Оптимальные условия для развития газовой гангрены

Обновлено: 28.03.2024

Газовая гангрена

Газовая гангрена — тяжелая, смертельно опасная инфекция, вызываемая бактериями рода Clostridium. К счастью, в наше относительно мирное время это заболевание встречается очень редко и при своевременной диагностике все же поддается лечению. Подробности о течении заболевания, возможном лечении, профилактике и прогнозе — читайте в нашем материале.

Что такое газовая гангрена

Газовая гангрена — осложнение раневого процесса, возникающее при обсеменении раны бактериями рода Clostridium. Размножаясь в ране, бактерии способствуют некрозу (отмиранию) тканей, выделяют токсичные для человека вещества и продуцируют газ. Помимо этого вызывающие газовую гангрену микробы не только повреждают ткани в области раны, но и вызывают сильнейшую интоксикацию организма в целом. Это происходит за счет попадания в кровь продуктов их жизнедеятельности. Состояние, порой, прогрессирует настолько стремительно, что смерть пациента может наступить еще на этапе диагностики.

Чаще всего такая инфекция проявляется при обширных травматических повреждениях мягких тканей конечностей или как послеоперационное осложнение. Иногда также фиксируют и спонтанные случаи заболевания, не связанные с травмой, на фоне угнетенного иммунитета. Люди, страдающие диабетом, атеросклерозом, иммунодефицитными состояниями более подвержены инфекции. В последнее время увеличилась частота газовой гангрены у наркоманов, употребляющих инъекционные наркотики.

Причины

Причиной развития газовой гангрены является непосредственно бактерии — клостридии. Эти микробы в норме населяют нижний отдел толстой кишки человека и многих млекопитающих, также их споры содержатся в почве. Однако для развития инфекционного процесса недостаточно попадания клостридий в рану, необходим ряд условий для их размножения.


Рисунок 1. Примерно так выглядят клостридии под микроскопом. Источник: PHIL CDC

Раневой дефект должен быть достаточно глубоким, чтобы исключить возможность свободного поступления кислорода из атмосферного воздуха - возбудитель газовой гангрены жизнеспособен только в условиях полного отсутствия кислорода. Помимо этого необходимо нарушение кровоснабжения в области раны, так как насыщенная кислородом артериальная кровь губительна для клостридий. Именно поэтому таких микробов называют анаэробами — кислород им не только не нужен, но и отрицательно сказывается на жизнедеятельности. Это объясняет повышенный риск газовой гангрены конечностей у людей с диабетом и больных атеросклерозом, у которых бывают поражены сосуды и значительно нарушено кровоснабжение конечностей.

Самый частый представитель рода, вызывающий гангрену, — Clostridium perfingens. Этот вид клостридий характерен для классических случаев, когда инфекционный процесс возникает после обширных глубоких травм мягких тканей с занесением микроба в рану извне. Но заболевание также могут вызвать и другие представители этого рода бактерий.

Причиной инфекции помимо травмы могут быть и другие обстоятельства:

  • Криминальный аборт. Например, газовая гангрена матки чаще возникает именно по этому поводу. Однако известны случаи заболевания после медицинских абортов, выкидышей и даже нормальных родов.
  • Злокачественная опухоль толстой кишки, ее перфорация, угнетенное состояние иммунитета — объединены в одну группу, так в этих случаях имеет место спонтанная газовая гангрена, вызываемая C. septicum.
  • Занесение инфекции нестерильной иглой при повторных инъекциях (нарушение правил асептики). Встречается среди инъекционных наркоманов.

Причины высокой смертности

Клостридии в ходе жизнедеятельности выделяют большое количество мощных токсинов, которые попадают в кровь и приводят к тяжелейшей интоксикации. Токсины нарушают работу всех органов, развивается недостаточность их функции. При этом микробы размножаются с огромной скоростью, выделяют еще больше токсинов и могут попадать в кровь. Так развивается сепсис — тяжелое, опасное для жизни состояние.

Также стоит учитывать, что большинство случаев анаэробной инфекции фиксируют на фоне других тяжелых состояний, которые являются жизнеугрожающими сами по себе: обширные травмы с множественными переломами и потерей крови, терминальные состояния при диабете, злокачественных опухолях.

Классификация

В классификации газовой гангрены используют несколько подходов, основные из них представлены в таблице ниже.

Определяется преимущественным типом поражаемой ткани:

  • Клостридиальный миозит (больше поражаются мышцы)
  • Клостридиальный целлюлит (поражение жировой клетчатки)
  • Смешанная форма (поражаются и мышцы, и клетчатка)

Зависит от площади распространенности процесса:

  • Локализованная форма
  • Распространённая форма
  • Молниеносная (первые симптомы через несколько часов, летальный исход в течение 1-2 суток)
  • Быстропрогрессирующая (клинические проявления развиваются в течение 2-3 суток, вероятен летальный исход на 4-6 день)
  • Медленно прогрессирующая (симптомы проявляются в течение 5-6 дней, летальный исход при поздней диагностике возможен через несколько недель)
  • Эмфизематозная (преобладают скопления газа)
  • Отечная (преобладает отек тканей)
  • Флегмонозная (в тканях накапливается гной)
  • Некротическая (наблюдается гниение, расплавление тканей)
  • Смешанная (отек + скопление газов)

Симптомы

  • Газовая гангрена сопровождается характерными местными и общими симптомами. Среди ранних проявлений заболевания отмечают:
  • Беспокойное поведение больного или, наоборот, апатичность;
  • Повышение температуры тела, обычно до 38°C;
  • Тахикардия (частый пульс);
  • Боли в ране распирающего характера — больше выражены при клостридиальном миозите и меньше при клостридиальном целлюлите.

Характерные местные симптомы появляются позже, к ним относят:

Выраженность симптомов варьирует в зависимости от возбудителя и клинико-морфологической формы заболевания. Иногда присутствует сильный отек пораженной области, но признаков скопления газа, характерного для анаэробного процесса, практически не обнаруживается. Возможна и обратная ситуация.

Отягчающие состояния

Диагностика инфекции часто бывает запоздалой, поскольку инкубационный период у клостридий очень короткий (от нескольких часов), а силы докторов направлены на борьбу с первопричиной — травмой. К тому же медленно прогрессирующие формы далеко не сразу дают характерную симптоматику. Все это обуславливает прогрессирование процесса и развитие отягчающих состояний, которые вытекают друг из друга. Речь идет о сепсисе и полиорганной недостаточности.

Сепсис — состояние, при котором воспалительная реакция развивается во всем организме. При этом бактерии из патологического очага попадают в кровь и разрушаются в ней защитными силами организма. Из разрушенных бактерий высвобождаются токсины, которые при газовой гангрене и так в избытке попадают в кровь из раны. Как итог — токсины повреждают клетки организма, что нарушает их функцию и функции органов, из которых они построены, таким образом развивается полиорганная недостаточность (ПОН). Это тяжелейший синдром, при котором нарушается работа всех органов и систем, что закономерно приводит к летальному исходу.

Довольно часто происходят случаи вторичной инфекции, когда рана повторно инфицируется на этот раз уже аэробными бактериями: стафилококками, стрептококками и т.д. Этот факт увеличивает объем основного лечения.

Диагностика

Диагноз, как правило, ставится симптоматически, так как время диагностики должно быть минимально. Из всех перечисленных выше симптомов хирурги особенно обращают внимание на триаду:

  • Сильная боль в ране;
  • Увеличение объема конечности;
  • Повышение температуры тела.

Важно! При самостоятельном обнаружении указанных симптомов после получения травмы — незамедлительно вызывать скорую помощь.

Для подтверждения диагноза прибегают к бактериоскопическому и бактериологическому исследованиям — мазок из раны исследуют под микроскопом, инкубируют в специальных средах для идентификации возбудителя. С этой же целью применяется серодиагностика — возбудителя идентифицируют в материале из раны с помощью специальных диагностических реактивов.

Также в диагностике используется рентгенологическое исследование, которое визуализирует газ, скопившийся в тканях. Структура тканей при этом воздушная и напоминает пчелиные соты.

Лечение

Лечение при газовой гангрене — комплексное, включает два основных компонента: хирургический и медикаментозный. Больного изолируют в отдельную палату или бокс во избежание распространения инфекции среди пациентов медицинского учреждения.

Хирургическое лечение

При газовой гангрене хирургическое лечение обязательно и выполняется в экстренном порядке, объем вмешательства зависит от тяжести и формы заболевания.

В первую очередь под анестезией производят глубокое и широкое рассечение раны для обеспечения поступления в нее кислорода. Некротизированные участки тканей подвергаются удалению. Раневая полость обрабатывается антисептическими препаратами и дренируется. После выполняемых манипуляций никогда не накладывают швы — раны должны быть открытыми. Если таких мероприятий оказывается недостаточно и инфекция продолжает прогрессировать, прибегают к широким лампасным разрезам (это значит, что их глубина достигает мышечной ткани), идущим вдоль всего сегмента конечности.

К сожалению, в далеко зашедших случаях клостридиального миозита с поражением магистральных сосудов даже такие меры могут не принести результата. В таком случае прибегают к самой радикальной процедуре — ампутации.

Как можно понять из сказанного, тяжесть хирургического лечения определяется тем, насколько далеко прогрессирует гангрена. В любом случае, открытые раны заживают долго и, соответственно, дольше приносят болевые ощущения. Ситуация усугубляется тем, что оперативные процедуры могут по необходимости повторяться.

Медикаментозное лечение

Одновременно с хирургическим вмешательством немедленно приступают к медикаментозной терапии. Внутривенно в высоких дозах вводят лечебную сыворотку против наиболее распространенных штаммов клостридий, а при установленном возбудителе — против конкретного штамма. Помимо этого интенсивно проводится дезинтоксикационная терапия — внутривенно вводят до 4 литров жидкости, содержащей растворенные ионы, белки, препараты, улучшающие микроциркуляцию (кровообращение в капиллярах), и другие необходимые организму вещества.

Антибиотикотерапия включает применение групп антибиотиков, активных в отношении анаэробных бактерий: пенициллины, метронидазол, карбапенемы и др. В крови постоянно поддерживается стабильно высокая концентрация препаратов.

В целях купирования болевого синдрома применяют нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), наркотические анальгетики.

Гипербарическая оксигенация

Гипербарическая барокамера представляет собой капсулу, в которой больной дышит кислородом под высоким давлением. Данный метод лечения позволяет повысить концентрацию кислорода в крови, что положительно влияет на регресс газовой гангрены. Процедура помогает значительно снизить необходимость дальнейших хирургических вмешательств, в том числе ампутации.


Рисунок 3. Барокамера. Источник: U.S. Army photo by James Camillocci / DVIDS

Прогноз и профилактика

Прогноз зависит от клинико-морфологической формы гангрены и своевременности предпринимаемых лечебных мер. При клостридиальном целлюлите прогноз относительно благоприятный, так как процесс распространяется медленно и хорошо подвергается лечению. Однако если инфекция достигает мышц, прогноз значительно ухудшается и возрастает необходимость в более радикальном оперативном вмешательстве. В среднем, летальность колеблется в зависимости от страны и больничного учреждения на уровне 15-40%.

Методы профилактики включают неспецифические и специфические меры. К первым относятся:

  • Своевременная и качественная обработка ран медработниками, внимательное ведение пациентов с травмами;
  • Усиленное наблюдение за раневыми процессами у пациентов с сахарным диабетом, атеросклерозом и иммунодефицитами;
  • Соблюдение методов асептики, внимательное ведение послеоперационных больных.

Из специфических мер на данный момент используют введение антигангренозной сыворотки против наиболее распространенных штаммов возбудителей газовой гангрены. К процедуре прибегают, если имеется факт выраженного загрязнения раны или обширная травма с размозжением тканей и множественными переломами.

Заключение

Газовая гангрена — тяжёлое инфекционное осложнение раневого процесса, которое чаще всего возникает после обширных глубоких травм конечностей и характеризуется высокой летальностью. При этом повышается температура тела, нарастают отек и боль в пораженной области. Больные атеросклерозом, сахарным диабетом и иммунодефицитами находятся в группе повышенного риска. Тяжесть процесса напрямую зависит от формы заболевания и оперативности хирургической помощи, от этого же зависит и успех лечения. Тяжелые формы заканчиваются в лучшем случае инвалидизацией. Несмотря на это, современная медицина и отсутствие масштабных военных конфликтов свели распространенность газовой гангрены к минимуму. Имеющиеся редкие случаи инфекции, при своевременной госпитализации и отсутствии других тяжелых состояний, подвергаются комплексному лечению с достаточно высокой эффективностью.

Гангрена – это омертвление живых тканей (частей органов или участков тела). Может может поражать любые органы и ткани: кожу, мышцы, подкожную клетчатку, легкие, желчный пузырь, кишечник и т. д. Проявляется болями в зоне поражения с последующим исчезновением чувствительности, характерными внешними изменениями. При влажной гангрене отмечается выраженная интоксикация, наблюдается склонность к распространению инфекционного процесса. Диагноз выставляется на основании клинической картины. Лечение - некрэктомия, ампутация или экзартикуляция пораженного сегмента.

МКБ-10

Гангрена

Общие сведения

Гангрена – некроз (омертвление) участков тела или частей органов, при котором наблюдается характерное изменение окраски пораженных тканей. Из-за разрушения гемоглобина и образования сульфида железа они становятся черными, синеватыми или темно-коричневыми. Гангрена может поражать любые ткани и органы, чаще развивается в области дистальных (удаленных от центра) сегментов. Некроз тканей обусловлен прекращением или резким ухудшением кровоснабжения либо разрушением клеток. При этом непосредственные причины развития гангрены могут быть самыми разными – от воздействия микробов до аллергии или поражения в результате чрезмерного нагревания или охлаждения.

Гангрена

Причины

Гангрена развивается в результате непосредственного воздействия на ткани токсических, химических, механических, лучевых, электрических, термических и других факторов. Все причины возникновения гангрены можно разделить на четыре большие группы.

  • Физические воздействия. Механическая сила становится причиной гангрены при достаточно обширных травмах (разрывах или размозжениях), при которых происходит разрушение большого количества клеток или даже целых органов. Температурное воздействие вызывает гангрену при повышении температуры более +60С или менее -15С; в первом случае возникает ожог, во втором – отморожение. Механизм развития гангрены при поражении электрическим током сходен с ожогами: в месте выхода тока возникает значительное повышение температуры, буквально сжигающее ткани.
  • Химические воздействия. Кислоты вызывают свертывание клеточных белков и становятся причиной развития сухой гангрены. При воздействии щелочей происходит омыление жиров и растворение белков, развивается колликвационный некроз (расплавление тканей), по своему характеру напоминающий влажную гангрену.
  • Инфекционные воздействия. Обычно гангрена развивается при огнестрельных или глубоких ножевых ранениях, а также при раздавливании, размозжении тканей и т. д. Однако из-за сопутствующего нарушения питания тканей может возникать при небольших ранках или даже ссадинах у пациентов, страдающих сахарным диабетом. Гангрена может вызываться энтеробактериями, кишечной палочкой, стрептококками, протеем и клостридиями. В последнем случае развивается газовая гангрена.
  • Нарушения кровообращения. Являются самой распространенной причиной возникновения гангрены. Нарушения кровоснабжения могут развиться при серьезных нарушениях сердечной деятельности (декомпенсация), закупорке или продолжительном спазме сосудов при атеросклерозе, эмболии, склерозе сосудов, облитерирующем эндартериите или отравлении спорыньей.

Нередко причиной прекращения кровообращения становится ранение или механическое сдавление сосуда. Например, при ущемлении грыжи может развиться гангрена участка кишки, при чрезмерно тугой гипсовой повязке или чрезмерно длительном наложении жгута – некроз конечности. В эту же группу гангрен можно отнести случаи травматического повреждения крупных сосудов в результате ранений при сохранении целостности тканей.

Существует ряд факторов, оказывающих влияние на вероятность развития и особенности течения гангрены. Более бурное и быстрое течение гангрены наблюдается при нарушениях общего состояния организма, обусловленных истощением, интоксикацией, авитаминозом, острыми или хроническими инфекционными заболеваниями, анемией, переохлаждением, болезнями, сопровождающимися нарушениями состава крови и обмена веществ.

К числу местных особенностей, влияющих на развитие гангрены, относится состояние стенок сосудов (изменения вследствие склероза или эндартериита), тип строения сосудистой системы (рассыпной, с большим количеством анастомозов и коллатералей, при котором вероятность развития гангрены уменьшается или магистральный, при котором гангрена может развиться при повреждении всего одного сосуда), а также степень дифференциации тканей (высокодифференцированные ткани, например, мозговая или легочная переносят повреждения хуже, чем низкодифференцированные, например, жировая).

Инфицирование тканей усугубляет течение процесса, способствует переходу сухой гангрены во влажную и вызывает быстрое распространение некроза. Чрезмерное охлаждение вызывает спазм сосудов, что еще больше усугубляет нарушения кровообращения и способствует распространению некротических изменений. Избыточное согревание стимулирует обмен веществ в тканях, что в условиях недостаточного кровоснабжения также приводит к ускорению процесса развития гангрены.

Классификация

С учетом консистенции погибших тканей и особенностей клинического течения выделяют сухую и влажную гангрену. Влажная гангрена склонна к более тяжелому течению чаще представляет непосредственную опасность для жизни пациента. С учетом этиологических факторов гангрены подразделяются на инфекционные, токсические, аллергические, ишемические и т. д. Кроме того, выделяют газовую гангрену, которая вызывается анаэробными микроорганизмами, поражает преимущественно мышечную ткань и имеет определенные особенности течения.

Симптомы гангрены

Сухая гангрена

Как правило, сухая гангрена развивается в случаях постепенного нарушения кровоснабжения. Чаще наблюдается у обезвоженных, истощенных пациентов, а также у больных сухого телосложения. Обычно бывает ограниченной, не склонна к прогрессированию. Ткани при этой форме гангрены сморщиваются, высыхают, уменьшаются в объеме, уплотняются, мумифицируются, становятся черными с синеватым оттенком или темно-коричневыми.

На начальных стадиях гангрены пациент испытывает сильные боли в области конечности. Кожа в зоне поражения сначала бледнеет, затем становится мраморной, холодной. Пульс на периферических артериях не определяется. Конечность немеет, чувствительность нарушается, однако болевые ощущения сохраняются даже в период выраженных некротических изменений. Длительная боль при гангрене обусловлена продолжительным периодом сохранности нервных клеток в очагах распада и сдавлением нервных стволов из-за реактивного отека тканей, расположенных проксимально (ближе к центру тела) от очага поражения.

Сухая гангрена начинается в дистальных (удаленных) отделах конечности, а затем распространяется вверх, до места с нормальным кровообращением. На границе пораженных и здоровых тканей образуется демаркационный вал. Если некротический участок не удалить оперативным путем, он постепенно отторгается сам, однако этот процесс занимает длительное время.

На начальных этапах очень важно не допустить перехода сухой гангрены с ее относительно благоприятным течением в более опасную и тяжелую форму – влажную гангрену. Поэтому до начала высыхания тканей необходимо обеспечить строгое соблюдение правил асептики. Пострадавшие участки укрывают сухими стерильными салфетками, проводят регулярные перевязки.

Распад некротизированных тканей при сухой гангрене практически не выражен. Малое количество всасываемых токсинов, отсутствие интоксикации и удовлетворительное общее состояние пациента позволяют не проводить раннее оперативное лечение. Хирургическое вмешательство при этой форме гангрены обычно выполняют только после того, как демаркационный вал полностью сформируется.

Влажная гангрена

При влажной гангрене некротизированные ткани не высыхают. Вместо этого формируется очаг гниения. Продукты распада из этого очага всасываются в организм, вызывая тяжелую интоксикацию и серьезно нарушая общее состояние больного. В омертвевших тканях интенсивно размножаются микроорганизмы. В отличие от сухой гангрены, при влажном некрозе омертвление быстро распространяется на соседние участки. Демаркационный вал не формируется.

На начальных этапах развития влажной гангрены кожа на пораженном участке становится бледной, холодной, затем приобретает мраморную окраску. Возникает значительный отек. На коже появляются темно-красные пятна и пузыри отслоившегося эпидермиса, при вскрытии которых выделяется сукровичное содержимое. При осмотре хорошо видна синеватая венозная сеть. Пульс на периферических артериях исчезает. В последующем пораженный участок чернеет и распадается, образуя зловонную серовато-зеленую массу.

Состояние пациента с влажной гангреной резко ухудшается. Отмечаются выраженные боли, снижение артериального давления, учащение пульса, значительное повышение температуры, заторможенность, вялость, сухость во рту.

Из-за ухудшения общего состояния и интоксикации, обусловленной всасыванием продуктов распада тканей, резко снижается способность организма противостоять инфекции. Гангрена быстро распространяется, захватывая вышележащие отделы. При отсутствии своевременной специализированной помощи развивается сепсис и наступает смерть. Особенно тяжелое течение гангрены наблюдается у больных сахарным диабетом. Это обусловлено ухудшением микроциркуляции, нарушением обмена веществ и снижением общей сопротивляемости организма.

Чтобы предотвратить распространение инфекции при влажной гангрене, удаление пораженных тканей (ампутацию или некрэктомию) производят в самые ранние сроки.

Гангрена внутренних органов

Клинические признаки гангрены внутренних органов зависят от локализации патологического процесса. При состояниях, обусловленных некрозом органов брюшной полости, наблюдаются симптомы перитонита: повышение температуры, интенсивные боли в животе, не приносящие облегчения тошнота и рвота. При осмотре выявляется резкая боль при надавливании. Мышцы передней брюшной стенки напряжены. Определяются специфические симптомы (Щеткина-Блюмберга, Воскресенского, Менделя). Характерным признаком является симптом мнимого благополучия – резкая боль в момент перфорации, которая затем уменьшается, а через 1-2 часа вновь усиливается.

При гангрене легкого наблюдается высокая температура, проливные поты, вялость, учащение пульса и снижение АД. Состояние больного тяжелое и быстро ухудшается. При откашливании выделяется зловонная мокрота, которая при отстаивании разделяется на три части: нижнюю – густую крошковатую массу (разрушенную легочную ткань), среднюю – коричневую жидкую с примесью крови и гноя и верхнюю – пенистую. В легких прослушиваются множественные влажные хрипы.

Лечение гангрены

Лечение проводится в условиях стационара и включает в себя общие и местные мероприятия. При гангрене, возникшей вследствие воздействия химических и механических факторов (размозжение конечности, ожоги, отморожения и т. д.) пациента направляют к травматологам-ортопедам.

Выбор отделения при других видах гангрены зависит от локализации патологии: лечением гангрены органов брюшной полости (поджелудочной железы, аппендикса, желчного пузыря, кишечника), а также гангрены конечностей при сахарном диабете занимаются хирурги (отделение общей хирургии), лечением гангрены легкого – торакальные хирурги, лечением гангрены, обусловленной сосудистой патологией – сосудистые хирурги.

Пациенту с гангреной назначают постельный режим. Принимают меры для стимуляции кровообращения и улучшения питания тканей. Чтобы устранить рефлекторный спазм коллатеральных сосудов по показаниям выполняют новокаиновые блокады.

Проводятся общие лечебные мероприятия по улучшению функции сердечно-сосудистой системы, борьбе с инфекцией и интоксикацией. Производится внутривенное введение растворов, плазмы и кровезаменителей, при необходимости – переливание крови. Назначаются антибиотики и сердечные препараты.

При гангрене, развившейся вследствие поражения сосудов, одной из важнейших задач является восстановление кровообращения в еще жизнеспособных тканях. При тромбозах назначают тромболитические препараты. В случае необходимости выполняют оперативные вмешательства на артериях.

Тактика местного лечения зависит от вида гангрены. При сухой гангрене на начальных этапах проводится консервативная терапия. После формирования демаркационного вала и мумификации некротизированного участка выполняется ампутация или некрэктомия. Уровень ампутации выбирается так, чтобы максимально сохранить функцию конечности и при этом обеспечить благоприятные условия для заживления культи. В ходе оперативного вмешательства дистальная часть культи сразу закрывается кожно-мышечным лоскутом. Заживление происходит первичным натяжением.

При влажной гангрене показано немедленное иссечение некроза в пределах здоровых тканей. Некрэктомия или ампутация производятся в экстренном порядке. Конечность отсекается гильотинным способом. Формирование культи осуществляется после очищения раны. При гангрене внутренних органов проводится экстренное оперативное вмешательство для удаления некротизированного органа.

Прогноз и профилактика

Прогноз для сохранения пораженного участка неблагоприятный, для жизни при сухой гангрене благоприятный. Исход влажной гангрены зависит от распространенности поражения и наличия осложнений. Мероприятия по предупреждению гангрены включают в себя раннюю диагностику и своевременное лечение заболеваний, которые могут стать причиной развития некроза. При травмах проводится профилактика инфекции, принимаются меры по улучшению кровоснабжения пораженного участка.

Анаэробная инфекция

Анаэробная инфекция — крайне тяжелый инфекционный процесс, вызываемый анаэробными бактериями, который нередко заканчивается летально. Чаще всего такой тип инфекции развивается в месте тяжелых ранений и больше распространен среди больных сахарным диабетом и атеросклерозом. Почему развивается эта инфекция, как ее избежать и какие здесь возможности лечения — читайте в нашем материале.

Что это такое

Анаэробным инфекционный процесс называют тогда, когда его вызывают анаэробные бактерии. Эти микроорганизмы не нуждаются в кислороде и размножаются только в условиях его дефицита. Так как кислород в ткани приносит артериальная кровь, условием для развития инфекции является нарушение кровоснабжения. Этим можно объяснить, почему болезнь развивается в глубоких размозженных ранах и поражает конечности больных сахарным диабетом и атеросклерозом.

Наличие повреждения тканей является обязательным для анаэробной инфекции, так как только в этом случае микробы смогут преодолеть механические барьеры — кожу и слизистые оболочки.

Чаще всего анаэробная инфекция развивается в конечностях, так как они в наибольшей степени подвержены травматизации. В редких случаях возможно поражение внутренних органов, особенно при повреждении стенки кишечника, так как анаэробы это его обычные его обитатели.

Анаэробный процесс может быть запущен двумя различными типами бактерий — спорообразующими и неспорообразующими. К первым относят род Clostridium, представители которого вызывают газовую гангрену. Ко вторым — множество различных микроорганизмов: Bacteroides, Fusobacterium, Eubacterium, Peptococcus, Proteus и другие. Последние вызывают неклостридиальную анаэробную (гнилостную) инфекцию.


Clostridium perfringens — одни из возможных возбудителей анаэробной инфекции. Источник: PHIL CDC

Несмотря на такое деление, инфекционные процессы, вызываемые этими группами бактерий, имеют много общих черт. Существует, однако, и ряд отличий, о чем речь пойдет далее.

Причины

Для развития инфекции необходимо попадание анаэробов в рану и местное нарушение кровоснабжения, поэтому первоочередной причиной будет раневой процесс. В случае газовой гангрены инфекция часто развивается вследствие загрязнения раны землей. Помимо уличных, бытовых и боевых травм причиной могут стать:

  • Постдиагностические повреждения (после пункций, эндоскопических исследований);
  • Перфорация толстого отдела кишечника (часто на фоне злокачественных опухолей).

Факторы, которые могут сильно увеличить риск развития инфекции:

  • Близость раны к местам естественного обитания анаэробов в организме человека: полости рта, дыхательным путям, промежности, толстому кишечнику.
  • Характер травмы. Обширная травма , размозженная, с переломами костей, гематомами, попаданием инородных тел наиболее благоприятна для размножения анаэробных бактерий.
  • Наличие состояний в анамнезе, предполагающих нарушение периферического кровообращения: сахарного диабета, атеросклероза. Сюда же можно отнести недавнее наложение жгута.
  • Своевременность оказания медицинской помощи при травмах. Если сроки оказания помощи превышают трое суток, вероятность анаэробной инфекции существенно возрастает.
  • Иммунодефицитные состояния: СПИД, лейкозы и прочие.

Симптомы

Для анаэробной инфекции характерны местные и общие симптомы, причем последние преобладают. Это объясняется большим количеством вырабатываемых анаэробами токсинов, которые попадают в кровь и вызывают сильнейшую интоксикацию. К наиболее характерным общим симптомам относят:

Местные симптомы специфичны и сильно облегчают диагностику, но их количество и выраженность варьируют. Обратим внимание на самые частые из них.

Важно! Обычно указанные симптомы врачи определяют уже в стационаре при проведении обследования по поводу травмы. Самостоятельно можно обратить внимание на повышение температуры, боль и отек после травматизации — в этом случае стоит немедленно вызвать скорую помощь.

Диагностика

Диагностика заболевания чаще всего основана на выявлении характерных симптомов. На проведение сложных длительных лабораторных исследований для уточнения диагноза времени нет — необходимо как можно быстрее начать лечебные мероприятия.

На практике применяют следующие методы диагностики:

  • Клинический анализ крови — выявляют признаки воспаления;
  • Биохимический анализ крови — диагностика нарушений органов и систем, которые имеют место при интоксикации;
  • Общий анализ мочи — обращают внимание на количество выделяемой мочи, которое может снизиться при почечной недостаточности;
  • На ЭКГ и обзорной рентгенографии фиксируют сопутствующие патологии.

Перечисленные исследования неспецифичны и являются диагностическим минимумом при любом поступлении в стационар. Они помогают при дифференциальной диагностике и выявлении сопутствующих заболеваний, а также многое говорят о настоящем состоянии больного. Из специфичных же исследований прибегают к следующим:

  • Бактериоскопическое и бактериологическое исследование — специальным образом окрашенные мазки из раны изучают под микроскопом и инкубируют в бескислородных средах для более подробного изучения возбудителя.
  • Рентгенологическое исследование пораженной части тела — на снимках будут определяться скопления газа в тканях.

Поскольку бактериологические исследования длительны, их результаты становятся известны уже на этапе лечения. Для более быстрой диагностики образцы отделяемого из раны смешивают со специальными реактивами и наблюдают специфичные для разных микробов реакции.

Лечение

Лечение при анаэробной инфекции всегда подразумевает два равнозначных этапа: медикаментозный и хирургический. Остановимся подробно на каждом из них.

Медикаментозная терапия

Медикаментозное лечение направлено на устранение последствий интоксикации и уничтожение микробов. С этой целью используются различные растворы для внутривенного вливания, которые восполняют ионные потери, снижают тромбообразование, способствуют очищению крови от токсинов.

Антибактериальная терапия подразумевает поддержание в крови высоких доз антибиотиков. В лечении неклостридиальной анаэробной инфекции и газовой гангрены эффективно использование различных антибактериальных препаратов, специфичных в отношении соответствующего возбудителя. Этим объясняется ценность бактериологического исследования.

В терапии газовой гангрены также используется лечебная сыворотка в количестве нескольких доз, активная в отношении различных штаммов клостридий. При точной идентификации возбудителя применяют сыворотку, активную в отношении конкретного штамма.


Промедление в лечении может стать плачевным — например, придется ампутировать конечность. Источник: Engelbert Schröpfer, Stephan Rauthe and Thomas Meyer / Wikipedia (Creative Commons Attribution 2.0 Generic license)

Хирургическое лечение

Оперативное вмешательство при анаэробной инфекции обязательно. Объем его зависит от распространенности процесса. Главный принцип хирургического лечения — обеспечение поступления кислорода в место развития инфекции. Для этого производят длинные разрезы, глубина которых зависит от уровня инфекционного поражения.

Так, при поражении лишь подкожной клетчатки достаточно разрезов в пределах этой ткани, при поражении мышц и фасций (своеобразных мышечных футляров из соединительной ткани) — рассекают и их. При этом разрезы оставляют открытыми, промывают и рыхло тампонируют их марлей, смоченной лекарственными препаратами. Явно безжизненные участки тканей иссекают.

Чаще всего бывает, что такого объема вмешательства достаточно, однако при поражении магистральных сосудов и далеко зашедших случаях показано удаление конечности (ампутация) или пораженного органа.

Чтобы улучшить прогноз и уменьшить объем операции прибегают к процедуре гипербарической оксигенации. Больного при этом укладывают в специальную капсулу, в которую подается кислород под высоким давлением.

Последствия запоздалого лечения

При поздних сроках начала лечения наиболее вероятным исходом заболевания становится летальный. Сильнейшая интоксикация быстро расходует защитные возможности организма — резко падает эффективность иммунитета.

Возбудители инфекции попадают в кровоток, способствуя распространению процесса и повреждению всех органов и систем. Развивается полиорганная недостаточность — процесс, при котором органы постепенно перестают выполнять свои функции. Вылечить нарушения такого масштаба практически невозможно.

Прогноз и профилактика

Прогноз зависит в основном от степени распространения инфекции и сроков начала лечения. Если анаэробный процесс развился лишь в подкожной клетчатке (флегмона), то лечение, как правило, не составляет проблем — прогноз благоприятный.

При поражении более глубоко лежащих тканей лечение значительно усложняется, интоксикация всегда более выраженная — прогноз ухудшается, возрастает риск инвалидизации и летального исхода. Возраст и сопутствующие заболевания в этом случае приобретают большое значение для прогноза.

В значительной степени прогноз определяют сроки начала хирургического лечения и качество обработки раны на этапе оказания первичной помощи при ранениях. Важно внимательное отношение хирурга к раневому процессу и скорость принятия решения о проведении оперативного лечения при подозрении на анаэробный процесс.

При подозрении на анаэробную инфекцию возможна ее экстренная профилактика с помощью введения антигангренозной сыворотки. Такая мера имеет смысл при газовой гангрене.

Как можно понять из сказанного, самое главное, что зависит от больного и влияет на исход заболевания — это своевременное обращение за квалифицированной медицинской помощью при получении тяжелых, глубоких травм.

Заключение

Анаэробная инфекция — раневой инфекционный процесс, тяжесть и прогноз которого напрямую зависит от степени поражения тканей. Вызывают его анаэробные бактерии, которые являются частью нормальной микробиоты организма, но становятся причиной инфекционного заболевания в условиях дефицита кислорода. Боль, отек и неприятный запах — характерные симптомы такой инфекции. Болезнь хорошо подвергается лечению на ранних этапах и значительно хуже в далеко зашедших случаях. Однако своевременность обращения за помощью при травме, симптомах анаэробного процесса вкупе с внимательностью хирурга позволяют избежать усугубления инфекции и, как следствие, летального исхода и инвалидизации.

Гангрена

Очернение кожи пальцев, стопы или других участков тела зачастую является одним из первых признаков гангрены – очень опасного заболевания, которое без своевременного лечения может привести не только к потере части конечности, но и к смерти. Поэтому уже при первых признаках его развития нужно немедленно обратиться за медицинской помощью.

Что такое гангрена?

Гангрена представляет собой участок омертвения тканей организма, черного или темно-фиолетового цвета (рис. 1). Чаще всего поражаются пальцы рук и ноги, кисти, стопы, реже – внутренние органы, такие как легкие или кишечник.


Рисунок 1. Гангрена стопы. Источник: PHIL CDC

Причины

В основе развития гангрены всегда лежит один из трех основных пусковых факторов или их комбинация: нарушение кровоснабженияа, инфекция и травматическое повреждение тканей.

Нарушение кровоснабжения

Это одна из основных причин развития гангрены дистальных отделов конечностей (пальцев рук и ног, кистей, стоп) и внутренних органов. Кровь обеспечивает доставку кислорода и питательных веществ ко всем органам и тканям организма. Соответственно, при спазме или тромбозе сосудов и нарушении кровоснабжения в них развивается ишемия (изменения, вызванные дефицитом кислорода и питательных веществ), а затем начинается отмирание тканей – некроз.

Причинами нарушений кровообращения могут быть:

  • атеросклероз,
  • сахарный диабет,
  • заболевания периферических артерий (облитерирующий эндартериит),
  • болезнь или синдром Рейно.

Инфекции

Одна из частых причин развития гангрены – инфекционные (чаще всего – бактериальные) заболевания. Наиболее распространенным примером служит газовая гангрена, которая провоцируется клостридиями (Clostridium perfringens). Однако на фоне нарушения нормальной работы иммунной системы (иммунодефицитных состояний) вызывать развитие патологии могут и другие нелеченные инфекции.

Травматические повреждения

Развитием гангрены могут осложняться тяжелые травмы с синдромом длительного сдавливания (например – при ДТП или катастрофах), обморожения, термические и химические ожоги. В редких случаях она возникает после перенесенных операций, когда не соблюдаются правила асептики и антисептики и не используется профилактическая терапия антибиотиками.

Кто в группе риска?

Существует ряд факторов риска, напрямую или косвенно повышающих вероятность развития гангрены.

Сахарный диабет

Высокий уровень глюкозы в крови (гипергликемия), обусловленный дефицитом инсулина, способствует развитию гангрены сразу по нескольким причинам.

Во-первых, избыточный уровень сахара повреждает стенки кровеносных сосудов, препятствуя току крови в них. Из-за этого в отдаленные участки тела не поступает должного количества кислорода и питательных веществ.

Во-вторых, гипергликемия приводит к поражению периферических нервов и нарушению чувствительности. Чаще всего – нижних конечностей. За счет этого повышается риск травматизации.

Ожирение

Ожирение связано с нарушением нормального метаболизма в организме, из-за чего оно часто ассоциируется с сахарным диабетом, атеросклерозом и дисфункцией иммунитета. Также избыточное количество жировой ткани приводит к механическому сдавливанию кровеносных сосудов, тем самым нарушая кровоснабжение дистальных отделов конечностей. Кроме этого, на фоне ожирения ухудшается заживление ран и, соответственно, повышается риск развития инфекций.

Слабость иммунной системы

Если иммунная система не способна полноценно выполнять свои функции, даже незначительные инфекционные заболевания могут приводить к опасным осложнениям, в том числе – к гангрене.

К иммунодефицитным состояниям, помимо ранее упомянутых ожирения и сахарного диабета, относятся:

  • Инфицирование ВИЧ и СПИД.
  • Длительное злоупотребление алкоголем, курение. Они также напрямую повреждают кровеносные сосуды, повышая риск развития гангрены.
  • Употребление инъекционных наркотиков, таких как героин.
  • Злокачественные опухоли и их лечение: химиотерапия, лучевая терапия.
  • Аутоиммунные патологии и терапия глюкокортикостероидами.
  • Возраст старше 60 лет.
  • Почечная недостаточность.
  • Врожденные нарушения иммунной системы.

Важно! Существуют данные, указывающие на возможность развития гангрены пальцев рук и ног на фоне COVID-19. Вероятная причина – нарушение свертываемости крови на фоне коронавирусной инфекции и образование тромбов в артериях малого диаметра.

Классификация

В зависимости от причин развития, внешних характеристики и характера течения принято выделять следующие виды гангрены:

  • Сухая гангрена. Чаще всего встречается у людей с аутоиммунными и сосудистыми патологиями. Основная локализация – дистальные отделы конечностей. С инфекциями, как правило, не связана.
  • Влажная гангрена. Практически всегда обусловлена инфекцией или вторичным инфицированием ран после ожогов, обморожений или сухой формы заболевания. Склонна к быстрому распространению.
  • Газовая гангрена. Редкий, чрезвычайно опасный вариант гангрены. Причина возникновения – травмы с инфицированием глубоких тканей клостридиями, которые в процессе своей жизнедеятельности выделяют газ.
  • Внутренняя гангрена. Это вариант заболевания, при котором вследствие нарушения кровоснабжения происходит отмирание внутренних органов, чаще всего – аппендикса, участков кишечника, желчного пузыря, легких.
  • Гангрена Фурнье. Разновидность заболевания, при которой возникает некроз половых органов. Чаще всего наблюдается у мужчин и связана с инфекциями мочеполовой системы.
  • Гангрена Мелени. Сопровождается поражением кожи. Возникает спустя 1-2 недели после перенесенных оперативных вмешательств или незначительных травм. Возбудителями чаще всего становятся золотистый стафилококк, β-гемолитические стрептококки группы А.

Симптомы гангрены

Несмотря на клинические особенности, можно выделить ряд симптомов, общих для всех видов гангрены. К ним относятся:

Сухая гангрена

Сухая гангрена развивается неспешно, в течение месяцев или даже лет. Первыми признаками заболевания становятся сильная боль и парестезии в пораженной области. При этом болевые ощущения зачастую настолько сильны, что подавить их удается только с помощью наркотических обезболивающих.

Далее возникают внешние изменения в виде мумификации (рис. 2). Кожа становится сухой и сморщенной, а ее цвет с телесного переходит в коричневый, бурый, темно-синий или черный. Общий объем анатомического участка, например – толщина пальцев или кисти, уменьшается. Визуально четко определяется так называемая демаркационная линия – разграничение между здоровой тканью и участком некроза. При этом выделений, неприятного запаха и нарушения общего состояния человека не происходит.


Рисунок 2. Сухая гангрена. Источник: PHIL CDC

Влажная гангрена

Для влажной гангрены характерно быстрое развитие. Внешние изменения напоминают трупное разложения с увеличением в объеме участка тела и неприятным гнилостным запахом (рис. 3). Кожа при этом становиться резко болезненной и горячей на ощупь. Далее она приобретает зеленоватый или темно-синий цвет, на ней появляются пузыри и происходит выделение гнойных масс. Локальные изменения сопровождаются повышением температуры тела, общей слабостью и недомоганием.


Рисунок 3. Влажная гангрена. Источник: PHIL CDC

Газовая гангрена

При надавливании на отечные края раны из них выделяются пузырьки газа с резким сладковато-гнилостным запахом. При пальпации прилегающих областей, помимо усиления боли, отмечается крепитация – характерный звук, напоминающий хруст снега. Общее состояние человека при этом быстро ухудшается.

Важно! Газовая гангрена, без быстрого удаления омертвевших тканей и начала антибактериальной терапии, может привести к смерти в течение нескольких дней или даже часов.

Внутренняя гангрена

При развитии внутренней гангрены какие-либо внешние изменения в большинстве случаев отсутствуют. При этом сильно страдает общее состояние человека, что проявляется выраженным интоксикационным синдромом: резко повышается температура тела до 39-40°C, возникает головная боль, общая слабость. Также повышается частота дыхания и сердцебиения, возникают боли в области пораженного органа.

Гангрена Фурнье

Данный вид гангрены начинается как воспаление подкожной жировой клетчатки в лобковой области и в области половых органов, что проявляется отеком и покраснением в зоне поражений. К ним быстро присоединяется резкая боль, местное повышение температуры и лихорадка. На коже появляются темно-фиолетовые очаги, сливающиеся между собой, возникает крепитация. Из половых органов могут появляться гнойные выделения.

Гангрена Мелени

Первыми признаками заболевания становиться боль или усиление болезненности в зоне травмы и незначительный отек, которые могут быть единственными проявлениями на протяжение нескольких дней. Далее участок поражения становиться плотным, кожа темнеет и на ней возникают волдыри, наполненные мутным или кровянистым содержимым.

Когда обратиться к врачу?

Гангрена – это опасное состояние, при первых признаках которого необходимо немедленно обратиться за медицинской помощью. Только в условиях медицинского учреждения может быть выполнена вся необходимая диагностика и проведено необходимое лечение.

При развитии гангрены высок риск попадания продуктов разложения тканей и бактерий в систему кровообращения. Это приводит к развитию жизнеугорающих состояний, требующих неотложной медицинской помощи – сепсиса и септического шока. Первыми их проявлениями могут быть:

Лечение гангрены

Лечение гангрены комплексное и включает как медикаментозную терапию, так и оперативные вмешательства. Сюда входит иссечение пораженной ткани, профилактика инфицирования или предотвращение распространения инфекции, а также устранение проблемы, которая привела к развитию гангрены. К сожалению, ткани, подвергшиеся гангренозным изменениям, уже не могут быть восстановлены, и единственным выходом является их удаление.

Хирургическое лечение

Целью оперативного вмешательства является удаление мертвой ткани и предотвращение распространения гангрены. В зависимости от тяжести поражения может выполняться иссечение зоны некроза или ампутация пальца, кисти/стопы или части конечности в пределах здоровых тканей с формированием культи и возможностью подбора протеза.


Развитие гангрены приводит к удалению пораженных тканей. Фото: Tridsanu / Depositphotos

Восстановление кровотока

В некоторых случаях может быть проведено хирургическое вмешательство для восстановления кровотока в пораженном участке. Это позволяет уменьшить зону поражения и предотвратить отмирание еще жизнеспособных тканей. Для этого используются следующие основные методы:

Медикаментозная терапия

Борьба с бактериальной инфекцией подразумевает использование антибиотиков. При гангренах предпочтительным способом их введения являются внутривенные инъекции. Это позволяет вводить более высокие дозы и обеспечивает большую вероятность попадания действующего вещества к месту поражения.

С целью подавления интоксикационного синдрома и улучшения общего состояния также проводится внутривенная капельная терапия глюкозой и плазмозаменителями. При сильной боли назначаются обезболивающие препараты из группы нестероидных противовоспалительных препаратов или наркотические анальгетики.

Гипербарическая кислородная терапия

Гипербарическая оксигенотерапия – это альтернативное метод лечения влажной гангрены, а также вариантов патологии, возникающих на фоне сахарного диабета и поражения периферических артерий. Она подразумевает использование специальных камер, наполненных кислородом под высоким давлением.

Считается, что вследствие подобного лечения высокий уровень кислорода рассеивается в кровотоке и достигает пораженных участков, а это ускоряет заживление. Также высокая концентрация кислорода может подавлять активность бактерий (в том числе – клостридий).

Прогноз

Без своевременного лечения гангрена быстро приводит к опасным осложнениям и потере пораженной части тела. При присоединении инфекции или изначально инфекционном происхождении заболевания может развиваться сепсис и происходить вторичное инфицирование внутренних органов, чаще всего – печени, почек, легких и сердца.

В то же время, при раннем восстановлении кровообращения в пораженных тканях при ишемической этиологии часто удается минимизировать ущерб и сохранить возможность к восстановлению нормальной активности и жизнедеятельности.

Профилактика

К советам, которые могут помочь предотвратить появление гангрены, относятся:

  • Полноценное лечение сахарного диабета с регулярным контролем уровня глюкозы в крови.
  • Контроль массы тела и питания. Избегание ожирения или истощения.
  • Отказ от курения и употребления наркотиков, алкоголя.
  • Соответствующая обработка любых ран и повреждений. При подозрении на инфицирование раны следует обратиться за медицинской помощью и провести профилактический курс антибиотикотерапии.
  • Выбор одежды и обуви в соответствии с погодой, что поможет избежать обморожений и ожогов.

Заключение

Гангрена может развиваться по разным причинам и иметь разные симптомы и развитие. Несмотря на это, она всегда чрезвычайно опасна и требует немедленного лечения. Иногда от того, насколько рано была выполнена операция, зависит не только возможность вести активный образ жизни, но и сама жизнь.

Читайте также: