Основним елементом початкової стадії шкірного лейшманіозу є

Обновлено: 24.04.2024

Лейшманиоз представляет собой протозойную инфекцию с трансмиссивным механизмом распространения, характеризующуюся поражением кожных покровов или внутренних органов внутриклеточными паразитами – лейшманиями. Лейшманиозы подразделяют на висциральные, протекающие с поражением легких, печени, селезенки, сердца, и кожные, проявляющиеся трансформирующимися в очаги изъязвления папулами. Диагностика лейшманиоза осуществляется путем выявления лейшманий в крови пациента (при висцеральной форме) или в отделяемом кожных элементов (при кожной форме).

Общие сведения

Характеристика возбудителя

Лейшманиоз вызываются семнадцатью из более чем двадцати видов простейших паразитов рода Leishmania. Лейшмании развиваются внутри клеток хозяина (преимущественно в макрофагах и элементах ретикулоэндотелиальной системы). В течение своего жизненного цикла им необходимо сменить двух хозяев. В организме позвоночных животных лейшмании находятся в безжгутиковой форме, развиваясь в жгутиковую форму в теле членистоногого. Лейшмании отличаются резистентностью к антибиотикам, и чувствительны к препаратам пятивалентной сурьмы.

Подавляющее большинство лейшманиозов – зоонозы (резервуаром и источником инфекции являются животные), только два вида – антропонозы. Виды животных, участвующих в распространении лейшманиоза, довольно ограничены, поэтому инфекция является природно-очаговой, распространяется в пределах обитания соответствующей фауны: грызунов песчаниковых видов, псовых (лисы, собаки, шакалы), а также переносчиков – москитов. Преимущественно очаги лейшманиоза располагаются в странах Африки и Южной Америки. Большинство из них - развивающиеся, среди 69 стран, где распространен лейшманиоз, 13 являются беднейшими странами мира.

Человек является источником инфекции в случае поражения кожной формой лейшмании, при этом москиты получают возбудителя с отделяемым кожных язв. Висцеральная лейшмания в подавляющем большинстве случаев является зоонозной, москиты заражаются от больных животных. Заразность москитов отсчитывается с пятого дня попадания лейшманий в желудок насекомого и сохраняется пожизненно. Человек и животные контагиозны в течение всего срока пребывания возбудителя в организме.

Лейшманиоз передается исключительно с помощью трансмиссивного механизма, переносчики – москиты, получают инфекцию, питаясь кровью больных животных, и переносят здоровым особям и людям. Человек обладает высокой восприимчивостью к инфекции, после перенесения кожного лейшманиоза сохраняется продолжительный стойкий иммунитет, висцеральная форма такового не формирует.

Патогенез

Возбудитель проникает в толщу кожи человека при укусе москита, формируя в области входных ворот лейшманиозную гранулему. Впоследствии, при висцеральной форме инфекции гранулема рассасывается, а при кожной - прогрессирует в язву. Лейшмании разносятся по организму с током лимфы, поражая регионарные лимфатические узлы. Вдоль лимфатического сосуда паразиты могут формировать лейшманиомы – ряд последовательно располагающихся специфических язв.

В Южной Америке отмечаются формы лейшмании, протекающие с поражением слизистых оболочек ротовой полости, носоглотки и верхних дыхательных путей с грубой деформацией глубоких тканей и развитием полипозных образований. Висцеральная форма лейшманиоза развивается в результате рассеивания возбудителя по организму и попадания в печень, селезенку, костный мозг. Реже – в кишечную стенку, легкие, почки и надпочечники.

Возникающий иммунный ответ подавляет инфекцию, при этом заболевание протекает латентно, либо с маловыраженной симптоматикой. При иммунодефиците, сниженных защитных свойствах лейшманиоз прогрессирует, протекает с выраженной клиникой интоксикационного синдрома, лихорадкой. Размножение паразитов в печени способствуют замещению гепатоцитов фиброзной тканью, в селезенке отмечают атрофию пульпы с участками инфарктов и некротизации. Вследствие поражения костного мозга развивается анемия. В целом висцеральный лейшманиоз, прогрессируя, вызывает общую кахексию.

Классификация

Лейшманиозы подразделяются на висцеральные и кожные формы, каждая форма, в свою очередь, разделяется на антропонозы и зоонозы (в зависимости от резервуара инфекции). Висцеральные зоонозные лейшманиозы: детский кала-азар (средиземноморско-среднеазиатский), лихорадка дум-дум (распространена в восточной Африке), носоглоточный лейшманиоз (кожно-слизистый, лейшманиоз Нового Света).

Индийский кала-азар является висцеральным антропонозом. Кожные формы лейшманиоза представлены болезнью Боровского (городской антропонозный тип и сельский зооноз), пендинской, ашхабадской язвами, багдадским фурункулом, эфиопским кожным лейшманиозом.

Симптомы лейшманиоза

Висцеральный средиземноморско-азиатский лейшманиоз

Инкубационный период этой формы лейшманиоза составляет от 20 дней до нескольких (3-5) месяцев. Иногда (довольно редко) затягивается до года. У детей раннего возраста в этот период может отмечаться первичная папула в месте внедрения возбудителя (у взрослых встречается в редких случаях). Инфекция протекает в острой, подострой и хронической формах. Острая форма обычно отмечается у детей, характеризуется бурным течением и без должной медицинской помощи заканчивается летально.

Чаще всего встречается подострая форма заболевания. В начальном периоде отмечается постепенное нарастание общей слабости, разбитости, повышенной утомляемости. Отмечается снижение аппетита, побледнение кожи. В этом периоде при пальпации можно выявить некоторое увеличение размеров селезенки. Температура тела может подниматься до субфебрильных цифр.

Подъем температуры до высоких значений говорит о вступлении заболевания в период разгара. Лихорадка имеет неправильный или волнообразный характер, продолжается в течение нескольких дней. Приступы лихорадки могут сменяться периодами нормализации температуры или снижения до субфебрильных значений. Такое течение обычно продолжается 2-3 месяца. Лимфатические узлы увеличены, отмечается гепато- и, в особенности, спленомегалия. Печень и селезенка при пальпации умеренно болезненны. При развитии бронхоаденита отмечается кашель. При такой форме нередко присоединяется вторичная инфекция дыхательной системы и развивается пневмония.

С прогрессированием заболевания отмечается усугубление тяжести состояния больного, развивается кахексия, анемия, геморрагический синдром. На слизистых оболочках ротовой полости возникают некротизированные участки. Ввиду значительного увеличения селезенки происходит смещение сердца вправо, тоны его глухие, ритм сокращений ускорен. Отмечается склонность к падению периферического артериального давления. С прогрессированием инфекции формируется сердечная недостаточность. В терминальном периоде больные кахексичны, кожные покровы бледные и истонченные, отмечаются отеки, выражена анемия.

Хронический лейшманиоз протекает латентно, либо с незначительной симптоматикой. Антропонозный висцеральный лейшманиоз может сопровождаться (в 10% случаев) появлением на коже лейшманоидов – мелких папиллом, узелков или пятен (иногда просто участки со сниженной пигментацией), содержащих возбудителя. Лейшманоиды могут существовать годами и десятилетиями.

Кожный зоонозный лейшманиоз (болезнь Боровского)

Распространен в тропическом и субтропическом климате. Инкубационный период его составляет 10-20 дней, может сокращаться до недели и удлиняться до полутора месяцев. В области внедрения возбудителя при этой форме инфекции обычно формируется первичная лейшманиома, первоначально имеющая вид розовой гладкой папулы около 2-3 см в диаметре, в дальнейшем прогрессирующей в безболезненный или малоболезненный при надавливании фурункул. Спустя 1-2 недели в лейшманиоме формируется некротический очаг, и вскоре образуется безболезненное изъязвление с подрытыми краями, окруженное валиком инфильтрированной кожи с обильным отделяемым серозно-гнойного или геморрагического характера.

Диффузно-инфильтрирующий лейшманиоз

Отличается значительной распространенной инфильтрацией кожи. Со временем инфильтрат регрессирует, не оставляя последствий. В исключительных случаях отмечаются мелкие язвы, заживающие без заметных рубцов. Такая форма лейшманиоза достаточно редка, обычно отмечается у пожилых лиц.

Туберкулоидный кожный лейшманиоз

Наблюдается в основном у детей и молодых людей. При этой форме вокруг послеязвенных рубцов или на них появляются мелкие бугорки, могущие увеличиваться в размерах и сливаться друг с другом. Изъязвляются такие бугорки редко. Язвы при этой форме инфекции оставляют значительные рубцы.

Антропонозная форма кожного лейшманиоза

Характеризуется продолжительным инкубационным периодом, который может достигать нескольких месяцев и лет, а также медленным развитием и умеренной интенсивностью кожных поражений.

Осложнения лейшманиоза

Длительно протекающий лейшманиоз прогрессирует с развитием пневмонии, нефритов, агранулоцитоза, геморрагического диатеза, а также может осложняться гнойно-некротическими воспалениями.

Диагностика лейшманиоза

Общий анализ крови при лейшманиозе показывает признаки гипохромной анемии, нейтропении и анэозинофилии при относительном лимфоцитозе, а также пониженную концентрацию тромбоцитов. СОЭ повышена. Биохимический анализ крови может показать гипергаммаглобулинемию. Выделение возбудителя кожного лейшманиоза возможно из бугорков и язв, при висцеральном - лейшмании обнаруживаются в посеве крови на стерильность. При необходимости для выделения возбудителя производят биопсию лимфоузлов, селезенки, печени.

В качестве специфической диагностики осуществляют микроскопическое исследование, бакпосев на питательной среде NNN, биопробы на лабораторных животных. Серологическая диагностика лейшманиоза проводится с применением РСК, ИФА, РНИФ, РЛА. В периоде реконвалесценции отмечается позитивная реакция Монтенегро (кожная проба с лейшманином). Производится при эпидемиологических исследованиях.

Лечение лейшманиоза

Этиологическое лечение лейшманиоза заключается в применении препаратов пятивалентной сурьмы. При висцеральной форме их назначают внутривенно с нарастанием дозировки на 7-10 дней. В случае недостаточной эффективности терапию дополняют амфотерицином В, вводимым с 5% раствором глюкозы внутривенно медленно. На ранних стадиях кожного лейшманиоза бугорки обкалывают мономицином, сульфатом берберина или уротропином, а также назначают эти препараты в виде мазей и примочек.

Сформировавшиеся язвы являются показанием к назначению мирамистина внутримышечно. Для ускорения заживления язв эффективна лазерная терапия. Препаратами резерва при лейшманиозе являются амфотерицин В и пентамидин, их назначают в случаях рецидивирования инфекции и при резистентности лейшманий к традиционным средствам. Для повышения эффективности терапии можно добавить человеческий рекомбинантный гаммаинтерферон. В некоторых случаях бывает необходимо хирургическое удаление селезенки.

Прогноз и профилактика лейшманиоза

При легко протекающем лейшманиозе возможно самостоятельное выздоровление. Благоприятен прогноз при своевременном выявлении и должных медицинских мерах. Тяжелые формы, инфицирование лиц с ослабленными защитными свойствами, отсутствие лечения значительно ухудшают прогноз. Кожные проявления лейшманиоза оставляют косметические дефекты.

Профилактика лейшманиоза включает меры по благоустройству населенных пунктов, ликвидацию мест расселения москитов (свалок и пустырей, затопленных подвальных помещений), дезинсекцию жилых помещений. Индивидуальная профилактика заключается в использовании репеллентов, других средств защиты от укусов москитов. При обнаружении больного производят химиопрофилактику пириметамином в коллективе. Специфическая иммунная профилактика (вакцинация) производится лицам, планирующим посещение эпидемически опасных районов, а также неимунному населению очагов инфекции.

Весь контент iLive перевіряється медичними експертами, щоб забезпечити максимально можливу точність і відповідність фактам.

У нас є строгі правила щодо вибору джерел інформації та ми посилаємося тільки на авторитетні сайти, академічні дослідницькі інститути і, по можливості, доведені медичні дослідження. Зверніть увагу, що цифри в дужках ([1], [2] і т. д.) є інтерактивними посиланнями на такі дослідження.

Якщо ви вважаєте, що який-небудь з наших матеріалів є неточним, застарілим або іншим чином сумнівним, виберіть його і натисніть Ctrl + Enter.

Лейшмании - це збудники протозойной інфекції, яка викликає ураження зовнішніх покривів, або внутрішніх органів (хвороба - лейшманіоз ).

Лейшманія представляє сімейство тріпаносомід (із загону протомонадід), клас джгутикових, тип найпростіших. Це внутрішньоклітинний паразитує мікроорганізм, який розвивається в організмі певних комах, і за допомогою них передається людині або тваринам.

Лейшмании визнані збудниками внутрішнього і шкірного лейшманіозу - важкої інфекційної хвороби, що протікає з виразковим ушкодженням шкіри та / або внутрішніх органів.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17]

Будова лейшмании

Лейшманія може бути представлена двома формами - внутрішньоклітинної амастіготи і промастіготи (жгутиковой формою).

Амастіготи володіє округлими обрисами, від 2,5 до 5 мкм діаметром, розташовується в середині паразітофорной вакуолі макрофаги. Спостерігається чітко позначене ядро і кінетонуклеус, відрізняється вакуолизированной цитоплазмой і наявністю лізосом. Зовнішня мембрана містить полісахаридних компонент, однак без шару глікокаліксу.

Промастіготи є наявність чітко вираженого джгутика. Зовнішня мембрана містить сполучні молекули зразок гликопротеинов і особливі клітини імунної системи - рецептори Маноз. Все це грає велику роль в проникненні в макрофаг. Даний процес полегшується зв'язуванням плазмових антитіл з промастіготи.

Лейшмании розташовуються в клітинній протоплазмі внутрішніх органів - це може бути печінку, нирки, легені, селезінка, а також шкірні та слизові покриви, капіляри і ін. Уражена клітина може містити від однієї до двох сотень лейшманий.

Життєвий цикл лейшмании

Лейшмании є представниками трипаносоматиди, що означає їх приналежність до облігатним паразитам. Життєвий цикл лейшмании визначено наявністю двох послідовних господарів: комахи і хребетного.

Зараження комах Лейшману відбувається при висмоктуванні ними крові тварини-носія. Паразити з кров'ю потрапляють в орган травлення комахи: при цьому в середньому кишечнику по периметру заковтує крові у комахи формується т. Н. Перітрофіческая матриця.

Промастіготная форма паразита розмножується в органі травлення жіночих особин комах. Приблизно через 7 діб інфекційне ураження досягає верхній частині травної системи. При цьому лейшмании повністю перекривають орган травлення самки. Коли комаха виробляє укус ссавцю, її слина разом із скупченням паразитів проникають в місце укусу в шкірні покриви нового господаря.

Як правило, до місця пошкодження спрямовуються нейтрофіли - імунні клітини крові, які захоплюють паразитів. Усередині клітин паразити існують до тих пір, поки не приходить час природної загибелі нейтрофілів. Після цього лейшмании вивільняються і безперешкодно виявляються в крові ссавця.

Цикл розвитку лейшмании

Грунтуючись всередині людського організму або в організмі інших ссавців, лейшмания може локалізуватися в кровотоці і в зовнішніх покривах. Комарі або москіти, висмоктавши частки крові хворої тварини або людини, уражаються Лейшману.

Уже в перший день проковтнула, безжгутіковая паразит трансформується в рухому жгутиковую форму. Він переходить в стадію розмноження і приблизно через тиждень у вигляді скупчень виявляється у верхніх відділах травного тракту комахи.

З укусом ураженого комахи активні лейшмании проникають в мікроскопічну ранку, а звідти - в клітинні структури шкірних покривів, або з кровотоком до внутрішніх органів: це залежить від виду лейшмании (шкірна або вісцеральна лейшмания).

Лейшманія шкірна - в місці укусу комахи починається розмноження лейшманий і формування вузликів (лейшманіом), які є інфільтратами, що містять макрофаги, клітини ендотелію і лімфоїдної тканини, а також фібробласти. Згодом вузли відмирають, і на їх місці формується виразковий процес з ознаками набряку і зроговіння: після загоєння виразка заміщається рубцевої тканиною.

Лейшманія вісцеральна - в місці укусу комахи формується вузол, з якого паразити з кровотоком розподіляються по всіх внутрішніх органів (селезінці, лімфовузлах, печінці та ін.). Там відбувається формування вторинних вогнищ поширення інфекції, що призводить до проліферативних змін тканин органу, гіперплазії з подальшим розвитком дистрофічного і некротичного процесу.

Симптоми лейшманий

Симптоми лейшманий в різних географічних зонах можуть відрізнятися, однак деякі клінічні прояви є характерними для всіх регіонів. Серед місцевого населення найбільш уразливі діти до 5-річного віку. Приїжджі можуть захворіти незалежно від вікової категорії.

Захворювання починається поступово або гостро. Найхарактернішою ознакою є тривала переміжна лихоманка, що супроводжується ознобом, жаром, частими підйомами і падіннями температури. Селезінка та печінка збільшуються і ущільнюються. Ураження товстого кишечника виявляє себе у вигляді проносу, синдрому порушення всмоктування. Спостерігається анемія і тромбоцитопенія, що вказує на ураження кісткового мозку. На шкірних покривах можлива поява характерного висипання - лейшманоідов. Надалі можливе приєднання гнійної інфекції, розвиток сепсису, синдрому підвищеної кровоточивості або тромбоутворення, поява виразок ротової порожнини.

Лейшманія вісцеральна частіше проявляється через 3-10 місяців від моменту зараження. Хворобливий стан починається зі слабкості, втоми, головних болів і м'язах. Далі з'являються підвищена пітливість (ночами), диспепсичні розлади, ознаки анемії. У дитячому віці захворювання протікає важче і може привести до летального результату вже через кілька місяців. У дорослих пацієнтів хвороба може розтягнутися на кілька років.

Лейшманія шкірна може розвиватися через 1-6 місяців після зараження. На шкірних покривах спочатку з'являється прогресуючий вузол (1-1,5 см), який згодом переходить в виразковий процес. Вузли можуть поширюватися і також поступово переходити в стадію виразки. Виразки загоюються вкрай повільно (до декількох місяців), після загоєння залишається рубцева тканина. Крім вузлів, можливе формування папул по типу акне.

Шкірний лейшманіоз є найпоширенішою формою лейшманіоз впливає на людей. [4] Це шкірна інфекція, спричинена одноклітинний паразит це передається укусом a флеботомін піщанка. Існує близько двадцяти видів Лейшманія що може спричинити шкірний лейшманіоз.

Ця хвороба вважається a зооноз (інфекційне захворювання, яке природно передається від тварин до людини), за винятком Leishmania tropica - що часто є антропонозна хвороба (інфекційне захворювання, яке природно передається від людини хребетним тваринам). [3]

Зміст

Ознаки та симптоми

Пост кала-азарський шкірний лейшманіоз

Пост-кала-азарський шкірний лейшманіоз (PKDL) є рецидивом кала-азар які можуть з’являтися на шкірі уражених осіб через місяці та до 20 років після часткового лікування, необроблення або навіть у тих, хто вважається адекватним лікуванням. [5] [6] У Судані їх можна продемонструвати у 60% випадків лікування. Вони проявляються як гіпопігментовані ураження шкіри (як от макули, папули, вузлики), або особи почервоніння. Хоча будь-який організм, що викликає кала-азар, може призвести до PKDL, він зазвичай асоціюється з Leishmania donovani що дає різні схеми захворювань в Індії та Судані. В індійському варіанті вузлики збільшуються з часом і утворюють бляшки, але рідко виразковуються, але вузлики з африканського сорту часто прогресують. Залучення нервів є поширеним явищем у африканських сортів, але рідко - на Індійському субконтиненті. [7] Гістологія демонструє суміш хронічних запальних клітин; може бути макрофаг або епітелоїдна гранульома. [8] Концентрація паразитів не узгоджується серед досліджень, можливо, це відображає низьку чутливість діагностичних методів, використовуваних у попередніх роботах.

Сучасний підхід до діагностики включає 1. демонстрацію паразита за допомогою мікроскопії, в пробірці культура або щеплення тварин; 2. імунодіагностика антигену паразитів; 3. виявлення ДНК паразита в тканині. Новіші засоби на основі ПЛР мають вищу чутливість та специфічність. Повідомлялося про появу PKDL у осіб, які постраждали від ВІЛ [9] і може стати проблемою в майбутньому.

Стибоглюконат натрію окремо або в поєднанні з рифампіцин застосовується для лікування ПКДЛ тривалим курсом до 4 місяців. Відповідність може бути проблемою для такого тривалого курсу.

Слизовий шкірний лейшманіоз

Слизовий шкірний лейшманіоз є особливо тривожною формою шкірного лейшманіозу, оскільки він спричинює руйнівні та спотворені ураження обличчя. Найчастіше це викликано Leishmania braziliensis, але випадки, спричинені L. aethiopica також були описані. [ потрібне цитування ]

Слизовий шкірний лейшманіоз дуже важко піддається лікуванню. Лікування передбачає використання пентавалентний антимоніал сполуки, які є високотоксичними (загальні побічні ефекти включають тромбофлебіт, панкреатит, кардіотоксичність і гепатотоксичність) і не дуже ефективний. Наприклад, в одному дослідженні, незважаючи на лікування високими дозами стибоглюконату натрію протягом 28 днів, лише 30% пацієнтів залишалися без захворювань протягом 12 місяців спостереження. [10] Навіть у тих пацієнтів, які досягли очевидного лікування, до 19% рецидивують. [11] Кілька комбінацій ліків з імуномодулятори були перевірені, наприклад, комбінація пентоксифілін (інгібітор TNF-α) та пентавалентний антимоніал у високій дозі протягом 30 днів у невеликому масштабі (23 пацієнти), рандомізованих плацебо-контрольоване дослідження з Бразилії досягли рівня виліковування 90% і скоротили час виліковування, [12] результат, який слід тлумачити обережно з огляду на властиві обмеження малих досліджень. [13] У попередньому невеликому (12 пацієнтів) дослідженні було додано іміквімод показав багатообіцяючі результати [14] які ще потребують підтвердження у більших випробуваннях.

Патофізіологія

Промастіготи з Лейшманія передаються на шкіру людини при укусі пісочниці. Лейшманія потім вторгається в людину макрофаги і розмножується внутрішньоклітинно. На місці укусу (часто через тижні, а іноді і через роки) розвивається підняте червоне ураження. Потім ураження виразкується і може вторинно інфікуватися бактеріями. У багатьох видів (наприклад, L. major) ураження часто спонтанно заживає атрофічний рубцювання. У деяких видів (наприклад, L. braziliensis) ураження може спонтанно загоїтися рубцями, але потім знову з’явитися деінде (особливо як руйнівні слизово-шкірні ураження). Ураження інших Лейшманія види можуть спонтанно зцілюватися, а потім знову з’являтися у вигляді супутникових уражень навколо місця початкового ураження або по шляху лімфодренажу. [ потрібне цитування ]

Деякі види, як правило, викликають шкірний лейшманіоз (наприклад, L. major і L.tropica), тоді як деякі види, як правило, викликають вісцеральний лейшманіоз (наприклад, L. infantum і Л. доновані), хоча нові дослідження (через високі показники дислокації західних країн у корінні райони) показують, що специфічні для цих видів лінії розмиття. [ потрібне цитування ]

Діагностика

Діагноз заснований на характерному зовнішньому вигляді незаживаючих піднятих, масштабні ураження які можуть виразкуватися і вторинно інфікуватися такими організмами, як Золотистий стафілокок, у когось, хто повернувся з ендемічного району.

У налаштуваннях, обмежених ресурсами, тонкоголкова аспірація ураження підтверджує з ідентифікацією амастигот форма лейшманії. [15] Золотим стандартом діагностики є ПЛР [16] (полімеразна ланцюгова реакція) допомагає ДНК-полімеразі створювати нові нитки ДНК, еквівалентні заданому шаблону. [17]

Лікування

Американський шкірний та слизово-шкірний лейшманіоз

Найкраще лікування американського шкірного та слизово-шкірного лейшманіозу (ACML) невідомо. Пентавалентні антимоніальні препарати (стибоглюконант натрію [SSG] та меглумін антимоніт [Glucantime, MA]) застосовуються з 1940-х років, але вони дорогі, токсичні та болючі. [18] Лікування, яке працює для одного виду Лейшманія може не працювати на іншого; тому рекомендується визначити точні види до початку лікування. На жаль, лейшманіоз є сиротою-хворобою у розвинених країнах, і майже всі сучасні варіанти лікування токсичні та мають значні побічні ефекти. [18]

Нижче перераховані найкраще вивчені методи лікування ACML, спричинених двома видами лейшманій. Однак слід зазначити, що більшість досліджень, що вивчають лікування АКМЛ, були погано розроблені. Отже, остаточних рекомендацій щодо лікування та рекомендацій на даний момент немає, оскільки для оцінки довгострокових наслідків сучасних методів лікування необхідні масштабні та добре проведені дослідження. [18]

Leishmania braziliensis і Leishmania panamensis: Існують вагомі докази того, що пероральний алопуринол плюс внутрішньом’язово МА перевершує будь-які ліки окремо. Крім того, 20-денний курс внутрішньовенного МА був кращим, ніж 7-денний курс, а також 3- або 7-денний курс внутрішньовенного МА з паромоміцином + 12% метилбензетонію хлоридом. [18]
Для L. braziliensisпероральний пентоксифілін плюс внутрішньовенний ССГ, здається, є більш ефективним, ніж внутрішньовенний ССГ, а внутрішньовенна МА перевершує внутрішньом’язовий амінозидин сульфат та пентамідин внутрішньовенно. Так само внутрішньом'язовий МА виявився кращим, ніж вакцина Bacillus Calmette-Guerin. [18]
Для L. panamensis, пероральний кетоконазол, пероральний мілтефозин та місцевий паромоміцин + 12% метилбензетонію хлорид перевершували плацебо. [18]

Немає вагомих доказів ефективності хірургічного втручання, перорального прийому ітраконазолу та флуконазолу, пероральних антибіотиків (рифампіцин, метронідазол, котримоксазол), внутрішньовенного або місцевого застосування амфотерицину В, перорального дапсону, фотодинамічної терапії, сприяння лікувальним терапіям, лазеру або кріотерапії. [18]

Шкірний лейшманіоз Старого Світу

Подібно до ACML, рекомендації щодо лікування шкірного лейшманіозу Старого Світу (OWCL) невизначені через мінливість та невідповідність дослідження. [19]

Більшість досліджень, проведених для оцінки методів лікування OWCL, включали два види паразитів, Leishmania major і Leishmania tropica. Найбільш добре вивчені методи лікування OWCL - це пероральний ітраконазол та місцевий паромоміцин. [19]

У пацієнтів, які отримували пероральний ітраконазол у середньому 2,5 місяці, рівень лікування був вищим порівняно з плацебо, але вони також мали більш високий рівень побічних ефектів, включаючи скарги на шлунково-кишковий тракт, порушення функції печінки, головні болі та запаморочення. [19]

Пацієнти, які отримували місцевий паромоміцин, не виявляли різниці у швидкості лікування порівняно з плацебо, проте у пацієнтів, які отримували паромоміцин, спостерігався вищий рівень побічних шкірних реакцій. [19]

Лікування інших видів Лейшманії, відповідальних за OWCL, таких як L. infantum, L. aethiopica, і Л. доновані, не були ретельно вивчені. Крім того, ефекти лікування лейшманіозу у дітей, жінок дітородного віку, пацієнтів із супутніми захворюваннями та пацієнтів із ослабленим імунітетом не були добре встановлені. [19]

Епідеміологія

Шкірний лейшманіоз у Північній Африці; Leishmania infantum= зелений, Leishmania major= синій, Leishmania tropica= червоний [20]

Шкірний лейшманіоз є ендемічним у всіх тропічний і субтропічний районів світу. [20] Поширення цієї хвороби дуже тісно пов’язане з географією, і села, розташовані навіть на відстані 15 миль один від одного, можуть мати дуже різні показники шкірного лейшманіозу.

Більшість видів Лейшманія здатні заражати людей та викликати шкірний лейшманіоз. У Новому Світі ці організми включають L. amazonensis, L. braziliensis, L. guyanensis, L. lainsoni, L. lindenbergi, [21] L. mexicana, L. naiffi, L. panamensis, L. peruviana, Л. шаві, і L. venezuelensis. Старий Світ до видів, що викликають шкірний лейшманіоз, належать L. aethiopica, L. infantum, L. major, і L. tropica. За винятком L. tropica - який зазвичай асоціюється з поселеннями людей і тому вважається таким антропонотичний види - всі ці організми є зоонозний. [3] Оскільки демографічні зміни відбуваються в країнах, що розвиваються, деякі види, які традиційно вважаються зоонозними (наприклад, L. panamensis) стають насамперед патогенами людини. [22]

Собаки та гризуни служать основним резервуаром тварин у сильватичний цикл, але люди з хронічним PKDL можуть також служити важливими резервуарними господарями для шкірного лейшманіозу. [23] Найбільш поширеним вектори для шкірного лейшманіозу в Старому Світі - це пісочниці роду Флеботом, поки Луцомія і в сім'ї Psychodidae (особливо рід Психодопігус) - найпоширеніші вектори в Новий світ. Існує більше 600 видів флеботомінні піщанки, і лише 30 з них - відомі вектори. [24] Шкірний лейшманіоз спостерігався в американських та канадських військах, які поверталися з Афганістану. [25]

Засоби профілактики

Піщана муха жалить переважно вночі, і зазвичай це відбувається приблизно на півметра над землею (тому сон на високих грядках може запобігти зараженню). Щоб уникнути жала, нанесіть препарат від комарів і накрийте тіло.

Дослідження, проведені в останні роки, показують, що рослина Bougainvillea glabra може захистити від піщаної мухи. Було виявлено, що рослина токсична для піщаних мух, і що тривалість життя мух, які їли з цієї рослини, значно скорочувалась, а іноді призводила до їх передчасної загибелі, перш ніж вони могли розповсюдити хворобу. [26] [27]

Дослідження Єврейського університету показало, що деякі рослини приваблюють піщаних мух. Ці рослини часто приваблюють піщаних мух до 14 разів більше, ніж Bougainvillea glabra, але на відміну від Bougainvillea glabra, не токсичні для піщаних мух. Виходячи з цієї інформації, розпорошення піщаних мух можна контролювати, обмежуючи ріст цих рослин поблизу населених пунктів. Крім того, ці рослини можуть служити для захоплення та боротьби з піщаними мухами, використовуючи їх запашні сполуки або самі рослини поряд з простими клейовими пастками, або обприскуючи їх смертоносними пестицидами для піщаних мух, які є безпечними для людини та ссавців (наприклад, Борна кислота або спиносад) тим самим зупиняючи розповсюдження хвороби. З десятків досліджених рослин три рослини, які особливо приваблювали піщаних мух, - це Охраденбаккатус, Prosopis farcta, і Tamarix nilotica. [28]

Спалах у 2016 році

У 2016 році на Близькому Сході спостерігається збільшення шкірного лейшманіозу через мігрантів, які тікають з Ісламська держава Ірак і Левант. Повідомлення про збільшення захворюваності з’явилися в Туреччині, Лівані та інших країнах. [29] [30]

Величезний приріст поширення хвороби пояснюється кризами біженців на Близькому Сході та в Північній Африці за останні п’ять років, особливо через переміщення мільйонів сирійських біженців. [31] Спалах серед сирійських біженців був задокументований Всесвітня організація охорони здоров'я (ВООЗ) у 2012 р. Та визнана триваючою. [32]

Непал

Нещодавнє дослідження з великою кількістю випадків із середньо-західного регіону Непалу продемонструвало, що шкірний лейшманіоз є недостатньо визнаним медичним станом, що створює проблеми зі здоров'ям, вимагаючи нових вказівок щодо його усунення / викорінення. [15]

Лейшманіоз є захворювання спричинений паразити з Лейшманія типу. [2] Поширюється при укусі певних видів піщанки. [2] Хвороба може проявлятися трьома основними способами: шкірний, слизово-шкірна, або вісцеральний. [2] Шкірна форма має виразки шкіри, тоді як слизово-шкірна - виразки шкіри, рота та носа, а вісцеральна форма починається з виразок шкіри, а потім - лихоманки, низьких еритроцитів та збільшення селезінки та печінки. [2] [3]

Інфекції у людини викликають понад 20 видів Лейшманія. [2] Фактори ризику включають бідність, недоїдання, вирубка лісів, і урбанізація. [2] Всі три типи можна діагностувати, побачивши паразитів під мікроскопією. [2] Крім того, вісцеральну хворобу можна діагностувати за допомогою аналізів крові. [3]

Лейшманіоз можна частково запобігти спанням під сітками, обробленими інсектицид. [2] Інші заходи включають обприскування інсектицидами для знищення піщанок та раннє лікування людей із хворобою, щоб запобігти подальшому поширенню. [2] Необхідне лікування визначається місцем придбання захворювання, видом Лейшманіяі тип зараження. [2] Деякі можливі ліки, що застосовуються при вісцеральних захворюваннях, включають ліпосомний амфотерицин В, [7] поєднання пентавалентні антимоніальні і паромоміцин, [7] і мілтефозин. [8] При шкірних захворюваннях паромоміцин, флуконазол, або пентамідин може бути ефективним. [9]

В даний час заражено близько 4 до 12 мільйонів людей [4] [5] приблизно в 98 країнах. [3] Близько 2 мільйонів нових випадків [3] і щороку відбувається від 20 до 50 тисяч смертей. [2] [10] Близько 200 мільйонів людей в Азії, Африці, Південній та Центральній Америці та на півдні Європи проживають у районах, де поширена ця хвороба. [3] [11] Всесвітня організація охорони здоров'я отримала знижки на деякі ліки для лікування захворювання. [3] Він класифікується як занедбана тропічна хвороба. [12] Хвороба може виникати у ряду інших тварин, у тому числі собаки і гризуни. [2]

Зміст

Ознаки та симптоми

Симптоми лейшманіозу є виразки на шкірі які прорізуються від тижнів до місяців після того, як людину вкусили заражені піщані мухи.

Лейшманіоз можна розділити на такі типи: [13]

Слизовий шкірний лейшманіоз викликає як шкіру, так і слизової виразки з пошкодженням головним чином носа і рота [2][3] або кала-азар ("чорна гарячка") є найсерйознішою формою, і, як правило, смертельна, якщо її не лікувати. [2] Інші наслідки, які можуть статися через кілька місяців або років після зараження, включають лихоманка, пошкодження селезінка і печінка, і анемія. [2]

Лейшманіоз вважається однією з класичних причин розвитку помітно збільшена (і, отже, пальпується) селезінка; орган, який зазвичай не відчувається під час огляду живота, у важких випадках може навіть стати більше печінки.

Причина

Лейшманіоз передається при укусі зараженої самки флеботомін піщанки [2] який може передавати найпростіші Лейшманія. [2] (1) Піщанки вводять стадію зараження, метациклічну промастіготи, під час їжі крові. (2) Метациклічні промастиготи в пункційній рані є фагоцитований від макрофаги, і (3) перетворити на амастиготи. (4) Амастиготи розмножуються в заражених клітинах і впливають на різні тканини, частково залежно від хазяїна, а частково - від якої Лейшманія вид задіяний. Ці різні тканинні особливості спричиняють різні клінічні прояви різних форм лейшманіозу. (5,6) Піщанки заражаються під час прийому їжі з крові на заражених господарів, коли вони поглинають макрофаги, заражені амастиготами. (7) У середній кишці пісочниці паразити диференціюються в промастиготи, (8) які розмножуються, диференціюються в метациклічні промастиготи і мігрують до хоботка.

геноми з трьох Лейшманія видів (L. major, L. infantum, і L. braziliensis) були послідовно розподілені, і це дало багато інформації про біологію Російської Федерації паразит. Наприклад, в Лейшманія, гени, що кодують білок, розуміються як організовані як великі поліцистронні одиниці головою до голови або хвостом до хвоста; РНК-полімераза II транскрибує довгі поліцистронні повідомлення за відсутності визначених промоторів РНК pol II та Лейшманія має унікальні особливості щодо регуляції експресії генів у відповідь на зміни в навколишньому середовищі. Нові знання цих досліджень можуть допомогти визначити нові цілі для терміново необхідних ліків та допомогти у розробці вакцин. [14]

Вектор

Хоча в більшості літератури згадується лише один рід, що передає Лейшманія для людей (Луцомія) у Новому Світі дослідження Галаца 2003 року запропонувало нову класифікацію піщаних мух Нового Світу, піднявши кілька підродів до рівня роду. В інших місцях світу рід Флеботом вважається переносником лейшманіозу. [14]

Організми

Вісцеральна хвороба зазвичай спричинена Leishmania donovani, L. infantum, або L. chagasi, [3] але іноді ці види можуть спричиняти інші форми захворювання. [3] Шкірну форму захворювання викликають понад 15 видів Лейшманія. [3]

Фактори ризику

До факторів ризику належать бідність, недоїдання, вирубка лісів, відсутність санітарії, пригнічена імунна система та урбанізація. [2]

Діагностика

Лейшманіоз діагностується в гематологічній лабораторії шляхом прямої візуалізації амастиготи (Тіла Лейшмана – Донована). Пальто Бафі препарати периферичної крові або аспіратів з кісткового мозку, селезінки, лімфатичних вузлів або уражень шкіри слід розподілити на предметне скло, щоб зробити рідкий мазок і зафарбувати Пляма Лейшмана або Пляма Гімзи (рН 7.2) протягом 20 хвилин. Амастиготи спостерігаються в моноцитах крові та селезінки або, рідше, в нейтрофілах, що циркулюють, і в аспірованих тканинних макрофагах. Це невеликі, круглі тіла діаметром 2–4 мкм з нечіткою цитоплазмою, ядром і маленькою паличкоподібною кінетопласт. Іноді амастиготи можна побачити вільно лежачими між клітинами. [15] Однак отримання зразків тканин часто є болючим для пацієнта, і ідентифікація заражених клітин може бути важкою. Отже, розробляються інші непрямі імунологічні методи діагностики, включаючи імуноферментний аналіз, щупи, покриті антигеном, і тест на пряму аглютинацію. Хоча ці тести доступні, вони не є стандартними діагностичними тестами через недостатню чутливість та специфічність.

Кілька різних ланцюгова реакція полімерази Тести (ПЛР) доступні для виявлення Лейшманія ДНК. [3] За допомогою цього аналізу нарешті можлива специфічна та чутлива діагностична процедура. У найбільш чутливих ПЛР-тестах використовується ДНК кінетопласту у міні колі, виявлена в паразиті. ДНК кінетопласту містить послідовності білків мітохондрій у своїх максіколах (~ 25-50 на паразита) і направляє РНК у своїх мініколах (~ 10'000 на паразита) кінетопласту. За допомогою цього специфічного методу можна все-таки виявити лейшманію навіть при дуже низькому навантаженні паразитами. Коли потрібна діагностика конкретного виду лейшманії, на відміну від лише виявлення, інші методи ПЛР перевершують. [16]

Більшість форм захворювання передаються лише від нелюдських тварин, але деякі з них можуть поширюватися між людьми. Інфекції у людей викликають близько 21 із 30 видів, які вражають ссавців; [17] різні види виглядають однаково, але їх можна диференціювати ізофермент аналіз, ДНК аналіз послідовності, або моноклональні антитіла.

Профілактика

Використання інсектициду може зменшити кількість флеботомінових піщанок, що в свою чергу знижує ризик зараження шкірним лейшманіозом. [18]
Лейшманіоз можна частково запобігти, використовуючи сітки, оброблені інсектицид під час сну. [2] Щоб забезпечити хороший захист від піщанок, потрібні дрібні розміри вічок 0,6 мм або менше, але a москітна сітка з сіткою 1,2 мм забезпечить обмежене зменшення кількості укусів пісковиків. [19] Більш дрібні розміри сітки мають негативну сторону - дорожча вартість та зменшена циркуляція повітря, що може спричинити перегрів. Багато Флеботомін напади пісочниць трапляються на заході сонця, а не вночі, тому також може бути корисно поставити сітки над дверима та вікнами або використовувати засоби від комах.
Використання просочених інсектицидами нашийників для собак та лікування або вибракування заражених собак.
Обприскування будинків та притулків для тварин інсектицидами. [19]

Лікування

Лікування визначається тим, де набута хвороба, вид Лейшманіяі тип зараження. [2] Для вісцерального лейшманіозу в Індії, Південній Америці та Середземномор'ї, ліпосомний амфотерицин В є рекомендованим лікуванням і часто використовується у вигляді одноразової дози. [3] [7] Курси лікування з одноразовою дозою амфотерицин було зареєстровано як 95%. [3] В Індії майже всі інфекції стійкі до пентавалентні антимоніальні. [3] В Африці рекомендується поєднання пентавалентних антимоніальних препаратів та паромоміцину. [7] Однак вони можуть мати значні побічні ефекти. [3] Мілтефозин, пероральний препарат, ефективний проти вісцерального та шкірного лейшманіозу. [8] Побічні ефекти, як правило, помірні, хоча вони можуть спричинити вроджені дефекти якщо приймати протягом 3 місяців після завагітніння. [3] [8] Здається, це не працює L. major або L. braziliensis. [9]

Докази щодо лікування шкірного лейшманіозу є бідними. [3] Ряд місцевих методів лікування може бути використаний для шкірного лейшманіозу. Які методи лікування ефективні, залежить від штаму, при цьому місцевий паромоміцин ефективний для L. major, L. tropica, L. mexicana, L. panamensis, і L. braziliensis. [9] Пентамідин ефективний при L. guyanensis. [9] Усно флуконазол або ітраконазол видається ефективним у L. major і L. tropica. [3] [9] Існує обмежена кількість доказів, що підтверджують використання теплова терапія при шкірному лейшманіозі станом на 2015 рік. [20]

Нема досліджень, що визначають вплив пероральних харчових добавок на вісцеральний лейшманіоз, що лікується антилейшманіальною лікарською терапією. [21]

Епідеміологія

Шкірний лейшманіоз у Північній Африці; Leishmania infantum = зелений, Leishmania major = синій, Leishmania tropica = червоний [22]

З 200 країн та територій, що звітують про ВООЗ, 97 країн та територій є ендеміками лейшманіозу. [23] Обстановка, в якій виявляється лейшманіоз, варіюється від тропічних лісів у Центральній та Південній Америці до пустель у Західній Азії та на Близькому Сході. Це вражає 12 мільйонів людей у всьому світі, щороку відбувається 1,5–2,0 мільйона нових випадків. [24] Віцеральна форма лейшманіозу має, за оцінками, захворюваність 500 000 нових випадків. [25] У 2014 році понад 90% нових випадків, про які повідомляли ВООЗ, відбулися в шести країнах: Бразилії, Ефіопії, Індії, Сомалі, Південному Судані та Судані. [26] Станом на 2010 рік це спричинило близько 52 000 смертей проти 87 000 у 1990 році. [10] Різні типи захворювання зустрічаються в різних регіонах світу. [2] Шкірна хвороба найчастіше зустрічається в Афганістані, Алжирі, Бразилії, Колумбії та Ірані, тоді як слизово-шкірна хвороба найчастіше зустрічається в Болівії, Бразилії та Перу, а вісцеральні хвороби найчастіше зустрічаються в Бангладеш, Бразилії, Ефіопії, Індії та Судані. [2]

Лейшманіоз виявляється через значну частину Америки з північного Аргентина до Південний Техас, хоча не в Уругвай або Чилі, і нещодавно було показано, що поширюється на Північний Техас та Оклахома, [27] [28] а подальшому розширенню на північ можуть сприяти зміни клімату, оскільки більше середовища проживання стає придатним для переносників та резервуарних видів для лейшманіозу. [29] Лейшманіоз також відомий як папаломойо, папа ло мойо, úlcera de los chicleros, і хіклера в Латинській Америці. [30] Протягом 2004 року, приблизно 3400 військовослужбовців з Колумбійський армія, що діяла в джунглях поблизу півдня країни (зокрема, навколо департаментів Мета і Гуавіаре), була заражена лейшманіозом. Нібито, фактором, що сприяв, було те, що багато постраждалих солдатів не користувалися офіційно наданим засіб від комах через його тривожний запах. Протягом 2004 року у всій Колумбії було зафіксовано майже 13 000 випадків захворювання, а в лютому 2005 року було зареєстровано близько 360 нових випадків захворювання серед солдатів. [31]

Хвороба зустрічається на більшій частині Азії та на Близькому Сході. В межах Афганістану лейшманіоз часто зустрічається в Росії Кабул, частково через погану санітарію та відходи, що не збираються на вулицях, що дозволяє піску, що поширює паразитів, пролітати в навколишньому середовищі. [32] [33] За оцінками, в Кабулі кількість заражених становить щонайменше 200 000, а в трьох інших містах (Герат, Кандагар, і Мазар-і-Шариф), за даними ВООЗ за 2002 рік, відбулося ще близько 70 000. [34] [35] Кабул оцінюється як найбільший центр шкірного лейшманіозу у світі, станом на 2004 рік - близько 67 500 випадків. [36] Африка, зокрема Схід і Північ, [22] також є домом для випадків лейшманіозу. Лейшманіоз вважається ендемічним також у деяких районах південних частин Західної Європи і в останні роки поширюється на північ. [37] Наприклад, про спалах шкірного та вісцерального лейшманіозу повідомлялося з Мадрида, Іспанія, між 2010 та 2012 роками. [38]

Лейшманіоз в основному є хворобою країн, що розвиваються, і рідко відомий у розвинений світ поза невеликою кількістю випадків, переважно у випадках, коли війська розміщуються подалі від своїх батьків. Лейшманіоз повідомляє Американські війська дислокується в Саудівська Аравія і Ірак оскільки Війна в Перській затоці 1990 року, включаючи вісцеральний лейшманіоз. [39] [40] [41] У вересні 2005 року на цю хворобу заразилися щонайменше четверо Голландська морська піхота які були дислоковані в Мазарі-Шаріфі, Афганістан, а згодом репатрійовані на лікування. [42] [43]

Історія

Справа 1917 р шкірний лейшманіоз в середній Схід, відомий тоді на місцевості як "єрихонські ґудзики" за частотою випадків поблизу стародавнього міста Єрихон

Наведено описи помітних уражень, подібних до шкірного лейшманіозу таблетки від Кінга Ашурбаніпал з VII століття до н. е., деякі з яких, можливо, походять із ще більш ранніх текстів від 1500 до 2500 р. до н. е. Перська лікарі, в т.ч. Авіценна у 10 столітті н. е. дав детальні описи того, що називалося балк боляче. [44] У 1756 р. Олександр Рассел, після вивчення а Турецька пацієнта, дав один з найбільш детальних клінічних описів захворювання. Лікарі в Індійський субконтинент описав би це як кала-азар (вимовляється kālā āzār, Урду, Хінді, і Хіндустані фраза для "чорної гарячки", kālā означає чорний і āzār що означає лихоманку або хворобу). В Америки, свідчення шкірної форми захворювання в Еквадор і Перу з'являється в доінків кераміка, на якій зображені ураження шкіри та деформовані обличчя, датовані першим століттям н. е. Деякі тексти XV і XVI століть з Інка період і від Іспанські колоніали згадайте "долину хворобу", "андську хворобу" або "білу проказу", які, ймовірно, є шкірною формою. [45]

Залишається незрозумілим, хто першим виявив організм. Девід Дуглас Каннінгем, Хірург майор Британська індійська армія, можливо, бачив це в 1885 р., не маючи можливості пов’язати це із хворобою. [46] [47] Петро Боровський, російський військовий хірург, що працює в м Ташкент, провів дослідження етіології "східної болячки", відомий як місцевий сарт хворий, і в 1898 році опублікував перший точний опис збудника, правильно описав відношення паразита до тканин хазяїна і правильно відніс його до найпростіші. Однак, оскільки його результати були опубліковані російською мовою в журналі з низьким тиражем, його результати за життя не були визнані на міжнародному рівні. [48] У 1901 р. Лейшман ідентифікував певні організми в мазках, взятих з селезінка пацієнта, який помер від "лихоманки дум-дум" (Дум Дум - це область, близька до Калькутта) і запропонував їм бути трипаносоми, знайдений вперше в Індія. [49] Через кілька місяців, капітане Чарльз Донован (1863–1951) підтвердив знахідку того, що стало відомим як тіла Лейшмана-Донована в мазках, взятих у людей в Мадрас на півдні Індії. [50] Але це було Рональд Росс який припустив, що тіла Лейшмана-Донована були внутрішньоклітинними стадіями нового паразита, якого він назвав Leishmania donovani. [51] Зв’язок із хворобою кала-азар вперше був запропонований Чарльзом Донованом, а остаточно продемонстрований відкриттям Чарльза Бентлі Л. доновані у хворих на кала-азар. [52] Передача пісочницею була висловлена гіпотезою Лайонел Нейпер і Ернест Стертерс в школі тропічної медицини в Калькутті, а пізніше доведено його колегами. [53] [54] Хвороба стала основною проблемою для Війська союзників, що воюють на Сицилії під час Друга світова війна; дослідження Леонард Гудвін потім показали пентостам було ефективним лікуванням. [55]

Суспільство та культура

До 2012 року Всесвітня організація охорони здоров'я успішно провела переговори з виробниками щодо досягнення знижених витрат на ліпосомний амфотерицин В, до 18 доларів за флакон, але для лікування необхідна певна кількість флаконів, і його потрібно зберігати при стабільній прохолодній температурі. [3]

Кожный лейшманиоз – это инфекционная болезнь, вызываемая простейшими и сопровождающаяся поражением кожных покровов, реже слизистых оболочек. Характерным признаком являются язвы на месте внедрения возбудителя. Температурная реакция организма варьируется в широких пределах, другие признаки заболевания выявляются очень редко. Диагностика базируется на обнаружении возбудителя и антител к нему. Лечение проводится с помощью этиотропных препаратов и симптоматических мероприятий. В некоторых случаях необходимо хирургическое вмешательство, криодеструкция или лазеротерапия.

МКБ-10

Общие сведения

Кожный лейшманиоз (болезнь Боровского) представляет собой инфекцию, передающуюся преимущественно трансмиссивным путем. Эта болезнь известна с древности, впервые была описана английским врачом Пококом в 1745 году. Более полную клиническую характеристику нозологии дал русский хирург Боровский в 1898 году. Сам возбудитель – лейшмания – обязан своим названием английскому патологу Лейшману, который в 1903 году описал этого простейшего практически параллельно с итальянским исследователем Донованом. Патология распространена в тропических странах, сезонность связана с активностью переносчиков – с мая по ноябрь.

Причины

Возбудитель инфекции – паразит Leishmania, относящийся к простейшим. Самыми распространенными видами являются L. tropica, L. major, L. aethiopica, L. infantum, L. mexicana, L. amazonensis, L. braziliensis. Резервуарами паразитов в природе служат москиты, енотовидные собаки, ленивцы, грызуны, лисы и дикобразы. Основным способом заражения является трансмиссивный путь, реализуемый с помощью переносчиков – москитов, реже песчаных мух.

Микроорганизм нуждается в смене двух хозяев для размножения, при этом безжгутиковая фаза развития проходит в организме людей либо животных, а жгутиковая – в пищеварительном тракте самки москита. При укусе переносчик срыгивает в ранку лейшманий, которые внедряются в толщу кожи. Другие пути инфицирования (вертикальный, при гемотрансфузиях и оперативных вмешательствах) встречаются редко. Группами риска по кожному лейшманиозу являются дети, сельские жители, путешественники, ВИЧ-инфицированные лица и онкологические больные. Чаще всего заболевают молодые мужчины и пожилые женщины.

Патогенез

После проникновения в толщу дермы лейшмании поглощаются макрофагами, внутри которых могут размножаться. Для контроля репликации возбудителя в организме CD8 + Т-лимфоциты в большом количестве продуцируют фактор некроза опухоли и интерферон гамма, с помощью которых пораженные клетки кожи и макрофаги начинают индуцировать производство собственных микробицидных эффекторов, способных уничтожать лейшманий. CD8 + -лимфоциты играют значительную роль в патогенезе болезни – они активно уничтожают пораженные клетки, но не действуют на самих внутриклеточных паразитов.

Роль В-лимфоцитов изучается; ряд исследований показали возможность длительной персистенции заболевания из-за стимуляции В-лимфоцитами CD4 + -клеток и возникновения избыточной продукции как провоспалительных, так и регуляторных цитокинов. При гистологическом исследовании обнаруживаются воспалительные инфильтраты переменной интенсивности с диффузным или очаговым распределением, характеризующиеся преобладанием лимфоцитов, гистиоцитов и плазматических клеток с зонами спонгиоза, паракератоза и псевдоэпителиоматозной гиперплазии. В области поражения определяются язвы, очаговая зона некроза и хорошо организованные гранулемы.

Классификация

Кожный лейшманиоз может быть распространенным (диффузным) либо локализованным. Реже встречается кожно-слизистая форма болезни (эспундия), при которой происходит поражение слизистых оболочек рта и носоглотки. В отдельных случаях в процесс вовлекаются дыхательные пути, в частности – гортань. При этом варианте течения возникает обезображивание и деформация лица, возможна гибель от дыхательной недостаточности. Сохраняется деление болезни на городской и сельский лейшманиоз – считается, что при первом типе течение язвенного процесса медленнее, чем при втором, а заражение происходит из-за больных собак и грызунов соответственно.

Симптомы кожного лейшманиоза

Инкубационный период городской формы патологии длится от 10 суток до года, чаще – 3-5 месяцев; для сельского варианта время инкубации может сокращаться до 1-8 недель. Начало болезни постепенное, с лихорадкой до 38°C. Острый дебют характерен для маленьких детей и ВИЧ-позитивных пациентов, часто приводит к кожно-висцеральному поражению и гибели. На месте укуса москита появляется бурого цвета бугорок, который постепенно вырастает до 2-х и более сантиметров, покрывается мелкими чешуйками (лейшманиома). Затем образование продолжает свой рост и через полгода изъязвляется с появлением характерного слизисто-гнойного отделяемого. Заживление язвы завершается образованием рубца.

Сельская форма болезни протекает гораздо быстрее и агрессивнее: лейшманиомы практически сразу переходят в язвенную стадию с формированием дочерних бугорков, через 2-4 месяца дно язвы начинает напоминать рыбью икру и центробежно заживать с появлением рубцового дефекта. Лимфатические сосуды воспаляются, пальпируются в виде твердых узлов-бусин, часть из которых вскрывается. После перенесенного городского кожного варианта в редких случаях отмечается хроническое течение процесса с образованием небольших бугорков около рубца, которые не изъязвляются и могут персистировать всю жизнь человека.

Осложнения

Наиболее частыми осложнениями несвоевременно диагностированного кожного лейшманиоза являются участки гиперпигментации и рубцы на месте лейшманиом. Помимо косметического дефекта рубцовые изменения могут приводить к инвалидности (особенно при расположении на слизистых). Реже встречаются кровотечения, вызванные расплавлением сосуда на дне язвы, и вторичные гнойные процессы. При длительном течении, обширном поражении, коморбидной патологии возможно формирование хронической венозной недостаточности, лимфостаза и рецидивирующей рожи. При вовлечении надгортанника может наблюдаться ложный круп.

Диагностика

Диагноз кожной формы лейшманиоза верифицируется инфекционистом, по показаниям назначаются консультации других специалистов. Обязательным является тщательный сбор эпидемиологического анамнеза на предмет пребывания в тропических зонах. В ходе диагностического поиска применяются следующие инструментальные и лабораторные методики:

Лечение кожного лейшманиоза

Пациенты с кожными формами болезни не нуждаются в стационарном лечении. Постельный режим показан при выраженной лихорадке, болевом синдроме и гнойных осложнениях. Специальная диета не разработана, из-за возможных лекарственных побочных эффектов рекомендуется отказаться от приема алкоголя, наркотических средств и никотина, исключить на время лечения трудноперевариваемую пищу (жирное, жареное, маринады). Показана местная антисептическая обработка язв, полоскание рта и промывание носовых ходов при расположении очагов на слизистых, применение стерильных повязок с ежедневной сменой.

Специфическое антипротозойное лечение осуществляется с учетом вида возбудителя преимущественно препаратами пятивалентной сурьмы (натрия стибоглюконата). Возможно использование милтефозина, пентакарината, липосомального амфотерицина В. Системное применение этих средств сопряжено с риском развития побочных эффектов, поэтому в настоящее время ведется изучение местных медикаментов (кремы, мази) в качестве дополнения к основной терапии. Симптоматическое лечение подразумевает прием жаропонижающих, обезболивающих, дезинтоксикационных и других препаратов. При резистентности лейшманиоза проводится спленэктомия.

Местное лечение лейшманиозных кожных язв неразрывно связано с тепловым воздействием, поскольку возбудители крайне чувствительны к высоким температурам. Среди подобных методов терапии распространена радиочастотная, преимущество которой заключается в отсутствии повреждения здоровой кожи в процессе применения. Используется фотодинамическая и прямая электрическая терапия, инфракрасная стимуляция, лазеролечение. Существуют описания единичных случаев полного излечения от кожного лейшманиоза с помощью местных методик как монотерапии нозологии у ВИЧ-позитивных и иных иммуносупрессивных пациентов.

Прогноз и профилактика

Прогноз при кожном лейшманиозе при отсутствии осложнений обычно благоприятный. До 85% случаев болезни заканчиваются выздоровлением; для заболевания характерно циклическое течение и естественная реконвалесценция. Летальных случаев лейшманиоза данного вида не зафиксировано. Среди ВИЧ-инфицированных и других лиц с иммунным дефицитом даже слабопатогенные штаммы лейшманий могут вызывать висцеральную патологию. Продолжительность неосложненного сельского типа лейшманиоза кожи составляет не более 3-6 месяцев, городского – до 2 лет. Лечение продолжается в течение 20-30 дней, допускается проведение терапии сроком до двух месяцев.

Специфическая профилактика показана всем выезжающим в эндемичные зоны, рекомендуется проводить вакцинацию в зимне-осенний сезон и не позднее 3-х месяцев до планируемой поездки. Главным средством неспецифической профилактики является борьба с переносчиками: осушение подвалов и овощехранилищ, инсектицидная обработка, использование репеллентов. Важна своевременная диагностика, изоляция и лечение больных, установка в палатах противомоскитных сеток. Рекомендуется плановая вакцинация домашних собак, борьба с городскими свалками, дератизация и отстрел больных диких животных.

1. Борьба с лейшманиозом. Доклад на заседании комитета экспертов ВОЗ по борьбе с лейшманиозом/ Серия технических докладов ВОЗ №949 – 2010.

3. Cutaneous Manifestations of Human and Murine Leishmaniasis / Breanna M. Scorza, Edgar M. Carvalho, Mary E. Wilson / International Journal Molecular Sciences – 2017 - №18.

4. Diagnosis, Treatment and Clinical Features of Cutaneous Leishmaniasis in Saudi Arabia / Yousry A. Hawash, Khadiga A. Ismail, Maha M. Abdel-Wahab, Mahmoud Khalifa // The Korean Journal of Parasitology.

Читайте также: