Острая инфекция с гастроинтестинальным синдромом неуточненной этиологии

Обновлено: 27.03.2024

Несмотря на прогресс во многих областях медицинской науки, современная цивилизация вынуждена сталкиваться с новыми и новыми проблемами. Известно, что одной из них является развитие нежелательных реакций на фоне применения разных фармакологических препаратов. В частности, данная информация верна для средств антибактериальной терапии. Высокая частота использования разнообразных антибиотиков, а также нерациональное и порой необоснованное назначение данных препаратов оказывает свой негативный вклад на организм человека в целом. Наиболее частыми неблагоприятными явлениями на фоне проводимой антибактериальной терапии являются аллергические, токсико-аллергические и диспепсические реакции. Кроме того, отдельного внимания заслуживают развитие антибиотик-устойчивых штаммов патогенных микроорганизмов, нарушение микробного баланса и возникновение антибиотик-ассоциированных состояний. Разработка новых мощных антибактериальных препаратов широкого спектра действия способствует актуализации проблемы дисбактериозов. Учитывая изложенную информацию, определенное опасение вызывает возможность приобретения многих препаратов антибактериального ряда в фармацевтической сети без рецепта доктора, неосведомленность населения и некоторых практикующих врачей о высоком риске неоправданного и нерационального применения этих средств. Таким образом, развитие антибиотик-ассоциированных состояний является новой проблемой цивилизации и представляет одну из актуальных задач современной медицины.

В литературе данные изменения, развивающиеся на фоне антибактериальной терапии, получили название антибиотик-ассоциированных состояний, а нозологические формы - антибиотик-ассоциированных колитов или антибиотик-ассоциированной диареи (ААД) [9- 15].

Взаимосвязь антибактериальных средств и частоты возникновения ААД

Антибактериальный препаратЧастота возникновения, %
Клиндамицин, линкомицин20-30
Амоксиклав10-25
Цефиксим15-20
Ампициллин5-10
Другие цефалоспорины2-5
Макролиды2-5
Фторхинолоны2

Согласно современному определению ААД представляет собой наличие 3 или более эпизодов неоформленного стула в течение 2 или более последовательных дней, развившихся на фоне или в течение 2 мес после применения антибактериальных препаратов. В общей популяции населения появление симптомов ААД встречается у 5-30% лиц, получающих антибиотики [16].

Сопряженность использования разных антибактериальных препаратов и риска развития антибиотик-ассоциированных состояний разная [17, 18] (см. таблицу).

ААД
Принято подразделять ААД на 2 варианта: идиопатическую ААД и диарею, обусловленную микроорганизмом Clostridium difficile.

Факторами риска для развития идиопатической ААД являются:

Патогенетические механизмы развития идиопатической ААД остаются недостаточно изученными. Диарея может развиваться из-за стимуляции двигательной активности кишечника собственно антибактериальным препаратом (например, клавулановой кислотой) - гиперкинетическая диарея; за счет неполного всасывания некоторых антибиотиков из просвета кишечника (цефоперазон и цефиксим) - гиперосмолярная диарея). Наиболее вероятным патогенетическим механизмом возникновения идиопатической ААД считается нарушение состава кишечной микрофлоры, в результате которого развивается чрезмерная деконъюгация желчных кислот, поступающих в просвет толстой кишки и стимулирующих секрецию хлоридов и воды (секреторная диарея) 19.

Риск развития идиопатической ААД зависит от дозы применяемого препарата. Как правило, данный вариант ААД протекает с умеренным диарейным синдромом, наличие патологических примесей в кале, лихорадки не характерно. Иногда нарушение стула сопровождается болевым абдоминальным синдромом, связанным с усилением двигательной активности кишечника. При эндоскопическом исследовании воспалительные изменения слизистой оболочки толстой кишки не выявляются. Как правило, развитие осложнений для идиопатической ААД не характерно.

C. difficile является облигатно-анаэробной грам-положительной спорообразующей бактерией с природной резистентностью к большинству антибиотиков, токсинобразующие штаммы которой являются основным возбудителем госпитальных колитов, в том числе и наиболее тяжелого ПМК с высокой летальностью до 15-30% случаев [9, 10, 12, 22].

Впервые данный микроорганизм был описан в 1935 г. американскими микробиологами I.Hall и E.O’Tool при исследовании кишечной микрофлоры новорожденных [23]. Частота бессимптомного носительства C. difficile у новорожденных достигает 50%, среди взрослого населения - 3-15%, существенно возрастает (до 15-40%) при приеме антибиотиков. Роль антибиотиков в патогенезе диареи сводится к подавлению нормальной микрофлоры кишечника, в частности к резкому снижению количества нетоксигенных клостридий, и созданию условий для размножения C. difficile и перехода их в токсинобразующие формы. C. difficile продуцирует несколько токсинов, не инвазируя слизистую оболочку кишечника. Токсин А (энтеротоксин) инициирует повреждение колоноцитов и вызывает диарею, обладает просекреторным и провоспалительным действием, способен активировать провоспалительные клетки, высвобождая медиаторы воспаления и субстанцию Р. Токсин В (цитотоксин) оказывает повреждающее действие на колоноциты и мезенхимальные клетки. Провоспалительное и дезагрегирующее действие токсинов А и В приводит к значительному повышению проницаемости слизистой оболочки кишечника 26.

Впервые клинический случай ПМК был описан в 1893 г. американским хирургом J.Finney. Однако этиологическая роль C. difficile в развитии ПМК была установлена позднее, в 1997 г., американским исследователем J.Bartlett. Согласно МКБ-10 клинический диагноз А04.7 - энтероколит, вызванный C. difficile.

К доказанным факторам риска развития диареи, обусловленной микроорганизмом C. difficile, относятся:

Диагностика
Для установления диагноза ААД, обусловленного микроорганизмом C. difficile, необходимы тщательный сбор анамнеза пациента, обнаружение токсинов А или В в анализе кала, цитотоксиновый метод с использованием тканевой культуры (недостатки: длительный период ожидания результатов исследования, дорогостоящий), реакция латекс-агглютинации для выявления токсина А (быстрая диагностика, менее чем за 1 ч, чувствительность метода около 80%, специфичность более 86%), иммуноферментный анализ (обладает высокой специфичностью, ложноотрицательные результаты фиксируются в 10-20% случаев, недостаток: данный метод не позволяет дифференцировать непатогенные и патогенные штаммы, чувствительность составляет 63-89%, специфичность - 95-100%). При эндоскопическом исследовании кишечника выявляют псевдомембраны - морфологический признак ПМК - фибринозные пленки, образовавшиеся на участках некроза клеток эпителия слизистой кишки, макроскопически выглядящие как бледные сероватожелтые или желтовато-белые бляшки размером от 0,2 до 2 см и более в диаметре на слегка приподнятом основании, покрывающие язвы слизистой кишечника. Эти бляшки (псевдомембраны) являются специфическим признаком ПМК. При среднетяжелой и тяжелой формах течения заболевания псевдомембраны могут полностью обтурировать просвет кишечника. При микроскопическом исследовании биоптата определяется, что псевдомембрана содержит некротизированный эпителий, обильный клеточный инфильтрат и слизь. В мембране происходит размножение микроорганизмов. Ультразвуковое исследование выявляет значительное утолщение стенок толстой кишки [28].

Терапия ААД, обусловленной микроорганизмом C. difficile, является более трудной задачей ввиду выраженности клинических проявлений заболевания, возможного развития осложнений, высокой летальности. Лечение ПМК включает следующие основные направления [26, 29, 30]:

1-е направление терапии обеспечивается назначением одного из двух препаратов, перечисленных ниже. При среднетяжелой и тяжелой формах заболевания данные средства назначаются в комбинации [31, 32]:

2-е терапевтическое направление реализуется назначением разных энтеросорбентов (активированный уголь, лигнин гидролизный, диоксид кремния) и препаратов цитопротективного действия, уменьшающих адгезию микроорганизмов на колоноцитах (диосмектит). Энтеросорбция проводится в течение 7-10 дней и, как правило, прекращается после нормализации стула.

С целью адекватной регидратационной терапии, восстановления нарушенного водно-электролитного баланса назначают парентеральные препараты: раствор Рингера, раствор Хартмана, лактосоль, ацесоль, мафусол, поляризующую смесь и пероральные: регидрон, глюкосолан, оралит. Длительность терапии - до 10-14 дней в зависимости от выраженности интоксикационного синдрома и степени нарушений водноэлектролитного баланса.

Восстановление микробной экологии кишки в случае терапии идиопатической и инфекционной ААД может осуществляться следующими группами препаратов 38:

Список пробиотических бактерий достаточно широк, и в состав используемых в клинической практике входят: Escherichia coli Nissle 1917, Lactobacillus rhamnosus GG, L. acidophilus W37 и W55, L. reuteri, L. salivarius, L. shirota, L. shirota, L. Johnsoni, L. casei и paracasei, L delbrueckii subsp. bulgaricus, L salivarius, L. lactis, Bifidobacterium breve, B. lactis, B. longum, B. bifidum, B. infantis, S. boulardii, Streptococcus salivarius, S. thermophilus.

Доказано, что пробиотические микроорганизмы проявляют свою активность на 3 уровнях организма:

1. Взаимодействие микроб - микроб.
2. Взаимодействие микроб - эпителий пищеварительного тракта.
3. Взаимодействие микроб - иммунная система.

С практических позиций важной является оценка состава пробиотического препарата. Принято подразделение на 3 типа пробиотических продуктов: одноштаммовые - содержащие 1 штамм; мультиштаммовые, в состав которых входят несколько штаммов 1 вида микроорганизмов; мультивидовые (многовидовые) - включающие в состав штаммы разных видов, принадлежащих к одному или, что более предпочтительно, к разным семействам бактерий.

В 2004 г. группа исследователей из Нидерландов под руководством H.Timmerman, исследуя эффекты одноштаммовых, мультиштаммовых и многовидовых препаратов, доказала, что мультивидовые пробиотики обладают явным преимуществом [42], что объясняется наличием у них активности на разных уровнях организма (микроб-микроб, микроб-эпителий, микроб - иммунная система). Полученные данные важны, так как открывают возможности для создания пробиотических препаратов с направленным механизмом действия, т.е. средств для дифференцированной патогенетической терапии разных заболеваний.

В 2011 г. арсенал современных препаратов для коррекции микробиоценоза пополнился еще одним лекарственным средством: им стал относительно новый для отечественных специалистов препарат группы пробиотиков РиоФлора Баланс Нео, который был разработан дифференцированно для терапии антибиотик-ассоциированных состояний на основе инновационных технологий в Winclove Bio Industries (Нидерланды).

Препарат РиоФлора Баланс Нео является комплексным и содержит 8 штаммов пробиотических микроорганизмов: 2 штамма бифидобактерий -B. lactis, B. bifidum и 6 штаммов лактобацилл - L. plantarum, L. acidophilus W3 7, L acidophilus W55, L rhamnosus, L. paracasei, L. salivarius. Каждая капсула данного средства содержит не менее 500 млн (5х10 8 КОЕ/г.) пробиотических микроорганизмов. Для бактерий, входящих в состав данного средства, характерна высокая и довольно узкоспециализированная функциональная активность, хорошая выживаемость в ЖКТ, а также способность сохраняться при комнатной температуре без предшествующего замораживания не менее 2 лет. Важно отметить, что данный препарат относится к числу многовидовых пробиотиков, так как в его составе присутствуют штаммы разных кишечных бактерий. Таким образом, пробиотик способен воспроизводить эффекты разных видов и штаммов полезных микроорганизмов, присутствующих в кишечнике здорового человека.

Препарат РиоФлора Баланс Нео, являясь мультивидовым, оказывает влияние на 3 уровнях организма: в просвете кишечника (защита от патогенных микробов), на стенке кишечника (восстановление плотного соединения клеток эпителия), в иммунной системе (активизация выработки секреторного иммуноглобулина класса А -sIgA и интерлейкина 10 (ИЛ-10) здоровой микрофлорой).

Применение РиоФлоры Баланс Нео оказывает доказанно широкий спектр положительных эффектов на организм человека:

С целью терапии идиопатической и инфекционной ААД препарат РиоФлора Баланс Нео рекомендуется назначать по 2 капсулы 2 раза в сутки в течение 14 дней, с целью профилактики рецидива диареи - до 1 мес.

Заключение
Антибиотик-ассоциированные состояния -это новая проблема цивилизации. Важным аспектом для их профилактики является просвещение врачей разных медицинских специальностей, уменьшение частоты бесконтрольного и необоснованного использования антибактериальных средств, назначение пробиотических препаратов. Предпочтение следует отдавать мультивидовым и мультиштаммовым пробиотикам, обладающим преимущественными положительными эффектами на здоровье человека. Препарат РиоФлора Баланс Нео может успешно применяться для лечения идиопатической и инфекционной ААД, профилактики рецидивов заболевания.

ЛИТЕРАТУРА

Установлена доля острых респираторных вирусных инфекций с гастроинтестинальным синдромом в структуре заболеваемости у детей в возрасте от 6 мес. Доказана лечебная эффективность и безопасность включения анаферона детского в комплексную терапию острых респираторных вирусных инфекций с сопутствующим поражением желудочно-кишечного тракта и более быстрая ликвидация всех симптомов с улучшением показателей иммунного статуса.
Ключевые слова: сочетанное поражение, респираторный тракт, желудочно-кишечный тракт, индуктор интерферона, иммунный статус

В дальнейшем появление современных методов лабораторной диагностики, а также вспышки новых, ранее неизвестных заболеваний (SARS, птичий грипп, Norwalk), расширили круг вирусных инфекций, в клиническом течении которых возможно острое сочетанное поражение РТ и ЖКТ [6,11,12]. Причиной симптомокомплекса может быть как моноинфекция, когда возбудитель репродуцируется в эпителиальных клетках и РТ, и ЖКТ, так и микст-инфекция с различной локализацией места репродукции возбудителей [2,8].

Значимость данной проблемы для детей объясняется также необходимостью совершенствования методов лечения. Учитывая полиэтиологичность изучаемой патологии и преимущественно ранний возраст пациентов, одним из наиболее перспективных путей является использование в терапии препаратов ИФН, которые, в отличие от химиопрепаратов, имеют значительно меньше противопоказаний и более широкий спектр показаний к применению [3]. К ним относится и анаферон детский (АД), созданный на основе сверхмалых доз антител к ИФН-γ в гомеопатических разведениях С12, С30 и С50, успешно применяемый при лечении гриппа и респираторно-синцитиально-вирусной инфекции [9].

Методика исследования

С целью установления удельного веса ОРВИ с гастроинтестинальным синдромом в структуре острых респираторных заболеваний (ОРЗ) проведен анализ 15 785 историй болезней детей, находившихся в инфекционно-боксовых отделениях Детской инфекционной больницы № 5 им. Н.Ф.Филатова (Санкт-Петербург) с симптомами ОРЗ в период с 2003 по 2006 г.

Лечебная эффективность АД изучена в двойном слепом плацебоконтролируемом, рандомизированном клиническом исследовании у 150 детей в возрасте от 6 мес, госпитализированных с симптомами острого сочетанного поражения РТ и ЖКТ. Из них 100 детей получили препарат, 50 - плацебо.

АД и плацебо назначали по лечебной схеме согласно инструкции в течение 7-14 сут в зависимости от клинической выраженности заболевания [7]. Кроме того, по показаниям дети получали патогенетически обусловленную базисную терапию.

В обеих группах преобладали дети первых 3 лет жизни (в 83 и 82% случаев). Мальчиков было больше, чем девочек (55 и 45% соответственно). У большинства пациентов заболевание протекало на неблагополучном преморбидном фоне, представленном, в основном, проявлениями дермато- или респираторного аллергоза, хроническими заболеваниями уха, горла, носа и других органов, частыми ОРЗ в анамнезе и т.п. В целом сравниваемые группы были репрезентативными по основным данным.

С целью установления этиологии заболевания, помимо рутинного бактериологического, мы проводили комплексное вирусологическое исследование в лабораториях ГУ НИИ гриппа РАМН. Вирусные антигены и их нуклеиновые кислоты в материалах из носоглотки определяли методами иммунофлюоресценции, ПЦР, ИФА и реакцией непрямой гемагглютинации; в фекалиях - методами ИФА и просвечивающей электронной микроскопии. Завершающим этапом диагностики было выявление нарастания титров специфических противовирусных антител в серологических реакциях парных сывороток методами реакций торможения и непрямой гемагглютинации, реакции связывания комплемента и ИФА.

У части пациентов в динамике наблюдения оценивали иммунологические показатели: содержание общего IgE в сыворотке крови, секреторного IgA в носовых смывах, сывороточного, спонтанного и индуцированного in vitro ИФН-α и ИФН-γ, а также маркеров иммунокомпетентных клеток CD3, CD4, CD8, CD20 и CD16 [1,5].

Результаты исследования

По данным стационара, за 4 года сочетанное поражение РТ и ЖКТ официально регистрировалось у каждого 4-5-го ребенка, находящегося на стационарном лечении с симптомами ОРЗ (в 2003 г. - в 22%, 2004 г. - в 16.6%, 2005 г. - в 19.3%, 2006 г. - в 26.2% случаев).

В отличие от данных стационара, где причина дисфункции ЖКТ осталась не расшифрованной в 69.1% случаев, включение в спектр исследования пациентов вирусологических методов резко изменило представления об этиологической структуре заболевания. У большинства наблюдаемых детей доминировала вирусная инфекция: по данным исследования материалов из носа - в 7488% случаев, фекалий - в 45.5-50.0%, по результатам серологических исследований - в 49-40%. В целом причина заболевания осталась неизвестной только в 9% случаев и в половине случаев она была представлена микст-вариантом с преобладанием вирусных ассоциаций.

Наиболее часто (у каждого 3-4-го пациента) регистрировались адено-, рота- и коронавирусная инфекции в виде моно- или микст-вариантов. Несколько реже регистрировалась респираторно-синцитиальная (в 21.5% случаев, в основном в виде микст), гриппозная (в 15.3% случаев), а также норо- и энтеровирусная инфекции.

Из бактериальных возбудителей в 12% случаев выявлена условно-патогенная флора, в том числе золотистый стафилококк, протей, клебсиелла и грибы рода Candida.

Таблица 1. Лечебная эффективность АД у детей с острым сочетанным поражением РТ и ЖКТ (M±m)

Клинические симптомы Продолжительность симптомов, дни
АД (n=100) плацебо (n=50)
Лихорадочная реакция 2.10±0.06* 3.37±0.19
Интоксикация 2.68±0.08* 4.63±0.19
Катаральные явления в носоглотке 4.33±0.10* 6.79±0.23
Дисфункция ЖКТ 3.29±0.12* 4.65±0.26
Острый период заболевания 4.68±0.08* 6.78±0.22
Примечание. *р

Заболевание у всех детей имело среднетяжелую форму течения с острым началом и повышением температуры тела выше 37.5°С (в половине случаев выше 38.6°С). Выраженность симптомов зависела от этиологии. Так, катаральные явления в носоглотке были наиболее значимыми при аденовирусной инфекции, при коронавирусной в трети случаев в процесс вовлекались бронхи и легкие. Максимальная выраженность симптомов поражения ЖКТ наблюдалась при рота- и норовирусной инфекциях. Они были основной причиной развития эксикоза у детей.

Рис. Продолжительность обнаружения антигенов в носовых ходах (а) и частота внутрибольничных инфекций (б) на фоне АД (светлые столбики) или плацебо (темные столбики) при остром сочетанном поражении РТ и ЖКТ у детей.

Таблица 2. Динамика уровня ИФН разных типов у детей с острым сочетанным поражением РТ и ЖКТ на фоне АД и плацебо (M±m)

Показатель Время исследования Уровень ИФН, пг/мл
АД (n=70) плацебо (n=26)
Сывороточный ИФН-α При поступлении
На 2-3-и сутки
При выписке
44.8±2.9
64.5±2.4* +
48.0±2.0*
40.8±4.5
40.0±4.0
34.8±3.8
Сывороточный ИФН-γ При поступлении
На 2-3-и сутки
При выписке
59.2±2.9
77.2±4.2* +
58.7±3.4*
54.4±5.1
55.0±4.0
42.5±4.0
Спонтанная продукция ИФН-α При поступлении
На 2-3-и сутки
При выписке
75.5±3.9
92.0±3.9* +
66.2±2.8
73.3±5.6
77.7±5.8
64.0±5.1
Спонтанная продукция ИФН-γ При поступлении
На 2-3-и сутки
При выписке
45.5±2.4
63.1±2.6* +
50.0±2.9
43.3±4.0
47.5±4.5
43.8±4.0
Индуцированная продукция ИФН-α При поступлении
На 2-3-и сутки
При выписке
115.0±4.8
159.3±8.9* +
139.0±6.3* +
127.9±0.7
126.5±8.8
104.4±5.9
Индуцированная продукция ИФН-γ При поступлении
На 2-3-и сутки
При выписке
91.5±5.4
123.5±7.4* +
101.6±4.5*
89.8±5.6
91.3±5.6
75.4±3.0
Примечание. р


Включение АД в комплексную терапию способствовало достоверному увеличению уровня секреторного IgA - фактора местной защиты в носовых смывах детей, в отличие от пациентов контрольной группы (в 72.6 и 32.9% случаев соответственно). Вероятно, активизация местного иммунитета способствовала сокращению периода выделения вирусных антигенов, обнаруживаемых методом иммунофлюоресценции в носовых ходах больных и, в конечном счете, уменьшению частоты развития внутрибольничных инфекций (рисунок).

Заболевания сопровождались изменением содержания большинства Т-лимфоцитов, в частности, снижением уже при первом обследовании числа CD3, CD4 и CD8. На 2-3-и сутки у пациентов, принимавших АД, достоверно увеличивалось относительное содержание CD3 (в основном за счет субпопуляции CD4 с 34.6+1.6 до 40.1+1.3%) и CD16 (с 14.3+0.9 до 17.0+1.1%), которые уменьшались или оставались на прежнем уровне в группе плацебо (CD4 - с 31.0+1.1 до 26.3+1.3%; CD16 - с 16.8+1.4 до 14.6+1.4%), что явилось показателем уменьшения числа клеток, принимающих непосредственное участие в формировании гуморального иммунитета.

На фоне приема АД наблюдалось достоверное увеличение индуцированной и спонтанной продукции ИФН-α и ИФН-γ, в отличие от детей контрольной группы, как и общего содержания данных цитокинов в сыворотке крови (табл. 2). Кроме того, несмотря на дальнейшее снижение уровня ИФН к моменту выздоровления, у детей, получавших препарат, он сохранялся на достоверно более высоком уровне.

Применение АД не вызывало каких-либо нежелательных явлений, в том числе аллергических реакций, что подтверждалось отсутствием повышения в сыворотке крови уровня общего IgE, а в ряде случаев - даже его снижением, в отличие от детей контрольной группы.

Таким образом, сочетанное поражение РТ и ЖКТ регистрируется у каждого 4-5-го пациента, госпитализированного по поводу ОРЗ, преимущественно у детей первых 3 лет жизни. В этиологии симптомокомплекса лидирует вирусная инфекция (адено-, рота- и коронавирусная в виде как моно-, так и микст-вариантов). Терапия должна быть комплексной, зависящей от ведущего синдрома и может включать индуктор ИФН - АД.

В структуре острых кишечных инфекционных заболеваний, сопровождающихся синдромом диареи, более 80% приходится на пищевые токсикоинфекции неустановленной этиологии. Этиологическая расшифровка диагноза последних в случае спорадической заболеваемости обоснованно признана не целесообразной [6], равно как и их этиотропная терапия. Не подлежат этиотропному лечению также и локализованные формы сальмопеллеза [4].

Другая не менее важная сторона вопроса этиотропной терапии состоит в том, что использование новых противобактериальных средств, возможно, имеет риск искусственного клонирования штаммов возбудителей, несущих плазмиды резистентности к этиотропным препаратам, либо детерминацию новых факторов патогенности, которые будут определять тяжесть болезни. С таким прецедентом мы столкнулись в начале 1990-х годов, когда неожиданно дизентерия Флекснера 2а стала давать летальность до 10% при тяжелом течении и появились осложнения, связанные с полиорганной недостаточностью, ранее не встречавшиеся [2].

Конечной целыю лечения любого инфекционного заболевания является ликвидация возбудителя и патологического процесса с минимальными негативными воздействиями на макроорганизм. При этом макроорганизм должен не утратить в результате лечения то ценное, что он имел до болезни, а, напротив, приобрести.

Все вышесказанное подчеркивает актуальность совершенствования патогенетической терапии острых кишечных инфекций.

Основные направления патогенетической терапии острых кишечных инфекционных заболеваний, сопровождающихся синдромом диареи, следующие:

  • дезинтоксикация;
  • коррекция водно-электролитных нарушений;
  • коррекция моторно-секреторных нарушений желудочно-кишечного тракта (ЖКТ);
  • коррекция нарушений кишечной микрофлоры;
  • усиление репаративных процессов в слизистой оболочке толстой кишки;
  • энтеросорбция.

Диагноз Общее число больных
(n=232)
Опытная группа
(n=112)
Контрольная группа
(n=120)
Пищевая токсикоинфекция, гастроэнтеритическая форма 92 44 48
Острая дизентерия 66 33 33
Сальмонеллез, гастроинтестинальная форма 74 35 39

Первым и основным направлением патогенетической терапии инфекционных заболеваний является дезинтоксикационная терапия. Целыю дезинтоксикационной терапии является удаление токсинов возбудителя из организма. Дебют острых кишечных инфекций, сопровождающихся синдромом диареи, связан с попаданием возбудителя в ЖКТ и действием его факторов патогенности. Противобактериальные препараты ликвидируют интоксикацию опосредованно - путем уничтожения возбудителя и прекращения продукции последним токсинов. Одновременно наступает угнетение роста нормальной кишечной микрофлоры со всеми вытекающими из этого неблагоприятными последствиями. Следовательно, перспективными для дезинтоксикационной терапии являются препараты, способные максимально обеспечить связывание и элиминацию патогена в месте его локализации и не оказывать повреждающего действия на нормофлору кишки. Также должен быть соблюден ведущий принцип этиопатогенетического лечения: максимальное воздействие препарата в месте локализации патологического процесса и минимальное влияние на не заинтересованные в патологии органы и системы. Такая задача возлагается на энтеросорбенты.

Энтеросорбция при острых кишечных инфекциях является не только патогенетическим способом терапии, но и этиологическим, так как сорбенты способны поглощать не только эндо - и экзотоксины возбудителей, но и фиксировать на своей поверхности возбудителей бактериальной и вирусной природы, выключая их таким образом из патологического процесса. Способность энтеросорбентов связывать эндо- и экзотоксины возбудителей оказывает существенный вклад в дезинтоксикацию макроорганизма. Энтеросорбенты практически не изменяют состав нормальной кишечной аутофлоры [1, 3]. В лечении инфекционных больных широко применяются такие энтеросорбепты, как Смекта, Неосмектин, Полифепан. Форма выпуска указанных препаратов (в виде порошка и ли геля) не всегда удобна в применении. Родоначальник энтеросорбентов - активированный уголь - обладает значительно более низкими сорбционными свойствами по сравнению с сорбентами, созданными на основе медицинского лигнина. Также в медицинской литературе появляются данные о том, что прием активированного угля может спровоцировать воспалительные изменения в слизистой оболочке ЖКТ [5]. Немаловажную роль для практического здравоохранения играет также стоимость лекарственного препарата.

Рис. 1. Продолжительность основных клинических симптомов у больных с острой дизентерией (в днях).

В настоящей работе представлены результаты применения нового отечественного таблетированного энтеросорбента Фильтрум-СТИ, состоящего из продуктов гидролиза компонентов древесины полимера лигнина, в лечении больных с острыми кишечными инфекциями.

Оценка клинической эффективности применения Фильтрум-СТИ у больных с острыми кишечными инфекциями проводилась в инфекционной клинической больнице №3 ДЗ г. Москвы (гл. врач Л.ИЛазуткина).

Всего были обследованы и пролечены 232 больных. В таблице представлены группы обследованных больных.

Все больные поступали в состоянии средней тяжести. Диагноз заболевания устанавливался на основании типичных клинико-эпидемиологических данных. Верификация диагноза острой дизентерии и гастроинтестинальной формы сальмонеллеза осуществлялась бактериологическими методами. У 29 больных с острой дизентерией изолирована копрокультура S. Jlexneri 2а, у 24 - S. sonnei 2g. При отсутствии бактериологического подтверждения диагноза острой дизентерии больным проводилось эндоскопическое исследование толстого кишечника, обнаружившее катарально-геморрагические, либо эрозивные и язвенные изменения слизистой оболочки нисходящих отделов толстой кишки и в прямой кишке, соответствующие патогномоничпым изменениям при острой дизентерии. У 62 больных с гастроинтестинальной формой сальмонеллеза изолирована копрокультура S. гр. D enteritidis, у остальных - сальмонеллы более редких групп.

Рис. 2. Продолжительность основных клинических симптомов у больных с гастроинтестинальной формой сальмонеллеза (в днях).
Рис. 3. Продолжительность основных клинических симптомов у больных с пищевыми токсикоинфекциями (в днях).

112 больных получали в дополнение к общепринятой базисной терапии препарат Фильтрум-СТИ в дозе по 2 таблетки 4 раза в сутки в течение 5 суток, или в более короткий срок в случае регресса основных клинических проявлений. 120 больных получали только базисное лечение без использования препарата Фильтрум-СТИ и составили группу сравнения. Группы больных, получавших Фильтрум-СТИ, и группа сравнения были рандомизированы простым слепым методом.

Клиническая эффективность применения препарата Фильтрум-СТИ оценивалась по продолжительности основных симптомов: температуры, жидкого стула, присутствия слизи в стуле (только при дизентерии и сальмонеллезе), гемоколита (только при дизентерии), болей в животе, болезненности при пальпации, вялости и анорексии.

Статистическая обработка полученных данных проводилась общепринятыми методами; для оценки достоверности различий использовали Т-критерий Стъюдента.

Результаты

Продолжительность основных клинических симптомов болезни у больных с острой дизентерией, гастроинтестинальной формой сальмонеллеза и пищевыми токсикоинфекциями представлена соответственно на рисунках 1-3.

Максимально эффективным явилось лечение Фильтрумом-СТИ больных с гастроэнтеритической формой пищевой токсикоинфекции: продолжительность всех основных симптомов заболевания была достоверно более низкой (р

Проведение бактериологического обследования по окончании этиопатогенетической терапии Фильтрумом-СТИ показало отсутствие бактериовыделения патогенного возбудителя у больных с острой дизентерией и сальмонеллезом. У 5 больных с острой дизентерией и 12 больных с сальмонеллезом по окончании базисного лечения были обнаружены повторные выделения соответственно шигелл и сальмонелл. Ухудшения самочувствия, развития побочных реакций и проявлений гиперчувствительности к препарату Фильтрум-СТИ у больных не зафиксировано.

В настоящее время энтеросорбент Фильтрум-СТИ назначается в комплексной терапии всем больным с острыми кишечными инфекциями, находящимся на излечении в ИКБ №3. Хорошая клиническая эффективность, удобство в применении, минимальные материальные затраты на препарат Фильтрум-СТИ позволяют использовать его как препарат выбора и отказаться от назначения других энтеросорбентов.

Что такое сальмонеллез? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Александрова Павла Андреевича, инфекциониста со стажем в 14 лет.

Над статьей доктора Александрова Павла Андреевича работали литературный редактор Маргарита Тихонова , научный редактор Сергей Федосов и шеф-редактор Лада Родчанина

Александров Павел Андреевич, инфекционист, гепатолог, паразитолог, детский инфекционист - Санкт-Петербург

Определение болезни. Причины заболевания

Сальмонеллёз — это острое инфекционное заболевание желудочно-кишечного тракта с возможностью дальнейшей генерализации процесса (распространением заболевания по всему организму). Причина развития сальмонеллёза — различные серотипы бактерий рода Salmonella. К клиническим характеристикам сальмонеллёза относят синдром общей инфекционной интоксикации, синдром поражения желудочно-кишечного тракта (гастрит, энтерит), синдром обезвоживания, гепатолиенальный синдром (увелечение печени и/или селезёнки) и иногда синдром экзантемы (высыпания).

Заболевание, вызываемое различными серотипами бактерий рода Salmonella

Возбудитель

семейство — кишечные бактерии (Enterobacteriaceae)

род — Сальмонелла (Salmonella)

Существует 7 подвидов (более 2500 сероваров). Наиболее актуальные серовары: typhimurium, enteritidis, panama, london.

Представлены следующей антигенной структурой:

  • О-антиген (соматический, термостабильный);
  • H-антиген (жгутиковый, термолабильный);
  • К-антиген (поверхностный, капсульный);
  • Vi-антиген (антиген вирулентности — степень способности штамма вызвать заболевание; является компонентом О антигена);
  • М-антиген (слизистый).

К факторам патогенности (механизмам приспособления бактерий) относятся:

  • холероподобный энтротоксин — интенсивная секреция жидкости в просвет кишки;
  • эндотоксин (липополисахарид) — общее проявление интоксикации;
  • инвазия — заражение.

Тинкториальные свойства: разлагают глюкозу и маннит, образовывая кислоту и газ, продуцируют сероводород. Грамм-отрицательные палочки подвижны, спор и капсул не образуют. Растут на обычных питательных средах, образуя прозрачные колонии, на мясо-пептонном агаре с образованием колоний голубоватого цвета, на среде Эндо образуют прозрачные розовые колонии, на среде Плоскирева — бесцветные мутные, на висмут-сульфитном агаре — чёрные с металлическим блеском.

Бактерии в агаре Эндо

Высокоустойчивы во внешней среде (без агрессивных воздействий), активно размножаются в мясе и молоке (до 20 суток), в воде сохраняют жизнесособность до 5 мес., в почве — до 9 мес., в комнатной пыли — до 6 мес., в колбасе — до 1 мес., в яйцах — до 3 мес., в фекалиях сохраняются до 4 лет. При 56 °C погибают через 3 минуты, при кипячении мгновенно. Сальмонеллы, которые находятся в куске мяса массой 400 гр и толщиной до 9 см, погибают при его варке за 3,5 часа. Соление и копчение оставляет сальмонелл в живых. Воздействие кислот и хлорсодержащих дезинфицирующих средств вызывает их гибель. В последнее десятилетие появились штаммы сальмонелл, устойчивые ко многим антимикробным препаратам. [2] [5]

Эпидемиология

Зооантропоноз, распространённый повсеместно.

Источники инфекции: домашние животные (сами не болеют), птицы, человек (больной и носитель).

Резервуары инфекции и причина эпидемических вспышек сальмонеллеза: грызуны, дикие птицы, тараканы, улитки, лягушки, змеи.

Источники заражения сальмонеллой

Механизм передачи: фекально-оральный (пути — алиментарный, т. е. через органы ЖКТ, водный, контактно-бытовой). В основном источниками заражения являются птицы, яйца и молочные продукты. Инфицирующая доза 10*5-10*8 микробных тел.

Факторы риска

  • детский возраст до 5 лет;
  • возраст до 12 месяцев, особенно высока вероятность заболеть без грудного вскармливания;
  • иммунодефицит (в основном у младенцев и лиц старше 65 лет, а так же у пациентов с ВИЧ в стадии СПИДа, принимающих иммунодепрессивные препараты);
  • регулярный приём препаратов, снижающих кислотность желудка;
  • употребление сырого и недостаточно термически обработанного мяса, молочных продуктов и яиц;
  • частый контакт с животными с несоблюдением правил гигиены;
  • посещение стран с низким уровнем жизни.

В России в 2016 г. заболеваемость была – 26 на 100 тыс. населения, у детей в до 14 лет – 71 на 100 тыс. Для сравнения в США среднегодовая заболеваемость — 15 на 100 тыс. (1,35 миллиона заболеваний, 26 500 госпитализаций и 420 смертей ежегодно). Иммунитет строго типоспецифичен (возможно многократное инфицирование различными штаммами) и непродолжителен [2] [6] [9] [10] .

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением - это опасно для вашего здоровья!

Симптомы сальмонеллеза

Инкубационный период — от 6 часов (при алиментарном заражении) до 3 суток. При внутрибрюшном заражении (искусственно) — до 8 дней.

Начало заболевания острое (т. е. развитие основных синдромов происходит в первые сутки заболевания).

Читайте также: