протекает по типу хронического конъюнктивита, кератита, осложняющихся катарактой, глаукомой, хориоретинитом. Диагноз онхоцеркоза подтверждается с помощью обнаружения личинок возбудителя в биоптате кожи. Специфическая терапия онхоцеркоза проводится противопаразитарными препаратами с микро- и макрофилярицидным действием.

МКБ-10

Общие сведения

Причины онхоцеркоза

Паразитические гельминты, вызывающие онхоцеркоз - нематоды Onchocerca volvulus, принадлежат к семейству Filariidae, подотряду Filariata. Онхоцерки представляют собой нитевидных круглых червей с более тонкими концами. Размеры взрослых паразитов (макрофилярий) в длину составляют 19-50 мм, в ширину - 0,13-0,4 мм (самки крупнее самцов); размеры личинок (микрофилярий) - 0,15-0,37 и 0,05-0,09 мм соответственно.

Единственным источником инвазии и окончательным хозяином гельминтов является больной онхоцеркозом человек. Промежуточными хозяевами и одновременно переносчиками-распространителями онхоцеркоза выступают кровососущие мошки Simulium, обитающие возле рек и водоемов. Во время укуса больного человека в организм мошек попадают личинки, которые через 6-12 дней становятся инвазионными. При повторных укусах людей личинки внедряются в кожу, мигрируют по лимфатической системе, проникают в подкожную жировую клетчатку, где превращаются в половозрелых особей. Взрослые онхоцерки паразитируют в подкожных узлах (онхоцеркомах), где отрождают личинок – микрофилярий. Личиночные особи могут проникать в лимфатические узлы и глаза; продолжительность их жизни составляет 6-30 месяцев. Взрослые онхоцерки живут до 10-15 лет, ежегодно производя до 1 млн. личинок.

Заболевают онхоцеркозом в основном сельские жители эндемичных местностей, расположенных возле рек, в местах выплода мошек. Возрастные границы гельминтной инвазии не определены; заражению онхоцеркозом в равной степени подвержены и дети, и старики. В патогенезе онхоцеркоза основная роль принадлежит сенсибилизации организма антигенами микрофилярий и продуктами их жизнедеятельности, что сопровождается местными и общими аллергическими реакциями. Паразитируя в коже, микрофилярии вызывают, так называемый, онхоцеркозный дерматит, характеризующийся депигментацией, утолщением эпидермиса, образованием онхоцерком, изъязвлениями. При проникновении в глаза личинки паразита вызывают поражение сосудистой оболочки глаза, сетчатки и зрительного нерва, угрожающее слепотой. При поражении лимфатической системы возникает хронический лимфостаз, лимфаденопатия.

Симптомы онхоцеркоза

Первые клинические признаки онхоцеркоза развиваются спустя примерно год после заражения. Они включают лихорадку, общее недомогание, эозинофилию крови. Онхоцеркозный дерматит сопровождается интенсивным кожным зудом (филяриозная чесотка), сухостью и шелушением кожи, появлением гиперпигментации. Характерно появление папулезной сыпи, элементы которой могут трансформироваться в пустулы, язвы и заживать в течение длительного времени с формированием рубцов. Обострения дерматита напоминают рожистое воспаление кожи.

Диагностика и лечение онхоцеркоза

В пользу онхоцеркоза свидетельствует наличие специфического дерматита, онхоцерком, глазных поражений и изменений со стороны лимфатической системы, а также соответствующего эпидемиологического анамнеза. Подтверждению диагноза способствует обнаружение онхоцерков в иссеченных подкожных узлах или микрофилярий в тонких срезах или биоптатах кожи. Кроме этого, микрофилярии могут обнаруживаться в роговице, передней и задней камере глаза при проведении биомикроскопии. Для оценки степени поражения глаз пациенту требуется консультация офтальмолога. В диагностике онхоцеркоза применяются серологические методы (РСК, ИФА, РПГА), внутрикожная аллергическая проба. Лабораторно-инструментальная диагностика позволяет дифференцировать онхоцеркоз от других филяриатозов, грибковых заболеваний кожи, лепры, гиповитаминозов А и В.

Для проведения терапии онхоцеркоза разработано несколько схем, назначение которых в индивидуальном порядке осуществляется только специально подготовленными врачами-паразитологами. Это связано с токсичностью препаратов, а также возможностью развития тяжелых токсико-аллергических реакций, вызванных гибелью паразитов. Для лечения онхоцеркоза применяются лекарственные средства с микрофилярицидным (диэтилкарбамазин, ивермектин) и макрофилярицидным (сурамин, тримеларсан) действием. При выраженных аллергических реакциях назначаются антигистаминные препараты, кортикостероиды, плазмаферез. Онхоцеркозные узлы, расположенные на голове, подлежат удалению хирургическим путем; вскрытие и дренирование абсцессов проводится по общепринятым правилам.

Меры предохранения от заражения онхоцеркозом сводятся к индивидуальной защите от укусов мошек (ношение защитной одежды, использование репеллентов), инсектицидной обработке мест выплода насекомых. В эндемичных по онхоцеркозу регионах возможно проведение химиопрофилактики ивермектином.

Мансонеллез – паразитарное инфекционное заболевание, вызываемое круглыми червями (нематодами). Самыми частыми клиническими симптомами являются кожные высыпания, артриты и нарушения оттока лимфы. Для гельминтоза также характерна лихорадка, воспаление лимфатических узлов, увеличение размеров печени. Диагностика патологии заключается в обнаружении возбудителя в мазке крови. Лечение подразумевает использование этиотропных противопаразитарных препаратов, средств симптоматической терапии (десенсибилизирующие, анальгетики, противовоспалительные, антигистаминные и др.).

МКБ-10

Общие сведения

Мансонеллез относится к нематодозам, поражающим серозные оболочки. Описание данного гельминта и вызываемой им патологии в 1897 году впервые опубликовал шотландский врач Мансон, в честь которого и был назван возбудитель. В 1929 году американский паразитолог Фауст подтвердил открытие Мансона. Гельминтоз широко распространен в странах Индии, Южной и Центральной Америки. Болеют преимущественно мужчины (около 60% случаев) старше 55 лет. Патология встречается круглогодично, наиболее часто атаки переносчиков (мокрецов) на человека происходят в вечернее либо утреннее время, укусы преимущественно локализуются в верхней половине туловища.

Причины мансонеллеза

Возбудитель инфекции – нематода Mansonella ozzardi. Самки этого вида достигают в длину 80 мм и более, длинник тела личинки (микрофилярии) составляет около 0,2 мм. Источником гельминтоза служат больные люди, которые становятся окончательными хозяевами мансонелл. Промежуточный (личиночный) этап возбудитель проходит в теле кровососущих мокрецов (семейство двукрылых), являющихся переносчиками болезни. Выплод мокрецов происходит во влажной почве, заросших водоемах, они активны в сумерках и в безветренную погоду. Другими переносчиками инфекции могут быть черные мухи рода Симилиум. Инфицирование возникает при укусе и кровососании мокрецов, теоретически может наблюдаться при переливании крови, трансплантации органов, использовании нестерильного инструмента, шприцов в медицинских и немедицинских целях. В группу риска входят туристы, дети, сельскохозяйственные работники, охотники.

Патогенез

Патогенез мансонеллеза изучен недостаточно. При проникновении через кожные покровы со слюной мокреца микрофилярии попадают в кровоток и лимфоток окончательного хозяина. По кровеносным и лимфатическим сосудам с током жидкости личинки транспортируются в брыжейку кишечника, перикард, лимфатические узлы, суставные полости, соединительную ткань, где находятся до наступления половой зрелости. Взрослые особи гельминта сохраняют свою активность в органах, размножаются, выпуская микрофилярий в кровь. Циркуляция личинок в крови обеспечивает дальнейшую органную инвазию паразита; четкого суточного ритма появления микрофилярий в кровотоке не описывается. Вместе с личинками происходит выброс токсичных продуктов обмена гельминтов, что обусловливает сенсибилизацию организма. Процесс инвазивного массивного воспаления в лимфоузлах, распространения по лимфатическим сосудам приводит к нарушениям тока лимфы.

Классификация

Условное разделение мансонеллеза по клиническим проявлениям основывается на классификации по ведущему синдрому. Практически постоянное нахождение микрофилярий в системе кровообращения в течение длительного времени может затрагивать все органы; описаны случаи выделения возбудителя из ликвора. Различают следующие разновидности болезни:

Аллергическая. Не имеет ярких клинических симптомов, в общем анализе крови при плановом обследовании может проявляться выраженной эозинофилией.
Суставная. Наблюдаются боли, отеки, покраснение и вынужденное ограничение движений в крупных суставах.
Кожная. Протекает с образованием зудящих высыпаний на коже, которые самостоятельно исчезают через некоторое время, затем вновь появляются.
Смешанная. Наличие в клинике признаков поражения двух и более органов и систем предполагает массивную инвазию либо долговременное течение гельминтоза.

Симптомы мансонеллеза

Точная длительность инкубационного периода неизвестна, предположительно колеблется от нескольких дней до полугода. Симптоматика неспецифична, иногда практически отсутствует. Больные могут предъявлять жалобы на длительный субфебрилитет (37,5-38° C), слабость, умеренные головные боли, появление кожных высыпаний, зуда. Коленные, локтевые, голеностопные, лучезапястные, плечевые суставы увеличиваются в размерах, появляются боли совершении привычных движений. Кожа над суставами становится горячей и гиперемированной. Пациенты щадят конечности, принимают необычные позы для уменьшения болевого синдрома. При усугублении лимфостаза формируются отеки ног и лица, снижается чувствительность, нижние конечности становятся прохладными, изменяются их внешние очертания, ходьба причиняет боль. Возможно случайное травмирование кожи и возникновение вторичных бактериальных гнойных процессов (флегмоны, абсцесса), которые трудно поддаются лечению из-за нарушения циркуляции лимфы.

Осложнения

Наличие осложнений, прежде всего, свидетельствует о давности процесса и несвоевременной медицинской помощи. Частыми последствиями мансонеллеза являются гидроцеле, слоновость, хронические артриты крупных суставов, гнойные лимфадениты, фурункулез, рожа, кератит. Единичные случаи проникновения мансонелл в спинномозговую жидкость сопровождаются риском развития нейрокогнитивных расстройств, воспаления мозговых оболочек и вещества головного мозга.

Диагностика

Показаны консультации инфекциониста, дерматовенеролога, ревматолога. При наличии симптомов поражения ЦНС и глаз требуется осмотр офтальмолога и невролога. Важным звеном диагностического поиска является подробный сбор эпидемиологического анамнеза. Критерии, позволяющие подтвердить предполагаемый диагноз, включают в себя:

Объективный осмотр. При физикальном исследовании могут обнаруживаться кожные высыпания (эритемы, папулы), расчесы (видимый критерий наличия зуда), изменения суставов (отек, гиперемия, локальная гипертермия, ограничение произвольных движений). Иногда при пальпации выявляется диффузное повышение чувствительности в подвздошных областях. Определяется наличие отеков лица, конечностей, лимфедема, в запущенных случаях – фибредема.
Лабораторные исследования. Общий анализ крови подтверждает лейкоцитоз с выраженной эозинофилией, базофилией, увеличением СОЭ. Биохимические показатели в пределах нормы; возможно увеличение уровня мочевой кислоты, СРБ. Изменения в клиническом анализе мочи обычно отсутствуют, в редких случаях можно обнаружить скопления эозинофилов. Исследование суставной жидкости подтверждает наличие неспецифического воспаления.
Выявление инфекционных агентов. Наиболее эффективными методами считаются ПЦР и фильтрация крови через поликарбонатную мембрану. Возможно применение микроскопического исследования толстой капли, тонкого мазков крови, метода Нотта. Осуществляется посев крови на стерильность и гемокультуру. Серологическая диагностика производится с антигенами других возбудителей филяриатозов и глистных инвазий.
Лучевые методы. Рентгенография грудной клетки выполняется для косвенного подтверждения перикардита, исключения других патологий. На УЗИ визуализируются признаки изменений перикарда. Ультразвуковая диагностика позволяет исключить поражения брюшины, лимфатических узлов иной этиологии (инфекционной, метастатической).

Дифференциальную диагностику проводят с другими глистными инвазиями (онхоцеркоз, вухерериоз, лоаоз, акантохейлонематоз, стрептоцеркоз, дирофиляриоз, трихинеллез), вирусным гепатитом В, лихорадкой чикунгунья, рожей, туберкулезом, сифилисом, аллергическим дерматитом, артритами, перикардитом, канцероматозом брюшины, ревматизмом, экземой, лимфогранулематозом, псориазом, хронической венозной недостаточностью, первичным и вторичным элефантиазом.

Лечение мансонеллеза

Терапия заболевания проводится в условиях стационара только при тяжелом течении болезни, наличии коморбидной патологии, в детском возрасте, при беременности. Необходимо исключить контакт больного с мокрецами. Диетические рекомендации связаны с отказом от потенциальных пищевых аллергенов (цитрусовые, какао, орехи и другие), употреблением достаточного количества жидкости. Постельный режим необходим до нормализации температуры тела в течение двух суток. При отсутствии сильных болей передвижения не ограничиваются.

Основным этиотропным препаратом длительное время считался диэтилкарбамазин, в исследованиях 2018 года высокую эффективность (исчезновение микрофиляремии у 99,9% больных) показал ивермектин. Симптоматическое лечение включает использование десенсибилизирующих (хлорид, глюконат кальция), дезинтоксикационных (глюкоза, физиологический раствор), антигистаминных (хлоропирамин, дезлоратадин), противовоспалительных средств, анальгетиков. Иммобилизация суставов для уменьшения болей производится путем тугого бинтования, применения бандажей и ортезов.

Прогноз и профилактика

Прогноз гельминтоза благоприятный, при своевременном выявлении и лечении наступает полное выздоровление. Случаи смерти от мансонеллеза не регистрировались, вероятность неблагоприятного исхода выше среди лиц с длительным течением болезни, присоединением осложнений, декомпенсацией хронической патологии. Частое бессимптомное течение способствует длительному нахождению возбудителя в организме. Специфическая профилактика (вакцинация) не разработана. Лицам, выезжающим в эндемичные районы, рекомендована химиопрофилактика заражения (диэтилкарбамазин, ивермектин, доксициклин). Неспецифическая профилактика заключается в использовании защитной одежды, репеллентов, инсектицидов, осушении болотистой местности, санитарной охране водоемов. Противомоскитные сетки на окна малоэффективны, поскольку мокрецы могут проникать сквозь ячейки.

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Онхоцеркоз - трансмиссивный биогельминтоз. Взрослые особи обитают в подкожной клетчатке человека свободно или внутри капсулы (узла). Микрофилярии скапливаются в коже, в лимфатических узлах.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]

Цикл развития онхоцеркоза

Заражение онхоцеркозом происходит при укусе человека мошкой Simuhum. Окончательный хозяин - человек, промежуточный хозяин (переносчик) - кровососущие мошки рода Simulium, обитающие вдоль берегов порожистых, чистых, быстро текущих рек и ручьев. Прибрежная растительность служит местом дневного пребывания мошек. Мошки нападают на человека в светлое, наиболее прохладное время суток: с 6 до 10 часов утра и с 16 до 18 часов. Они кусают преимущественно нижние конечности. Днем, когда температура воздуха бывает максимальной, активность мошек снижается.

Жизненный цикл онхоцеркоза сходен с жизненными циклами других филярий. При укусе больного онхоцеркозом в пищеварительный тракт мошки попадают микрофилярии, которые через 6-12 дней становятся инвазионными и мигрируют в ее ротовой аппарат. В момент укуса человека личинки активно разрывают оболочку нижней губы мошки, пропадают на кожу и внедряются в нее, мигрируют в лимфатическую систему, затем в подкожную жировую клетчатку, где достигают половой зрелости. Взрослые гельминты находятся в узлах (онхоцеркомах), расположенных под кожей, размером от горошины до голубиного яйца. Онхоцеркомы - узелки, покрытые соединительнотканной капсулой, содержащие живых и погибших половозрелых гельминтов. Чаще всего узлы располагаются в подмышечной впадине, около суставов (коленный, бедренный), на ребрах, около позвоночника. В каждом узле содержится несколько самок и самцов, переплетенных в клубок. Самка отрождает до 1 млн личинок в год. Первые микрофилярии отрождаются через 10-15 месяцев после заражения. Продолжительность жизни личинок составляет от 6 до 30 месяцев. Микрофилярии располагаются по периферии узлов. Они могут активно проникать в поверхностные слои кожи, лимфатические узлы, в глаза. Взрослые гельминты живут 10-15 лет.

Эпидемиология онхоцеркоза

Эндемичные очаги онхоцеркоза находятся в странах Африки (Ангола, Бенин, Берег Слоновой Кости, Габон, Гамбия, Гана, Гвинея, Заир, Йемен, Камерун, Конго, Кения, Либерия, Мали, Нигер, Нигерия, Сенегал, Судан, Сьерра-Леоне, Танзания, Того, Уганда, Чад, Эфиопия), Латинской Америки (Венесуэла, Гватемала, Колумбия, Мексика, Эквадор). По данным ВОЗ, в 34 эндемичных странах онхоцер-козом болеют около 18 млн человек, 326 тыс. потеряли зрение в результате этого заболевания.

Очаги онхоцеркоза обычно формируются в населенных пунктах, расположенных возле рек, поэтому заболевание называют речной слепотой. От места выплода мошки могут разлететься на расстояние от 2 до 15 км. В жилые помещения мошки не залетают.

Источником распространения инвазии являются зараженные люди. В эндемичных по онхоцеркозу районах Западной Африки заболеванию подвержено в основном сельское население. Как правило, поражаются все жители деревни от маленьких детей до стариков. В Африке существуют два типа очагов: лесного и саванного типов. Лесные очаги распространены в местности диффузно. Индекс зараженности мошек не превышает 1,5%. Инвазированное население в этих очагах составляет 20-50%, среди них доля слепых составляет 1-5%.

Очаги саванного типа более интенсивны. Они занимают территории, примыкающие к быстротекущим по каменистым плато речкам. Самые интенсивные в мире очаги онхоцеркоза расположены в западноафриканских саваннах, в бассейне реки Вольта. Инфицированность мошек достигает 6%. Пораженность населения онхоцеркозом составляет 80-90%. Доля слепых среди взрослого населения колеблется от 30 до 50%. Очаги лесного типа могут превращаться в саванные вследствие вырубки лесов.

В Америке очаги онхоцеркоза немногочисленны и не столь интенсивны, как в Африке. Они встречаются в холмистых районах на высоте 600-1200 м над уровнем моря, где площади заняты кофейными плантациями. Рабочие этих плантаций наиболее часто болеют онхоцеркозом. Частота поражений глаз ниже, чем в Африке.

В мире онхоцеркозом поражено около 50 млн человек. Социально-экономическое значение онхоцеркоза велико: население покидает эндемичные районы с плодородными землями, боясь заражения онхоцеркозом.

В Украине встречаются единичные завозные случаи онхоцеркоза.

[12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19]

Что вызывает онхоцеркоз?

Онхоцеркоз вызывается Onchocerca volvulus, белой нитевидной нематодой. Самки имеют длину 350-700 мм, ширину - 0,27- 35 мм, а самцы 19-42 мм и 0,13-0,21 мм соответственно. Личинки (микрофилярии) имеют длину 0,2-0,3 мм, ширину 0,006-0,009 мм, не имеют чехлика.

Патогенез онхоцеркоза

Патогенное действие связано с сенсибилизацией организма человека продуктами обмена и распада паразитов. Организм реагирует аллергическими реакциями на вещества, выделяемые паразитами. Наиболее яркие кожные и глазные проявления возникают в ответ на погибших микрофилярий, а не на живых. Вокруг взрослых паразитов образуется фиброзная капсула, окруженная эозинофилами, лимфоцитами, нейтрофилами. Гельминты постепенно гибнут, что снижает интенсивность инвазии.

Микрофилярий, рожденные половозрелыми самками, мигрируют в соединительную ткань, кожу, лимфатические железы, глаза. Проявления заболевания связаны с локализацией паразитов. Паразитирование гельминтов в коже приводит к развитию онхоцеркозного дерматита, приводящего к развитию гипер- и депигментированным пятнам, истончению и атрофии кожи, образованию онхоцерком. При проникновении личинок в глаза поражаются сосудистая оболочка глаза, сетчатка, зрительный нерв, что может привести к потере зрения.

Симптомы онхоцеркоза

Инкубационный период онхоцеркоза длится около 12 месяцев, в некоторых случаях до 20-27 месяцев. Иногда первые признаки болезни могут проявиться через 1,5-2 месяца после заражения.

Симптомы онхоцеркоза зависят от степени инфицированности больного. У лиц с низкой инфицированностью единственным проявлением заболевания может быть кожный зуд. В этот период могут появиться субфебрильная температура и эозинофилия в крови. Ранний симптом онхоцеркоза - гиперпигментация кожи. Пятна имеют диаметр от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров.

Поражения лимфатической системы проявляются лимфастазом и лимфатическим отеком кожи. Лимфатические узлы увеличены, уплотнены и безболезненны. Возможно развитие лимфангита, лимфаденита, орхита, гидроцеле.

В Центральной Америке и Мексике у больных моложе 20 лет встречается тяжелая форма онхоцеркозного дерматита, протекающего по типу рецидивирующего рожистого воспаления. На голове, в области шеи, на груди и верхних конечностях появляются темно-бордовые уплотненные и отечные участки кожи. В дерме развиваются грубые деформирующие процессы, сопровождающиеся зудом, отеком век, светобоязнью, конъюнктивитом, иритом, явлениями общей интоксикации и лихорадкой.

Онхоцеркоз характеризуется развитием онхоцерком - плотных, безболезненных, округлых или овальных образований, видимых на глаз или определяемых только путем пальпации. Их размеры варьируют от 0,5 до 10 см.

У африканцев онхоцеркомы расположены чаще в области таза, особенно над гребнем подвздошной кости, вокруг бедер, над копчиком и крестцом, вокруг коленного сустава, на боковой стенке грудной клетки.

В Центральной Америке онхоцеркомы чаще наблюдаются на верхней половине тела, возле локтевых суставов, более чем в 50% случаев на голове. При локализации онхоцерком в области суставов возможно развитие артритов и тендовагинитов.

Онхоцеркомы образуются лишь у коренных жителей эндемичных районов, у которых уже выработался механизм иммунного ответа на антигены паразита. У неиммунных лиц при длительном течении болезни обнаруживают взрослых онхоцерков, свободно лежащих в подкожной клетчатке.

В организме человека взрослые черви откладывают личинки (микрофилярии), которые мигрируют в кожу, глаза и другие органы. При укусе инфицированного человека самка мошки вместе с кровью поглощает также микрофилярии, которые продолжают свое развитие в ее организме и затем передаются другому человеку при последующих укусах.

Клинические признаки и симптомы

Онхоцеркоз является заболеванием глаз и кожи. Симптомы вызывают микрофилярии, которые перемещаются в организме человека в подкожных тканях, в результате гибели вызывая сильную воспалительную реакцию. У лиц с инвазией могут проявляться такие симптомы, как сильный зуд и различные кожные повреждения. У некоторых людей инвазия может приводить также к поражению глаз, иногда вызывая нарушение зрения и стойкую слепоту. В большинстве случаев подкожные узелки формируются вокруг взрослых червей.

Географическое распределение

Онхоцеркоз распространен главным образом в тропических районах. Более 99% инфицированных людей проживают в 31 африканской стране к югу от Сахары: это Ангола, Бенин, Буркина-Фасо, Бурунди, Демократическая Республика Конго, Габон, Гана, Гвинея, Гвинея-Биссау, Камерун, Кения, Кот-д’Ивуар, Либерия, Малави, Мали, Мозамбик, Нигер, Нигерия, Объединенная Республика Танзания, Республика Конго, Руанда, Сенегал, Сьерра-Леоне, Судан, Того, Уганда, Центральноафриканская республика, Чад, Экваториальная Гвинея, Эфиопия и Южный Судан.

Онхоцеркоз также передается в районе проживания племен яномама в Бразилии, в Венесуэле (Боливарианской Республике), а также в Йемене.

Программы по профилактике, борьбе и элиминации онхоцеркоза

За период с 1974 по 2002 г. в рамках Программы по борьбе с онхоцеркозом (ПБО) онхоцеркоз был взят под контроль в Западной Африке, что было достигнуто в основном путем распыления инсектицидов с самолетов и вертолетов для уничтожения личинок мошки (борьба с переносчиками болезни). Эти усилия были впоследствии дополнены проводимыми с 1989 г. крупномасштабными кампаниями по распределению ивермектина.

Благодаря ПБО 40 млн человек были излечены от инвазии, у 600 000 человек была предотвращена слепота и 18 млн детей были рождены свободными от угрозы этого заболевания и слепоты. Кроме того, 25 млн гектаров заброшенных пахотных земель стали вновь использоваться для проживания людей и выращивания сельскохозяйственных культур в объеме, позволяющем обеспечивать продовольствием 17 млн человек в год.

Африканская программа по борьбе с онхоцеркозом (АПБО), созданная в 1995 г. для борьбы с онхоцеркозом в оставшихся эндемичных странах Африки, была закрыта в конце 2015 г. после того, как начался переход к ликвидации онхоцеркоза. Ее основная стратегия заключалась в систематическом проведении среди населения общин лечения ивермектином, а при необходимости – применении экологически безопасных методов борьбы с переносчиками заболевания. За последний год работы АПБО лечение ивермектином получили более 119 млн человек и произошло значительное снижение вызванной онхоцеркозом заболеваемости во многих странах. Ко времени закрытия АПБО ивермектин уже не требовался более чем 800 000 человек в Уганде и 120 000 человек в Судане.

В 2016 г. для обеспечения химиопрофилактики пяти забытых тропических болезней (ЗТБ) был начат Расширенный специальный проект по элиминации забытых тропических болезней в Африке (РСПЭЗТБ), который преследует четыре основных цели:

1. расширение масштабов лечения для достижения стопроцентного охвата соответствующих географических районов; 2. сокращение масштабов: прекращение лечения после прерывания передачи инвазии и достижения контроля над ней; 3. укрепление информационных систем для принятия научно-обоснованных мер; 4. обеспечение более эффективного распоряжения безвозмездно предоставленными препаратами за счет совершенствования практики управления системами снабжения. РСПЭЗТБ размещается в Региональном бюро ВОЗ для стран Африки.

РСПЭЗТБ продолжал содействовать расширению терапии ивермектином, и в 2019 г. ею было охвачено 152,9 млн человек, однако в 2020 г. из-за перебоев, связанных с пандемией COVID-19 количество прошедших лечение людей сократилось на 26,9%.

В 1992 г. была создана Программа по ликвидации онхоцеркоза в Америке (ПЛОА), цель которой заключалась в том, чтобы к 2015 г. путем проведения крупномасштабных кампаний по лечению ивермектином каждые два года элиминировать поражения органов зрения и прервать передачу инвазии во всех странах Америки. Охват лечением во всех 13 очагах этого региона превысил 85%, а в 11 из 13 очагов была прервана передача заболевания. В настоящее время основные усилия направлены на элиминацию заболевания среди племен яномама, проживающих в Бразилии и Венесуэле (Боливарианской Республике); численность данной группы риска составляет всего 35 228 человек.

Пятого апреля 2013 г. Генеральный директор ВОЗ опубликовала официальное письмо с подтверждением элиминации онхоцеркоза в Колумбии. Колумбия первой в мире прошла проверку и была объявлена ВОЗ свободной от онхоцеркоза. За ней последовали Эквадор в сентябре 2014 г., Мексика в июле 2015 г. и Гватемала в июле 2016 г. Свыше 500 000 человек в странах Америки больше не нуждаются в терапии ивермектином.

Лечение

ВОЗ рекомендует проводить лечение онхоцеркоза ивермектином по меньшей мере один раз в год в течение примерно 10–15 лет. В районах, где одновременно распространены O. volvulus и Loa loa, может потребоваться корректировка стратегии лечения. Loa loa – паразитическая филярия, эндемичная в Анголе, Экваториальной Гвинее, Габоне, Камеруне, Центральноафриканской Республике, Республике Конго, Демократической Республике Конго, Нигерии, Чаде и Южном Судане. У пациентов с высоким уровнем L. Loa в крови может иногда возникают серьезные неблагоприятные реакции на лечение. В затронутых инвазией странах рекомендуется выполнять рекомендации Комитета экспертов по мектизану (КЭМ)/АПБО в отношении профилактики и лечения серьезных неблагоприятных реакций.

Деятельность ВОЗ

ВОЗ оказывает административную, техническую и оперативно-исследовательскую поддержку во всех трех регионах, где отмечается передача онхоцеркоза.

Созданная ВОЗ в 2017 г. Техническая консультативная подгруппа по онхоцеркозу (ТПО) осуществляет методическое сопровождение и контроль операционных исследований, направленных на выявление эндемичных районов, в которых требуется проведение МНП. В районах, одновременно эндемичных по лимфатическому филяриозу, исследования имеют целью разработку стратегий комплексной оценки масштабов онхоцеркоза и лимфатического филяриоза для принятия надлежащих решений о прекращении МНП.

В рамках осуществляемых программ по-прежнему затруднена диагностика онхоцеркоза. Техническая консультативная группа по диагностике ЗТБ включила разработку средств диагностики онхоцеркоза в число особо приоритетных задач. С этой целью была сформирована подгруппа, которой поручено разработать два целевых профиля продукции (ЦПП) в отношении новых средств диагностики, позволяющих отслеживать эпидемиологическую распространенность онхоцеркоза, а также подтверждающий тест для принятия решений о прекращении МНП. Указанные ЦПП уже размещены на веб-сайте ВОЗ.

Региональное бюро ВОЗ для стран Африки, которое с 1975 по 2002 г. осуществляло общее руководство Программой по борьбе с онхоцеркозом (ПБО), с 1995 по 2015 г. – Африканской программой по борьбе с онхоцеркозом (АПБО), в настоящее время обеспечивает контроль за реализацией Расширенного специального проекта по элиминации ЗТБ в Африке (РСПЭЗТБ), призванного контролировать стратегии борьбы с онхоцеркозом и его элиминации в данном регионе.

В рамках партнерства ПЛОА ВОЗ сотрудничает с эндемичными странами и международными партнерами в Американском регионе ВОЗ. Хотя в Регионе Восточного Средиземноморья ВОЗ не существует официальной программы по координации деятельности, две страны этого региона также участвуют в мероприятиях по элиминации и получают поддержку РСПЭЗТБ в целях достижения элиминации речной слепоты.

Приоритеты научных исследований

Для достижения целей в области элиминации онхоцеркоза осуществление программ должно подкрепляться масштабными научными исследованиями. В число актуальных исследовательских задач входят:

Онхоцеркоз является инфекцией, вызванной филяриями нематод Onchocerca volvulus. За передачу инфекции ответственны мошки (представители рода Simulium). Симптомы – подкожные узелки, зуд, дерматит, аденопатия, атрофия и рубцевание кожи и поражения глаз, которые могут привести к слепоте. Диагноз ставится по обнаружению микрофилярий в образцах кожи, роговице или передней камере глаза; выявлению взрослых червей в узелках под кожей; или при использованию полимеразной цепной реакции (ПЦР) для определения паразитической ДНК. Лечение – ивермектин.

Около 21 миллиона людей инфицированы онхоцеркозом во всем мире; около 14,6 млн человек имеют заболевания кожи и 1,15 млн имеют нарушения зрения или потерю. Онхоцеркоз – 2-я главная инфекционная причина слепоты во всем мире (после трахомы Трахома Трахома – хронический конъюнктивит, вызываемый Chlamydia trachomatis и характеризующийся прогрессивным течением с периодическими ремиссиями. Данное заболевание является ведущей причиной предотвратимой. Прочитайте дополнительные сведения ).

Онхоцеркоз наиболее распространен в тропиках и в области Сахары в Африке. Маленькие очаги существуют в Йемене, южной Мексике, Гватемале, Эквадоре, Колумбии, Венесуэле и бразильской Амазонке. Слепота, вызванная онхоцеркозом, довольно редка в Америке. С наибольшей вероятностью могут быть инфицированы люди, живущие или работающие около ручьев или рек с быстрым течением. В дополнение к постоянным жителям в группу риска относятся путешественники, длительно пребывающие в регионе (например, миссионеры, социальные работники, ученые, проводящие полевые исследования).

Патофизиология онхоцеркоза

Инвазионные личинки попадают в кожу человека при кровососании и развиваются во взрослых червей через 12–18 месяцев. Взрослые черви женского пола могут прожить до 15 лет в подкожных узелках. Женская особь 33–50 см длиной; мужская особь 19–42 мм длиной. Зрелые черви женского пола продуцируют микрофилярии, которые скапливаются в эпидермисе кожи и средах глаза.

Симптомы и признаки онхоцеркоза

Онхоцеркоз, как правило, поражает

Кожу (узелки, дерматит)

Узелки

Подкожные (или более глубокие) узелки (онхоцеркомы), в которых находятся взрослые черви, могут быть видны или пальпироваться, но не беспокоят больного. Они состоят из соединительной и фиброзной ткани. Старые узлы могут подвергаться творожистому некрозу, петрифицироваться.

Пациенты могут иметь увеличение паховых, бедренных или других лимфатических узлов. Может развиться локализованный отек половых органов и паховые грыжи.

Болезни кожи

Микрофилярии, онхоцеркоз ответственны за развитие дерматита. Интенсивный зуд может быть единственным признаком у зараженных людей.

Дерматит, обусловленный онхоцеркозом, у большинства пациентов генерализованный, но ограниченная и четко очерченная форма экзематозного дерматита с гиперкератозом, шелушением и изменениями пигмента (Sowdah) распространена в Йемене и Судане.

Поражение глаз

Поражение глаз варьирует от незначительного ухудшения зрения до полной слепоты. Поражения переднего отдела глаза включают

Точечный кератит (острый воспалительный инфильтрат окружает погибшую микрофилярию, проходит без ущерба для здоровья)

Склерозирующий кератит (врастание внутрь фиброваскулярной ткани рубца, что может вызвать смещение хрусталика глаза и слепоту)

Передний увеит или иридоциклит (который может деформировать зрачок)

Хориоретинит, неврит и атрофия зрительного нерва также могут наблюдаться.

Диагностика онхоцеркоза

Микроскопическое исследование лоскутов кожи или биопсия

Исследование роговицы и передней камеры глаза с помощью щелевой лампы

Выявление микрофилярий в срезах кожи или с помощью биопсии – традиционный микроскопический метод для онхорцеркозу; как правило берут несколько образцов (см. таблицу Сбор и обработка образцов для микроскопической диагностики паразитарных инфекций Сбор и обработка образцов для микроскопической диагностики паразитарных инфекций Паразиты человека - это организмы, которые живут на человеке или в нем, получая питательные вещества от него (это их хозяин). Существует 3 типа паразитов: Одноклеточные организмы (простейшие. Прочитайте дополнительные сведения ). Методы обнаружения ДНК-паразитов в образцах кожи на основе ПЦР более чувствительны, чем стандартные методы, но доступны только в условиях клинических исследований.

Микрофилярии можно также обнаружить в роговице и передней камере глаза во время осмотра при помощи щелевой лампы.

Определение уровня антител имеет ограниченную информативность – существует значительная антигенная перекрестная чувствительность среди O. volvulus и других филярий и разных гельминтов, а положительный результат серологического тестирования не позволяет дифференцировать прошлую и настоящую инфекцию.

Пальпируемые узелки (или глубокие узелки, обнаруженные с помощью УЗИ или магнитно-резонансной визуализации) можно вырезать и исследовать на наличие взрослых червей, но эта процедура проводится редко.

Лечение онхоцеркоза

Ивермектин, главный терапевтический вариант, уменьшает количество микрофилярий в коже и глазах, а также снижает репродукцию микрофилярий на многие месяцы. Он не убивает взрослых самок червей, но кумулятивные дозы снижают их плодовитость. Ивермектин назначается в дозе в 150 мкг/кг одноразово, повторяется с интервалом 6-12 месяцев. Оптимальная продолжительность терапии является неопределенной. Хотя лечение теоретически может продолжаться в течение всей жизни самок червей (от 10 до 14 лет), его обычно прекращают после нескольких лет, если прошел зуд и при биопсии кожи или офтальмологическом обследование микрофилярии не обнаружены.

Побочные эффекты ивермектина аналогичны таковым для диэтилкарбамазина (DEC), но встречаются гораздо реже и менее серьезны. Диэтилкарбамазин не используют в лечении онхоцеркоза, поскольку он может вызывать развитие тяжелых аллергических реакций (Мазотти), чтобы выявить антигены филярий, которые могут в дальнейшем повредить кожу и глаза и призвести к сердечно-сосудистому коллапсу.

До начала лечения ивермектином пациенты должны быть обследованы на коинфекцию Loa Loa Лоаоз Лоаоз является филярийной нематодной инфекцией, вызванной Loa loa. Симптомы включают отек Квинке (Калабарская опухоль) кожи и подконъюнктивальное перемещение взрослых червей. Диагноз ставится. Прочитайте дополнительные сведения с другим филяриозным паразитом, если они находились в районах Центральной Африки, где распространены оба паразита, потому что ивермектин может вызвать серьезные реакции у пациентов с тяжелой коинфекцией Loa loa.

Здравый смысл и предостережения

До лечения онхоцеркоза ивермектином необходимо исключить коинфекцию Loa loa, если пациенты были в Центральной Африке и имели возможный контакт с этим паразитом.

Доксициклин может уничтожить бактерии-эндосимбионты рода Wolbachia, которые необходимы O. volvulus для их выживания и эмбриогенеза. Доксициклин убивает > 60% взрослых самок червей или уменьшает плодовитость выживших, но не убивает микрофилярии. Альтернативная схема лечения включает в себя одну дозу ивермектина по 150 мкг/кг, затем в течение 1 недели доксициклин 100 мг перорально 1 раз в день или 2 раза в день в течение 6 недель. Неясно, приведут ли вероятные трудности соблюдения такого режима лечения гельминтоза к улучшению результатов лечения только ивермектином.

Хирургическое удаление подкожных узлов с паразитами может снизить микрофиляриемию, но не может заменить этиотропную терапию ивермектином.

Профилактика онхоцеркоза

Нет ни одного лекарства, которое защищает от инфекции, вызванной O. volvulus. Тем не менее, ежегодное введение ивермектина или введение его каждые полгода эффективно контролирует заболевание и может уменьшить трансмиссию. С помощью инсектицидного опрыскивания с воздуха мест размножения мошек рода Simulium и терапии ивермектином, в рамках программы Onchocerciasis Control Programme, спонсируемой Всемирной организацией здравоохранения, которая была завершена в 2002 году, онхоцеркоз был практически искоренен в участвовавших в этой программе странах Западной Африки (за исключением Сьерра-Леоне).

Укусы Simulium могут быть сведены к минимуму с помощью избегания зараженных мухами территорий, ношения защитной одежды и, возможно, обильного применения средств, отпугивающих насекомых.

Ключевые моменты онхоцеркоза

Онхоцеркоз является филяриозной инфекцией, которая вызывает повреждения кожи, сыпь и, что более важно, болезнь глаз, приводящую к нарушению зрения, а иногда к слепоте.

Диагностика основывается на исследовании глаза с помощью щелевой лампы и микроскопическом исследовании надрезов кожи; где возможно, эффективным может быть анализ полимеразной цепной реакции (ПЦР).

Лечат с помощью ивермектина, чтобы уничтожить микрофилярии и сократить плодовитость самок червей; ивермектин не убивает взрослых червей.

До лечения онхоцеркоза ивермектином пациенты должны быть обследованы на коинфекцию Loa loa, если они были в районах Центральной Африки, где распространены оба паразита.

Читайте также: