Оперативное лечение эхинококкоза этапы

Обновлено: 22.04.2024

Клиника факультетской хирургии им. Н.Н. Бурденко Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова

Кафедра факультетской хирургии №1 лечебного факультета Первого московского медицинского университета им. И.М. Сеченова

Хирургическое лечение тотального эхинококкоза брюшной полости

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2012;(9): 87‑89

Абаршалина М.В., Фатьянова А.С., Мусаев Г.Х. Хирургическое лечение тотального эхинококкоза брюшной полости. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2012;(9):87‑89.
Abarshalina MV, Fat'ianova AS, Musaev GKh. The surgical treatment of the total echinococcosis of the abdominal cavity. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2012;(9):87‑89. (In Russ.).

Эхинококкоз был известен человечеству еще 2000 лет назад, однако до настоящего времени прерогативой его лечения являлся хирургический метод. Другой альтернативы не было.

Попытки разработок консервативного лечения эхинококкоза начались около 25 лет назад. Одним из первых препаратов, который использовали для лечения эхинококкоза, был мебендазол. Однако эффективность его была сравнительно низкой, а серьезные побочные действия вынудили исследователей заняться поисками более действенных и менее токсичных форм химиопрепаратов. В последние годы наиболее изученным и эффективным из них является албендазол (albendazole). В медицинской практике многих стран албендазол и его производные используются под разными названиями: зентель, эсказол, немозол и пр. [1, 2].

Известно, что эффективная интраоперационная обработка полости кисты эхинококка, меры предупреждения попадания зародышевых элементов в соседние органы и ткани полностью не исключают возможности рецидива заболевания, поэтому большое влияние на результаты лечения оказывает послеоперационная химиотерапия, необходимая и для воздействия на отсевы эхинококка малых размеров, не выявленные как во время предоперационного обследования, так и при интраоперационной ревизии [1].

Несмотря на доступность для специалистов информации о принципах абластичности хирургического лечения эхинококкоза, во многих регионах России, не эндемичных по данному заболеванию, соответствующая подготовка врачей неудовлетворительна. Оборотной стороной проблемы является гиподиагностика эхинококка на дооперационном этапе.

Приводим клиническое наблюдение тотального эхинококкоза брюшной полости, обусловленного тактическими ошибками как во время выполнения повторных оперативных вмешательств, а также при послеоперационном ведении больной.

Больная С., 64 лет, проживающая в республике Тыва, поступила в клинику факультетской хирургии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова 10.01.12 в состоянии средней тяжести с жалобами на общую слабость и чувство дискомфорта в правом подреберье.

Из анамнеза установлено, что в 1981 г. она перенесла операцию по поводу кисты печени. Интраоперационно был установлен диагноз эхинококкоза печени, выполнена эхинококкэктомия из печени. Обработка кисты выполнена 15% раствором натрия хлорида с экспозицией 7-8 мин, что недостаточно для губительного воздействия на ацефалоцисты эхинококка. В дальнейшем были выявлены эхинококковые кисты левой доли печени, эхинококковые кисты брюшины, сальника, селезенки. В 1983 г. больная оперирована повторно: эхинококкэктомия из брюшной полости с ампутацией матки и левых придатков.

В 2002 г. снова выявлен рецидив заболевания с поражением верхнего отдела брюшной полости, больной вновь выполнена эхинококкэктомия из брюшной полости.

В 2010 г. у больной диагностирована гигантская вентральная грыжа, содержимым которой являлась большая эхинококковая киста; паразитарные кисты выявлены также в брюшной полости. Выполнены герниолапаротомия, рассечение спаек, иссечение эхинококковой кисты, дренирование брюшной полости.

При этом, несмотря на рецидивы заболевания, ни на каком из этапов лечения больная не получала противопаразитарную терапию. В клинику факультетской хирургии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова больная госпитализирована по поводу очередного рецидива заболевания.

При поступлении в клинику были выполнены ультразвуковое исследование, мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) органов брюшной полости и грудной клетки.

МСКТ органов грудной клетки: легочная ткань без свежих очаговых и инфильтративных изменений. В IX сегменте правого легкого на фоне ограниченного фиброза визуализируется воздушная полость неправильной формы размером 13,6×6,5 мм с толстыми стенками (до 2 мм). Прослеживаются просветы бронхов до сегментарных разветвлений, стенки бронхов уплотнены. Жидкость в плевральных полостях не определяется. Структуры средостения и корней легких дифференцированы. Признаков лимфаденопатии не выявлено. Заключение: остаточная полость эхинокковой кисты в нижней доле правого легкого.

В анализе крови выявлены умеренные эозинофиллия и лейкоцитоз (э. 5,6%, л. 8,6·10 9 /л, СОЭ 27 мм/ч).

Предоперационный диагноз: сочетанный эхинококкоз печени, органов брюшной полости, легких. Рецидивные эхинококковые кисты печени, брюшной полости, малого таза. Послеоперационная грыжа в левой боковой области живота. Остаточная полость эхинококковой кисты в нижней доле правого легкого. Состояние после ампутации матки с левыми придатками по поводу эхинококкоза малого таза с поражением придатков и матки в 1983 г.; эхинококкэктомии из брюшной полости в 2002 г.; герниолапаротомии, рассечения спаек, иссечения эхинококковой кисты, дренирования брюшной полости 31.03.10.

18.01 больная оперирована. Обнаружен выраженный рубцово-спаечный процесс, в который вовлечены все органы брюшной полости. Конгломераты эхинококковых кист образуют множественные карманы и затеки в забрюшинной клетчатке. В ходе операции было удалено в общей сложности около 5 л содержимого эхинококковых кист с большим количеством живых дочерних и внучатых пузырей (рис. 2). Рисунок 2. Интраоперационные фотографии. а - в брюшной полости множественные кисты неправильных форм. Рисунок 2. Интраоперационные фотографии. б - при вскрытии в просвете многочисленные живые дочерние кисты. Паразитарными кистами поражены все органы брюшной полости, кишечник, малый таз, забрюшинная клетчатка. Продолжительность операции составила 10 ч. Больная перенесла вмешательство удовлетворительно. В течение 2 сут находилась в отделении реанимации и интенсивной терапии, на 3-и сутки дренажи удалены, больная переведена в палату. Проводилась антибактериальная, аналгезирующая терапия, коррекция КЩС. В удовлетворительном состоянии выписана на 11-е сутки после операции. Консультирована клиническим паразитологом, даны рекомендации по проведению специфической противорецидивной терапии: проведение трех курсов химиотерапии препаратами албендазола в дозе 1,5 мг на 1 кг массы тела с последующим контрольным обследованием и решением вопроса о продолжении (при необходимости) противорецидивной антигельминтной терапии.

В настоящее время состояние больной продолжает оставаться удовлетворительным. При контрольном УЗИ через 3 мес после операции в печени определяется кальцинированная остаточная полость эхинококковой кисты диаметром до 3 см.

В последние два десятилетия к традиционному хирургическому лечению, которое было единственным радикальным способом лечения больных эхинококкозом на протяжении многих десятилетий и остается самым распространенным до настоящего времени, добавились довольно эффективные и в то же время значительно менее инвазивные вмешательства. Хороший эффект продемонстрировала и антигельминтная терапия в качестве как противорецидивного, так и самостоятельного способа лечения.

Приведенное клиническое наблюдение наглядно демонстрирует необходимость своевременной противорецидивной химиотерапии.

Следует заметить, что схемы лечения, целесообразность кратковременных дооперационных курсов антигельминтной терапии остаются спорными и продолжают обсуждаться в печати.

Лечение албендазолом доказало свою эффективность и безопасность и еще в 1991 г. было рекомендовано ВОЗ не только в качестве комплексной терапии после оперативных вмешательств, но и как самостоятельный метод лечения при кистах диаметром менее 3 см.

По нашему мнению, антигельминтная терапия должна являться обязательным компонентом комлексного лечения эхинококкоза независимо от примененной хирургической технологии, особенно при сочетанном поражении нескольких органов и при диссеминированном поражении. Такой комплексный подход, по данным нашей клиники и ведущих центров, занимающихся проблемой лечения эхинококкоза, позволяет снизить количество рецидивов заболевания до уровня менее 1%.

Доступ и ход операции удаления эхинококковой кисты печени

Для выполнения перицистэктомии обычно используют правосторонний подрёберный доступ. Как и при других операциях на печени, для выбора необходимой процедуры нужно досконально оценить распространённость поражения как вне, так и внутри печени. Может быть полезным проведение интраоперационного УЗИ, позволяющего определить взаимоотношения кисты с кровеносными сосудами и желчными протоками внутри печени.

Кроме того, интраоперационное УЗИ помогает выбрать наилучший подход и оценить вероятность жизнеспособности кисты.

Мы рекомендуем выполнять перицистэктомию после вскрытия кисты, особенно когда её стенка тонкая и может прорваться. По этой методике до начала иссечения кисты её содержимое осторожно отсасывают и внутрь неё инъецируют препарат, убивающий сколексы, например гипертонический раствор натрия хлорида. Перед пункцией кисты печень отграничивают большими марлевыми салфетками, смоченными гипертоническим раствором натрия хлорида.

Вслед за этим электроножом рассекают стенку кисты так, чтобы её содержимое не попало в брюшную полость. Герминативную капсулу и её содержимое осторожно удаляют отсосом и зажимом. Потом удаляют фиброзную капсулу острым путём — электроножом или диссектором. Кровотечение из мелких ветвей останавливают клипсами или швами.

Резекционную полость тщательно осматривают с целью выявления желчных свищей. Если они присутствуют, их лигируют с прошиванием. Оставшуюся полость следует заполнить сальником на питающей ножке, чтобы предупредить рецидив, особенно если полость большая.

Учебное видео сегментарное строение печени на схеме

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Осложнения эхинококкоза легких. Операции при эхинококкозе легкого

Иногда после прорыва кисты в бронх и откашливания всей кутикулярной оболочки, если фиброзная капсула тонкая и податливая, полость в легком может закрыться и больной выздораплиаает. Однако рассчитывать на такой исход в клинической практике нельзя. Прорыв кисты гораздо чаще не улучшает, а ухудшает течение процесса: полость в легком инфицируется, в ней возникает хроническое нагноение. Мокрота постепенно становится гнойной, трехслойной. Клиническая и рентгенологическая картина у этих больных сходна с таковой при инфицированной бронхогенной кисте и хроническом абсцессе легкого.

Эхинококкоз легких подлежит хирургическому лечению. Операцию необходимо предпринимать возможно раньше, желательно при еще небольших размерах кисты и до развития осложнений. Исход операций, выполненных при таких условиях, значительно лучше. Для хирургического лечения эхинококкоза легких предложено много разных способов, из которых в настоящее время и основном применяются следующие.

Эхинококкэктомия после отсасывания содержимого кисты. Широко вскрывают полость пленры. Область хисты изолируют влажными марлевыми салфетками. Кисту пунктируют толстой иглой, соединенной с отсасывающей системой. Всю жидкость отсасывают. Легочную ткань над кистой рассекают электроножом. Широко вскрывают фиброзную капсулу, удаляют хитиновую оболочку с ее содержимым, ушивают бронхиальные свиши и полость фиброзной капсулы. Ушивание больших полостей, образуемых фиброзной капсулой и легком, представляет значительные трудности и нередко приводит к грубой деформации легкого. Во избежание этих отрицательных моментов А. А. Вишневский (1956) предложил способ обработки фиброзной капсулы, который стал применяться многими хирургами.

Сущность способа состоит в том, что край широко вскрытой фиброзной капсулы частично отпрепаровывают и отсекают с целью превращения глубокой полости в максимально уплощенную. Затем края фиброзной капсулы и раны легкого обшивают по окружности обвивным кетгутовым швом. Таким образом, внутренняя поверхность фиброзной капсулы становится как бы частью наружной поверхности легкого. Бронхиальные свищи ушивают. Эхинококкэктомия после отсасывания содержимого кисты является наиболее распространенным способом операции при эхинококкозе легких. Особенно показан этот способ при больших эхинококковых кистах.

Идеальная эхинококкэктомия (удаление кисты с неповрежденной кутикуляриой оболочкой). Полость плевры вскрывают достаточно широко. Над кистой электроножом рассекают легочную паренхиму. Область кисты изолируют влажными марлевыми салфетками. Скальпелем осторожно рассекают фиброзную капсулу, не ловрсжлая кутикуляриой оболочки. Небольшим повышением давления в системе наркозного аппарата раздувают легкое и как бы выдавливают невскрытую эхинококковую кисту через разрез и фиброзной капсуле. После удаления кисты полость фиброзной капсулы ушивают, обращая особое внимание на закрытие бронхиальных свищей. По мере улучшении ранней диагностики эхинококкоза легких и совершенствования хирургической техники идеальная эхнпококкэктомня при кистах небольших и средних размеров применяется все более часто.

Резекция легких. Удаление доли легкого, а иногда и двух долей или даже всего легкого у больных эхинококкозом производится редко. Показаниями к таким операциям являются главным образом обширные вторичные воспалительные процессы вокруг кисты, легочные кровотечения, сочетания эхинококкоза с другими заболеваниями легких, при которых показана резекция.

У больных с несколькими эхинококковыми кистами в одном легком, как правило, предпринимается одномоментная эхинококкэктомии — идеальная или с предварительным отсасыванием содержимого кист.

Эхинококкоз головного мозга — это заболевание, обусловленное проникновением в мозг личинок эхинококка с формированием единичных или множественных кист-пузырей. В зависимости от расположения проявляется головными болями, эпилептическими приступами, парезами, нарушением зрения, расстройством психики. Основанием для постановки диагноза церебрального эхинококкоза является наличие кисты по данным томографии, нарастающий титр антиэхинококковых антител и положительная проба Касони. Проводится полное удаление кист с капсулой в сочетании с противогельминтной и симптоматической терапией. После операции требуется реабилитация и длительное наблюдение.

МКБ-10

Общие сведения

Эхинококкоз головного мозга — редкое паразитарное поражение церебральных тканей. По различным данным, составляет от 0,4 до 9% всех случаев эхинококкоза. Поражения головного мозга в сочетании с эхинококкозом печени и лёгких встречается у 0,2% больных. Наибольшая заболеваемость отмечается в эндемичных зонах. Для России это Башкирия, Татарстан, Ставропольский и Краснодарский край, северные регионы.

Большинство случаев церебрального эхинококкоза представлено единичными пузырями, содержащими личинки паразита. Множественный эхинококкоз мозга встречаются крайне редко. Эхинококковые очаги локализуются преимущественно в белом веществе теменных, лобных и затылочных долей.

Причины

Церебральная форма эхинококкоза возникает вследствие проникновения личинок в мозговые ткани. Заражение человека происходит алиментарным путем — при проглатывании яиц (онкосфер) эхинококка. Последние выделяются в окружающую среду с фекалиями зараженных животных: волков, собак, лисиц. Длительно сохраняются в почве, с её высушенными частичками (пылью) разносятся ветром.

Яйца могут попадать на шерсть домашнего скота и собак, лежащих на траве, на одежду и руки людей. Наибольший риск заражения имеют лица, связанные с животноводством и разделкой туш, охотники, хозяева собак, находящихся в свободном выгуле. Больной эхинококкозом человек не выделяет паразитов и не опасен для окружающих.

Патогенез

В мозговых тканях вокруг личинки эхинококка образуется фиброзная капсула. Формируется пузырь, иногда окружённый воспалительной зоной — результатом реакции церебральных клеток на внедрение чужеродного организма. В воспалительный процесс могут вовлекаться расположенные вблизи кисты церебральные оболочки. Очаг эхинококкоза оказывает раздражающее действие на мозговые нейроны, что приводит к появлению эпилептических приступов. Постепенно эхинококковый пузырь увеличивается в размерах, оказывая все большее давление на окружающие ткани.

Возникает внутричерепная гипертензия — повышение давления внутри черепной коробки. Нарастание давления отражается на всех участках мозга и лежит в основе прогрессирующих общемозговых симптомов. Церебральные ткани и питающие их сосуды сдавливаются. Развиваются хроническая гипоксия и ишемия, приводящие к нарушению метаболизма и гибели нейронов. В первую очередь страдают нервные клетки, расположенные вокруг кисты. Выпадение их функций проявляется очаговой неврологической симптоматикой.

Классификация

Эхинококкоз головного мозга включает 2 основные формы. В отношении каждой из них в практической неврологии и нейрохирургии применяются разные подходы в лечении. От формы заболевания зависит прогноз.

Солитарная форма характеризуется наличием одиночной кисты. Образование часто достигает значительных размеров — до 60 мм в диаметре. В клинической картине превалируют фокальные эпиприступы и очаговые симптомы. Возможно радикальное хирургическое удаление. Имеет относительно благоприятный прогноз.
Рацимозная форма отличается формированием гроздевидного конгломерата пузырей и многоочаговостью поражения. Встречается редко. В клинике преобладают тяжелые общемозговые проявления. Хирургическое лечение затруднительно.

Симптомы церебрального эхинококкоза

Солитарная киста отличается постепенным развитием симптоматики. Заболевание начинается с периодической головной боли. Болят виски, лоб или вся голова. Характерно чувство давления на глаза. Длительность и интенсивность цефалгии постепенно нарастают. Она приобретает упорный характер, сопровождается тошнотой и рвотой. У ряда пациентов эхинококкоз дебютирует эпилептическим пароксизмом. Затем возникают головные боли. Множественные церебральные поражения манифестируют резким ликворно-гипертензионным синдромом с интенсивной цефалгией и многократной рвотой.

Очаговые проявления заболевания напрямую зависят от расположения эхинококкового пузыря. Типичны эпилептические припадки, которые длятся несколько лет и не поддаются медикаментозному лечению. Пароксизмы носят характер фокальной эпилепсии в виде онемения (сенсорный пароксизм) или судорожных мышечных сокращений (двигательный пароксизм).

В приступ вовлекается одна или обе конечности половины тела, противоположной локализации кисты в головном мозге. Возможна вторичная генерализация: судороги появляются в одной конечности, постепенно распространяются на все тело. В последующем в конечностях, подверженных фокальным двигательным эпиприступам, развивается мышечная слабость, спастическая скованность, теряется болевая чувствительность.

Осложнения

Сопровождающая эхинококкоз внутричерепная гипертензия вызывает сдавление зрительного тракта и приводит к атрофии зрительных нервов с падением остроты зрения. Устойчивое к антиконвульсантной терапии течение эпилепсии при эхинококкозе головного мозга зачастую осложняется развитием эпилептического статуса. Следующие непрерывно друг за другом эпиприступы опасны для жизни, поскольку провоцируют сбой в работе дыхательной и сердечно-сосудистой системы.

При отсутствии своевременной диагностики и адекватного лечения церебрального эхинококкоза увеличивающаяся киста вызывает смещение мозговых структур. Нарастающая гипертензия обуславливает сдавление головного мозга с дисфункцией жизненно важных нервных центров и последующим летальным исходом. Редким осложнением является разрыв эхинококкового пузыря с обсеменением окружающих тканей.

Диагностика

Эхинококкоз головного мозга имеет клиническую картину сходную с внутримозговыми опухолями, что нередко приводит к диагностическим ошибкам. Поэтому важное значение имеет последовательное осуществление всех этапов комплексной диагностики:

Детализация анамнеза. Помогает выявить факт пребывания в эндемичном по эхинококкозу районе, работу в животноводческом хозяйстве и т. п. Устанавливает особенности начала заболевания.
Осмотр невролога. Выявляет признаки повышенного внутричерепного давления, очаговую симптоматику — наличие гемипареза, психических отклонений, когнитивных нарушений.
Осмотр офтальмолога. Предусматривает проведение офтальмоскопии, с помощью которой обнаруживаются отечные диски зрительных нервов, а при длительно существующей клинике — признаки атрофии.
Рентгенография черепа. Пальцевые вдавления на черепных костях, расхождение швов между ними, признаки расширения диплоических вен свидетельствуют о длительно существующем повышении интракраниального давления. При этом заболевание может иметь небольшую длительность.
Томографические исследования. Позволяют выявить внутримозговое образование с тонкими стенками, определить его локализацию и объем. КТ головного мозга более информативно в отношении кальциноза капсулы, МРТ головного мозга лучше визуализирует стенки кисты.
Лабораторные анализы. В ОАК отсутствуют воспалительные изменения, наблюдается эозинофилия. Проводится иммуноферментное исследование на наличие антител к эхинококку. Имеет значение титр антител: чем он выше, тем с большей вероятностью подтверждает эхинококкоз.
Аллергопробы с эхинококковым антигеном. Проводится внутрикожная проба Касони в её современной интерпретации (метод Шульца). Положительный результат отмечается у 85% больных церебральным эхинококкозом.
Обследование других органов. Необходимо для исключения сочетанного поражения. Проводится УЗИ печени и рентгенография легких. При обнаружении изменении осуществляется углублённое исследование с назначением МРТ печени, КТ легких, консультаций гепатолога, пульмонолога и др.

Полученные результаты оценивают в совокупности, сопоставляя их с клиническими симптомами и течением заболевания. Дифференцировать эхинококкоз головного мозга необходимо от других объемных образований: арахноидальных кист, церебрального цистицеркоза, эпидермоидных кист, интракраниальных опухолей и абсцессов.

Лечение эхинококкоза головного мозга

Наиболее оправданным методом лечения является хирургический. Сегодня он эффективно сочетается с этиотропной, симптоматической и реабилитационной терапией. Комплексное лечение осуществляется целым рядом специалистов и включает:

Хирургическое удаление кисты. Общепринятым стандартом выступает радикальное микрохирургическое иссечение без повреждения стенок пузыря. Операция требует от нейрохирурга тщательного планирования доступа. При локализации поражения в функционально значимых областях мозга проводится интраоперационная кортикография. Трудную задачу представляет лечение множественных очагов, поскольку необходимо удаление всех кист.
Консервативную этиотропную терапию, которая проводится противогельминтными фармпрепаратами из группы бензимидазолов (например, альбендазолом). Ранее антигельминтное лечение назначалось в неоперабельных случаях и носило паллиативный характер. Последнее время доказано положительное влияние послеоперационной антигельминтной терапии на эффективность хирургического лечения.
Симптоматическое лечение осуществляется в рамках предоперационной и восстановительной терапии. Проводится антиконвульсантами, препаратами, снижающими внутричерепное давление, обезболивающими средствами и т. п.
Послеоперационную реабилитацию, состоящую из фармакотерапии (препараты для улучшения церебрального метаболизма и кровотока), лечебной физкультуры, психотерапии и занятий с логопедом (при нарушениях речи).

Прогноз и профилактика

Прогноз зависит от формы заболевания, количества, размеров и локализации эхинококковых пузырей. Наиболее благоприятный прогноз имеет своевременно прооперированный солитарный церебральный эхинококкоз. Частота послеоперационных рецидивов составляет 15-30%. Рецидив возникает, если в ходе операции произошло вскрытие пузыря. Но преимущественно он обусловлен способностью паразита распространять за пределы капсулы микроскопические отсевы, не диагностируемые современными способами нейровизуализации.

С целью своевременной диагностики рецидива прооперированные пациенты должны проходить регулярные обследования, включающие анализ на антитела, УЗИ печени, церебральную МРТ, рентгенографию ОГК. Рекомендованный ВОЗ срок наблюдения пациентов — 10 лет. К мероприятиям, способным предупредить эхинококкоз, относится соблюдение правил личной гигиены, ношение спецодежды при работе с животными и разделке туш, повышение санитарного состояния ферм, выявление и ликвидация источника заражения.

Читайте также: