Онихомикоз ногтей при псориазе

Обновлено: 24.04.2024

Первый МГМУ им. И.М. Сеченова

ГКБ №14 им. В.Г. Короленко, Москва

Московский научно-практический центр дерматовенерологии и косметологии Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия, 119071

Новое в терапии ониходистрофий

Журнал: Клиническая дерматология и венерология. 2015;14(5): 135‑140

Первый МГМУ им. И.М. Сеченова

Поражение ногтевой пластинки может стать следствием соматического заболевания у пациента, банального недостатка в организме некоторых микроэлементов и витаминов или воздействия различных механических и химических факторов. Заболевание ногтевой матрицы неизбежно сопровождается изменением ногтя, что клинически может быть выражено атрофией, гипертрофией, нарушением кератинизации и деструкцией. Представлены краткие сведения об основных клинических видах ониходистрофий. Приведены результаты собственного клинического исследования двух препаратов (витаминный комплекс и комплекс микро- и макроэлементов) в терапии ониходистрофий. Под наблюдением находились 42 пациента с ониходистрофиями различного генеза (псориатическая, травматическая, химическая). Пациенты были распределены на две группы: 19 больных получали дрожжи пивные с серой Эвисент, а 23 — специальное драже Мерц. Контроль эффективности осуществляли посредством визуального осмотра и онихоскопии, которую проводили пациентам до лечения и спустя 3 и 5 мес после начала терапии. У 36% больных отмечено полное восстановление ногтевой пластинки; у 55% — значительное клиническое улучшение структуры ногтя; у 9% — незначительные клинические улучшения ногтевой пластинки. Исследования показали, что препараты специальное драже Мерц и дрожжи пивные сухие очищенные Эвисент с серой обладают идентичным действием с равной эффективностью при поражении ногтевых пластинок и могут быть рекомендованы при ониходистрофиях любого генеза.

Первый МГМУ им. И.М. Сеченова

ГКБ №14 им. В.Г. Короленко, Москва

Еще недавно дефекты ногтевых пластинок не привлекали достаточного внимания, однако теперь, когда появилось множество способов устранить имеющиеся на ногтях видимые недостатки, такие дефекты наконец удостоились внимания дерматологов и косметологов. Неэстетичный и неаккуратный вид ногтей может осложнить пациентам жизнь, вызывая как психологические, так и социальные трудности (так, одна из наших пациенток едва не лишилась высокооплачиваемой работы).

Поражение ногтевой пластинки может стать следствием соматического заболевания пациента, банального недостатка в организме некоторых микроэлементов и витаминов или воздействия различных механических и химических факторов.

Заболевания ногтевой матрицы неизбежно сопровождаются изменениями ногтя, что клинически может манифестировать атрофией, гипертрофией, нарушением кератинизации, деструкцией.

При уменьшении площади матрицы развивается микронихия, дистрофия, а иногда и атрофия ногтевой пластинки вплоть до частичной или полной анонихии (потери ногтя). Ноготь при этом истончается, становится тусклым и ломким, на его поверхности появляются неровности, бороздки, трещинки.

Дистрофические изменения ногтя могут проявляться и возникновением на его поверхности линий Бо. Линии Бо — самые распространенные, однако и самые неспецифические изменения ногтей. Они представляют собой поперечные углубления на ногтевой пластинке, появляющиеся в результате временной остановки роста ногтя. Наиболее часто линии Бо встречаются на I, II, III ногтевых пластинках кистей и достигают глубины 1 мм. Они возникают после травмы, перенесения тяжелых общих инфекций, при некоторых дерматозах. После возобновления роста ногтевой пластинки линия Бо постепенно продвигается вперед, к свободному краю.

Иногда вместо линий Бо на ногтевых пластинках появляются линии Ми — поперечные полоски лилового цвета, напоминающие радугу.

Продольная ониходистрофия представляет собой множественные неглубокие, тонкие бороздки, продольно расположенные на ногтевой пластинке, параллельно друг другу. Ноготь при таком виде дистрофии приобретает гофрированный вид. Наиболее часто такой вид ониходистрофии связан с синильными изменениями сосудов мелкого калибра и наблюдается у пожилых лиц, а кроме того, может встречаться у людей, часто делающих маникюр.

Онихолизис — это частичное отделение ногтевой пластинки от ногтевого ложа, в результате какого-либо повреждения матрицы ногтя. Отслоившийся участок ногтя имеет четкие очертания, выглядит белым, непрозрачным. При истончении и размягчении ногти могут принимать вогнутую форму, так образуется колойнихия (син. ложкообразные ногти). Онихорексис — повышенная ломкость ногтей и онихошизис — расслоение ногтевой пластинки также свидетельствуют о дистрофических изменениях ногтя.

Практически все вышеперечисленные виды ониходистрофий могут быть связаны с частой травматизацией ногтевых пластинок под воздействием различных внешних факторов.

Помимо вышеописанного ониходистрофии могут появляться у домохозяек в результате частого контакта с моющими средствами, у автолюбителей.

Ушиб или сдавление ногтевых фаланг часто вызывает образование подногтевых гематом, которые в случае локализации в области матрицы нарушают ее функции, результатом чего могут стать различные аномалии роста ногтевой пластинки.

Изменения ногтей пальцев стоп особенно часто происходят при ношении неудобной узкой обуви и могут иметь разнообразные проявления: истончение, утолщение, уплотнение или размягчение ногтей, кровоизлияния в ногтевое ложе и др.

Поражения ногтей и окружающих их тканей также могут возникать в результате непосредственного воздействия различных профессиональных вредностей или как одно из проявлений реакции организма на повреждающий фактор.

У кондитеров от воздействия сахара и частого контакта пальцев с водой нередко развиваются паронихии, частичный онихолизис. У косметологов, парикмахеров, мастеров маникюра наблюдают сухость, расслаивание ногтевых пластинок, окрашивание ногтей от контакта с красящими пигментами для волос, с составами для химической завивки, пилингами, масками для кожи, с водой. Пианисты часто страдают подногтевым гиперкератозом, а музыканты, играющие на струнных инструментах, — расслоением ногтевых пластинок, деформацией свободного края ногтя.

Повреждающим действием на ногти и кожу пальцев обладают различные химические вещества. К ним относят красители, кислоты, щелочи, ацетон и многие другие химикаты. Характер поражения ногтей может варьировать в широких пределах: от изменения их окраски и истончения до онихолизиса и изменения формы. Так, систематическое попадание на ногтевые пластинки ацетон-содержащих жидкостей вызывает их пересушивание, а в дальнейшем растрескивание или горизонтальное расщепление. В отличие от кислот, щелочи обладают более разрушительным действием, поскольку способны растворять тканевые белки, в частности каротин. Концентрированные растворы щелочи разрушают ногти и поражают ногтевое ложе и зону матрицы, что, как правило, негативно отражается на росте ногтевых пластинок. При длительном воздействии на ногти слабощелочных растворов (мыло) размягчаются и набухают ногтевые пластинки, образуются продольные борозды и трещины (онихорексис) и гаполонихии, при работе с горячими щелочными растворами может развиться частичный или полный онихолизис.

Следует заметить, что бугристые, расслаивающиеся, потрескавшиеся ногти могут быть хорошим субстратом для присоединения грибковой инфекции. Для профилактики онихомикозов следует устранять факторы, предрасполагающие к развитию микоза (потливость ног), с осторожностью пользоваться общественными банями, бассейнами, маникюрными услугами. Если изменены ногти на пальцах ног, то предпочтительно носить удобную обувь с широким мысом, что также будет предотвращать развитие микозов стоп.

Изменение ногтей довольно часто наблюдают у больных псориазом. Обычно симметрично поражаются ногти на руках. Изолированный псориаз ногтей встречается редко, как правило, он сочетается с псориатическими высыпаниями на коже.

В основе псориатических онихий лежит развитие папул и их последующая эволюция. Различают псориаз ногтевой пластинки, ногтевого ложа, околоногтевых валиков. Часто эти поражения происходят одновременно.

У больных хронической экземой кистей и стоп достаточно часто наблюдают ониходистрофию в сочетании с воспалительным изменением ногтевых валиков, симулирующих онихомикозы.

При экземе, как правило, поражается проксимальный край ногтя. Характерным признаком является появление поперечных борозд и точечных вдавлений на поверхности ногтевой пластинки. Ногти легко ломаются, иногда отслаиваются, становятся тусклыми, грязно-серого цвета.

Экзема ногтей протекает хронически, с обострениями и ремиссиями.

Поражение ногтей при красном плоском лишае чаще всего наблюдают при генерализованных и атипичных его формах. Иногда встречается изолированное поражение ногтей без типичных кожных проявлений, которые могут появиться спустя несколько месяцев или даже лет.

Обычно поражаются ногти на руках. Они становятся тусклыми, ломкими, легко расслаиваются. На поверхности ногтевой пластинки появляются трещинки, канавки, продольно и поперечно расположенные гребешки. В ряде случаев нарастающие симптомы ониходистрофии приводят к онихолизису.

Вне зависимости от этиологии ониходистрофии всем больным, страдающим этой патологией, показана системная терапия, включающая витамины группы В, микро- и макроэлементы, которые позволяют сохранить структуру ногтя. Наиболее актуальны витамино-дрожжевые комплексы. При огромном выборе витаминных комплексов, тем не менее, из средств данной группы наиболее часто назначают препараты пивные дрожжи с серой Эвисент и специальное драже Мерц.

Нами было проведено сравнительное клиническое исследование эффективности таблетированного препарата пивные дрожжи с серой Эвисент и специального драже Мерц.

Под наблюдением находились 42 пациента с ониходистрофиями различного генеза (псориатическая, травматическая, химическая). Все пациенты были распределены на две группы: 19 больных 1-й группы получали пивные дрожжи с серой Эвисент, 23 пациента 2-й группы — специальное драже Мерц.

Специальное драже Мерц представляет собой витаминный комплекс, включающий сбалансированный набор витаминов и минералов, в частности, соли кальция и соединения железа, которые позволяют восстановить и сохранить здоровую структуру ногтей. Среди компонентов наиболее активны следующие: витамин А, который, являясь сильным антиоксидантом, повышает устойчивость клеточных мембран и оказывает стимулирующее действие на иммунную систему; биотин, участвующий в процессе роста придатков кожи (ногтей и волос), повышая их прочность и эластичность; кальций D-пантотенат, участвующий не только в процессе клеточного метаболизма, но и из-за входящей в его состав пантотеноевой кислоты, улучшающей блеск и цвет волос и ногтей; фуморат железа (II), участвующий в клеточном метаболизме; высокоочищенный дрожжевой комплекс, который позволяет эффективно и быстро доставить витамины и микроэлементы к клеткам организма, особенно в зону роста ногтевых пластинок. Именно связь эффективных концентраций витаминов и микроэлементов с дрожжевым комплексом позволяет ускорить рост ногтевой пластинки. Препарат назначают по 1 драже 2—3 раза в день.

Пивные дрожжи с серой Эвисент являются одним из самых эффективных комплексных природных витаминных препаратов. Дрожжи необходимы организму для создания новых клеток, нормального функционирования органов.

Благодаря биологически активным компонентам, входящим в их состав, пивные дрожжи с серой Эвисент обладают выраженным антиоксидантным действием, нормализуют клеточное дыхание и стабилизируют углеводный обмен, оказывают оздоравливающее и регенерирующее воздействие на кожу, волосы и ногти, активизируют рост волос и ногтей.

Производство пивных дрожжей с серой Эвисент основано на уникальной технологии. Инкубирование (доращивание) дрожжевых культур происходит на специальных обогащенных средах, которые обеспечивают повышенное содержание и высокую биодоступность микронутриентов (серы). Дрожжевая клетка поглощает и обеспечивает сохранение микронутриентов, что позволяет организму максимально усвоить биологическую добавку. Уникальная низкотемпературная технология сушки на финальной стадии производства обеспечивает повышенное содержание витаминов группы В в пивных дрожжах с серой Эвисент.

В каждой таблетке присутствуют только очищенные дрожжи без каких-либо примесей: химических солей, минеральных кислот, синтетических витаминов.

Эвисент рекомендуют в качестве биологически активной добавки к пище в качестве дополнительного источника поступления витаминов В 1 , В 2 , В 6 , РР.

Особенности пивных дрожжей Эвисент:

— не вызывают увеличение массы тела (подтверждено клиническими исследованиями в Казанском государственном медицинском университете);

— не содержат генетически измененных компонентов;

Пивные дрожжи с серой Эвисент назначают взрослым по 3 таблетки 3 раза в день во время еды.

В процессе исследования пациенты 1 раз в месяц сдавали общий анализ крови, биохимический анализ крови с определением уровней билирубина, аланинаминотрансферазы (АлТ), аспартатаминотрансферазы (АсТ), гамма-глутамилтранспептидазы (ГГТ). Результаты клинического исследования крови значимых изменений во время лечения не показали.

Онихоскопию проводили пациентам до лечения, через 3 и 5 мес после начала лечения.

Результаты изменения качества структуры ногтя представлены в таблице.

Качество структуры ногтя

Как видно из данных таблицы, результаты онихоскопии показали значительное улучшение структуры ногтя в обеих группах больных.

При этом все пациенты 1-й группы охотно принимали предлагаемый витаминно-минеральный комплекс пивных дрожжей Эвисент с серой. Аллергических и диспепсических явлений, ухудшения соматического статуса на фоне лечения отмечено не было.

Длительность приема и наблюдения обусловливает скорость роста ногтя. Через 5 мес из 19 пациентов 1-й группы, получавших Эвисент, полное отрастание неизмененных ногтевых пластинок, т. е. полное восстановление ногтевой пластинки, отмечено у 8 пациентов (возраст до 40 лет), неполное отрастание неизмененных ногтевых пластинок, но со значительным улучшением отмечено у 10 пациентов (старше 40 лет), у 1 пациента (старше 53 лет) с диагнозом артропатического псориаза отмечено незначительное улучшение — ногтевые пластинки на стопах остались измененными.

У 23 пациентов 2-й группы, получавших драже Мерц, через 5 мес лечения у 7 пациентов (возраст до 40 лет) отметили полное отрастание неизмененных ногтевых пластинок, т. е. полное восстановление ногтевой пластинки; у 13 пациентов (старше 40 лет) — неполное отрастание неизмененных ногтевых пластинок, но со значительным улучшением, у 3 пациентов с диагнозом артропатический псориаз хотя и было отмечено незначительное улучшение, тем не менее ногтевые пластинки оставались измененными (рис. 1).

Рис. 1. Эффективность проведенного лечения. Примечание. НП — ногтевая пластинка.

Динамика показателей

У 15 (36%) пациентов обеих групп было отмечено полное восстановление ногтевой пластинки; у 23 (55%) — значительное клиническое улучшение структуры ногтя; у 4 (9%) — незначительные клинические улучшения ногтевой пластинки (изменения ногтей у этих больных было обусловлено тяжелым течением артропатического псориаза).

В качестве примера приводим клинические результаты терапии пациентов с псориатической ониходистрофией (рис. 2, 3).

Рис. 2. Клиническая картина псориатической ониходистрофии у пациентки Н. а — до лечения; б — после комплексной терапии с применением драже Мерц.

Рис. 3. Клиническая картина псориатической ониходистрофии у пациентки X. а — до лечения; б — после комплексной терапии с применением дрожжей пивных сухих очищенных Эвисент с серой.

Выводы

Проведенное клиническое сравнительное исследование эффективности специального драже Мерц и дрожжей пивных сухих очищенных Эвисент с серой показало высокую терапевтическую эффективность лечения пациентов с измененной ногтевой пластинкой. Контроль и анализ состояния ногтевой пластинки подтверждали визуальным осмотром и онихоскопией. Так же проводили контроль общего состояния организма (по общему и биохимическому анализам крови).

Исследования показали, что препараты специальное драже Мерц и дрожжи пивные сухие очищенные Эвисент с серой обладают идентичным действием и равной эффективностью при поражении ногтевых пластинок и могут быть рекомендованы при ониходистрофиях любого генеза.

а) Пример из истории болезни. 19-летний юноша, четыре года страдающий бляшечным псориазом, обратился к врачу с жалобами на поражение ногтей нескольких пальцев. Пациент особенно обеспокоен недавно появившейся зеленоватой окраской ногтя пятого пальца.

б) Распространенность (эпидемиология):

• Псориаз является наследственным заболеванием кожи с многочисленными клиническими проявлениями. Миллионы людей во всем мире страдают этим заболеванием, при этом его вероятность повышается с возрастом.

• Поражение ногтей отмечается почти у 50% больных псориазом и сопутствует псориазу кожи в большинстве случаев, хотя кожу, окружающую пораженные ногти, патологический процесс не затрагивает. Псориатическая болезнь ногтей без явных изменений кожи наблюдается у 1-5% больных псориазом. Предполагается, что пациенты с поражением ногтей чаще страдают сопутствующим артритом.

г) Клиника и постановка диагноза:
• При наличии характерных псориатических признаков, сосуществующих с псориазом кожи, диагноз псориаза ногтей обычно однозначен. При осмотре псориаз ногтей часто трудно отличить от онихомико-за. Точный диагноз позволяют установить микроскопическое (с КОН) и культуральное исследование на грибы. Однако если полученные результаты противоречат клинической картине, может потребоваться исследование фрагмента ногтевой пластики на грибы с окрашиванием по методу Шиффа - PAS. Псориаз и онихомикоз могут наблюдаться одновременно.
• Псориаз в области гипонихия вызывает подногтевой гиперкератоз и дистальный онихолизис. Травма может способствовать усилению этого процесса. В некоторых случаях возникает вторичная микробная колонизация кандидозными или псевдомонадными микроорганизмами.
• Обширное поражение зародышевого слоя матрицы может стать причиной нарушения целостности ногтя и появления поперечной (горизонтальной) ребристости.
• Псориаз вызывает расширение и извилистость сосудов дермы, что в ногтевом аппарате связано с подлог тевыми геморрагиями ногтевого ложа, вызванными фокусами капиллярного кровотечения. В итоге внесосудистая кровь попадает между продольными желобками ногтевого ложа, а расположенная сверху ногтевая пластинка растет в дистальном направлении. Подногтевые геморрагии псориатических ногтей являются аналогом кожного признака Ауспитца.

д) Дифференциальная диагностика псориаза ногтей:

• Онихомикоз служит причиной дистального онихолизиса и гиперкератоза, проявляется аналогично псориазу и может сосуществовать с ним.

• Болезнь Дарье (фолликулярный дискератоз) является аутосомно-доминантным заболеванием, обусловленным аномальной кератинизацией и потерей адгезии между эпидермальными клетками. В типичных слу чаях проявляется в возрасте 20-30 лет гинсркератотическими желто-коричневыми жирными на вид папулами, сливающимися в веррукозно-подобные бляшки с себорейной локализацией. На ногтях могут отмечаться красно-белые продольные полосы, подногтевой гиперкератоз и зазубрины дистального края. Течение заболевания хроническое и персистирующее.

• Гнездная алопеция иногда является причиной точечного поражения ногтя. Как правило, точечные углубления при псориазе, имеющие широкое основание, более неравномерны, чем мелкие ямочки геометрической формы при гнездной алопеции.

• Неопластические и диспластические заболевания могут стать причиной псориазиформных изменений на одном ногте. Болезнь Боуэна, плоскоклеточная карцинома и обыкновенные бородавки нередко проявляются в виде изолированных подногтевых или околоногтевых бляшек, которые иногда сопровождаются деструкцией ногтевой пластинки. Установить точный диагноз помогает биопсия.

Углубления ногтей (foveolae psoriaticae) при псориазе

Псориаз — одно из наиболее распространенных генетически детерминированных и иммунологически опосредованных заболеваний кожи. Псориаз встречается приблизительно у 2% населения. В большинстве случаев клинические признаки псориаза типичны как при поражении гладкой кожи, ладоней, подошв и кожи волосистой части головы, так и при поражении ногтей.

За исключением переходного эпителия головки полового члена, слизистые оболочки обычно не поражаются. Поражение ногтей встречается часто. Почти у 50% больных псориазом, впервые обратившихся к дерматологу, уже поражены ногти, а у 90% всех больных псориазом поражение ногтей развивается по меньшей мере раз в жизни.

Углубления (foveolae psoriaticae) — самые распространенные и наиболее характерные признаки псориаза ногтей. Для псориаза ногтей характерны округлые (в виде вдавленных следов от мячика) углубления примерно одинакового диаметра (1 — 1,5 мм). Количество их может быть различно — от единичных до многочисленных, покрывающих почти всю поверхность ногтя.

Хотя углубления могут возникать при различных заболеваниях или даже без видимой причины, наличие двадцати и более углублений позволяет заподозрить псориаз. Углубления обычно располагаются случайным образом, но могут группироваться и в поперечные ряды, напоминающие линии Бо—Рейля. Ряды могут быть несимметричными; реже они располагаются симметрично, напоминая шахматную доску. Часто встречаются углубления, образующие продольный ряд, обычно один.

Значение углублений и онихолизиса в диагностике псориаза:
• на псориатическое происхождение дистрофии ногтя указывают по меньшей мере два признака из перечисленных: углубления на ногтях, горизонтальная исчерченность и онихолизис;
• наличие или отсутствие углублений на ногтях само по себе не позволяет провести дифференциальную диагностику псориаза с другими заболеваниями;
• наличие более 20 углублений на ногтях рук позволяет предположить псориатическое поражение;
• более 60 углублений у одного человека крайне редко встречается при отсутствии псориаза;
• сам по себе онихолизис без предшествующих заболеваний дистального отдела ногтевого ложа или травм пораженного ногтя позволяет предполагать псориатическое происхождение дистрофии ногтя при условии, что исключен полулунный онихолизис, вызванный маникюром (onycholysis semilunaris).

а - Псориатические углубления, поразившие несколько ногтей.
б - Вертикальные углубления на левом псориатическом ногте и горизонтальные углубления на левом ногте.

Псориатические углубления возникают из-за крошечных псориатических папул, находящихся в самой проксимальной части матрикса, которая отвечает за формирование дорсальной ногтевой пластины. Вследствие псориатической папулы формируются микроскопические области паракератоза на поверхности вновь образованного ногтя, что можно легко увидеть на гистологических препаратах.

Часто некоторые углубления расположены продольно. Это указывает на то, что в повреждение может повторно вовлекаться определенная небольшая область матрикса. Углубления, расположенные поперечно и напоминающие линии Бо—Рейля, могут свидетельствовать о более обширном повреждении матрикса.

Впадины на поверхности ногтевой пластинки по типу псориатических встречаются довольно часто. Единичные углубления, как более мелкие, так и более крупные по сравнению с типичными псориатическими, могут возникать спонтанно, без какого-либо заболевания. Тем не менее, когда углубления возникают на нескольких пальцах и неоднократно, следует заподозрить наличие псориаза, даже если его нет в семейном анамнезе и анамнезе жизни. Гистогенез этих случайных углублений до сих пор не известен.

Единичные глубокие впадины бывают также при онихомикозе, однако намного реже, чем при псориазе. Иногда они могут встречаться и при паронихиях (кандидозной или другой этиологии).

При инфекционных заболеваниях на ногтевых пластинках может появиться небольшое количество хаотично расположенных углублений. Этот признак иногда называют симптомом Розенау.

а - Неравномерные углубления и впадины на псориатическом ногте.
б - Псориатические углубления после лечения антралином, которое делает их более заметными. а - Диффузные углубления с паракератотическими клетками.
б - Углубления, появляющиеся под проксимальным ногтевым краем и удерживающие паракератотические клетки.

Первый МГМУ им. И.М. Сеченова

ГКБ № 14 им. В.Г. Короленко, Москва

Особенности терапии онихомикозов на фоне псориаза

Журнал: Клиническая дерматология и венерология. 2017;16(4): 62‑65

Первый МГМУ им. И.М. Сеченова

В работе приведен обзор литературы по вопросу онихомикозов и их терапии, в частности, о встречаемости микозов у больных псориазом и связанными с этим сложностями лечения. Представлены результаты собственных наблюдений. Отмечен положительный эффект местных комбинированных антимикотиков при сочетании псориаза и онихомикоза.

Первый МГМУ им. И.М. Сеченова

ГКБ № 14 им. В.Г. Короленко, Москва

Грибковые инфекции кожи и ногтей стали одними из наиболее массовых заболеваний человека и вышли на лидирующие позиции в структуре дерматологической патологии и амбулаторного приема [1, 2].

По данным разных авторов [3—5], частота встречаемости грибковых инфекций ногтей у взрослых колеблется от 7 до 30%.

Заболеваемость определяется различными факторами: экологическими, социальными, а также индивидуальными свойствами организма: полом, возрастом и наличием сопутствующих заболеваний [6]. Известно, что заболеваемость онихомикозами зависит от возраста: они редко встречаются у детей и подростков, значительно чаще — у лиц зрелого возраста, достигая почти 50% в возрасте 70 лет и старше. Это связано с медленным ростом ногтевых пластин, часто встречающимся нарушением периферического кровообращения у пожилых людей [7, 8].

Среди общей группы микозов отдельное положение занимают пациенты, страдающие онихомикозами, так как грибковыми поражениями ногтей страдают около 2—13% населения [9]. При онихомикозах отсутствуют субъективные ощущения, чем обусловлены поздняя обращаемость и дальнейшее распространение грибковой инфекции в популяции.

Учащение случаев онихомикозов за последнее десятилетие объясняется отчасти учащением микозов стоп, отчасти особым родством дерматофитов к роговым образованиям (роговой слой, кератин ногтей), отчасти своеобразными анатомическими условиями ногтей (подногтевые щели, ногтевые бороздки и т. д.).

Появление современных системных антимикотиков привело к эффективной терапии онихомикозов и позволило добиться положительных результатов у 80—95% пациентов [10]. Однако более приемлема комбинированная терапия, сочетающая системный и топический антимикотики. Было установлено, что эффективность лечения онихомикоза можно повысить в среднем на 15% при сочетанном применении антимикотиков системного и местного действия [11].

В настоящее время существует большое количество местных антимикотиков, монотерапия которыми целесообразна лишь при небольшой площади поражения, при поверхностном белом онихомикозе или в качестве паллиативного варианта при наличии серьезных противопоказаний для назначения системных препаратов. Применение наружных препаратов безопасно в связи с отсутствием системного воздействия на организм, но не всегда эффективно, поскольку при наличии гиперкератоза активное вещество не проникает сквозь толщу ногтевой пластины, не достигает ногтевого ложа и зоны матрикса и, как следствие, не вызывает гибель грибковых клеток.

Для наружной терапии онихомикозов рекомендованы препараты в виде лаков — аморолфин и циклопирокс [12]. Несмотря на наличие современных способов терапии онихомикозов, эффективность их сохраняет актуальность. В частности, это касается терапии пациентов с соматической отягощенностью.

При отсутствии эффекта от терапии больные страдают грибковыми заболеваниями ногтей десятки лет, заражая окружающих и увеличивая количество заболевших. Часть больных, испробовав разнообразные методы лечения и разочаровавшись в их эффективности, в связи с дороговизной лечения и побочными эффектами терапии прекращают попытки лечиться. В итоге, по данным некоторых авторов [13], в настоящее время грибковыми заболеваниями ногтей различной тяжести и формы не только страдают от 30 до 50% населения старше 50—60 лет, но и отмечается дальнейший рост заболеваемости онихомикозами.

Известны причины неблагоприятного прогноза системной терапии и противопоказания к назначению системных препаратов. К противопоказаниям относят наличие таких сопутствующих заболеваний, как сахарный диабет, заболевания сосудов нижних конечностей (облитерирующий атеросклероз, варикозная болезнь, тромбофлебит, посттромботическая болезнь), гипотиреоз, ожирение, хроническая сердечная недостаточность. При этих заболеваниях концентрация препарата в зоне роста ногтя не достигает терапевтической в связи с нарушенным кровообращением. Эффект от лечения отсутствует, когда спектр действия препарата не соответствует этиологии онихомикоза или этиология неизвестна, у пациентов с иммуносупрессией при дозе препарата, не адекватной поражению ногтя, плохом всасывании препарата, недостаточной продолжительности курса лечения, плохом распределении препарата в организме и его быстром выведении.

Из группы болезней кожи и ее придатков онихомикоз наиболее часто сочетается с псориазом. Это подтверждается разнообразными научными данными. Сочетание псориаза ногтей и онихомикоза, по разным оценкам, встречается у 4,6—30% больных псориазом ногтей [14—16]. Наличие онихомикоза у больных с псориазом ногтей может привести к более интенсивным клиническим проявлениям из-за феномена Кёбнера, который возникает в результате постоянной грибковой инфекции [17].

У пациентов с псориазом и онихомикозом на 3% чаще выявляют псориатический артрит и в 3 раза чаще эритродермию [14]. М.М. Резниковой и соавт. [15] были обследованы 476 больных псориазом в возрасте от 18 до 70 лет. У 40% пациентов отмечались изменения ногтевых пластин. При микроскопическом исследовании у 119 больных был выявлен онихомикоз. В течение 3—5 мес проводилась антифунгальная терапия. Микологическое излечение отмечено у 100% больных. Спустя 5—6 мес после начала терапии положительный клинический эффект в виде отрастания неизмененной ногтевой пластины наблюдался у 86% больных.

По данным В.Г. Корнишевой и соавт. [18], при микологическом исследовании у 75 (61%) из 123 больных псориазом обнаружены грибы в ногтевых чешуйках кистей и стоп. Доля случаев обнаружения грибов возрастала с увеличением тяжести псориатического процесса: при распространенной форме — 57,7%, при экссудативной — 64,3%, при псориатическом артрите — 89,5%.

Одним из возможных препаратов для терапии онихомикозов в данной группе пациентов является крем Фундизол ввиду состава и способа применения. Крем создан на основе прописи для укрупненной внутриаптечной заготовки, известной как мазь Аравийского. Отличие его состава заключается в подобранной концентрации йодистого калия и салициловой кислоты, которые обладают кератолитическим действием только в отношении пораженной части ногтевой пластины, не размягчая здоровый ноготь и не повреждая окружающую кожу. Предусматривается также одновременная обработка кремом Фундизол кожи стоп и межпальцевых промежутков, что приводит к заживлению трещин, устранению шелушения, мозолей. Помимо йодида калия и эфиров параоксибензойной кислоты, в состав Фундизола входит экстракт коры дуба, способствующий уменьшению потливости и запаха ног. Крем можно длительно наносить на растущий ноготь вплоть до полного отрастания для предупреждения его заражения с обуви, домашних вещей. Важна также возможность профилактического применения Фундизола при посещении бассейнов, пляжей.

Через 1 мес после начала применения препарата в соскобах с ногтевого ложа нити мицелия и споры гриба отсутствовали у 11 пациентов с поражением ногтевой пластины по свободному краю. Через 2 мес микологическое исследование показало отсутствие гриба у оставшихся 18 пациентов. Отмечался рост неизмененной ногтевой пластины (рис. 1, 2). Через 5 мес у пациентов (в возрасте до 50 лет) с поражением ногтевых пластин кистей полностью отсутствовали измененные ногтевые пластины и отмечался рост здоровых. Можно прогнозировать, что у пациентов старше 50 лет аналогичный клинический эффект будет достигнут через 7—8 мес от начала терапии.

Рис. 1. Случай онихомикоза с псориазом, до лечения.

Рис. 2. Случай онихомикоза с псориазом, через 3 мес от начала терапии.

Пациентам с псориатическим поражением ногтевых пластин в случае, если микологическое исследование показывало отсутствие гриба, также назначали Фундизол в качестве кератолитического средства сроком на 3—4 мес (до полного отрастания неизмененной ногтевой пластины, что несколько быстрее, чем при традиционной терапии).

Как видно из приведенных результатов, Фундизол является достаточно эффективным средством в терапии онихомикозов у пациентов с сопутствующим хроническим дерматозом и соматической отягощенностью, не позволяющей проводить системное антимикотическое лечение. Также Фундизол позволил ускорить процесс роста ногтевой пластины у пациентов без микотической инфекции, но с псориазом ногтевых пластин.

Читайте также: