Особенности проведения эпидемиологического надзора при гельминтозах
Обновлено: 05.05.2024
4.2. МЕТОДЫ КОНТРОЛЯ. БИОЛОГИЧЕСКИЕ И МИКРОБИОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ
Лабораторная диагностика гельминтозов и протозоозов
Дата введения: с момента утверждения
1. Разработаны Институтом медицинской паразитологии и тропической медицины им.Е.И.Марциновского ГБОУ ВПО Первого Московского государственного медицинского университета (МГМУ) им.И.М.Сеченова (В.П.Сергиев, М.Н.Лебедева, В.Г.Супряга, Ф.П.Коваленко, Е.Н.Морозов, Е.Н.Понировский, Т.В.Продеус, Л.В.Федянина, А.А.Фролова, Е.Н.Жиренкина, К.Ю.Кузнецова, И.В.Кухалева, В.М.Ракова, Н.А.Турбабина, Е.А.Черникова, В.Д.Завойкин, О.П.Зеля, Л.Ф.Морозова, Г.Л.Плющева, Н.Р.Цаава); Федеральной службой по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека (Т.М.Гузеева); ФБУЗ "Федеральный центр гигиены и эпидемиологии" Роспотребнадзора (Т.Г.Сыскова); кафедрой факультетской хирургии N 1 Первого МГМУ им.И.М.Сеченова (Г.X.Мусаев); отделом хирургии печени НИЦ Первого МГМУ им.И.М.Сеченова (Г.Г.Ахаладзе); ФБУН "Ростовский НИИ микробиологии и паразитологии" Роспотребнадзора (Т.И.Твердохлебова, Ю.И.Васерин, Е.П.Хроменкова, С.А.Нагорный, Л.Л.Димидова, А.В.Упырев, Л.В.Шишканова, Е.Ю.Криворотова, А.С.Кожухина); Военно-медицинской академией им.С.М.Кирова (С.С.Козлов); НИИ эпидемиологии и микробиологии им.Н.Ф.Гамалеи (Д.Б.Гончаров); Российским научным центром хирургии им.Б.В.Петровского РАМН (Г.А.Шатверян); кафедрой молекулярной биологии МГУ им.М.В.Ломоносова (А.А.Колесников); кафедрой тропических и паразитарных болезней Российской медицинской академии последипломного образования (А.Е.Беляев); Управлением Роспотребнадзора по городу Москве (Т.Н.Иванова); ФБУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии в городе Москве" (Н.И.Тимошенко).
2. Рекомендованы к утверждению Комиссией по государственному санитарно-эпидемиологическому нормированию Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека (протокол от 29 октября 2013 г. N 3).
3. Утверждены врио руководителя Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, Главного государственного санитарного врача Российской Федерации А.Ю.Поповой 26 ноября 2013 г.
4. Введены взамен МУК 4.2.735-99 "Паразитологические методы диагностики гельминтозов и протозоозов".
2-е издание, исправленное и дополненное
Область применения
1. Методические указания (далее - МУК) устанавливают порядок применения метода отбора проб и методов лабораторных исследований биологического материала от людей с целью обнаружения возбудителей гельминтозов и протозоозов, определения их видовой принадлежности.
2. Методические указания предназначены для специалистов паразитологических, микробиологических лабораторий санитарно-эпидемиологической службы, медицинских организаций независимо от их организационно-правовых форм, индивидуальных предпринимателей, а также научно-исследовательских институтов, осуществляющих лабораторную диагностику гельминтозов и протозоозов.
3. Методические указания носят рекомендательный характер.
Раздел 1. Лабораторная диагностика кишечных гельминтозов
1.1. Лабораторная диагностика кишечных гельминтов
Гельминты человека относятся преимущественно к двум типам червей: типу плоских червей Plathelminthes и типу круглых червей Nemathelminthes. Тип плоских червей, поражающих человека, включают два класса: ленточные черви - Cestoda и сосальщики - Trematoda. Тип круглых червей включает в себя один класс, имеющий медицинское значение, собственно класс Nematoda.
Большинство гельминтозов можно диагностировать прямыми методами, то есть по обнаружению в биологическом материале (кал, моча, мокрота, дуоденальное содержимое и пр.) гельминтов на разных стадиях развития (взрослых особей, яиц или личинок). Для этого используют макроскопические и микроскопические методы диагностики.
Отбор проб и условия доставки биологического материала в лабораторию для паразитологического исследования
Материалом для лабораторных паразитологических исследований на гельминтозы служит различный биологический материал: кал, кровь, моча, мокрота, лаважная жидкость, дуоденальное содержимое, содержимое кист, биопсионный или постоперационный материал, гистологические препараты внутренних органов и тканей и другой.
Отбор проб кала
Кал после дефекации отбирают из разных участков в количестве не менее 50 г.
Пробу помещают в чистую сухую, стеклянную или пластмассовую посуду с крышками.
Проба кала доставляется в лабораторию и исследуется в день дефекации.
При невозможности исследования пробы кала сразу после дефекации или в день поступления материала в лабораторию, пробу кала хранят при температуре от 0 до 4°С не более суток или собирают в консервант (прилож.8).
Отбор дуоденального содержимого (желчь )
Материал доставляется в лабораторию в чистых химических или центрифужных пробирках сразу после зондирования пациента натощак.
Доставляют все три фракции (порции "А", "В", "С") и исследуют сразу после поступления в лабораторию.
Порцию "А" доставляют для исследования на наличие возбудителей стронгилоидоза, трихостронгилоидозов, анкилостомидозов.
Порции "В" и "С" доставляют для исследования на яйца гельминтов, паразитирующих в протоках печени и желчном пузыре.
Отбор проб мокроты и лаважной жидкости
В лабораторию доставляется мокрота, выделенная при откашливании (не слюна и не слизь с носоглотки), в стерильной посуде с крышками. Проба мокроты исследуется сразу после поступления в лабораторию.
Лаважная жидкость в лабораторию доставляется в стерильной посуде и исследуется в день доставки.
Отбор проб мочи
В лабораторию доставляется моча, собранная между 10 ч утра и 14 ч дня, или все порции суточной мочи; желательно собрать мочу после физической нагрузки (например, 20-30 приседаний).
1.1.1. Методы исследования кала на яйца гельминтов
1.1.1.1. Макроскопические методы
Макроскопические методы служат для обнаружения в кале целых половозрелых гельминтов или их фрагментов невооруженным глазом или с помощью ручной лупы и/или стереомикроскопа.
На поверхности кала после дефекации можно видеть активно ползающих остриц; иногда выделяются с калом аскариды; у пациентов с дифиллоботриозом могут выделяться обрывки стробилы лентеца, а у инвазированных свиным цепнем с калом часто отходят членики гельминта. У инвазированных бычьим цепнем также происходит отхождение члеников, однако значительная доля члеников отходит активно вне дефекации. В живом состоянии такие членики пациенты часто сравнивают с лапшой. Пациент может доставить членики в лабораторию, но если они подсохли, то на лапшу они перестают быть похожи, а выглядят скорее как чешуйки размером с ноготь мизинца. Перед исследованием такой членик следует размочить в физиологическом растворе. Кроме того, за отхождением взрослых гельминтов необходимо следить при оценке результатов лечения.
Необходимые реактивы и оборудование
Предметные стекла большие (610; 812 см)
Лупа, микроскоп и бинокулярный стереоскопический микроскоп типа МБС
Подготовка к исследованию
1) Извлекать пинцетом или препаровальной иглой все подозрительные частицы и крупные образования на отдельное предметное стекло или чашку Петри.
2) Образования, подозрительные на фрагменты гельминтов, рассматривать под микроскопом МБС или под лупой между двумя предметными стеклами.
3) Мелких гельминтов рассматривать в капле глицерина или физиологического раствора под микроскопом при увеличении: окуляр 7 или 10, объектив 8 или 10.
4) Членики ленточных гельминтов поместить на предметное стекло, подсушить, закрыть другим предметным стеклом, слегка сдавить и рассмотреть строение матки.
5) Микроскопия всех визуально обнаруженных в кале паразитов или фрагментов обязательна для уточнения морфологических особенностей и идентификации паразита.
Применение. Метод применяется при идентификации зрелых паразитов или их фрагментов, например для дифференциальной диагностики члеников цестод (бычьего, свиного цепня и широкого, чаечного лентеца).
1.1.1.2. Микроскопические методы
1.1.1.2.1. Метод толстого мазка под целлофаном по Като и Миура
Толстый мазок представляет собой тонкий слой пробы кала на предметном стекле под гигроскопическим целлофаном, пропитанным смесью глицерина, фенола и малахитового зеленого.
Примечание. Гидрофильный целлофан горит в отличие от полиэтиленовой пленки, которая плавится и непригодна для исследования.
Необходимые реактивы и оборудование
Раствор фенола 6%-й (100 мл дистиллированной воды + 6 г фенола)
Раствор малахитового зеленого 3%-й (2,5 г малахитовой зелени + 75 мл дистиллированной воды)
Обезжиренные предметные стекла
Палочки стеклянные или деревянные
Валик или резиновая пробка
Подготовка к исследованию
Приготовление рабочего раствора Като: 100 мл 6%-го раствора фенола + 100 мл глицерина + 1,2 мл 3%-го раствора малахитового зеленого (раствор можно хранить длительное время в склянке из темного стекла с притертой крышкой).
При отсутствии фенола и малахитовой зелени можно использовать раствор глицерина (50 мл глицерина + 50 мл дистиллированной воды).
Подготовка целлофановых полосок. Нарезать полоски из гидрофильного целлофана, чтобы их размер соответствовал размеру предметного стекла.
1) Полоски поместить в рабочий раствор Като не менее, чем на 24 ч до проведения анализа. В 200 мл рабочего раствора можно обрабатывать до 5 тыс. новых целлофановых полосок.
2) На предметное стекло нанести пробу кала размером с горошину. Весь объем пробы кала растереть индивидуальной стеклянной палочкой по стеклу.
3) Мазок кала накрыть целлофановой полоской, обработанной в растворе.
4) Целлофан сверху притереть резиновой пробкой или специальным валиком, ширина которого соответствует или немного больше ширины предметного стекла, до получения тонкого, равномерного, прозрачного слоя.
5) Препарат просветляется при комнатной температуре в течение 20-30 мин.
6) Микроскопировать при увеличении: объектив 8 или 10, окуляр 7 или 10 (для уточнения морфологического строения яиц гельминтов - объектив 40).
1) Позволяет просмотреть в 20-30 раз больше препаратов кала, чем в нативном мазке без применения гигроскопических целлофановых полосок.
2) Выявляет яйца гельминтов желудочно-кишечного тракта при высокой и средней интенсивности инвазии.
1) Рекомендуется при массовых обследованиях населения на кишечные гельминтозы.
2) При обследованиях населения на анкилостомидозы, трихостронгилидозы и гименолепидоз необходимо учитывать, что применение данного метода имеет ограничения во времени, а именно возбудители указанных инвазий разрушаются в течение 1-2 ч.
1.1.1.2.2. Методы седиментации
Метод формалин-эфирной или уксусной седиментации
В основе методов седиментации (осаждения) лежит разность удельного веса используемых химических реактивов и яиц гельминтов: удельный вес яиц высокий, и они концентрируются в осадке.
3.2. ПРОФИЛАКТИКА ПАРАЗИТАРНЫХ БОЛЕЗНЕЙ
Санитарно-эпидемиологический надзор в сочетанных очагах гельминтозов
1. ПОДГОТОВЛЕНЫ авторским коллективом в составе: д.м.н. Степановой Т.Ф., к.м.н. Ушакова А.В., к.м.н. Скареднова Н.И., Бакштановской И.В. (Тюменский НИИ краевой инфекционной патологии), Сысковой Т.Г., к.б.н. Цыбиной Т.Н. (Федеральный центр госсанэпиднадзора Минздрава России), д.м.н. Ястребова В.К., к.м.н. Старостиной О.Ю. (Омский НИИ природно-очаговых инфекций), к.м.н. Пахотиной В.А. (Центр госсанэпиднадзора в Омской области); д.м.н. Романенко Н.А., к.м.н. Плющевой Г.Л. (Институт медицинской паразитологии и тропической медицины им. Е.И.Марциновского ММА им. И.М.Сеченова); к.м.н. Князева А.Ю. (Центр госсанэпиднадзора в Таймырском АО).
2. УТВЕРЖДЕНЫ начальником Департамента госсанэпиднадзора Минздрава России С.И.Ивановым.
3. ВВЕДЕНЫ ВПЕРВЫЕ.
1. Назначение и область применения
1.1. В методических рекомендациях изложены основные принципы организации санитарно-эпидемиологического надзора в сочетанных очагах наиболее распространенных на территории Российской Федерации био- и геогельминтозов: описторхоз, дифиллоботриоз, эхинококкозы, токсокароз; приведены критерии эпидемиологического районирования очаговых территорий. Группировка инвазий осуществлена с учетом сходства функциональной структуры паразитарных систем, что позволяет проводить комплексный санитарно-эпидемиологический надзор и оптимизировать меры профилактики.
Изложены основные принципы организации эпидемиологического надзора за этими гельминтозами, которые можно применять как отдельно к каждой из нозоформ, так и в сочетанных очагах. На основе анализа полученных данных возможна более детальная разработка мероприятий по борьбе и профилактике, которые должны постоянно совершенствоваться и корректироваться на основе оценок эффективности результатов и новых научных разработок.
Санитарно-эпидемиологический надзор в очагах био- и геогельминтозов предусматривает выявление и лечение больных; комплекс профилактических мероприятий в районах реальной и потенциальной передачи инвазии; наличие промежуточных, дополнительных и окончательных хозяев; установление параллелизма путей циркуляции их возбудителей.
1.2. Настоящие методические рекомендации предназначены для органов и учреждений Государственной санитарно-эпидемиологической службы Российской Федерации и учреждений здравоохранения (ЛПУ).
2. Нормативные ссылки
2.3. СанПиН 3.2.569-96* "Профилактика паразитарных болезней на территории Российской Федерации".
* Действуют СанПиН 3.2.1333-03, здесь и далее по тексту. - Примечание изготовителя базы данных.
2.4. МУК 4.2.735-99 "Паразитологические методы лабораторной диагностики гельминтозов и протозоозов".
* Действуют СП 3.1/3.2.1379-03. - Примечание изготовителя базы данных.
2.6. МУ 2.1.7.730-99 "Гигиеническая оценка качества почвы населенных мест".
2.7. МУК 4.2.796-99 "Методы санитарно-паразитологических исследований".
3. Общие положения
3.1. Эпидемиологическая обстановка по паразитарным болезням в Российской Федерации остается напряженной. Био- и геогельминтозы оказывают существенное влияние на формирование отрицательного воздействия на здоровье населения, наносят значительный медико-социальный ущерб.
3.2. Особенно высока роль биогельминтозов в патологии населения Севера, Сибири, Дальнего Востока.
Наиболее часто они регистрируются:
3.2.1. Эхинококкоз на территориях Чукотского, Ямало-Ненецкого автономных округов; республик Саха (Якутия), Дагестан, Карачаево-Черкесской; Красноярского, Алтайского, Ставропольского краев; Оренбургской, Саратовской, Волгоградской, Воронежской областей.
3.2.2. Описторхоз на территориях Новосибирской, Омской, Томской, Тюменской, Курганской, Кемеровской, Пермской, Свердловской, Челябинской областей; Коми-Пермяцкого, Ханты-Мансийского, Ямало-Ненецкого автономных округов; республик Хакасия, Коми; Алтайского и Красноярского краев.
3.2.3. Клонорхоз, нанофиетоз, метагонимоз - на территориях Хабаровского и Приморского краев.
3.2.4. Дифиллоботриоз на территориях республик Карелия, Коми, Татарстан, Бурятия, Хакасия, Саха (Якутия), Удмуртия, Коми-Пермяцкого, Ханты-Мансийского, Таймырского, Эвенкийского, Ямало-Ненецкого автономных округов; Красноярского, Хабаровского краев; Волгоградской, Ленинградской, Псковской, Ивановской, Костромской, Ярославской, Нижегородской, Астраханской, Волгоградской, Саратовской, Пермской, Свердловской, Челябинской, Тюменской, Томской, Омской, Новосибирской, Иркутской областей.
3.2.5. Из геогельминтозов наибольшее значение в сочетанных очагах имеет токсокароз, который чаще регистрируется на территориях Центрального, Уральского, Западно-Сибирского регионов. Истинная заболеваемость населения токсокарозом значительно выше официального показателя, особенно среди детей.
3.4. Эпидемиологическому надзору за гельминтозами свойственна некоторая специфика. Жизненные циклы биогельминтов значительно сложнее, чем микробов и простейших, и у многих видов связаны с обязательной сменой стадий развития и сред обитания на протяжении индивидуальной жизни особи. Поэтому для оценки риска заражения и эпидемической ситуации необходимо, помимо традиционных материалов о заболеваемости людей, дополнительно привлекать сведения о наличии промежуточных и дополнительных хозяев и пораженности гельминтами (их личиночными формами) и данные относительно контаминации объектов окружающей среды.
3.5. Сочетанные очаги различных паразитарных болезней на одной и той же территории обусловлены наличием общих хозяев возбудителей. В свою очередь, это определяет риск заражения населения. Существование сочетанных очагов является той основой, на которой возникают микст-инвазии человека. Это указывает на необходимость комплексного подхода к эпидемиологическому надзору за био- и геогельминтозами. При группировке заболеваний следует придерживаться принципа сходства функциональной структуры очагов инвазий. Из зоонозных паразитарных болезней наибольшее эпидемиологическое значение и распространение имеют сочетанные очаги описторхоза и дифиллоботриоза, эхинококкоза, альвеококкоза и токсокароза. Эколого-фаунистические комплексы первых и вторых промежуточных хозяев описторхиса и дифиллоботриид, приуроченные к водным биотопам с благоприятным гидрологическим и гидробиологическим режимом, общность дефинитивных хозяев этих паразитов (человек, кошка, собака, свинья) и широко распространенный обычай употреблять в сыром, слабосоленом, термически необработанном виде рыбу, в частности семейств карповых, щуковых и др. Неудовлетворительное благоустройство прибрежных населенных пунктов, фекальное загрязнение водоемов. Все это приводит к формированию сочетанных очагов описторхоза (клонорхоза, нанофиетоза, метагонимоза) и дифиллоботриозов, а следовательно, и к ассоциативным инвазиям (микст-инвазиям) у населения.
3.6. Эндемичными территориями по описторхозу являются бассейны рек Оби, Иртыша, Урала, Волги, Камы, Днепра, Дона, Северной Двины, Немана, Енисея. Очаги дифиллоботриоза чаечного (D. dendriticum) существуют на озере Байкал, в низовьях Оби, на озерно-речных системах Енисейско-Ленского региона. Интенсивные очаги с возбудителем D. latum приурочены к долинам рек Оби, Иртыша, Волги, Камы, Днепра, Северной Двины, Дона, Енисея.
Существенное влияние на формирование новых очагов и повышение риска заражения в существующих очагах оказывает антропогенное воздействие. Произошло формирование очагов дифиллоботриоза (D. latum) на Горьковском, Куйбышевском, Волгоградском, Красноярском, Братском, Саяно-Шушенском водохранилищах. Распространению дифиллоботриоза и описторхоза способствуют такие факторы как реконструкция гидрообъектов, строительство судоходных каналов, миграция населения, рыбоводные работы и т.д. Сооружение крупных водохранилищ на месте речных русел создает более благоприятные условия для циркуляции лентецов широкого и чаечного. Известны примеры, когда формирование новых очагов дифиллоботриоза чаечного происходило на озерах в Западной Сибири в результате интродукции рыб из семейства сиговых - пеляди (сырка).
3.7. Очаг гельминтозов, передающихся через рыбу, включает в себя населенный пункт и водоем: между населением поселка и гидробиоценозом водоема происходит взаимообмен возбудителями инвазий. Последнее является одним из важных факторов формирования сочетанных очагов гельминтозов.
3.8. Важное значение в диссеминации возбудителя описторхоза приобрели массовые миграции населения, отток людей, занятых на вахтовой и экспедиционно-вахтовой работе на эндемичных территориях по описторхозу. В результате происходит вывоз инвазии на другие территории.
3.9. Паразитарные системы эхинококкоза, альвеококкоза и токсокароза функционально сходны. Окончательным хозяином возбудителей этих инвазий являются псовые (собака, волк, лисица, песец, корсак и др.) и кошачьи (кошка, лев, леопард и др.). Промежуточными хозяевами для возбудителей эхинококкозов являются: лось, северный олень, крупный рогатый скот, овца, коза, свинья, лошадь, осел, некоторые другие копытные, а также обезьяны и человек. В паразитарных системах эхинококкоза, альвеококкоза и токсокароза наибольший параллелизм отмечается на уровне общего дефинитивного хозяина - собак.
4. Санитарно-эпидемиологический надзор в сочетанных очагах гельминтозов
4.1. Программа санитарно-эпидемиологического надзора в сочетанных очагах био- и геогельминтозов
Текущий анализ заболеваемости и активное выявление инвазированных;
анализ динамики заболеваний и выявление неблагоприятных тенденций изменения эпидемической ситуации;
обобщение и анализ эпидемиологических и эпизоотологических данных в отношении био- и геогельминтозов и факторов, влияющих на их распространение;
анализ территориального распределения гельминтозов и определение степени эпидемической опасности различных частей нозоареалов;
планирование и проведение мероприятий, направленных на снижение заболеваемости человека и животных и предупреждение эпидемического и эпизоотического характера распространения инвазионных болезней.
Санитарно-эпидемиологический надзор строится на основе тесного взаимодействия органов Государственной санитарно-эпидемиологической службы, здравоохранения и Государственной ветеринарной службы.
4.2. Структура санитарно-эпидемиологического надзора за био- и геогельминтозами
углубленное эпидемиологическое обследование, включающее сероэпидемиологические исследования, активное выявление инвазированных, санитарно-гельминтологические исследования, эпидемиолого-эпизоотологическое районирование.
Для своевременного выявления очагов, принятия управленческих решений должна быть четко налажена взаимоинформация между органами госсанэпиднадзора, здравоохранения и ветеринарной службы.
Полученные данные служат основой для оптимизации мер профилактики в сочетанных очагах био- и геогельминтозов.
4.2.1. Оперативное слежение
Оперативное слежение за заболеваемостью био- и геогельминтозами предусматривает контроль за текущей эпидемической ситуацией, что позволяет своевременно разработать и провести оперативные противоэпидемические мероприятия.
Читайте также: