Остеит лонного сочленения симптомы

Обновлено: 22.04.2024

Тактика при повреждениях тазового кольца. Диагностика, лечение

Крестец и две безымянные кости образуют тазовое кольцо, которое служит опорой для позвоночного столба и соединяет туловище с нижними конечностями. Все три кости соединяют между собой лонное сочленение и два крестцово-под-вздошных сочленения. Целостность связочного комплекса обеспечивает устойчивость таза. При травмах, приводящих к деформации тазового кольца или переводящих его в нестабильное состояние, повреждения должны присутствовать как минимум в двух различных зонах, включающих кость, связку или оба элемента.

Основными связочными комплексами, определяющими стабильность таза, являются задние крестцово-подвздошные связки и волокнисто-хрящевое лонное сочленение. Крестцово-бугорные и крестцово-остистые связки, являясь основными составляющими тазового дна, играют гораздо меньшую роль в обеспечении устойчивости. Их разрыв может произойти при выраженном смещении, особенно если оно вызывает расширение тазового кольца или сдвиг по вертикали.

При повреждениях переднего таза, как правило, имеют место переломы ветвей лонных костей и разрывы лонного сочленения, которые отчетливо видны на обзорных рентгенограммах. По сравнению с разрывами заднего полукольца, травмы переднего таза имеют меньшее значение. Повреждения заднего таза определяют степень тазовой нестабильности, вероятность сочетанных травм и прогноз в отношении будущих функциональных возможностей. Задний таз тесно связан с крестцовым венозным сплетением, ветвями подвздошных артерий и пояснично-крестцовым сплетением периферических нервов.

При смещении кости обычно происходит серьезное повреждение всех этих образований, являясь основной причиной опасных для жизни кровотечений. Так как переломы редко ограничиваются одной костью, то при любом повреждении переднего полукольца необходимо с особой тщательностью искать повреждения заднего таза.

На основании рентгенографии таза в подвздошной и запирательной проекции, Pennal и Tile разработали классификацию разрывов тазового кольца исходя из механизма травмы, который определялся ими по вариантам смещения костных фрагментов. Они выделили три основных типа смещения — боковое сжатие (LC), переднезадняя компрессия (АРС) и вертикальный сдвиг (VS).

Сдвиг в вертикальном направлении всегда приводит к нестабильности таза, тогда как при LC и АРС повреждениях степень нестабильности варьирует от полного отсутствия до выраженной неустойчивости. Некоторые авторы установили, что степени и типу повреждений тазового кольца соответствуют определенные сопутствующие травмы головы, грудной клетки и живота.

Повреждения тазового кольца, в первую очередь те, которые приводят к нестабильности, могут сопровождаться жизнеугрожающими кровотечениями, источниками которых являются тазовые вены и внутрикостные сосуды. Анализ большого клинического материала выявил, что приблизительно в 10% наблюдений массивная тазовая кровопотеря была связана с артериальным кровотечением, а эффективность эмболизации составила примерно 2%.

Из этого следует необходимость первоочередной остановки определяющего основные кровопотери кровотечения в связи с переломами таза, что предполагает проведение тампонады при кровотечении в забрюшинное пространство, иммобилизации с помощью шин при выраженной нестабильности и нормализацию тазового объема при его любом патологическом увеличении. При проведении реанимационных мероприятий в качестве способов стабилизации могут использоваться сжимающая повязка или тазовый бандаж, наружная или внутренняя фиксация.

В первоочередном порядке, наряду со стабилизацией таза, можно провести тампонирование забрюшинного пространства для уменьшения кровопотери и снижения летальности. На основании типа перелома трудно решить вопрос о необходимости использования ангиографии. С учетом низкого процента пострадавших, у которых эмболизация оказалась успешной (< 10%), проведение ангиографии, возможно, должно быть ограничено теми случаями, при которых принятые меры по остановке венозного кровотечения оказались неэффективными, а именно первичные реанимационные мероприятия, тампонада забрюшинного пространства, оперативное лечение сопутствующих повреждений и стабилизация таза.

Последующее ухудшение качества жизни вследствие перенесенных травм тазового кольца, обычно вызвано болевым синдромом, причиной которого может явиться остаточная неустойчивость при повреждении задних связок (например, крестцово-подвздошных), или несросшийся перелом, или деформирующие артрозы, приводящие к нарушению статодинамических функций.

Другие часто встречающиеся причины нарушения жизнедеятельности связаны с неврологической симптоматикой и мочеполовыми расстройствами.
Деформация в области выхода таза, образовавшаяся вследствие неправильно сросшегося перелома, может привести к невозможности родов через естественные родовые пути. Наблюдается относительно высокий уровень расстройств половой сферы, как у мужчин, так и у женщин. У детей перенесенные переломы таза также приводят к существенному ограничению жизнедеятельности. Анализ отдаленных результатов показывает, что при выраженности ассиметрии таза нарушение функций не отличаются у детей и у лиц старшего поколения, если сравнивать с последствиями, вызванными минимальной ассиметрией. Переломы тазаудетей могут быть в равной степени жизнеугрожающими и приводящими к инвалидности, поэтому требуют такого же безотлагательного вмешательства, как во всех случаях оказания помощи людям старшего возраста.

Стабилизация заднего таза оперативным способом показана при его выраженной неустойчивости или при переломах со смещением. В большинстве случаев окончательный остеосинтез может быть проведен через 5-10 дней после травмы, так как передней фиксации вполне достаточно, чтобы обеспечить временную стабилизацию и первичный гемостаз. И наоборот, если стабилизацию заднего таза можно провести в более поздние сроки, а активное кровотечение отсутствует, возможно, лучше отложить любую фиксацию и совместить ее с другими оперативными вмешательствами. Вертикальное смещение устраняется скелетным вытяжением за мыщелки бедренной кости или фиксирующими щипцами в задней позиции, которые накладываются в условиях операционной после репозиции перелома.

Способ окончательной фиксации задних отделов таза и вариант хирургического доступа зависят от локализации перелома. Переломы крестца могут быть репонированы закрытой техникой или открытым способом через задний доступ. Последующие вмешательства могут привести к осложнениям во время заживления операционной раны, особенно, если местные ткани были ранее повреждены. Эти способы фиксации переломов крестца, как правило, проводятся в положении пациента на спине, позволяя выполнить стабилизацию таза задней пластиной или крестцово-подвздошными шурупами. Чрезмерное сжатие или неправильная репозиция костных фрагментов при вертикальном переломе может привести к повреждению выходящих из крестцовых отверстий спинномозговых нервов. В некоторых случаях при переломах крестца со смещением, когда линия перелома проходит через крестцовые отверстия, следует провести декомпрессию в процессе открытой репозиции для предупреждения стойкого повреждения корешков спинномозговых нервов.

При разрывах крестцово-подвздошных сочленений репонирование и фиксация проводятся канюлированными шурупами под рентгеноскопическим или КТ контролем, или через переднее окно подвздошно-пахового доступа, между подвздошной мышцей и крылом подвздошной кости. В определенных ситуациях этот доступ позволяет провести остеосинтез пластиной, которая фиксируется поперек передней крестцово-подвздошной связки. Фиксация перелома крыла подвздошной кости проводится с использованием накостного остеосинтеза через передний или задний (латеральный) доступы.

Повреждения переднего полукольца включают, как правило, или переломы ветвей лонной кости, или разрыв лонного сочленения. При разрыве симфиза стабилизации можно достигнуть путем наложения пластины через нижнесрединный доступ или доступом по Пфанненштилю. Накостный остеосинтез можно также использовать при переломах ветвей лонных костей, при этом пластина накладывается из подвздошно-пахового доступа или с использованием доступа по Stoppa с минимальной травматизацией. Современные методики чрескожной фиксации позволяют ввести длинные канюлированные винты по всей окружности таза, в том числе для фиксации переломов верхних ветвей лонной кости. Чрескожная фиксация тазового кольца и вертлужной впадины существенно снижает кровопотерю и обеспечивает надежную стабилизацию таза.

Тем не менее, при данном способе фиксации велика вероятность повреждения целого ряда анатомических образований. Кроме того, крайне сложно получить точную репозицию без прямого обзора. Во многих случаях переломов ветвей лонных костей можно провести репозицию закрытым способом с простой передней наружной фиксацией на период 5-6 недель.

Общие хирурги, ортопеды-травматологи, урологи, гинекологи — все, кто принимает участие в лечении больных с переломами таза, должны иметь единый план действии, ни один специалист не вправе, по своему усмотрению, проводить вмешательства, препятствующие намеченной тактике лечения (например, наложение колостомы в области планируемого переднего хирургического доступа к тазу).

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Признаки остеита лобковой кости

а) Терминология:
• Болезненная хроническая травма лобкового симфиза (ЛС) вследствие чрезмерной нагрузки
• Субхондральные изменения кости в области ЛС
• Острые изменения в виде отека костного мозга
• Хронические изменения в виде резорбции кости или пролиферации кости

б) Визуализация:
• Часто не визуализируется на рентгенографии
• Субхондральный склероз, эрозии при запущенных случаях
• Отек костного мозга на обеих сторонах ЛС на МРТ:
о Спереди-назад
• Может отмечаться сочетание с вторичной расщелиной

(Слева) На рисунке коронарного среза показаны признаки остеита лобковой кости (ОЛК). Отек кости обычно двусторонний, но может быть асимметричным. Отек наиболее интенсивен в субхондральном слое, уменьшающийся по мере удаления от симфиза.
(Справа) MPT, STIR, коронарный срез: у женщины профессионального спринтера 26 лет с сильной болью в паховой области, через 18 месяцев после родов определяется интенсивный субхондральный отек костного мозга с обеих сторон лобкового симфиза (ЛС) с отсутствием эрозии кости или пролиферативных изменений. (Слева) На рисунке острого ОЛК аксиального среза показан отек костного мозга, соединяющий сустав ЛС спереди назад, в отличие от других источников отека костного мозга, например, реакции субэнтезиального слоя при спортивной грыже или при линейных стрессовых переломах.
(Справа) МРТ Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, аксиальный срез: определяется симметричный отек костного мозга, соединяющий субхондральный слой лобкового симфиза спереди назад при картине, характерной для острого ОЛК. Отек кости при ОЛК чаще встречается при субхондральной локализации.

в) Дифференциальная диагностика:
• Субэнтезиальный/подсухожильный реактивный отек костного мозга вследствие травм прямой и приводящей мышц
• Стрессовый перелом ветви лобковой кости
• Остеомиелит

г) Патология:
• Первоначальной причиной является воспалительный остеит, возникающий часто вследствие повторяющейся микротравмы
• Позднее развивается картина, схожая с остеоартритом
• Дробление бугорков лобковой кости или апофизов

д) Клинические особенности:
• Молодые спортсмены мужчины > женщины
• Женщины любого возраста после родов
• Может прогрессировать в ослабляющую травму кости

е) Диагностическая памятка:
• Необходимо искать патологические изменения апоневроза прямой мышцы живота/приводящей мышцы
• Необходимо описать острые и хронические признаки
• Необходимо описать распространение и асимметрию
• Обратите внимание на любую резорбцию кости или стрессовый перелом

а) Терминология:

1. Аббревиатуры:
• Остеит лобковой кости (ОЛК)
• Лобковый симфиз (ЛС)

2. Синонимы:
• ОЛК спортсменов, посттравматический ОЛК, пубалгия при остеите

3. Определения:
• Болезненная хроническая травма (ЛС) вследствие чрезмерной нагрузки:
о ЛС является очагом бесчисленных динамических и статических сил
• Субхондральные изменения кости в области ЛС как ответ на нестабильность, чрезмерную нагрузку
• Посттравматический ОЛК может возникнуть вследствие:
о Травма с дестабилизацией ЛС
о Беременность (дестабилизация вследствие слабости связок)
о Спортивная грыжа (разрыв нижнего края прямой мышцы живота, распространяющийся в область начала длинной приводящей мышцы)
• Нормальный ЛС состоит из противоположных тел лобковых костей, покрытых суставным хрящом с фиброзно-хрящевым диском:
о Первичная расщелина зачастую представлена внутри диска (норма)
о Сустав поддерживается связками; дугообразная (нижняя часть) является наиболее сильной
о Тела лобковых костей служат местами прикрепления множественных приводящих мышц, прямой мышцы живота, средней линии лобкового апоневроза, паховой связки

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Основные диагностические критерии:
о Отек костного мозга на обеих сторонах ЛС при МРТ, распространяющийся спереди назад
• Локализация:
о Субхондральный слой, в области лобкового симфиза

(Слева) МРТ Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, косой аксиальный срез: у футболиста 30 лет с левосторонней болью в паху определяется обширный отек обеих лобковых костей в передне-заднем направлении, с неровностью суставной поверхности, субхондральным склерозом и кистами. Такой ОЛК является по крайней мере подострым, если не хроническим.
(Справа) MPT, STIR, косой коронарный срез: у этого же пациента вновь определяется субхондральный склероз и формирование кисты в дополнение к обширному отеку костного мозга. (Слева) МРТ Т1ВИ, коронарный срез: у футболиста 18 лет, через год после постановки диагноза ОЛК, определяется эрозия и склероз субхондрального слоя кости.
(Справа) МРТ Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, аксиальный срез: у этого же пациента определяется субхондральная эрозия, а также двусторонний и асимметричный отек костного мозга и пролиферативные изменения кости в картине, имитирующей агрессивный артрит. (Слева) МРТ Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, коронарный срез: у спортсмена с преобладанием левосторонней боли в паховой области над правосторонней определяется субхондральный отек костного мозга, также больше слева. Криволинейный сигнал от жидкости в виде пучка латеральнее симфиза указывает на вторичную расщелину, свидетельствующую о травме апоневроза прямой/приводя-щей мышцы. Односторонняя вторичная расщелина служит достоверным признаком на стороне симптомов.
(Справа) При рентгенографии в передне-задней проекции у этого спортсмена с левосторонней болью в паху определяется асимметричная левосторонняя резорбция ПС и тела лобковой кости.

2. Рентгенография при остеите лобковой кости:
• Острая фаза: отек, не визуализируемый на рентгенографии
• Подострая фаза: субхондральная резорбция, в некоторых случаях односторонняя, зачастую асимметричная:
о Ассоциирована с травмой апоневроза прямой мышцы живо-та/приводящей мышцы
• Хроническая стадия: субхондральный склероз, более выступающие эрозии, остеофиты при запущенных случаях
• Проекции фламинго (конусовидная передне-задняя проекции ЛС в положении пациента стоя сначала на одной нижней конечности, затем на другой) позволяет обнаружить нестабильность:
о Вертикальный сдвиг > 2мм

4. МРТ при остеите лобковой кости:
• Т1ВИ:
о ↓ интенсивности сигнала от отека костного мозга ± склероз
о ± остеофиты, резорбция кортикального слоя на краю сустава, заднее выпячивание суставного диска
• Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира:
о Отек костного мозга по обе стороны ЛС, спереди-назад:
- Может распространяться в ветви лобковой кости
о Скопление жидкости ЛС
о ± резорбция кости
о Может отмечаться ассоциация с вторичной расщелиной (не первичный признак):
- Гиперинтенсивный криволинейный сигнал на Т2, распространяющийся вниз и латерально от нормальной первичной расщелины симфиза:
Сигнал ≤ интенсивности от жидкости на Т2 ВИ
- Односторонний или двусторонний
- Указывает на частичный отрыв в месте начала сухожилия длинной приводящей мышцы и/или места прикрепления прямой мышцы живота

5. Радионуклидная диагностика:
• Сцинтиграфия костей:
о Двустороннее субхондральное накопление радиометки, в частности на отсроченных изображениях:
- Чувствительна, но не специфична или описательна

(Слева) КТ, аксиальный срез: у этого игрока регби 21 года определяется склероз, неровность и эрозии вдоль ЛС, что указывает на хронический ОЛК. КТ позволяет выявить хронические признаки ОЛК, но обычно не используется для постановки диагноза. Обратите внимание на пролиферативные изменения кости при хронических разрывах приводящих мышц.
(Справа) КТ, 3D реконструкция поверхности: у этого же пациента подтверждена неровность ЛС, что указывает на длительный ОЛК. (Слева) При рентгенографии в передне-задней проекции у регбиста 20 лет определяется асимметричный склероз кости и эрозии при хроническом ОЛК. Значительный склероз и эрозии свидетельствуют о длительном течении. Признаки острого ОЛК в первую очередь включают в себя отек костного мозга, который не визуализируется при рентгенографии.
(Справа) МРТ Т1ВИ, косой коронарный срез: у этого же пациента определяется неровность суставной поверхности и эрозии, более выступающие справа. Отмечается сопутствующий гипоинтенсивный склероз. (Слева) MPT, STIR, косой коронарный срез: у этого же пациента подтвержден различный гиперинтенсивный отек в обеих лобковых костях вследствие ОЛК. Отсутствие гиперинтенсивного сигнала каудально справа подтверждает склероз, который визуализируется на МРТ Т1ВИ.
(Справа) При рентгенографии в передне-задней проекции у пациента 15 лет с отрывом левой передней нижней ости подвздошной кости (изображение отсутствует) определяется нормальная небольшая неровность, которая может визуализироваться в области ЛС у пациентов с открытым симфизом. Отсутствие склероза в этом случае подтверждает, что этот признак нормальный. В затруднительных случаях может понадобиться выполнение МРТ.

в) Дифференциальная диагностика:

1. Отрывная травма лобковой кости:
• Сухожилия приводящих мышц начинаются в области апофизов вдоль нижнего края ЛС
• Окостеневший апофиз и незрелый - в возрасте 15-25 лет, а также с риском отрыва
• Полулунный осколок зачастую трудно визуализировать; оставляет неровную нижнюю поверхность ЛС, имитирующую резорбцию
• Часто отмечаются апофизиты с отсутствием отрыва → очаговый отек: о Часто односторонний

2. Спортивная грыжа:
• Противоречивая тема
• Не является истинной грыжей
• Представлена травмой в области прикрепления прямой мышцы живота, места начала приводящей (обычно длинной) мышцы, апоневроза прямой и приводящей мышц и/или средней линии лобкового апоневроза
• Может быть провоцирующим фактором при развивающемся ОЛК; часто сопутствующее явление при ОЛК
• Не вызывает распространенного отека кости; отек обычно ограничен спереди субэнтезиальным слоем кости

3. Стрессовый перелом/реакция:
• ± гипоинтенсивная линия перелома
• Отек костного мозга распространяется на различное расстояние латеральнее симфиза
• Обычно односторонний
• Может быть сопутствующим при ОЛК

4. Остеомиелит:
• Редко
• После деторождения, лучевой терапии, простатэктомии/других оперативных вмешательств МПС, внутривенном введении наркотических веществ

5. Нормальные вторичные зоны роста:
• Некоторые зоны роста хряща ЛС могут быть не окостеневшими у людей моложе 20-25 лет
• Может быть неровным, даже раздробленным
• Неровный кортикальный слой при рентгенографии имитирует эрозии
• Обычно сравнительно симметричные

6. Артрит:
• Хронические дегенеративные изменения могут развиться в ЛС с возрастом, но при ОЛК может определяться инволюция с хроническими дегенеративными изменениями:
о Анамнез и возраст предполагают первичную причину
• Анкилозирующий спондилит и ревматоидный артрит в редких случаях могут поражать ЛС
• Гиперпаратиреоз может вызвать эрозии или явное расширение ЛС, иногда вместе с более неблагоприятными изменениями КПС

г) Патология. Общая характеристика:
• Первоначальной причиной является воспалительный остеит, возникающий часто вследствие повторяющейся микротравмы: обычно травма вследствие чрезмерной нагрузки:
о Дестабилизация симфиза вследствие травмы апоневроза прямой мышцы живота/приводящей мышцы
о Слабость связок вследствие беременности и/или родов
о Чрезмерная активность спортсменов при беге и кручении
о Дополнительный стресс на ЛС вследствие поднимания чрезмерного веса
• Позднее развивается картина, схожая с остеоартритом

(Слева) При рентгенографии в передне-задней проекции у игрока в американский футбол с постоянной двусторонней болью в паху определяется небольшой субхондральный склероз и ранняя резорбция в области ЛСВ, которые иногда могут остаться незамеченными.
(Справа) Сцинтиграфия костей с МДФ, меченной Тс-99, в передне-задней проекции: у этот же пациента определяется интенсивное поглощение радиометки вокруг ЛС при картине, схожей с субхондральным отеком костного мозга, который визуализируется на МРТ при остром ОЛК. ОЛК часто не визуализируется или слабо выражен при рентгенографии. (Слева) МРТ Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, косой аксиальный срез: у женщины 32 лет с левосторонней болью в паху и правосторонней болью в тазобедренном суставе определяются асимметричный субхондральный отек костного мозга слева и гипертрофия капсулы ЛС с ранними пролиферативными изменениями, свидетельствующие о ОЛК вследствие дестабилизирующей травмы.
(Справа) MPT, STIR, коронарный срез: у этой же пациентки определяется правосторонний сакроилиитв. ОЛК и сакроили ит часто встречаются у пациенток после родов (в этом случае через семь месяцев после рождения ребенка. (Слева) МРТ Т1ВИ, косой аксиальный срез: у игрока в лакросс 19 лет с пубалгией определяется неровность края лобкового симфиза слева с несращенным патологически гипоинтенсивным апофизом бугорка лобковой кости слева и реципрокным отеком коан от мозга справа. ОЛК может проявляться в виде апофизита бугорка лобковой коаи у молодых спортсменов.
(Справа) MPT, STIR, коронарный срез: определяется более хроническая и зрелая картина ОЛК с отеком коаного мозга и пролиферативные изменения кости.

д) Клинические особенности:

2. Демография:
• Возраст:
о Молодые спортсмены
о Женщины любого возраста после деторождения
о Пожилые взрослые с остеопорозом и несимметричной походкой
• Пол:
о М>>Ж у спортсменов с ОЛК

3. Течение и прогноз:
• Может прогрессировать в ослабляющую травму кости:
о Стрессовый перелом; субхондральная резорбция кости

4. Лечение:
• Ограничение активности
• Инъекция глюкокортикостероидов:
о Показана только после подготовки в периоде покоя
о Может отмечаться уменьшение боли, что позволяет спортсменам дальше перенагружать ЛС с продолжением повреждения
• Хирургическая стабилизация: ЛС, сопутствующая травма:
о Соединение или резекция ЛС
о Восстановление сухожилия приводящей мышцы
о Восстановление тазового дна

е) Диагностическая памятка:

1. Следует учесть:
• Занятие спортом
• Недавняя беременность
• Спортивная грыжа в анамнезе

2. Советы по интерпретации изображений:
• Рекомендуется исключить патологические изменения апоневроза прямой мышцы живота/приводящей мышцы
• Вторичная расщелина на МРТ

3. Рекомендации по отчетности:
• Необходимо описать острые и хронические признаки
• Необходимо описать распространение и асимметрию
• Обратите внимание на любую резорбцию кости или стрессовый перелом

Симфизит — это патологические изменения тканей лонного симфиза при беременности, сопровождающиеся расхождением лобковых костей. Проявляется стреляющими или тянущими поверхностными болями над лобком, которые усиливаются при ходьбе, поворотах, других физических нагрузках, изменениями походки, невозможностью выполнения некоторых движений. Диагностируется при помощи УЗИ лобкового сочленения, рентгенографии тазовых костей. Для лечения используют препараты кальция, противовоспалительные и анальгезирующие средства. Выбирая способ родоразрешения, учитывают тяжесть расстройства. В большинстве случаев женщина способна родить самостоятельно, при наличии показаний проводят кесарево сечение.

МКБ-10

Общие сведения

Причины симфизита

Этиология симфизиопатии на сегодняшний день окончательно не установлена. Вероятно, воспалительные процессы в области лонного сочленения связаны с особенностями обменных процессов в организме женщины при беременности и после родов. В акушерства и гинекологии рассматриваются две теории, объясняющие ключевые причины возникновения симфизита:

Повышенная секреция релаксина. Для компенсации нагрузок, испытываемых костно-хрящевым кольцом таза, задолго до родов яичники и плацента беременной начинают вырабатывать релаксин. Этот гормон оказывает специфический разрыхляющий эффект на связки и суставные соединения, что способствует расширению таза и свободному прохождению ребенка по родовым путям. При избыточном уровне релаксина происходит перерастягивание лобкового симфиза.
Дефицит кальция. Во время беременности потребность женского организма в кальции составляет не меньше 1,0 г в сутки. Этот минерал необходим для формирования плода и подготовки костно-мышечного аппарата беременной к будущим родам. Гипокальциемию провоцируют диета с низким содержанием кальция и витамина D, недостаток естественной инсоляции, курение, употребление больших количеств кофе, крепкого чая, тонизирующих напитков с кофеином.

Выявлен ряд предрасполагающих факторов, при наличии которых вероятность развития симфизита существенно возрастает. Заболевание часто выявляют у пациенток с наследственной патологией опорно-двигательной системы — синдромом Элерса-Данлоса, при котором наблюдается чрезмерная подвижность суставов, вызванная аномальным строением коллагена. В группу риска также входят многократно рожавшие женщины, пациентки с травмами таза и симфизитом в анамнезе, беременные, которые вынашивают крупный плод, ведут малоподвижный образ жизни, страдают хроническим пиелонефритом и другими урологическими заболеваниями, сопровождающимися повышенной экскрецией кальция с мочой.

Патогенез

При нормальном развитии беременности под влиянием релаксина связки, хрящевая ткань лобкового симфиза, других суставных сочленений таза разрыхляются, набухают. В результате расширяется тазовое кольцо — расстояния между суставными поверхностями увеличиваются, а сами суставы становятся более подвижными. При нормальной концентрации кальция эти процессы компенсируются достаточным тонусом мышц и адекватным ремоделированием костей.

Гиперпродукция релаксина вызывает избыточное расслабление связочного аппарата, при этом на фоне повышенной подвижности лонного сочленения нарушается локальная микроциркуляция, возникает отек, высвобождаются медиаторы воспаления, которые усиливают патологические процессы и снижают болевой порог рецепторов. Ситуация усугубляется дефицитом кальция, приводящим к возникновению нервно-мышечных нарушений, ослаблению соединительной ткани и повышению проницаемости клеточных мембран. Дополнительными патогенетическими звеньями, влияющим на развитие симфизита после родов, становится повышенная нагрузка на лобковый симфиз при изгнании ребенка из родовых путей и усиление гипокальциемии за счет высокого расхода кальция при секреции грудного молока.

Классификация

Систематизация форм симфизита, связанного с беременностью и родами, учитывает величину расхождения костей лонного сочленения. Выбор критерия классификации обусловлен прямой взаимосвязью клинической картины расстройства с расстоянием между костями, которые соединяет лобковый симфиз. На основании этого параметра акушеры-гинекологи различают 3 степени тяжести заболевания:

I степень: кости лонного сочленения расходятся на 0,5-0,9 см;
IIстепень: величина расхождения в симфизе составляет 1,0-1,9 см;
IIIстепень: расстояние между лобковыми костями превышает 2,0 см.

Симптомы симфизита

Основным проявлением заболевания является болевой синдром, возникающий во второй половине гестационного срока или после родов. Боль обычно ощущается как поверхностная и локализована в области лобка. Болезненность при симфизите усиливается в ночное время, во время секса, при попытках отвести бедро (развести ноги в стороны), надавливании рукой на лоно. Часто возникают тянущие или ноющие болевые ощущения в тазобедренных суставах и пояснице. Пациентка испытывает значительные сложности при выполнении некоторых движений — поднятии выпрямленных ног вверх из положения лежа на спине, ходьбе по ступенькам.

Осложнения

Диагностика

Обычно типичная клиническая картина и возникновение заболевания в связи с гестацией позволяют быстро установить правильный диагноз. Для подтверждения симфизита применяют физикальные и инструментальные исследования, позволяющие подтвердить расхождение лобковых костей и уточнить степень расстройства. Наиболее информативными в диагностическом плане являются:

Гинекологический осмотр. При влагалищном исследовании женщина ощущает боль с внутренней стороны лонного симфиза. Значительное расхождение выявляется пальпаторно в виде ощутимого пальцем углубления в месте соединения лобковых костей.
УЗИ лонного сочленения. Неинвазивное сонографическое исследование обеспечивает анатомически точную визуализацию области лобка. Определение степени растяжения симфиза является важным критерием для выбора способа родоразрешения.
Рентгенография тазовых костей. Проводится в послеродовом периоде. По рентгеновскому снимку легко уточняется расстояние между костями лобка, выявляются их возможные смещения в сторону и вверх/вниз по отношению друг к другу.
Биохимическое исследование крови. Поскольку одной из вероятных причин заболевания является нарушение кальциевого обмена, рекомендованы исследования крови на уровень кальция и магния. При симфизите их содержание снижено почти в 2 раза.

В сомнительных случаях расстройство приходится дифференцировать с острым циститом, лобковым остеитом и остеомиелитом, костной формой туберкулеза, другими остеопатиями тазовых костей, люмбаго, люмбоишиалгией, тромбозом бедренной вены, анкилозирующим спондилоартритом. Обычно пациентку осматривает ортопед-травматолог. При необходимости назначают консультации фтизиатра, невропатолога, уролога, флеболога.

Лечение симфизита

Выявление у женщины патологии лобкового симфиза является основанием для коррекции плана ведения беременности и более тщательного подхода к выбору метода родоразрешения. Для облегчения состояния пациентке рекомендована комплексная медикаментозная терапия, направленная на различные звенья патогенеза, которую дополняют физиотерапевтическими и другими немедикаментозными методами. Обычно беременной или роженице назначают:

Препараты кальция. Поскольку гипокальциемия считается одной из наиболее вероятных причин симфизита и выявляется у большинства пациенток с таким диагнозом, оправданно применение витаминно-минеральных комплексов, содержащих кальций. Лучшему усвоению минерала способствуют препараты магния и витамин D.
Нестероидные противовоспалительные средства. В тканях симфиза наблюдаются патофизиологические изменения, характерные для процесса воспаления. Применение НПВС позволяет уменьшить выработку и снизить активность медиаторов воспаления, а также повысить порог болевой чувствительности рецепторов.

Из физиотерапевтических методик лечения симфизита наиболее эффективна магнитотерапия области лобка. Для снижения нагрузки на тазовое кольцо женщине рекомендуют носить бандаж, укреплять мышцы таза, поясницы, бедер с помощью специального комплекса гимнастических упражнений, проявлять достаточную двигательную активность, соблюдать режим сна и отдыха.

При симфизите I степени, который диагностируется наиболее часто, возможны естественные роды. Расхождение симфиза на 1 см и более является показанием для проведения кесарева сечения. Оперативное родоразрешение также рекомендовано при выраженном болевом синдроме, вынашивании крупного плода, анатомически узком тазе. После родов женщинам с симфизитом II-III степени рекомендован 2-6-недельный постельный режим с тугим бинтованием таза и последующим ношением бандажа. Благодаря использованию специальных корсетов для удержания костей таза в определенном положении, строгий постельный режим удается сократить до 3-5 дней. Такие корсеты рекомендуется носить в течение 3-6 месяцев.

Прогноз и профилактика

Прогноз при симфизите зависит от степени его тяжести и своевременности коррекции. Клинические проявления практически полностью проходят к 4-6 месяцу послеродового периода, хотя некоторая болезненность в лобковой области может сохраняться до 1 года. С профилактической целью рекомендована диета с достаточным содержанием продуктов, богатых кальцием (молока, сметаны, творога, твердого сыра, гречки, бобовых, листовой зелени, орехов), прием витаминно-минеральных добавок, достаточная инсоляция и двигательная активность, выполнение упражнений для укрепления тазовых мышц.

1. Ультразвуковая диагностика состояния лонного сочленения у женщин/ Логутова Л.С., Чечнева М.А., Лысенко С.Н., Черкасова Н.Ю.//Русский медицинский журнал. Мать и дитя. - 2015 - №1.

2. Новый взгляд на причины развития симфизиопатии у беременных и поиск эффективных методов лечения/ Мозговая Е.В., Дедудь А.Г., Опарина Т.И., Ткаченко Н.Н.// Журнал акушерства и женских болезней. - 2010.

Читайте также: