Остеоартикулярные инфекции что это

Обновлено: 05.05.2024

Ключевые слова: остеоартрит, коморбидность, коморбидные заболевания, коморбидные состояния, безопасность, Алфлутоп, SYSADOAs.

Для цитирования: Шостак Н.А., Правдюк Н.Г., Клименко А.А. и др. Остеоартрит и ассоциированная патология — клинико-патогенетические взаимосвязи. РМЖ. Медицинское обозрение. 2019;3(11(II)):44-47.

N.A. Shostak, N.G. Pravdyuk, A.A. Klimenko, A.A. Kondrashov, V.T. Timofeev

Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow

Osteoarthritis (OA) is a group of diseases, based on the violation of all joint components. The main OA development mechanisms include reparative process disorders, “mechanical stress” and chronic inflammation in the joint. In OA, a concomitant pathology is 1.2 times more likely to be manifested; 2.5 times more often there is a combination of 3 diseases, i.e. there is a phenomenon called comorbidity. Comorbidity is the manifestation of an additional clinical condition that exists or arises in the setting of the current disease. In OA, the progression risk of a stroke, peptic ulcer and metabolic syndrome increases. The use of non-steroidal anti-inflammatory drugs in patients with OA increases the risk of complications from the gastrointestinal tract and the cardiovascular system. Symptomatic slow-acting drugs for osteoarthritis (SYSADOAs) have a more favorable safety profile, have their ow n analgesic effect and are involved in the catabolic inflammation suppression that underlies the OA progression. One of the drugs in this group is Alflutop ® , the effectiveness and safety of which are shown in a number of preclinical and clinical studies. Alflutop ® can be used to treat OA in patients with comorbid conditions.

Keywords: osteoarthritis, comorbidity, comorbid diseases, comorbid conditions, safety, Alflutop, SYSADOAs.

For citation: Shostak N.A., Pravdyuk N.G., Klimenko A.A. et al. Osteoarthritis and associated pathology-clinical and pathogenetic associations. RMJ. Medical Review. 2019;11(II):44–47.

Статья посвящена проблеме остеоартрита и коморбидных заболеваний, рассмотрены вопросы терапии остеоартрита.

Введение

ОА и коморбидные состояния

В настоящее время сформулированы основные постулаты коморбидности, излагаем их с собственными дополнениями [3].

Коморбидность чаще всего характеризует пожилых пациентов.

Неслучайный характер взаимосвязи заболеваний может быть обусловлен общими этиологическими и патогенетическими факторами, а также общими факторами риска.

У пациентов с коморбидностью увеличивается тяжесть состояния и ухудшается прогноз.

Сочетанные заболевания могут характеризоваться схожими клиническими субъективными и объективными симптомами.

Лечебная тактика в отношении коморбидных болезней должна быть пациентоориентированной; лечебные мероприятия проводятся параллельно или последовательно.

При лечении нескольких заболеваний одновременно обязательно должны учитываться фармакокинетические и фармакодинамические лекарственные взаимодействия.

Чем больше количество применяемых лекарственных препаратов, тем выше риск развития побочных эффектов.

Коморбидные заболевания снижают приверженность лечению.

Наличие дополнительного клинического состояния, существующего или возникающего на фоне текущего заболевания, подразумевает оценку коморбидного статуса (с использованием оценочных шкал, например индекса Чарлсона (Charlson Index) и др.).

Результаты систематического обзора по изучению ассоциированной патологии у пациентов с ОА (42 исследования из 16 стран) свидетельствуют о том, что при ОА в 1,2 раза чаще встречается сопутствующая патология, в 2,5 раза чаще имеется сочетание 3 заболеваний. При ОА повышается риск развития инсульта, пептической язвы и метаболического синдрома. Наличие ОА повышает в 1,5 раза риск общей и в 1,7 раза — кардиоваскулярной смертности начиная с 35-летнего возраста, что обусловлено снижением уровня физической активности, наличием сопутствующих заболеваний, неблагоприятными эффектами препаратов, используемых в лечении ОА [4]. Пятилетний анализ данных когорты KHOALA выявил значительную ассоциацию между сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ) и структурным прогрессированием гонартроза у пациентов без ожирения (ИМТ

Неожиданные данные получены при изучении связи ОА (без ограничения двигательной активности) и ССЗ. Установлено, что OA суставов кистей ассоциируется с субклиническим атеросклерозом, ССЗ и смертностью [4, 6–8]. В одном из наиболее цитируемых в медицинской литературе исследований (Фремингемское исследование) выявлена связь симптоматического ОА суставов кистей с двукратным повышением частоты возникновения ИБС по сравнению с данным показателем у больных без ОА [9]. Худший клинический исход генерализованного ОА с симтоматическим ОА кистей ассоциируется с ИБС (n=307 ≥50 лет, рентгенологическая стадия по Келлгрену — Лоуренсу ≥2, период наблюдения 2,6 года) [10].

Терапия ОА у коморбидного пациента: фокус на безопасность

Результаты первого исследования по оценке посреднической роли нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) во взаимоотношениях между ОА и ССЗ (n=7743) продемонстрированы исследователями из Канады [11]. Авторы показали, что 41% от общего влияния ОА на повышение риска ССЗ опосредовано через прием НПВП. Доля вторичных исходов составила 23% для хронической сердечной недостаточности (ХСН), 56% для ИБС и 64% для острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК). В публикации 2019 г., посвященной безопасности пероральных неселективных НПВП при ОА, обобщены основные принципы применения этой группы лекарственных средств [12]. Показано, что частота осложнений со стороны верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) (язвы и кровотечения) повышается при применении всех НПВП. Токсичность неселективных НПВП в отношении ЖКТ может быть снижена при одновременном применении ингибиторов протонной помпы до уровня, аналогичного таковому при применении ЦОГ-2-селективных НПВП.

В результате проведенного метаанализа (n=446 763) оценки риска развития инфаркта миокарда при использовании НПВП в терапии ОА получены данные о повышении риска острого сосудистого события при использовании любой дозы НПВП. Риск инфаркта повышается на 15% при приеме целекоксиба (200 мг), на 25% — при использовании напроксена (500 мг), на 35, 40 и 55% — при приеме диклофенака (100 мг), ибупрофена (1200 мг) и рофекоксиба (25 мг) соответственно. Риск развития инфаркта миокарда при использовании целекоксиба зависел от постоянного применения препарата в течение 30 дней и более, тогда как для ибупрофена, рофекоксиба, диклофенака и напроксена повышенный риск наблюдался в течение первых 7 дней использования. Абсолютный риск инфаркта миокарда, связанного с применением НПВП, оценивался примерно в 0,5–1,0% в год [13].

Отмечен более высокий риск развития ХСН при использовании любых НПВП, вероятно, в результате задержки натрия и воды в процессе ингибирования синтеза простагландинов, управляемых ЦОГ. Повышенный риск геморрагического ОНМК ассоциируется с приемом некоторых НПВП (диклофенак, мелоксикам). Риск острого повреждения почек повышается при использовании неселективных НПВП у пациентов с ОА в сочетании с артериальной гипертензией, ХСН, сахарным диабетом [12].

На современном этапе в условиях реальной клинической практики существуют лекарственные препараты с благоприятным профилем безопасности, применение которых позволяет достигать терапевтических мишеней у пациентов с ОА и сопутствующими заболеваниями. Препараты Симптоматические препараты замедленного действия (symptomatic slow acting drugs for osteoarthritis, SYSADOAs) обладают собственным анальгетическим эффектом, участвуют в подавлении катаболического воспаления, лежащего в основе прогрессирования ОА [11]. Согласно обновленному алгоритму рекомендаций по ведению пациентов с ОА коленного сустава Европейского общества по клиническим и экономическим аспектам остеопороза, остеоартрита и мышечно-скелетных заболеваний (European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis, Osteoarthritis and Musculoskeletal Diseases, ESCEO) 2019 г. лечебная тактика включает обязательное сочетание нефармакологических и фармакологических методов. SYSADOA являются обязательным компонентом лечения ОА. Препаратами первой линии служат рецептурный кристаллический глюкозамин сульфат (1500 мг/сут) или хондроитин сульфат (800 мг/сут). Неомыляемые соединения авокадо и сои, диацереин назначаются в качестве альтернативы базовой терапии. Рекомендуется использовать пероральные НПВП в качестве терапии 2-го этапа эпизодически, при более длительном приеме использование оральных НПВП должно основываться на профиле риска пациента. Использование гиалуроновой кислоты внутрисуставно рекомендуется у пациентов, у которых есть противопоказания к приему НПВП или сохраняются симптомы заболевания на фоне противовоспалительной терапии [14].

В России широко применяется многокомпонентный препарат замедленного симптоматического действия — оригинальный препарат Алфлутоп ® , стандартизированный раствор для инъекций на основе биоактивного концентрата из мелкой морской рыбы. В состав препарата входят сульфатированные гликозаминогликаны, аналогичные матриксу гиалинового хряща: хондроитин-4-сульфат, хондроитин-6-сульфат, дерматансульфат, кератансульфат, глюкуроновая кислота, свободные аминокислоты, макро- и микроэлементы (Na, K, Ca, Mg, Fe, Cu, Zn) [15]. Алфлутоп ® является референтным (оригинальным) препаратом и на сегодняшний день не имеет аналогов.

Действие препарата хорошо изучено в доклинических исследованиях in vivo на различных животных моделях и in vitro. Согласно результатам этих исследований Алфлутоп ® демонстрирует интегрированное влияние на патологические процессы, специфичные для ОА [15]:

замедление деградации хрящевой ткани (ингибирование экспрессии протеаз и гиалуронидазы);

интенсификация анаболических процессов (увеличение синтеза аггрекана и гиалуроновой кислоты);

противовоспалительный эффект (угнетение высвобождения ИЛ-6, ИЛ-8, сосудистого эндотелиального фактора роста (vascular endothelial growth factor, VEGF), подавление экспрессии ЦОГ-2, регуляция экспрессии генов провоспалительных цитокинов);

антиоксидантное действие;

влияние на фосфорно-кальциевый обмен (уменьшение резорбции кости и снижение потери ионов кальция).

Получены данные о наличии у препарата Алфлутоп ® гастропротективного эффекта на модели язвы желудка у крыс, вызванной приемом диклофенака. В контрольной группе животные 20 дней получали перорально диклофенак и плацебо препарата Алфлутоп ® , что привело к снижению уровней простагландинов E₂ (ПГE₂) и F_2α (ПГF_2α) в слизистой оболочке желудка, которое сохранялось в течение 20 дней после отмены диклофенака. В экспериментальной группе крыс, получающих диклофенак в сочетании с препаратом Алфлутоп ® , зафиксировано восстановление сниженных уровней ПГE₂ и ПГF_2α в слизистой оболочке желудка спустя 20 дней после прекращения введения диклофенака. Полученные результаты демонстрируют наличие гастропротективного эффекта у препарата Алфлутоп ® , реализующегося, вероятнее всего, через модуляцию активности ферментов, вовлеченных в каскад арахидоновой кислоты [16].

С момента своего создания Алфлутоп ® накопил солидную доказательную базу по результатам доклинических (in vivo и in vitro) и рандомизированных клинических исследований, его стабильные эффективность и безопасность подтверждены многолетним опытом применения. В то же время продолжаются научные исследования препарата, расширяются возможности его применения. Алфлутоп ® хорошо зарекомендовал себя у пациентов с ОА и коморбидными заболеваниями, что позволило экспертам включить его в соответствующие рекомендации Российского научного медицинского общества терапевтов (РНМОТ). Алфлутоп ® будет способствовать повышению приверженности пациентов с ОА лечению и, как следствие, улучшению результатов терапии [17].

В 2019 г. завершено многоцентровое проспективное рандомизированное исследование эффективности и безопасности применения альтернирующего режима введения препарата Алфлутоп ® по сравнению со стандартной схемой терапии данным препаратом. Пациенты (n=130) с первичным ОА коленных суставов II–III стадии по Келлгрену — Лоуренсу, с интенсивностью боли при ходьбе не менее 40 мм по визуальной аналоговой шкале, потребностью в приеме НПВП не менее 30 дней за предшествующие 3 мес. были рандомизированы на 2 группы. В первой группе пациенты получали Алфлутоп ® в альтернирующем режиме: по 2 мл внутримышечно через день (всего 10 инъекций). Во второй группе пациентам вводили препарат по 1,0 мл в/м ежедневно в течение 20 дней (традиционная схема). Длительность участия пациента в исследовании составила 14 нед. У пациентов обеих групп уже к 20–21-му дню лечения отмечали статистически значимое (p<0,001) уменьшение боли в коленных суставах при ходьбе и всех показателей WOMAC (боль, скованность, функциональная недостаточность) по сравнению с исходными. Дальнейшее уменьшение боли и показателей WOMAC наблюдали на протяжении 1 мес. и более после завершения терапии (p<0,001). На фоне проводимой терапии у пациентов обеих групп отмечали повышение качества жизни по опроснику по здоровью EQ-5D (р<0,001) по сравнению с исходным. Полученным данным соответствовала и оценка по критерию OMERACT-OARSI. К моменту завершения лечения на терапию ответили 84,6 и 81,5% пациентов в первой и второй группах соответственно. Авторами показана сопоставимая эффективность применения препарата Алфлутоп ® как при стандартном, так и при альтернирующем режиме терапии [18].

Заключение

ОА является одной из самых распространенных причин болевого синдрома в структуре костно-мышечной патологии и остается социально значимой проблемой здравоохранения ввиду повышения продолжительности жизни населения. Заболевания сердечно-сосудистой системы (артериальная гипертензия, дислипидемии) и ЖКТ возглавляют перечень сопутствующих ОА патологий [19]. Ввиду высокой частоты встречаемости ассоциированных заболеваний у пациентов с ОА актуальным является поиск высокоэффективного лекарственного препарата с благоприятным профилем кардио- и гастробезопасности. Клинические и экспериментальные данные демонстрируют симптом- и структурно-модифицирующий эффекты препарата Алфлутоп ® при ОА, что в сочетании с хорошей переносимостью, оптимальной степенью безопасности (в т. ч. гастропротективным эффектом) позволяет широко использовать его в терапии ОА при наличии коморбидных состояний в реальной клинической практике.

Остеоартроз - наиболее распространенная форма артрита. Он развивается медленно и обычно не вызывает серьезную потерю работоспособности, особенно с соответствующим руководством по ведению болезни. Почти половина людей старше 60 лет и фактически все старше 80 лет болеют остеоартритом, но в настоящее время фиксируются случаи заболевания у молодых людей, младше 21 года.

Остеоартроз возникает в результате механического разрушения нормальных структур сустава, изменения капсулы и повреждения хряща. Остеоартрит чаще всего поражает крупные суставы – коленные, бедренные и позвоночника. Процесс также часто затрагивает суставы рук.

Что происходит с суставами?

Сустав — механизм подвижного соединения костей, в котором их окончания сходятся в суставной сумке. Суставные окончания костей покрывает упругий тонкий слой гиалинового хряща, не содержащий нервных окончаний и кровеносных сосудов. При различных движениях хрящ выполняет роль амортизатора, уменьшая давление на сочленяющиеся поверхности костей и обеспечивая их плавное скольжение друг относительно друга.

Кости суставов скрепляются между собой связками и сухожилиями, которые действуют как сильные гибкие кабели и позволяют совершать движение в нужных направлениях. Они полностью окружены капсулой сустава. Капсула сустава выложена тонкой синовиальной оболочка, которая вырабатывает смазочную жидкость в пространство сустава. Смазочная жидкость обеспечивает питание гиалинового хряща и является надежной смазкой суставных концов костей. Воспаление синовиальной оболочки (синовит), кровоизлияния в полость сустава (гемартроз) способствуют развитию дегенеративно-дистрофических и воспалительных процессов в суставе.

Первое существенное изменение при остеоартрозе – смягчение и образование ямок на гладкой поверхности хряща. По мере прогрессирования артрита слой хряща, покрывающий суставные поверхности, становится все тоньше, вплоть до полного разрушения, оставляя незащищенными концы костей.

Без нормальной скользящей поверхности становится болезненным и трудным двигать суставом. Поскольку хрящ продолжает разрушаться, по краям сустава формируются костные выросты, как бы компенсирующие потерю хряща за счет увеличения суставных поверхностей. Это является причиной деформаций суставов (сустав теряет свою форму) при артрите. В народе подобное состояние называют "отложение солей", что является просто неграмотным названием артроза.

Причины остеоартроза

В течение многих лет думали, что остеоартрит был результатом естественного износа сустава на протяжении жизни человека. Но исследователи теперь признают, что есть ряд факторов, приводящих к его развитию:

- возраст - с возрастом хрящ становится менее эластичным и утрачивает свою сопротивляемость нагрузке;
- тучность - лишний вес в течение длительного периода времени ускоряет процесс;
- повреждение (травматизация) сустава - способствовать развитию артрита могут сильные одномоментные травмы, сопровождающиеся ушибом, переломом, вывихом, повреждением связочного аппарата сустава, или повторяющиеся микротравмы сустава. Микротравмам подвергаются работники ряда профессий и профессиональные спортсмены. Примером может служить развитие артрита коленного сустава у шахтеров, футболистов; артрит локтевых и плечевых суставов у работающих с отбойным молотком;
- семейная (наследственная) предрасположенность к остеоартрозу - некоторые формы остеоартрита действительно наследуются в семьях, но наследственность не главная причина развития остеоартрита.

Точные причины и механизмы, приводящие к остеоартрозу, все еще неизвестны.

Симптомы остеоартрита

Остеоартроз часто протекает с небольшим количеством симптомов или бессимптомно, даже в тех случаях, когда рентгеновские снимки могут показать изменение сустава. У Вас могут быть периоды с неустойчивостью и серьезной болью в суставе, сменяющиеся длительными периодами стабильности.

Большинство пожилых людей испытывает некоторые приступы боли в суставах, которые вскоре проходят или ослабевают после отдыха и тепла, приложенного на сустав. Иногда, однако, симптомы более выражены и могут включать любое из следующего:

Боль и скованность

Первым симптомом, заставляющим обратится к врачу, является боль в суставе. Больные чаще говорят, что она "ноющая", и нечетко локализованная. Интенсивность боли может быть различной в зависимости от стадии заболевания - от резко выраженной, ограничивающей подвижность сустава, до умеренной, возникающей лишь при определенных движениях. Боль в суставе имеет склонность к усилению при нагрузках и уменьшению после отдыха. По мере прогрессирования остеоартроза, боль начинает возникать при минимальной активности, и в далеко зашедших случаях она даже может будить пациента среди ночи.

Скованность или "стартовые" боли обычно возникают после периода покоя, особенно по утрам, и после периода малой активности, когда трудно начинать движение, и вскоре проходят на фоне двигательной активности. Скованность суставов при остеоартритах кратковременна, обычно она не бывает дольше 15 минут.

Увеличение сустава в объеме (припухлость)

Это происходит, когда раздражение синовиальной оболочки вызывает излияние дополнительной смазочной жидкости в сустав – так же, как Ваш глаз вырабатывает слезы на любое раздражение. Но в суставе, дополнительная смазочная жидкость не может излиться так легко, и таким образом это вызывает припухлость сустава. Это чаще всего происходит в крупных суставах: в тазобедренных, коленных и суставах позвоночника.

Довольно обычным осложнением остеоартрита является появление костных выростов (названных узлами) в суставах кисти. Они встречаются обычно у женщин и иногда возникают уже в возрасте 40 лет.

Хотя эти узлы могут сделать суставы кисти болезненными, большинство людей продолжают использовать свои руки без ограничения. Боль может быть уменьшена соответствующим лечением на ранних стадиях. Некоторые люди не чувствуют боли с этими узлами, и у многих людей с этим видом остеоартроза никогда не возникает серьёзных проблем с другими суставами.

Диагностика

Специфических лабораторных тестов для диагностики остеоартроза не существует, но могут быть сделаны тесты для исключения других форм артрита. При остеоартрите, в отличие от других видов артритов, отсутствуют воспалительные изменения в клиническом анализе крови; отсутствует ревматоидный фактор, характерный для ревматоидного артрита; нет повышения уровня мочевой кислоты в сыворотке крови, характерное для подагры. Ваш доктор попросит, чтобы Вы описали любое физическое напряжение или повреждение, которое, возможно, привело к Вашей боли. Общий осмотр будет выполнен с пристальным вниманием, особенно к беспокоящим Вас суставам.

Рентгенологическое исследование помогает поставить диагноз, но не дает прогнозов по дальнейшему развитию симптомов заболевания. Рентгенограммы могут показать обширные изменения, но это не всегда означает в клинике сильную боль или нетрудоспособность пациента.

Из дополнительных методов исследования может помочь термографическое (тепловидение) и ультразвуковое (УЗИ) исследование суставов, для выявления воспаления в суставах или окружающих их тканях, чего нельзя увидеть на рентгенограмме.

Лечение

Лечение не может полностью повлиять на изменения, которые уже имели место в суставах, однако лечение может замедлить развитие болезни и контролировать симптомы. Как правило, при первом обращении к врачу эти изменения незначительны, и, соблюдая определенный двигательный режим, рекомендации по реабилитации, можно предотвратить дальнейшее прогрессирование артрита. Пренебрежение и промедление - худшие враги в борьбе с остеоартрозом.

Доктор, вероятно, будет советовать лечение, которое учитывает стадию заболевания и то, какие суставы повреждены, выраженность симптомов, сопутствующие хронические заболевания, возраст, профессию и каждодневную активность.

определенный ритм двигательной активности, чтобы периоды нагрузки чередовались с периодами покоя, во время которых сустав должен быть разгружен;
специальные физические упражнения, которые позволяют сформировать хороший мышечный корсет вокруг сустава, сохранить нормальную подвижность и достаточное кровообращение в конечности, укрепляют сам хрящ;
снижение веса;
физиотерапия;
контроль боли или применение противовоспалительных препаратов, или инъекции в сустав стероидов, чтобы уменьшить воспаление или выработку смазочного вещества. Назначаются в период обострения заболевания и направлены на снятие воспаления в суставе или окружающих сустав тканях. Не надо пытаться снять обострение самостоятельно. Опыт показывает, что лучших и более быстрых результатов можно добиться при раннем обращении к врачу, желательно к специалисту (ревматологу или артрологу). Противовоспалительные препараты имеют огромное количество нежелательных побочных эффектов, поэтому именно доктор быстрее подберет наиболее подходящий.
при выраженном длительном болевом синдроме, не проходящем при приеме традиционных средств, а также при значительных нарушениях функции сустава хирургия тазобедренного или коленного суставов могут принести реальное улучшение и вы не должны этого бояться.

Жизнь с остеоартритом

Важно сначала стараться ограничивать движения, связанные с повышенной нагрузкой на суставной хрящ. Но при этом вести активный образ жизни за счет увеличения двигательной активности, не оказывающей отрицательного воздействия на хрящ), чтобы защитить суставы (советы хорошего врача, инструктора лечебной физкультуры могут очень помочь).

Большая часть нетрудоспособности на ранних стадиях остеоартрита может быть хорошо корригирована с помощью специальной программы упражнений и поддержания нормальной массы тела. Контроль боли и правильное расслабление также важны, так как позволят сохранять активность.

Выполнение всех перечисленных выше рекомендаций позволит на протяжении всей жизни сохранить удовлетворительную функцию суставов.

В связи с возможностью инвалидизации при остеоартрозе наблюдению подлежат больные остеоартритом с поражением крупных суставов, в основном коленных и тазобедренных, начиная с ранних стадий заболевания.

Форма выпуска, упаковка и состав препарата Бисептол 480

Концентрат для приготовления раствора для инфузий в виде прозрачной, бесцветной или светло-желтой жидкости с запахом спирта.

1 мл	1 амп.
сульфаметоксазол	80 мг	400 мг
триметоприм	16 мг	80 мг

Вспомогательные вещества: пропиленгликоль, натрия гидроксид, этанол, бензиловый спирт, натрия метабисульфит, вода д/и.

5 мл - ампулы (10) - пачки.
5 мл - ампулы (5) - упаковки контурные пластиковые (2) - пачки картонные.

Фармакологическое действие

Комбинированный антибактериальный препарата, содержащий сульфаметоксазол, обладающий средней длительностью действия, тормозящий синтез фолневой кислоты путем конкурентного антагонизма с парааминобензойной кислотой, а также триметолрим-ингибитор бактериальной редуктазы дигидрофолиевой кислоты. Сочетание обоих препаратов дает еннергический эффект антибактериального действия в связи с чем бактериальная устойчивость проявляется реже, по сравнению с другими препаратами.

Бисептол обладает широким спектром антибактериального действия. Он активен в отношении : Streptococcus (Streptococcus pneumoniae), Neisseria meningitidis, Neisseria gonorrhoeae (включая энтеротоксогенные штаммы), Staphylococcus, Escherichia coli, Klebsiella, Enterobacter, Proteus mirabilis, Proteus spр., Haemophilus influenzae, Salmonella spp. (включая Salmonella typhi и Salmonella paratyphi), Vibrio cholerae, Bacillus anthracis, Listeria spp., Nocardia asteroides, Bordclella pertussis, Enterococcus faecalis, Pasteurella spp., Brucella spp., Mycobacterium spp. (в т.ч. Mycobacterium leprae), Citrobacter, Enterobacter spp., Legionella pneumonia, Providencia, некоторые виды Pseudomonas (кроме P.aerugenosa), Serratia marcescens, Yersinia spp., Morganella spp., Chlamydia spp. (в т.ч. Chlamydia trachomatis, Chlamydia psittaci), Shigella, Plasmodium spp., Toxoplasma gondii, Pneumocystis carini, Actinomyces israelii, Coccidioides immitis, Histoplasma capsulatum, Leishmania spp.

Устойчивы к препарату: Corynebacterium spp., Pseudomonas aerugenosa, Mycobacterium tuberculosis, Troponema spp., Leptospira spp., вирусы.

Угнетает жизнедеятельность кишечной палочки, приводит к уменьшению синтеза тиамина, рибофлавина, никотиновой кислоты и дрругих витаминов группы В в кишечнике. Продолжительность терапевтического эффекта составляет 7 ч.

Фармакокинетика

Препарат быстро проникает в ткани и биологические жидкости организма.

Хорошо распределяется. Проникает через ГЭБ, плацентарный барьер и в грудное молоко. В легких и моче создает концентрации превышающие содержание в плазме. В меньшей степени накапливаются в бронхиальном секрете, влагалищных выделениях, секрете и тканях предстательной железы, жидкости среднего уха, спиномозговой жидкости, желчи, костях, слюне, водянистой влаге глаза, грудном молоке, интерстициальной жидкости. Распределение обоих препаратов разное: сульфаметоксазол распределяется исключительно во внеклеточном пространстве, а триметоприм - как внутри клеток, так и во внеклеточном пространстве. Связывание с белками плазмы - 66% у сульфаметоксазола, у триметоприма - 45%. Оба препарата метаболизируются в печени.

В большей степени метаболизируется сульфаметоксазол (с образованием ацетилированных производных), метаболиты не обладают противомикробной активностью.

Выводятся почками, как путем фильтрации, так и путем активной секреции канальцами, в виде метаболитов (80% в течение 72 ч) и в неизмененном виде (20% сульфаметоксазола, 50% триметоприма ), концентрация действующих веществ в моче значительно выше, чем в крови. Незначительное количество препарата выводится через кишечник. T 1/2 сульфаметоксазола - 9-11 ч, триметоприма - 10-12ч, у детей - существенно меньше и зависит от возраста: до первого года - 7-8ч, 1-10 лет - 5-6 ч. У пожилых и пациентов с нарушением функции почек T 1/2 увеличивается.

Показания препарата Бисептол 480

острые и хронические инфекции мочеполовых органов: уретрит, пиелонефрит, цистит, пиелит, простатит, эпидидимит, гонорея, мягкий шанкр, венерическая лимфогранулема, паховая гранулема;
инфекции дыхательный путей: бронхит (острый и хронический) бронхоэктатическая болезнь, крупозная пневмония, бронхопневмония, пневмоцистная пневмония, эмпиема плевры, абсцесс легкого;
инфекции ЛОР-органов: средний отит, синусит, ларингит, ангина, скарлатина;
инфекции ЖКТ: брюшной тиф, паратиф, сальмонеллоносительство, холера, дизентерия, холецистит, холангит, гастроэнтериты, вызванные энтеротоксичными штаммами E.coli;
инфекции кожи и мягких тканей: акне, фурункулез, пиодермия, абсцесс и раневые инфекции, инфекции после хирургических вмешательств;
сепсис, острый бруцеллез, токсоплазмоз, остеомиелит, остеоартикулярные инфекции, южноамериканский бластомикоз, малярия (Plasmodium falciparum), коклюш (в составе комплексной терапии).

Открыть список кодов МКБ-10

Код МКБ-10	Показание
A00	Холера
A01	Тиф и паратиф
A02	Другие сальмонеллезные инфекции
A03	Шигеллез
A04.0	Энтеропатогенная инфекция, вызванная Escherichia coli
A23	Бруцеллез
A37	Коклюш
A38	Скарлатина
A40	Стрептококковый сепсис
A41	Другой сепсис
A54	Гонококковая инфекция
A55	Хламидийная лимфогранулема (венерическая)
A57	Шанкроид
B40	Бластомикоз
B50	Малярия, вызванная Plasmodium falciparum
B59	Пневмоцистоз (B17.3*)
H66	Гнойный и неуточненный средний отит
J01	Острый синусит
J03	Острый тонзиллит
J04	Острый ларингит и трахеит
J15	Бактериальная пневмония, не классифицированная в других рубриках
J20	Острый бронхит
J32	Хронический синусит
J35.0	Хронический тонзиллит
J37	Хронический ларингит и ларинготрахеит
J47	Бронхоэктатическая болезнь
J85	Абсцесс легкого и средостения
J86	Пиоторакс (эмпиема плевры)
J90	Плевральный выпот
K29	Гастрит и дуоденит
K81.0	Острый холецистит
K81.1	Хронический холецистит
K83.0	Холангит
L01	Импетиго
L02	Абсцесс кожи, фурункул и карбункул
L03	Флегмона
L08.0	Пиодермия
M00	Пиогенный артрит
M86	Остеомиелит
N10	Острый тубулоинстерстициальный нефрит (острый пиелонефрит)
N11	Хронический тубулоинтерстициальный нефрит (хронический пиелонефрит)
N30	Цистит
N34	Уретрит и уретральный синдром
N41	Воспалительные болезни предстательной железы
N45	Орхит и эпидидимит
T79.3	Посттравматическая раневая инфекция, не классифицированная в других рубриках

Режим дозирования

Препарат следует вводить в/в капельно, после разбавления (например, 5% раствором декстрозы, 0.9% раствором натрия хлорида, раствором Рингера или 0.45% раствором натрия хлорида с 2.5% раствором декстрозы). Раствор для инфузии необходимо приготовить сразу же перед введением, тщательно перемешав. После разведения, полученный раствор следует применять в течение 6 ч.

Не следует применять препарат в виде быстрой в/в инъекции.

Взрослым и детям старше 12 лет назначают по 960 мг (2 ампулы по 5 мл, разведенные в 250 мл раствора) через каждые 12 ч. В особо тяжелых случаях следует назначать по 1440 мг (3 ампулы) 2-3 раза/сут.

Детям в возрасте до 12 лет суточную дозу назначают из расчета 36 мг/кг массы тела в двух равных дозах.

Больным с почечной недостаточностью (при клиренсе креатинита 15-30 мл/мин) назначают 50% средней терапевтической дозы.

Побочное действие

Бисептол обычно хорошо переносится больными. Однако могут отмечаться в следующие эффекты:

Со стороны ЖКТ: анорексия, гастрит, абдоминальные боли, глоссит, стоматит, холестаз, повышение активности печеночных трансаминаз, гепатит, псевдомембранозный энтероколит, тошнота, рвота, диарея, некроз печени.

Со стороны ЦНС: головные боли и головокружения. В отдельный случаях - асептический менингит, депрессия, апатия, тремор, периферические невриты.

Со стороны дыхательной системы: бронхоспазм, легочные инфильтраты.

Со стороны органов кроветворения: редко - нейтропения, агранулоцитоз, мегалобластная анемия, лейкопения, тромбоцитопения, гипопротромбинемия.

Со стороны мочевыделительной системы: полиурия, интерстициальный нефрит, нарушение функции почек, кристаллурия, гематурия, повышение содержания мочевины, гипокреатининемия, токсическая нефропатия с олигурией и анурией.

Со стороны костно-мышечной системы: артралгия, миалгия.

Аллергические реакции: кожные высыпания и зуд, фотосенсибилизация, сыпь, полиморфная эритема, эксфолиативный дерматит, аллергический миокардит, повышение температуры тела, отек Квинке, покраснение склер.

Местные реакции: тромбофлебит (в месте венопункции), болезненность в месте введения.

Противопоказания к применению

мегалобластная анемия на фоне дефицита фолиевой кислоты, апластическая анемия, В 12 -дефицитная анемия, агранулоцитоз, лейкопения;
дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы;
гипербилирубинемия у детей;
печеночная и/или почечная недостаточности клиренс креатинина менее 15 мл/мин);
возраст до 6 лет (только для в/м введения);
беременность;
период лактации;
повышенная индивидуальная чувствительность к сульфаниламидам или триметоприму.

Не следует применять препарат у недоношенных, новорожденных и грудных детей до 2 месяца жизни.

С осторожностью применяется при дефиците фолиевой кислоты, бронхиальной астме, заболеваниях щитовидной железы, нарушение функции печени и почек.

Применение при беременности и кормлении грудью

Не следует назначать препарат во время беременности и в период грудного вскармливания.

Для цитирования: Садова Н.В., Заплатников, Шипулина О.Ю. и др. TORCH-синдром: клиническая диагностика и этиологическая верификация. РМЖ. 2014;3:194.

TОRCH-синдром, или TОRCH-инфекции, – это обобщенное название, используемое для обозначения группы внутриутробных инфекций (ВУИ). В основе термина, который предложил Andre J. Nahmias в 1971 г., лежит сокращение (по первым буквам) латинских названий наиболее часто верифицируемых врожденных инфекций:

T – токсоплазмоз (Тoxoplasmоsis)
О – другие инфекции (Оther)
R – краснуха (Rubella)
С – цитомегалия (Cytomegalia)
Н – инфекции, вызванные вирусом простого герпеса (Herpes).

ВУИ – инфекционно-воспалительные заболевания плода и новорожденного. Несмотря на то, что ВУИ имеют различную этиологию, их объединяют общие эпидемиологические закономерности и сходные клинические проявления [1–3, 7–9]. ВУИ возникают в результате анте- или интранатального инфицирования плода.

ВУИ считаются одной из наиболее острых проблем современной медицины, решение которой возможно только при междисциплинарном подходе и совместной работе специалистов-медиков различных профилей (акушеры-гинекологи, инфекционисты, неонатологи, педиатры, эпидемиологи). Актуальность ВУИ обусловлена целым рядом факторов, главными среди которых являются:

– широкая распространенность потенциальных возбудителей среди всех групп населения;

– бессимптомное течение или отсутствие патогномоничных клинических симптомов;

– высокий риск развития патологии у плода или новорожденного при первичном инфицировании женщины во время беременности;

– возможность обострения латентной инфекции у иммунокомпрометированных женщин во время беременности с потенциальным риском внутриутробного заражения плода;

– существенное место ВУИ в структуре неблагоприятных исходов беременности (выкидыши, мертворождение, преждевременные роды);

– тератогенное влияние возбудителей ВУИ на эмбриогенез и ранний фетогенез, приводящее к развитию у плода врожденных пороков. Неблагоприятное влияние внутриутробного инфекционно-воспалительного процесса с поражением ЦНС, сердца, печени, почек и других органов и систем;

– высокий уровень летальности среди новорожденных и грудных детей с манифестными формами ВУИ;

– неблагоприятное воздействие ВУИ на состояние здоровья детей в последующие периоды постнатального развития, в ряде случаев приводящее к инвалидизации и снижению качества жизни в целом.

Истинная частота врожденных инфекций до настоящего времени не установлена, хотя, по данным ряда авторов, распространенность внутриутробного инфицирования в некоторых случаях может достигать 10–15%.

ВУИ во многом определяют уровень перинатальной и младенческой смертности, а также инвалидизацию выживших детей. В подавляющем большинстве случаев источником инфекции для плода является мать. Механизм передачи инфекции – вертикальный. В антенатальный период передача инфекции может происходить трансовариальным, трансплацентарным и восходящим путями, в интранатальный период – контактным, алиментарным. Ятрогенное инфицирование плода встречается крайне редко и только в тех случаях, когда нарушены правила асептики при проведении инвазивных методов пренатальной диагностики (амниоцентез, кордоцентез и др.) и лечения (введение лекарственных средств и препаратов крови через сосуды пуповины и др.) [2, 5, 8, 9].

При антенатальном инфицировании этиология ВУИ представлена, как правило, различными вирусами (цитомегаловирус, вирус краснухи, Коксаки и ЕСНО-вирусы и др.), токсоплазмой и микоплазмой. Интранатальное заражение характеризуется более широким спектром возбудителей и зависит от особенностей микробного пейзажа слизистых оболочек родовых путей матери. Наиболее часто в этот период происходит инфицирование плода такими микроорганизмами, как стрептококки группы В, различные энтеробактерии, стафилококки, герпес-вирусы, ВИЧ, микоплазмы, уреаплазмы, хламидии, грибы и др.

Фактором риска внутриутробного инфицирования плода является отягощенный соматический, акушерско-гинекологический и инфекционный анамнез. При этом риск инфицирования значительно повышается при воспалительных заболеваниях урогенитального тракта, неблагоприятном течении беременности (инфекционные заболевания, тяжелый гестоз, угроза прерывания, патологическое состояние маточно-плацентарного барьера) и патологических родах.

Прогноз при ВУИ зависит от срока гестации, в котором произошло инфицирование, особенностей возбудителя (патогенные свойства, тропность и т. д.), функционального состояния иммунной системы матери, состояния маточно-плацентарного барьера и др. Наиболее часто инфицирование плода и развитие тяжелых форм ВУИ отмечают в тех случаях, когда во время беременности женщина переносит первичную инфекцию.

Инфицирование в период эмбриогенеза приводит к самопроизвольному выкидышу или возникновению тяжелых, несовместимых с жизнью пороков развития (табл. 1). Проникновение возбудителя в организм плода в ранний фетальный период ведет к развитию инфекционно-воспалительного процесса, который характеризуют преобладание альтернативного компонента и формирование в поврежденных органах фиброзно-склеротических деформаций. Инфицирование плода в поздний фетальный период может приводить как к поражению отдельных органов и систем, так и к генерализованному воспалению (гепатит, кардит, менингоэнцефалит, хориоретинит, поражение органов кроветворения и др.) (табл. 1). При интранатальном инфицировании клиническая манифестация ВУИ в подавляющем большинстве случаев происходит в ранний неонатальный период, но может отмечаться и в последующие недели жизни.

Клинические проявления TОRCH-синдрома в подавляющем большинстве случаев зависят не только от этиологии, но и от сроков беременности, когда произошло инфицирование. Манифестные формы ВУИ у новорожденных имеют сходные клинические проявления. При этом очень часто дети рождаются раньше срока или с признаками задержки внутриутробного развития, гепатоспленомегалией. Нередко у детей с ВУИ отмечаются желтуха, экзантемы, дыхательные и разнообразные неврологические нарушения, геморрагические синдромы, анемия (рис. 1). При этом необходимо особо подчеркнуть крайне низкую достоверность диагноза, если используется анализ только клинических особенностей заболевания. В то же время достоверную верификацию этиологии ВУИ следует провести как можно раньше, учитывая, что в настоящее время возможно применение эффективных этиотропных лекарственных препаратов для целого ряда ВУИ (ацикловир – при врожденном герпесе, бензилпенициллин – при врожденных сифилисе и стрептококковой В инфекции, ампициллин – при врожденном листериозе, макролиды – при внутриутробных микоплазмозе, хламидиозе и уреаплазмозе, пириметамин + сульфаниламид или спирамицин – при врожденном токсоплазмозе и др.).

Применяя ПЦР, целесообразно использовать современные методики количественного определения ДНК или РНК инфекционных агентов, основанные на амплификации с гибридизационно-флуоресцентной детекцией продуктов анализа в режиме реального времени, а также параллельно тестировать несколько биологических сред (кровь, спинномозговая жидкость, моча, назофарингеальные мазки, эндотрахеальные аспираты и др.). Подобный подход достоверно увеличивает клиническую информативность проводимых исследований, позволяет оценить динамику развития инфекционного процесса и эффективность этиотропной терапии.

Критериями верификации этиологии ВУИ является выявление у новорожденного ребенка специфических IgM и/или генома (ДНК, РНК) возбудителя. Косвенным лабораторным признаком ВУИ определенной этиологии является детекция специфических IgG c низким индексом авидности при отсутствии специфических IgM (рис. 2). Диагностическое значение низкоавидных специфических IgG существенно повышается, если при параллельном серологическом обследовании матери у нее выявляют высокоавидные специфические IgG [2, 5, 8, 10].

Таким образом, в настоящее время имеются высокочувствительные и высокоспецифичные методы лабораторной диагностики, которые позволяют быстро и с высокой степенью достоверности верифицировать этиологию заболевания, что определяет возможность раннего начала этиотропной терапии для улучшения прогноза ВУИ.

Читайте также: