Осложнения после пневмонэктомии при распространенном туберкулезе

Обновлено: 25.04.2024

Изменения после пневмонэктомии на рентгене, КТ

а) Терминология:
1. Синонимы:
• Внутриплевральная пневмонэктомия
2. Определение:
• Пневмонэктомия: удаление легкого с висцеральным листком плевры:
о Метод лечения следующих заболеваний:
- Рак легких
- Туберкулез
- Бронхоэктазы
• Экстраплевральная пневмонэктомия: резекция единым блоком легкого, висцерального и париетального листков плевры, купола диафрагмы и перикарда
• Комбинированная пневмонэктомия с резекцией перикарда
• Рукавная пневмонэктомия: резекция опухоли центральной локализации; анастомозирование главного бронха противоположного легкого с трахеей

б) Лучевые признаки:

1. Основные особенности пневмонэктомии:
• Оптимальный диагностический ориентир
о Тотальное затемнение половины грудной полости
о Послеоперационные изменения

(а) Пациент, перенесший правостороннюю пневмонэкто-мию давно. При КТ с контрастным усилением определяются выраженное объемное уменьшение правой половины грудной полости, сужение межреберных промежутков и гиподенсное содержимое в остаточной полости.
(б) Пациент, перенесший правостороннюю пневмонэктомию. При КТ с контрастным усилением на реконструкции в коронарной плоскости визуализируются выраженное объемное уменьшение правой половины грудной полости и высокое стояние правого купола диафрагмы. Следует отметить наличие послеоперационных изменений в правой грудной стенке. Несмотря на выраженное объемное уменьшение правой половины грудной полости, средостение немного смещено вправо. (а) Пациент, перенесший правостороннюю пневмонэктомию. При КТ с контрастным усилением определяются послеоперационные изменения в правой грудной стенке, выраженное объемное уменьшение правой половины грудной полости, смещение средостения вправо и компенсаторное увеличение левого легкого.
(б) У этого же пациента при КТ с контрастным усилением визуализируются выраженное объемное уменьшение правой половины грудной полости и смещение средостения вправо. Следует отметить, что нисходящий отдел аорты также смещен вправо. (а) Пациент, перенесший левостороннюю пневмонэктомию, которая осложнилась формированием бронхоплеврального свища. При рентгенографии органов грудной клетки в ПП проекции в остаточной полости определяются множественные уровни жидкости. По сравнению с предыдущим исследованием (не показано) наблюдается увеличение количества воздуха в остаточной полости.
(б) У этого же пациента при КТ с контрастным усилением в остаточной полости визуализируется уровень жидкости. Также выявляется вероятный бронхоплевральный свищ, сформировавшийся в результате недостаточности культи левого главного бронха.

(а) Через один месяц после правосторонней пневмонэктомии при рентгенографии органов грудной клетки в ПП проекции определяется тотальное затемнение остаточной полости. Трахея расположена по срединной линии, тогда как при предыдущем исследовании была смещена вправо. При смещении средостения в противоположную сторону пациента следует дообследовать.
(б) У этого же пациента при КТ с контрастным усилением в остаточной полости визуализируется гиперденсное содержимое, соответствующее сгусткам крови. КТ облегчает дифференцирование между гемотораксом и эмпиемой или хилотораксом. (а У пациента после левосторонней пневмонэктомии в раннем периоде было выявлено затемнение левой половины грудной полости. При КТ с контрастным усилением в остаточной полости определяется большое количество жидкости, имеющей плотность воды. Жидкость через дефект в левой грудной стенке оттекает в мягкие ткани. При хирургическом вмешательстве был обнаружен хилоторакс, обусловленный повреждением грудного протока.
(б) Пациент, перенесший правостороннюю пневмонэктомию, которая осложнилась постпневмонэктомическим синдромом. При рентгенографии органов грудной клетки в ПП проекции визуализируется выраженное смещение средостения и трахеи вправо. (а) У этого же пациента при КТ с контрастным усилением определяются выраженная ротация структур средостения и смещение их в правую половину грудной полости. Следует отметить сдавливание левого главного бронха между правой легочной артерией спереди и аортой сзади.
(б) Тому же пациенту в рамках коррекции постпневмонэктомического синдрома была выполнена установка в остаточную полость имплантата с физиологическим раствором. При рентгенографии органов грудной клетки в ЗП проекции видно, что структуры средостения занимают положение, более близкое к срединной линии.

3. КТ после пневмонэктомии:
• Визуализация остаточной полости:
о Обычно КТ назначают непосредственно после хирургического вмешательства только при подозрении на развитие осложнений о Лучевая картина по прошествии некоторого времени:
- в 2/3 случаев наблюдается задержка жидкости в остаточной полости
- в 1/3 случаев в остаточной полости выявляется лишь минимальное количество жидкости, а сама полость заполнена структурами средостения и фиброзной тканью
• Оценка осложнений после пневмонэктомии:
о Установление локализации бронхоплеврального или эзофагоплеврального свища
о Эмпиема:
- Увеличение остаточной полости
- Неравномерное утолщение париетального листка плевры
о Гемоторакс:
- В остаточной полости выявляется жидкость повышенной плотности
- Определяется седиментация клеточных элементов крови о Хилоторакс:
- Увеличение остаточной полости за счет наличия жидкости, по плотности соответствующей воде
о Постпневмонэктомический синдром:
- Сдавление главного бронха между легочной артерией спереди и аортой и позвоночником сзади
о Тромбоз культи легочной артерии:
- Дефект наполнения в дистальных отделах культи легочной артерии
• Рецидивирование злокачественной опухоли:
о Отдаленные метастазы:
- Частая локализация:
Головной мозг
Кости
Печень
Надпочечники
о Местно-регионарное внутригрудное рецидивирование:
- Лимфаденопатия средостения или корня противоположного легкого
- Рецидивирование в культе бронха:
Утолщение стенки или наличие опухолевого компонента в просвете
- Узелки в плевре
- Патологические образования в ребрах или в области хирургического доступа
- Метастазы в противоположном легком
о Вновь развившийся метахронный первичный рак легкого:
- Риск развития ежегодно составляет 1-2%

4. Методы медицинской радиологии. ПЭТ:
о После пневмонэктомии регулярный динамический контроль посредством ПЭТ не показан, поскольку наличие отдаленных метастазов считают показателем неизлечимости
о ПЭТ или ПЭТ/КТ могут быть использованы для рестадирования при выявлении посредством КТ потенциально излечимых местно рецидивирующих или метахронных первичных злокачественных опухолей

5. Рекомендации к проведению лучевых исследований:
• Оптимальный метод лучевой диагностики:
о В послеоперационном периоде для динамического контроля выполняется рентгенография
о КТ с контрастным усилением используется для выявления осложнений, местного рецидивирования опухолей или обнаружения новых первичных злокачественных новообразований

(а) Пациент, перенесший правостороннюю пневмонэктомию по поводу рака легкого. При КТ с контрастным усилением в дистальных отделах культи правой легочной артерии определяется дефект наполнения. С большей вероятностью он возник в результате тромбоза in situ, а не тромбоэмболии.
(б) Пациент, перенесший правостороннюю пневмонэктомию. Через два года после операции при КТ с контрастным усилением визуализируется циркулярное сужение культи правого главного бронха мягкотканным компонентом. Картина соответствует местному рецидивиро-ванию опухоли. (а) Пациент, перенесший правостороннюю пневмонэктомию по поводу плоскоклеточного рака легкого. Через 15 месяцев после операции при КТ с контрастным усилением определяется деструкция заднего отрезка ребра справа за счет наличия в прилежащих мягких тканях объемного образования, накапливающего контрастное вещество.
(б) У этого же пациента при ФДТ-ПЭТ/КТ в задних отделах остаточной полости визуализируется образование, поглощающее ФДТ. Картина соответствует рецидивирующей опухоли. ПЭТ/КТ не применяется для рутинного динамического контроля после пневмонэктомии, однако при подозрении на наличие рецидивирующей опухоли позволяет выполнить рестадирование. (а) У этого же пациента при КТ с контрастным усилением определяется утолщение мягких тканей вдоль задних отделов остаточной полости с распространением на прилежащие отделы правой грудной стенки.
(б) У этого же пациента при ФДТ -ПЭТ/КТ визуализируется интенсивный уровень накопления ФДТ выявленными при КТ утолщенными мягкими тканями. ПЭТ/КТ облегчает обнаружение рецидивирующей опухоли в остаточной полости.

в) Дифференциальный ряд заболеваний пневмонэктомии:
1. Эмпиема бронхоплевральный свищ:
• Инфицирование остаточной полости, заполненной жидкостью
• Уровни жидкости при бронхоплевральном свище
2. Хилоторакс:
• Повреждение грудного протока
• Жидкость в остаточной полости по плотности соответствует воде
3. Гемоторакс:
• КТ облегчает обнаружение в остаточной полости жидкости или сгустков, характеризующихся повышенной плотностью

г) Клинические аспекты пневмонэктомии:

1. Проявления:
• Наиболее частые признаки:
о Эмпиема:
- Боли в груди
- Лихорадка
- Гипотензия
• Другие симптомы:
о Постпневмонэктомический синдром:
- Одышка
- Стридор
- Рецидивирование инфекции

3. Лечение:
• Выбор метода лечения зависит от того, какое после пневмонэктомии развилось осложнение

Книги по торакальной (грудной) хирургии

В разделе собраны ссылки на книги по грудной (торакальной) хирургии, присланные нашими пользователями.

Хирургия туберкулеза легких

Фтизиохирургия

Хирургия туберкулеза

Показания к операции при туберкулезе

Хирургия туберкулеза легких

Туберкулез легких и туберкулезный эпидидимит

Оперативное лечение туберкулеза

Пневмолиз и пломбировка при туберкулезе легкого

Хирургическое лечение туберкулеза

Лечение туберкулеза легких

Фтизиохирургия

Туберкулез пожилых. Силикотуберкулез

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

В настоящее время основным видом хирургического вмешательства при туберкулезе легких является резекционные и коллапсохирургические вмешательства [2, с. 102; 3, с. 10; 8, с. 42; 10, р. 7]. По данным различных исследователей, частота послеоперационных рецидивов может быть от 7% до 28% [1, с. 296; 5, с. 33; 7, с. 25; 8, с. 42]. Факторами развития рецидивов и послеоперационных осложнений после резекцией легких и пневмонэктомии является несоответствие между объемами полости гемиторакса и остающейся легочной ткани, чрезмерное растяжение паренхимы резецированного или единственного легкого. Вместе с тем у этого контингента больных расширение показаний к резекциям легких возможно при разработке эффективных и малотравматичных методов коррекции объёма гемиторакса [4, с. 31; 6, с. 217; 9, р. 187].

Результаты этапных операций по поводу распространенного туберкулеза легких, в том числе выделяющие лекарственно-устойчивые микобактерии туберкулеза изучены у 62 больных (основная группа). Контрольную группу составили 60 больных, которым была выполнена одноэтапная операция при распространенном процессе. Среди обследованных в обеих группах больные по полу и возрасту были одинаковыми, т. е в молодом и трудоспособном возрасте от 19 до 50 лет (90,0%), с преобладанием мужчин (62,3%). На основании комплексного рентгенологического исследования на стороне основного доминирующего поражения фиброзно-кавернозный туберкулез установлен у 81 больных (88,1%), инфильтративный с распадом осложненный пиопневмотраксом – у 6 (6,5%), множественные туберкулемы – у 5 (5,4%). Правосторонняя локализация туберкулезного процесса диагностирована у 49 больных (40,2%), левосторонняя у 73 (59,8%). В контрлатеральном легком туберкулезный процесс установлен у 39 больных (32,0%), в том числе фиброзно-кавернозный у 18 больных (46,2%), туберкулема – у 5(12,8%), очаговый – у 16 (41,0%).

Различные сопутствующие заболевания выявлены у 29 больных (23,8%), в том числе сахарный диабет – у 8, хронические обструктивные болезни легких – у 6, хронические гепатиты – у 3, хронический гастрит – у 3, пиелонефрит – у 2, анемия – у 3, язвенная болезнь – у 2, гипертоническая болезнь – у 2. При исследовании мокроты бактериовыделение отсутствовало у 32 больных (26,2%), у выявлены чувствительные формы у 11 (9,0%). У большинства больных (79-64,8%) выявлены резистентные штаммы микобактерии туберкулеза. Так, монорезистентность к одному препарату обнаружена у 3 больных (2,5%); множественная лекарственная устойчивость – у 55 (45,1%), широкая лекарственная устойчивость – у 21 (17,2%). Следовательно, у подавляющего большинства больных (76-84,4%) выявлено мультирезистентные штаммы микобактерии туберкулеза из числа бактериовыделителей. Функциональные результаты операций в двух группах зависели от объема вмешательств и исходных показателей. В основной группе до операции среднее значение ЖЕЛ в % к должному составило 81,1±8,3%, 0ФВ₁ 79,6±0,7%. При обследовании через месяц после операции отмечено небольшое снижение всех средних показателей в сравнении с дооперационным. Среднее значение ЖЕЛ и 0ФВ₁ к должной величине у больных основной группы было на 22,7±4,9% и 23,7±2% ниже дооперационного значения. В последующем в течение года отмечалось постепенное улучшение значение всех функциональный показателей. Через год после операции среднее значение ЖЕЛ и 0ФВ₁ к должной величине составило 70,4±4,2% и 69,7±7,7% соответственно. В группе сравнения дооперационное среднее значение ЖЕЛ в % к должному составило 64,1±9,7%, 0ФВ₁ 56±3 %. Так же, как и в основной группе, при обследовании через месяц после операции отмечено небольшое снижение всех средних показателей в сравнении с дооперационным (среднее значение ЖЕЛ и 0ФВ₁ к должной величине было на 18,1±4,2% и 13,8±2,1% ниже дооперационного значения). В последующем основные показатели функции внешнего дыхания оставалась на одинаковом уровне, достигнув в год после операции ЖЕЛ 48,9±2,3% и ОФВ₁ 43,4+2,3%. Таким образом, у больных основной группы в послеоперационном периоде наблюдалось более полное и стойкое увеличение показателей внешнего дыхания.

В предоперационном и послеоперационном периоде в схему антибактериального лечения включали в зависимости от чувствительности препараты первого или второго ряда. Следует отметить, что схема антибактериального лечения корригировалась в зависимости от результатов тестирования лекарственной чувствительности. У большинства больных продолжительность подготовки не превышала 2 мес. А при отсутствии бактериовыделения и при чувствительных формах продолжительность не превышала 2-3 недель. При резистентных формах средняя продолжительность предоперационной подготовки составила 1,5-2 мес. Такая продолжительность при комплексной терапии предоперационной подготовки позволил достигнуть относительную стабилизацию легочного туберкулеза у 101 больных (82,8%).

Пульмонэктомия произведена у 89 больных, резекция доли – 8, комбинированная резекция – у 11, торакопластика – у 6, торакопластика с резекцией легких у 5 больных. Следует отметить, что в основной группе произведены этапные операции, так на первом этапе произведена частичная резекция контрлатерального легкого с последующей пульмонэктомией у 5 больных, трансстернальная окклюзия главного бронха и пульмонэктомия у 2, пульмонэктомия у 39, комбинированная резекция – у 12, лобэктомия у 6. Во втором этапе произведена отсроченная ВАТС торакопластика, в том числе 3 реберная 2, 4 реберная – у 52, 5 реберная – у 5, 6 реберная – у 4. ВАТС отсроченная торакопластика произведена через 14 -110 суток (35,3±9,2) после основного этапа операции.

В послеоперационные осложнения развились у 19 больных (15,5%), в том числе в основной группе – у 7 (11,3%), в контрольной группе у 12 (20,0%). В основной группе послеоперационные осложнения преимущественно возникли после комбинированных резекций, а в контрольной группе после пульмонэктомии. Проводимыми терапевтическими и повторными операциями послеоперационные осложнения полностью ликвидированы у 10 больных (52,6%), в том числе у 5 в основной и у 5 – в контрольной группе. Необходимо отметить, что в основной группе раннее выполнение отсроченной ВАТС торакопластики позволил ликвидировать послеоперационные осложнения до развития нагноительного процесса в плевральной полости.

Хорошие ближайшие результаты установлены у 122 больных (91,8%). По клиническим и рентгенологическим данным через 1-1,5 мес. после операций на стороне вмешательства установлено равномерное уменьшение объема грудной клетки за счет сужения межреберных промежутков, подъема диафрагмы и формирования фиброторакса. Смещение органов средостения наблюдалось только у больных контрольной группы. В основной группе смещение органов средостения ликвидирована за счет выполнения ВАТС отсроченной торакопластики. Удовлетворительные результаты у 3 больных были обусловлены с послеоперационными осложнениями. Неудовлетворительные результаты констатированы у 4 больных. Причинами такого исхода служили эмпиема остаточной плевральной полости, а также обострение туберкулезного процесса в оперированном и контрлатеральном легком с клиническими проявлениями и дыхательной недостаточностью. Госпитальная летальность наступила у 3 больных контрольной группы.

Таким образом, хирургическое лечение распространенного туберкулеза легких, несмотря на клиническую тяжесть болезни и соответственно высокий хирургический риск, является важным и эффективным этапом заключительного лечения. Достигнутые результаты оперативных вмешательств (90,1% хорошего эффекта и 3,3% – удовлетворительного) следует считать достаточно высокими. Необходимо отметить, что в основной группе эффективность хирургического лечения выше (95,2%), чем в контрольной группе (88,4%), а летальность в основной группе не наблюдалось.

Выводы

Применение рекомендуемой хирургической тактики с использованием миниинвазивной технологии, позволил значительно уменьшить частоту послеоперационных осложнений с 20,0% до 15,5%, получить хорошую эффективность этапного хирургического лечения в 95,2% наблюдений без летальных исходов, тогда как в контрольной группе эффективность лечения составило 88,4%, с летальностью в 5,0%.
У больных основной группы после выполнения этапных операций наблюдалось более полное и стойкое улучшение показателей внешнего дыхания через год после операции. Так, ЖЕЛ через год у больных основной группы в среднем составило 70,4±4,2% к должному, 0ФВ1 69,7±7,7% к должному, тогда как в контрольной группе 48,9±2,3% и 43,4+2,3% соответственно.

Основные термины (генерируются автоматически): основной группе, больных основной группы, контрольной группе, туберкулеза легких, среднее значение ЖЕЛ, большинства больных, больных контрольной группы, Хирургическое лечение больных, распространенного туберкулеза легких, микобактерии туберкулеза, послеоперационные осложнения, штаммы микобактерии туберкулеза, больных туберкулезом легких, операции среднее значение, контингента больных расширение, большинства больных продолжительность, туберкулезе легких, основной группе послеоперационные, резекцией легких, должной величине.

Операции при злокачественных опухолях легких — сложные хирургические вмешательства, которые сопровождаются риском серьезных осложнений и требуют длительного восстановительного периода. Их могут выполнять только торакальные , имеющие соответствующий опыт, в клиниках, где есть операционные, оборудованные соответствующим образом. Существуют малоинвазивные техники, которые позволяют снизить риски и сократить восстановительный период.

В международной клинике Медика24 для этого есть все необходимое. В наших операционных установлена современная аппаратура экспертного класса от ведущих мировых производителей. У нас работают ведущие врачи, которые могут правильно оценить состояние пациента, определить оптимальный объем хирургического вмешательства, правильно подготовить к нему больного. Они выполняют операции любой степени сложности, в том числе малоинвазивные, торакоскопические.

Радикальные операции являются основным методом лечения при ранних стадиях немелкоклеточного рака легкого (НМРЛ) — это наиболее распространенная форма заболевания, на нее приходится 85% случаев. При мелкоклеточном раке легкого (МРЛ), на который приходятся оставшиеся 15%, показания к хирургическому вмешательству намного более ограничены. Такие злокачественные опухоли на момент установления диагноза обычно уже успевают сильно распространиться в организме и являются неоперабельными. Мелкие единичные новообразования, которые можно удалить, встречаются менее чем у одного из 20 пациентов.

Как пациента готовят к операции по поводу рака легкого?

Перед хирургическим вмешательством больной проходит всестороннее обследование, которое помогает оценить размер, локализацию, количество опухолевых очагов, стадию заболевания, выявить очаги в регионарных лимфатических узлах и отдаленные метастазы. Это помогает разобраться, возможна ли радикальная операция в данном случае, и какой вариант хирургического вмешательства оптимален. Применяют такие методы диагностики, как компьютерная томография, томография, , цитологическое исследование мокроты, биопсия ткани легкого. Могут быть назначены эндоскопические исследования: бронхоскопия, эзофагоскопия (исследование пищевода), эндоУЗИ. Чтобы оценить состояние внутригрудных лимфатических узлов, выполняют медиастиноскопию. Торакоскопия позволяет провести биопсию, оценить состояние плевры.

Также в предоперационное обследование входят:

Функциональные легочные тесты. Они помогают оценить дыхательную функцию, выяснить, сможет ли ее обеспечить оставшаяся легочная ткань.
Оценка состояния системы и других внутренних органов.
Стандартное предоперационное обследование, которое включает общий и биохимический анализы крови, общий анализ мочи, исследование свертываемости, группы крови, , тесты на инфекции (ВИЧ, сифилис, вирусные гепатиты).

Хирург должен выяснить, какими сопутствующими заболеваниями страдает пациент, какие лекарственные препараты он постоянно принимает, есть ли у него аллергические реакции на лекарства.

Предварительно врач объясняет пациенту, какой вид операции планируется, с какой целью, каковы возможные риски, какие могут быть осложнения, последствия. Получив от доктора всю необходимую информацию, пациент или его законный представитель должен подписать информированное письменное согласие.

Как показывает статистика, удаление злокачественных опухолей легких возможно лишь примерно у 30% пациентов. У остальных противопоказаниями к радикальной операции становятся:

прорастание злокачественной опухоли в соседние органы, в результате чего ее невозможно удалить полностью;
злокачественная опухоль в пределах легкого, которая неоперабельная размеров, особенностей локализации;
множественные метастазы;
выраженная дыхательная, недостаточность;
тяжелые поражения внутренних органов.

Разновидности операций по удалению злокачественных опухолей легких

Все хирургические вмешательства при злокачественных опухолях легких выполняются под общей анестезией. Объем операций бывает разным, в зависимости от размера, локализации злокачественного новообразования, функционального состояния легких. Обычно хирурги стремятся выполнить вмешательство в максимально возможном объеме, так как за счет этого удается с максимальной вероятностью удалить всю опухолевую ткань и добиться минимального риска рецидива.

Пневмонэктомия (пульмонэктомия) — удаление всего легкого. Такое вмешательство может быть показано при центральном раке легкого. — удаление сегмента легкого. Эту операцию также называют клиновидной резекцией, во время нее удаляют часть доли. Таким хирургическим вмешательствам отдают предпочтение, когда нужно максимально сохранить легочную ткань, если есть риск того, что она не сможет полноценно справляться со своей функцией после удаления целой доли.
Рукавная лобэктомия является альтернативой пневмонэктомии, когда злокачественная опухоль находится в главном или долевом бронхе. Хирург пересекает бронх выше и ниже пораженного участка и удаляет его. Затем соединяют оставшиеся концы.

Во время всех этих операций, помимо легочной ткани, удаляют близлежащие лимфатические узлы, так как в них тоже могут находиться раковые клетки.

Читайте также: