Орнидазол при хеликобактер пилори

Обновлено: 24.04.2024

Лечение при инфекции Helicobacter pylori (Hp) можно считать детально разработанным: по комбинации лекарственных средств, их дозам и продолжительности курса оно стандартизировано. В России эта терапия утверждена в соответствующих стандартах медицинской помощи и Формулярной системе. Национальные рекомендации многих европейских стран и отечественные стандарты по диагностике и лечению при Нр основаны на алгоритмах, разработанных под эгидой Европейской группы по изучению этой инфекции. Поскольку первые конференции по выработке данного консенсуса прошли в Маастрихте, рекомендации носят название Маастрихтских (конференции проходили в 1996, 2000 и 2005 гг.).

Схемы эрадикационной терапии строго регламентированы, кажется, что такое лечение не должно вызывать вопросов. Однако выполнение любого стандарта на практике не всегда сопровождается стопроцентной эффективностью. Большинство наиболее острых вопросов касаются выбора схемы лечения после неудачи первой (а иногда второй и третьей) попытки.

Решающее значение имеет, безусловно, терапия первой линии, которая должна быть нацелена на достижение эрадикации Hр у максимального числа больных. В качестве терапии первой линии Маастрихтские рекомендации III предлагают следующие трехкомпонентные схемы лечения (табл. 1): ингибитор протонной помпы в стандартной дозировке 2 раза в день+кларитромицин – 500 мг 2 раза в день+амоксициллин – 1000 мг 2 раза в день или метронидазол – 400 или 500 мг 2 раза в день. Минимальная продолжительность тройной терапии – 7 дней, однако оказалось, что для данной схемы более эффективен 14-дневный курс лечения (на 12%; 95% доверительный интервал – ДИ: 7–17%) [12]. Тем не менее 7-дневная тройная терапия может быть признана приемлемой, если местные исследования показывают, что она высокоэффективна. Рекомендуется одинаковая терапия первой линии для всех стран, хотя в разных странах могут быть одобрены разные дозы лекарственных средств [17].

Таблица 1. Схемы стандартной тройной терапии при Нр

1-й компонент	2-й компонент	3-й компонент
Ингибитор протонной помпы: лансопразол – 30 мг 2 раза в день или омепразол – 20 мг 2 раза в день или пантопразол – 40 мг 2 раза в день или рабепразол – 20 мг 2 раза в день или эзомепразол – 20 мг 2 раза в день	Кларитромицин – 500 мг 2 раза в день	Амоксициллин – 1000 мг 2 раза в день или Метронидазол – 400 или 500 мг 2 раза в день

Четырехкомпонентная схема лечения включает в себя ингибитор протонной помпы в стандартной дозе 2 раза в день+висмута субсалицилат/трикалия дицитрат – 120 мг 4 раза в день+метронидазол – 500 мг 3 раза в день+тетрациклин – 500 мг 4 раза в день (табл. 2). В Маастрихтских рекомендациях II за четырехкомпонентной схемой была закреплена позиция терапии второй линии [16]. Одно из новых положений Маастрихтских рекомендаций III – возможность применения такой схемы в определенных клинических ситуациях, как терапии первой линии (альтернативная терапия первой линии) [17].

Таблица 2. Схемы четырехкомпонентной эрадикационной терапии при Нр

1-й компонент	2-й компонент	3-й компонент	4-й компонент
Ингибитор протонной помпы: лансопразол – 30 мг 2 раза в день или омепразол – 20 мг 2 раза в день или пантопразол – 40 мг 2 раза в день или рабепразол – 20 мг 2 раза в день или эзомепразол – 20 мг 2 раза в день	Висмута субсалицилат/ субцитрат – 120 мг 4 раза в день	Метронидазол – 500 мг 3 раза в день	Тетрациклин – 500 мг 4 раза в день

Принципиальное значение имеет чувствительность Hp к кларитромицину и метронидазолу. Количество резистентных штаммов Hp к кларитромицину, по данным мультицентрового европейского исследования, в среднем составляет 9,9% (95% ДИ: 8,3–11,7). Выявлены существенные различия этого показателя: в странах Северной Европы частота резистентности к кларитромицину низкая (4,2%; 95% ДИ: 0–10,8%); в Центральной и Восточной Европе она выше (9,3%; 95% ДИ: 0–22%) и самая высокая – на юге Европы (18%; 95% ДИ: 2,1–34,8%) (рис. 1) [13]. Риск возникновения резистентности к кларитромицину связан с частотой назначения макролидов в данной группе населения. В связи с тем что в ряде европейских стран в педиатрической практике широко назначали макролиды по поводу, например, респираторных заболеваний, частота резистентности штаммов Hp к кларитромицину у детей весьма высока, что делает проблемой выбор тактики эрадикационной терапии.

Рис. 1. Распространенность штаммов Hp, резистентных к макролидам, в европейских странах (по Glupczynski Y. и соавт., 2000)

Ответственна за резистентность к кларитромицину мутация гена 23S rDNA, которая ведет к нарушению пространственной конфигурации рибосомы. Признано, что она способствует развитию перекрестной резистентности к макролидным антибиотикам; вместе с тем не ясно, все ли макролиды, разными путями проникающие в слизистую оболочку желудка, могут приводить к селекции резистентных штаммов in vivo.

Различны и данные о влиянии резистентности к кларитромицину на исходы эрадикационной терапии. Максимальный из описанных эффектов следующий: 87,8% эрадикации Hp при наличии чувствительных штаммов, 18,3% – при наличии резистентных штаммов [18].

Количество штаммов Hp, резистентных к метронидазолу, в Европе и США колеблется от 20 до 40%. Известно, что в развивающихся странах число метронидазолрезистентных штаммов выше. Наибольшее значение для селекции резистентных штаммов имеет применение метронидазола в популяции. Механизм формирования резистентности к метронидазолу до конца не ясен: подозревают изменения гена rdxA, но точные мутации не известны [18].

Наблюдение (1996–2001) за динамикой резистентности к производным нитроимидазола (метронидазол), макролидам (кларитромицин) и β-лактамам (амоксициллин) у штаммов Hp, выделенных в Москве, показало, что она отличается от таковой в Европе (рис. 2). Так, во взрослой популяции уровень первичной резистентности Hp к метронидазолу уже в 1996 г. превысил среднеевропейский показатель (25,5%) и составил 36,1%. На протяжении 1996–1999 гг. отмечалось увеличение числа первично резистентных штаммов Hp к метронидазолу, а затем оно не выявлялось [2].

Рис. 2. Динамика резистентности (в %) к метронидазолу, кларитромицину и амоксициллину у штаммов Hp, выделенных от взрослых в Москве в 1996–2001 гг. (Кудрявцева Л., 2004)

В отличие от данных, полученных в Европе в 1996 г., где во взрослой популяции уровень первичной резистентности Hp к макролидам (кларитромицин) составлял 7,6%, в Москве в то время штаммов Hp, резистентных к этому антибиотику, выявлено не было. Относительный прирост количества штаммов Hp, первично резистентных к кларитромицину, среди взрослой популяции за 1-й год наблюдения составил 8%, за 2-й – 6,4%, за 3-й – 2,7%. В 2000 г. уровень резистентности Hp к кларитромицину несколько снизился: если в 1999 г. он составлял 17,1%, то в 2000 г. – 16,6%. В 2001 г. наметилась явная тенденция к снижению этого показателя (13,8%).

В 1996 г. в Москве было выделено 3 штамма Hp, резистентных к амоксициллину; в дальнейшем такие находки не повторялись, и эти данные можно считать единственными в РФ и уникальными [2].

Таблица 3. Частота антибиотикорезистентности Hp в разных городах России в 2001 г. (Кудрявцева Л. и соавт., 2004)

% резистентных штаммов

Терапия первой линии – стандартная тройная – не утратила актуальности для России. От точного соблюдения этого стандарта врачом и пациентом зависит успех эрадикации Нр. Чем выше ее показатель, тем меньше вероятность повторного лечения. Наиболее обоснованным способом повышения эффективности стандартной тройной терапии следует признать увеличение ее продолжительности до 14 дней [7, 11, 12].

Как надо планировать терапию второй линии при неудаче применения первой линии? Следует избегать назначения антибиотиков, которые пациент уже получал. Это – один из основополагающих (но не общепризнанных) постулатов, на которых строится такое планирование [7]. С точки зрения экспертов – авторов Маастрихтских рекомендаций III, наиболее правильным выбором в данной ситуации является квадротерапия с препаратом висмута [17]. К такому же выводу пришли и авторы Американских рекомендаций по диагностике и лечению Hp [7]. При анализе нескольких десятков клинических исследований с применением квадротерапии в качестве терапии второй линии средний показатель эрадикации микроорганизма составил 76% (60–100%) [15]. Данная схема доступна, относительно дешева и эффективна. К ее недостаткам относят большое число таблеток и капсул, которые приходится принимать ежедневно (до 18 штук в сутки), четырехкратный режим дозирования и сравнительно часто развивающиеся нежелательные явления [7].

В некоторых странах препараты висмута недоступны, и в качестве схем второй линии Маастрихтские рекомендации III предлагают варианты тройной терапии: ингибитор протонной помпы и амоксициллин, а в качестве антибактериального агента фигурируют тетрациклин или метронидазол [17]. В России нет систематизированного опыта использования таких схем, хотя имеются данные о весьма низкой эффективности 7-дневной тройной терапии: ингибитор протонной помпы+амоксициллин+метронидазол [1].

Как терапию третьей линии Маастрихтские рекомендации III позиционируют тройную терапию с представителем рифамицинов – рифабутином – и хинолонов – левофлоксацином.

В группе больных с неудавшимся курсом стандартной тройной терапии 12-дневное лечение ингибитором протонной помпы в сочетании с амоксициллином и рифабутином (150 мг) привело к эрадикации Hp в 91% случаев, причем доказанная резистентность к метронидазолу и кларитромицину не сказалась на результате [5]. Привлекательная сторона применения рифабутина – очень малая вероятность формирования резистентности к нему Hp (описана лишь в единичных случаях). Механизм формирования резистентности (перекрестной ко всем рифамицинам) – это точечная мутация rpoB-гена [18]. Маастрихтские рекомендации III настаивают на осторожном назначении этого антибиотика, так как его широкое применение может привести к селекции резистентных штаммов Mycobacteria.

Удобной в применении и достаточно эффективной кажется тройная терапия с левофлоксацином: ингибитор протонной помпы в стандартной дозе дважды в сутки в сочетании с амоксициллином (2000 мг/сут) и левофлоксацином (500 мг/сут). В качестве терапии второй линии после неудачной стандартной тройной терапии эта схема дает высокий результат [8]. Но с применением левофлоксацина связана проблема формирования резистентности к хинолонам вследствие целого ряда мутаций гена gyrA. В недавно опубликованном французском исследовании, в котором изучали большое число штаммов Hp, резистентность выявлена у 17,2% из них [6]. В работе итальянских авторов (с гораздо меньшим числом изученных штаммов) резистентность к левофлоксацину установлена в 30,3% случаев; показатель успешной эрадикации чувствительного к данному антибиотику микроорганизма – 75% против 33,3% при наличии резистентности [19].

В последних рекомендациях экспертов и обзорах по данной проблеме очень пристальное внимание уделяется новой схеме эрадикации Hp – последовательной терапии [7, 10, 11, 14]. Курс последовательной терапии занимает 10 дней: на первые 5 дней назначают ингибитор протонной помпы в стандартной дозе дважды в сутки в сочетании с амоксициллином (2000 мг/сут); затем в течение еще 5 дней – ингибитор протонной помпы в стандартной дозе дважды в сутки в сочетании с кларитромицином (1000 мг/сут) и тинидазолом (1000 мг/сут). В итальянском исследовании [21] при последовательной терапии эрадикация Hp (intention-to-treat) составила 91 против 78% в группе сравнения (10-дневная стандартная тройная терапия). В группе пациентов, инфицированных штаммами, резистентными к кларитромицину, этот показатель достиг 89 против 29%.

Для исключения неудачи в эрадикации Hp стандартную тройную терапию следует назначать в полном объеме по дозам и при возможности – на 14 дней. Выбор схем лечения в случае неудачи терапии первой линии достаточно широк и позволяет учесть индивидуальные особенности пациента.

Язвенная болезнь представляет собой хроническое рецидивирующее заболевание, протекающее с чередованием периодов обострения и ремиссии, основным признаком которого является образование дефекта (язвы) в стенке желудка и двенадцатиперстной кишки, проникающего в отличие от поверхностных повреждений слизистой оболочки (эрозий) в подслизистый слой.

• КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: язва, лямблиоз, язвенная болезнь, печень, орнидазол, Дазолик

Язвенная болезнь представляет собой хроническое рецидивирующее заболевание, протекающее с чередованием периодов обострения и ремиссии, основным признаком которого является образование дефекта (язвы) в стенке желудка и двенадцатиперстной кишки, проникающего в отличие от поверхностных повреждений слизистой оболочки (эрозий) в подслизистый слой.

Cогласно современным представлениям, патогенез язвенной болезни в общем виде сводится к нарушениям равновесия между факторами кислотно-пептической агрессии желудочного содержимого и элементами защиты слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. В настоящее время установлено, что важнейшую роль в усилении агрессивных свойств желудочного содержимого и ослабления защитных свойств слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки играют микроорганизмы Helicobacter pylori. Эти микроорганизмы выявляются у 90-95% больных с язвами двенадцатиперстной кишки и у 70-85% пациентов с язвами желудка. Без участия H. pylori бывают обычно симптоматические дуоденальные язвы.

В настоящее время краеугольным камнем лечения язвенной болезни желудка (ЯБЖ) и луковицы двенадцатиперстной кишки (ЯБ ДПК) признано проведение эрадикационной антигеликобактерной терапии. По современным представлениям, курс эрадикационной терапии следует проводить у каждого больного ЯБ вне зависимости от стадии течения заболевания (обострения или ремиссии), если у него обнаруживается H. pylori в слизистой оболочке желудка. Однако на практике в большинстве случаев эрадикация осуществляется в период обострения язвенной болезни, когда эндоскопическое обнаружение язвы сопровождается и подтверждением наличия H. pylori в слизистой оболочке желудка (морфологическим или уреазным методом).

Эрадикация H. pylori проводится с применением комбинации нескольких антихеликобактерных средств. Решением Маастрихтской согласительной конференции Европейской группы по изучению H. pylori (1996) для эрадикацианной терапии было рекомендовано применение 3 возможных схем 1-й линии, каждая из которых включала в себя назначение одного из блокаторов протонного насоса в стандартных дозах и двух антибактериальных средств, среди которых применялись амоксициллин, кларитромицин, метронидазол.

Рекомендованная продолжительность эрадикационной терапии составляла 7 дней, частота эрадикации H. pylori превышала 90%. При неэффективности применения схем 1-й линии рекомендовалась схема эрадикационной терапии 2-й линии, т.е. квадротерапия – блокаторы протонной помпы + препараты висмута + тетрациклин + препараты нитроимидазола.

В последние годы при проведении эрадикационной терапии выявилась устойчивость штаммов H. pylori к антибактериальным препаратам, поэтому было рекомендовано увеличить продолжительность эрадикационной терапии с 7 до 10 дней и использовать более современные противомикробные препараты, например орнидазол. В итоговой конференции, проводившейся в Маастрихте в 2000 г., было рекомендовано при неэффективности тройной схемы 1-й линии применять квадротерапию.

Препарат Дазолик (1 табл. содержит 500 мг орнидазола) является синтетическим производным нитроимидазола. Активный ингредиент Дазолика – орнидазол – обладает антипротозойной и антибактериальной активностью. Дазолик действует бактерицидно в отношении простейших и некоторых анаэробных бактерий и кокков, поэтому применяется для лечения протозойных инфекций и анаэробных бактериальных инфекций.

Использование Дазолика в эрадикационной терапии ЯБЖ и ЯБ ДПК при квадротерапии проводилось врачом-гастроэнтерологом высшей квалификационной категории Шаровой Евгенией Петровной на базе областной консультативной поликлиники ГУЗ РОКБ г. Рязани. Критериями отбора больных для этого лечения являлись:

• наличие у пациента обострения язвенной болезни, подтвержденное клиникой и результатами лабораторного и инструментального методов обследования (анализ крови общий и биохимия, анализ кала на скрытую кровь, ЭФГДС с биопсией и исследованием на HP);
• отсутствие осложнений и обострений сопутствующих заболеваний;
• неэффективность эрадикационной терапии 1-й линии (т.е. положительный тест на H.pylori после ее проведения).

Критериями исключения из исследования явились:

• органические или функциональные заболевания пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки;
• состояния, способные оказать влияние на течение основного заболевания (патология ЦНС, органические заболевания эндокринных желез, тяжелые заболевания почек и печени, симптоматические язвы желудка и ДПК, язвы, ассоциированные с НПВП);
• тяжелые соматические заболевания, в том числе злокачественные заболевания любой локализации.

Таким образом, было отобрано 30 больных, из них 15 – с язвенной болезнью желудка и 15 – с язвенной болезнью луковицы двенадцатиперстной кишки. Среди них преобладали мужчины (68%), возраст составлял от 21 до 47 лет.

Схема лечения этих пациентов включала в себя: блокатор протонного насоса пантопразол (Санпраз в дозе 40 мг/сут) + препарат висмута (Де-Нол в обычной дозировке) + орнидазол (Дазолик в дозе 1 г/сут) + кларитромицин (Фромилид в дозе 1 г/сут) в течение 10 дней, затем проводилось лечение только препаратом Санпраз (пантопразолом) еще в течение 3 недель. После этого проводился контроль лечения и повторная ЭФГДС с исследованием на H. pylori.

Результат эрадикации составил 96% в обеих группах больных. Побочных эффектов не наблюдалось, аллергических реакций не было.

Таким образом, применение препарата Дазолик (орнидазол) в эрадикационной терапии 2-й линии (квадротерапии) является эффективным и безопасным методом лечения больных язвенной болезнью желудка и ЯБ ДПК и может быть использован в практике вместо метронидазола.

Препарат Дазолик использовался в гастроэнтерологической практике и при других заболеваниях ЖКТ, т.е. при лямблиозе, хронических дуоденитах, хронических бескаменных холециститах в качестве антибактериального и противовоспалительного средства. Этот опыт также подтвердил высокую эффективность, отсутствие резистентности (в отличие от метронидазола), минимальные побочные эффекты, удобную дозировку и умеренную цену.

В статье приводятся результаты эрадикационного лечения 30 больных язвой двенадцатиперстной кишки, ассоциированного с персистенцией Helicobacter pylori (HP). Использовали новую комбинацию препаратов: Контролок в дозе 80 мг/сут, Комбифлокс (комбинация орнидазола и офлоксацина) в течение 10 суток. Эрадикация достигнута у 80% больных. Побочные эффекты отмечены у 3% больных, нетяжелые, не потребовали изменения характера лечения.

Ключевые слова: Helicobacter pylori-инфекция, эрадикационное лечение, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, Комбифлокс, Контролок.

New approaches to eradication treatment of patients with duodenal ulcer associated with H. Pylori infection

O.N. Minushkin, MD, Prof., I.V. Zverkov, MD, Prof.

Central State Medical Academy of Department for Presidential Affairs of the Russian Federation, Moscow

The article presents the results of eradication treatment of 30 patients with duodenal ulcer associated with H. pylori (HP) infection. A new combination of drugs was used: Controloc at a dose of 80 mg/day, Combiflox (combination of ornidazole and ofloxacin) for 10 days. 80% of patients achieved eradication. 3% of patients reported side effects, which were neither severe, nor required a change in the treatment pattern.

Keywords: Helicobacter pylori infection, eradication treatment, duodenal ulcer, Combiflox, Controloc.

Актуальность

Патогенетическая роль HP в развитии и хронизации язвы двенадцатиперстной кишки в настоящее время является общепризнанной 1. Все пять международных рекомендаций (Маастрихт I, 1996 г., Маастрихт II, 2000 г., Маастрихт III, 2005 г., Маастрихт IV, 2010 г., Маастрихт V, 2016 г.) посвящены совершенствованию эрадикации [4]. Успешная эрадикация привела к тому, что у части больных рецидивы язвы стали реже, у части больных изменился тип течения ЯБДК на более благоприятный. Согласно Маастрихт-V продолжительность эрадикации увеличена до 14 дней (14 дней, если 10-дневная терапия не доказала свою эффективность).

Материалы и методы

В исследование было включено 30 больных ЯБДК, ассоциированной с HP, в стадии обострения. Обследование больных: ЭГДС с определением HP-инфекции в 2 биоптатах из пилорического отдела желудка - ПЖ (с окраской по Гимзе для проведения морфологического исследования одного биоптата и проведения быстрого уреазного теста (БУТ) другого биоптата) и в 1 биоптате из тела желудка - ТЖ (с окраской по Гимзе для проведения морфологического исследования биоптата), проведение эндоскопической рН-метрии; опрос (согласно протоколу исследования).

Критерии отбора: мужчины и женщины в возрасте от 18 до 80 лет; язва двенадцатиперстной кишки, ассоциированная с HP, в стадии обострения.

• язвенная болезнь желудка и язвенная болезнь сочетанной локализации;
• язвы диаметром меньше 5 мм или гигантские язвы (от 30 до 50 мм и более),
• наличие осложнений: кровотечения, риск перфорации и/или прободения, субкомпенсированный и декомпенсированный стеноз;
• декомпенсированные заболевания сердца, легких, печени, почек и злокачественные опухоли;
• беременность и лактация;
• проведение антибактериальной терапии в срок менее 4 нед.до исследования;
• наркомания.

Состав препарата Комбифлокс: комбинированный препарат, действие которого обусловлено компонентами, входящими в его состав: орнидазол - противомикробное и противопротозойное средство, производное S-нитроимидазола. Механизм действия заключается в биохимическом восстановлении 5-нитрогруппы орнидазола внутриклеточными транспортными белками анаэробных бактерий. Компоненты орнидазола взаимодействуют с ДНК клеток микроорганизмов, ингибируя их синтез, что ведет к гибели бактерий. Офлоксацин является противомикробным препаратом широкого спектра действия из группы фторхинолонов. Основным механизмом действия хинолонов является специфическое ингибирование бактериальной ДНК-гиразы. Ее ингибирование приводит к раскручиванию и дестабилизации бактериальной ДНК и вследствие этого к гибели микробной клетки. Форма выпуска: таблетки, покрытые пленочной оболочкой, 500 мг (орнидазол) + 200 мг (офлоксацин), 10 таблеток в блистере, по 2 блистера в упаковке.

• сроки рубцевания язвы - исходно ЭГДС с рН-метрией, контроль ЭГДС через 3 нед., 4-6 нед. от начала лечения, при рубцевании язвы - эндоскопическая рН-метрия;
• эффективность эрадикации HP - оценивали через 4-6 нед. от начала лечения в 2 биоптатах из ПЖ (в 1-м биоптате - БУТ и во 2-м - морфологическое исследование с окраской по Гимзе) и в 1-м биоптате из ТЖ (морфологическое исследование с окраской по Гимзе);
• степень обсемененность HP в слизистой оболочке желудка (СОЖ) исходно оценивалась по критериям, предложенным Л.И. Аруином и соавт. (1995), при этом выделяли: слабую степень обсемененности - до 20 микробов в поле зрения (п/з) (+), умеренную степень - от 20 до 50 микробов в п/з (++) и выраженную степень - 50 микробов и более в п/з (+++);
• активность уреазы оценивали с помощью БУТ в биоптате из ПЖ по изменению цвета раствора из желтого в малиновый: до 1 ч реакция считалось выраженной (+++), от 1 до 3 ч - умеренной (++) и от 3 до 24 ч - слабой (+);
• по динамике симптомов (боли в животе, изжога, отрыжка, тошнота, рвота, вздутие живота, послабления стула, запор) - исходно и в процессе лечения;
• безопасность и переносимость лечения оценивалась по фиксации побочных эффектов (по мере их развития).

Методы статистики

Статистическую обработку полученных результатов проводили с помощью пакета прикладных статистических программ Stats Graphics 2000. Применялся метод анализа таблиц сопряженных признаков с вычислением критерия согласия Хи 2 (хи-квадрат). Для сравнения цифровых данных двух выборок пользовались t-критерием Стьюдента и точным методом Фишера, считая достоверными различия на уровне значимости 95% при р < 0,05; для определения средней ошибки процентов целых чисел применяли таблицы B.C. Генеса. Границы нормы для изучаемых показателей определяли по формуле М±2m, где М - среднее арифметическое показателя в контрольной группе, m - среднее квадратичное отклонение.

Результаты собственных исследований (исходная позиция и динамика наблюдений)

А. Исходные данные: в исследование было включено 30 пациентов, страдавших ЯБДК, ассоциированной с HP, в стадии обострения. По полу больные распределились следующим образом: 19 мужчин и 11 женщин. Возраст пациентов колебался в пределах от 18 до 80 лет, составив в среднем 50,9 ± 8,0 года. Длительность заболевания у больных составила в среднем 7,7 ± 0,9 года. Характер язвы: впервые обнаруженная язва - у 11 (37%) пациентов, редко рецидивирующий тип течения - у 4 (13%) больных, умеренно и часто рецидивирующие типы течения - у 15 (50%) пациентов. Наследственность по язвенной болезни установлена у 4 (13%) больных. Злоупотребление курением фиксировалось у 8 (40%) пациентов. Осложнения течения ЯБДК в виде кишечного кровотечения отмечены у 5 (17%) больных, прободение язвы - у 1 (3%) больного в анамнезе. Сочетание ЯБДК и эрозивного антрального гастрита установлено у 10 (33%) больных.

1. Рубцевание язв. Исходно у 30 больных диаметр язв колебался в пределах от 5,0 до 20,0 мм, составляя в среднем 8,2 ± 0,9 мм. Одиночные язвы фиксировались у 26 больных (87%), множественные язвы - у 4 пациентов (13%). Через 3 нед. полное рубцевание язвенного дефекта установлено у 12 больных (40%), через 4 нед. - у 30 пациентов (100%). Средний срок рубцевания язвы ДК составил 24,3 ± 4,0 дня.
2. Влияние лечения на степень обсемененности слизистой желудка Н. pylori и кислотную продукцию. Результаты лечения представлены в таблице 1. Исходно гиперацидность фиксировалась у 11 человек, нормоацидность - у 19 человек. Согласно данным БУТ и морфологической окраски по Гимзе.НР-инфекция фиксировалась у 30 больных в ПЖ и у 24 пациентов в ТЖ, при этом преобладали умеренная и выраженная степени обсемененности HP в СОЖ. Морфологически в ТЖ и реже - в ПЖ отмечено преобладание ХНГ. После курса эрадикационного лечения гиперацидность зафиксирована у 1 больного, нормоацидность - у 12 пациентов, гипоацидность - у 16 больных и анацидность у 1 больного. Эрадикация была достигнута у 24 пациентов (80%); HP продолжала определяться у 6 пациентов (у 3 человек в ТЖ, у 6 человек в ПЖ). Морфологические формы ХГ в желудке остались без изменений, при этом с успешной эрадикации HP активность воспаления СОЖ стала менее интенсивной.
3. Влияние лечения на воспалительную активность СОЖ: у 3 больных с сохранившейся персистенцией HP в СОЖ степени активности воспаления и обсемененности HP остались прежними (в пределах умеренной степени выраженности), и у 3 пациентов отмечено снижение степени активности воспаления и обсемененности HP с умеренной до слабой степени выраженности. У остальных 24 больных степень активности воспаления в СОЖ стала значительно меньше.
   
4. Влияние лечения на клинические проявления больных. Результаты лечения представлены в таблице 2. Как видно из представленной таблицы, на фоне эрадикационного лечения клинические проявления купированы у всех больных. Сроки купирования разные: боли и тяжесть как эквивалент боли - в среднем на 4-й день; симптомы желудочной диспепсии - на 3-й день; отрыжка, которая фиксировалась у 6 больных, - на 6-й день.
5. Безопасность и переносимость лечения. У 1-го больного (3%) зафиксированы тошнота и горечь во рту, общая слабость. Вышеописанные побочные эффекты появились на 3-5-й дни лечения и не потребовали изменения характера лечения (прошли самостоятельно).

Проведенное исследование показало, что комбинация препаратов, состоящая из Контролока и Комбифлокса, оказалась эффективной в достижении эрадикации у 80% больных при 10-дневном эрадикационном лечении

Таблица 1. Динамика показателей эндоскопической рН-метрии и степеней обсемененности HP СОЖ больных (М±м)

Методы и показатели	Исходно (%)	После терапии (%)
рН-метрия: - гиперацидность - нормоацидность - гипоацидноегь - анацидность	11 (37%) 19 (63%) 0 (0%) 0 (0%)	1 (3%*) 12 (40%) 16 (53%*) 1 (3%)
БУТ на HP в ГОК: - отрицат. - слабая реакция (+) - умеренная реакция (++) - выраженная реакция (+++)	0 (0%) 4 (13%) 15 (50%) 11 (37%)	24 (80%) 4 (13%) 2 (7%*) 0 (0)
Морфология СО и степени обсемененности НР
ТЖ: - отрицат. - слабая (+) - умеренная (++) - выраженная (+++)	5 (17%) 10 (33%) 12 (40%) 3 (10%)	27 (90%*) 1 (3%*) 2 (7%*) 0 (0)
ПЖ, степени HP: - отрицат. - слабая (+) - умеренная (++) - выраженная (+++>	0 (0%) 4 (13%) 15 (50%) 11 (37%)	24 (80%*) 3 (10%) 3 (10%*) 0 (0*)
Морфология ТЖ: - норма - неатрофический гастрит - атрофический гастрит	3 (10%) 20 (67%) 7 (23%)	3 (10%) 20 (67%) 7 (23%)
ПЖ: - норма - неатрофический гастрит - атрофический гастрит	0 (0%) 20 (67%) 10 (33%)	0 (0%) 20 (67%) 10 (33%)

*Достоверные различия по сравнению с исходным <р<0,05).

Таблица 2. Динамика клинических симптомов у больных (М ± м) в процессе лечения

Проведенное исследование показало, что комбинация препаратов, состоящая из Контролока и Комбифлокса, оказалась эффективной в достижении эрадикации у 80% больных при 10-дневном эрадикационном лечении. Рубцевание язвы ДК наступило у 40% больных за 3 нед. И у 100% пациентов за 4 нед. Эрадикация HP не была достигнута у 20% больных, при этом у 3 больных зафиксировано уменьшение интенсивности обсеменения HP, что позволило снизить активность воспаления СОЖ. Это свидетельствует о том, что эрадикационное лечение эффективно, но требует, по всей вероятности, большей продолжительности лечения; у 3 пациентов изменение активности воспаления и интенсивности обсеменения HP в СОЖ не наступило.

Безопасность и переносимость комбинации препаратов в целом хорошая. Тошнота, горечь во рту и общая слабость появились у одного пациента, были невыраженными и не потребовали изменения характера лечения.

Таким образом, проведенное эрадикационное лечение новой комбинацией препаратов (трехкомпонентная схема) оказалось эффективным у 80% больных. При этом отчетливо показано, что если бы продолжительность эрадикации была большей (14 суток), то и эффективность эрадикации составила бы 90% пациентов (у 3 больных уменьшилась степень обсемененности HP СОЖ).

Проведенное лечение показало также высокую безопасность лечения (осложнения зафиксированы у 3%, и связано это было, по всей вероятности, с эффективной блокадой желудочной секреции). Изложенное выше позволяет рекомендовать предложенное лечение для клинической практики.

Тинидазол (лат. tinidazoleс) — антибактериальный противопротозойный препарат.

Тинидазол — химическое вещество

Тинидазол — производное 5-нитроимидазола. Химическое наименование тинидазола — 1-[2-(Этилсульфонил)этил]-2-метил-5-нитро-1Н-имидазол. Эмпирическая формула: C₈H₁₃N₃O₄S.

Тинидазол — лекарство

Тинидазол, кроме того, торговое наименование лекарства.

Тинидазол — антибиотическое средство

• анаэробных бактерий:
  • грамотрицательных Bacteroides spp. (в том числе Bacteroides fragilis), Prevotella melaninogenica, Fusobacterium spp.
  • грамположительных Clostridium spp., Peptococcus spp., Peptostreptococcus spp.

  Показания к применению тинидазола

  Тинидазол в схемах эрадикации Helicobacter pylori

  • один из ингибиторов протонной помпы в стандартной дозировке (омепразол 20 мг, лансопразол 30 мг, пантопразол 40 мг, рабепразол 20 мг или эзомепразол 20 мг) 2 раза в сутки +
    250 мг 4 раза в сутки или тинидазол 500 мг 2 раза в сутки +
    250 мг 2 раза в сутки
  • ингибитор протонной помпы 2 раза в день (в стандартной дозе) + 120 мг 3 раза за 30 минут до еды и 4-й раз спустя 2 часа после еды перед сном +
  • метронидазол 250 мг 4 раза в день в конце еды или тинидазол 500 мг 2 раза в день в конце еды + или амоксициллин по 500 мг 4 раза в день в конце еды

  Порядок применения тинидазола и дозы

  • трихомониаз и лямблиоз: принимают один раз в сутки, дозировка:
    
    • взрослые: 2 г тинидазола, лечении генитального трихомониаза проводится одновременно с половым партнером
    • дети: от 50 до 75 мг тинидазола на кг веса тела
    • взрослые: 2 г тинидазола, два или три дня
    • дети: от 50 до 60 мг тинидазола на кг веса тела, три дня
    • взрослые: 4,5–12 г тинидазола на курс, в зависимости от тяжести заболевания; в первые три дня доза от 1,5 до 2 г тинидазола в сутки, при необходимости прием тинидазола продолжать до 6 дней.
    • дети: от 50 до 60 мг тинидазола на кг веса тела, пять дней
    • взрослые: в первый день — 2 г тинидазола однократно, а затем — 1 г тинидазола однократно или в 2 приема по 500 мг, длительность приема — 5–6 дней
    • взрослые: за 12 часов до операции 2 г тинидазола однократнокрови, особенно если лечение продолжается более 7 дней.
      

    Применение тинидазола при беременности, кормлении грудью и у детей
    

    
    

    Тинидазол противопоказан в I триместре беременности, во II–III триместрах — принимать с осторожностью, только если польза для беременной перевешивает риск для будущего ребенка. Категория действия на плод по FDA — С. Для исключения действия тинидазола на дитя не рекомендуется кормление грудью во время терапии тинидазолом и еще 3 суток после окончания его приема. Тинидазол не рекомендован детям до 12 лет.
    

    Лекарства с действующим веществом тинидазол

    Лекарство, представляющее собой набор таблеток и капсул, соответствующий тройной схеме эрадикиции Helicobacter pylori, включая тинидазол, омепразол и кларитромицин — Пилобакт.
    

    Helicobacter pylori - основная причина возникновения пептической язвы
    Helicobacter pylori - грамотрицательная бактерия, обитающая в кислой среде желудка, выделяющая ферменты, которые разрушают защитный слизистый барьер. Последующее присоединение местной воспалительной реакции приводит к более глубокому поражению стенки желудка и 12-перстной кишки

    Этиологические факторы развития пептической язвы

    Пилобакт - препарат для эрадикации H.pylori,
    содержащий все необходимые компоненты в одной удобной упаковке

    Каждая упаковка Пилобакта расчитана на полный курс эрадикационной терапии. В упаковке 7 блистеров, 1 блистер - на день приема.

    • Желтая половина блистера - утро (2 таблетки, 1 капсула)
    • Синяя половина блистера - вечер (2 таблетки, 1 капсула)

    Лечение язвенной болезни:
    Соблюдения жесткой диеты не требуется

    Также Омепразол

    • повышает биодоступность кларитромицина
    • способствует проникновению кларитромицина в слизистую желудка 2
    • снижая кислотность, повышает чувствительность Н.pylori к тинидазолу, что делает его эффективным даже при наличии резистентных штаммов 3, 8

    Кларитромицин - самый мощный антихеликобактерный антибиотик 4 , превосходящий по активности азитромицин и рокситромицин 6 - единственный макролид, рекомендованный Российской Гастроэнтерологической ассоциацией Маастрихскими соглашениями для эрадикации H.pylori

    Кларитромицин - самый кислотоустойчивый макролид 3

    Кларитромицин создает высокие концентрации в слизистой оболочке желудка, превышающие плазменные в 3-6 раз и в слое слизи, выстилающей желудок - месте обитания H.pylori 8

    Более быстрое, чем у метронидазола действие на ДНК Нр, более высокая активность in vitro, быстрее проникает в бактерии

    Эффективность схемы эрадикации, доказанная по всему миру

    Основная причина неудач лечения - нежелание пациента принимать длительно большое количество препаратов 9

    Пилобакт - всего по 3 таблетки 2 раза в день в течение 7 дней!

    Безопасность: побочные явления, как правило, нетяжелые (появление неприятного вкуса во рту; тошноты; диареи - 14-членные макролиды обладают способностью стимулировать моторику кишечника 10 , что может быть ошибочно принято за проявления дисбактериоза; головной боли) и проходят после окончания курса эрадикации. По данным клинических испытаний отмена терапии потребовалась в 1,3% случаев.

    Литература

    Читайте также:

      
    • Нужно ли сдавать анализы на вич при поступлении в вуз
      
    • Гонококковая инфекция с системными проявлениями
      
    • Красная волчанка лечение по сунне
      
    • Можно ли заразиться вич если есть одной ложкой
      
    • Отравление ребенка рвота и полисорб