Острые кишечные инфекции тактика педиатра

Обновлено: 24.04.2024

Острые кишечные инфекции (ОКИ) - это большая группа инфекционных заболеваний человека с энтеральным механизмом заражения, вызываемых патогенными и условно-патогенными бактериями, вирусами и простейшими.

В настоящее время принято классифицировать кишечные инфекции по этиологическому фактору, подтвержденному на основании лабораторных методов диагностики, что позволяет выявлять нозологические формы (шигеллез, сальмонеллез и др.). В отсутствии лабораторного подтверждения, диагноз верифицируется по топической локализации патологического процесса (гастрит, энтерит, гастроэнтерит, колит и др.). В этом случае диагноз ОКИ устанавливается на основании клинико-эпидемиологических данных, как "кишечная инфекция не установленной этиологии" с обязательным указанием (как и при лабораторном подтверждении) топики поражения ЖКТ (энтерит, колит и др.) и ведущего клинического синдрома, определяющего тяжесть заболевания (токсикоз с эксикозом, нейротоксикоз и др.).

Общепринятая классификация ОКИ по этиологическому принципу и рекомендуемая терапевтическая тактика, направленная на лечение конкретной нозологической формы (которая устанавливается, как правило, ретроспективно), в настоящее время не отвечает потребностям практического врача-педиатра. Поэтому для построения рациональной, патогенетически обоснованной терапии ОКИ (до получения результатов лабораторных исследований) рекомендуется использовать классификацию ОКИ по типу диареи, которая предусматривает их разделение на группы - "инвазивного", "секреторного" и "осмотического" типа. Тип диареи и топика поражения ЖКТ определяются, главным образом, наличием одинаковых факторов патогенности для группы возбудителей (тропизм, способность к инвазии, продукции экзотоксинов и др.) и, соответственно однотипного для всей группы инфекций "пускового" механизма и патогенеза развития диареи и инфекционного процесса.

По "инвазивному" типу диареи протекают ОКИ бактериальной этиологии, возбудители которых (шигеллы, сальмонеллы, клостридии и др.) способны к "инвазии", т.е. размножаться не только на поверхности эпителия кишечника, но и внутриклеточно, а в ряде случаев и проникать в кровь с развитием бактериемии и сепсиса. В основе "пускового" механизма развития инфекционного процесса при ОКИ "инвазивного" типа лежит воспалительный процесс в тонком и/или толстом отделе кишечника различной степени выраженности (от катарального до язвенно-некротического), которая и определяет тяжесть заболевания. Воспалительный процесс в кишечнике является основой появления рвоты, болевого синдрома, ускоренной перистальтики и быстрой эвакуации кишечного содержимого, нарушения всасывания воды из кишечника (диареи) и пищеварительной функции - нередко с развитием бродильной диспепсии (метеоризма). В испражнениях присутствуют патологические примеси (слизь, зелень, нередко примесь крови). Токсины бактерий, продукты воспаления и другие токсические соединения всасываются из кишечника в кровь и являются основной причиной (как и обезвоживание организма) развития тяжелых синдромов инфекционного токсикоза и интоксикации (эндотоксикоза), которые и определяют не только тяжесть, но и исход заболевания.

Таким образом, главными направлениями лечебных мероприятий при ОКИ "инвазивного" типа должны быть не только борьба с возбудителем, но и мероприятия, направленные на предупреждение развития тяжелого эндотоксикоза, т.е. сорбцию и элиминацию из кишечника токсических соединений и токсинов бактерий. В этом плане, особенно в начальном периоде заболевания, помимо назначения ЛС этиотропной и симптоматической терапии (противорвотных, жаропонижающих и др.) решающее значении могут сыграть энтеросорбенты, оказывающие и "этиотропное" действие за счет адсорбции или абсорбции и элиминации из кишечника возбудителей ОКИ, в т.ч. и устойчивых к антибиотикам. В то время как раннее назначение антибиотиков может даже привести к усилению эндотоксикоза и тяжести состояния больного за счет массивной гибели микробов и всасывания их токсинов в кровь. Кроме того, антибиотики способствуют прогрессированию дисбактериоза кишечника и соответственно функциональных нарушений ЖКТ, а за счет иммуносупрессивного действия нередко приводят к затяжному течению и формированию длительного бактерионосительства (например, при сальмонеллезе).

По "секреторному" типу диареи протекают ОКИ также бактериальной этиологии, возбудители которых (холерный вибрион, энтеротоксигенные эшерихии, клебсиеллы пневмония, кампилобактер и др.) размножаются только на поверхности эпителия тонкого кишечника и не проникают внутрь энтероцитов ("неинвазивные"). В основе патогенеза лежит гиперсекреция воды и электролитов эпителием в просвет кишечника и нарушение их всасывания за счет активации системы аденилатциклазы под воздействием секреторных агентов, главным образом - бактериального экзотоксина. При этом типе диареи в патологический процесс вовлекается только тонкий кишечник без развития воспалительного процесса, а кишечная инфекция сопровождается жидким, обильным водянистым стулом без патологических примесей. Как правило, заболевание начинается с появления частого жидкого стула без повышения температуры тела (или в пределах 37,2-37,8°C), затем появляется рвота и быстро наступает обезвоживание организма, которое и определяет основную тяжесть и исход заболевания.

Поэтому, главным направлением терапевтической тактики будут мероприятия, направленные на нейтрализацию экзотоксина в кишечнике (энтеросорбенты), и регидратация - возмещение дефицита воды и компенсация патологических потерь жидкости и электролитов специально разработанными ВОЗ глюкозо-солевыми растворами (Регидрон, Гастролит и др.). Антибиотики не назначаются, т.к. возбудитель не играет решающей роли в развитии инфекционного процесса. Однако для ускоренной санации организма от возбудителя при выраженной диарее обоснованным является также назначение антибактериальных ЛС, которые не всасываются или плохо всасываются из кишечника и обладают широким спектром действия (например, энтерофурил или ко-тримоксазол). Эффективными средствами альтернативной этиотропной терапии являются энтеросорбенты и пробиотики. Этиотропное действие пробиотиков связано с выраженной антагониститческой активностью в отношении всех возбудителей ОКИ бактериальной этиологии и опосредованным иммуномодулирующим действием на местное звено иммунитета.

Основным направлением терапии будет уменьшение поступления в кишечник лактозы (диета), заместительная ферментотерапия, купирование явлений метеоризма и оральная регидратация. Из средств этиотропной терапии высоко эффективны иммунные препараты, содержащие высокие титры антител против ротавируса (КИП, Кипферон), противовирусный препарата Арбидол-Ленс, а также - энтеросорбенты и пробиотики. Назначение антибиотиков и химиопрепаратов, даже при тяжелых формах заболевания противопоказано.

Таким образом, "стартовую" этиотропную терапию легких, среднетяжелых и, даже тяжелых форм ОКИ, следует начинать с "альтернативных" антибиотикам препаратов, обладающих прямым или опосредованным воздействием на возбудителей ОКИ. Высокоэффективными средствами своеобразной "микробиоценоз-сохраняющей альтернативной этиотропной монотерапии" ОКИ у детей, не зависимо от этиологии и типа диареи, как установлено многочисленными клиническими исследованиями, могут быть пробиотики, энтеросорбенты и иммуноглобулины.

При выборе средств этиотропной терапии следует учитывать, что у детей раннего возраста, особенно в осенне-зимне-весенний период года, в структуре ОКИ до 70-80% занимают вирусные диареи, которые нередко протекают как микст-инфекции по смешанному "инвазивно-осмотическому" типу. Использование в этих случаях антибактериальных препаратов, в том числе фуразолидона или гентамицина, способствует формированию или прогрессированию дисбактериоза кишечника, функциональных нарушений со стороны желудочно-кишечного тракта и, соответственно, затягиванию острого периода заболевания. В этих случаях, вместо антибиотиков или химиопрепаратов для стартовой терапии целесообразнее назначать КИП или пробиотики в комбинации с энтеросорбентами или препараты противовирусного и иммуномодулирующего действия.

Арбидол-Ленс табл. по 0,05 и 0,1 г	Противовирусный препарат. Назначается детям 2-6 лет - по 0,05 г, 6-12 лет и старше по 0,1 г 3-4 раза/сут. 5-7 дней
Гепон лиоф. порош. по 1,2 мг во флаконе	Иммуномодулятор. Назначается внутрь детям старше 6 лет 1 мл 0,1% раствора 2 раза/сутки. 3-5 дней
Кипферон суппозитории (КИП+рекомбинантный альфа-2-интерферон)	Антибактериальный, противовирусный и иммуномодулирующий препарат. Назначается как средство этиотропной монотерапии, в том числе и ротавирусно-бактериальной микст-инфекции ректально: детям 1-12 мес по 1 супп. на 1-2 приема, 1-3 года - 1 супп. 2 раза/сут (через 12 часов), старше 3-х лет 3 раза/сут. 3-5 (до 7) дней.

При отсутствии положительной динамики симптомов в первые 2-3 дня лечения среднетяжелых и тяжелых форм ОКИ препаратами "стартовой" альтернативной этиотропной терапии, а также при тяжелых формах с 1-х дней болезни - в качестве ЛС этиотропной терапии могут быть использованы химиопрепараты или антибиотики.

Антибактериальные химиопрепараты обладают широким спектром действия на возбудителей ОКИ, находящихся в просвете кишечника или адгезированных на эпителиоцитах, не всасываются (например, энтерофурил) или плохо всасываются из кишечника, создавая высокие концентрации в месте локализации микробов.

Антибиотики "стартовой" терапии также обладают широким спектром действия. Клиническая и санирующая эффективность этих препаратов в последние годы снижается из-за широкой циркуляции резистентных штаммов бактерий.

При отсутствии клинического эффекта и нарастании тяжести заболевания в первые 2-3 дня лечения среднетяжелых и тяжелых форм ОКИ бактериальной этиологии, а также при опасности генерализации процесса и септических формах используются антибиотики "резерва" , как внутрь, так и парентерально. Они обладают широким спектром действия и высоко эффективны в отношении практически всех возбудителей ОКИ, в т.ч. - внутриклеточно расположенных и устойчивых к антибактериальным препаратам "стартовой" терапии. При парентеральном введении хорошо секретируются кишечником, а при приеме внутрь -хорошо всасываются, создавая высокие концентрации, как в крови, так и в слизистой оболочке кишечника. Недостаток - частые побочные реакции и возрастные ограничения.

Антибактериальная терапия проводится, как правило, 5-7 дневным курсом. При повторном высеве возбудителя с целью санации используются бактериофаги (сальмонеллезный, дизентерийный и др.), а при наличии неустойчивого характера стула, как правило, связанного с дисбактериозом кишечника, назначаются пробиотики курсом 7-10 дней. При наличии синдромов токсикоза лечебные и неотложные мероприятия проводятся по общим правилам.

По вопросам литературы обращайтесь в редакцию

"Стартовая" альтернативная этиотропная терапия ОКИ у детей, независимо от предполагаемой этиологии и типа диареи

Показания к применению и схемы лечения антибактериальными препаратами ОКИ "инвазивного" типа

ГРУППЫ ПРЕПАРАТОВ	СРЕДНЕТЯЖЕЛАЯ ФОРМА	ТЯЖЕЛАЯ ФОРМА
Химиопрепараты "стартовой" терапии	Схема №1 Назначаются как этиотропная монотерапия, в том числе и при легких формах (по показаниях)	Как монотерапия - не назначаются
Антибиотики "стартовой" терапии	Схема №2 Назначаются как монотерапия или при отсутствии положительной динамики симптомов в первые 2-3 дня лечения по схеме №1	Схема №4 Назначаются в комбинации с иммуномодулятором "Гепон" или энтеросорбентами
Антибиотики "резерва"	Схема №3 Назначаются при отсутствии положительной динамики симптомов и нарастания тяжести заболевания в первые 2-3 дня лечения по схеме №1 или №2	Схема №5 Назначаются при отсутствии клинического эффекта лечения по схеме №4, а также -при генерализованных и септических формах

Назначение энтеросорбентов или иммуномодулятора "Гепон" (по 1 мл 0,1% раствора внутрь 2 раза/сут, 5-7-дневным курсом), не зависимо от схемы лечения, существенно повышает санирующую эффективность антибактериальной терапии и оказывает более быстрый и выраженный клинический эффект.

Антибактериальные химиопрепараты "стартовой" этиотропной терапии кишечных инфекций бактериальной этиологии "инвазивного" типа

ПРЕПАРАТЫ	РЕЖИМ ДОЗИРОВАНИЯ ДЛЯ ДЕТЕЙ
Эрцефурил	Суспензия -1-6 месяцев по 2,5 мл 2-3 раза, 7-24 мес. 2,5 мл 4 раза, 2-7 лет 5 мл 3 раза/сут. Капсулы - дети старше 7 лет и взрослые по 2 капс. (100 мг) или 1 капс. (200 мг) 4 раза/сутки. 5-7 дней
Налидиксовая кислота	Внутрь: с 3-х мес - начальная доза 60 мг/кг/сут, затем по 30 мг/кг/сут на 4 приема. 3-5 (до 7) дней.
Нифуратель	Внутрь: 10-15 мг/кг 2-3 раза/сут. 5-7 дней
Ко-тримоксазол: o Бисептол суспензия o Бисептол таблетки o Катрифарм 480 табл.	Внутрь: 6-12 лет 1 табл. 2 раза/сут, старше 12 лет и взрослые 1-2 табл. 2 раза/сут. 5-7 дней
	2 раза/сутки: 3-6 мес. по 2,5 мл, 7 мес.-3 года по 2,5-5 мл, 4-6 лет по 5-10 мл, 7-12 лет по 10 мл, старше 12 лет по 20 мл. 5-7 дней
	2 раза/сутки: 2-5 лет по 240 мг, 6-12 лет по 480 мг, старше 12 лет и взрослые по 960 мг. 5-7 дней
	С 2 мес. до 12 лет 1-2 табл. 2 раза/сутки. 5-7 дней

Антибиотики для лечения среднетяжелых и тяжелых форм ОКИ бактериальной этиологии "инвазивного" типа

По результатам наших исследований, при этиотропной монотерапии среднетяжелых форм ротавирусной инфекции противовирусным препаратом "Арбидол" или иммуномодулятором "Гепон" уже на 3-й день лечения в 65-90% случаев наступает клиническое выздоровление, а на 5-7-й день в 70-95% санация кишечника от рота- и аденовируса, в то время как при использовании только базисной терапии и аципола - санация от ротавируса в эти сроки наступает лишь у 35-40% больных.

При сравнительном изучении клинической эффективности этиотропной терапии 5-нит-рофуранами (энтерофурил-суспензия и фуразолидон) у 60 больных в возрасте от 6 мес. до 10 лет с легкими (33%) и среднетяжелыми (67%) формами ОКИ "инвазивного" (63,3%) и "инвазивно-осмотического" (36,7%) типа диареи установлено, что энтерофурил-суспензия, в отличие от фуразолидона, способствует более быстрому купированию симптомов токсикоза, явлений метеоризма, диарейного синдрома и сокращению продолжительности острого периода заболевания с 4,97±0,23 дня (при лечении фуразолидоном) до 3,57±0,18 дня. По окончании 5-и дневного курса, лечение ОКИ у детей энтерофурил-суспензией было эффективным в 90%, а фуразолидоном - лишь в 66,7% случаев. В отличие от фуразолидона, энтерофурил-суспензия обладает более высокой санирующей эффективностью в отношении патогенной (шигелл, сальмонелл) и УПМ (Pr.vulgaris, mirabilis, Klebsiella, Citrobacter, Enterobacter, St. аureus) и не оказывает отрицательного воздействия на микробиоценоз кишечника.

Большинство случаев острых гастроэнтеритов у детей являются следствием вирусной инфекции, однако в нашей стране при острых кишечных инфекциях (ОКИ) в большинстве случаев шаблонно, вне зависимости от этиологии заболевания, назначаются антибиотики, использование которых нередко не достигает желаемого клинического и санирующего эффекта.

С учетом вариабельности клинической картины ОКИ различной этиологии, несвоевременной информативности бактериологического исследования, а также часто недостаточной специфичности результатов дополнительных лабораторных исследований обосновывается необходимость единого алгоритма ведения детей с острыми гастроэнтеритами.

В основу такого алгоритма, согласующегося с рекомендациями ESPGHAN, положена оценка тяжести состояния ребенка, определяющая тактику врача. Показано, что наиболее эффективным в качестве стартовой терапии у детей с острыми гастроэнтеритами вирусной этиологии является сочетание пероральной регидратации, пробиотиков и энтеросорбентов (препарат Смекта®).

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: гастроэнтерит у детей, гастроэнтерит, кишечная инфекция, кишечник у детей, вирусные инфекции у детей, гастроэнтерология, педиатрия

Острые кишечные инфекции (ОКИ) продолжают занимать ведущее место в структуре инфекционной патологии детского возраста, уступая по массовости, экономическому и социальному ущербу только острым респираторным заболеваниям и гриппу [1]. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), ежегодно в мире ОКИ переносят около 2 млрд человек [2], при этом до 5 млн детей умирают от их осложнений [3, 4]. Не менее актуальна эта проблема и для Российской Федерации. Ежегодно на территории России регистрируется около полумиллиона диарейных заболеваний, бóльшая часть из которых приходится на пациентов раннего возраста. Из всех случаев ОКИ 60–65% регистрируется среди детей, особенно высока заболеваемость младенцев первых лет жизни (до 70%) [5]. Среди причин летальности, связанной с инфекционной патологией, ОКИ стойко занимают второе-третье место после заболеваний верхних дыхательных путей и ВИЧ-инфекции [2]. По данным европейских эпидемиологических исследований, большинство случаев острых гастроэнтеритов у детей являются следствием вирусной инфекции, наибольший удельный вес приходится на рота- и норовирусы. Сальмонелла и кампилобактер являются основными бактериальными агентами в этиологии ОКИ (Табл.) [6].

Вопросы диагностики острых кишечных инфекций до настоящего времени остаются предметом дискуссии. Клиническая картина заболевания может быть довольно вариабельной, при этом трудно выделить отдельные симптомы, которые могли бы свидетельствовать о конкретной этиологии гастроэнтерита. По мнению европейских исследователей, такие клинические проявления, как фебрильная лихорадка (свыше 40 °С), наличие примеси крови в стуле, выраженный абдоминальный синдром и неврологическая симптоматика с большей вероятностью могут указывать на бактериальную этиологию заболевания, в то время как рвота и сочетание кишечных и респираторных проявлений более свойственны вирусным ОКИ [6]. В практике отечественных педиатров ведущее место в диагностическом алгоритме острых гастроэнтеритов до настоящего времени продолжает занимать бактериологическое исследование кала. Данный подход расходится с рекомендациями Европейского общества детских гастроэнтерологов, гепатологов и нутрициологов (ESPGHAN) [6], в соответствии с которыми микробиологические тесты обычно не требуются по следующим причинам:

возбудителей инфекции редко удается идентифицировать;
результаты исследования становятся доступными лишь спустя 2–3 дня, при этом терапевтические мероприятия обычно следует начинать незамедлительно независимо от этиологического фактора ОКИ;
затраты на исследование достигают 680–1100 евро на 1 положительный результат;
выявление здоровых носителей усложняет интерпретацию полученных результатов.

Принимая во внимание вариабельность клинической картины, несвоевременную информативность бактериологического исследования, а также часто недостаточную специфичность результатов дополнительных лабораторных исследований, представляется необходимым наличие единого алгоритма ведения детей с острыми гастроэнтеритами, в основе которого первично будет лежать оценка тяжести состояния ребенка, определяющая тактику врача. Основополагающим фактором, определяющим тяжесть состояния ребенка при острых кишечных инфекциях, является степень дегидратации. Безусловно, лучшим критерием степени обезвоживания является процент потери веса, по сравнению с исходным показателем. В соответствии с рекомендациями ВОЗ, в зависимости от степени обезвоживания пациенты могут быть распределены на 3 группы:

дегидратация минимальная или отсутствует (потери 9%) [7].

К сожалению, данные о весе ребенка до начала заболевания не всегда доступны педиатру, поэтому на практике врачу, чтобы оценить тяжесть состояния больного, часто приходится ориентироваться на ряд других клинических проявлений (активность ребенка, частота стула, рвоты и мочеиспускания, состояние кожи и слизистых, тургор кожи и др.). В соответствии с рекомендациями рабочей группы ESPGHAN, наиболее чувствительными и специфичными маркерами дегидратации являются удлинение времени наполнения капилляров, снижение тургора кожи и дыхательные нарушения [6]. Адекватная оценка степени тяжести состояния ребенка лежит в основе дальнейшей тактики педиатра. В большинстве случаев своевременно начатые лечебные мероприятия позволяют продолжить терапию в домашних условиях. По мнению экспертов ESPGHAN, госпитализация показана лишь тем детям, которые нуждаются в манипуляциях, проводимых исключительно в условиях стационара (например, во внутривенной регидратации), в следующих случаях:

шок;
тяжелое обезвоживание (> 9% массы тела);
неврологические нарушения (летаргия, судороги и т.д.);
упорная рвота желчью;
неэффективная пероральная регидратация;
подозрение на хирургическую патологию;
случаи заболевания, когда родители не могут обеспечить необходимый уход в домашних условиях или имеют социальные или материальные затруднения [6].

В нашей стране госпитализация показана также военнослужащим и детям, обучающимся в закрытых военных учреждениях (военные суворовские училища, Пансион воспитанниц Министерства обороны и др.) [8]. В качестве первой линии терапии пациентов с ОКИ, вне зависимости от этиологии заболевания, должна быть использована пероральная регидратация. Накопленный мировой опыт позволяет сделать заключение, что пероральная регидратация при легких и среднетяжелых формах ОКИ не только является предпочтительным методом лечения у детей, по сравнению с парентеральным методом введения жидкости, вследствие физиологического поступления растворов и отсутствия побочных эффектов, свойственных инфузионной терапии, но и позволяет добиться существенного сокращения сроков заболевания. Результаты рандомизированных контролируемых исследований убедительно показали, что при своевременном проведении оральной регидратации достоверно реже отмечаются побочные эффекты от терапии, сокращается продолжительность госпитализации, при этом отсутствуют различия в прибавке в весе пациентов, а доля случаев, когда терапия оказывается неэффективной, не превышает 4% [9].

Эффективность применения средств медикаментозной терапии при острых гастроэнтеритах у детей продолжает обсуждаться. К сожалению, в нашей стране по-прежнему при ОКИ в 70% случаев шаблонно, вне зависимости от этиологии заболевания, назначаются антибиотики. Проведен ряд работ, указывающих на нецелесообразность назначения антибактериальной терапии при острых гастроэнтеритах вирусной этиологии [13, 14]. При анализе результатов терапии было выявлено, что ведение больных с водянистой диареей без использования антибиотиков вполне оправдано, а назначение антибактериальной терапии по поводу сопутствующей бактериальной инфекции не влияет на сроки купирования гастроэнтерита. Аналогичные рекомендации представлены в протоколе ESPGHAN по ведению детей с острыми гастроэнтеритами, в соответствии с которым антибактериальная терапия может быть показана в тяжелых случаях шигеллеза, сальмонеллеза, а также на ранних стадиях инфекции, вызываемой кампилобактером [6].

Использование этих лекарственных средств этиотропной терапии ОКИ у детей в настоящее время является нерациональным. По данным литературы, независимо от этиологии ОКИ у детей в большинстве случаев в остром периоде заболевания имеют место выраженные изменения микрофлоры кишечника [17–20]. Естественно, что нарушение количественного и качественного состава микрофлоры кишечника и, соответственно, ее физиологических функций в организме не может не отразиться на течении заболевания. Использование антибиотиков в этих случаях не только не достигает нужного результата, но и нередко приводит к прогрессированию нарушений микробиоценоза кишечника, угнетению местного (кишечного) звена иммунитета, выполняющего наравне с нормофлорой кишечника основную функцию защиты и санации организма от возбудителей ОКИ [21]. С точки зрения рабочей группы ESPGHAN, эффективной альтернативой применения антибактериальных препаратов в лечении пациентов с острыми гастроэнтеритами могут стать пробиотики, однако при выборе пробиотических препаратов следует останавливаться на штаммах с доказанной клинической эффективностью. Результаты современных исследований позволяют отнести к подобным штаммам Lactobacillus GG, L. reuteri и S. boulardii [6]. Частым при ОКИ является назначение энтеросорбентов.

Энтеросорбция – метод эфферентной терапии, основанный на связывании и выведении из организма через желудочно-кишечный тракт с лечебной или профилактической целью эндогенных и экзогенных веществ, надмолекулярных структур и клеток. Применительно к вирусным гастроэнтеритам использование энтеросорбентов обеспечивает фиксацию на их поверхности и выведение свободно присутствующих в кишечном содержимом вирусов, снижение концентрации желчных кислот, усиливающих выраженность диарейного синдрома, непереваренных углеводов и газов. Эффективным дополнением к регидратационной терапии при острых гастроэнтеритах у детей может служить использование диоктаэдрического смектита (Смекты). Смекта® является препаратом природного происхождения, его производство осуществляется в соответствии со всеми стандартами GMP (Good Manufacturing Practice – надлежащая производственная практика). В силу уникальной структуры препарат обладает двойным механизмом действия:

благодаря мощным адсорбционным свойствам Смекта® притягивает и удерживает полярные молекулы (желчные кислоты, HCl, пепсин, непереваренные углеводы, токсины, вирусы и газы), демонстрируя высокую обменную емкость;
цитомукопротекторный эффект – в просвете кишки слои пластинок Смекты разворачиваются в виде ленты и обволакивают поврежденную поверхность, сохраняясь на слизистой оболочке в течение 6 часов после приема. Последнее обеспечивает предотвращение проникновения патогенных агентов сквозь слизистый барьер, защиту слизистой оболочки от дальнейшего повреждения, способствует восстановлению поврежденной слизистой оболочки кишечника.

В 2006 г. H. Szajewska и соавт. был проведен метаанализ рандомизированных контролируемых исследований эффективности применения диосмектита в терапии острых кишечных инфекций у детей. Авторы проанализировали результаты 9 таких исследований, 6 из которых показали достоверное сокращение продолжительности диареи у детей на фоне приема Смекты, по сравнению с плацебо. Вероятность выздоровления на 3-и сутки от начала заболевания в группе исследования была достоверно выше, чем в группе контроля, при одинаковой частоте побочных эффектов от терапии в обеих группах [22]. В двух двойных слепых плацебоконтролируемых исследованиях, проведенных под руководством C. Dupont (2009) в Перу и Малайзии (в оба исследования было включено более 600 детей в возрасте от 1 до 36 месяцев), было продемонстрировано, что использование Смекты при острых гастроэнтеритах достоверно уменьшает объем стула, особенно среди детей, инфицированных ротавирусом [23]. Результаты данных исследований стали основанием для рекомендации использования диосмектита в комплексной терапии ОКИ у детей в соответствии с протоколом ESPGHAN (2008) [6].

В некоторых отечественных публикациях можно встретить рекомендации по использованию ферментотерапии в комплексном лечении пациентов с ОКИ с целью коррекции переваривающей и всасывательной функции желудочно-кишечного тракта. При инвазивном типе диареи препаратом стартовой терапии может являться панкреатин и его аналоги, при осмотическом типе – ферменты с высокой дисахаридазной активностью. При наличии явлений метеоризма независимо от типа диареи эффективными являются препараты на основе панкреатина с ди- или симетиконом, так как пеногасители, входящие в состав этих препаратов, препятствуют газообразованию, также при вздутиях может использоваться Смекта®.

В остром периоде заболевания независимо от типа диареи не следует назначать препараты на основе панкреатина с компонентами бычьей желчи, поскольку они могут усилить диарейный синдром. Компоненты бычьей желчи (желчные кислоты и др.) стимулируют моторику кишечника и желчного пузыря, усиливают осмотическое давление химуса, оказывают повреждающее действие на слизистую оболочку, а при микробной деконъюгации способствуют активации циклических аденозинфосфатов (цАМФ) энтероцитов с последующим развитием или усилением гиперсекреции или осмотического компонента диареи. Не следует также использовать ферментные препараты с высокой протеолитической активностью, так как в большинстве случаев протеолитическая активность химуса в остром периоде ОКИ повышена. Кроме того, назначение протеолитических ферментов при ротавирусной инфекции может стимулировать репродукцию вируса, усилить диарейный синдром и тяжесть заболевания.

Следует отметить, что, несмотря на опыт российских врачей по применению ферментов в комплексной терапии ОКИ у детей, европейскими экспертами данные препараты не рекомендуются к использованию, учитывая отсутствие убедительных доказательств их эффективности. Наряду с этим, анализ данных по применению цинка, пребиотиков, гомеопатии, проведенный в рамках создания современного протокола ESPGHAN по ведению детей с острыми гастроэнтеритами, также получил довольно противоречивые результаты, не позволяющие рутинно назначать данные препараты детям при ОКИ [6]. Применение энтеросорбентов обеспечит безопасное решение проблемы диареи без системного действия.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: гастроэнтерит у детей, гастроэнтерит, кишечная инфекция, кишечник у детей, вирусные инфекции у детей, гастроэнтерология, педиатрия

возбудителей инфекции редко удается идентифицировать;
результаты исследования становятся доступными лишь спустя 2–3 дня, при этом терапевтические мероприятия обычно следует начинать незамедлительно независимо от этиологического фактора ОКИ;
затраты на исследование достигают 680–1100 евро на 1 положительный результат;
выявление здоровых носителей усложняет интерпретацию полученных результатов.

дегидратация минимальная или отсутствует (потери 9%) [7].

шок;
тяжелое обезвоживание (> 9% массы тела);
неврологические нарушения (летаргия, судороги и т.д.);
упорная рвота желчью;
неэффективная пероральная регидратация;
подозрение на хирургическую патологию;
случаи заболевания, когда родители не могут обеспечить необходимый уход в домашних условиях или имеют социальные или материальные затруднения [6].

благодаря мощным адсорбционным свойствам Смекта® притягивает и удерживает полярные молекулы (желчные кислоты, HCl, пепсин, непереваренные углеводы, токсины, вирусы и газы), демонстрируя высокую обменную емкость;
цитомукопротекторный эффект – в просвете кишки слои пластинок Смекты разворачиваются в виде ленты и обволакивают поврежденную поверхность, сохраняясь на слизистой оболочке в течение 6 часов после приема. Последнее обеспечивает предотвращение проникновения патогенных агентов сквозь слизистый барьер, защиту слизистой оболочки от дальнейшего повреждения, способствует восстановлению поврежденной слизистой оболочки кишечника.

Информация только для специалистов в сфере медицины, фармации и здравоохранения!

В статье представлена концепция ступенчатой диетотерапии острых кишечных инфекций у детей, подразумевающей этапность нутритивной поддержки пациентов в зависимости от возраста, тяжести и стадии заболевания.

Острые кишечные инфекции (ОКИ) являются значимой патологией для педиатров во всем мире. В тактике ведения таких пациентов вопросы питания являются не только компонентом обеспечения организма ребенка необходимыми питательными веществами, но и непосредственно частью комплексной терапии. Поражение нередко всех отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) при ОКИ у детей сопровождается выраженными нарушениями их нутритивного статуса и зависит как от течения самого инфекционного процесса, так и со стереотипными изменениями обмена веществ, развивающимися в ответ на стрессорное воздействие. Такая адаптационная реакция организма сопровождается напряжением гомеостатических и защитных функций организма, развитием дефицита пластического резерва, в первую очередь белкового, изменением обменных процессов. Нарушения обмена веществ при ОКИ носят стереотипный характер и не зависят от этиологии заболевания [1].

В первые сутки заболевания, особенно у пациентов раннего возраста, наблюдается быстрое истощение запасов гликогена. В дальнейшем отмечается переориентирование обмена глюкозы в сторону глюконеогенеза сначала за счет сывороточных белков, в основном альбумина, с последующим развитием процессов катаболизма структурных белков, повышением уровня кетоновых антител и активацией перекисного-окислениия липидов. При этом вводимая извне глюкоза не оказывает влияния на процессы глюконеогенеза, осуществляемого за счет катаболизма мышечной ткани [2].

Следует отметить, что свой вклад в нарушение нутритивного статуса таких пациентов вносят и клинические особенности ОКИ. У большого числа пациентов отмечаются анорексия, рвота, развитие мальабсорбции, ведущей к нарушению обмена углеводов и других нутриентов.

Обеспечение энтерального поступления основных питательных субстратов позволяет оказывать положительное влияние на нутритивный статус детей, больных острыми кишечными инфекциями, и является необходимым компонентом комплексной терапии. Нерациональный подход к диетотерапии ОКИ приводит к снижению адаптационного потенциала и иммунологических свойств организма.

Энтеральное питание позволяет поддержать функцию слизистой оболочки ЖКТ, органов гепатобилиарной системы, поджелудочной железы и способствуют поддержанию микрофлоры кишечника. Даже при тяжелых формах инфекции, несмотря на выраженные нарушения нутритивного статуса, анорексию, рвоту, диарейный синдром, у больных детей при энтеральном питании сохраняется усвоение 80–90% углеводов, 70% жиров, 75% белков [3]. При этом рациональная организация энтерального питания у детей, больных ОКИ, требует от врача знания современных подходов к организации диетотерапии с учетом возраста ребенка, формы и сроков заболевания.

В нашей стране базовые принципы лечебного питания, в т. ч. при инфекционных заболеваниях, были разработаны М.И. Певзнером еще в 1927 г. [4].

По данным литературы, наиболее широко освещены вопросы диетотерапии ОКИ у детей первого года жизни, для которых ключевым в тактике ведения является поддержание грудного вскармливания, а у детей, находящихся на искусственном вскармливании, – использование только адаптированных продуктов питания [3, 6–8, 22].

Важное место в диетотерапии острых кишечных инфекций у детей занимают функциональные продукты питания и смеси для питания детей первого года жизни, содержащих пробиотики, которые показаны как в остром периоде заболевания, так и для реабилитации пациентов, перенесших острые кишечные инфекции [9–13].

При выборе продуктов питания для пациентов, больных ОКИ, необходимо учитывать то, что данное инфекционное заболевание нередко сопровождается развитием лактазной недостаточности, особенно у детей первых 3 лет жизни. Частота развития данной ферментопатии может достигать 91,4% случаев [14]. Поэтому особое место в диетотерапии острых кишечных инфекций у детей занимает коррекция данной ферментопатии [15–18].

Не менее важными являются вопросы питания при ОКИ у детей старше года [20, 21]. По данным литературы, у пациентов старше года и больных ОКИ тяжелых форм наиболее оправданным является использование современных смесей для энтерального питания [16, 19].

Однако достижения клинической диетологии в педиатрии описывают нутритивные подходы для определенных групп пациентов, больных ОКИ, и в настоящее время одной из насущных проблем является создание единой системы организации диетотерапии при данной патологии, учитывающей возраст пациента, выраженность метаболических нарушений, стадию и тяжесть заболевания.

Таким обобщающим подходом к нутритивной поддержке детей, больных ОКИ, является разработанная нами схема ступенчатой диетотерапии. В основе данной тактики диетотерапии лежит этапность организации питания в зависимости от возраста, стадии заболевания и формы тяжести болезни.

В разработанную схему ступенчатой диетотерапии входят три основных этапа, для каждого из которых патогенетически обоснованным является определенная ступень диетотерапии. Каждый из этапов диетотерапии определяется клинической картиной, морфологическими и функциональными изменениями, вызванными инфекционным процессом, а также тяжестью заболевания и возрастом ребенка.

Первый этап организации ступенчатой диетотерапии соответствует острому периоду заболевания. Для данного периода характерны максимально выраженные изменения нутритивного статуса пациента, наличие клинической симптоматики, характерной для ОКИ, значительных морфофункциональных изменений в организме ребенка, связанных с наличием повреждающего фактора (возбудителя острой кишечной инфекции). Рациональная диетотерапия на данном этапе является важным компонентом комплексной терапии больных. Очень важно на данном этапе ступенчатой диетотерапии обеспечить оптимальный белковый состав питания, т. к. несмотря на процессы катаболизма, характерные для острого периода заболевания, использование высокобелковых диет не несет каких-либо преимуществ, а приводит к возрастанию метаболической нагрузки. Диетотерапия первой ступени также должна обеспечить поддержание возрастающих энергетических затрат организма (лихорадочные реакции и т. п.), а также обладать энтеросорбционными свойствами (рисовая безмолочная каша, пектинсодержащие продукты).

В соответствии с предлагаемой схемой ступенчатой диетотерапии для пациентов первого года жизни, находящихся на искусственном вскармливании (схема 1), на первом этапе в зависимости от тяжести заболевания рекомендованы следующие виды нутритивной поддержки.

Пациентам, больным тяжелыми формами ОКИ, показано назначение энтерального питания специализированными смесями на основе высокогидролизованного молочного белка, которые доказали свою эффективность в различных клинических исследованиях [3, 22, 23]. Длительность такого питания определяется сроками восстановления основных показателей нутритивного статуса и динамикой клинических проявлений ОКИ (исчезновение рвоты, анорексии, уменьшение частоты стула, улучшение его характера, появление аппетита).

В соответствии со схемой ступенчатой диетотерапии детям первого года жизни, больных ОКИ средней формы тяжести и находящихся на искусственном вскармливании, показаны кисломолочные продукты, предназначенные для данного возраста [3, 16, 22], а при развитии лактазной недостаточности продуктами выбора становятся низко- и безлактоктозные смеси, выбор которых осуществляется врачом в зависимости от степени выраженности ферментопатии [3, 14].

Для пациентов данного возраста, больных легкими формами ОКИ, на первом этапе ступенчатой диетотерапии показаны смеси, содержащие пробиотики и предназначенные для питания детей первого года жизни. Назначение таких продуктов является терапевтически оправданным, т. к. пробиотики, входящие в состав продуктов питания, обеспечивают повышение колонизационной резистентности собственной микрофлоры кишечника ребенка, оказывают иммуномодулирующее действие, участвуют в обмене веществ, дезинтоксикации и других процессах [24].

На первом этапе ступенчатой диетотерапии у детей старше года выбор тактики организации питания так же определяется формой тяжести ОКИ (схема 2).

Больным тяжелыми формами ОКИ в возрасте старше года показаны продукты лечебного энтерального клинического питания [16, 19]. Отличительной особенностью подобных продуктов, ранее использовавшихся в диете пациентов с тяжелыми воспалительными заболеваниями кишечника (неспецифический язвенный колит, болезнь Крона), а также при хирургических вмешательствах на кишечнике, является способность не повышать осмолярность кишечного содержимого и при этом оптимальный белковый (увеличение доли сывороточных белков) и углеводный состав (не содержат лактозу). В настоящее время проведенные клинические исследования позволяют расширить место данных продуктов клинического питания в диетотерапии за счет применения при тяжелых формах ОКИ [19].

Детям старше года, больным ОКИ средней тяжести, большинством авторов рекомендовано исключение из рациона цельного молока и показано назначение в качестве диетотерапии кисломолочных продуктов [3]. Благоприятные свойства данных продуктов при ОКИ обусловлены целым рядом факторов, в частности, наличие молочной кислоты придает продукту выраженные бактерицидные свойства за счет подавления роста патогенной и потенцирования нормальной микрофлоры. Помимо этого, для кисломолочных продуктов доказано положительное влияние на микробиоценоз кишечника, секреторную функцию пищеварительных желез и перистальтику кишечника, а также они обладают иммуномодулирующими свойствами [23].

Одним из важных компонентов ступенчатой диетотерапии у детей старше года является использование безмолочных каш с про- и синбиотиками. В клинических исследованиях показано, что назначение данной диетотерапии способствует более быстрому купированию основных симптомов кишечной дисфункции, а также восстановлению микробиоценоза кишечника [21].

Для пациентов в возрасте старше года с легкими формами ОКИ на первом этапе ступенчатой диетотерапии показано назначение в качестве нутритивной поддержки продуктов функционального питания, содержащих пробиотики (схема 2).

В соответствии со схемой ступенчатой диетотерапии в период репарации назначение схемы нутритивной поддержки осуществляется индивидуально, в зависимости от того, как протекал острый период заболевания. Для этого со ступени, которая была на первом этапе диетотерапии, спускаемся на одну ступень ниже по схеме. Так, у пациентов, больных тяжелыми формами острых кишечных инфекций, в периоде репарации показано назначение кисломолочных, без- и низколактозных продуктов в соответствии с возрастом. Больным первого года жизни, перенесшим ОКИ легкой и средней тяжести, на втором этапе диетотерапии рекомендованы смеси с пробиотиками, а детям более старшего возраста – пробиотические продукты (схемы 1 и 2).

Третий этап – период реконвалесцинции. Основным подходом в диетотерапии острых кишечных инфекций у детей на данном этапе является постепенное расширение диеты в соответствии с возрастом ребенка и широкое использование пробиотических продуктов питания с целью восстановления и поддержания функции ЖКТ и его микробиоценоза.

Таким образом, разработанная схема ступенчатой диетотерапии ОКИ у детей позволяет унифицировать для практического врача подход к нутритивной поддержке с учетом возраста, тяжести и стадии заболевания ребенка.

Список литературы:

2. Michael S.D. Agus, Tom Jaksic. Nutritional support of the critically ill child // Current Opinion in Pediatrics. 2002. №14. Р. 470–481.

3. Горелов А.В., Милютина Л.Н., Усенко Д.В. Лечение острых кишечных инфекций у детей: Пособие для врачей. М.: ЦНИИ Эпидемиологии, 2003.

4. Певзнер М.И. Основы лечебного питания. 3-е изд. М.: Медгиз, 1943.

6. Тихомирова О.В., Бехтерева М.К., Раздьяконова И.В., Ныркова О.И. Вирусные диареи у детей: особенности клинической картины и тактика диетической коррекции // Вопросы современной педиатрии. 2009. Т. 8. №1. С. 98–103.

7. Мартынова Г.П., Богвилене Я.А., Меньщикова М.Л. Роль диетотерапии при лечении кишечных инфекций у детей // Вопросы современной педиатрии. 2006. №5. С. 367.

8. Ловердо Р.Г., Титрова Е., Раковская Р.Л., Лещенко Л.П., Сарычев А.М., Калабанов Д.Ю., Штокалов Г.Г. Особенности диетотерапии при острых кишечных инфекциях у детей грудного возраста // Педиатрия. Журнал им. Г.Н. Сперанского. 2004. №1. С. 75–78.

9. Richard N. Fedorak. Probiotics in the treatment of gastrointestinal diseases // US Gastroenterology reviw. 2006. P . 28–31.

11. Pedone C . A ., Bernabeu A . O ., Postaire E . R . et al . The effect of supplementation with milk fermented by Lactobacillus casei (strain DN-114 001) on acute diarrhoea in children attending day care centres // Int. J. Clin. Prac. 1999. №53(3). Р. 179– 1 84.

12. Kaila M, Isolauri E, Saxelin M. е t а l. Viable versus inactivated lactobacillus strain GG in acute rotavirus diarrhea // Arch. Dis. Child. 1995. №72. Р. 51– 5 3.

13. Fedorak R.N., Madsen K.L. Probiotics and prebiotics in gastrointestinal disorders // Curr. Opin . Gastroenterol . 2004. №20. Р. 146–155.

14. Антоненко А.Н. Лактазная недостаточность у детей раннего возраста, больных острыми кишечными инфекциями, основные методы ее коррекции // Автореферат диссерт. на соиск. уч.ст. канд.мед.наук. М. 2006. 17 с .

15. Nyeko R., Kalyesubula I., Mworozi E., Bachou H. Lactose intolerance among severely malnourished children with diarrhoea admitted to the nutrition unit, Mulago hospital, Uganda // BMC Pediatr. 2010; 10:31.

16. Усенко Д.В., Горелов А.В. Лактазная недостаточность у детей // Педиатрия. Журнал им . Г . Н . Сперанского . 2009. № 1. С . 33.

17. Chouraqui JP; Michard-Lenoir AP. Feeding infants and young children with acute diarrhea // Arch Pediatr. 2007; 14 Suppl 3:S176-80.

19. Феклисова Л.В., Ушакова А.Ю., Мескина Е.Р., Пожалостина Л.В., Волохович Т.Т. Новый метод оптимизации энтерального питания у детей с острыми кишечными инфекциями // Лечащий врач. 2008. № 9. С. 65-67.

20. Хаертынов Х.С., Анохин В.А. Современные принципы терапии острых кишечных инфекций у детей раннего возраста // Казанский медицинский журнал. 2010. Т. 91. № 1. С. 1-6.

21. Ловердо Р.Г., Лещенко Л.П., Морозова Е.В., Раковская Р.Л., Тарасенко И.В., Калабанов Д.Ю. Роль функционального питания в коррекции диарейного синдрома у детей раннего возраста с острыми кишечными инфекциями // Вопросы детской диетологии. 2009. Т. 7. № 3. С. 66-69.

22. Плоскирева Антонина Александровна. Клинико-лабораторная эффективность различных видов вскармливания у детей первого года жизни, больных острыми кишечными инфекциями // Диссертация . кандидата медицинских наук. Москва, 2003.- 172 с.

23. Мазанкова Л.Н., , Ильина Н.О., Бегиашвили Л.В. Лечебное питание при острых кишечных инфекциях у детей //Лечащий врач.-2009.- №2.-с.

24. Шендеров Б.А. Медицинская микробная экология и функциональное питание. Т. 3: Пробиотики и функциональное питание. - М.: ГРАНТЪ, 2001. – 286 с.

Читайте также: