Остеомиелит и туберкулез дифференциальная диагностика

Обновлено: 28.03.2024

Остеомиелит челюсти – это воспалительное заболевание в области челюсти, которое характеризуется деструкцией и инфицированием костной ткани челюстей. Хронический остеомиелит челюстей – эта фаза характеризуется завершением отторжения секвестров и одновременным усилением регенеративных процессов.
NB! При хроническом остеомиелите наблюдается параллельное развитие двух процессов: разрушения и регенерации. Если репаративные процессы протекают активно, преобладая над деструкцией кости, то развиваются гиперостозные формы остеомиелита. Они наблюдаются у 2-3% больных и протекают как первичное хроническое заболевание, без острой стадии.

Код(ы) МКБ-10:

МКБ-10
Код Название
М86.6 Другой хронический остеомиелит
М86.9 Остеомиелит неуточненный

Дата разработки: 2017 год.

Сокращения, используемые в протоколе:

ACT аспартатаминотрансфераза
AЛT аланинаминотрансфераза
в/в внутривенно
в/м внутримышечно
ВИЧ вирус иммунодефицита человека
КТ компьютерная томография
ЛФК лечебная физкультура
МРТ магнитно-резонансная томография
ОАК общий анализ крови
ОАМ общий анализ мочи
СОЭ скорость оседания эритроцитов
р/д раз в день
УВЧ ультравысокие частоты
УД уровень доказательности
УФО ультрафиолетовое облучение
ЭКГ электрокардиограмма
ЭП УВЧ электромагнитное поле ультра высокой частоты
Er эритроциты
Hb гемоглобин
Ht гематокрит
Le лейкоциты
Tr тромбоциты
ППН придаточные пазухи носа

Пользователи протокола: врачи общей практики, педиатры, челюстно-лицевые хирурги, врачи-стоматологи, хирурги.

Категория пациентов: взрослые и дети.

Шкала уровня доказательности:

А Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортных или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с не высоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с не высоким риском систематической ошибки (+), результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D Описание серии случаев или неконтролируемое исследование, или мнение экспертов.
GPP Наилучшая клиническая практика

Классификация

По характеру клинического течения три стадии остеомиелита: • острая
• подострая
• хроническая
По распространенности процесса различают:
• ограниченный
• очаговый
• разлитой (диффузный)остеомиелит
По клинико-рентгенологической форме остеомиелита
(М.М. Соловьев и И. Худояров, 1979г.):
• гнойный одонтогенный
• деструктивный одонтогенный
• деструктивно – одонтогенныйгиперостозный
• хронический деструктивный одонтогенный
• хронический деструктивно-гиперостозный

Диагностика

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

Диагностические критерии [1,2,4,6,9,10,12,13]

Жалобы и анамнез у пациентов с хроническим остеомиелитом челюстей:
Жалобы при хроническом остеомиелите челюстей: болевой синдром стихает
наличие свищевых ходов на слизистой оболочке альвеолярного отростка, коже лица. из свища выделяется гной, выбухают пышные кровоточащие грануляции. Ряд свищей рубцуется и втягивается внутрь.
подвижность зубов в области остеомиелитического процесса
изменение конфигурации лица в результате инфильтрации окружающих челюсть мягких тканей и периостального утолщения кости. Кожа над утолщенной костью несколько истончена и натянута.
открывание рта ограничено при поражении угла и ветви нижней челюсти
Анамнез заболевания при хроническом остеомиелите челюстей: Длительность заболевания с момента проявления первых клинических симптомов до установления диагноза может составлять от 3-4 недель на верхней челюсти и 6-8 недель, а иногда несколько месяцев и даже лет на нижней челюсти.
Инструментальные исследования:
Рентгенография
челюстей
При хроническом остеомиелите в области альвеолярного отростка верхней челюсти сроки формирования секвестров 3-4 недели.
При хроническом остеомиелите в области тела и ветви нижней челюсти сроки формирования секвестров 6-8 недель.
При гнездной форме хронического остеомиелита имеется множество мелких очагов деструкции, которые располагаются не сплошным массивом, а чередуются со здоровыми участками костной ткани. На рентгенограмме видно, что в одних случаях секвестры располагаются рядом, а в других - на значительном расстоянии один от другого.
При ползучей форме хронического остеомиелита в процесс вовлекаются новые участки кости. При этой форме заболевания у больных после стихания острых явлений постепенно возникают новые очаги деструкции, которые распространяются все далее от первичного очага.

Лабораторные исследования: нет.

Показания для консультации специалистов:
· консультация узких специалистов – по показаниям.


Диагностический алгоритм: на амбулаторном уровне хронических одонтогенных остеомиелитов челюстей:

Дифференциальный диагноз

Лечение

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
Амоксициллин (Amoxicillin)
Ванкомицин (Vancomycin)
Ибупрофен (Ibuprofen)
Кетопрофен (Ketoprofen)
Линкомицин (Lincomycin)
Парацетамол (Paracetamol)
Трамадол (Tramadol)
Цефазолин (Cefazolin)
Цефтазидим (Ceftazidime)
Цефуроксим (Cefuroxime)
Ципрофлоксацин (Ciprofloxacin)
Этамзилат (Etamsylate)

Лечение (амбулатория)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ[2,4,6,10,12,13]:
Основные лечебные мероприятия направлены на предупреждение дальнейшего распространения гнойно-некротического процесса. В этой фазе необходимо предупредить образование новых некрозов и ускорить формирование секвестров в местах уже образовавшихся некрозов. Необходимо создать покой пораженному органу. Нужно снизить сосудистую проницаемость и интенсивность нейро- гуморальных сдвигов, а также уменьшить число патологических рефлексов, поступающих к очагу воспаления.

Немедикаментозное лечение:
Режим: IV (свободный, активный);
Диета: стол № 15, назначение диетической терапии – по показаниям.

Медикаментозное лечение

Перечень основных лекарственных средств:

Лекарственные средства Способ применения УД
Опиоидные анальгетики
1 Трамадол*
100мг/2мл по 2 мл или
50 мг перорально
Взрослым и детям в возрастестарше 12 лет вводят в/в (медленно капельно), в/м по 50-100 мг (1-2 мл раствора). При отсутствии удовлетворительного эффекта через 30-60 мин. возможно дополнительное введение 50 мг (1 мл) препарата. Кратность введения составляет 1-4 раза в сутки в зависимости от выраженности болевого синдрома и эффективности терапии. Максимальная суточная доза – 600 мг.
Противопоказан детям до 12 лет.
А
[4,6,7,12,14]
NB! * по показаниям, препарат противопоказан детям до 12 лет.
Перечень дополнительных лекарственных средств:
Препараты Способ применения УД
Антибиотико-профилактика
1 цефазолин
500 мг и 1000 мг
1 г в/в (детям из расчета 50 мг/кг однократно) А
16
2 цефуроксим
750 мг и 1500 мг
+метронидазол
0,5% - 100 мл
цефуроксим 1,5-2,5 г, в/в (детям из расчета 30 мг/кг однократно) +
метронидазол (детям из расчета 20-30 мг/кг однократно) 500 мг в/в
А
А
16
При аллергии на β-лактамные антибиотики
3 ванкомицин
500мг и 1000 мг
1 г. в/в (детям из расчета 10-15 мг/кг однократно);
1 раз за 2 часа до разреза кожных покровов. Вводится не более 10 мг/мин; продолжительность инфузии должна быть не менее 60 мин, с целью профилактики воспалительных реакций
В
[20-22,24]
Нестероидные противоспалительные средства
6 кетопрофен
100 мг/2мл по 2 мл
или перорально 150мг пролонгированный
100мг.
суточная доза при в/в составляет 200-300 мг (не должна превышать 300 мг), далее пероральное применение пролонгированные внутрь 150мг 1 р/д, 100 мг 2 р/д B
[4,6,7,12,14]
7 ибупрофен
100 мг/5 мл100мл или перорально 200 мг; внутрь 600 мг
Для взрослых и детей с 12 лет ибупрофен назначают по 200 мг 3–4 раза в сутки. Для достижения быстрого терапевтического эффекта у взрослых доза может быть увеличена до 400 мг 3 раза в сутки.
Суспензия - разовая доза составляет 5-10 мг/кг массы тела ребенка 3-4 раза в сутки. Максимальная суточная доза не должна превышать 30 мг на кг массы тела ребенка в сутки.
A
[4,6,7,22]
8 ацетаминофен 200 мг или 500мг; для приема внутрь 120 мг/5 мл или ректально 125 мг, 250 мг, 0,1 г ацетаминофен 200 мг или 500мг; для приема внутрь 120 мг/5 мл или ректально 125 мг, 250 мг, 0,1 г
Взрослым и детям старше 12 лет с массой тела более 40 кг:разовая доза - 500 мг – 1,0 г до 4 раз в сутки. Максимальная разовая доза – 1,0 г. Интервал между приемами не менее 4 часов. Максимальная суточная доза - 4,0 г.
Детям от 6 до 12 лет: разовая доза – 250 мг – 500 мг по 250 мг – 500 мг до 3-4 раз в сутки. Интервал между приемами не менее 4 часов. Максимальная суточная доза - 1,5 г - 2,0 г.
A
[4,6,7,22]

Хирургическое вмешательство: удаление причинного зуба.

Дальнейшее ведение:
· гигиена полости рта;
· санация полости рта.

Индикаторы эффективности лечения:
· отсутствие болевого синдрома в области челюсти;
· отсутствие признаков воспаления в области лунки удаленного причинного зуба;
· отсутствие свищевого хода.

Лечение (стационар)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ:
Тактика лечения заключается в удалении сформировавшихся секвестров, иссечении некрозов, свищей, а также резекции остеомиелитического обширного очага.

Немедикаментозное лечение:
· режим – III (палатный, полупостельный);
· диета: стол №15, назначение диетической терапии – по показаниям.

Медикаментозное лечение:


п/п
Лекарственные средства Способ применения УД
Опиоидные анальгетики
1 трамадол* 100мг/2мл,
по 2 мл или
50 мг перорально
Взрослым и детям в возрастестарше 12 лет вводят в/в (медленно капельно), в/м по 50-100 мг (1-2 мл раствора). При отсутствии удовлетворительного эффекта через 30-60 мин. возможно дополнительное введение 50 мг (1 мл) препарата. Кратность введения составляет 1-4 раза в сутки в зависимости от выраженности болевого синдрома и эффективности терапии. Максимальная суточная доза – 600 мг. А
[4,6,7,12,14]
NB! * по показаниям, препарат противопоказан детям до 12 лет.

Хирургическое вмешательство:
Названия оперативного вмешательства:
· Секвестрэктомия;
Показания:
· полное формирование секвестра в секвестральной коробке;

Названия оперативного вмешательства:
· Фистулосеквестрнекротомия.
Показания:
· удаление некрозов, секвестров, грануляций, рубцов и свищей в пределах здоровой ткани;

Названия оперативного вмешательства:
· Резекция остеомиелитического очага.
Показания:
· удаление обширного очага некроза с целью замещения дефекта кости (при необходимости);
Противопоказания:
· сердечно-сосудистые заболевания (прединфарктное состояние и время в течение 3-6 месяцев после перенесённого инфаркта миокарда, гипертоническая болезнь II и III степени, ишемическая болезнь сердца с частыми приступами стенокардии, пароксизм мерцательной аритмии, пароксизмальная тахикардия, острый септический эндокардит и др.);
· острые заболевания паренхиматозных органов (инфекционный гепатит, панкреатит и др.);
· геморрагические заболевания (гемофилия, болезнь Верльгофа, С-авитаминоз, острый лейкоз, агранулоцитоз);
· острые инфекционные заболевания (грипп, острые респираторные заболевания; рожистые заболевания, пневмония);
· заболевания центральной нервной системы (нарушение мозгового кровообращения, менингит, энцефалит);
· психические заболевания в период обострения (шизофрения, маниакально-депрессивный психоз, эпилепсия).

Дальнейшее ведение:
· динамическое наблюдение челюстно-лицевым хирургом 2 раза в год;
· контрольная рентгенография боковой проекции нижней челюсти или панорамная томография (в зависимости от локализации процесса (верхняя или нижняя челюсть);
· зубное протезирование.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:
· стойкое заживление раны (отсутствие свищей);
· восстановление анатомической целостности кости, определяемое при рентгенологическом обследовании (отсутствие секвестров);
восстановление нарушенных функций челюстей.

Госпитализация

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Показания для плановой госпитализации:
— наличие сформировавшихся секвестров;
— наличие длительно функционирущего свища (-ей).

Показания для экстренной госпитализации:
— обострение хронического остеомиелита челюстей;
— патологические переломы челюстей.

Информация

Источники и литература

Информация

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

Указание условий пересмотра протокола: Пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Туберкулезный остеомиелит и артрит: атлас фотографий

Костно-суставной туберкулез является редким заболеванием, однако в последнее время он стал встречаться чаще, особенно у пациентов с иммунодефицитом. В 10-15% всех форм туберкулеза так или иначе вовлекаются кости и суставы. Причиной туберкулезного остеомиелита является Mycobacterium tuberculosis, которая распространяется гематогенным путем обычно из первичного легочного очага.

В участке поражения формируется очаг казеозного некроза, имеющий вид куска сыра с дырками, сопровождающийся умеренным или выраженным болевым синдромом и ограничением функции суставов при поражении эпифизарных кровеносных сосудов.

Различают продуктивные формы с развитием грануляционной ткани и экссудативные формы. При разрушении кости гной прорывается в мягкие ткани и накапливается в них, образуя холодный абсцесс, который при распространении вниз по мягкотканым пространствам может формировать натечный абсцесс. При прорыве абсцесса через кожу формируется свищ.

Общими симптомами заболевания являются боль, субфебрилитет, утомляемость, ночное потоотделение, слегка повышенная скорость оседания эритроцитов.

В процессе заживления пораженные кости срастаются друг с другом. При поражении позвоночника — туберкулезном спондилите — спонтанное сращение тел позвонков сопровождается формированием горба. В этих случаях отмечается формирование сегментарного кифоза. В случае поражения крупных суставов спонтанное сращение костей носит название анкилоз, при этом сустав (например, тазобедренный или коленный) становится неподвижным и фиксируется, как правило, в положении сгибания.

Рентгенограмма (а) и МРТ (б): разрушение тел 7-9 грудных позвонков туберкулезным процессом. Туберкулезный остеомиелит: костно-мозговой канал заполнен гранулематозной тканью, содержащей гигантские клетки Лангерганса, клетки хронического воспаления и эпителиоидные клетки. МРТ при туберкулезном сакроилеите: обратите внимание на широкую зону перифокального отека в подвздошной кости. Гиперлордоз (а) и анталгическая (б) поза пациентки с туберкулезным сакроилеитом. Абсцесс m. psoas: образование гнойника при туберкулезном спондилите.
При КТ-реконструкции определяется расширение подвздошно-поясничной мышцы и формирование абсцесса (а).
На аксиальном КТ-срезе (б) подвздошно-поясничная мышца утолщена, видна каудальная часть абсцесса.
Расширение подвздошно-поясничной мышцы на объемной цветной КТ-реконструкции (в).
Рентгенограмма грудо-поясничного отдела позвоночника после заживления туберкулезного спондилита.
Горб и сегментарная кифотическая деформация в области сросшихся тел позвонков (а). Пациент с углообразной кифотической деформацией, вызванной туберкулезным остеомиелитом позвоночника (архивная фотография, б).
Рентгенограмма того же пациента в боковой проекции, виден выраженный горб (в).
Туберкулезный остеомиелит левого лучезапястного сустава и кисти у пожилого пациента (а).
Казеозная масса прорывается через кожу. Такое состояние носит название cutis luposa— волчаночная кожа.
На рентгенограмме этого же пациента определяется деструкция костей запястья и запястно-пястных суставов (б).
На рентгенограмме видны т. н. caries trochanterica (а)—деструкция большого вертела и туберкулезный коксит. Кожа над большим вертелом не изменена (архивная фотография) (б), хотя асимметричная флюктуация и выстояние левой ягодицы говорит о больших размерах абсцесса. Молодой кахектичный мужчина, страдающий правосторонним туберкулезным кокситом с выраженным болевым синдромом (а). При рентгенографии определяется атрофия кости, сужение суставной щели правого тазобедренного сустава и литическая деструкция тела подвздошной кости в зоне вертлужной впадины — характерные признаки туберкулезного остеомиелита (б). МРТ этого пациента: признаки туберкулезного остеомиелита правой подвздошной кости (крыши вертлужной впадины), отек головки бедра и жидкость в полости тазобедренного сустава (в). Интраоперационная фотография того же пациента— казеозные некротические массы, имеющие вид рисовых зерен (г).

а) Терминология:

1. Синонимы:
• Инфекционный спондилит, дисцит, остеомиелит тела позвонка, остеомиелит с дисцитом

2. Определения:
• Дисцит: инфицирование межпозвонкового пространства, обычно вследствие феномена остеомиелита тела позвонка
о Термин остеомиелита позвонка соотносится с дисцитом
• Эпидуральный абсцесс: абсцесс в эпидуральном пространстве, может быть изолированным или при остеомиелите

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Остеомиелит позвонков/дисцит: сужение межпозвонкового пространства, деструкция концевой пластинки, отек костного мозга
о Септический фасеточный артрит: выпот в сустав, отек костного мозга и воспаление окружающих мягких тканей
• Локализация:
о Остеомиелит: чаще всего в поясничном отделе позвоночника
- В 95% случаев в теле позвонка; задние элементы не повреждаются
о Септический артрит: чаще всего в суставных поверхностях поясничных позвонков

(Слева) Рентгенография в боковой проекции: у пациента с тяжелой болью в шее определяется деструкция межпозвонкового пространства на уровне С5-6 и соседних концевых пластиHOK. В это же время отмечается отсутствие склероза или периостального формирования кости. Такая картина может отмечаться либо при остеомиелите позвонков, либо при амилоидо-зе. Тем не менее, у пациента отсутствовал клинический анамнез указывающий на амилоидоз. Спереди визуализируется мягкотканная структура, как вследствие диффузного воспаления мягких тканей, либо, что менее вероятно, абсцесса. Изменения мягких тканей при амилоидозе отмечаются редко.
(Справа) Рентгенография в боковой проекции, этот же пациент спустя две недели: определяется прогрессирование деструкции позвонков и образование нового кифоза. Даже при адекватной терапии инфекции, костные изменения будут долго прогрессировать. МРТ признаки разрешающегося воспаления мягких тканей являются лучшими признаками стихания инфекционного процесса.
(Слева) КТ без контрастирования, сагиттальный срез, выполненная у пациента с кокцидиомикозом. Костные образования имеют географические несклерозированные края, которые характерны для этого патогена. Обширная деструкция на уровне Т1 привела к коллапсу позвонка. Межпозвонковое пространство на уровне С7-Т1 сохранено, несмотря на обширное костное заболевание, что характерно для кокцидиомикоза.
(Справа) МРТ Т2ВИ, сагиттальный срез: у этого же пациента подтверждено отсутствие повреждения межпозвонкового пространства на уровне С7-Т1. Яркий сигнал на Т2 указывает на раннее поражение диска на уровне С6-7. Образование распространяется за пределы переднего кортикального слоя позвонка, что приводит к обширному воспалению мягких тканей спереди. Воспалительные изменения распространяются на многие уровни, поэтому можно предположить сублигаментозный тип распространения, который может привести к многоуровневому смежному распространению заболевания.

2. Рентгенография при инфекции позвоночника:
• Остеомиелит/дисцит:
о Костная деструкция: начинается с очаговой деструкции концевой пластинки, прогрессирует до обширной деструкции, коллапса тела позвонка
о Сужение межпозвонкового пространства
о При бактериальной инфекции редко отмечается склероз:
- При грибковой инфекции может отсутствовать или быть более обширным; ограниченный при туберкулезе
о Консолидация:
- Прогрессирование склероза тела позвонка
- Созревающая параспинальная кость
- Возможен анкиолоз межпозвонкового пространства
о Неправильно сращение, кифоз → нестабильность
о Феномен вакуума внутри диска исключает наличие инфекции
- Проекция с латеральным распространением позволяет воспроизвести этот феномен
• Септический артрит: обычно не визуализируется при рентгенографии
• Эпидуральный абсцесс: отсутствие изменений при рентгенографии

3. КТ при инфекции позвоночника:
• Остеомиелит, дисцит:
о Деструктивные изменения концевой пластинки
о Параспинальное формирование незрелой кости
о Воспаление параспинальных мягких тканей с нечеткими жировыми срезами
о Параспинальный абсцесс: периферический ободок:
- Гнойный: обычно внутри поясничной мышцы
- Туберкулезный: холодные абсцессы могут быть довольно обширными
• Септический артрит:
о Расширение межпозвонкового пространства является ранним признаком после выпота, позднее отмечается его сужение, так как суставной хрящ разрушается
о Кисты, очаги деструкции суставной поверхности
• Эпидуральная инфекция:
о Эпидуральное образование, диффузное контрастирование при наличии флегмоны, периферическое контрастирование при наличии абсцесса

(Слева) КТ без контрастирования, аксиальный срез: определяется характерная деструкция и фрагментация остеомиелита на поздней стадии. Параспинальные воспалительные изменения минимальные: тем не менее, отмечается наличие эпидурального заболевания.
(Справа) МРТ, STIR, сагиттальный срез: определяется характерный гиперинтенсивный сигнал от двух смежных тел грудных позвонков и вклиненного диска, что указывает на остеомиелит. В некоторой степени необычными признаками в этом случае являются поражение задних элементов (суставная поверхность) и эпидуральная флегмона расположенная сзади.
(Слева) МРТ Т1ВИ, аксиальный срез: определяется типичный остеомиелит. Костный мозг диффузно гипоинтенсивенВ, жировые срезы, окружающие позвонки и эпидуральную клетчатку нечеткие, как результат обширного воспалительного процесса.
(Справа) МРТ, постконтрастные Т1ВИ, режим подавления сигнала от жира, аксиальный срез: определяются обширные воспалительные изменения поясничной мышцы, задних параспинальных мышц и эпидуральных мягких тканей. Такое обширное воспаление отмечается при гнойных инфекциях и не характерно для холодных абсцессов при туберкулезе.
(Слева) КТ без контрастирования, аксиальный срез: определяется деструкция правого дуго-отростчатого сустава позвонка на уровне С1-2 с неправильным сращением и костной фрагментацией. Это наглядный пример того, как локализация может превратить доброкачественное заболевание в высоко агрессивный процесс, вследствие потенциального неврологического дефицита.
(Справа) МРТ, постконтрастные Т1ВИ, сагиттальный срез: у этого же пациента определяется полное распространение заболевания. Отмечается наличие флегмоны во всем верхнем спинномозговом канале с распространением в краниальном направлении. МРТ также позволяет определить распространение костного поражения по всему зубовидному отростку.

4. МРТ при инфекции позвоночника:

• Остеомиелит:
о Костные изменения:
- Отек костного мозга:
Т1 ВИ: ↓ сигнала
Последовательности, чувствительные к жидкости: ↑ сигнала
Изменения на Т2 ВИ наименее достоверные: может отмечаться гипоинтенсивный сигнал на Т2
Постконтрастные изображения: диффузное контрастирование пораженной кости
- Ранняя деструкция концевой пластинки лучше всего выявляется на Т1 ВИ
- Изменения начинаются в области концевой пластинки, распространяются в тело позвонка
о Параспинальный отек и флегмона:
- Т1 ВИ: нечеткие жировые срезы
- Последовательности, чувствительные к жидкости: диффузное ↑ сигнала от жира и мышц
- Постконтрастные изображения: контрастирование:
Флегмона: объемное образование, диффузно накапливает контраст
Абсцесс: периферическое контрастирование
о Абсцесс:
- Т1 ВИ: немного гипоинтенсивный сигнал по отношению к мышцам; внутримышечный абсцесс может не визуализироваться
- Последовательности, чувствительные к жидкости: очаговое скопление жидкости с ↑ сигналом
- Постконтрастные изображения: периферическое контрастирование
- Может визуализироваться в поясничной мышце, параспинальных мягких тканях или в эпидуральном пространстве
о Межпозвонковое пространство: критерий установки диагноза:
- Гиперинтенсивный сигнал на последовательностях, чувствительных к жидкости
- Контрастирование внутри межпозвонкового пространства, может быть слабовыраженным
о Стихающее воспаление мягких тканей и ↓ эпидурального контрастирования указывают на разрешение заболевания

• Септический артрит:
о Субхондральный отек:
- Т1 ВИ: ↓ сигнала; последовательности, чувствительные к жидкости: ↑ сигнала
- Постконтрастные изображения: диффузное контрастирование:
± контрастирование синовиальной оболочки на периферии сустава
о Околосуставной мягкотканный отек
- Т1 ВИ: нечеткие жировые срезы
- Последовательности, чувствительные к жидкости: диффузное ↑ сигнала от жира и мышц
- Постконтрастные изображения: диффузное контрастирование
о Выпот в сустав:
- Т1 ВИ: ↓ сигнала; последовательности, чувствительные к жидкости: ↑ сигнала
- Постконтрастные изображения: периферическое контрастирование
- Может отмечаться небольшое расширение суставной щели

5. Радионуклидная диагностика:
• Сцинтиграфия костей:
о Очаговое накопление радиоизотопа в области инфекции:
- Снижение чувствительности по сравнению с обнаружением остеомиелита в других областях тела
- Септический артрит можно ошибочно принять за артроз
• Сцинтиграфия с Ga-67:
о Наиболее предпочтительная радионуклидная диагностика
• Сцинтиграфия с меченными лейкоцитами:
о Как и сцинтиграфия костей имеет сниженную чувствительность по сравнению с другими областями тела

6. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о МРТ является наиболее чувствительным и специфическим методом
• Советы по протоколу исследования:
о Остеомиелит:
- Для подтверждения наличия абсцесса необходимо контрастирования межпозвонкового пространства
о Септический артрит:
- Зачастую не подозревается перед визуализацией
- Контрастирование позволяет лучше определить патологические изменения

7. Биопсия под контролем визуализации:
• Патоген обнаруживается в • Диагноз иногда ставится на основании гистологического определения воспалительных изменений
• Тонкоигольная аспирация менее чувствительна, чем толстоигольная биопсия
• Необходимо получение образца концевой пластинки
• Параспинальный доступ: легче выполнить биопсию нижней замыкательной пластинки вышележащего позвонка, что позволяет избежать повреждения нервного корешка:
о Транспедикулярный доступ также позволяет избежать травму нервного корешка

8. Комментарии к специфическим патогенам:
• Гранулематозная болезнь:
о Сублигаменозное распространение приводит к инфицированию смежных позвонков
о При кокцидиомикозе межпозвонковое пространство может не поражаться
о При бластомикозе может отмечаться сопутствующая деструкция ребер
о Туберкулез: обширный параспинальный абсцесс
• Грамотрицательные микроорганизмы → продукция газа: множественные небольшие пузырьки в межпозвонковом пространстве и кости:
о Множественные пузырьки имеют разнообразную картину в отличии от признака линейного вакуума в диске

(Слева) МРТ Т1ВИ, аксиальный срез: определяется нечеткость суставных поверхностей дугоот-ростчатого сустава слева и окружающих мягких тканей. Такая картина должна вызвать подозрения по поводу воспалительного процесса, включая возможность септического артрита.
(Справа) МРТ, постконтрастные Т1ВИ, аксиальный срез: у этого же пациента определяется неровность суставных поверхностей, что указывает на раннюю деструкцию дуго-отростчатого сустава, а также и воспалительные изменения па-распинальных мышц. Визуализируется задний эпидуральный абсцесс.
(Слева) МРТ поясничного отдела позвоночника, Т2ВИ, аксиальный срез: определяется асимметричный ↑ сигнал на Т2 от правого дугоотростчатого сустава. В то время как наличие суставной жидкости является редкостью при артрозе суставных поверхностей, отек/скопление жидкости в окружающей мускулатуре является критерием другого процесса.
(Справа) МРТ Т2ВИ, сагиттальный срез: определяется скопление жидкости внутри дугоотростчатого сустава, отек суставной поверхности и эпидуральный абсцесс. Такая комбинация признаков должна вызвать подозрения по поводу септического артрита дугоотростчатого сустава.
(Слева) МРТ, постконтрастные Т1ВИ, аксиальный срез: определяется диффузное контрастирование обоих дугоотростчатых суставов с сопутствующей деструкцией суставных поверхностей. Септический суставной артрит встречается довольно редко, но двустороннее поражение встречается еще реже.
(Справа) КТ без контрастирования, аксиальный срез: у этого же пациента определяется распространение сужения суставной щели и деструкция суставных поверхностей обоих дугоотростчатых суставов. Болезнь отложения кристаллов может иметь схожу картину. В некоторых случаях для подтверждения диагноза необходима аспирация содержимого сустава.

в) Дифференциальная диагностика инфекции позвоночника:

1. Амилоидоз, вследствие диализа:
• Чаще всего в шейном отделе позвоночника
• Сужение межпозвонкового пространства, деструкция замыкательной пластинки
• Отсутствие склероза, формирование новой кости, параспинальное воспаление/абсцесс, контрастирование межпозвонкового пространства

2. Костный морфогененный белок:
• Послеоперационное межпозвонковое пространство с трансплантатом и окружающим остеолизом концевой пластинки
• Отсутствие обширных воспалительных изменений мягких тканей и костей

3. Механическое заболевание диска/нейропатия позвоночника:
• Отсутствие контрастирования межпозвонкового пространства, формирование абсцесса

4. Новообразования межпозвонкового пространства:
• Множественная миелома, лимфома, метастазы
• Отсутствие окружающего воспаления, отсутствие формирования абсцесса

5. Воспалительный артрит и отложение кристаллов:
• Для дифференциальной диагностики с инфекцией может потребоваться аспирация

г) Патология. Общая характеристика:
• Этиология:
о Наиболее частой причиной является гематогенное распространение
о Предполагается распространения инфекции мочеполовых путей через сплетение Батсона; распространенный источник у пожилых пациентов
о Самым распространенным патогеном является Staphylococcus aureus
о Псевдомонады встречаются у внутривенных наркоманов
о Редко встречаются грибковые и туберкулезные инфекции:
- Обычно при сопутствующей иммуносупрессии
- Встречаются у жителей развивающихся стран или иммигрантов, а также туристов из этих стран
о Увеличенный риск у внутривенных наркоманов О Другие причины:
- После оперативного вмешательства или процедуры с прямой имплантацией
- После травмы

д) Клинические особенности:

1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Тяжелая боль, пациент зачастую неспособен лежать спокойно
о Дети: генерализованные симптомы дискомфорта, лихорадки
• Другие признаки/симптомы:
о Лихорадка; редко неврологический дефицит

2. Демография:
• Возраст:
о Первый пик заболеваемости: дети:
- Отдельный механизм: диск кровоснабжается, дисцит возникает при прямом обсеменении диска
о Второй пик заболеваемости: взрослые старшего возраста:
- Увеличение встречаемости у пациентов с иммуносупрессией, принимающих глюкокортикостероиды, со злокачественными новообразованиями, сахарным диабетом
• Пол: мужчины > женщины

3. Течение и прогноз:
• Остеомиелит:
о При отсутствии лечения формируется обширный окружающий абсцесс, включая и эпидуральную локализацию
о Может прогрессировать до нестабильности позвоночника с неврологическим дефицитом, тяжелой астенией и летальный исходом

4. Лечение:
• Основным метод является антимикробная терапия:
о Неудачное лечение отмечается относительно часто, при инфицировании S. aureus
• Хирургическая обработка обычно не показана
• Хирургическая стабилизация при существенной нестабильности
• Редко используется чрескожное дренирование поясничного абсцесса

Остеомиелит - гнойно-некротический процесс, развивающийся в кости и костном мозге, а также в окружающих их мягких тканях, вызываемый пиогенными (производящими гной) бактериями или микобактериями.


Пользователи протокола: Врачи - хирурги, травматологи, врачи-интерны высших медицинских учебных заведений, резиденты.

Классификация

- Наружно-внутренний (скелетное вытяжение, компрессионно-дистракционный остеосинтез спицами, стержнями).

1. Остеомиелит с очаговым поражением кости (остит, остеомиелит, ограниченный зоной оперативного вмешательства)

2. Остеомиелит с распространением по ходу костно-мозгового канала на ограниченном протяжении, по всему костно-мозговому каналу в сочетании с местными осложнениями (ложные суставы, несросшиеся переломы, артриты или остеоартриты, рубцы и язвы)

4. В зависимости от тяжести течения заболевания, скорости развития патологического процесса, его распространѐнности различают три формы острого гематогенного остеомиелита:
- токсическую (молниеносную),
- септикопиемическую
- местноочаговую.

Диагностика

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Чаще всего встречается острый остеомиелит. У взрослых он обычно проявляется лихорадкой и симптомами интоксикации в течение нескольких дней, а также локализованной болью в позвоночнике или конечностях. Подострый и хронический остеомиелит обычно развиваются в результате травмы или инфекции близлежащих тканей. Боль длится дольше и имеет менее четкую локализацию, чем при остром остеомиелите, а общих симптомов часто не бывает, или они выражены слабо.

При остром остеомиелите физикальное исследование обнаруживает характерные признаки инфекции: лихорадку, местное повышение температуры, отек, гиперемию кожи над пораженной костью и болезненность при пальпации.

Отличить острый остеомиелит от флегмоны, имеющей похожие проявления, позволяет четкая локализация боли. Острый спондилит проявляется болью в пораженном позвонке и часто приводит к ограничению подвижности. При подостром и хроническом остеомиелите боль в спине и конечностях обычно не имеет четкой локализации, а другие физикальные признаки часто отсутствуют. Проявления негематогенного остеомиелита могут маскироваться симптомами инфекции прилегающих к кости тканей. Если остеомиелитпоражает кость вблизи сустава, возможен острый гнойный артрит. Отсутствие боли в костях может быть обусловлено сенсорной нейропатией с утратой болевой чувствительности, поэтому больным с остеомиелитом, не предъявляющим жалоб на боль, обязательно проводят неврологическое обследование.

Рентгенография костей хотя и помогает подтвердить диагноз, зачастую бывает неинформативна. Так, при остром остеомиелите на обзорных рентгенограммах обычно не видно никаких изменений. При подостром остеомиелите обнаруживают отслойку надкостницы, эрозии компактного вещества кости и крупные остеолитические очаги, однако эти изменения нередко появляются лишь спустя 2—3 нед после начала заболевания.


Иногда в диагностике помогает сцинтиграфия костей. Сцинтиграфия с Те, 67Ga позволяет выявить изменения уже в первые 2—3 суток заболевания, но часто дает ложноположительные и ложноотрицательные результаты. Особенно сложно интерпретировать результаты сцинтиграфии при инфекции окружающих мягких тканей или гнойном артрите близлежащего сустава. Наибольшей специфичностью, особенно при сахарном диабете и инфекции окружающих кость тканей, обладает сцинтиграфия с меченными лейкоцитами. Чтобы точнее определить локализацию очага поражения кости, используют КТ или МРТ.


Основанием для окончательного диагноза служат положительные результаты посева пораженных тканей, остальные методы исследования позволяют поставить лишь предположительный диагноз. Однако подтвердить диагноз результатами посева зачастую не удается, поэтому тактику лечения приходится выбирать, основываясь на наиболее вероятном диагнозе. Если посев крови или тканей, окружающих кость, и результаты сцинтиграфии (или рентгенографии) положительны, можно назначить эмпирическую антимикробную терапию, но до этого необходимо провести посев материала, полученного с помощью аспирационной (под контролем рентгеноскопии) или открытой биопсии кости, чтобы определить чувствительность возбудителя, иначе лечение может оказаться неэффективным.

Лабораторная диагностика

В общем анализе крови у больных отмечается лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ. Важнейшую роль в диагностике играет выделение возбудителя из крови или пораженной кости. До начала лечения острого гематогенного остеомиелита результаты посева крови бывают положительными примерно у половины больных, однако в пораженных тканях возбудители выявляются гораздо чаще. При хроническом остеомиелите возбудители в крови обычно не обнаруживаются, и нужен посев биоптатов кости.

Дифференциальный диагноз

В диагностике ранней стадии острого гематогенного остеомиелита отмечается значительное число ошибок, особенно у врачей на догоспитальном этапе.

Среди больных с острым гематогенным остеомиелитом, обратившихся в поликлинику по поводу травм в первые 2 суток с момента заболевания, ни в одном случае правильный диагноз не был установлен.


Дифференциальный диагноз острого гематогенного остеомиелита проводят с ревматизмом (суставная форма), флегмоной, туберкулезом кости, травмой.


Для ревматизма характерны летучие боли в суставах, типичные нарушения со стороны сердца, подтверждающиеся данными ЭКГ. При осмотре и пальпации области поражения при ревматизме в отличие от остеомиелита болезненность и припухлость локализуется над суставом, а не над костью. Также при ревматизме отмечается улучшение течения местного процесса под воздействием салицилатов.


Флегмона по клинике напоминает остеомиелит, но гиперемия и поверхностная флюктуация появляются раньше, чем при остеомиелите.

При флегмоне, если она локализуется вблизи сустава, возможно образование контрактуры, которая обычно расправляется путем осторожных пассивных движений. Тем не менее, в некоторых случаях, отдифференцировать флегмону и остеомиелит возможно только в течении операции.

Травма кости. Для травмы кости характерен травматический анамнез, отсутствие септических проявлений и данные рентгенологического исследования. На контрольной рентгенограмме через 6-8 дней начинает определяться нежная костная мозоль на ограниченном участке.

Лечение

Устранение очага инфекции, восстановление анатомии и функции пораженного сегмента, удаление внутренних и внешних ортопедических устройств, имплантатов, трансплантатов, секвестрнекрэктомия пораженного участка кости с замещением образовавшейся полости мягкими тканями ауто- (алло-, гетеро) костными трансплантатами, синтетическими материалами, замещение дефектов костной ткани после тотальной резекции остеомиелитического очага.

Больным с хроническим остеомиелитом необходима богатая белком пища - мясо, птица, яйца, соевые продукты. Рекомендуются также продукты, содержащие кальций (молоко, молочные продукты – сыр, творог) и коллагеновые волокна (холодец, хаш, желатина) – для скорейшего восстановления минеральной и органической составляющих костной ткани.

При отсутствии противопоказаний больным с хроническим остеомиелитом назначают витамин D - и витамин С. Из минералов необходимы такие макроэлементы как кальций, фосфор и магний, являющиеся основными субстратами образования костной ткани и микроэлементы фтор и цинк.

Консервативная терапия применима при негнойном (серозно-инфильтративном) остром гематогенном остеомиелите - антибиотики широкого спектра действия. Предпочтительны антибактериальные препараты 3-го и 4-го поколения из группы цефалоспоринов (цефтриаксон), аминогликозидов (амикацин) и препараты из группы фторхинолонов (офлоксацин, ципрофлоксацин, пефлоксацин). Учитывая высокую вероятность развития сепсиса, консервативную терапию целесообразно ограничить конкретным периодом, только в течение 24 часов с момента установления диагноза негнойного острого гематогенного остеомиелита.

Одним из важнейших компонентов в лечении острого гематогенного остеомиелита является рациональная антибиотикотерапия. Тяжесть течения заболевания, сроки выздоровления, частота осложнений во многом зависят от своевременного назначения антибиотиков, правильного выбора препарата и его дозы, а также длительности курса лечения. Длительность лечения антибиотиками в зависимости от тяжести процесса может составить 1—2 месяца, т.к. часто возникает необходимость в проведении 2-3 и более курсов антибиотикотерапии без перерыва.

Выбор препарата для системной антибиотикотерапии определяется характером возбудителя инфекции. Из препаратов цефалоспоринового ряда могут применяться цефалоридин (цепорин) и цефалексин из расчета 100 мг/кг в сутки.

Для второго курса лучше использовать фузидин (таблетки или суспензию), хорошо всасывающийся и создающий высокие концентрации в костной ткани. Курс лечения при необходимости может быть продлен до 3—4 недель; возрастные дозировки составляют 60—80 мг/кг детям до 1 года, 40—60 мг/кг детям до 4 лет и 20—40 мг/кг в сутки для детей 4—14 лет. Тропностью к костной ткани обладает также линкомицин.

В случаях поздней диагностики остеомиелита выраженные деструктивные изменения в костной ткани, очаги сниженного кровотока и некроза создают благоприятные условия для размножения анаэробных микроорганизмов. При этом в комплекс антибактериальной терапии дополнительно включают активные в отношении анаэробов препараты группы метронидазола (флагил, трихопол) из расчета 7,5 мг/кг 3 раза в сутки.

Противовоспалительные методы физиотерапевтического лечения остеомиелита: УВЧ-терапия, инфракрасная лазеротерапия, гипербарическая оксигенация.

Общие принципы лечения острого гематогенного остеомиелита такие же, как при других гнойно-септических заболеваниях: воздействие на очаг, на возбудителя болезни и повышение общей сопротивляемости организма. Применяют различные варианты декомпрессивной перфорации кости в 2-3 участках с целью вскрытия и дренирования костномозгового канала. Устранение повышенного внутрикостного давления предотвращает дальнейший некроз кости, способствует прекращению болей и улучшению общего состояния больного. Внутрикостные промывания через перфоративные отверстия различными растворами (например, изотоническим раствором хлорида натрия с протеолитическими ферментами и антибиотиками) обеспечивают более быстрое и полное удаление гноя и других продуктов распада из кости, что создает условия для ускорения восстановительных процессов и уменьшает.


Общий стандарт оперативного лечения больных хроническим гематогенным остеомиелитом должен включить следующие действия:

- Трепанационная и внутрикостная резекция на всем протяжении очага поражения, обеспечивающие возможность полной некрэктомии метаэпифизарной зоны и вскрытия свободных отделов костномозгового канала.

- В большинстве случаев между костью и зашитой раной мягких тканей необходимо установить аспирационно-промывную систему.

- При значительной инфильтрации, экземе, индурации мягких тканей, оголении кости и не убежденности в полноценности некрэктомии рану мягких тканей зашивать не следует.


Фиксация приемлема в случаях угрозы перелома длинных трубчатых костей и нестабильности при спондилитах; способы фиксации индивидуальны, от гипса до накостных и внеочаговых пластин и конструкций.


Развитие послеоперационной лихорадки септического характера является поводом к ревизии операционной раны.

Профилактика хронического остеомиелита во многом зависит от рационального лечения заболевания в острой стадии. Локализовать гнойное воспаление, не допустить некротических изменений в костной ткани, что приводит в последующем к секвестрации, т.е. к хроническому остеомиелиту, можно при ранней госпитализации больного в хирургический стационар.


Важнейшим моментом в профилактике хронического гематогенного остеомиелита остаются максимально ранняя диагностика и рано начатое интенсивное лечение острого остеомиелита.


Профилактика травматического остеомиелита состоит в предотвращении вторичного инфицирования ран, в тщательной первичной хирургической обработке ран при открытом переломе костей и в учете показаний и противопоказаний к металлоостеосинтезу.


Предупреждение послеоперационного остеомиелита предусматривает более четкое определение показаний и противопоказаний к операции, профилактику интраоперационного и послеоперационного инфицирования ран.

При хроническом остеомиелите прогноз для жизни можно считать благоприятным, очень редко хирургические вмешательства заканчиваются летально.

Число умерших в результате осложнений хронического остеомиелита (преимущественно амилоидоза паренхиматозных органов и последствий малигнизации) тоже невелико, хотя в поздние сроки болезни амилоидоз внутренних органов встречается чаще. Выздоровление больного, полное восстановление функции опорно-двигательного аппарата всецело зависят от эффективности лечения. Можно утверждать, что только при хирургическом лечении хронического остеомиелита удается достичь выздоровления.

После заживления раны или возможности перевязок в амбулаторных условиях, больной выписывается на дальнейшее амбулаторное лечение.

Реабилитация после перенесѐнного остеомиелита, особенно если для его лечения была необходима операция, долгий и кропотливый процесс. Реабилитацию можно разделить на три этапа – медицинская, социальная и профессиональная.

Медицинская реабилитация должна быть направлена не только на прямое медикаментозное лечение организма, но и на психологическую подготовку пациента к будущей жизни.

Социальная или бытовая реабилитация заключается в том, чтобы человек как можно быстрее адаптировался к простой бытовой жизни, то есть заново научился сам за собой ухаживать и самостоятельно пользоваться элементарной бытовой техникой.

Главная цель профессиональной реабилитации - добиться того, чтобы человек как можно быстрее смог вернуться к общественно полезному труду. Чем короче будет временной отрезок между медицинской и профессиональной реабилитациями, тем лучше. По этой причине рекомендуется даже в течение процесса лечения по возможности заниматься своей основной деятельностью, чтобы максимально сохранить навыки работы.

Этап заканчивается в связи с улучшением с нормализацией основных показателей общего анализа крови, температуры тела, инструментальных методов исследования (на рентгенограммах отмечается стойкое улучшение структуры кости, иногда наличие небольшой костной полости при отсутствии очагов костной деструкции).

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
Амикацин (Amikacin)
Линкомицин (Lincomycin)
Метронидазол (Metronidazole)
Офлоксацин (Ofloxacin)
Пефлоксацин (Pefloksatsina)
Фузидовая кислота (Fusidic acid)
Цефалексин (Cefalexin)
Цефтриаксон (Ceftriaxone)
Ципрофлоксацин (Ciprofloxacin)
Группы препаратов согласно АТХ, применяющиеся при лечении
(J01) Противомикробные препараты для системного применения

Госпитализация

Наличие послеоперационного воспаления, связанного с внутренними и внешними протезными устройствами, трансплантатами и имплантатами.


Необходимый объем обследований перед плановой госпитализацией: общий анализ крови, общий анализ мочи, микрореакция, флюорография, рентгенография костей, фистулография.

Клинические критерии: Повышение температуры тела, лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, абсолютнаялимфопения. Распирающие боли, ограничение движений - стадия остита; опухолевидное образование, болезненное при пальпации - стадия поднадкостничной флегмоны; гиперемия кожи и повышение местной температуры - стадия флегмоны мягких тканей.

Информация

Источники и литература

  1. Протоколы заседаний Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК, 2013
    1. 1. Маргорин Е.М., Авидон Д.Б., Баиров Г.А. Оперативная хирургия детского возраста, 1960 г. - С.429 2. Мельникова В.М. Химиотерапия раневой инфекции в травматологии и ортопедии, Медицина, 1975 г. – С.163 3. Стручков В.И., Гостищев В.К. Стручков Ю.В. Руководство по гнойной хирургии, 1984 г. – С. 281 4. Стручков В.И., Гостищев В.К., Стручков Ю.В. Хирургическая инфекция, 1991 г. – С. 310 5. Цуман В.Г., Машков А.Е. Гнойно-септические осложнения острых хирругических заболеваний у детей. - Москва, 2005 г.- С. 288 6. Катько В.А. Детская хирургия, 2009 г. – С. 300

    Информация

    III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА

    Каирханов Ернар Каримханович - д.м.н., заведующий кафедрыхирургии Павлодарского филиала Факультета усовершенствования врачей Государственного медицинского университета г. Семей.

    Джакова Гульжанат Ертаевна – к.м.н., декан факультета усовершенствования врачей Государственного медицинского университета г. Семей.

    Указание на отсутствие конфликта интересов: отсутствует.

    Условия пересмотра протокола: Пересмотр протокола производится не реже, чем 1 раз в 5 лет, либо при поступлении новых данных по диагностике и лечению соответствующего заболевания, состояния или синдрома.

    Читайте также: