Описание случаев из практики лечения бешенства

Обновлено: 19.04.2024

В.Х. ФАЗЫЛОВ¹, Г.Х. МУРТАЗИНА¹, Ю.Р. УРМАНЧЕЕВА², Р.И. МИНГАЖЕВА²

¹Казанский государственный медицинский университет, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49

²Республиканская клиническая инфекционная больница им. профессора А.Ф. Агафонова, 420140, г. Казань, пр. Победы, д. 83

Урманчеева Юлия Рустемовна — заместитель главного врача, тел. (843) 267-80-00 2

Мингажева Рианна Ильдаровна — заведующая отделением реанимации и анестезиологии № 1, тел. (843) 267-80-02 2

На современном этапе происходит глобальный рост заболеваемости бешенством не только во всем мире, но и в России. В статье представлена клинико-эпидемиологическая характеристика случая бешенства у больного, укушенного бродячей собакой. Рассматриваются современные подходы к прижизненной диагностике бешенства.

Ключевые слова: бешенство, клинический случай, диагностика.

V.Kh. FAZYLOV¹, G.Kh. MURTAZINA¹, Yu.R. URMANCHEYEVA², R.I. MINGAZHEVA²

¹Kazan State Medical University, 49 Butlerov St., Kazan, Russian Federation, 420012

2 Republican Clinical Hospital of Infectious Diseases, 83 Prospekt Pobedy, Kazan, Russian Federation, 420140

Diagnosis of rabies (clinical case)

Urmancheyeva Yu.R. — Deputy Chief Doctor, tel. (843) 267-80-00

At present rabies morbidity increases not only worldwide, but in Russia as well. The article shows the clinical epidemiological characteristic of a rabies case in patient bitten by a stray dog is. The modern approaches to the life-time diagnosis of rabies are overviewed.

Key words: rabies, clinical case, diagnosis.

Бешенство, или гидрофобия (Rabies, лат.; Lissa, греч.; Tollwut, нем.; La rage, франц.; Rabies, англ.; La rabbia, итал.), — острое инфекционное природно-антропургическое зоонозное заболевание вирусной этиологии с раневым механизмом передачи инфекции, характеризующееся поражением центральной нервной системой и абсолютной летальностью.

Бешенство встречается на всех континентах, кроме Австралии, Океании и Антарктиды. На современном этапе происходит глобальный рост рабической инфекции. Заболеваемость бешенством регистрируется на территории большинства стран мира. По оценке ВОЗ, бешенство входит в пятерку инфекционных болезней, общих для человека и животных, наносящих наибольший экономический ущерб (покупка и производство антирабических препаратов, проведение противоэпизоотических мероприятий, гибель сельскохозяйственных животных). Ежегодно в мире до 10 млн человек получают специфическую антирабическую помощь [1, 2].

Бешенство характеризуется абсолютной летальностью. В мире ежегодно погибает после укусов бешеных животных около 50 тыс. (от 40 до 70 тыс.) человек (из этого числа около 90% приходится на Азиатский континент, в основном Индию).

В Российской Федерации до 80-х годов ежегодно обращались за антирабической помощью не более 200 тыс. человек, а в последние годы — стабильно более 400 тыс. человек, т.е. прослеживается четкая тенденция к росту этого показателя [3].

Наибольший рост числа случаев бешенства отмечается в дикой фауне, в основном за счет лисиц. На втором месте находятся сельскохозяйственные животные, заражение которых происходит вследствие проникновения лисиц на фермы и пастбища.

Рисунок 1.

Динамика случаев бешенства среди животных по РТ за период с 1984 по 2012 год

Причины эпизоотического неблагополучия по заболеваемости бешенством в РТ [4]:

— широкое распространение природного бешенства;

— неудовлетворительная работа по регулированию численности диких животных;

— недостаточный объем вакцинации домашних животных;

— грубые нарушения правил содержания домашних животных;

— резкое увеличение количества безнадзорных животных;

— низкий объем работ по организации карантинирования подозрительных на бешенство животных;

— неудовлетворительное проведение мероприятий по отлову и уничтожению безнадзорных животных и организации мест их содержания.

Больной Г., 54 года, поступил в Республиканскую клиническую инфекционную больницу (РКИБ) 26.12.13 г. на 10-й день болезни (д.б.) с предположительным диагнозом: Бешенство?

Из эпиданамнеза: отдыхал в отпуске на Гоа (Индия), 25.10.13 был укушен бродячей собакой за правую голень, за медпомощью не обращался, рану самостоятельно обработал водкой. Экстренной профилактики бешенства и столбняка не проводилось, прививочного сертификата не имеет. Данных о состоянии животного, подозрительного на бешенство, нет.

Жалобы при поступлении на общее недомогание, тревожность, водобоязнь, не пил жидкость в течение 3 дней, нехватку воздуха и затруднение дыхание, гиперсаливацию, выраженные боли тянущего и распирающего характера в области укуса собаки.

Объективный статус на 26.12.13. (10 д.б.): t= 36,8ºС, ЧСС=122 уд. в 1 мин, АД=115/90 мм.рт.ст. ЧДД=20 в 1 мин, больной возбужден, речь скандированная, но сознание ясное, во времени и пространстве ориентирован. Очаговой неврологической симптоматики нет. Костно-мышечная система без патологии. На коже задней поверхности нижней третей правой голени на неизмененном фоне 2 линейных рубца длинной до 1см с синюшным оттенком, отека и гиперемии вокруг нет, пальпация безболезненна.

Тоны сердца приглушены, ритмичные. В легких дыхание жесткое, проводится по всем полям, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не увеличены. Диурез снижен, стула нет 4 дня.

На фоне интенсивной терапии начато введение антирабического иммуноглобулина (АИГ). Вечером 26.12.13. в связи с нарастанием беспокойства больной получил тиопентал натрия. В 23.50 состояние ухудшается, усиливаются психомоторное возбуждение, дыхательная недостаточность, в связи, с чем пациент переведен на ИВЛ и введен в медикаментозный сон.

Клиническая картина у данного больного развивалась остро с основных симптомов бешенства (гидро-, аэро-, фотофобии, бронхоспазм, гиперсаливация, психомоторное возбуждение) после 52 дней инкубации.

Клинико-эпидемиологический диагноз бешенства был подтвержден результатами специфических методов лабораторного исследования, которые основаны на:

— обнаружении цитоплазматических включений или специфического антигена (световая микроскопия, люминесцентная микроскопия, реакция преципитации, иммуноферментный анализ и др.);

— выделении рабического вируса (биопроба на лабораторных животных или в культуре клеток);

— обнаружении генома вируса бешенства.

Материалы для лабораторных исследований (отпечатки с роговицы, пробы слюны и слезы) были взяты 27.12.2013г., т.е. при жизни пациента.

В результате проведенных специальных методов лабораторной диагностики в данном случае было установлено:

— в отпечатках с роговицы и пробы слюны МИФ обнаружен специфический антиген вируса бешенства в виде типичных отчетливо выраженных ярких желто-зеленых гранул;

-исследование пробы слюны на обнаружение антигена вируса бешенства в ИФА также показало положительный результат с титром рабического антигена 1:16, Kcn=2,2;

— методом гнездовой ОТ-ПЦР в пробах слюны и слезы выявлен геном вируса бешенства.

Таким образом, клиническая картина бешенства в представленном случае протекала по классическому варианту с наличием синдрома интоксикации, периода предвестников с повышением рефлекторной возбудимости и нарушением психики, которые могут быть объединены в так называемый симптомокомплекс тревоги и периода разгара болезни (стадия гидрофобии или возбуждения) [5]. Клинико-эпидемиологический диагноз бешенства подтвержден результатами специфических исследований: МИФ и ИФА с обнаружением специфического антигена вируса в отпечатках с роговицы, слюне, а также выявлен геном вируса в пробах слюны и в отпечатках с роговицы методом гнездовой ОТ-ПЦР.

Приведенный клинический случай указывает на необходимость непрерывного повышения уровня знаний врачей разных специальностей по профилактике и диагностике бешенства, а также проведения санитарно-просветительной работы среди населения [6].

3. Инфекционная заболеваемость в субъектах Российской Федерации за 2012-2013гг.: Информационный сборник статистических и аналитических материалов.-М.: Федеральный центр гигиены и эпидемиологии Роспотребнадзора, 2014.-Ч.3.-100с.

4. Иванов В.А., Хисматуллина Н.А, Чернов А.Н., Гулюкин А.М. Бешенство: этиология, эпизоотология, диагностика: учебно-методическое пособие в иллюстрациях. — М.: Колос,2010. — 54с.

5. Фазылов В.Х., Хисматуллина Н.А., Муртазина Г.Х. и др. Бешенство: учебно-методическое пособие. — Казань: КГМУ, 2012. — 72с.

1. Rabies. Informacionnyj bjulleten’ VOZ, no. 99, September, 2010 (in Russ.)

3. Infekcionnaja zabolevaemost’ v subjektah Rossijskoj Federacii za 2012-2013gg.: Informacionnyj sbornik statisticheskih i analiticheskih materialov [Infectious diseases in the Russian Federation for 2012-2013 .: Information compilation of statistical and analytical materials]. Moscow: Federal’nyj centr gigieny i jepidemiologii Rospotrebnadzora, 2014. Part 3. 100 p.

4. Ivanov V.A., Hismatullina N.A, Chernov A.N., Guljukin A.M. Beshenstvo: jetiologija, jepizootologija, diagnostika: uchebno-metodicheskoe posobie v illjustracijah [Rabies: etiology, epizootiology, diagnosis: a teaching aid in graphics]. Moscow: Kolos, 2010. 54 p.

5. Fazylov V.H., Hismatullina N.A., Murtazina G.H. et al. Beshenstvo: uchebno-metodicheskoe posobie [Rabies: a teaching aid]. Kazan: KGMU, 2012. 72 p.

6. Sanitarno-jepidemiologicheskie pravila SP 3.1.7.2627 -10 “Profilaktika beshenstva sredi ljudej” [Sanitary Regulations SP 3.1.7.2627 -10 “Prevention of rabies in people”].

Ключевые слова: бешенство, клинический случай, диагностика.

V.Kh. FAZYLOV¹, G.Kh. MURTAZINA¹, Yu.R. URMANCHEYEVA², R.I. MINGAZHEVA²

¹Kazan State Medical University, 49 Butlerov St., Kazan, Russian Federation, 420012

2 Republican Clinical Hospital of Infectious Diseases, 83 Prospekt Pobedy, Kazan, Russian Federation, 420140

Diagnosis of rabies (clinical case)

Urmancheyeva Yu.R. — Deputy Chief Doctor, tel. (843) 267-80-00

Key words: rabies, clinical case, diagnosis.

Рисунок 1.

Динамика случаев бешенства среди животных по РТ за период с 1984 по 2012 год

Причины эпизоотического неблагополучия по заболеваемости бешенством в РТ [4]:

— широкое распространение природного бешенства;

— неудовлетворительная работа по регулированию численности диких животных;

— недостаточный объем вакцинации домашних животных;

— грубые нарушения правил содержания домашних животных;

— резкое увеличение количества безнадзорных животных;

— низкий объем работ по организации карантинирования подозрительных на бешенство животных;

— выделении рабического вируса (биопроба на лабораторных животных или в культуре клеток);

— обнаружении генома вируса бешенства.

В результате проведенных специальных методов лабораторной диагностики в данном случае было установлено:

— методом гнездовой ОТ-ПЦР в пробах слюны и слезы выявлен геном вируса бешенства.

1. Rabies. Informacionnyj bjulleten’ VOZ, no. 99, September, 2010 (in Russ.)

5. Fazylov V.H., Hismatullina N.A., Murtazina G.H. et al. Beshenstvo: uchebno-metodicheskoe posobie [Rabies: a teaching aid]. Kazan: KGMU, 2012. 72 p.

6. Sanitarno-jepidemiologicheskie pravila SP 3.1.7.2627 -10 “Profilaktika beshenstva sredi ljudej” [Sanitary Regulations SP 3.1.7.2627 -10 “Prevention of rabies in people”].

Бешенство является зоонозным заболеванием, вызываемым РНК-содержащими вирусами семейства Rhabdoviridae, рода Lyssavirus (16–19). Вирус, как правило, находится в слюне клинически больных млекопитающих и передается через укус. После проникновения в центральную нервную систему следующего организма, вирус вызывает острый, прогрессирующий энцефаломиелит, который почти всегда является смертельным.
Инкубационный период бешенства длится обычно 1-3 месяца, но может варьироваться от менее 1 недели до более одного года. [1]

Код (коды) по МКБ-10:
А82 Бешенство
A82.0 Лесное бешенство
A82.1 Городское бешенство
A82.9 Бешенство неуточненное

Сокращения, используемые в протоколе:

Дата разработки протокола: 2015 год.

Категория пациентов: взрослые.

Пользователи протокола: терапевты, врачи общей практики, врачи/фельдшера скорой медицинской помощи, инфекционисты, неврологи, травматологи, хирурги, анестезиологи-реаниматологи.

Пример формулировки диагноза: Бешенство, бульбарная форма, стадия возбуждения.

Классификация

Клиническая классификация бешенства

По типу:

Диагностика

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий [1,2,3,4,5,6]

Основные диагностические исследования, проводимые на амбулаторном уровне: не проводятся.

Дополнительные диагностические исследования, проводимые на амбулаторном уровне: не проводятся.

Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: нет.

- РИФ (отпечатки с роговицы или биоптаты кожи).

Дополнительные диагностические исследования, проводимые на стационарном уровне:
- биохимическое исследование крови: содержание глюкозы, мочевины, креатинина, общего белка, билирубина, электролитов крови;
- электрокардиография;
- рентгенография легких.

Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи: не проводятся.

Диагностические критерии постановки диагноза [1,2, 3]

Жалобы и анамнез:

- чувство жжения, зуд (феномен рубца), тянущие и ноющие боли на месте укуса и по ходу нервов, ближайших к месту укуса;

- укус или ослюнение больными животными или животными с неизвестным состоянием здоровья (собаки, кошки, лисы, волки, летучие мыши, лошади и др.).

- обильное слюноотделение: слюна жидкая, обильная, больной сплѐвывает ее или она стекает по подбородку;

- слуховые и зрительные галлюцинации, бред, чувство страха,
- беспокойство носит агрессивный характер, может перейти в состояние буйства;

- отсутствие нарушения сознания.

Лабораторные исследования [1,2,3,4,5,6]:
Общий анализ крови: лейкоцитоз, ускоренное СОЭ;

Общий анализ мочи: изменения не характерны.

Вирусологическое исследование: выделение вируса из слюны, слезной или спинномозговой жидкости путем интрацеребрального заражения мышей-сосунков).

ПЦР: определение РНК вируса бешенства.

ИФА: обнаружение антигена и антител к вирусу бешенства в сыворотке, крови и СМЖ, ткани мозга, ткани.

РИФ: обнаружение антигена и антител к вирусу бешенства из отпечатков с роговицы или биоптатах кожи, ткань мозга).

Гистологический метод: обнаружение телец Бабеш-Негри в мазках, срезах клетках аммонового рога, гиппокампа, пирамидальных клеток коры большого мозга или клеток Пуркинье мозжечка.

Биологическая проба (заражение новорожденных мышей или сирийских хомяков вирусом из слюны больных, взвеси мозговой ткани или подчелюстных желез интрацеребрально): гибель животных через 6-7 дней после заражения позволяет предположить наличие вируса бешенства.

Инструментальные исследования:
Биохимия крови: повышение содержания глюкозы, мочевины, креатинина, нарушения электролитного состава крови (за счет обезвоживания);

Рентгенография органов грудной клетки: признаки пневмонии (при поражении органов дыхания);

Показания для консультации узких специалистов:

Критерии стандартного определения случая бешенства

Предположительный случай:
Любой пациент с одним или несколькими клиническими признаками: энцефалит, миелит, затрудненное глотание, гидрофобия, беспокойство, возбужденное состояние, парестезия, восходящий паралич и/или боль в месте раны.

Вероятный случай: соответствует предположительному случаю плюс наличие контакта (укус, оцарапывание, ослюнение) с подозрительным на бешенство животным (собаки, кошки, лисы, МРС, КРС, лошади, летучие мыши и др.)

Подтвержденный случай: вероятный случай, подтвержденный лабораторно:

- определение антигена вируса бешенства в клинических образцах с помощью прямой флюоресценции антител (ткань мозга посмертно);

- определение антигена вируса бешенства в клинических образцах с помощью прямой флюоресценции антител в образцах кожи (нервные клетки вокруг волосяных фолликулов) из затылочной части шеи (прижизенное исследование);

- определение специфических антител к вирусу бешенства в реакции непрямой флюоресценции или реакции полной вирус нейтрализации в разведении 1:5 из СМЖ или сыворотке невакцинированного человека;

- определение РНК вируса бешенства в реакции обратной транскриптазо-полимеразной реакции в слюне, СМЖ или ткани;

- определение антигена вируса бешенства в культуре ткани или мышах после введения в них ткани мозга, СМЖ, или слюны больного. [14]

Дифференциальный диагноз

Таблица. Дифференциальная диагностика бешенства

Лечение

Цели лечения: оказание паллиативной помощи больному.

Тактика лечения бешенства

Немедикаментозное лечение

Режим: соблюдение охранительного режима: индивидуальный пост; уход, призванный максимально защитить больного от внешних раздражителей, тихая, теплая палата и др. затемнение палаты, устранение внешних раздражителей (света, шума, воды).

Трахеостомия (предупреждение асфиксии из-за ларингоспазма, уменьшение риск аспирационных осложнений, облегчение проведения искусственной вентиляции легких).

Катетеризация центральной вены, мочевого пузыря.

Медикаментозное лечение

Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне: не проводится.

Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне:

Противосудорожная и седативная терапия:
Нейролептики:
- аминазин 100 мг\сут;
Транквилизаторы:
- диазепам 40- 100 мг\сут.

Барбитураты:
Один из нижеперечисленных препаратов:
- фенобарбитал 50 мг через каждые 3-6 часов;
- тиопентал натрия до 2 г\сут в 3-4 приема.

Дезинтоксикационная и регидратационная терапия:
Парентеральное введение изотонических (0,9% раствор хлорида натрия 400,0; 5% раствора декстрозы 400,0) и коллоидных (меглюмина натрия сукцинат, 400,0) растворов в соотношении 3-4:1 в общем объеме 800-1200 мл в течение 1-3дней.

Кардиотонические средства:

При бульбарных нарушениях (с расстройством глотания и дыхания): ИВЛ.

Перечень основных медикаментов:
- дроперидол раствор 10мг;  седуксен раствор 10 мг,
- фенобарбитал 50 мг и 100 мг;
- тиопентал натрия по 20 мл (0,5г и 1 г);

- маннитол - раствор для внутривенного введения 10, 20%.

При осложнениях (пневмония):
Антибактериальная терапия в зависимости от возбудителя.

Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне: не проводится.

Другие виды лечения
Другие виды лечения, оказываемые на амбулаторном уровне: не проводится.
Другие виды лечения, оказываемые на стационарном уровне: не проводится.
Другие виды лечения, оказываемые на этапе скорой неотложной помощи: не проводится.

Хирургическое вмешательство: не проводится.

Профилактические мероприятия:

Первичная иммунизация групп риска (ветеринары, лесники, охотники, собаколовы, работники бойни, таксидермисты, сотрудники лабораторий, работающих с уличным вирусом бешенства) проводится антирабической вакциной в соответствии с инструкцией прилагаемой к вакцине.

Лечебно-профилактическая иммунизация проводится при контакте и укусах людей больными бешенством, подозрительными на бешенство или неизвестными животными, противопоказаний в этом случае не существует.

Постэкспозиционная (ПЭП) профилактика бешенства включает скорейшую местную обработку раны; введение антирабической вакцины против бешенства, при наличии показаний введение антирабического иммуноглобулина.

Местная обработка раны: немедленное и тщательное промывание водой раны в течение 15 минут с мылом, моющим средством, затем обработать 70º спиртом, повидон-йодом.

ПЭП зависит от типа контакта с животным, у которого подозревается бешенство (см. таблицу).

Таблица. Рекомендуемая постэкспозиционная профилактика заболевания бешенством. (1,20).

Немедленная вакцинация (в соответствии с инструкцией, прилагаемой к вакцине) и введение антирабического иммуноглобулина (0 день)*, местная обработка раны

Профилактика останавливается если животное остается здоровым в течение наблюдения (10 дней) или убито и установлены отрицательные лабораторные тесты на бешенство

* Пассивную профилактику бешенства у людей обеспечивает введение человеческого (HRIG) или лошадиного (ERIG) иммуноглобулина в место укуса как можно скорее после воздействия, с целью нейтрализовать вирус, а за ним следует вводить вакцину в другое место (дельтовидная мышца плеча или переднелатеральная поверхность бедра у детей до 2-х лет), чтобы вызвать активный иммунитет.
Антирабический иммуноглобулин вводится всем лицам категории III, имевшим контакт с источником инфекции, а так же всем лицам с иммунодефицитом категории II, имевшим такой контакт [13]. HRIG следует использовать в разовой дозе 20 МЕ / кг. и ERIG в разовой дозе 40 МЕ/ кг.
Перед применением ERIG делают аллергопробу (накожную).
Беременность и ранний детский возраст не является противопоказанием для пассивной постэкспозиционной профилактики [12].

** Укусы, особенно головы, шеи, лица, рук и половых органов, должны быть отнесены к III категории воздействия из-за богатой иннервации в этих областях.
Для лиц, ранее проходивших полный курс доконтактной вакцинации или постконтактной профилактики, кратность введения и доза вакцины определяется в соответствии с инструкцией, прилагаемой к вакцине.
Те же самые правила относятся и к лицам, ранее привитым от бешенства, у которых титры ВНА (вирус нейтрализующие антитела) не менее 0,5 МЕ/мл. [13, 15].

- усиление эпидемического надзора за соблюдением санитарных правил в стационарах при оказании лечебной помощи больным с бешенством и выполнении лабораторных исследований;

- формирование у населения навыков поведения с целью предотвращения угрозы заражения бешенством.

- изоляция в боксе пациентов с предположительным, вероятным или подтвержденным случаем ККГЛ и усиление мер внутрибольничного контроля [21];

- обеззараживание выделений больного (слюна, слезы), постели, одежды, инвентаря, использованных больным, одноразового медицинского инструментария в соответствии с утвержденными нормативно-правовыми документами;

- использование средств индивидуальной защиты персоналом, контактирующим с больным (халаты, маски, перчатки, очки или защитный экран) [20];

- в случае укусов больными бешенством медицинского персонала или ухаживающих за ними, или попадания слюны или слез больного бешенством на открытую рану или слизистые, то такие контактные лица должны получать постэкспозиционную профилактику [20].

Дальнейшее ведение: не проводится.

Индикаторы эффективности лечения:
Лечебные мероприятия направлены на:

- поддержание сердечно-сосудистой и дыхательной деятельности.

Классы рекомендаций и уровни доказательств препаратов, рекомендуемых для лечения бешенство у взрослых:

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Вакцина антирабическая (Rabies vaccine)

Декстроза (Dextrose)

Диазепам (Diazepam)

Допамин (Dopamine)

Дроперидол (Droperidol)

Иммуноглобулин антирабический (Rabies immunoglobulin)

Калия хлорид (Potassium chloride)

Кальция хлорид (Calcium chloride)

Маннитол (Mannitol)

Меглюмин (Meglumine)

Натрия ацетат (Sodium acetate)

Натрия ацетата тригидрат (Sodium acetate trihydrate)

Натрия гидрокарбонат (Sodium bicarbonate)

Натрия хлорид (Sodium chloride)

Преднизолон (Prednisolone)

Тиопентал-натрий (Thiopental sodium)

Фенобарбитал (Phenobarbital)

Фуросемид (Furosemide)

Хлорпромазин (Chlorpromazine)

Госпитализация

Показания для госпитализации

Показания для плановой госпитализации: не проводится.

Показания для экстренной госпитализации:

- лица с необычными поствакцинальными реакциями и осложнениями на антирабические препараты и повторно прививаемые;

Информация

Источники и литература

Информация

2) Утепбергенова Гульмира Алкеновна – доктор медицинских наук, Международный Казахско-турецкий Университет имени Х.А. Яссави., в городе Шымкент, заведующая кафедрой инфекционных болезней и фтизиатрии.

Конфликт интересов: отсутствуют.

Условия пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Читайте также: