Особенности промывания желудка при отравлении прижигающими ядами

Обновлено: 24.04.2024

Отравление формальдегидом обычно развивается вследствие профессионального контакта с формальдегидом (формалином); встречается редко. Смертельная доза при приёме внутрь — около 50 мл.
Патогенез. Местное прижигающее действие (колликвационный некроз); гепатотоксическое, нефротоксическое действие • Собственная цитотоксичность • Действие муравьиной кислоты — продукта трансформации формальдегида.
Клиническая картина • При ингаляции — раздражение слизистой оболочки глаз (слезотечение) и верхних дыхательных путей; спазм и отёк гортани, кашель, одышка, бронхит, пневмония • При попадании на кожу — дерматит, коагуляционный некроз кожи • При поступлении внутрь — ожоги ЖКТ, жжение во рту, за грудиной и в подложечной области; тошнота, рвота с кровью • Психомоторное возбуждение • Поражение печени и почек (олигурия, гематурия, анурия, желтуха) • Кома, токсический шок.

ЛЕЧЕНИЕ
Тактика ведения • При вдыхании паров — промывание слизистых оболочек 0,9% р-ром натрия хлорида, обеспечение адекватной вентиляции лёгких, ингаляции увлажнённого кислорода • При попадании на кожу — промывание мыльным р-ром • При поступлении яда внутрь — приём большого количества жидкости (для разбавления), противошоковая терапия, коррекция ацидоза, обеспечение адекватной вентиляции лёгких.
Лекарственная терапия • Промывание желудка р-ром хлорида или карбоната аммония, р-ром аммиака • Активированный уголь; натрия сульфат • Натрия гидрокарбонат (300–400 мл 4% р-ра) в/в капельно • Форсированный диурез • Симптоматическая терапия (например, атропин, тримеперидин).

МКБ-10 • T59.2 Токсическое действие формальдегида

Код вставки на сайт

Острые отравления. Общие принципы лечения острых отравлений.

Показаниями для госпитализации пациентов с острыми отравлениями в ОРИТ являются отсутствие сознания, тяжелый судорожный синдром, ОДН (РаСО2 более 45 мм рт. ст., РаО2 менее 50 мм рт. ст. на фоне спонтанного дыхания атмосферным воздухом), артериальная гипотензия (систолическое артериальное давление ниже 80-90 мм рт. ст.), тахикардия более 125 в минуту, удлинение комплекса QRS до 0,12 с.

Общие принципы лечения острых отравлений.

Промывание желудка. После введения зонда в желудок (у больных в бессознательном состоянии обязательна интубация трахеи) промьюают желудок путем фракционного введения 300-400 мл теплой воды до тех пор, пока вытекающая из зонда жидкость не становится чистой. Обычно требуется 6-10 л воды. Промывание желудка в первые сутки после тяжелых отравлений осуществляется 3-4 раза.

Вызов рвоты. Вызов рвоты путем раздражения задней стенки глотки или энтерального приема больным максимально возможного количества воды допустим только у пациентов, находящихся в сознании. В случае отравления едкими веществами и выраженной артериальной гипертензии этот метод противопоказан.

После промывания желудка для уменьшения всасывания и ускорения пассажа токсического вещества по кишечнику рекомендуется использование адсорбирующих веществ и слабительных средств.

В качестве адсорбирующего вещества, наиболее эффективного в течение первого часа отравления, используется активированный уголь, который вводится через зонд в начальной дозе 1 г/кг массы тела, а затем по 50 г каждые 4 часа до его появления в экскрементах. Активированный уголь хорошо адсорбирует бензодиазепины, снотворные, сердечные гликозиды, антигистаминные препараты, антидепрессанты. При отравлении алкоголем, кислотами, щелочами, препаратами железа, фосфорорганическими соединениями эффективность угля значительно ниже.

К слабительным средствам, используемым при отравлениях, относится 25% раствор сульфата магния, применяемый в объеме 100-150 мл и вазелиновое масло (150 мл), которое, не всасываясь в ЖКТ, активно связывает жирорастворимые токсические вещества.
Наряду со слабительными средствами при отравлениях используют сифонные клизмы.

Эффективным, но значительно более трудоемким является очрпцение ЖКТ методом кишечного лаважа. Для выполнения этой процедуры под контролем фиброгастроскопа на 50 см за связку Трейца вводится двухпросветный зонд. В один просвет зонда вводится подогретый до 40 °С солевой раствор, содержащрш 2,5 г однозамещенного фосфата натрия, 3,4 г хлорида натрия, 2,9 г ацетата натрры, и 2 г хлорида калия на 1000 мл воды, а также 150 мл 25% раствора сульфата магния. Инфузия раствора осуществляется со скоростью 100 мл в мршуту. Через некоторое время от начала инфузии по второму просвету зонда начинает отходить кишечное содержимое, а спустя 60—90 минут у больного появляется жидкий стул. Для полного очищения кишечника трубуется введение 25-30 л солевого раствора (400-450 мл/кг).

Для усиления элиминации яда из организма, особенно при отравлении водорастворимыми лекарственными веществами, весьма эффективен метод форсированного диуреза. Методика выполнения форсированного диуреза описана в главе IV. Метод применяется почти при всех видах отравлений, но особенно эффективен при экзогенной интоксикации барбитуратами, опиоидами, фосфорорганическими соединениями, солями тяжелых металлов.

В ряде случаев достаточно эффективной является проведение антидотной терапии. Токсические вещества и антидоты к ним представлены на таблице.
Наиболее распространенными методами эфферентной терапии острых отравлений являются гемодиализ и гемосорбция.

Гемодиализ показан при отравлениях лекарственными веществами с небольшой молекулярной массой, низкими белковым связыванием и жирорастворримостью: барбитуратами, солями тяжелых металлов, мышьяка, фосфороорганическими соединениями, хинином, метанолом, салицилатами. Хорошую эффективность гемодиализ показал при отравлениях анилином, атропином, противотуберкулезными препаратами, уксусной эссенцией.

Гемосорбция (1,5-2,0 ОЦК), выполненная в первые 10 часов от отравления, эффективно купирует экзогенную интоксикацию барбитуратами, пахикарпином, хинином, фосфорорганическими соединениями, эуфиллином.

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Показания, противопоказания и методика промывания желудка при отравлении

Судя по данным проведенного Merigian и соавт. долгосрочного контролируемого исследования больных с острым самоотравлением, если бессимптомным пациентам не проводить опорожнения желудка, на их клиническом состоянии это почти не отражается. Опорожнение желудка у больных с симптомами интоксикации не влияет существенно на продолжительность их пребывания в отделении неотложной помощи, среднее время проведения интубации и средний период лечения в отделении интенсивной терапии.

Фактически промывание желудка сочетается с повышенным процентом направления пациентов на интенсивную терапию и развития аспирационной пневмонии. Исследования на добровольцах показывают, что промывание желудка эффективнее сиропа ипекакуаны непосредственно после проглатывания токсина, однако через час после этого статистически значимой разницы между промыванием и рвотой с точки зрения снижения всасывания метки не наблюдается.

Эффективность промывания желудка зависит от времени, истекшего с момента проглатывания токсина, от его количества, токсичности и скорости всасывания. Большие количества невсосавшегося вещества после его передозировки удается удалить лишь у малой части пациентов, поступивших в отделение неотложной помощи. К сожалению, определить, кому из них промывание желудка полезнее всего, затруднительно.

Показания для промывания желудка при отравлении

Возможно, промывание желудка показано в первую очередь пациентам, проглотившим опасную для жизни дозу токсина, находящимся в плохом состоянии и поступившим в течение 1—2 ч после приема вредного агента. По истечении этого срока на эффективную очистку желудка логично надеяться при отравлении средствами, замедляющими всасывание, приеме больших количеств токсина и отсутствии кишечных шумов при физикальном обследовании.

Действительно ли промывание поможет таким больным через 4—6 ч после проглатывания вредного вещества, точно не известно. Имеющиеся данные наводят на мысль, что по истечении такого периода из желудка удается извлечь лишь небольшую часть токсина. В случае проглатывания низких или средних доз вещества, адсорбируемого активированным углем, применение последнего, вероятно, предпочтительнее промывания.

Американская академия клинической токсикологии и Европейская ассоциация центров борьбы с отравлениями и клинической токсикологии подготовили проект документа, регулирующего проведение промывания желудка. Документ предстояло закончить в 1996 г. Автором рекомендаций выступил Vale, по мнению которого эта процедура не должна рассматриваться в качестве рутинного метода лечения больных с пероральной интоксикацией.

Убедительных данных в пользу того, что она положительно влияет на исход лечения, нет, а вот существенное ухудшение состояния вполне возможно. Промывание следует рекомендовать, только если опасное для жизни количество токсина проглочено больным в течение предшествовавшего часа. Впрочем, даже в этом случае клиническая польза процедуры не подтверждена в контролируемых исследованиях. Такая точка зрения, безусловно, будет уточнена в последующих публикациях, но она достаточно четко отражает современные взгляды по данному вопросу.

Относительно применения сиропа ипекакуаны, активированного угля (одной или нескольких доз), слабительных средств и полного промывания кишечника подобных документов на сегодняшний день не подготовлено.

Промывание желудка с последующей инстилляцией активированного угля при адекватной защите трахеи может быть полезно пациентам с измененным психическим состоянием в течение 1—2 ч после проглатывания токсина. По истечении данного периода эта процедура, по-видимому, имеет смысл в присутствии желудочных осаждений, при задержке содержимого желудка и передозировке препаратов пролонгированного действия.

Советы при промывании желудка:

1. В целом смертность от острых отравлений не достигает и 1 %, поэтому одна из главных задач врача — определить на ранней стадии больных с максимальным риском серьезных осложнений и решить, полезна ли им очистка желудочно-кишечного тракта.

2. Промывание желудка подразумевает введение пациенту орогастральной трубки большого калибра с серией введений и аспирации небольших объемов жидкости для удаления желудочного содержимого.

3. Промывание желудка не следует считать одной из рутинных процедур оказания помощи больным с отравлением.

4. Исследования опорожнения желудка у подопытных животных показывают, что при промывании удаления из него значительных количеств вещества-метки не происходит, особенно если после его введения прошло более 60 мин. Эксперименты на добровольцах также не подтверждают его высокой эффективности. В одном из клинических исследований, в целом говорящем о пользе данной процедуры, пациенты получали также активированный уголь, что могло привести к кажущейся эффективности промывания, проведенного в течение 1 ч после передозировки.

5. Поскольку количество удаляемого путем промывания желудочного содержимого снижается со временем, эту процедуру следует считать полезной, только если больной проглотил опасное для жизни количество токсина не более чем за час до ее проведения.

6. Клинические и экспериментальные исследования не подтвердили положительного влияния промывания желудка без какого-то дополнительного вмешательства, даже если с момента передозировки прошло менее 1 ч. Более того, эта процедура может усилить всасывание вредного вещества.

8. Промывание желудка не приносит пользы больным, проглотившим нетоксичное вещество или нетоксичное количество токсичного вещества.

9. Промывание бесполезно в качестве "воспитательной" меры, удерживающей от последующей передозировки.
Таким образом, меры по опорожнению желудка в отделении неотложной медицинской помощи обычно с лечебной точки зрения неэффективны, чреваты ухудшением состояния больного и, по-видимому, не дают никаких клинических преимуществ по сравнению с использованием одного лишь активированного угля.

Противопоказания для промывания желудка

а) Абсолютные. Промывание желудка абсолютно противопоказано больным с незащищенными дыхательными путями, особенно если больные находятся в бессознательном состоянии, а также при риске желудочного кровотечения или прободения в связи с патологией или недавно перенесенной операцией.

б) Относительные. К относительным противопоказаниям можно причислить проглатывание углеводородов, едких щелочей, кислот, а также риск желудочного кровотечения или прободения в связи с патологией или недавно перенесенной операцией.

Осложнения промывания желудка

К осложнениям при промывании желудка относятся ларингоспазм, падение парциального давления кислорода, аспирационная пневмония, синусовая брадикардия, удлинение интервала S— Т на электрокардиограмме и (редко) механическое повреждение пищеварительного тракта.

Методика промывания желудка

1. Если назначено промывание желудка, необходимо, чтобы персонал (медицинский или сестринский), выполняющий эту процедуру, имел достаточный опыт ее проведения, что ободрило бы находящегося в сознании больного и свело к минимуму риск осложнений. Вне больницы проводить промывание желудка не рекомендуется.

2. Если пациент в сознании, нужно объяснить ему суть процедуры и получить его согласие на ее проведение. Больному, не сталкивавшемуся с ней ранее, надо объяснить, во-первых, что ему в желудок введут трубку для откачки яда, а во-вторых, что, хотя операция эта неприятна, она может ускорить выздоровление. Если информированного согласия не получено, промывания проводить нельзя, поскольку иначе, с юридической точки зрения, оно будет представлять собой нападение с применением технических средств, а кроме того, возрастет риск серьезных осложнений.

3. Перед началом процедуры необходимо обеспечить возможность отсасывания аспирата из дыхательных путей.

4. Коматозным пациентам без рвотного рефлекса перед промыванием желудка необходимо провести эндотрахеальную или назотрахеальную интубацию. Между зубами нужно установить оральный воздуховод, исключающий перекусывание эндотрахеальной трубки, если больной внезапно очнется или забьется в конвульсиях.

5. Пациента следует положить на левый бок головой вниз (угол стола 20°): доказано, что такое положение обеспечивает удаление большего количества желудочного содержимого.

6. Перед введением трубки отмеряют вводимую длину и делают соответствующую метку.

7. В случае промывания желудка у взрослых используют трубки французского калибра 36—40 или английского калибра 60 (наружный диаметр примерно 12— 13,3 мм), а для детей — французского калибра 16— 28 (диаметр 5,3—9,3 мм). Орогастральная трубка должна быть одноразовой, чтобы избежать риска передачи ВИЧ и вируса гепатита. Необходима трубка с закругленным концом и достаточно твердая для беспрепятственного прохождения по пищеварительному тракту.
Назогастральная трубка для промывания желудка не подходит из-за малого диаметра: через нее могут не пройти твердые частицы, в том числе таблетки, а, кроме того, повреждение слизистой носа чревато тяжелым носовым кровотечением.

8. Вводить трубку надо без усилий, особенно если пациент ведет себя неспокойно. Когда она введена, ее положение проверяют путем либо вдувания воздуха с аускультацией области желудка, либо аспирации с определением рН аспирата. По традиции аликвота его образца направляется на токсикологический анализ, хотя, за исключением ситуаций, требующих судебно-медицинской экспертизы, подавляющее большинство лабораторий в настоящее время предпочитает тестировать пробы крови и/или мочи.

9. Промывание проводят небольшими аликвотами жидкости. Взрослым ее вводят по 200—300 мл, предпочтительно, нагрев до 38 °С, а детям — 10—20 мл на 1 кг массы тела. В качестве жидкости обычно выступают вода или физиологический раствор, хотя маленьким детям вода может быть противопоказана из-за риска гипонатриемии или водной интоксикации.

Поскольку объем содержимого желудка влияет в скорость его опорожнения, для сведения к минимуму риска прохождения токсина в двенадцатиперстную кишку жидкость вводят маленькими порциями. Ее подогревание исключает риск гипотермии у очень маленьких и старых больных, а также у тех, кому вводят большое ее количество.

10. Промывание продолжают, пока аспират не станет прозрачным и свободным от твердых веществ.

Видео методики промывания желудка

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

К веществам прижигающего действия относят различные кислоты (азотная, серная, соляная, фосфорная, хромовая, борная, щавелевая, уксусная эссенция [70% р-р уксусной кислоты]), щёлочи (калия гидроксид [поташ, едкое кали], натрия гидроксид [едкий натр], аммония гидроксид [р-р аммиака, нашатырный спирт]), некоторые другие соединения (бихроматы [хромпик — бихромат калия], хрома триоксид, хроматы, бисульфат натрия, карбонат калия или аммония, нитрат серебра, хлорная известь, калия перманганат, перекись водорода [пергидроль], некоторые р-ры и соединения брома, йода, фтора), средства бытовой химии (чистящие и моющие средства, р-ры, находящиеся в автомобильных аккумуляторах), вызывающие повреждения кожи и слизистых оболочек, а также внутренних органов и систем.

Этиопатогенез • Щёлочи: местное прижигающее действие (колликвационный некроз) • Кислоты: местное прижигающее (коагуляционный некроз), гемотоксическое (гемолитическое) и нефротоксическое (гемоглобинурийный нефроз особенно характерен при отравлении органическими кислотами) действие • При резорбтивном действии — поражение ЦНС (судороги, кома) • Вследствие химического ожога полости рта, пищевода, желудка и иногда кишечника возникают явления токсического ожогового шока и ожоговой болезни • Калия перманганат обладает также метгемоглобинобразующими свойствами (см. Отравление метгемоглобинобразователями) • Хромовая кислота и её соединения оказывают гепатотоксическое действие • При отравлении техническим 40% р-ром перекиси водорода часто возникает газовая эмболия сосудов сердца и мозга.

Клиническая картина
• Приём веществ прижигающего действия внутрь (щёлочи обычно вызывают более глубокие поражения, чем кислоты) •• На губах, слизистой оболочке рта, зева и гортани — следы химического ожога, отёк, гиперемия, язвы •• Сильные боли в полости рта, по ходу пищевода, в желудке •• Многократная рвота с примесью крови, иногда фрагментов тканей, пищеводно-желудочное кровотечение •• Живот вздут, при пальпации — болезненность, иногда выявляют признаки раздражения брюшины (реактивный перитонит). Коррозивный гастрит •• Стридорозное дыхание (возможна механическая асфиксия) вследствие отёка гортани и нарушения откашливания из-за болей на фоне гиперсаливации •• Диарея (например, при отравлении борной кислотой, калия перманганатом, нитратом серебра), кожная сыпь по типу крапивницы ярко-красного цвета (при отравлении борной кислотой).
• При попадании на кожу и конъюнктиву — химический ожог вплоть до некроза (перекись водорода — волдыри на фоне выраженного побледнения кожных покровов).
• При вдыхании паров (особенно летучих веществ, например, концентрированного р-ра аммиака) — тяжёлый ожог верхних дыхательных путей с отёком языка и гортани, ларинго- и бронхоспазмом, возможен токсический отёк лёгких. Иногда возможны изъязвление и перфорация носовой перегородки (например, при воздействии хромовой кислоты и её производных).
• Тяжёлые поражения (особенно при приёме веществ прижигающего действия внутрь) •• Резорбтивное действие ведёт к поражению ЦНС (кома, судороги, нарушение дыхания) •• Явления токсического ожогового шока (экзотоксический шок) с резким падением АД, нарушением микроциркуляции •• К концу первых суток (особенно при отравлениях уксусной эссенцией) возникает желтушность кожных покровов и склер, моча приобретает характерный красно-бурый цвет, в последующем — острый нефроз с анурией, азотемией (результат гемолиза). Печень увеличена и болезненна •• На 2–3 сут повышается температура тела, нарастают явления нефропатии и гепатопатии, возникают инфекционные осложнения •• Калия перманганат (при низкой кислотности желудочного сока) — метгемоглобинемия с выраженным цианозом и одышкой.

Лабораторные исследования • КЩР — сдвиг влево • Гемолитическая анемия • Уровень свободного Hb в плазме при гемолизе: лёгком — до 5 г/л, средней степени тяжести — до 10 г/л, тяжёлом — свыше 10 г/л • В моче — гемоглобинурия при концентрации свободного Hb в плазме более 1 г/л.
Дифференциальная диагностика в большинстве случаев не представляет особых трудностей (анамнез, характерная клиническая картина) • Серная и соляная кислоты: на губах, слизистой оболочке рта, зева — серовато-белые пятна • Азотная кислота: жёлтые и зеленовато-жёлтые струпья • Уксусная эссенция: поверхностные бело-серые ожоги • Карболовая кислота: пятна ярко-белые, напоминают налёт извести • Хромовая кислота: коричнево-красные пятна • Нитрат серебра: слизистая оболочка рта белого или серого цвета, рвотные массы белёсые, чернеют на свету • Калия перманганат: слизистые оболочки рта тёмно-коричневого цвета, возможна метгемоглобинемия • Борная кислота: возможна кожная сыпь ярко-красного цвета • Концентрированные р-ры йода: характерный жёлтый цвет слизистых оболочек.

ЛЕЧЕНИЕ
Режим • Госпитализация в токсикологический центр, при изолированном поражении глаз — в офтальмологический стационар • При локальных поражениях полости рта и гортани без явлений асфиксии — госпитализация в ЛОР-отделение.
Диета • Диета №1а в течение 3–5 сут, затем стол №5а в течение первых дней • При кровотечении — голод.
Тактика ведения (см. также Отравление, общие положения) • При поражениях кожи и глаз — немедленное обильное промывание проточной водой; при болях и жжении в глазах капли тетракаина 0,5%, лидокаина 1–2% (см. Ожоги глаза химические) • При отёке гортани и угрозе асфиксии — санация ротоглотки, ингаляции адреномиметиков (эфедрин, эпинефрин) и ГК (преднизолон, дексаметазон); при отсутствии эффекта — трахеостомия, ИВЛ • При приёме веществ прижигающего действия внутрь •• Как можно раньше промыть желудок большим количеством холодной воды через зонд, обильно смазанный растительным маслом. Перед промыванием, особенно при болевом синдроме, показаны наркотические анальгетики и атропин •• Вызывание рвоты абсолютно противопоказано • Инфузионная терапия, парентеральное введение плазмы, белковых гидролизатов; форсированный диурез с ощелачиванием крови • При желудочно-кишечном кровотечении — переливание крови • Гемодиализ (по показаниям) • Симптоматическая терапия: анальгетики, лечение токсической нефропатии, витамины.
Специфическая (антидотная) терапия • Хромовая кислота и её производные — комплексообразующие соединения, например, димекапрол или пеницилламин (см. Отравление свинцом и его соединениями) • Калия перманганат — натрия тиосульфат (см. Отравление метгемоглобинобразователями) • Нитрат серебра — зондовое промывание желудка 5% р-ром натрия хлорида (для образования нерастворимого хлорида серебра) • Йод — натрия тиосульфат (до 300 мл/сут 30% р-ра) в/в капельно, 10% р-р натрия хлорида (до 30 мл).

Неспецифическая лекарственная терапия • Аэрозоли для ингаляции: прокаин (3 мл 0,5% р-ра) с эфедрином (1 мл 5% р-ра) или эпинефрином (1 мл 0,1% р-ра) • Лечение ожогового шока — полиглюкин 800 мл, глюкозо-прокаиновая смесь (300 мл 5% р-ра глюкозы, 30 мл 2% р-ра прокаина), р-ры глюкозы, натрия хлорида в/в капельно; аналептики (никетамид 2 мл, кофеин 2 мл 10% р-ра) п/к; гормоны (например, гидрокортизон 125 мг, АКТГ 40 ЕД) • Натрия гидрокарбонат (4% р-р до 1500 мл) в/в капельно при появлении тёмной мочи и развитии метаболического ацидоза • Микстура следующего состава: 200 мл 10% эмульсии подсолнечного масла, 2 г бензокаина, 2 г хлорамфеникола — по 20 мл внутрь каждые 3 ч • Антибиотики (например, бензилпенициллин — 8 млн ЕД/сут) • При ожоге пищевода — ГК (дексаметазон 1 мг/м2 каждые 6 ч в течение 2–3 нед).
Хирургическое лечение • Хирургическая обработка коагулированных тканей • При перфорации желудка, отёке гортани — срочное оперативное лечение • Для предупреждения сужения пищевода — бужирование в период заживления; при неэффективности — оперативное лечение стеноза.

Осложнения • Острая перфорация пищевода и желудка — у 10–15% в первые часы после отравления • В более поздние сроки (3–4 нед) возможно рубцовое сужение пищевода и антрального отдела желудка • Желудочно-кишечные кровотечения • ХПН при необратимых повреждениях почек (редко) • Аспирационная пневмония • Инфекционные осложнения (нагноение ожоговых поверхностей, гнойный трахеобронхит, пневмония) • Ожоговая астения с выраженным похуданием и нарушением белкового обмена и КЩР.

Прогноз зависит от тяжести изменений и адекватности оказанной помощи в первые часы и дни заболевания • Смертельная доза концентрированных кислот 30–50 мл, калия перманганата — около 1 г • Наиболее угрожающий для жизни период — первые 2–3 дня, смерть может наступить от шока или перитонита • Исходом коррозивного гастрита могут быть рубцовые изменения, особенно в пилорическом и кардиальном отделах желудка • Хронический гастрит и эзофагит.

МКБ-10 • T54 Токсическое действие разъедающих веществ

Код вставки на сайт

Читайте также: