Организация выявления больных туберкулезом в амбулаторно поликлинических и больничных учреждениях

Обновлено: 17.04.2024

Туберкулез является широко распространенным инфекционным заболеванием человека и животных, вызываемым микобактериями туберкулезного комплекса (Mycobacteriumtuberculosiscomplex– МТВС). Источником инфекции являются больные активной формой туберкулеза люди и животные (крупный рогатый скот, козы, собаки). Эпидемиологически наиболее опасными являются больные туберкулезом легких с наличием бактериовыделения или с деструктивными процессами в легких.

В целях популяризации требований санитарного законодательства, повышения уровня знаний медицинских работников, специалистами управления Роспотребнадзора по РСО-Алания проведено совещание с врачами дошкольно-школьных отделений медицинских организаций по вопросу организации раннего выявления туберкулеза у детей и подростков.

Раннее выявление туберкулёза у детей и подростков является одним из важных разделов комплексного плана борьбы с туберкулёзом. От правильной организации и качественного выполнения этого раздела зависит своевременное выявление туберкулёза среди детей.

К группам повышенного риска заболевания туберкулёзом относятся:

- дети и подростки из семейных, родственных, квартирных контактов с бациллярными больными;

- дети и подростки с первичным туберкулёзным инфицированием;

-все инфицированные дети и подростки с гиперергическими туберкулиновыми пробами;

- тубинфицированные, при увеличении папулы в динамике на 6 мм и более.

- дети и подростки из социальных групп риска, имеющие выраженную реакцию на туберкулин (папула 15-16 мм).

К методам раннего выявления туберкулёза относятся туберкулинодиагностика (проба Манту) и флюорография, причём туберкулинодиагностика является основным методом у детей до 15 лет. С 15-летнего возраста используются оба метода раннего выявления. Интервал между туберкулинодиагностикой и флюорографией должен быть не более 6 месяцев.

Для повышения качества диагностики туберкулезной инфекции у детей и взрослых используется внутрикожная проба с препаратом Диаскин-тест.

Работу по раннему выявлению туберкулёза у детей и подростков проводит общая лечебная сеть. Постановка пробы Манту осуществляется средними медицинскими работниками детских, подростковых, амбулаторно-поликлинических и оздоровительных организаций, прошедших обучение в противотуберкулезных медицинских организациях и имеющих справку-допуск.

Не допускается проведение пробы Манту на дому, а также в детских и подростковых организациях в период карантина по инфекционным заболеваниям.

Постановка проб Манту проводится до профилактических прививок, сроком не менее 1 месяца. В день постановки проб проводится медицинский осмотр детей.

Дети, направленные на консультацию в противотуберкулезный диспансер, без заключения фтизиатра об отсутствии заболевания туберкулезом, не допускаются в детские организации.

Дети, которым не проводилась туберкулинодиагностика, допускаются в детскую организацию при наличии заключения врача-фтизиатра об отсутствии заболевания.

Отсутствие вакцинации против туберкулеза повышает риск развития заболевания при первичном инфицировании.

В целом по республике в 2018 г. отмечается снижение заболеваемости туберкулезом детского населения на 12,8 % (показатели 14,3 против 16,4 - в 2017 г.),однако выше среднероссийских показателей (8,34 и 9,7 соответственно).

План профилактической вакцинации против туберкулеза новорожденных выполнен на 97,0 % против 95,6 % в 2017 г.

План ревакцинации БЦЖ лиц декретированных возрастов выполнен по республике на 87,2 % против 97,6 % в 2017 г.

План туберкулинодиагностики выполнен на 97,3 % против 96,9 % в 2017 году. Процент первичной инфицированности в целом по РСО-Алания составил 0,7 %.

В 2018 г. поставлено 20376 проб с препаратом диаскинтест, за аналогичный период 2017 г. - 10162.

от 15 ноября 2012 года N 932н

(с изменениями на 21 февраля 2020 года)

Документ с изменениями, внесенными:

в Министерстве юстиции

7 марта 2013 года,

регистрационный N 27557

УТВЕРЖДЕНО
приказом
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 15 ноября 2012 года N 932н

Порядок оказания медицинской помощи больным туберкулезом

(с изменениями на 21 февраля 2020 года)

1. Настоящий Порядок устанавливает правила оказания медицинской помощи больным туберкулезом в медицинских организациях.

2. Медицинская помощь больным туберкулезом (далее - медицинская помощь) может оказываться в следующих условиях:

амбулаторно (в условиях, не предусматривающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение);

в дневном стационаре (в условиях, предусматривающих медицинское наблюдение и лечение в дневное время, не требующих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения);

стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение).

3. Медицинская помощь больным туберкулезом оказывается в виде:

первичной доврачебной медико-санитарной помощи;

первичной врачебной медико-санитарной помощи;

первичной специализированной медико-санитарной помощи;

специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи;

скорой медицинской помощи.

4. Медицинская помощь больным туберкулезом оказывается на основе стандартов медицинской помощи.

5. Первичная доврачебная медико-санитарная помощь оказывается фельдшерами и другими медицинскими работниками со средним медицинским образованием.

6. Первичная врачебная медико-санитарная помощь оказывается врачами-терапевтами участковыми, врачами общей практики (семейными врачами), врачами-педиатрами участковыми.

7. Первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается врачами-фтизиатрами участковыми в туберкулезных (фтизиатрических) кабинетах (отделениях) медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по профилю "фтизиатрия".

8. Симптомы туберкулеза выявляются медицинскими работниками любых специальностей.

9. При подозрении на туберкулез органов дыхания в медицинских организациях проводится обследование на туберкулез, включающее следующие клинические исследования:

рентгенологическое исследование органов грудной клетки;

общий анализ крови;

исследование мокроты на кислотоустойчивые микобактерии методом микроскопии трехкратно.

10. При подозрении на туберкулез внелегочной локализации в медицинских организациях проводится обследование на туберкулез, включающее следующие клинические исследования:

лучевое (рентгенологическое, томографическое, ультразвуковое, магнитно-резонансное) или специальное, с учетом пораженного органа, инструментальное исследование;

общий анализ крови, мочи;

осмотр врачом-специалистом с учетом локализации предполагаемого очага туберкулеза;

исследование биологического материала (моча, ликвор, пунктат, гной, отделяемое свищей, выпот) из предполагаемого очага туберкулеза на кислотоустойчивые микобактерии методами микроскопии и посева и морфологические исследования: цитологические и гистологические.

11. Обследованию на туберкулез подлежат:

дети, у которых методом туберкулинодиагностики выявлены изменения, характерные для различных проявлений туберкулезной инфекции;

лица, у которых при обследовании обнаруживаются очаговые образования в различных органах (тканях);

лица, у которых при обследовании обнаруживаются выпоты неясной этиологии в плевральной полости, в случае обнаружения выпота в других серозных полостях - после исключения опухолевой природы выпота;

лица с симптомами общей интоксикации (лихорадка, потливость, потеря массы тела, потеря аппетита, быстрая утомляемость), продолжающейся 2 недели и более;

лица, у которых кашель продолжается более 3-х недель, а также лица с кровохарканьем, болью в груди, одышкой;

лица, с хроническими воспалительными заболеваниями различных органов, у которых наблюдаются частые (более 2-х раз в год) обострения и отсутствие выраженной положительной динамики (сохраняющиеся изменения при лабораторных исследованиях) на проводимое противовоспалительное лечение в течение более 3-х недель;

лица, при проведении диагностических исследований которых возникают сомнения в правильности установленного диагноза, или лица, которым однозначный диагноз установить не удается.

12. Для проведения дополнительных обследований с целью определения дальнейшей тактики лечения в противотуберкулезный диспансер в 3-дневный срок направляются больные, у которых при обследовании выявлены следующие симптомы:

при проведении лучевой диагностики органов грудной клетки - очаговые тени, ограниченные затенения легочной ткани (участки инфильтрации), округлые и полостные образования, диссеминация, расширение тени средостения и корней легких, плевральный выпот, распространенный и ограниченный фиброз и другие изменения;

при обследовании методом микроскопии - кислотоустойчивые микобактерии.

13. При отсутствии признаков, подтверждающих диагноз "туберкулез" (бактериоскопических, бактериологических или гистологических), при наличии типичной клинико-лучевой или инструментальной картины больной направляется в туберкулезную больницу или Центр медицинский фтизиопульмонологический (далее - Центр) для уточнения диагноза.

14. При отсутствии возможности установления в туберкулезной больнице окончательного диагноза больной направляется в клинику научно-исследовательской организации, оказывающей медицинскую помощь больным туберкулезом (далее - Клиника).

15. Подтверждение диагноза "туберкулез", определение тактики лечения и диспансерного наблюдения осуществляется врачебной комиссией туберкулезной больницы, Центра или Клиники (далее - Врачебная комиссия) с последующим информированием врача-фтизиатра по месту жительства больного (с учетом выбора медицинской организации).

18. Первичная специализированная медико-санитарная помощь осуществляется больным туберкулезом без бактериовыделения в амбулаторных отделениях противотуберкулезных диспансеров, туберкулезных больниц, Центров.

19. Специализированная медицинская помощь осуществляется в противотуберкулезных диспансерах, туберкулезных больницах, Центрах, Клиниках, санаториях для лечения туберкулеза всех форм.

20. Специализированная медицинская помощь в стационарных условиях оказывается больным с диагнозом:

туберкулез органов дыхания с неуточненным бактериовыделением до получения результатов бактериологического исследования;

туберкулез органов дыхания с бактериовыделением до прекращения бактериовыделения;

распространенные, деструктивные, осложненные формы туберкулеза различной локализации;

состояния, требующие медицинской помощи по поводу жизнеугрожающих осложнений туберкулеза;

необходимость применения специальных методов, в том числе хирургических, для диагностики и дифференциальной диагностики туберкулеза;

необходимость применения специальных методов, в том числе хирургических, для лечения больных туберкулезом;

хронические формы туберкулеза у больных, требующие их изоляции от окружающих людей;

туберкулез, сочетанный с другими инфекциями, требующими стационарного лечения;

туберкулез с сопутствующими заболеваниями и патологическими состояниями, требующими стационарного лечения;

необходимость применения специальных методов для дифференциальной диагностики при неуточненных заболеваниях органов дыхания и других органов.

21. В случае выявления у больного туберкулезом множественной лекарственной устойчивости возбудителя, подтвержденной бактериологическим методом, по решению Врачебной комиссии больной направляется (переводится) в стационарное отделение для лечения больных туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя.

22. В случае выявления у больного туберкулезом ВИЧ-инфекции по решению врачебной комиссии больной направляется под наблюдение в кабинет противотуберкулезной помощи больным ВИЧ-инфекцией.

23. Медицинская помощь больным туберкулезом внелегочной локализации осуществляется в туберкулезных отделениях для больных туберкулезом с внелегочной локализацией туберкулезных больниц, Центров или Клиник.

26. При выявлении у больного симптомов туберкулеза в ходе оказания ему медицинской помощи в медицинских организациях нетуберкулезного профиля осуществляется осмотр врачом-фтизиатром, а затем направление больного в медицинскую организацию, оказывающую медицинскую помощь по профилю "фтизиатрия", для определения тактики ведения и применения дополнительно специальных методов оказания медицинской помощи.

27. Медицинская помощь женщинам, больным туберкулезом, в период беременности и после родов осуществляется в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь по профилю "фтизиатрия", во время родов - в обсервационных отделениях медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по профилю "акушерство и гинекология".

28. Новорожденные, родившиеся от матерей, больных активным туберкулезом с бактериовыделением, изолируются от матерей на срок не менее 2-х месяцев после иммунопрофилактики туберкулеза.

29. При возникновении у больных туберкулезом жизнеугрожающих состояний (заболеваний) медицинская помощь им оказывается в отделениях анестезиологии-реанимации или палатах реанимации и интенсивной терапии медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь по профилю "фтизиатрия", или других медицинских организаций с соблюдением противоэпидемических мероприятий и размещением больных в палатах-боксах.

от 29 декабря 2010 года N 1224н

____________________________________________________________________
Утратил силу с 6 мая 2013 года на основании
приказа Минздрава России от 15 ноября 2012 года N 932н
____________________________________________________________________

В соответствии со статьей 37.1 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 года N 5487-1 (Ведомости Съезда народных депутатов Российской Федерации и Верховного Совета Российской Федерации, 1993, N 33, ст.1318; Собрание законодательства Российской Федерации, 2007, N 1, ст.21; N 43, ст.5084)

Порядок оказания медицинской помощи больным туберкулезом в Российской Федерации согласно приложению.

Приложение
к приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 29 декабря 2010 года N 1224н

Порядок оказания медицинской помощи больным туберкулезом в Российской Федерации

1. Настоящий Порядок регулирует вопросы оказания медицинской помощи больным туберкулезом в организациях, оказывающих медицинскую помощь (далее - медицинские организации).

2. Больные туберкулезом получают:

скорую медицинскую помощь;

первичную медико-санитарную помощь;

специализированную, в том числе высокотехнологичную медицинскую помощь.

3. Медицинские организации оказывают медицинскую помощь больным туберкулезом в соответствии с приложениями N 1-13* к настоящему Порядку.

5. Медицинская помощь больным туберкулезом в рамках первичной медико-санитарной помощи организуется на базе туберкулезных (фтизиатрических) кабинетов (отделений), входящих в состав амбулаторно-поликлинических учреждений, а также амбулаторно-поликлинических подразделений медицинских организаций.

6. Специализированная помощь больным туберкулезом осуществляется в противотуберкулезных (фтизиатрических) диспансерах (туберкулезных больницах) и туберкулезных (фтизиатрических) санаториях, находящихся в ведении субъекта Российской Федерации, а также в федеральных организациях (федеральных туберкулезных (фтизиатрических) санаторно-курортных учреждениях, клиниках профильных федеральных научно-исследовательских институтов) (далее - противотуберкулезные учреждения).

7. Медицинская помощь больным туберкулезом в рамках первичной медико-санитарной помощи оказывается врачами-фтизиатрами туберкулезных (фтизиатрических) кабинетов (отделений), а также медицинскими работниками амбулаторно-поликлинических подразделений медицинских организаций. *7)

8. Медицинские работники любых специальностей медицинских организаций Российской Федерации выявляют симптомы туберкулеза.

8.1. При подозрении на туберкулез органов дыхания в медицинских организациях проводится обследование на туберкулез, включающее следующие клинические исследования:

сбор анамнеза, ориентированный на выявление туберкулеза;

осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация больного;

рентгенологическое исследование органов грудной клетки;

общий анализ крови;

исследование мокроты на кислотоустойчивые микобактерии методом микроскопии трехкратно.

8.2. При подозрении на туберкулез внелегочной локализации в медицинских организациях проводится обследование на туберкулез, включающее следующие клинические исследования:

сбор анамнеза, ориентированный на выявление туберкулеза;

осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация больного;

лучевое (рентгенологическое, томографическое, ультразвуковое, рентгеноконтрастное) исследование;

общий анализ крови, мочи;

осмотр профильного врача-специалиста с учетом локализации предполагаемого очага туберкулеза;

9. Обследованию на туберкулез подлежат следующие лица:

дети и подростки, у которых методом туберкулинодиагностики выявлены изменения, характерные для различных проявлений туберкулезной инфекции;

лица, у которых при обследовании обнаруживаются очаговые образования в различных органах (тканях);

лица, у которых кашель продолжается более 3 недель, а также лица с кровохарканьем, болью в груди, одышкой;

лица с хроническими воспалительными заболеваниями различных органов, у которых наблюдаются частые (более 2 раз в год) обострения и отсутствие выраженной положительной динамики (сохраняющиеся изменения при лабораторных исследованиях), на проводимое противовоспалительное лечение в течение более 3 недель;

10. В максимально короткий срок в противотуберкулезное учреждение для проведения дополнительных исследований с целью определения последующей тактики ведения направляются пациенты, у которых при обследовании выявлены следующие признаки:

при проведении лучевой диагностики органов грудной клетки выявлены очаговые тени, ограниченные затемнения легочной ткани (участки инфильтрации), округлые и полостные образования, диссеминация, расширение тени средостения и корней легких, плевральный выпот, распространенный и ограниченный фиброз и другие изменения; *10.1.2)

при обследовании методом микроскопии выявлены кислотоустойчивые микобактерии.

11. В случае установления у пациента диагноза "туберкулез", противотуберкулезное учреждение в трехдневный срок уведомляет головное противотуберкулезное учреждение субъекта Российской Федерации, на территории которого проживает этот пациент. Одновременно информация направляется в органы, осуществляющие санитарно-эпидемиологический надзор, для проведения противоэпидемических мероприятий и контроля за их проведением.

12. При отсутствии признаков, подтверждающих диагноз "туберкулез" (бактериоскопических, бактериологических или гистологических, при наличии типичной клинико-рентгенологической картины), пациент направляется в головное противотуберкулезное учреждение субъекта Российской Федерации для уточнения диагноза.

При отсутствии возможности в головном противотуберкулезном учреждении установления окончательного диагноза больной направляется в клиники профильных федеральных научно-исследовательских институтов (далее - клиники НИИ).

Подтверждение диагноза "туберкулеза", определение тактики лечения и диспансерного наблюдения осуществляется врачебной комиссией головного противотуберкулезного учреждения субъекта Российской Федерации или врачебной комиссией клиники НИИ (далее - врачебная комиссия) с одновременным информированием врача-фтизиатра по месту жительства пациента.

Собрание законодательства Российской Федерации, 2001, N 53 (ч.2), ст.5185; 2006, N 3, ст.297.

Об установленном диагнозе и постановке на диспансерный учет больной письменно в трехдневный срок информируется противотуберкулезным учреждением или клиникой НИИ, в которых поставлен диагноз. Сроки наблюдения и объем необходимых лечебно-диагностических и противоэпидемических мероприятий определяется клинической формой туберкулеза, наличием лекарственной устойчивости возбудителя туберкулеза, осложнений, фоновыми и сопутствующими заболеваниями.

14. Наблюдаемое лечение больных туберкулезом, в том числе на дому, осуществляется противотуберкулезными учреждениями, а также медицинскими организациями во взаимодействии с врачами-фтизиатрами в соответствии с установленными стандартами.

15. Первичная медико-санитарная помощь больным туберкулезом оказывается врачами-фтизиатрами туберкулезных (фтизиатрических) кабинетов (отделений), а также медицинскими работниками амбулаторно-поликлинических подразделений медицинских организаций по рекомендациям врачей-фтизиатров с учетом рекомендуемых штатных нормативов медицинского персонала, предусмотренных приложением N 6 к настоящему Порядку.

16. Стационарное обследование и лечение больных туберкулезом осуществляется в противотуберкулезных диспансерах (туберкулезных больницах), противотуберкулезных санаторно-курортных учреждениях субъектов Российской Федерации, а также в федеральных туберкулезных (фтизиатрических) санаторно-курортных учреждениях, клиниках НИИ в случае необходимости проведения специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи.

17. Рекомендуемыми показаниями для госпитализации в стационар являются:

туберкулез органов дыхания с бактериовыделением до прекращения бактериовыделения;

распространенные, деструктивные, осложненные формы туберкулеза различной локализации;

состояния, требующие медицинской помощи по поводу жизнеугрожающих осложнений туберкулеза;

необходимость применения специальных методов, в том числе хирургических, для лечения больных туберкулезом;

хронические формы туберкулеза у больных, требующие их изоляции от окружающих людей;

туберкулез, сочетанный с другими инфекциями, требующими стационарного лечения;

18. В случае выявления у больного туберкулезом множественной лекарственной устойчивости возбудителя, подтвержденной бактериологическим методом, по решению врачебной комиссии больной направляется (переводится) на госпитализацию в стационарное отделение (палату) для лечения больных туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя, деятельность которого осуществляется в соответствии с Положением об организации деятельности отделений (палат) для лечения больных туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя, предусмотренным приложением N 9 к настоящему Порядку.

19. В случае выявления у больного туберкулезом ВИЧ-инфекции, по решению врачебной комиссии больной направляется под наблюдение в кабинет противотуберкулезной помощи больным ВИЧ-инфекцией, деятельность которого осуществляется в соответствии с Положением об организации деятельности кабинета противотуберкулезной помощи больным ВИЧ-инфекцией, утвержденным приложением N 10 к настоящему Порядку.

20. При направлении больных туберкулезом в туберкулезный (фтизиатрический) санаторий субъекта Российской Федерации или федеральное туберкулезное (фтизиатрическое) санаторно-курортное учреждение, оказывающее противотуберкулезную медицинскую помощь, к сопроводительным документам прилагаются результаты следующих исследований (сроком давности результатов исследования не более одного месяца, для рентгенологических исследований - не более двух месяцев):

клинический анализ крови;

клинический анализ мочи;

бактериологический анализ мокроты в динамике (кроме детей из групп риска);

рентгенологические исследования в динамике;

при наличии сопутствующей патологии - заключение соответствующего врача-специалиста;

Организация выявления больных туберкулезом
в амулаторно-поликлинических и больничных учреждениях

Настоящие методические рекомендации подготовлены Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации при участии кафедры туберкулеза Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования "Курский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (Коломиец В.М., Амельченко А.А., Кудинов С.М., Малыхина Т.И., Рачина Н.В.).

Методические рекомендации предназначены для специалистов медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь больным туберкулезом в амбулаторно-поликлинических и больничных учреждениях, для врачей-специалистов, участвующих в оказании медицинской помощи больным туберкулезом, а также для врачей-интернов, клинических ординаторов, аспирантов по специальностям: "Инфекционные болезни", "Фтизиатрия", "Врач общей практики".

Введение

В течение последних лет в России несколько стабилизировалась заболеваемость туберкулезом с уменьшением темпов ее роста. Тем не менее, в структуре заболеваемости увеличивается удельный вес распространенных деструктивных форм туберкулеза легких, все чаще встречается лекарственная, в том числе множественная устойчивость микобактерий туберкулеза (МЛУ МБТ) к основным противотуберкулезным препаратам, сохраняются высокие показатели смертности. Сложившаяся ситуация обусловлена особенностями патоморфоза туберкулеза в современных социально-экономических условиях.

Результаты анализа эпидемической ситуации по данным мониторинга свидетельствует о позднем выявлении, в первую очередь, больных легочным туберкулезом. Это связано как с недостаточным уровнем знаний медицинскими работниками методических требований и невозможностью, в условиях продолжающейся реформы здравоохранения, проводить в прежнем объеме традиционные противотуберкулезные мероприятия, так и с демографическими и социально-экономическими особенностями.

В настоящее время преобладающим направлением в системе противотуберкулезных мероприятий является пассивное выявление источника инфекции учреждениями здравоохранения среди лиц, обратившихся за медицинской помощью. В меньшей степени используется активное привлечение населения и, в первую очередь, неорганизованного (значительную часть которого составляют т.н. социально-дезадаптированные лица), к обследованию доступными методами. Причина заключается в том, что, вследствие особенностей течения туберкулеза, уже заболевшие считают себя "здоровыми", не обращая внимания на имеющиеся клинические признаки, а также зачастую из-за крайне небрежного отношения населения к своему здоровью.

Предложенный метод является усовершенствованным комплексом диагностических методов и организационных мероприятий, отличается экономически доступными и методически обоснованными алгоритмами выявления туберкулеза практически любой локализации в различных контингентах, соответствует условиям продолжающихся изменений социально-экономического положения населения. При внедрении национальных проектов в области здравоохранения он наиболее перспективен для использования в работе врачей первичного звена, которые призваны заниматься диспансеризацией населения.

В отличие от многочисленных других методических рекомендаций и пособий для врачей в настоящей работе представлены дифференцированные алгоритмы выявления всех форм туберкулеза в различных ЛПУ и группах населения. Внедрение не требует значительных материально-технических затрат и дополнительного оснащения, за исключением программного обеспечения системы мониторинга.

Своевременное и последовательное применение методов диагностики при выявлении туберкулеза в различных ЛПУ требует четкой организации планирования и сбора данных, формирования информационных массивов и их обработку, анализа получаемой информации и контроля исполнения корректирующих решений. Решения этих задач представлены в разделе о системе мониторинга выявления.

Данные об использовании аналогичного комплекса методов и алгоритмов за рубежом отсутствуют.

Показания к использованию метода.

1. Активное и пассивное выявление туберкулеза любой локализации: среди всего населения, считающего себя здоровыми, в порядке профилактических осмотров, у пациентов при обращении их за медицинской помощью в амбулаторно-поликлинические ЛПУ, у госпитализированных больных с другими заболеваниями.

2. Планирование, контроль и анализ эффективности выявления с использованием системы мониторинга.

Противопоказания к использованию метода: нет.

Материально-техническое обеспечение метода.

Разрешенные в установленном порядке к использованию средства и изделия, которые применяются в настоящее время при клиническом, лабораторном и инструментальном (включая лучевые) обследовании человека в медицинских учреждениях; комплекс ПК (даже нецелевого назначения, при возможности выделения ограниченного компьютерного времени); средства связи (телефон, факсимильный аппарат, электронная почта, в т.ч. общего пользования); разработанные авторские формы отчетности, программы обработки информации могут быть получены по согласованию.

Описание метода

1. Общая характеристика

Выявление больных туберкулезом осуществляют врачи всех специальностей, средние медицинские работники лечебно-профилактических и оздоровительных организаций, независимо от ведомственной принадлежности и форм собственности, а также врачи и средние медицинские работники, занимающиеся частной медицинской деятельностью. В зависимости от направленности мероприятий, проводимых медицинскими работниками, можно выделить два основных подхода к выявлению туберкулеза у населения: активный и пассивный.

Активное выявление туберкулеза любой локализации - система организационных мероприятий по целенаправленному отбору, привлечению к обследованию и собственно обследование следующих групп населения:

- считающих себя здоровыми, но имеющих признаки заболевания туберкулезом (клинические, рентгенологические);

- по эпидемическим показаниям (независимо от наличия или отсутствия признаков заболевания туберкулезом), подлежащих профилактическим медицинским осмотрам в установленные сроки (т.н. декретированные или обязательные контингенты, группы риска);

- лиц, подлежащих профилактическому медицинскому обследованию (по действующим нормативам), но не обследованных по каким-либо причинам (сознательное уклонение, нетранспортабельность по причине тяжелого соматического заболевания и т.п.);

- лиц, не обследованных более 2 лет.

В перечисленных группах, согласно статистическим данным, чаще выявляется туберкулез, их эпидемическая опасность в качестве потенциального резервуара инфекции крайне высока.

Кроме того, в систему активного выявления целесообразно включить систематическое ведение отчетно-учетной документации медицинскими работниками, анализ и предоставление информации в вышестоящие органы, с последующей разработкой организационно-методических мероприятий (принцип обратной связи).

Пассивное выявление или выявление по обращаемости представляет собой диагностику туберкулезного процесса в учреждениях здравоохранения у пациентов с симптомами, указывающими на возможное заболевание туберкулезом. Как правило, таким образом выявляют распространенные, деструктивные и запущенные формы туберкулеза. Внелегочные формы часто диагностируют ретроспективно, после радикального оперативного вмешательства, на основании гистологического исследования операционного материала.

При обнаружении у пациентов, любым из методов, признаков, указывающих на заболевание туберкулезом, в целях постановки диагноза проводят полное клиническое обследование с обязательным использованием рентгенологического и бактериологического (микроскопия мазка мокроты, другого патологического диагностического материала) исследований. С полученными результатами в течение 3 дней больного направляют в противотуберкулезный диспансер (отделение, кабинет) по месту жительства.

При анализе эффективности использования различных методов выявления необходимо учитывать также случаи установления диагноза после смерти больного, с оценкой качества медицинской помощи при этом и своевременности проведения противоэпидемических мероприятий.

Контроль проведения своевременного и полного обследования осуществляют направивший специалист и специалист специализированного противотуберкулезного учреждения.

Лиц без определенного места жительства при подозрении на заболевание туберкулезом госпитализируют в противотуберкулезный стационар для завершения обследования и лечения.

1.1. Методы выявления туберкулеза

К основным методам выявления туберкулеза в учреждениях здравоохранения общей лечебной сети относятся:

1) клинический (сбор анамнеза, жалоб, объективный осмотр);

2) индивидуальная туберкулинодиагностика (проба Манту с 2 ТЕ);

3) лучевая диагностика (флюорографическое и рентгенографическое обследование);

4) микробиологическая диагностика (исследование биологического патологического материала методом прямой (простой) микроскопии).

1.1.1. Клинический метод

На этапе первичного отбора лиц, подозрительных на заболевание туберкулезом, клинический осмотр играет решающую роль, как метод активного выявления. В первую очередь это относится к туберкулезу легких, как наиболее эпидемически значимому и распространенному заболеванию, протекающему и проявляющемуся наиболее "демонстративно".

В современных условиях клинический метод должен применяться врачами, средними медицинскими работниками при плановых и внеплановых осмотрах, подворных обходах. Особое внимание необходимо обращать на контингенты, составляющих скрытый резервуар туберкулезной инфекции (нетранспортабельные, социально-дезадаптированные и лица, не обследованные лучевыми методами более двух лет). В большинстве случаев данные клинического метода позволяют с большой долей вероятности предположить заболевание туберкулезом, в том числе (значительно реже) внелегочной локализации. Далее при беседе с пациентом необходимо использовать их как решающую мотивацию для привлечения его к дополнительному обследованию другими достоверными методами или направления для верификации диагноза в территориальное ЛПУ.

Клинический метод включает:

- сбор анамнестических данных (анамнез жизни);

- определение наличия факторов риска (причин, предрасполагающих к заболеванию туберкулезом);

- определение начала, характера течения болезни (анамнез заболевания);

- наличие специфических жалоб, их детализация;

- анализ полученных данных, принятие решения.

Анамнез. Из анамнестических данных приоритетно учитываются:

- наличие прямого продолжительного контакта с больным любой формой туберкулеза (наиболее значим территориальный очаг туберкулеза - квартира, в которой проживает больной туберкулезом с обильным бактериовыделением, лестничная клетка и подъезд этого дома, а также группа близлежащих домов, объединенных общим двором);

- наличие в анамнезе ранее перенесенного туберкулеза (независимо от локализации);

- хронические заболевания любой локализации, с частыми обострениями, неэффективным или малоэффективным неспецифическим лечением;

- заболевания неясной (неустановленной достоверными методами) этиологии и неэффективным лечением в течение последних трех месяцев;

- наличие ранее определяемых лучевыми методами при профилактических осмотрах остаточных изменений в легких (предположительного туберкулезной этиологии).

Значимыми факторами риска являются признаки социальной дезадаптации (особенно сочетание нескольких). К ним относятся: одинокий образ жизни, неудовлетворительные условия быта и трудовой деятельности, возникающие по разным причинам стрессовые ситуации, безработица (особенно длительная), низкий прожиточный уровень, пребывание в местах лишения свободы в течение предшествующих двух лет, злоупотребление алкоголем, курение. Кроме этого, к факторам риска относятся медико-социальные - наличие хронических неспецифических заболеваний органов дыхания, желудочно-кишечного тракта, мочеполовой системы, сахарного диабета, длительное лечение гормонами, цитостатиками, лучевая терапия и т.д.

К жалобам (симптомам), подозрительным на туберкулез, относят:

- наличие признаков (синдрома) общей интоксикации - длительный субфебрилитет, общая немотивированная слабость, утомляемость, потливость, снижение аппетита, похудание;

- "грудные" жалобы - кашель в течение двух недель и более, кровохарканье, кровотечение, одышка, боли в груди;

- при подозрении на туберкулез внелегочной локализации имеют значение жалобы на нарушение функции пораженного органа, без признаков восстановления на фоне проводимой неспецифической терапии.

Анамнез заболевания. Традиционно туберкулез развивается постепенно, в течение довольно длительного времени и характеризуется скудной местной симптоматикой (кашель, боли в груди или нарушение функции пораженного органа при внелегочном туберкулезе), сопровождающейся явлениями невыраженной общей интоксикации. Больной затрудняется определить время начала заболевания, так как его проявления практически не снижают качества его жизни. С течением времени (как правило, несколько недель, месяцев) выраженность имеющихся признаков нарастает. Присоединяются жалобы, отражающие нарастающую степень поражения органа или системы органов, нарастает интоксикационный синдром. При легочной локализации туберкулеза это - усиление кашля, появление одышки, кровохарканья или кровотечения, явлений дыхательной и сердечной недостаточности. Тем не менее, даже такие грозные признаки не всегда заставляют больного обратиться за медицинской помощью, опять-таки по причине относительно длительного периода компенсации (субкомпенсации) функций систем органов. При внелегочной локализации туберкулеза прогрессирование заболевания приводит к усилению признаков дисфункции пораженного органа. При костно-суставном туберкулезе - нарушение подвижности, опороспособности, усиление болевого синдрома, парестезии, парезы, появление натечного абсцесса, свищей и т.д. При поражении органов мочевыделительной системы - дизурические расстройства, боли в поясничной области, артериальная гипертензия. При туберкулезе женских половых органов - расстройства менструально-овариального цикла т.д.

Следует учитывать, что встречаются и так называемые остропрогрессирующие формы туберкулеза, протекающие с ярко выраженной клиникой и мало чем отличающиеся от неспецифического поражения легких. Данная группа больных нуждается в госпитализации по профилю, формализованном обследовании и попадает в категорию выявления по обращаемости.

В настоящее время распространены понятия, отражающие как патогенез специфического процесса, так и степень поражения органа, а также предполагаемую эффективность лечения. Чаще их применяют в отношении туберкулеза легких:

- малые формы туберкулеза - применительно к очаговому и некоторым формам инфильтративного процесса, туберкулемам; при адекватном лечении достигается клиническое излечение;

- ограниченный процесс - локализуется в пределах одного или двух сегментов легкого, как правило, односторонний; при адекватном консервативном лечении достигается клиническое излечение;

- распространенный процесс - преимущественно двухсторонний, занимает две и более доли; при адекватном консервативном лечении возможно достижение клинического излечения;

- деструктивные формы туберкулеза - любая форма туберкулеза с рентгенологически определяемой полостью распада; при адекватном консервативном лечении возможно достижение клинического излечения, в некоторых случаях - оперативное лечение;

- запущенные формы туберкулеза - поражение органа с формированием грубых, необратимых морфологических изменений, консервативной терапией достигается частичное клиническое улучшение, основная задача - прекращение бактериовыделения, в некоторых случаях достигается только путем оперативного лечения.

Анализ структуры заболеваемости туберкулезом среди населения обслуживаемой территории ЛПУ с учетом динамики отдельных из выделяемых форм необходим для учета эффективности выявления туберкулеза в данном регионе. Однако с учетом особенностей патоморфоза туберкулеза в современных условиях и технологических сложностей и возможностей использования лабораторно-инструментальных методов для определения фазы специфического процесса более целесообразно выделять следующие группы среди впервые выявленных и больных с рецидивами:

Своевременно выявленные больные - малые, ограниченные формы туберкулеза, без деструктивных, определяемых лучевыми методами изменений в пораженных органах, непродолжительным олигобактериовыделением.

Несвоевременно выявленные больные - любые формы туберкулеза с определяемыми лучевыми методами деструктивными изменениями в пораженном органе (как правило, с бактериовыделением).

Больные с запущенными формами туберкулеза - все формы туберкулеза с грубыми морфологическими необратимыми изменениями в пораженных органах (как правило, с деструктивными, определяемыми лучевыми методами изменениями и бактериовыделением).

Таким образом, клинические проявления зависят от формы туберкулеза: запущенным, распространенным формам соответствует выраженная локальная симптоматика в сочетании со значительными явлениями интоксикации; и малосимптомность, "стертость" клинических проявлений - при малых, ограниченных формах.

Составной частью борьбы с туберкулезом является выявление больных, которое осуществляется медицинским персоналом лечебных учреждений общей медицинской сети при обследовании пациентов, обратившихся за медицинской помощью, а также при плановых профилактических обследованиях населения. Выявление больных туберкулезом должно быть ранним и своевременным. Выявление пациентов с запущенными формами туберкулезного процесса создает большие трудности в лечении. Длительное течение туберкулеза у больных, не учтенных противотуберкулезным диспансером, представляет эпидемиологическую опасность для окружающего населения, особенно при массивном и обильном выделении микобактерий туберкулеза.

Основными методами выявления туберкулеза остаются: лучевая диагностика; бактериологическая диагностика и туберкулинодиагностика.

В течение многих лет основу выявления туберкулеза органов дыхания у взрослых составляет флюорографическое обследование. Массовые флюорографические обследования охватывают большинство населения и позволяют выявлять больных туберкулезом органов дыхания на сравнительно ранних этапах его развития, клинические проявления заболеваний у которых выражены незначительно или отсутствуют. Раннее выявление туберкулеза с помощью флюорографии проводят всему взрослому населению с учетом заболеваемости на территории (более 60 сл. на 100 тыс. нас.) с периодичностью один раз в год.

Массовая флюорография как метод выявления туберкулеза был разработан еще в доантибактериальный период, когда, несмотря на все попытки лечения, прогноз распространенных деструктивных процессов с бактериовыделением оставался весьма сомнительным. В тот период времени более 50% таких больных умирали в течение пяти лет после установления диагноза. Возникла настоятельная потребность в методе, позволяющем выявить заболевание на ранних стадиях, когда процесс в легких носил ограниченный характер без каверн и бактериовыделения, что можно было обнаружить только рентгенологически. Развитие химиотерапии только подтвердило необходимость раннего и своевременного выявления туберкулеза органов дыхания, так как добиться полного клинического излечения малых форм заболевания намного легче, чем лечить распространенные кавернозные процессы. В современных условиях при нарастании лекарственной устойчивости значимость флюорографии как метода раннего и своевременного выявления туберкулеза органов дыхания существенно возрастает, так как лечение запущенных форм лекарственно-устойчивого туберкулеза легких требует больших временных и финансовых затрат.

Массовые флюорографические обследования населения являются наиболее эффективным методом контроля, так как раннее и своевременное выявление ограниченных форм туберкулеза органов дыхания и их эффективное лечение являются основными факторами сокращения резервуара инфекции среди населения. Кроме того, регулярные флюорографические обследования населения позволяют выявлять такие заболевания органов дыхания, как рак легкого, саркоидоз, лимфогранулематоз и другие лимфопролиферативные заболевания, которые в начальных стадиях протекают бессимптомно и хорошо поддаются лечению. Лица с повышенным риском заболевания туберкулезом, состоящие на диспансерном учете, поступающие на лечение с симптомами заболевания, подозрительными на туберкулез, находящиеся в контакте с больными туберкулезной инфекцией должны проходить флюорографические обследования чаще.

Основным методом раннего выявления инфицирования туберкулезом детей и подростков является туберкулинодиагностика. Как специфический диагностический тест она применяется при массовых обследованиях детского и подросткового населения на туберкулез, а также в клинической практике для его диагностики.

Интенсивность ответных реакций в динамике, оценка их с учетом противотуберкулезных прививок дают возможность своевременно распознать инфекцию, оценить состояние иммунитета. В случаях повышенного риска инфицирования рекомендовано проведение туберкулинодиагностики 2 раза в год, в том числе детям не вакцинированным против туберкулеза, независимо от возраста ребенка и с хроническими болезнями.

Раннее выявление заболевания гарантирует своевременное начало эффективного лечения, способствует сокращению его сроков (за счет выявления незапущенных форм заболевания) и обеспечивает предупреждение распространения туберкулеза.

Управление Роспотребнадзора по Самарской области напоминает о необходимости своевременного прохождения профилактического обследования на туберкулез.

Читайте также: