Острая ревматическая лихорадка и служба в мвд

Обновлено: 19.04.2024

Для цитирования: Белов Б.С. Острая ревматическая лихорадка: современное состояние проблемы. РМЖ. 2004;6:418.

ГУ Институт ревматологии РАМН, Москва

О страя ревматическая лихорадка (ОРЛ) – постинфекционное осложнение тонзиллита (ангины) или фарингита, вызванных b -гемолитическим стрептококком группы А (БГСА), в виде системного воспалительного заболевания соединительной ткани с преимущественной локализацией в сердечно–сосудистой системе (кардит), суставах (мигрирующий полиартрит), мозге (хорея) и коже (кольцевидная эритема, ревматические узелки), развивающееся у предрасположенных лиц, главным образом, молодого возраста (7–15 лет), в связи с аутоиммунным ответом организма на антигены стрептококка и перекрестной реактивностью со схожими аутоантигенами поражаемых тканей человека (феномен молекулярной мимикрии).

В таблице 1 представлена схема диагностических критериев Киселя–Джонса с учетом последнего пересмотра АКА (1992 г.) и модификаций, предложенных Ассоциацией ревматологов России (АРР) в 2003 г.

Кардит – ведущий синдром ОРЛ (90–95% случаев), который определяет тяжесть течения и исход заболевания. Основополагающим компонентом кардита считается вальвулит, преимущественно – митрального, реже – аортального клапана, проявляющийся соответствующим органическим сердечным шумом, возможно, в сочетании с миоперикардитом. Симптомы ревматического вальвулита следующие: а) дующий связанный с I тоном систолический шум на верхушке сердца (митральная регургитация); б) непостоянный низкочастотный мезодиастолический шум в этой же области; в) высокочастотный убывающий протодиастолический шум, выслушиваемый вдоль левого края грудины (аортальная регургитация).

Поражение сердца по типу миоперикардита при отсутствии вальвулита не характерно для ОРЛ, но при этом требуется проведение тщательной дифференциальной диагностики с кардитами иной, в первую очередь – вирусной этиологии.

Важнейшая особенность вальвулита при первой атаке ОРЛ – четкая положительная динамика под влиянием активной антиревматической терапии. В преобладающем большинстве случаев на фоне лечения происходит нормализация частоты сердечных сокращений, восстановление звучности тонов, уменьшение интенсивности систолического и диастолического шумов, сокращение границ сердца, исчезновение симптомов недостаточности кровообращения.

ОРЛ как проблема большой социальной значимости определяется приобретенными РПС, которые по мере прогрессирования приводят к стойкой нетрудоспособности и преждевременной смерти. Частота формирования РПС после первой атаки ОРЛ у детей составляет 20–25%. Преобладают изолированные пороки сердца, чаще митральная недостаточность. Реже формируется недостаточность аортального клапана, митральный стеноз и митрально–аортальный порок. Примерно у 7–10% детей после перенесенного кардита формируется пролапс митрального клапана.

Среди подростков, перенесших первую атаку ОРЛ, пороки сердца диагностируются в 1/3 случаев. У взрослых пациентов данный показатель составляет 39–45%, причем максимальная частота возникновения РПС (>75%) наблюдается в течение первых трех лет от начала болезни. У больных, перенесших первую атаку ОРЛ в возрасте 23 лет и старше, сочетанные и комбинированные РПС формируются в 90% случаев.

Ревматический полиартрит (60–100% случаев) – мигрирующий полиартрит преимущественно крупных и средних суставов (коленных, голеностопных, реже – локтевых, плечевых, лучезапястных). Как правило, сочетается с кардитом и реже (10–15% случаев) протекает изолированно. Преобладающая форма поражения в последние годы – олигоартрит, реже – моноартрит. Отличается быстрой полной регрессией воспалительных изменений в суставах под влиянием противовоспалительной терапии.

В отдельных случаях возможны атипичные проявления суставного синдрома – поражение мелких суставов кистей и стоп, асимптомные сакроилеиты I–II стадий по Dale (чаще у мужчин молодого возраста).

В 10–15% случаев выявляется только артралгия (мигрирующая боль в крупных суставах различной интенсивности), которая в отличие от артрита не сопровождается болезненностью при пальпации и другими симптомами воспаления.

Ревматическая хорея (малая хорея, хорея Сиденгама) диагностируется в 6–30% случаев, преимущественно у детей, редко у подростков. Чаще отмечается у девочек и девушек. Основные клинические проявления – это пентада синдромов, наблюдающихся в различных сочетаниях:

хореические гиперкинезы
мышечная гипотония (вплоть до дряблости мышц с имитацией параличей)
расстройства статики и координации
сосудистая дистония
психоэмоциональные нарушения (неустойчивость настроения, раздражительность, плаксивость и т.д.).

Малая хорея, как правило, сочетается с другими клиническими синдромами ОРЛ (кардит, полиартрит), однако у 5–7% больных она может быть единственным проявлением болезни. В этих ситуациях, т.е. при отсутствии иных критериев ОРЛ, необходимо проводить дифференциальную диагностику с так называемым синдромом PANDAS (pediatric autoimmune neuropsychiatric disorders associated with group A streptococcal infections) [1]. Характерными признаками этого синдрома являются: 1) обсессивно–компульсивные расстройства (навязчивые мысли + навязчивые движения); 2) дебют заболевания в препубертантном периоде (до 12 лет); 3) острое начало и приступообразное течение; 4) доказанная хронологическая связь с предшествовавшей БГСА – инфекцией глотки, подтвержденная микробиологическими (выделение возбудителя в мазке из зева) и серологическими (повышение титров антистрептолизина – О и анти–ДНК–азы В) методами; 5) неврологические отклонения (хореиформные гиперкинезы). Примечательно, что назначение адекватной противострептококковой антибиотикотерапии (пенициллины или оральные цефалоспорины) приводило к быстрому регрессированию психоневрологической симптоматики у таких больных [2]. Является ли данный синдром одним из вариантов истинной ревматической хореи Сиденгама или он представляет собой самостоятельную нозологическую единицу? Ответы на эти вопросы должны дать дальнейшие клинические исследования.

Кольцевидная (аннулярная) эритема наблюдается у 4–17% больных детей на высоте атаки ОРЛ. Характеризуется бледно–розовыми кольцевидными высыпаниями диаметром от нескольких миллиметров до 5–10 см с преимущественной локализацией на туловище и проксимальных отделах конечностей (но не на лице!). Она имеет транзиторный мигрирующий характер, не возвышается над уровнем кожи, не сопровождается зудом или индурацией, бледнеет при надавливании, быстро исчезает без остаточных явлений (пигментаций, шелушения, атрофических изменений).

Подкожные ревматические узелки в последние годы наблюдаются очень редко (1–3%). Это округлые плотные малоподвижные безболезненные образования различных размеров на разгибательной поверхности суставов, в области лодыжек, ахилловых сухожилий, остистых отростков позвонков, затылочной области gallea aponeurotica с циклом обратного развития от 2 недель до 1 месяца.

Несмотря на редкость развития кольцевидной эритемы и ревматических узелков, наблюдаемых преимущественно у детского контингента больных, специфичность данных синдромов при ОРЛ остается высокой, в силу чего они сохраняют свою диагностическую значимость.

Неспецифические клинические и лабораторные синдромы, причисляемые к «малым «диагностическим критериям Киселя–Джонса, рассматриваются как удовлетворяющие таковым только при условиях, что они выявляются впервые у конкретного больного и не имеют под собой других причин. ЭхоКГ – феномены клапанной регургитации должны быть подтверждены при повторном исследовании через 10–14 дней.

Наличие двух больших критериев или одного большого и двух малых в сочетании с данными, документированно подтверждающими предшествующую БГСА–инфекцию, свидетельствует о высокой вероятности ОРЛ.

При отсутствии серологического ответа на стрептококковый антиген в сочетании с негативными микробиологическими результатами диагноз ОРЛ представляется маловероятным. Однако необходимо заметить, что уровень противострептококковых антител, как правило, повышен в раннем периоде заболевания и может снижаться или быть нормальным, если между началом ОРЛ и проведением исследования прошло несколько месяцев. Чаще всего это наблюдается у больных с ревматической хореей. Подобная закономерность встречается и у пациентов с поздним кардитом.

В представленной классификации выделяется два варианта исходов заболевания.

При выздоровлении речь идет о полном обратном развитии клинической симптоматики ОРЛ с нормализацией лабораторных показателей и отсутствием каких–либо остаточных изменений.

Под хронической ревматической болезнью сердца понимается заболевание, характеризующееся поражением сердечных клапанов в виде поствоспалительного краевого фиброза клапанных створок или порока сердца (недостаточность и/или стеноз), сформировавшегося после перенесенной ОРЛ.

Важно отметить, что при наличии впервые выявленного порока сердца необходимо, по возможности, уточнить его генез (перенесенный инфекционный эндокардит и др.).

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) оценивается в соответствии с классификациями Стражеско–Василенко (степень) и Нью–Йоркской ассоциации кардиологов (функциональный класс).

Примеры клинического диагноза, в соответствии с рубрикацией МКБ–Х, представлены в таблице 3.

Лечение и профилактика

Рекомендации по лечению ОРЛ практически не изменились: по–прежнему сохраняет свое значение сочетание противовоспалительной терапии с антибиотиками. Так, при остром полисиндромном течении ОРЛ или при развитии панкардита показаны глюкокортикостероиды – преднизолон или метилпреднизолон (0,6–0,8 мг/кг/день) в течение 10–14 дней, реже дольше, под контролем за клиническими и инструментальными данными, включая динамическое ЭхоКГ–наблюдение. При положительной динамике начинают снижение суточной дозы глюкокортикостероидов на 2,5 мг в неделю, затем переводят на прием нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) в дозах в соответствии с весом больных.

Рекомендации по лечению ОРЛ практически не изменились: по–прежнему сохраняет свое значение . Так, при остром полисиндромном течении ОРЛ или при развитии панкардита показаны глюкокортикостероиды – преднизолон или метилпреднизолон (0,6–0,8 мг/кг/день) в течение 10–14 дней, реже дольше, под контролем за клиническими и инструментальными данными, включая динамическое ЭхоКГ–наблюдение. При положительной динамике начинают снижение суточной дозы глюкокортикостероидов на 2,5 мг в неделю, затем переводят на прием нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) в дозах в соответствии с весом больных.

При лечении ОРЛ у взрослых препаратом выбора считается диклофенак (150 мг в сутки), который в условиях сравнительного рандомизированного исследования с изучением ближайших и отдаленных результатов показал высокую противовоспалительную активность, сопоставимую с таковой для преднизолона [3].

Несомненно, к серьезным достижениям ХХ века следует отнести разработку профилактики ОРЛ и ее рецидивов. Основу первичной профилактики ОРЛ составляют своевременная диагностика и адекватная терапия активной БГСА–инфекции глотки (ангина, фарингит). С учетом мирового клинического опыта разработаны адаптированные к условиям российского здравоохранения рекомендации по рациональной антимикробной терапии БГСА– тонзиллитов и фарингитов [4]. На примере амбулаторного контингента пациентов, лечившихся и наблюдавшихся в одной из московских поликлиник, показано, что b -лактамные антибиотики сохраняют свою значимость в качестве препаратов выбора при этих нозологических формах. Учитывая повышенный уровень резистентности БГСА к макролидам, применение этих препаратов рекомендуется только у больных с непереносимостью b -лактамов [5].

Вторичная профилактика направлена на предупреждение повторных атак и прогрессирование заболевания у лиц, перенесших ОРЛ, и предусматривает регулярное введение пенициллина пролонгированного действия (бензатин–пенициллина). Применение данного препарата в форме бициллина–5 позволило существенно (в 4–12 раз) снизить частоту повторных ревматических атак и, следовательно, повысить продолжительность жизни больных РПС. В то же время рядом авторов указывалось на недостаточную эффективность бициллинопрофилактики у 13–37% пациентов [6,7,8]. Совместные исследования, выполненные в Институте ревматологии РАМН и Государственном научном центре по антибиотикам, показали, что в настоящее время высокоэффективным и безопасным лекарственным средством вторичной профилактики ОРЛ является бензатинбензилпенициллин, назначаемый в дозе 2,4 млн. ЕД внутримышечно каждые 3 недели. Выпускаемая отечественной промышленностью пролонгированная лекарственная форма пенициллина – бициллин–5 на сегодняшний день не является приемлемой для проведения вторичной профилактики ОРЛ, поскольку не соответствует фармакокинетическим требованиям, предъявляемым к превентивным препаратам [9]. В связи с этим представляется необходимым создание новых высокотехнологичных отечественных бензатин–пенициллинов с обязательным проведением контролируемых клинических и фармакокинетических исследований.

1. Swedo S.E., Leonard H.L., Garvey M. et al. Pediatric autoimmune neuropsychiatric disorders associated with streptococcal infections: clinical description of first 50 cases. –Am. J. Psychiatry.– 1998.– Vol. 155.– P. 264–271.

2. Murphy M.L., Pichichero M.E. Prospective identification and treatment of children with pediatric autoimmune neuropsychiatric disorder associated with group A streptococcal infection (PANDAS). – Arch. Pediatr. Adolesc. Med.– 2002.– Vol. 156.– P. 356–361.

3. Джузенова Б.С. Острая ревматическая лихорадка и ее исходы у молодых мужчин (новобранцев): Автореф. дисс. докт. мед. наук. М., 1992.

4. Насонова В.А., Белов Б.С. Страчунский Л.С. и др. Антибактериальная терапия стрептококкового тонзиллита (ангины) и фарингита. – Росс. ревматология. – 1999.– №4: С. 20 – 27.

5. Гришаева Т.П. Современный подход к антибактериальной терапии А – стрептококкового тонзиллита как основа первичной профилактики острой ревматической лихорадки: Автореф. дисс. . канд. мед. наук. М., 2002.

6. Аксаментов Г.В. Причины неэффективности круглогодичной бициллинопрофилактики рецидивов ревматизма: Автореф. дисс. . канд. мед. наук. Иркутск, 1979.

7. Красильникова О.А. Клинико–микробиологические и серологические исследования больных ревматизмом, длительно получающих препараты бициллина: Автореф. дисс. . канд. мед. наук. М., 1987.

8. Ливанов М.И. Клинико–иммунологические сдвиги у детей во внеприступном периоде ревматизма и влияние бициллинопрофилактики на них: Автореф. дисс. . докт. мед. наук. Баку, 1970.

9. Белов Б.С., Черняк А.В., Сидоренко С.В. и др. Применение бензатин– пенициллина для вторичной профилактики ревматизма: проблемы и подходы к их решению. – Научно– практич. ревматология. 2000.– № 2.– С. 30–36.

10. Первая вакцина против стрептококков группы А за последние 20 лет. Клинич. микробиол. антимикроб. химиотер.– 1999.– № 1.– С.77.

Острая ревматическая лихорадка является генерализованным заболеванием, охватывающим все органы и системы детского организма. Исходя из особенностей течения этой болезни, в нашей стране нашел признание этапный метод лечения, в системе которого санаторное звено играет важную роль.

Наиболее эффективной и полезной для больного с острой ревматической лихорадкой в санатории является комплексная профилактика стрептококковых, хронических очагов инфекции, ревматогенных факторов внешней среды.

С помощью лечебно- оздоровительного режима в сочетании с дифференцированным двигательным режимом, лечебной физкультурой, закаливанием, медикаментозным и физиотерапевтическим лечением стабилизируется равновесие детского организма, восстанавливается его физическая и умственная работоспособность.

Детский санаторий расположен в климатической курортной зоне Московской области. Наличие хвойного, лесного массива способствует успешному лечению ревматизма, заболеваний сердечно-сосудистой системы и органов дыхания.

Современным требованиям организации лечебно- диагностической помощи отвечают функционирующие в санатории кабинеты: лечебной физкультуры, физиотерапии, кислородного коктейля, функциональной диагностики, кабинет ультразвуковой диагностики, клинико- биохимическая лаборатория, рентген- кабинет, стоматологический кабинет, ЛОР кабинет, водолечебница, спортивные площадки и сооружения для климатолечения.

В нашем лечебном учреждении создается индивидуальный режим для каждого ребенка.

С 2006 – 2011гг получили лечение 38 человек с острой ревматической лихорадкой (табл. №1), из которых 78,9% приехали из р. Дагестан.

Из табл. №2 следует, что у 84,2% детей больных острой ревматической лихорадкой не имели порока сердца, у 15,8% при поступлении в санаторий наблюдались сформированные пороки сердца, из них 83,3% детей имели недостаточность митрального клапана, 16,7% - комбинированные порок.

Из экстракардиальных симптомов отмечается полиартрит и артралгии.

В зависимости от выраженности суставного синдрома применяем ДУФ облучение, ДМВ терапию, ультразвуковую терапию, а также электрофарез различных препаратов и другие физиотерапевтические процедуры.

Дети поступают с симптомами общей интоксикации: бледностью кожных покровов, плохим аппетитом, пониженного питания. Нередко жалуются на повышенную утомляемость, артралгии, боли в области сердца.

В виду того, что на местах выявлению и лечению очаговой инфекции уделяется недостаточное внимание, дети имеют множественные очаги хронической инфекции. Наиболее частой локализацией хронической стрептококковой инфекции являются миндалины. А между острой ревматической лихорадкой и заболеваниями носоглотки и миндалин, а также кариесом зубов имеется тесная связь.

Однако очаги хронической инфекции могут иметь и другую локализацию: желчевыводящие пути, придаточные пазухи носа. Лечение хронических очагов инфекции комплексное. Наряду с общеукрепляющей терапией (правильный режим дня, рациональное питание, лечебная физкультура с использованием природных условий) проводим консервативное лечение хронического тонзиллита: промывание лакун миндалин антисептиками, полоскание и орошение зева отварами трав, растворами ротокана, фурациллином. Применяем физиотерапевтические методы СМВ, УВЧ, УЗТ, электрофорез и ингаляции с лекарственными веществами, местное облучение тубус - кварцем.

Учитывая, что у этих детей имеет место аутоиммунный процесс, снижение иммунитета, назначаем витамины группы В и витамин С.

Кариес зубов является частым заболеванием у детей и может неблагоприятно повлиять на течение ревматического процесса. Своевременная санация зубов является важнейшей мерой борьбы с перекрестной инфекцией. В нашем санатории осуществляется 100% санация полости рта.

Систематическое закаливание - водные процедуры, гимнастика, умеренное пользование солнцем, пребывание на свежем воздухе - повышает устойчивость организма к заболеванию.

Чтобы не допустить рецидива острой ревматической лихорадки, повысить сопротивляемость организма ребенка: неукоснительно выдерживается правильный режим дня, обеспечивается полноценный сон, длительное пребывание на свежем воздухе, полноценное лечебное питание, лечебная физкультура, водолечение, а часто и медикаментозное лечение.

Лечебная физкультура занимает важное место в комплексном санаторном лечении. ЛФК включает: ежедневные занятия утренней гимнастикой, лечебную гимнастику, терренкуры, игры. В зависимости от заболевания и состояния ребенка назначаются группы ЛФК: индивидуальные занятия, сердечно-сосудистая, дыхательная, корригирующая, общая.

Продолжительность занятий лечебной гимнастикой 30-35 минут.

Одной из задач врача санатория является воспитание у ребенка необходимости занятий лечебной физкультурой.

В системе закаливания широко используются естественные природные факторы: воздух, вода, солнечное излучение. В санатории дети находятся на воздухе летом практически весь день, зимой 3-3,5 часа. Дневной сон летом проводится при открытых окнах, зимой – при открытых форточках, что дает возможность продлить время пребывания на свежем воздухе.

Большое внимание уделяется режиму проветривания, поддержанию нормальной температуры воздуха в помещениях (+22 0 ), соответствующей сезону и погодным условиям, одежде детей.

Воздушные ванны проводятся во время зарядки, занятий лечебной физкультурой. Вначале применяем воздушные ванны с частичным обнажением тела, постепенно увеличивая площадь обнаженной поверхности (руки, ноги, верхняя половина туловища). Продолжительность воздействия тоже постепенно увеличивается от 5 до 20-30 минут. Начинаем проведение процедур лишь при отсутствии ветра и при температуре воздуха в тени не ниже +20 0 . При прохладной погоде, а также зимой воздушные ванны проводим в помещении и на верандах.

Летом обливание ног с целью закаливания сочетается с мытьем их после прогулки – ноги дети моют теплой водой с мылом и обливают водой соответствующей температуры. Душ проводится только в жаркие дни.

После перенесенных заболеваний, протекающих без осложнений, дети освобождаются от закаливания на 5-10 дней, в каждом конкретном случае вопрос о закаливании решает лечащий врач индивидуально.

Сон – наиболее полный отдых, обеспечивающий восстановление работоспособности клеток коры головного мозга. Для больных детей полноценный сон приобретает значение лечебного фактора. Продолжительность ночного сна составляет 10 часов, дневного – 2 часа.

Рациональное лечебное питание – основной компонент лечебного режима, который обеспечивает повышение биологической сопротивляемости больных детей за счет введения в меню животных белков, молочных продуктов, яиц, растительных жиров, овощей, фруктов. В санатории шестиразовый прием пищи.

Всем детям на фоне бициллинопрофилактики проводим антиревматическую, общеукрепляющую терапию. Все дети получают физиолечение, кислородный коктейль, массаж. Комплексное лечение дополняем занятиями с психологом, аутотренингом, точечным массажем, фитотерапией. Общее состояние детей улучшается. Мы не наблюдали ни одного случая с обострением ревматического процесса. С улучшением выписано 97,4 % детей, 2,6 % детей - без перемен (это ребенок с декомпенсированным хроническим тонзиллитом и консервативные методы течения тонзиллита желаемого результата не дают), табл. № 3.

Дети в условиях нашего санатория получают лечение и подключаются к школьным занятиям. Режим обучения уменьшенный – по 3-4 урока в день, длительностью 30 минут каждый. Обучение проводится таким образом, что остается достаточно времени для прогулок, для проведения разнообразных и интересных внешкольных занятий и развлечений, достаточно времени для сна и отдыха, экскурсий, литературных вечеров, кружковой работы, художественной самодеятельности.

Одной из главных задач является создание у детей бодрого, жизнерадосного настроения и уверенности в своем выздоровлении. При выявлении скрытой активности процесса ребенку рекомендуем повторное санаторно-курортное лечение, что является одним из факторов профилактики рецидивирования и прогрессирования острой ревматической лихорадки.

Индивидуально подобранный комплекс физиопроцедур, медикаментозного лечения, водолечения, а также богатый кислородом воздух, пешеходные прогулки, занятия в тренажерном зале и на открытой площадке - основные факторы для восстановления сил, получения заряда бодрости и энергии.

После проведенного лечения дети реже болеют простудными заболеваниями, реже обостряются их основные недуги, повышается и психоэмоциональный статус.

Литература:

Баранов А.А., Баженова Л.К.Детская ревматология: Руководство для врачей. М. Медицина – 2002.

Белоконь Н.А., Кубергер М. И.. Болезни сердца и сосудов у детей. Руководство для врачей в 2 томах // М.Медицина. - 1987.

Беляков В.Д.. Сюрпризы стрептококковой инфекции // Вестн. Росс. акад. наук. - 1996. -№ 11.

Беляева Л.М., Хрусталева Е.К. Колупаева Е.А Острая ревматическая лихорадка. Детская кардиология и ревматология. Практическое руководство. Под редакцией Л.М. Беляевой. Москва - 2011г.

Воронцов И.М. Ревматизм у детей: старое и новое // Лечащий врач.- 2003г- № 2

Ермолина Л.М., Стрюк. Р.И. Ревматические болезни. Руководство для врачей. Книга 1. - 2010.

Кардиология и ревматология детского возраста. Том 3. Под ред. Самсыгиной Г.А., Щербаковой М.Ю. Москва. - 2009.

Таблица 1. Распределение больных детей с острой ревматической лихорадкой по полу и возрасту

Острая ревматическая лихорадка (ОРЛ) – постинфекционное осложнение А-стрептококкового тонзиллита (ангины) или фарингита в виде системного воспалительного заболевания соединительной ткани с преимущественной локализацией в сердечно-сосудистой системе (ревмокардит), суставах (мигрирующий полиартрит), мозге (хорея) и коже (кольцевидная эритема, ревматические узелки), развивающееся у предрасположенных лиц (главным образом, молодого возраста, от 7 до 15 лет) в связи с аутоиммунным ответом организма на АГ стрептококка и перекрёстной реактивностью со схожими аутоантигенами поражаемых тканей человека (феномен молекулярной мимикрии) [10].

Классификация

Примечание:
*по классификации Стражеско-Василенко;
**функциональный класс по NYHA;
***возможно наличие поствоспалительного краевого фиброза клапанных створок без регургитации, которое уточняют с помощью ЭХО-КГ;
****при наличии впервые выявленного порока сердца необходимо, по возможности, исключить другие причины его формирования (инфекционный эндокардит, первичный антифосфолипидный синдром, кальциноз клапанов дегенеративного генеза и др.).

Диагностика

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

2) Биохимический анализ крови (креатинин, общий белок, К+, Na+, АЛТ, АСТ, общий и прямой билирубин, глюкоза, СРБ, РФ, АСЛО);

4) Бактериологическое исследование мазка из зева на патологическую флору и чувствительность к антибиотикам.

Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию:

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне (при экстренной госпитализации проводятся диагностические обследования, не проведенные на амбулаторном уровне):

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне (при экстренной госпитализации проводятся диагностические обследования, не проведенные на амбулаторном уровне):

3) Определение антител к модифицированному цитруллинированному виментину (Anti-MCV) в сыворотке крови ИФА методом;

9) Бактериологическое исследование мазка из зева на патологическую флору и чувствительность к антибиотикам;

10) Диагностическая пункция суставов с цитологическим и бактериологическим исследованием синовиальной жидкости;

21) Офтальмоскопия: осмотр глазного дня.

Для диагностики ОРЛ применяют критерии Киселя-Джонса, пересмотренные Американской кардиологической ассоциацией в 1992 г. и модифицированные Ассоциацией ревматологов России в 2003 года (таблица 2) [11].

Наличие двух больших критериев или одного большого и двух малых критериев в сочетании с данными, подтверждающими предшествовавшую БГСА-инфекцию, свидетельствует о высокой вероятности ОРЛ.

• Повторная ОРЛ на фоне хронической ревматической болезни сердца (или без неё).

У детей дошкольного и младшего школьного возраста через 2-3 недели после ангины внезапно повышается температура до фебрильных цифр, появляются симметричные мигрирующие боли в крупных суставах (чаще всего коленных), признаки кардита (перикардиальные боли, одышка, сердцебиение и др.). В особых случаях наблюдается моносиндромное течение с преобладанием признаков артрита или кардита или хореи.

Для подростков характерно постепенное начало: после стихания клинических проявлений ангины появляются субфебрильная температура, артралгии в крупных суставах или только умеренные признаки кардита.

Повторная атака (рецидив) ОРЛ провоцируется БГСА-инфекцией и проявляется преимущественно развитием кардита.

Кольцевидная эритема (бледно-розовые кольцевидные высыпания на туловище и проксимальных отделах конечностей, но не на лице; не сопровождающиеся зудом, не возвышающиеся над поверхностью кожи, не оставляющие после себя следов) - характерный, но редкий (4-17% всех случаев ОРЛ) признак.

Подкожные ревматические узелки (мелкие узелки, расположенные в местах прикрепления сухожилий в области коленных, локтевых суставов или затылочной кости) - характерный, но крайне редкий (1-3% всех случаев ОРЛ) признак.

• Суставной синдром: преобладающая форма поражения олигоартрит, реже - моноартрит (коленные, голеностопные, лучезапястные, локтевые суставы). Характерны: доброкачественность, летучесть воспалительных поражений с переменным, часто симметричным вовлечением суставов, быстро разрешается на фоне НПВП, деформации не развиваются. В 10-15% случаев выявляются полиартралгии, не сопровождающиеся ограничением движений, болезненностью при пальпации и другими симптомами воспаления.

• Синдромы поражения сердца: митральная регургитация, систолический шум, мезодиастолический шум (низкочастотный), протодиастолический шум, пороки сердца диагностируются в 1/З случаев.

• Малая хорея (гиперкинезы (подергивания) мышц туловища, конечностей, мимических мышц лица, дискоординации движений, снижение мышечного тонуса - преимущественно встречается у девочек 6-15 лет.

• Серологические исследования: повышенные или повышающиеся в динамике титры антистрептолизина-О, антистрептогиалуронидазы и антидезоксирибонуклеазы-В.

• Осмотр глазного дня - ангиопатии.

• Консультация невропатолога показана в случае развития неврологической симптоматики для уточнения характера и степени поражения нервной системы и подбора симптоматической терапии.

• Консультация отоларинголога с целью исключения хронических очагов инфекции и согласования тактики лечения.

• Консультация кардиохирурга – при подозрении на вовлечение в патологический процесс сердечных клапанов с формированием порока(ов) сердца (стеноз/недостаточность) с целью согласования тактики лечения.

• Консультация окулиста - при ревматической хорее с целью определения нарушений микроциркуляции сосудов глаз и головного мозга.

Дифференциальный диагноз

- быстро прогрессирующие деструктивные изменения сердечного клапана и симптомы застойной недостаточности кровообращения.

имеет вирусную этиологию, характеризуется активным и эмоционально окрашенным характером кардиальных жалоб, отсутствием вальвулита, артрита и выраженных артралгий, диссоциацией клинических и лабораторных параметров, медленной динамикой под влиянием противовоспалительной терапии.

Лечение

• Диета без ограничений при условии, что пациенты не получают кортикостероидную терапию (при получении кортикостероидной терапии усилить белковую, калиевую, богатую витаминами, с ограничением соли и углеводов диету)[10].

• Постельный режим на 2-3 недели (в зависимости от тяжести кардита), создание ребенку индивидуального лечебно-двигательного режима с занятием ЛФК.

В случаях непереносимости препаратов пенициллина показано назначение одного из антибиотиков, в первую очередь макролидов[4]:

• После курса антибактериальной терапии назначается бициллин-5 в дозе 600 000-1 200 000 ЕД – 1 раз в месяц или экстенциллин в той же дозе.

2) Патогенетическое лечение ОРЛ заключается в применении глюкокортикоидов и нестероидных противовоспалительных препаратов:

• преднизолон /метилпреднизолон назначают при высокой степени активности (увеличение СОЭ выше 40 мм/ч) в суточной дозе 1- 2 мг на кг (20 - 30- 60 мг) до достижения терапевтического эффекта, как правило, в течение 2-3 нед, с последующим снижением дозы (2,5 мг каждые 5 – 7 дней) вплоть до полной отмены;

• нестероидные противовоспалительные препараты ацетилсалициловая кислота 60-100 мг на кг, но не более 2,0 гр. в сутки, или индометацин 2-2,5-3 мг/кг/сут., или диклофенак 2-3 мг/кг/сут., или ибупрофен 30-40 мг/кг/сут., или напроксен 10-20 мг/кг/сут., или нимесулид 5 мг/кг/сут.

4. Противоаритмические препараты по показаниям: пропранолол 0,25-0,5 мг/кг/сут в 3 приема или атенолол 50-100 мг в сутки однократно или амиодарон 5-9 мг/кг/сут в 3приема.

5. Ингибиторы АПФ: эналаприл 2,5-5-10 мг/сут в 2 приема или каптоприл (доза подбирается индивидуально) 0,3-1,0 мг/кг/сут в 3 приема.

6. Кардиометаболические препараты –карнитина хлорид 20% р-р, по 10-40 капель – 3 раза в день, инозин 0,4-0,8 г. в сутки. Одновременно назначать не более 2 препаратов кардиометаболического ряда с последующей заменой препаратов.

• фенибут 0,15-0,25 г. 3 раза в день, комплекс витаминов группы В для приема внутрь по 1 таб. 2-3 раза в день.

• Гастропротекторы (омепразол 20 мг, капсулы)

• амоксициллин/клавуланат 375 мг, 625 мг (таблетки по 0,25 и 0,5 г амоксициллина и по 0,125 г клавулановой кислоты )

• Метилпреднизолон 4 мг (таблетки).

• фенибут 250 мг (таблетки)

• нимесулид 100 мг, (порошок)

• электрофорез с бром-папаверином на шейно-воротниковую зону.

Хирургическое вмешательство: нет.

• своевременное проведение антибактериальной терапии при острой и хронической рецидивирующей БГСА- инфекциях верхних дыхательных путей (тонзиллит и фарингит) [3,9]:

Бензатина бензилпенициллин в/м однократно наличии ОРЛ в анамнезе у больного или ближайших родственников, проживании неблагоприятных социально-бытовых условиях, при вспышках БГСА-инфекции в детских дошкольных учреждениях, школах, интернатах, училищах, воинских частях и т.п.:

При непереносимости бета-лактамных антибиотиков назначаются:
• азитромицин в течении 5 дней 12 мг/кг в сутки

• рокситромицин 5 мг/кг веса в сутки в 2 приема

Цель: предупреждение повторных атак и прогрессирования заболевания у лиц перенесших ОРЛ.

Вторичную профилактику начинают в стационаре сразу после окончания этиотропной антистрептококковой терапии:

• для больных с излеченным кардитом без порока сердца - не менее 10 лет после атаки или до 25 летнего возраста

Все больные, перенесшие ОРЛ, подлежат диспансерному наблюдению в поликлинике: частота осмотра 2 раза в год, ОАК, ОАМ – 2 раза в год, биохимический анализ крови (СРБ, АСЛО) – 2 раза в год, ЭКГ, ЭХО-КГ – 1 раз в год.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:

• Купирование активности воспалительного процесса сердца (отсутствие признаков митральной и /или аортальной регургитации по данным ЭХО-КГ);

Чтобы правильно определить, подходит ли ваш случай под эту статью Расписания болезней, надо четко понимать термины и определения в статье. А также надо правильно их сопоставить с вашими медицинскими документами.

Если у вас возникли сложности, то вы можете бесплатно проконсультироваться с врачом, для этого кликните по ССЫЛКЕ

При заболеваниях системы кровообращения сердечная недостаточность оценивается по функциональным классам (далее именуются — ФК) в соответствии с классификацией Нью-Йоркской ассоциации сердца (NYHA, 1964), стенокардия — в соответствии с Канадской классификацией (1976).

заболевания сердца с сердечной недостаточностью IV ФК;
комбинированные или сочетанные врожденные и приобретенные пороки сердца при наличии или отсутствии сердечной недостаточности;
изолированные врожденные и приобретенные аортальные пороки сердца при наличии сердечной недостаточности II — IV ФК;
изолированный стеноз левого атриовентрикулярного отверстия;
дилатационная и рестриктивная кардиомиопатия, гипертрофическая кардиомиопатия с обструкцией выносящего тракта левого желудочка, аритмогенная дисплазия правого желудочка, синдром Бругада;
последствия оперативных вмешательств на клапанном аппарате сердца, имплантации электрокардиостимулятора или антиаритмического устройства при наличии сердечной недостаточности I — IV ФК;
стойкие, не поддающиеся лечению нарушения ритма сердца и проводимости (полная атриовентрикулярная блокада, атриовентрикулярная блокада II степени с синдромом Морганьи-Адамса-Стокса или с сердечной недостаточностью II — IV ФК, желудочковая экстрасистолия III — V по B.Lown градации пароксизмальные желудочковые тахиаритмии, синдром слабости синусового узла, постоянная форма мерцания предсердий с сердечной недостаточностью).

(в ред. Постановления Правительства РФ от 01.10.2014 N 1005)

заболевания сердца, сопровождающиеся сердечной недостаточностью III ФК;
врожденные и приобретенные пороки сердца при наличии сердечной недостаточности I ФК и (или) регургитацией 2 и большей степени при недостаточности аортального, митрального, трикуспидального клапанов;
незаращение боталова протока, дефект межжелудочковой перегородки без сердечной недостаточности.

Неполная блокада правой ножки пучка Гиса, а также синдром Клерка-Леви-Кристеско, не сопровождающийся пароксизмальными нарушениями ритма, не являются основанием для применения этой статьи и не препятствуют прохождению военной службы или поступлению в военно-учебные заведения.

заболевания сердца с сердечной недостаточностью II ФК;
врожденные клапанные пороки сердца при отсутствии сердечной недостаточности;
дефект межпредсердной перегородки без сердечной недостаточности;
повторные атаки ревматизма;
первичный пролапс митрального или других клапанов сердца, миокардитический кардиосклероз, сопровождающиеся стойким нарушением ритма сердца, проводимости и (или) сердечной недостаточностью II ФК;
гипертрофическая кардиомиопатия без обструкции выносящего тракта левого желудочка при сердечной недостаточности I ФК или без признаков сердечной недостаточности;
состояния после хирургического лечения по поводу врожденных или приобретенных пороков сердца, имплантации электрокардиостимулятора или антиаритмического устройства при отсутствии признаков сердечной недостаточности.

Сердечная недостаточность I, II ФК должна быть подтверждена кардиогемодинамическими показателями, выявляемыми при эхокардиографии (снижение фракции выброса, увеличение систолического и диастолического размеров левого желудочка и предсердия, появление потоков регургитации над митральным и аортальным клапанами, нарушения диастолической функции левого желудочка), результатами велоэргометрии или тредмил-теста, а также теста 6-минутной ходьбы в сочетании с анализом клинических проявлений заболевания.

Лица, освидетельствуемые по графе I расписания болезней, перенесшие острую ревматическую лихорадку, по статье 48 расписания болезней признаются временно не годными к военной службе на 12 месяцев после выписки из медицинской организации.

исходы заболевания мышцы сердца, первичный пролапс митрального и других клапанов сердца, сопровождающиеся сердечной недостаточностью I ФК;
атриовентрикулярная блокада I степени;
двухстворчатый аортальный клапан без признаков аортальной регургитации, аневризма межпредсердной перегородки, открытое овальное окно без сброса крови.

(в ред. Постановления Правительства РФ от 01.10.2014 N 1005)

Функциональная (вагусная) атриовентрикулярная блокада I степени (нормализация атриовентрикулярной проводимости возникает при физической нагрузке (из расчета на число сердечных сокращений) или после внутривенного введения атропина сульфата из расчета 0,020 — 0,025 мг на 1 кг массы тела) не является основанием для применения этой статьи, не препятствует прохождению военной службы или поступлению в военно-учебные заведения.

Перенесенные неревматические миокардиты без перехода в миокардиосклероз и при отсутствии нарушений ритма сердца и проводимости не являются основанием для применения настоящей статьи и не препятствуют поступлению в военно-учебные заведения.

Вы также можете узнать:

Всё ли вам понятно в этой статье Расписания болезней?

Если есть хоть минимальные сомнения, то лучше проконсультироваться с врачом – это поможет вам сэкономить кучу времени и сил, а, вероятно, и спасёт от армии. Бесплатно задать вопрос врачу вы можете по этой ССЫЛКЕ

Читайте также: