Операция при туберкулезе брюшной полости

Обновлено: 24.04.2024

В статье представлены результаты анализа особенностей диагностики и лечения туберкулезного перитонита. В Российской Федерации абдоминальный туберкулез среди внелегочных форм составляет 2-3% от всех специфических поражений. Сложность диагностики абдоминального туберкулеза определяется многообразием патогенетических механизмов, морфологических и клинических проявлений. В хирургическое отделение общего профиля, как правило, пациенты поступают с осложненным вторичным перитонитом, которым требуется комплексная терапия с учетом основного патологического процесса.

Ключевые слова: туберкулез, перитонит, диагностика, лечение.

V.F. CHIKAYEV 1 , Yu.V. BONDAREV 2 , K.M. ZIYATDINOV 3 , D.M. PETUKHOV 2

1 Kazan State Medical University, 49 Butlerov St., Kazan, Russian Federation, 420012

2 City Clinical Hospital № 7, 54 Chuikov St., Kazan, Russian Federation, 420103

3 Kazan Tuberculosis Hospital (branch of Republican Clinical Tuberculosis Dispensary), 3 Nagornaya St., Kamenka settlement, Russian Federation, 422700

Diagnosis and treatment of tuberculous peritonitis

The article presents the results of analyzing the diagnosis and treatment of tuberculous peritonitis. Abdominal tuberculosis presents 2-3% of extrapulmonary specific lesions in the Russian Federation. Complexity of abdominal tuberculosis diagnosing is determined by the variety of its pathogenic mechanisms, morphological and clinical manifestations. Patients are usually admitted to general surgery with complicated secondary peritonitis, which requires complex therapy due to the basic pathological process.

Key words: tuberculosis, peritonitis, diagnosis, treatment.

Проблема перитонита остается актуальной, несмотря на все достижения научно-технического прогресса. Об этом свидетельствуют сводные данные, согласно которым средние показатели летальности удерживаются на уровне 20-30%, а при наиболее тяжелых формах, к примеру, послеоперационном перитоните, достигают 40-50% [1].

При первичном перитоните воспалительный процесс развивается без нарушения целостности полых органов, и он является результатом спонтанной гематогенной транслокации микроорганизмов в брюшинный покров или транссудацией специфической моноинфекции из других органов. В качестве разновидности первичного перитонита выделяются: спонтанный перитонит у детей, спонтанный перитонит взрослых, туберкулезный перитонит.

Согласно статистическим данным, в структуре абдоминальной формы туберкулеза в 70% поражаются мезентериальные лимфатические узлы, брюшина в 12%. Туберкулезный перитонит (туберкулез брюшины) относят преимущественно к первичной туберкулезной инфекции как следствие лимфогематогенного распространения процесса или он является осложнением при специфическом поражении лимфатических узлов брюшной полости, кишечника, половых органов, позвоночника, распространяясь контактным путем. Особенно тяжелый перитонит развивается при прободении туберкулезной язвы кишечника в брюшную полость или прорыве казеозных лимфатических узлов брыжейки. В период вторичного туберкулеза распространение процесса из мезентериальных узлов, кишечника и половых органов чаще приводит к развитию сухой формы перитонита с поражением ограниченных участков брюшины. Независимо от генеза картина перитонита имеет доминирующее положение в общей симптоматологии болезни. У больных абдоминальным туберкулезом сопутствующая неспецифическая патология органов пищеварения приводит к затруднениям в диагностике основного заболевания. В преобладающем большинстве случаев туберкулез органов желудочно-кишечного тракта как в России, так и за рубежом выявляется либо при проведении оперативных вмешательств по поводу его осложнений, либо на секции [11014].

В туберкулезном перитоните в зависимости от глубины поражения брюшины различают бугорковую, экссудативную, экссудативно-слипчивую, слипчивую, опухолевидную или казеозно-язвенную формы. Чаще встречаются слипчивая, хроническая формы туберкулезного перитонита. Сложность диагностики абдоминального туберкулеза определяется многообразием патогенетических механизмов, морфологических и клинических проявлений, отсутствием характерных признаков гастроинтестинальных поражений на различных уровнях желудочно-кишечного тракта [15]. Абдоминальный туберкулез не имеет специфических симптомов, его диагностика может быть осуществлена только гистологическими или бактериологическими методами. Бактериологически специфические абдоминальные поражения выявляются редко — в асцитической жидкости микобактерии туберкулеза обнаруживаются лишь в 2,6%, в фекалиях — в 7,3% случаев. Специфические туберкулиновые пробы положительны менее 50%.

Клиническая картина абдоминального туберкулеза полиморфна, патогномоничные симптомы и четкие диагностические критерии отсутствуют, поэтому, как правило, он протекает под маской других заболеваний органов брюшной полости и выявляется лишь у небольшой части больных, у большинства же остается недиагностированным. По рекомендации Р. Seth и соавт. (1974), т, что у любого пациента с неясными абдоминальными симптомами следует заподозрить туберкулезный перитонит. Для туберкулезного перитонита характерна триада симптомов:

—неопределенные тупые или схваткообразные боли в животе в правой половине в проекции илеоцекального угла, рвота, понос;

— лихорадка, субфебрильная температура тела;

—асцит (изолированный асцит наблюдается только при ТВС перитоните).

Лучевые методы информативны в диагностике, но их данные необходимо дифференцировать с НЯК, болезнью Крона, раковым процессом. При обзорной рентгенографии органов брюшной полости выявление кальцинированных лимфоузлов практически всегда свидетельствует о наличии туберкулезного мезаденита [16].

УЗИ позволяет выявить сегментарное поражение кишки, увеличенные регионарные лимфатические узлы и осумкованый асцит [17, 18].

Данные КТ и магнитно-резонансной томографии, как правило, не имеют самостоятельного значения и могут учитываться только в комплексе с результатами классического рентгенологического исследования и эндоскопии.

Более информативными являются эндоскопические инструментальные методы диагностики. При туберкулезе кишечника при колоноскопии характерными признаками являются сегментарные поражения со сменой пораженных и непораженных участков, а при НЯК процесс захватывает большие отрезки кишки и без резкой границы переходит к нормальным структурам 21.

Информативность лапароскопии с биопсией брюшины остается на высоком уровне [11, 22, 23].

Вторичный туберкулезный перитонит характеризуется наличием первичного очага туберкулезного поражения легких или других органов. При обнаружении туберкулеза легких постановка диагноза существенно облегчается. У таких пациентов туберкулиновые пробы, как правило, положительные.

Первую операцию в России по поводу экссудативной формы туберкулезного перитонита провел Н.А. Вельяминов (1884). Показаниями для оперативного лечения являются: экссудативный перитонит, осложненные формы туберкулезного перитонита, прогрессирующая кишечная непроходимость, перфорации полых органов, распадающий псевдоопухолевый процесс, гнойный перитонит [24, 25]. При туберкулезном перитоните даже только лапаротомия обычно приводит к улучшению состояния больного. Объясняется это тем, что при лапаротомии эвакуируется выпот из брюшной полости, а попадающий в брюшную полость воздух активно действует на туберкулезный процесс. Каждая лапаротомия при туберкулезном перитоните дает возможность точно установить диагноз взять биопсию [25].

Альтернативой на современном этапе являются лапароскопическая санация брюшной полости и биопсия узелков [26].

Поскольку туберкулезный перитонит среди всех хирургических заболеваний встречается довольно редко, в большинстве случаях поступающие в хирургические отделения больные обычно оперируются с диагнозом острого хирургического заболевания (аппендицит, острый перитонит неясной этиологии, острая кишечная непроходимость). Этиология и форма перитонита выявляются только на операционном столе.

Цель исследования — анализ особенностей диагностики и лечения туберкулезного перитонита.

Материалы методы

Проведен анализ литературных данных по диагностике и лечению туберкулезного перитонита на современном этапе. Изучена медицинская документация пациентов, госпитализированных в отделение неотложной хирургии ГБСМП № 1 г. Казани.

Результаты и обсуждение

В одном случае пациент 46 лет доставлен с клиникой разлитого перитонита с противотуберкулезного диспансера, где находился на лечении по поводу легочной формы туберкулеза. Состояние больного тяжелое, серый цвет лица, пониженного питания, язык сухой, живот болезнен во всех отделах, положителен симптом раздражения брюшины. После предоперационной подготовки больной оперирован в экстренном порядке. При лапаротомии выявлены перфорация тонкой кишки, распространенный разлитой перитонит. В брюшной полости выраженный плоскостной спаечный инфильтративный процесс. Произведено ушивание перфоративного отверстия, санация брюшной полости промыванием ЭХАР-анолитом. Обоснованностью его использования является высокое содержание в растворе кислорода. Запланировано программированная релапаротомия санация брюшной полости, операция завершена лапаростомией. При санации брюшной полости вероятно оправданным является применение озонированных растворов.

На вторые сутки после операции произведена санация брюшной полости, ушивание брюшной стенки. На 3-и сутки повторные множественные перфорации тонкой кишки, произведены релапаротомия, ушивание перфоративных операций, резекция тонкой кишки не произведена ввиду выраженного слипчивого продуктивного процесса. В последующем у больного прогрессирующий перитонит, полиорганнная недостаточность. Лечение завершилось летальным исходом. При патологанатомическом вскрытии — туберкулез кишечника, мезаденит.

Таким образом, проведенный литературный анализ и собственные наблюдения позволяют делать следующие выводы:

С учетом роста общего туберкулеза следует помнить о возможности воспаления брюшины специфическим процессом.

В неотложную хирургию, как правило, данная категория пациентов поступают с вторичными осложнениями.

Хирургическая тактика при туберкулезном перитоните зависит от этиологии, формы, распространенности патологического процесса.

В послеоперационном периоде комплексная терапия при туберкулезном перитоните проводится в содружестве с фтизиатрами.

1. Савельев В.С. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости. — Москва, 2004. — 640 с.

2. Кононенко В. Г., Шкурупий В.А. Эпидемиология туберкулеза легких и парентеральная химиотерапия терапия / В.Г. Кононенко. — Новосибирск, 2002. — 164 с.

4. Онищенко Г.Г. Эпидемиологическая ситуация в Российской Федерации и меры по ее стабилизации // Проблемы туберкулеза и болезней легких. — 2003. — № 11. — С. 4-9.

5. Хегай Л.Н. Патоморфологическая оценка динамики туберкулеза в Ташкенте // Проблемы туберкулеза и болезней легких. — 2004. — № 9. — С. 16-17.

6. Абрамовская А.К. Актуальные проблемы внелегочного туберкулеза // Минск, 1995. — С. 67-68.

7. Васильев А.В. Актуальные проблемы помощи больным внелегочным туберкулезом // Внелегочный туберкулез — актуальная проблема здравоохранения. — СПб, 1997. — С. 10.

8. Гарбуз А.Е. Современное состояние проблемы по внелегочному туберкулезу // Проблемы туберкулеза. — 1998. — № 2. — С. 32-34.

9. Галкин В.Б., Р.К. Ягафарова, В.М. Хокканен и др. // Эпидемиологические и клинические аспекты внелегочного туберкулеза на северо-западе России // Проблемы туберкулеза. — 1998. — № 2. — С. 36-38.

10. Скопин М.С., Батыров Ф.А., Корнилова 3.X. Туберкулез органов брюшной полости и особенности его выявления // Проблемы туберкулеза и болезней легких. — 2007. — № 1. — С. 22-26.

11. Ломаченков В.Д. Туберкулез органов брюшной полости, диагностированный при лапароскопии // Проблемы туберкулеза. — 1998. — № 1. — С. 53-55.

12. Monkemuller К.E. Massive rectal bleeding from colonic tuberculosis // Am. J. Gastroenterol. — 1996 Jul. — Vol. 91, Issue 7. — P. 1439-1441.

13. Jain В.K. Ileocaecal tuberculosis associated with adenocarcinoma of the Caecum and Colon // J. Indian Med Assoc. — 1996. — № 94 (1). — P. 36.

14. Kaushik R., Sharma R., Attri A.K. Coexisting tuberculosis and carcinoma of the colon: a report of two case and a review of the literature // Trop. Gastroenterol. — 2003, Jul. Sep. — Vol. 24 (3). — P. 137-139.

15. Баринов В. С. Абдоминальный туберкулез // Фтизиатрия: национальное руководство / под ред. М.И. Перельмана. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. — С. 329-321.

16. Венгеров Б.Б. и соавт. Использование ультразвукового метода исследования в распознавании патологических изменений в билиарной системе больных туберкулезом легких // Туберкулез. — Киев: Здоровье, 1989. — Вып. 21. — С. 26-28.

17. Иванов А.К. Ультразвуковое исследование печени у больных туберкулезом легких / А.К. Иванов, К.А. Дзодзуашвили // Клиническая медицина. — 1990. — № 1. — С. 100-102.

18. Malik A. Ultrasound in abdominal tuberculosis / A. Malik, N.C. Saxena // Abdom. Imaging. 2003, Jul.-Aug. — Vol. 28 (4). — P. 49.

19. Волобуев Н.Н. Диагностика и лечение туберкулеза кишечника / Н.Н. Волобуев // Хирургия. — 1994. — № 4. — С. 43-45.

20. Baraga J. at al. Endoscopic appearance of colonic tuberculosis // Endoscopy. — 2003 Mar. — Vol. 35 (3). — P. 256.

21. Sato S., Yao K., Yao T. et al. Colonoscopyin the diagnosis of intestinal tuberculosis in asymptomatic patients // Gastrointestinal Endosc. — 2004 Mar. — Vol. 59 (3). — P. 362-368.

22. Семеновский А.В., Баринов В.С., Кочарова М.Н. и др. Лапароскопия в комплексной диагностике абдоминального и генитального туберкулеза // Проблемы туберкулеза. — 1999. — № 3. — С. 36-39.

25. Батыров Ф.А. и соавт. Оперативные вмешательства при осложненных формах туберкулеза органов брюшной полости // Хирургия. 2005. — № 1. — С. 51-53.

26. Меджидов Р.Т. и соавт. Видеолапароскопическая диагностика и лечение абдоминального туберкулеза // Туберкулез в России год 2007: материалы YIII Российского съезда фтизиатров. — М.: Идея, 2007.

1. Savelyev V.S. Guidelines for emergency abdominal surgery. Moscow, 2004. P.640.

2. Kononenko V. G, Shkurupiy V. A. Epidemiology of pulmonary tuberculosis and parenteral chemotherapy. Novosibirsk, 2002. P. 164.

3. Krasnov V.A. On the state of disease and TB care to the population of the Siberian Federal District. Bulletin of the Interregional Association “Siberian Healthcare”, 2002, no. 4, pp. 82-83.

4. Onischenko G. G. Epidemiological situation in the Russian Federation and stabilizing measures. Problems of Tuberculosis and Lung Disease, 2003, vol. 11, pp. 4-9.

5. Hegay L. N. Pathological assessment of the dynamics of tuberculosis in Tashkent. Problems of Tuberculosis and Lung Disease, 2004, vol. 9, pp. 16-17.

6. Abramovskaya. A. K. Actual problems of extrapulmonary tuberculosis. Minsk, 1995. Pp. 67-68.

7. Vasilyev A. V. Actual problems of patient care with extrapulmonary tuberculosis. Extrapulmonary tuberculosis as an urgent public health problem. Saint Petersburg, 1997. P. 10.

8. Garbuz A. E. State of the extrapulmonary tuberculosis problem. Problems of Tuberculosis. 1998, vol. 2, pp. 32-34.

9. Galkin V.B , yagafarova V.G., Hokkanen V.M. Epidemiological and clinical aspects of extrapulmonary tuberculosis in Northwest Russia. Problems of Tuberculosis, 1998, vol. 2, pp. 36-38.

10. Skopin M.S., Batyrov F. A., Kornilova Z.Kh. Abdominal tuberculosis and features of identifying. Problems of Tuberculosis and Lung Disease, 2007, vol. 1, pp. 22-26.

11. Lomachenkov V. D. Abdominal tuberculosis diagnosed at laparoscopy. Problems of Tuberculosis. 1998, vol. 1, pp. 53-55.

12. Monkemuller К. E. Massive rectal bleeding from colonic tuberculosis. Am. J. Gastroenterol. 1996, Jul., vol. 91, issue 7, pp. 1439-1441.

13. Jain В. K. Ileocaecal tuberculosis associated with adenocarcinoma of the Caecum and Colon. J. Indian Med Assoc., 1996, no. 94 (1). P. 36.

14. Kaushik R., Sharma R., Attri A. K Coexisting tuberculosis and carcinoma of the colon: a report of two case and a review of the literature. Trop. Gastroenterol., 2003, Jul.–Sep., no. 24 (3), pp. 137-139.

15. Barinov V. S. Abdominal tuberculosis. Phthisiology: national guideline. Ed. M.I. Perelman. Мoscow: GEOTAR-Media, 2007. Pp. 329-321.

16. Vengerov B. B. et al. Using ultrasonic method research in recognition of pathological changes in the biliary system of patients with pulmonary tuberculosis. Tuberculosis. Kiev: Health 1989, vol. 21, pp. 26-28.

17. Ivanov A.K., Dzodzuashvili K.A. Ultrasound examination of the liver in patients with pulmonary tuberculosis. Clinical Medicine, 1990, vol. 1, pp. 100-102.

18. Malik A., Saxena N.C. Ultrasound in abdominal tuberculosis. Abdom. Imaging. 2003, Jul.-Aug., № 28 (4). P. 49.

19. Volobuev N. N. Diagnosis and treatment of intestinal tuberculosis. Surgery, 1994, vol. 4. Pp. 43-45

20. Baraga J. at all.Endoscopic appearance of colonic tuberculosis. Endoscopy, 2003, Mar 35 (3). P. 256.

21. S. Sato, K. Yao, T. Yao et al. Colonoscopyin the diagnosis of intestinal tuberculosis in asymptomatic patients. Gastrointestinal Endosc. 2004, Mar., no. 59 (3). Pp. 362-368.

22. Semenovsky A.V., Barinov V.S., Kocharova M.N. et al. Laparoscopy in the complex diagnosis of abdominal and genital tuberculosis. Problems of Tuberculosis, 1999, vol. 3, pp. 36-39.

25. Batyrov F. A. et al. Operative intervention in complicated forms of abdominal tuberculosis. Surgery, 2005, vol. 1, pp. 51-53.

26. Medzhidov R. T. et al. Videolaparoscopic diagnosis and treatment of abdominal tuberculosis. Tuberculosis in Russia Year 2007: Proceedings of the YTII Congress of Russian phthisiologists. Moscow: OOO “Idea”, 2007. Pp. 349-350.

Туберкулез легких – это инфекционная патология, вызываемая бациллой Коха, характеризующаяся различными в клинико-морфологическом отношении вариантами поражения легочной ткани. Многообразие форм туберкулеза легких обусловливает вариабельность симптоматики. Наиболее типичны для туберкулеза легких респираторные нарушения (кашель, кровохарканье, одышка) и симптомы интоксикации (длительный субфебрилитет, потливость, слабость). Для подтверждения диагноза используются лучевые, лабораторные исследования, туберкулинодиагностика. Химиотерапия туберкулеза легких проводится специальными туберкулостатическими препаратами; при деструктивных формах показано хирургическое лечение.

МКБ-10

Общие сведения

На сегодняшний день туберкулез легких представляет не только медико-биологическую, но и серьезную социально-экономическую проблему. По данным ВОЗ, туберкулезом инфицирован каждый третий житель планеты, смертность от инфекции превышает 3 млн. человек в год. Легочный туберкулез является самой частой формой туберкулезной инфекции. Удельный вес туберкулеза других локализаций (суставов, костей и позвоночника, гениталий, кишечника, серозных оболочек, ЦНС, глаз, кожи) в структуре заболеваемости значительно ниже.

Причины

Характеристика возбудителя

Отличительной чертой МБТ является их высокая устойчивость к внешним воздействиям (высоким и низким температурам, влажности, воздействию кислот, щелочей, дезинфектантов). Наименьшую стойкость возбудители туберкулеза легких демонстрируют к солнечному свету. Для человека опасность представляют туберкулезные бактерии человеческого и бычьего типа; случаи инфицирования птичьим типом микобактерий крайне редки.

Пути заражения

Основной путь заражения при первичном туберкулезе легких – аэрогенный: от больного открытой формой человека микобактерии распространяются с частичками слизи, выделяемыми в окружающую среду при разговоре, чихании, кашле; могут высыхать и разноситься с пылью на значительные расстояния. В дыхательные пути здорового человека инфекция чаще попадает воздушно-капельным или пылевым путем.

Меньшую роль в инфицировании играют алиментарный (при употреблении зараженных продуктов), контактный (при использовании общих предметов гигиены и посуды) и трансплацентарный (внутриутробный) пути. Причиной вторичного туберкулеза легких выступает повторная активация ранее перенесенной инфекции либо повторное заражение.

Факторы риска

Однако попадание МБТ в организм не всегда приводит к заболеванию. Факторами, на фоне которых туберкулез легких развивается особенно часто, считаются:

неблагоприятные социально-бытовые условия
курение и другие химические зависимости
недостаточное питание
иммуносупрессия (ВИЧ-инфекция, прием глюкокортикоидов, состояние после трансплантации органов)
онкологические заболевания и др.

В группе риска по развитию туберкулеза легких находятся мигранты, заключенные, лица, страдающие наркотической и алкогольной зависимостью. Также имеет значение вирулентность инфекции и длительность контакта с больным человеком.

Патогенез

При снижении местных и общих факторов защиты микобактерии беспрепятственно проникают в бронхиолы, а затем в альвеолы, вызывая специфическое воспаление в виде отдельных или множественных туберкулезных бугорков или очагов творожистого некроза. В этот период появляется положительная реакция на туберкулин - вираж туберкулиновой пробы. Клинические проявления туберкулеза легких на этой стадии часто остаются нераспознанными. Небольшие очажки могут самостоятельно рассасываться, рубцеваться или обызвествляться, однако МБТ в них длительно сохраняются.

Классификация

Первичный туберкулез легких - это впервые развившаяся инфильтрация легочной ткани у лиц, не имеющих специфического иммунитета. Диагностируется преимущественно в детском и подростковом возрасте; реже возникает у лиц старшего и пожилого возраста, которые в прошлом перенесли первичную инфекцию, закончившуюся полным излечением. Первичный туберкулез легких может принимать форму:

первичного туберкулезного комплекса (ПТК)
туберкулеза внутригрудных лимфоузлов (ВГЛУ)
хронически текущего туберкулеза.

Вторичный туберкулез легких развивается при повторном контакте с МБТ или в результате реактивации инфекции в первичном очаге. Основные вторичные клинические формы представлены:

Отдельно различают кониотуберкулез (туберкулез, развивающийся на фоне пневмокониозов), туберкулез верхних дыхательных путей, трахеи, бронхов; туберкулезный плеврит. При выделении больным МБТ в окружающую среду с мокротой говорят об открытой форме (ВК+) туберкулеза легких; при отсутствии бацилловыделения – о закрытой форме (ВК–). Также возможно периодическое бацилловыделение (ВК±).

Течение туберкулеза легких характеризуется последовательной сменной фаз развития:

1) инфильтративной
2) распада и обсеменения
3) рассасывания очага
4) уплотнения и обызвествления.

Симптомы туберкулеза легких

Первичный туберкулезный комплекс

Первичный туберкулезный комплекс сочетает в себе признаки специфического воспаления в легком и регионарный бронхоаденит. Может протекать бессимптомно или под маской простудных заболеваний, поэтому выявлению первичного туберкулеза легких способствуют массовые скрининги детей (проба Манту) и взрослых (профилактическая флюорография).

Чаще возникает подостро: больного беспокоит сухой кашель, субфебрилитет, утомляемость, потливость. При острой манифестации клиника напоминает неспецифическую пневмонию (высокая лихорадка, кашель, боль в груди, одышка). В результате лечения происходит рассасывание или обызвествление ПТК (очаг Гона). В неблагоприятных случаях может осложняться казеозной пневмонией, образованием каверн, туберкулезным плевритом, милиарным туберкулезом, диссеминацией микобактерий с поражением почек, костей, мозговых оболочек.

Туберкулез внутригрудных лимфоузлов

Признаки туберкулезной интоксикации включают отсутствие аппетита, снижение массы тела, утомляемость, бледность кожи, темные круги под глазами. На венозный застой в грудной полости может указывать расширение венозной сети на коже грудной клетки. Данная форма нередко осложняется туберкулезом бронхов, сегментарными или долевыми ателектазами легких, хронической пневмонией, экссудативным плевритом. При прорыве казеозных масс из лимфоузлов через стенку бронхов могут формироваться легочные очаги туберкулеза.

Очаговый туберкулез легких

Клиническая картина очагового туберкулеза малосимптомна. Кашель отсутствует или возникает редко, иногда сопровождается выделением скудной мокроты, болями в боку. В редких случаях отмечается кровохарканье. Чаще больные обращают внимание на симптомы интоксикации: непостоянный субфебрилитет, недомогание, апатию, пониженную работоспособность. В зависимости от давности туберкулезного процесса различают свежий и хронический очаговый туберкулез легких.

Течение очагового туберкулеза легких относительно доброкачественное. У больных с нарушенной иммунной реактивностью заболевание может прогрессировать в деструктивные формы туберкулеза легких.

Инфильтративный туберкулез легких

Клиническая картина инфильтративного туберкулеза легких зависит от величины инфильтрата и может варьировать от нерезко выраженных симптомов до острого лихорадочного состояния, напоминающего грипп или пневмонию. В последнем случае отмечается выраженная высокая температура тела, ознобы, ночная потливость, общая слабость. Со стороны органов дыхания беспокоит кашель с мокротой и прожилками крови.

В воспалительный процесс при инфильтративной форме туберкулеза легких часто вовлекается плевра, что обусловливает появление болей в боку, плеврального выпота, отставание пораженной половины грудной клетки при дыхании. Осложнениями инфильтративного туберкулеза легких могут стать казеозная пневмония, ателектаз легкого, легочное кровотечение и др.

Диссеминированный туберкулез легких

Может манифестировать в острой (милиарной), подострой и хронической форме. Тифоидная форма милиарного туберкулеза легких отличается преобладанием интоксикационного синдрома над бронхолегочной симптоматикой. Начинается остро, с нарастания температуры до 39-40 °С, головной боли, диспепсических расстройств, резкой слабости, тахикардии. При усилении токсикоза может возникать нарушение сознания, бред.

При легочной форме милиарного туберкулеза легких с самого начала более выражены дыхательные нарушения, включающие сухой кашель, одышку, цианоз. В тяжелых случаях развивается острая сердечно-легочная недостаточность. Менингеальной форме соответствуют симптомы поражения мозговых оболочек.

Подострое течение диссеминированного туберкулеза легких сопровождается умеренной слабостью, понижением работоспособности, ухудшением аппетита, похуданием. Эпизодически возникают подъемы температуры. Кашель продуктивный, не сильно беспокоит больного. Иногда первым признаком заболевания становится легочное кровотечение.

Хронический диссеминированный туберкулез легких при отсутствии обострения бессимптомен. Во время вспышки процесса клиническая картина близка к подострой форме. Диссеминированный туберкулеза легких опасен развитием внелегочного туберкулеза, спонтанного пневмоторакса, тяжелых легочных кровотечений, амилоидоза внутренних органов.

Кавернозный и фиброзно-кавернозный туберкулез легких

Характер течения кавернозного туберкулезного процесса волнообразный. В фазу распада нарастают интоксикационные симптомы, гипертермия, усиливается кашель и увеличивается количество мокроты, возникает кровохарканье. Часто присоединяется туберкулез бронхов и неспецифический бронхит.

Фиброзно-кавернозный туберкулез легких отличается формированием каверн с выраженным фиброзным слоем и фиброзными изменениями легочной ткани вокруг каверны. Протекает длительно, с периодическими обострениями общеинфекционной симптоматики. При частых вспышках развивается дыхательная недостаточность II-III степени.

Осложнениями, связанными с деструкцией легочной ткани, являются профузное легочное кровотечение, бронхоплевральный свищ, гнойный плеврит. Прогрессирование кавернозного туберкулеза легких сопровождается эндокринными расстройствами, кахексией, амилоидозом почек, туберкулезным менингитом, сердечно-легочной недостаточностью – в этом случае прогноз становится неблагоприятным.

Цирротический туберкулез легких

Является исходом различных форм туберкулеза легких при неполной инволюции специфического процесса и развитии на его месте фиброзно-склеротических изменений. При пневмоциррозе бронхи деформированы, легкое резко уменьшено в размерах, плевра утолщена и нередко обызвествлена.

Изменения, происходящие при цирротическом туберкулезе легких, обусловливают ведущие симптомы: выраженную одышку, тянущую боль в груди, кашель с гнойной мокротой, кровохарканье. При обострении присоединятся признаки туберкулезной интоксикации и бацилловыделение. Характерным внешним признаком пневмоцирроза служит уплощение грудной клетки на стороне поражения, сужение и втянутость межреберных промежутков. При прогрессирующем течении постепенно развивается легочное сердце. Цирротические изменения в легких необратимы.

Туберкулома легкого

Представляет собой инкапсулированный казеозный очаг, сформировавшийся в исходе инфильтративного, очагового или диссеминированного процесса. При стабильном течении симптомы не возникают, образование выявляется при рентгенографии легких случайно. В случае прогрессирующей туберкуломы легкого нарастает интоксикация, появляется субфебрилитет, боль в груди, кашель с отделением мокроты, возможно кровохарканье. При распаде очага туберкулома может трансформироваться в кавернозный или фиброзно-кавернозный туберкулез легких. Реже отмечается регрессирующее течение туберкуломы.

Диагностика

Диагноз той или иной формы туберкулеза легких выставляется врачом-фтизиатром на основании совокупности клинических, лучевых, лабораторных и иммунологических данных. Для распознавания вторичного туберкулеза большое значение имеет подробный сбор анамнеза. Для подтверждения диагноза проводится:

Лучевая диагностика.Рентгенография легких является обязательным диагностической процедурой, позволяющей выявить характер изменений в легочной ткани (инфильтративный, очаговый, кавернозный, диссеминированный и т. д.), определить локализацию и распространенность патологического процесса. Выявление кальцинированных очагов указывает на ранее перенесенный туберкулезный процесс и требует уточнения данных с помощью КТ или МРТ легких.
Анализы. Обнаружение МБТ достигается неоднократным исследованием мокроты (в т. ч. с помощью ПЦР), промывных вод бронхов, плеврального экссудата. Но сам по себе факт отсутствия бацилловыделения не является основанием для исключения туберкулеза легких. Современные иммунологические тесты позволяют выявить туберкулезную инфекцию почти со 100%-ной вероятностью. К ним относятся QuantiFERON и Т-спот. ТБ.
Туберкулинодиагностика. К методам туберкулинодиагностики относятся диаскин-тест, пробы Пирке и Манту, однако сами по себе данные методы могут давать ложные результаты. Иногда для подтверждения туберкулеза легких приходится прибегать к пробному лечению противотуберкулезными препаратами с оценкой динамики рентгенологической картины.

По результатам проведенной диагностики туберкулез легких дифференцируют с пневмонией, саркоидозом легких, периферическим раком легкого, доброкачественными и метастатическими опухолями, пневмомикозами, кистами легких, абсцессом, силикозом, аномалиями развития легких и сосудов. Дополнительные методы диагностического поиска могут включать бронхоскопию, плевральную пункцию, биопсию легкого.

Лечение туберкулеза легких

Во фтизиатрической практике сформировался комплексный подход к лечению туберкулеза легких, включающий медикаментозную терапию, при необходимости - хирургическое вмешательство и реабилитационные мероприятия. Лечение проводится поэтапно: сначала в тубстационаре, затем в санаториях и, наконец, амбулаторно. Режимные моменты требуют организации лечебного питания, физического и эмоционального покоя.

Противотуберкулезная терапия. Ведущая роль отводится специфической химиотерапии с помощью препаратов с противотуберкулезной активностью. Для терапии различных форм туберкулеза легких разработаны и применяются 3-х, 4-х и 5-тикомпонентные схемы (в зависимости от количества используемых препаратов). К туберкулостатикам первой линии (обязательным) относятся изониазид и его производные, пиразинамид, стрептомицин, рифампицин, этамбутол; средствами второго ряда (дополнительными) служат аминогликозиды, фторхинолоны, циклосерин, этионамид и др. Способы введения препаратов различны: перорально, внутримышечно, внутривенно, эндобронхиально, внутриплеврально, ингаляторно. Курсы противотуберкулезной терапии проводят длительно (в среднем 1 год и дольше).
Патогенетическая терапия. При туберкулезе легких включает прием противовоспалительных средств, витаминов, гепатопротекторов, инфузионную терапию и пр. В случае лекарственной резистентности, непереносимости противотуберкулезных средств, при легочных кровотечениях используется коллапсотерапия.
Хирургическое лечение. При соответствующих показаниях (деструктивных формах туберкулеза легких, эмпиеме, циррозе и ряде др.) применяются различные оперативные вмешательства: кавернотомию, торакопластику, плеврэктомию, резекцию легких.

Профилактика

Профилактика туберкулеза легких является важнейшей социальной проблемой и приоритетной государственной задачей. Первым шагом на этом пути является обязательная вакцинация новорожденных, детей и подростков. При массовых обследованиях в дошкольных и школьных учреждениях используется постановка внутрикожных туберкулиновых проб Манту. Скрининг взрослого населения осуществляется путем проведения профилактической флюорографии.

13.11.2016

Наряду с этим начиная со второй половины 2000-х в специализированных противотуберкулёзных стационарах отмечен рост количества больных с распространёнными, деструктивными формами внелёгочных форм туберкулёза, доходящий по данным УГО ГУЗ “СТБ” РО до 4х раз. Что соответствует сути “феномена-окна”: рост заболеваемостью внелёгочными формами туберкулёза спустя время, от роста заболеваемости лёгочными формами, равный 15 годам. Соответственно такие больные чаще встречаются в практике врачей общей лечебной сети. Замечены общие особенности в клинике и течении абдоминальных форм туберкулёза.

Представленные случаи отражают эти особенности:

В анамнезе нет туберкулёза лёгких и контакта с туберкулёзными больными. Длительно отмечал наличие дискомфорта в животе после физической нагрузки, боли в пояснице. С июня 2007г. у больного усилились боли в животе, прогрессировала слабость, утомляемость, потливость, потеря массы тела. Обратился за медицинской помощью к участковому терапевту по месту жительства, проходил обследование и лечение у гастроэтерологов, без улучшения состояния. Консультирован хирургом в ноябре 2007г. выполнена ирригография, по данным которой подозрение на опухоль брюшной полости. Госпитализирован в РОНИИ, где посте обследования предложена операция на брюшной полости. 18.12.07г. Эксплоративная лапаротомия с экспресс биопсией большого сальника, брюшины, установлен диагноз абдоминального туберкулёза. Консультирован фтизиохирургом ОКПТД РО Колотневым А.В., подтвердившим диагноз: Абдоминальный туберкулёз. Туберкулёз брюшины. Туберкулёз кишечника. Туберкулёзный мезаденит 1Агр. ДН. Дальнейшее лечение в СТБ. С момента поступления у больного выраженные метаболические расстройства, дефицит массы тела, явления туберкулёзной интоксикации (субфебрилитет, слабость, потливость, тахикардия, артериальная гипотония), неинтенсивные боли в животе, расстройства дефекации (явления динамической кишечной непроходимости, нерегулярный стул, периодическое вздутие и тяжесть в животе).

Назначено комплексное лечение: Р 1 ХТ, ИФ четыре противотуберкулёзных препарата первого ряда. Неспецифическая антибактериальная терапия: метрогил, цефалоспорины, инфузионная, дезинтоксикационная терапия, патогенетическая, симптоматическая терапия. На фоне проводимого лечения прогрессировала динамическая кишечная непроходимость с исходом в острую кишечную непроходимость к 14 дню терапии.

10.01.07г. по экстренным показаниям лапаротомия с ревизией органов брюшной полости: раздутые петли тонкой кишки, спаечный процесс в мезогастрии и гипогастрии, больше правых отделов, уровень кишечной непроходимости – илеоцекальный угол, туберкулёзный тифлит, терминальный илеит, оментит, мезаденит, туберкулёз брюшины. Поставлена задача ликвидации кишечной непроходимости, санация брюшной полости. С этой целью выполнена гемиколэктомия справа, оментэктомия, лимфаденэктомия, наложение илеотрансверзоанастомоза, дренирование брюшной полости, катетеризация вены круглой связки печени. По данным гистоанализа №1556-1594 от 14.01.08г макроскопически: фрагмент подвздошной кишки дл. 35 см, слепая кишка длиной 5см, ободочная кишки дл. 48см. Слизистая и сероза подвздошной кишки отёчные, полнокровные, шероховатые, стенка утолщена до 1 см, плотная, серо-желтая, однородная, слои не различимы. В брыжейке слепой кишки большое количество плотных, желто-белых л/у 0,4-1,5 см в диаметре. Аппендикс 7х1 см отечный, полнокровный. Слизистая и сероза восходящей ободочной кишки в начальном отделе на протяжении 5 см плотная, желто-белая, толщиной до 2 см, однородная, слои не различимы, на остальном протяжении отечная, тусклая, серовато-белая, толщина стенки 0,2-0,3 см. В брыжейке ободочной кишки 4 плотных, серовато-белых л/у 1-2 см в диаметре. Микроскопически: В слепой кишке, аппендиксе и во всех взятых л/у отмечается выраженное гранулематозное воспаление. Гранулемы с небольшим количеством казеозного некроза с обилием гигантских клеток Пирогова-Лахганса. При окраске по Циль-Нильсену местами определяются эозинофильные палочки морфологически сходные с ВК. В краях резекции воспаления нет, лишь на серозной оболочке местами отмечаются скудные наложения фибрина с лейкоцитами.

В послеоперационном периоде комплексная терапия. Самостоятельная дефекация восстановлена на 6 сутки. Швы сняты на 15 сутки. В послеоперационном периоде диагностирован: Туберкулёз мочевой системы. Туберкулёзный папиллит справа. Продолжал курс противотуберкулёзного лечения до 4х месяцев стационарного лечения. П-кин А.С. 48 лет. Находился на лечении в ГПТД г. Ростов-на-Дону с диагнозом: Диссеминированный туберкулёз лёгких в фазе инфильтрации и распада 2. А гр. ДН, МБТ + ЛУ S10/25E2. На протяжении нескольких месяцев с августа 2007г жалобы на периодические боли и вздутие живота. У больного явления дисфункции кишечника, нерегулярная дефекация, запоры, отмечалось отсутствие положительной рентгенологической динамики со стороны лёгких на фоне проводимого противотуберкулёзного лечения. Направлен 17.10.07г. для обследования в хирургическое отделение ГБ №1 им Семашко А.Н., где проходил обследование с подозрением на механическую кишечную непроходимость, от предложенного хирургического лечения отказался, заподозрен туберкулёз кишечника.

Больной оперирован 15.11.2007г. Лапаротомия, ревизия органов брюшной полости, при которой выявлены опухолевидные образования терминального участка подвздошной кишки(60-70см от илеоцекального угла), с изъязвлением серозной оболочки, характерной плотной консистенции, вызывавшие практически полную облитерацию просвета кишки, гиперпластические изменения мезентеральных лимфоузлов; выполнена резекция участка подвздошной кишки, длиной 70-80 см; илео-илеоанастомоз бол в бок; дренирование брюшной полости.

Микроскопически – во всех слоях стенки кишки большое количество туберкулёзных гранулём с казеозным некрозом в центре и гигантскими многоядерными клетками типа Пирогова-Лангганса на фоне выраженной инфильтрации стенки кишки лимфоцитами, гистиоцитами, нейтрофилами. При окраске по Циль-Нильсену микобактерий не обнаружено.

В послеоперационном периоде рана зажила первичным натяжением, продолжено комплексное противотуберкулёзное лечение, достигнута положительная рентгенологическая динамика в течении туберкулёза лёгких. Больной переведен в ГПТД г. Ростов н/Д 15.01.08г. через три месяца, для продолжения лечения туберкулёза лёгких.

К-кова Т.В. 59 лет. Поступила по направлению Шахтинского филиала ОКПТД РО 2.10.07г. Диагноз при поступлении Диссеминированный туберкулёз лёгких в фазе инфильтрации. Перитонит. Мезаденит неясной этиологии. Рецидив инфильтративного туберкулёза лёгких 1Б гр. ДН. Абдоминальный туберкулёз?

Из анамнеза известно: туберкулёз лёгких диагностирован в 2005г проходила лечение в Шахтинском филиале ОКПТД РО, затем в противотуберкулёзном санатории. По результатам проведённого лечения установлено клиническое излечение туберкулёза лёгких в 2006г снята с диспансерного учёта. В 2007г. ухудшение самочувствия, похудание, периоды субфебрилитета. 18.09.07г у больной развился перитонит по поводу которого в ЦГБ по месту жительства выполнена экстренная операция Лапаротомия ревизия, дренирование брюшной полости. Ревизия выявила наличие в брюшной полости экссудат гнойно-фибринозного характера, изменения в б\сальнике, мезентериальных лимфоузлах. В послеоперационном периоде у больной развился тромбофлебит глубоких вен левой голени. При повторном обследовании у фтизиатра диагностирован рецидив инфильтративного туберкулёза лёгких.

По данным гистоанализа №78311-78316 от 3.12.07г Макроскопически: фрагмент большого сальника 32-15-1,5см представлен жировой тканью тусклый, матовый, серовато-жёлтый. Микроскопически: жировая с прослойками фиброзной ткани, сальник с обширными участками некроза и воспалительно-клеточной инфильтрацией.

Послеоперационный период на фоне проводимого комплексного противотуберкулёзного лечения без осложнений, рана зажила первичным натяжением. Достигнута положительная рентгенологическая динамика в течение туберкулёза лёгких.

Перечисленные случаи демонстрируют скудность симптоматики и сложность диагностики абдоминальных форм туберкулёза в отсутствии настороженности врачей общего профиля к проблеме туберкулёза, как инфекционного заболевания с поражением всех органов и систем.

Обращаем Ваше внимание на то, что: лекарственные препараты, медицинские услуги, в том числе методы профилактики, диагностики, лечения и медицинской реабилитации, медицинские изделия, упомянутые на данном сайте – могут иметь противопоказания, проконсультируйтесь со специалистом!

1. Белобородов В.А., Фролов А.П., Цоктоев Д.Б., Олейников И.Ю. Абдоминальный туберкулез у ВИЧ- инфицированных больных в ургентной хирургии // Сибирский медицинский журнал (Иркутск). 2016. Т. 144. № 5. С. 11-14.

2. Мальцев Р.В., Скопин М.С., Филиппов А.Н., Решетников М.Н. Применение отсроченного анастомоза в хирургическом лечении перфоративных туберкулезных язв кишечника у больных ВИЧ-инфекцией // Туберкулез и социально-значимые заболевания. 2014. № 3. С. 36-38.

3. Скопин М.С., Батыров Ф.А., Корнилова З.Х. Распространенность туберкулеза органов брюшной полости и особенности его выявления // Проблемы туберкулеза. 2007. №1. С.22-26.

4. Чикаев В.Ф., Бондарев Ю.В., Зиятдинов К.М., Петухов Д.М. Особенности диагностики и лечения туберкулезного перитонита // Практическая медицина. 2014. Т. 2. №2 (80). С.156-159.

6. Арямкина О.Л., Савоненкова Л.Н. "Хирургические маски" абдоминального туберкулеза // Анналы хирургии. 2010. № 2. С. 42-46.

Несмотря на малую распространенность, внелегочный туберкулез все еще представляет серьезную угрозу для населения страны. Из-за многообразия патогенетических механизмов развития, скрытости и полиморфизма клинической картины выявление внелегочных форм туберкулеза сопряжено со значительными диагностическими трудностями, поэтому у каждого второго больного выявляются запущенные и осложненные его формы, и как итог в 25–50% случаев заболевание приводит к инвалидизации и даже смерти пациентов. Особенно это касается абдоминального туберкулеза 1.

Согласно статистическим данным, в Российской Федерации в структуре внелегочного туберкулеза абдоминальный туберкулез составляет около 2–3% [4]. Изолированное поражение одного органа при абдоминальном туберкулезе встречается редко. Чаще в специфический процесс вовлекаются одновременно несколько анатомических образований: кишечник, брюшина, внутрибрюшные лимфатические узлы, печень и селезенка. У большинства больных туберкулезное поражение органов брюшной полости и забрюшинного пространства сочетается с поражением органов дыхания, что характерно для генерализованного туберкулеза, который наиболее часто развивается у пациентов с ВИЧ-инфекцией [5].

Из-за полиморфизма клинических проявлений и отсутствия четких диагностических критериев в большинстве случаев абдоминальный туберкулез длительно протекает под маской других болезней (гастрита, панкреатита, энтероколита, хронического колита) и выявляется преимущественно как операционная или секционная находка, когда у больных развиваются тяжелые осложнения, представленные клиникой острого перитонита, кишечной непроходимости или кишечного кровотечения, требующие неотложного хирургического вмешательства — лапаратомии, во время которой на основании обнаружения на брюшине, под капсулой печени и/или селезенки множественных просовидных белесоватых высыпаний, единичных или множественных перфоративных язв кишечника или реже желудка, инфильтратов стенок кишечника возникает подозрение на туберкулез. Полученный материал используется для морфологической и бактериологической верификации диагноза. Наиболее частыми осложнениями являются перфорация туберкулезных язв кишечника (54,5%) или кишечная непроходимость (45,5%) [6, 7, 8].

Цель исследования: изучить частоту, клинические проявления и исход абдоминального туберкулеза у больных Красноярского краевого противотуберкулезного диспансера № 1 за период 2013–2018 гг.

Материалы и методы исследования. Дизайн исследования ‒ ретроспективное когортное. В исследование включен 31 пациент, которые находились на лечении в Красноярском краевом противотуберкулезном диспансере № 1 по поводу абдоминального туберкулеза в период с 2013 по 2018 гг. Источником информации служили истории болезни стационарного больного (форма № 003). Данные представлялись в виде абсолютных и относительных величин, а также в виде медиан (Ме) и средних величин.

Результаты исследования и их обсуждение. Все пациенты были трудоспособного возраста – от 22 до 58 лет (средний возраст 35,4 года, Ме 33 года), мужчин – 23 (74,2%), женщин – 8 (25,8%). У 20 пациентов (64,5%) диагноз туберкулеза был выставлен впервые, 11 (35,5%) болели туберкулезом от 2 до 6 лет.

У всех больных туберкулез органов брюшной полости сочетался с распространенным легочным туберкулезом: у 25 человек (80,6%) – с диссеминированным, в том числе у 23 – с ВИЧ-инфекцией; у 3 (9,7%) – с милиарным (все с ВИЧ-инфекцией); у 2 больных (6,5%) был отмечен инфильтративный и у 1 (3,2%) – двусторонняя казеозная пневмония. У 2 пациентов, кроме абдоминальной и легочной локализации туберкулезного процесса, еще отмечалось специфическое поражение центральной нервной системы (туберкулезный менингит) и почек. Бактериовыделение выявлено у 23 человек (74,2%), из них у 13 (41,9%) имелась множественная и широкая лекарственная устойчивость.

У 26 пациентов (83,9%) туберкулез сочетался с ВИЧ-инфекцией 4В стадии в фазе прогрессирования с наличием выраженного иммунодефицита (табл. 1).

Уровень СD4+ клеток у больных ВИЧ-инфекцией

Уровень СD4+ клеток/мкл

Таким образом, туберкулезный процесс у исследуемых больных носил генерализованный или полиорганный характер [4], а у пациентов с ВИЧ-инфекцией он протекал на фоне выраженного иммунодефицита.

Клиническая картина на момент поступления в хирургическое отделение отличалась большим полиморфизмом, но, несмотря на это, у всех пациентов имелись признаки острого заболевания органов брюшной полости, сопровождающиеся болевым синдромом, который также отличался большим полиморфизмом как по его интенсивности, так и по длительности. У 22 больных (71,0%) боли в животе до операции беспокоили от 44 до 75 дней, а общий размах длительности болевого синдрома у всех больных составил от 5 дней до 6 месяцев. Явления интоксикации наблюдались у всех больных, их длительность и интенсивность зависела от распространенности туберкулезного процесса как внутри брюшной полости, так и вне ее.

Всем пациентам проводились стандартные инструментальные и лабораторные исследования. При интерпретации показателей клинического анализа крови выявлены следующие изменения: анемия легкой степени (показатель гемоглобина ниже нормы, но выше 90 г/л) у 15 пациентов (48,4%), средней степени тяжести (показатель гемоглобина ниже 90 г/л, но выше 70 г/л) у 12 (38,7%), нормальные значения гемоглобина у 4 (12,9%). Лейкоцитоз 12,0×109/л и более наблюдался только у 9 больных (29,0%). У 24 пациентов показатель СОЭ колебался от 30 до 74 мм/час.

Всем больным по неотложным показаниям выполнены операции: ушивание перфорации кишки – 7 пациентам; резекция тонкой кишки с наложением анастомоза – 2; резекция тонкой кишки с наложением илеостомы – 10; правосторонняя гемиколэктомия с наложением анастомоза – 1; правосторонняя гемиколэктомия с наложением илеостомы – 4; рассечение спаек, устранение кишечной непроходимости – 4; лапаротомия, биопсия сальника – 1; лапаротомия, дренирование абсцесса брюшной полости – 2 (табл. 2). С целью лечения перитонита 24 пациентам (77,4%) накладывалась лапаростома. Программированные релапаротомии с санацией брюшной полости проводились 64 раза (от 1 до 4 операций у одного больного), во время которых осуществлялась также и ликвидация возникших послеоперационных осложнений.

Читайте также: