Особенности течения гнойной инфекции у больных сахарным диабетом
Обновлено: 24.04.2024
Гнойные заболевания и гангрена, как осложнения сахарного диабета
Частота развития гнойной хирургической инфекции, а так же возникновение гангрены у больных, страдающих сахарным диабетом, составляет в среднем 10-25%. Указанный показатель зависит от ряда причин, основными из которых являются тяжесть течения основной патологии, степень компенсации, наличие сопутствующих заболеваний. Взаимное отягощение течения диабета и гнойной инфекции обуславливает возникновение различных осложнений. Осложнения, связанные с течением сахарного диабета возникают на фоне активации контринсулярных факторов при неадекватном инсулина обеспечении.
Одним из ведущих осложнений сахарного диабета является синдром “диабетическая стопа” (СДС), который развивается у 30-80% больных. По данным Гурьевой 1999 года, 40-60% всех ампутаций нижних конечностей производятся у больных с СДС. При этом летальность составляет от 28 до 40% (Пятилетняя выживаемость 25-40%). В 85% случаях ампутации предшествует язвенное поражение стоп.
2. Разобрать классификацию синдрома “диабетическая стопа”.
Стадии поражения стоп
0 – кожные покровы интактны, могут быть костные деформации;
I – поверхностная язва;
II – глубокая язва;
III – остеомиелит или глубокий абсцесс;
IV – локальная гангрена;
V - распространенная гангрена стопы;
Антибактериальная терапия
При нейропатической форме СДС истонченная кожа перестает выполнять барьерную функцию. При наличии инфекционного поражения мягких тканей стопы необходимо назначение терапии по приему антибиотиков, по возможности с учетом чувствительности к микрофлоре, при этом доза и длительность применения препаратов зависят от тяжести процесса и скорости заживления ран. Такая терапия может проводиться до двух-трех месяцев.
Хирургическое лечение
Местное лечение гангрены включает удаление некротических тканей, обработку краев язвенной поверхности, адекватное дренирование гнойных очагов гангрены и обеспечение асептичности раненой поверхности.
Для более быстрого заживления ран необходимо создать полный покой и разгрузку стопы. При этом могут быть использованы кресло-каталка, костыли и специальная разгрузочная обувь.
При развитии остеоартропатии (сустава Шарко), рекомендовано ношение индивидуальной ортопедической обуви. Наиболее благоприятный прогноз заживления язв при невропатической форме СДС.
Лечение гангрены народными средствами
Так же, может применяться народная медицина. Средства народного лечения гангрены нижних конечностей применяется в том случае, если есть специалист по травам, которого называют фитотерапевтом. Фитотерапевт подберет индивидуально сбор трав для каждого, с учетом аллергий и противопоказаний.
Видео синдрома диабетической стопы
Ампутация
При неэффективности органосохраняющего хирургического лечения гангрены, необходимо решать вопрос о выполнении ампутации. Показания ампутация конечности на уровне бедра:
• атеросклероз магистральных сосудов при плече лодыжечном индексе ниже 0,3 на фоне сахарного диабета тяжелой формы;
• полиорганная недостаточность и выраженное гнойно-воспалительное явление на стопе с переходом на голень;
Показания к ампутации конечности на уровне голени:
• наличие обширного гнойно-воспалительного процесса на стопе с остеомиелитом и поражением голеностопного сустава с сохраненной пульсацией на подколенной артерии.
Таким образом, лечение СДС может быть только комплексным, при этом недооценка даже одного из компонентов программы лечебных мероприятий может свести, на нет все усилия.
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.
Сахарный диабет занимает третье место среди непосредственных причин смерти после сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний. В настоящее время доказано, что эффективный контроль диабета может свести до минимума или предотвратить многие из связанных с ним осложнений. Заболеваемость сахарным диабетом в развитых странах продолжает увеличиваться и колеблется от 2 до 4%, а в старших возрастных группах от 5 до 10%.
Диагностика сахарного диабета в типичных случаях не вызывает затруднений. Однако при латентном течении могут возникать трудности. Сахарный диабет может длительно не проявлять себя. Раннее выявление и предупреждение дальнейшего развития заболевания имеет огромное значение. Особое внимание должно быть уделено лицам старше 50 лет. Частота и степень нарушений углеводного обмена в этом возрасте увеличиваются. Для окончательного диагноза не столь важно выявить один или даже несколько раз гипергликемию, сколько с помощью сахарной нагрузки установить степень нарушения углеводного обмена.
Для диабета характерна генерализованная микроангиопатия, при которой происходит утолщение базальной мембраны артериол, капилляров и венул из-за избыточного отложения глюкопротеидов. Чаще микроангиопатия проявляется в форме гломерулосклероза, ретинопатии, поражения мелких сосудов конечностей. Микроангиопатия – стойкий прогрессирующий процесс, осложняющий течение диабета.
При диабете наблюдается поражение периферических нервов – диабетическая нейропатия. Морфологически при этом выявляются: набухание леммоцитов (шванновских клеток), сегментарная демиелинизация нервных волокон, дегенерация осевых цилиндров периферических нервов. Клинически это проявляется снижением сенсомоторных функций, вплоть до парезов, снижением болевой и тактильной чувствительности нижних конечностей. Наблюдается атрофия мягких тканей бедер и голеней. Трофические нарушения и даже гангренозно-некротические поражения тканей могут протекать без выраженного болевого синдрома. Нарушения вегетативной иннервации приводят не только к расстройству моторной и секреторной функции ЖКТ, но и к нарушениям секреции кожных желез, к сухости кожи, снижению ее эластичности.
При гнойных процессах происходит разрушение протеолитическими ферментами, как эндогенного, так и экзогенного инсулина. Инсулиновая недостаточность быстро нарастает. Всякий, даже незначительный, гнойный очаг может стать причиной декомпенсации сахарного диабета.
Факторы, снижающие иммунологическую и неспецифическую антимикробную защиту у больных с сахарным диабетом:
нарушение микроциркуляции и снижение кислородной насыщенности тканей;
плохое питание тканей и клеток вследствие их обеднения гликогеном;
выраженный отек тканей, возникающий на фоне гипергликемии;
нарушение электролитного балланса;
недостаточное образование антител;
снижение фагоцитарной активности лейкоцитов и бактерицидной активности крови.
Для начала выясним причины, почему возникновение ран при сахарном диабете так опасно для организма.
Гнойная инфекция у больных сахарным диабетом протекает тяжело, нередко приобретает септический характер. Тяжесть течения обусловлена быстрым развитием гнойного поражения с захватом обширных окружающих тканей. В ранах преобладает некроз. Диабет удлиняет фазность раневого процесса. В связи с пониженной сопротивляемостью больных диабетом к инфекции классические симптомы, характеризующие воспаление, подчас бывают слабо выражены, а некоторые из них могут отсутствовать.
Снижению сопротивляемости инфекции способствует нарушение местных тканевых реакций, в частности повышенная проницаемость сосудистой стенки и утолщение базальной мембраны капилляров, обозначенная как микроангио-патия. Существенную роль также играют снижение фагоцитарной активности полиморфноядерных лейкоцитов и понижение внутриклеточного переваривания бактерий, которые связывают, с одной стороны, с гипергликемией у больных сахарным диабетом, а с другой стороны - с пониженным хемотаксисом, присущим этим клеткам у данных больных, в результате чего замедляется их движение к бактериям. В ранах преобладают некротические процессы. Воспаление может приобретать дистрофический характер.
Происходит также расстройство второй и третьей стадий раневого процесса: снижается синтез коллагена, наблюдается запоздалое врастание капилляров, задерживается образование белковой межуточной субстанции, что тормозит процесс формирования молодой соединительной ткани, бедной капиллярами, волокнами соединительной ткани, продуктами основного вещества. В результате между краями раны остается микроскопическая щель, несмотря на окончание эпителизации.
Гноящиеся раны. При сахарном диабете могут образовываться гнойные раны. Они, как правило, тяжело залечиваются. Существует два пути их лечения, активный и пассивный. К первому можно отнести хирургическое вмешательство. В таком случае, от ран можно быстро избавиться, но процесс это дорогостоящий и не всегда оптимальный. К пассивному способу лечения гнойных ран относится самостоятельное их залечивание под медицинским присмотром.
Выздоровление этой категории пациентов во многом зависит от местного лечения. В течение многих лет широко применяют протеолитические ферменты животного и бактериального происхождения. Ферментные препараты использовали в виде 2 - 2,5 % растворов на изотоническом растворе, которые готовили ex tempore; или смачивали марлевые тампоны, вводимые в рану. При большом количестве гнойно-некротических тканей препараты применяли в виде присыпок, в рану вводили марлевые тампоны. Для улучшения дренажных свойств повязки в случае глубоких гнойных полостей, обширных некрозов тканей, использовали проточный ферментативный некролиз. Применение препаратов начинали сразу после вскрытия гнойника или на следующий день после операции. На одну перевязку использовали 50 - 150 мг химопсина или 10-40 мг химотрипсина или трипсина. Повязки меняли ежедневно, пока рана полностью не очищалась от некротических тканей и гноя.
Применяют сочетание протеолитических ферментов с диадинамическими токами, а также сочетание диадинамических токов с местным применением 10 % раствора тиосульфата натрия и 0,1 % раствора перманганата калия, что также ускоряют очищение и заживление гнойных ран у больных сахарным диабетом.
Лечение гнойных ран: В первой фазе раневого процесса (фаза воспаления) перед хирургом стоят следующие основные задачи:
* Борьба с микроорганизмами в ране.
* Обеспечение адекватного дренирования экссудата.
* Содействие скорейшему очищению раны от некротических тканей.
* Снижение проявлений воспалительной реакции.
При местном лечении гнойной раны используют методы механической, физической, химической, биологической и смешанной антисептики.
При нагноении послеоперационной раны обычно бывает достаточно снять швы и широко развести ее края. Если этих мероприятий недостаточно, то необходимо выполнение вторичной хирургической обработки (ВХО) раны.
После выполнения ВХО или простого раскрытия (вскрытия) раны на каждой перевязке врач осматривает рану и оценивает ее состояние, отмечая динамику процесса. Края обрабатываются спиртом и йодсодержащим раствором. Полость раны очищается марлевым шариком или салфеткой от гноя и свободно лежащих секвестрировавшихся участков некроза, острым путем иссекаются некротические ткани. Затем следует промывание антисептиками, дренирование (по показаниям) и рыхлое тампонирование. Определенное значение в лечении гнойных ран имеет "химическая некрэктомия" с помощью протеолитических ферментов, оказывающих некролитическое и противовоспалительное действие. Для этого используются трипсин, химотрипсин, химопсин. Препараты засыпаются в рану в сухом виде или вводятся в растворе антисептиков. Для активного удаления гнойного экссудата непосредственно в рану укладывают сорбенты, наиболее распространенным из них является полифепан.
С целью повышения эффективности ВХО и дальнейшего лечения гнойных ран в современных условиях применяют разнообразные физические методы воздействия. Широко используется ультразвуковая кавитация ран, вакуумная обработка гнойной полости, обработка пульсирующей струей, различные способы применения лазера. Все эти методы преследуют цель ускорения очищения от некротических тканей и губительного воздействия на микробные клетки. Общее лечение раневой инфекции имеет несколько направлений:
Затем аб, мази, лечение в абактериальной среде, * Антибактериальная терапия.
Раневая инфекция осложняет течение сахарного диабета (СД) у 15–34% больных. Применяемые в повседневной практике стандартные схемы местной медикаментозной терапии раневой инфекции не обеспечивают удовлетворительных результатов в лечении гнойно-некротических осложнений СД. Появление на фармацевтическом рынке новых классов перевязочных материалов и современных интерактивных повязок требует всесторонней оценки результатов их применения в качестве средств местной терапии хронической раневой инфекции у больных СД.
Многочисленные клинические исследования доказывают высокую эффективность препаратов на основе ионизированного серебра в лечении гнойно-некротических осложнений СД. В статье приведен собственный опыт местной терапии гнойно-некротических осложнений СД с участием 104 больных. Показано, что терапия должна базироваться на комплексном воздействии на инфекционный процесс и стимуляции регенераторно-репаративных механизмов в ранах. Оптимальные результаты получены в группе больных с нейропатической формой синдрома диабетической стопы при использовании сульфатиазола серебра (Аргосульфан ® ).
Ключевые слова: сахарный диабет, диабетическая стопа, раневая инфекция, хроническая рана, биопленка, грануляции, эпителизация, ампутация, местное лечение, сульфатиазол серебра, Аргосульфан.
Experience of local medical treatment of wound infection in patients with diabetic foot syndrome, taking into account the pathogenetic variant
E.Yu. Osintsev, V.A. Melsitov
Saratov State Medical University named after V.I. Razumovsky
Wound infection complicates diabetes mellitus (DM) in 15–34% of patients. Standard schemes of local medical therapy of wound infection used in everyday practice do not provide satisfactory results in the treatment of purulonecrotic complications of DM. The emergence of new classes of bandages and modern interactive bandages on the pharmaceutical market requires a comprehensive assessment of the results of their use as means of local treatment of chronic wound infection in DM patients.
Numerous clinical studies prove the high efficacy of drugs based on ionized silver in the treatment of purulonecrotic complications of DM. The article presents the own experience of local therapy of puruonecrotic complications of diabetes mellitus with participation of 104 patients. It is shown that the therapy should be based on the complex influence on the infectious process and stimulation of regenerative and reparative mechanisms in wounds. Optimal results were obtained in the group of patients with neuropathic form of diabetic foot syndrome using sulfathiazole silver (Argosulfan ® ).
Keywords: diabetes mellitus, diabetic foot, wound infection, chronic wound, biofilm, granulation, epithelialization, amputation, local treatment, sulfathiazole silver, Argosulfan.
For citation: Osintsev E.Yu., Melsitov V.A. Experience of local medical treatment of wound infection in patients with diabetic foot syndrome, taking into account the pathogenetic variant. RMJ. 2019;2:8–11.
В статье приведен собственный опыт местной терапии гнойно-некротических осложнений сахарного диабета с участием 104 больных.
Введение
Раневая инфекция осложняет течение сахарного диабета (СД) у 15–34% больных. По-прежнему 40–60% всех нетравматичных ампутаций нижних конечностей производится у больных с синдромом диабетической стопы (СДС) [1, 2]. Согласно данным Федерального регистра больных СД за 2013–2016 гг., в России сохраняется тенденция к росту новых случаев ампутаций сегмента конечности с 10,5 до 12,4 на 10 тыс. взрослых пациентов. Доля высоких ампутаций в структуре оперативных вмешательств, выполняемых больным СДС, составляет 37,0–45,5% [3].
При СДС раневой процесс сопровождается тяжелыми нарушениями клеточного и гуморального звеньев иммунитета. Нарушение фагоцитарной активности лейкоцитов, повышенный уровень воспалительных цитокинов и матриксных металлопротеиназ приводят к замедленной перестройке экстрацеллюлярного матрикса и удлинению воспалительной стадии раневого процесса [4–6]. Низкий уровень факторов роста, нарушение процессов ангиогенеза, функционирования макрофагов и аккумуляции коллагена, дезорганизация процессов миграции и пролиферации кератиноцитов и фибробластов замедляют темпы эпителизации [7–9]. Кроме того, формирование микробных биопленок на раневой поверхности способствует развитию устойчивости возбудителей и обеспечивает торпидное течение раневого процесса [10, 11].
По мнению многих специалистов, механизмы репарации мягких тканей у больных СД мало изучены [4, 7]. Это создает трудности в выборе и эффективном использовании средств местного лечения ран. Применяемые в повседневной практике стандартные схемы местной медикаментозной терапии раневой инфекции не обеспечивают удовлетворительных результатов в лечении гнойно-некротических осложнений СД. Появление на фармацевтическом рынке новых классов перевязочных материалов и современных интерактивных повязок требует всесторонней оценки результатов их применения в качестве средств местной терапии хронической раневой инфекции у больных СД.
Многочисленные клинические исследования доказывают высокую эффективность препаратов на основе ионизированного серебра в лечении гнойно-некротических осложнений СД [12]. Местная терапия хронической раневой инфекции сульфатиазолом серебра (Аргосульфан ® ) основана на противомикробной активности препарата в отношении грамположительной и грамотрицательной флоры, антибиотикорезистентных микроорганизмов, воздействии на формирующиеся биопленки и активизации регенераторно-репаративных процессов в ране [13, 14]. Простота применения путем нанесения крема на раневую поверхность или под окклюзионную повязку, низкая частота аллергических осложнений позволяют использовать препарат в амбулаторно-поликлинической практике.
Собственный опыт применения сульфатиазола серебра при хронической раневой инфекции
Заключение
Лечение раневой инфекции у больных СДС требует комплексного мультидисциплинарного подхода, с возможностью активного воздействия на микробные агенты, формирующиеся биопленки, регенераторно-репаративные процессы в ранах.
Основополагающими факторами, определявшими прогноз эпителизации хронических ран у больных СД, являлись распространенность и глубина поражения тканей стопы и степень нарушения артериального кровообращения в нижних конечностях. Согласно полученным нами данным у больных с НПФ СДС основной группы темпы регенераторно-репаративных процессов заметно опережали показатели, полученные в группе больных с ишемией мягких тканей конечности. Сульфатиазол серебра (Аргосульфан ® ) активизировал регенераторно-репаративные процессы у больных с НПФ СДС, что позволило улучшить результаты лечения и сохранить опорную функцию конечности. В условиях ишемии конечности раневой процесс носил торпидный характер, в связи с чем местная медикаментозная терапия не обеспечивала стимуляцию репаративных процессов.
Длительность стационарного этапа лечения у больных СДС основной группы составила 17,1±1,3 дня (р <0,05). Ампутации сегментов конечности и летальных исходов у больных этой группы не было. В группе сравнения средняя длительность стационарного этапа лечения составила 22,6±2,9 дня (р<0,05), что обусловлено необходимостью проведения дополнительной хирургической обработки ран и этапной некрэктомии. Частота ампутаций сегментов конечностей в группе сравнения составила 6,8% (n=3).
Таким образом, на основании приведенных данных можно заключить, что местная терапия раневой инфекции у больных СДС должна базироваться на комплексном воздействии на инфекционный процесс и стимуляции регенераторно-репаративных механизмов в ранах. Применение сульфатиазола серебра (Аргосульфан ® ) в лечении больных НПФ СДС позволяет активизировать течение всех фаз раневого процесса. Следует учитывать, что результаты лечения раневой инфекции в группе больных НИФ СДС зависят от степени компенсации артериального кровообращения в пораженной конечности, а не от особенностей проводимой местной медикаментозной терапии.
Читайте также: