Острый гнойный периостит на нижней челюсти история болезни

Обновлено: 19.04.2024

Остеомиелит челюстей представляет собой инфекционный гнойно-некротический процесс, развивающийся в кости и окружающих ее тканях, причем остеомиелитом можно считать не всякое гнойное воспаление кости, а только такой процесс, при котором выражен некротический компонент [1, 2] .

I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Название протокола – "Острый одонтогенный остеомиелит челюсти"
Код протокола:

Код(ы) МКБ-10
К10.2 Воспалительные заболевания челюстей
K10.3 Альвеолит челюстей
М 86.8 Другой остеомиелит

Сокращения:
АЛТ – аланинаминотрансфераза
АСТ – аспартатаминотрансфераза
ВИЧ – Вирус иммунодефицита человека
ОАК – общий анализ крови
ОАМ – общий анализ мочи
СОЭ – скорость оседания эритроцитов
ЭКГ – электрокардиограмма
Er – эритроциты
Hb – гемоглобин
Hbs Ag – антигены к вирусу гепатита В
L – лейкоциты

Классификация

Клиническая классификация

Различают три стадии течения:
- острую;
- подострую;
- хроническую (секвестрирующая и рарефицирующая формы).

В зависимости от протяженности процесса остеомиелит может быть:
- ограниченным;
- очаговым;
- разлитым (диффузным) [1, 2].

Диагностика

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Перечень основных диагностических мероприятий:
1. Сбор жалоб, анамнеза.
2. Клинический осмотр.
3. Рентгенография дентальная. Ортопантомограмма.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
1. Общий анализ крови (Er, Hb, L, лейкоформула, СОЭ, тромбоциты).
2. Определение времени свертываемости крови.
3. Определение группы крови и резус фактора.
4. Общий анализ мочи.
5. Исследование кала на яйца глист.
6. Флюорография.
7. Исследование крови на RW.
8. Исследование крови на ВИЧ.
9. Исследование крови на Hbs Ag.
10. ЭКГ.
11. Определение общего белка и белковых фракций.
12. Определение остаточного азота.
13. Определение АЛТ.
14. Определение АСТ.
15. Определение билирубина.
16. Определение глюкозы.

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез
На боль в области причинного зуба и других, рядом расположенных зубов. Боль усиливается, становится рвущей, иррадирующей по разветвлениям тройничного нерва в глазницу, височную область, ухо. Одной из характерных жалоб при остеомиелите нижней челюсти является нарушение поверхностной чувствительности красной каймы нижней губы, слизистой оболочки преддверия рта, кожи подбородка соответствующей стороны (онемение, чувство ползания мурашек). В случае развития гнойно-воспалительного процесса в мягких тканях боль как бы перемещается за пределы челюсти, появляются жалобы, характерные для околочелюстной флегмоны (припухание, сведение челюстей, боль при глотании, жевании). Почти всегда наблюдаются головная боль, общая слабость, повышение температуры тела, нарушение аппетита и сна.

Физикальное обследование:
- реактивный отек околочелюстных мягких тканей;
- подвижность причинного, возможно и соседних зубов;
- инфильтрация альвеолярного отростка в области причинного и соседних зубов с оральной и вестибулярной поверхности (муфтообразная инфильтация);
- гноетечение из пародонтального кармана;
- при диффузном остеомиелите челюстей инфекция из кости и прилегающей к ней надкостницы распространяется в прилежащие мягкие ткани, возникают гнойные воспалительные процессы - абсцессы и флегмоны;
- возможно нарушение поверхностной чувствительности красной каймы нижней губы и кожи подбородка (симптом Венсана);
- характерны симптомы гнойно-резорбтивной лихорадки. Общая реакция организма проявляется лихорадкой, учащением пульса и дыхания, ознобом, особенно по вечерам. Большинство авторов отмечают, что при острой стадии остеомиелита повышается температура тела до 39-40 о С.

Лабораторные исследования:
- ОАК: нейтрофильный лейкоцитоз (12-15х109/л) с появлением молодых форм нейтрофильных лейкоцитов (палочкоядерные, юные, мнелоциты), эозино- и лимфопенией;
- биохимический анализ крови: появляется в значительном количестве С-реактивный белок, соотношение альбумина и глобулинов изменяется в сторону преобладания последних. Альбуминовая фракция уменьшается до 63,6±0,8% (у доноров 66,5±1,3%), а глобулиновая фракция увеличивается до 30,6±0,7% (у доноров 28,5±1,1%) от общего количества белков;
- ОАМ: У 58% больных отмечены различные изменения: альбуминурия (от 0,03 до 3%), гематурия и цилиндрурия.

Диагностическим и прогностическим показателем является соотношение P/Ca ротовой жидкости, которое значительно ниже при остром одонтогенном и травматическом остеомиелите челюсти, остеофлегмоне, в том числе осложненных флегмоной, по сравнению с периоститом челюсти, абсцессом, аденофлегмоной, переломом нижней челюсти с нагноением костной раны, и при её осложнении флегмоной.

Инструментальные исследования
Рентгенография дентальная. Ортопантомограмма: в начале острого остеомиелита челюсти на рентгенограммах пораженных участков кости изменений не обнаруживается. Однако наблюдаются патологические изменения в периодонте отдельных зубов или их корней, характерные для хронического периодонтита, что патогенетически позволяет установить диагноз одонтогенного остеомиелита.

Дифференциальный диагноз

Заболевание	Острый (или обострившийся хронический) периодонтит	Острый гнойный периостит	Воспалительный процесс мягких тканей лица (абсцесс, флегмона)	Нагноившиеся кисты челюстно- лицевой области (одонтогенные, дермоидные, эпидермоидные)
Особенности течения	Очаг воспаления при периодонтите ограничен главным образом лункой одного зуба. Общее состояние больного существенно не ухудшается.	Очаг воспаления при периостите локализован на поверхности альвеолярного отростка. Менее отчетливо выражена общая реакция организма, включая и изменения со стороны крови.	Для изолированных Флегмон не характерна выраженная воспалительная реакция периоста	По мере роста вызывают деформацию мягких тканей и челюстей. Нагноение с характерными признаками острого гнойного процесса возникает вторично.

Лечение

Цели лечения:
- купирование воспалительного процесса в челюсти;
- обратное развитие гнойно-некротического процесса.

Тактика лечения

Немедикаментозное лечение:
- режим общий;
- диета стол №15.

Медикаментозное лечение:

1. Обезболивающая и противовоспалительная терапия:
- Диклофенак натрия 100 мг амп х 1раз в день, в/м, 5-6 дней;

- Кетотифен 1 таб х 1раз в день, 3-4 дня;
- Димедрол 1% 1 мл х 1раз в день, в/м, 3-4 дня.

2. Антибактериальная терапия:
- Линкомицина гидрохлорид 30 % 2 мл 2 раза в день, в/м, №5-7;
- Цефалоспорины 1 г 2 раза в день, в/м, №5-7 (Цефтриаксон, Цефазолин, Цефоперазон, Цефамандол);
- Метронидазол фл 100 мл х 1раз в день, в/в, 3-4 дня;
- Нистатин 500 000 ЕД таб х 1раз в день, 5-6 дней или Флуконазол капс. 50 мг х однократно.

3. Интраоперационно:
- Реопорлюгликин фл. 400 мл;
- Физ р-р 400 фл. мл;
- Аскорбиновая кислота (С), амп;
- Бриллиантовый зеленый раствор спиртовой 1%, 2% во флаконе 10, 20 мл;
- Перекись водорода раствор 3% во фл 25 мл, 40 мл;
- Нитрофурал 1:5000 фл;
- Этанол раствор 70% (денатурированный);
- Хлоргексидин раствор 0,05% 100мл;
- Повидон-йод раствор 10% во флаконе 120мл;
- Мирамистин раствор 0,01%.

Другие виды лечения

Физиотерапия: после стихания острых явлений УВЧ, лампа соллюкс.

Хирургическое вмешательство
Эндодонтическое лечение, а при невозможности сохранения – удаление причинного зуба. Периостотомия на уровне причинного и соседних зубов.
Остеоперфорация тела челюсти [1]. При течении, осложненном абсцессами и флегмонами околочелюстных тканей – дренирование гнойника.
Операция: 76.99 Прочие манипуляции на костях и черепах.
Другие типы:
27.00 Дренаж области лица и дна полости рта
77.69 Локальное иссечение пораженного участка или ткани прочих костей
14.116 Операция кортикотомии
14.113 Разрез, вскрытие абсцесса

Профилактические мероприятия:
- профилактика осложнений: своевременное и полное лечение остеомиелита в острой стадии;
- первичная профилактика: санация полости рта, диспансерное наблюдение у стоматолога – осмотр каждые 6 месяцев.

Дальнейшее ведение: после выписки из стационара больные нетрудоспособны и их наблюдают в кабинете реабилитации до полного выздоровления.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:
- отсутствие признаков воспаления альвеолярного отростка;
- гранулирование и последующая эпителизация раны;
- нормализация температуры тела, результатов ОАК.

Гнойный периостит – это воспаление надкостницы, вызываемое гноеродными микробами. Проявляется сильными, иногда пульсирующими болями, отеком и повышением температуры. В последующем возможен переход инфекции на соседние органы и ткани. При контактном периостите чаще поражаются челюсти, при гематогенном – длинные трубчатые кости. Патология диагностируется на основании опроса, объективного осмотра, данных рентгенографии и других исследований Лечение на ранних стадиях консервативное, при скоплении гноя показано вскрытие и дренирование.

МКБ-10

Общие сведения

Гнойный периостит (от лат. periosteum – надкостница) – воспалительный процесс, возникающий в надкостнице в результате жизнедеятельности гноеродных бактерий. Обычно сочетается с поражением других отделов кости (остеопериостит). Может быть первичным (воспаление сначала возникает в надкостнице, а потом распространяется на соседние ткани) и вторичным (гнойный процесс переходит на надкостницу с кости или близлежащих мягких тканей). Возможно контактное и гематогенное распространение инфекции. Лечением периостита челюстей занимаются стоматологи, лечение периостита глазницы осуществляют офтальмологи, лечение периоститов другой локализации (трубчатых костей, таза, ребер и т. д.) находится в ведении травматологов-ортопедов.

Причины

Чаще всего гнойный периостит вызывается стафилококками и стрептококками. Кроме того, причиной развития гнойного воспаления надкостницы могут стать псевдомонады, клебсиеллы, протей, кишечная палочка, менингококки, гонококки, а также клостридии, вызывающие особый вид гнилостной инфекции. Реже заболевание возникает в результате попадания в надкостницу других микробов: кандид, микобактерий, пневмококков, бруцелл, шигелл, сальмонелл и т. д. Иногда возбудителя инфекции не удается установить вследствие лизиса (разрушения) микробов.

Гнойный периостит челюсти обычно является осложнением кариеса, альвеолита, периодонтита и одонтогенного гайморита; возможно также поражение надкостницы при ранениях лица, слизистой оболочки полости рта и открытых переломах челюстей. Воспаление надкостницы длинных трубчатых костей (чаще всего плечевой, большеберцовой и бедренной) возникает при случайных ранах, открытых переломах (особенно огнестрельных) и гематогенном распространении инфекции; кроме того, в качестве обязательного компонента гнойного процесса присутствует при остеомиелите.

Короткие и плоские кости (лопатка, ключица, подвздошная кость и т. д.), по наблюдениям специалистов в области травматологии и ортопедии, поражаются реже, причины – те же, что и при воспалении периоста длинных трубчатых костей. Гнойный периостит лобкового симфиза может развиться после грыжесечения, гинекологических и урологических операций. Причиной возникновения периостита глазницы могут стать инфекционные заболевания (скарлатина, корь, ангина, грипп), воспаление околоносовых пазух (синусит), кариес и тупая травма близлежащих мягких тканей.

Патогенез

Вначале в надкостнице возникают очаги гиперемии, появляется серозный или фибринозный экссудат. Затем образуется гной, пропитывающий надкостницу. В близлежащих мягких тканях также обнаруживается отек и признаки гнойной инфильтрации. При пропитывании рыхлого внутреннего слоя надкостницы формируется скопление гноя между костью и периостом. Из-за давления гноя надкостница легко отслаивается от подлежащей кости, вследствие чего образуются субпериостальные абсцессы.

При отслаивании периоста на значительном протяжении питание кости нарушается, возникает ее поверхностный некроз. По ходу сосудов гаверсовых каналов гной проникает в кость, заполняя эти каналы и костномозговые полости. В последующем воспалительный процесс может либо завершиться прорывом гноя через кожу, либо распространиться на кость и окружающие мягкие ткани. В мягких тканях при этом возникает воспаление по типу флегмоны, в кости развивается остеомиелит.

Симптомы гнойного периостита

Для заболевания характерно острое начало (острый периостит). Температура тела повышается до субфебрильных или фебрильных цифр, появляется слабость и разбитость, возможны ознобы и головная боль. Пациент жалуется на интенсивные боли, усиливающиеся с течением времени (обычно в течение 1-3 суток). Затем боль приобретает пульсирующий и/или распирающий характер и становится настолько сильной, что лишает больного сна. Область поражения отечна, выявляется местная гиперемия и гипертермия. Пальпация болезненна, на ранних стадиях определяется плотная припухлость, в последующем – флюктуация. Регионарные лимфоузлы увеличены (лимфаденит).

У ослабленных пациентов возможно затяжное хроническое течение. У части больных наблюдается особо острая форма – острейший или злокачественный периостит, при которой экссудат быстро приобретает гнилостный характер. Надкостница становится грязно-серо-зеленой, легко рвется и распадается на отдельные фрагменты, лишая кость питания на значительном протяжении. В короткие сроки кость полностью или практически полностью остается без периоста и оказывается окруженной слоем гноя. После распада надкостницы гной быстро распространяется на окружающие ткани, в особенности – на жировую клетчатку. В большинстве случаев злокачественный периостит осложняется сепсисом, который может стать причиной летального исхода.

Диагностика

Основанием для постановки диагноза гнойный периостит являются характерные симптомы и данные дополнительных исследований. По анализам крови определяется острое воспаление. Рентгенологическая картина на ранних стадиях может быть нормальной. В последующем выявляется тень обызвествленных периостальных наложений, отделенных от коркового вещества прозрачной полоской. Через некоторое время участки обызвествления сливаются с костью, образуя картину асимметричного утолщения кости. При корковых абсцессах обнаруживаются деструктивные очаги.

При необходимости дополнительно назначаются МРТ кости и КТ кости. В зависимости от локализации и предполагаемой причины развития воспалительного процесса могут потребоваться консультации различных специалистов: отоларинголога (при ангине и синуситах), стоматолога (при остеопериостите глазницы, вызванном кариесом), хирурга, уролога или гинеколога (при периостите лобкового симфиза после оперативных вмешательств).

Лечение гнойного периостита

Лечение заключается в немедленной санации гнойного очага, вскрытии надкостницы с гнойным содержимым и последующем дренировании под прикрытием антибиотиков. Затем проводятся перевязки, после стихания воспалительных явлений назначается физиотерапия (УВЧ, лазер). Исключением из общего правила, предусматривающего вскрытие гнойного очага, является задний гнойный периостит глазницы, при котором вскрытие невозможно произвести в силу анатомических особенностей этой области. Больным с периоститом данной локализации назначают антибиотики, сульфаниламидные, противоотечные и антигистаминные препараты и проводят дезинтоксикационную терапию. При распространении процесса на соседние пазухи осуществляют их вскрытие.

Острый периостит – это острое воспаление надкостницы. Возникает в результате контактного или гематогенного переноса инфекции. Чаще развивается вследствие травм или воспалительных заболеваний окружающих тканей. Могут поражаться диафизы длинных трубчатых костей (бедра, реже – плеча и голени) и ребер. Наиболее распространенным является периостит челюсти, в быту эту разновидность заболевания называют флюсом. Проявляется болью, отеком и повышением температуры. Диагностируется на основании жалоб и данных осмотра. Лечение при отсутствии гнойного воспаления консервативное. При нагноении необходима операция.

МКБ-10

Общие сведения

Острый периостит (от лат. peri- вокруг, около + osteon кость) – острый воспалительный процесс в области надкостницы. Изолированный острый периостит костей конечностей и туловища встречается достаточно редко; лечением данной формы заболевания занимаются травматологи-ортопеды. Периостит челюсти является широко распространенной патологией, преимущественно наблюдается у молодых и людей среднего возраста; лечение осуществляют стоматологи.

Причины

Острый периостит обычно провоцируется стафилококками и стрептококками. В области костей туловища и конечностей, как правило, возникает после травмы или при воспалении окружающих мягких тканей. Острый периостит челюсти чаще является осложнением периодонтита, хотя может возникать и при затруднении прорезывания зубов или неправильном лечении кариеса, пульпита, периодонтита. Надкостница тесно связана с костью, поэтому периостит часто осложняется воспалением костной ткани и развитием остеопериостита.

Патогенез

Проникновение микробов в надкостницу вызывает воспалительную реакцию. Надкостница становится отечной, полнокровной и отслаивается от кости. Между костью и отслоенной надкостницей скапливается воспалительная серозная жидкость. При дальнейшем прогрессировании заболевания образуются заполненные жидкостью воспалительные очаги, склонные к слиянию. Нагноение жидкости и слияние очагов воспаления становится причиной формирования поднадкостничных абсцессов.

Если на этом этапе не производится вскрытие и дренирование, гной либо начинает распространяться вглубь кости, вызывая остеопериостит, либо прорывается наружу, образуя параоссальную флегмону. В последующем в первом случае возможно развитие вторичного остеомиелита. Во втором случае при благоприятном варианте развития событий гнойник самопроизвольно вскрывается, при неблагоприятном - инфекция продолжает распространяться по мягким тканям, поражая мышцы и сухожилия и образуя затеки.

Виды острого периостита

Острый периостит костей туловища и конечностей

Острый гнойный периостит, как правило, развивается при прямой травме надкостницы (например, при глубокой ране с повреждением наружного слоя кости) или при переходе инфекции с окружающих тканей (при гнойных ранах, рожистом воспалении, флегмоне, абсцессах и т. д.). В изолированном виде встречается редко. Чаще является частью более распространенного гнойного процесса – острого гематогенного, травматического или контактного остеомиелита.

Сопровождается резкими болями, значительным отеком мягких тканей, повышением температуры тела и симптомами общей интоксикации. В области поражения прощупывается широкая бугристость, резко болезненная при пальпации. При проведении рентгенографии на начальных стадиях изменения отсутствуют. В последующем определяется утолщение надкостницы, при переходе воспаления на кость выявляются признаки остеомиелита. Лечение – вскрытие параоссальных флегмон или поднадкостничных абсцессов на фоне антибиотикотерапии и общеукрепляющих мероприятий.

При своевременном лечении прогноз при всех видах периостита благоприятный. При простой форме заболевания все симптомы, как правило, исчезают в течение 5-6 дней. При гнойном поражении выздоровление может занимать от нескольких недель до нескольких месяцев. В отдельных случаях (особенно при отсутствии лечения) возможен переход острого периостита в хронический или развитие тяжелых гнойных осложнений.

Острый периостит челюсти

Чаще возникает в области нижней челюсти. Источником инфекции может стать любой зуб, но, как правило, воспаление переходит на надкостницу с больших коренных зубов. Наиболее распространенная причина возникновения острого периостита – периодонтит, реже воспаление переходит на надкостницу при инфицировании ранок от удаленных зубов, неправильном лечении зубов или воспалении ретинированных зубов. Обычно воспалительный процесс начинается в области корня. При сохранении оттока через десну или каналы зуба возможно самопроизвольное заживление, при нарушении оттока – распространение инфекции на подлежащую кость.

При остром гнойном периостите наблюдаются интенсивные, иногда пульсирующие боли, нередко – с иррадиацией в область глаза, виска и уха. При контакте с теплой пищей или жидкостью боль усиливается, при контакте с холодной – уменьшается. Возможно повышение температуры (обычно незначительное). Для диффузного острого периостита характерна сильная зубная боль в сочетании с симптомами общей интоксикации: повышением температуры до субфебрильных цифр, слабостью, недомоганием и потерей аппетита. Наблюдается отек мягких тканей, локализация которого зависит от расположения пострадавшего зуба. При поражении премоляров возникает отечность нижней части щеки, моляров – верхней части щеки, ближе к уху и скуле, верхних резцов – части носа и верхней губы.

Диагноз выставляется на основании клинических признаков. Рентгенография неинформативна, поскольку признаки воспаления периоста становятся видимыми не ранее, чем через 1-2 недели от начала заболевания. Лечение зависит от выраженности и вида острого периостита. При остром серозном воспалении обычно ограничиваются удалением нерва, рану промывают растворами антибиотиков и антисептиков. При гнойном периостите дополнительно используют физиопроцедуры. Пациентам назначают антибактериальные препараты, общеукрепляющие (витамины, кальций) и противоаллергические средства. При прогрессировании процесса больной зуб удаляют, рану промывают и дренируют. Прогноз обычно благоприятный.

2. Комплексное лечение острых гнойных одонтогенных периоститов челюстей: автореферат диссертации/ Суханов А.Е. - 2011

Что такое остеомиелит челюсти? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Дунаевской Н. В., стоматолога-ортопеда со стажем в 16 лет.

Над статьей доктора Дунаевской Н. В. работали литературный редактор Вера Васина , научный редактор Пётр Козлов и шеф-редактор Маргарита Тихонова

Определение болезни. Причины заболевания

При острой форме остеомиелита в области повреждённого зуба возникает боль, которая усиливается при надавливании на челюсть. Наблюдается выраженный отёк, покраснение и припухлость, лицо становится несимметричным. Пациент жалуется на головные боли и общую слабость, температура тела повышается до 39 °C.

Распространённость

Острым и хроническим остеомиелитом болеют люди всех возрастов и обоих полов. Однако чаще заболевание встречается у мужчин, потому что они, как правило, несвоевременно обращаются за медицинской помощью [8] . Средний возраст пациентов составляет 39 лет [7] .

Выделяют следующие виды остеомиелита челюсти:

Одонтогенные — развиваются из-за инфекции в зубе и составляют 74,2 % от всех случаев остеомиелита [18] .
Травматические — возникают после травмы, например при переломе челюсти. Зачастую заболевание развивается, когда пациент обращается в больницу только на 7–10-й день после повреждения [5] .
Гематогенные — инфекция попадает с током крови из какого-либо органа. Встречаются при хронических и острых инфекциях: скарлатине, дифтерии и хроническом тонзиллите.

Согласно статистике, 15 % больных остеомиелитом поступают в отделение в состоянии алкогольного опьянения и при опросе указывают на частый приём алкогольных напитков, 13 % сейчас или в прошлом употребляли наркотики, следовательно страдают иммунодефицитами.

У 45,7 % больных остеомиелитом, поступивших в стационар, выявлено обострение хронического процесса и нагноение мягких тканей, из которых 47,6 % случаев составляют флегмоны, а 52,4 % — абсцессы.

У 13 % пациентов с остеомиелитом челюсти выявляются гепатиты В и С, а у 2 % — ВИЧ-инфекция [5] .

Причины остеомиелита челюсти

Позднее обращение к стоматологу — зуб долго болел, но дискомфорт подавлялся домашними методами лечения, например полосканиями с содой и солью.
Хронические инфекционные и вирусные болезни: тонзиллит, синусит, гайморит и ангина.
Инъекции или переливание крови, при которых инфекция может попасть в кровоток. В стоматологии часто применяют плазмолифтинг — в область слизистой оболочки дёсен инъекционно вводят обогащённую тромбоцитами плазму собственной крови пациента. При нарушении правил безопасности микробы могут попасть в кровоток.
Травматизм, частые переломы и ранения.
Туберкулёз и сифилис суставов.
Аллергия.
Иммунодефицит на фоне заболеваний или длительного приёма некоторых препаратов, например при химиотерапии.
Стрессы, физическое и нервное истощение. При длительном стрессе нарушаются защитные функции организма и человек становится восприимчивым к инфекциям [17] .
В очень редких случаях — нарушение функции височно-нижнечелюстного сустава.

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением - это опасно для вашего здоровья!

Симптомы остеомиелита челюсти

Симптомы зависят от типа остеомиелита, течения болезни и степени поражения тканей.

Симптомы острой формы остеомиелита подразделяются на два вида:

После острой стадии наступает подострая. На десне образуется гнойничок или свищ, через который гнойные выделения и воспалительная жидкость выходят наружу.

Затем боль утихает, но очаг инфекции остаётся, поэтому сохраняется высокая температура и нарастает слабость. Если в этот период не обратиться к врачу, то инфекция распространится по всему организму и человек может погибнуть.

Хроническая форма длится от нескольких месяцев до нескольких лет. Описанные выше симптомы то появляются, то стихают или даже полностью исчезают. При длительном течении болезни зубы становятся подвижными, челюсть утолщается и могут измениться контуры лица.

Как правило, при хроническом остеомиелите пациенты не обращают внимания на болезненные симптомы, а повышение температуры и слабость связывают с простудными заболеваниями [4] .

Патогенез остеомиелита челюсти

Выделяют три теории происхождения остеомиелита:

Инфекционно-эмболическая теория. Основоположники этой теории считали, что костная ткань воспаляется из-за нарушения кровоснабжения. Инфекция оседает в кровеносных сосудах и закупоривает мелкие капилляры. В результате этого питательные вещества и кислород не поступают к кости, возникает гнойное воспаление и некроз. Данная теория признана некорректной после того, как было подробно исследовано строение кровеносной системы, костей и окружающих тканей [7] .
Нервно-трофическая теория. Её приверженцы полагают, что остеомиелит развивается при обострениях болезней зубов, например при периодонтите. Также к болезни приводят нарушения в работе иммунной системы. При частых обострениях заболеваний зубов наступает сенсибилизация — иммунные клетки перестают распознавать инфекцию и развивается гнойно-некротический процесс.
Гематогенная теория. Первоначально воспаление развивается в костном мозге и проявляется отёком и покраснением кожи. Из-за отёка увеличивается внутрикостное давление и, как следствие, сдавливаются сосуды в костном канале. Это приводит к закупорке сосудов и развитию гнойно-некротического процесса [13][14][15] .

Остальные причины — травмы, аллергия, стрессы, нарушение функции височно-нижнечелюстного сустава — провоцируют развитие остеомиелита без хронического воспаления в зубе. Такой остеомиелит можно отнести к неодонтогенному: травматическому и аллергическому. Но и в этом случае заболевание развивается на фоне нарушенного движения крови по сосудам, ухудшения её свёртываемости и гнойно-некротических процессов.

Классификация и стадии развития остеомиелита челюсти

Остеомиелит классифицируют в зависимости от распространённости, источника инфицирования и рентгенологических признаков.

Виды остеомиелита челюсти

Отдельно выделяют нетипичный остеомиелит челюсти, когда процесс протекает бессимптомно: температура тела не повышается, костная ткань разрушается незначительно, свищи не образуются. Такую форму называют первично-хроническим остеомиелитом [7] [8] .

Стадии остеомиелита челюстей

Острая — длится 14 суток.
Подострая — наступает на 15–20-е сутки.
Хроническая — от 30 суток до нескольких лет.
Обострение хронического остеомиелита [8] .

Осложнения остеомиелита челюсти

Среди осложнений остеомиелита можно выделить местные и общие. Местные возникают непосредственно в полости рта, а общие затрагивают весь организм. Общие осложнения приводят к тяжёлым последствиям, долго лечатся и иногда заканчиваются гибелью пациента.

Местные осложнения:

разрушение кости;
выпадение зубов из-за увеличения их подвижности;
хроническое воспаление в полости рта;
появление кист внутри челюсти, что характерно для острой фазы заболевания;
контрактура височно-нижнечелюстного сустава — состояние, при котором сложно или невозможно открыть рот; ;
флегмона — разлитое гнойное воспаление мягких тканей;
лимфаденит — множественное увеличение лимфатических узлов [4][9] .

Общие осложнения:

Диагностика остеомиелита челюсти

Диагностика заболевания включает:

сбор жалоб;
визуальный осмотр;
лабораторные исследования;
инструментальные методы.

Сбор жалоб

спрашивает о недавних травмах челюстно-лицевой области;
выясняет, есть ли общие соматические заболевания, например сахарный диабет, болезни мочеполовой системы и желчнокаменная болезнь;
уточняет, когда возникли симптомы, проявились ли они впервые или уже были раньше;
узнаёт, как давно пациент посещал стоматолога.

Осмотр

Врач обращает внимание на бледность кожи и асимметричность лица, вызванную отёком мягких тканей. При ощупывании выявляется, что регионарные лимфатические узлы с поражённой стороны увеличены и болезненны. Пациент с трудом открывает рот, язык обложен налётом, изо рта исходит неприятный запах [7] .

При осмотре полости рта заметны покраснение и отёк слизистой оболочки в области больного зуба и близлежащих тканей. Зуб разрушен, подвижен при пальпации, боль усиливается при постукивании по нему. Подвижными и болезненными также могут быть несколько неповреждённых зубов в зоне поражения.

Лабораторные исследования

Общий анализ крови. На активный воспалительный процесс указывают:
повышение СОЭ до 40–70 мм/ч;
лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево;
положительная проба на С-реактивный белок;
уменьшение альбуминов и повышение глобулинов;
рост показателей активности щелочной и кислой фосфатазы.
Биохимический анализ крови — позволяет исключить сахарный диабет и оценить функции почек и печени.
Общий анализ мочи — при остеомиелите в ней появляется белок, клетки крови, гиалиновые и зернистые цилиндры.

Инструментальные методы диагностики

Компьютерная томография (КТ) — самый информативный метод диагностики остеомиелита челюсти. Это 3D-исследование, которое позволяет определить очаг инфекции и степень выраженности воспаления, его длительность и характер. С помощью КТ можно выявить не только крупные, но и мелкие образования, единичные и групповые, а также проанализировать, насколько далеко распространилась инфекция.

В некоторых случаях в свищевой ход вводят контрастное вещество. Такой метод исследования с контрастом называется фистулографией [9] [10] .

Рентгенография в первую неделю, как правило, не выявляет изменения в кости — в этот период воспалена только верхушка корня зуба. К концу второй недели кость разрушается и становится прозрачнее.

Дифференциальная диагностика

между видами остеомиелита: одонтогенным, травматическим и гематогенным;
острым периоститом;
добро- и злокачественными новообразованиями;
поражением полости рта специфическими инфекционными заболеваниями: туберкулёзом, сифилисом, актиномикозом.

Лечение остеомиелита челюсти

Лечение проводится только в стационаре под наблюдением врача и может быть медикаментозным и хирургическим [9] . По отдельности эти методы мало результативны и даже могут навредить пациенту. Схемы лечения зависят от стадии заболевания.

Лечение острого и подострого остеомиелита

При первом посещении срочно удаляют запущенный повреждённый зуб. Затем полость рта тщательно промывают антибиотиками. Это необходимо сделать, чтобы убрать из раны микробов и гной.

В следующие дни рану обрабатывают дезинфицирующими средствами и вводят инъекции противомикробных препаратов. С их помощью удаётся воздействовать непосредственно на очаг инфекции и не дать ей распространиться. В дополнение к основному лечению применяют питательные составы с витаминами С и группы В.

На подострой стадии болезни важно сдержать распространение инфекции и не дать воспалению перейти на окружающие ткани.

Для этого применяют:

капельницы с антибиотиками;
препараты, снижающие или подавляющие воспаление;
резиновый дренаж для оттока экссудата.

Также в кровоток вводят витаминные комплексы и препараты, очищающие организм от микробов и продуктов их жизнедеятельности. Конкретные лекарства и дозировки подбирает лечащий врач.

Дополнительной терапией после основного лечения могут стать методы физиотерапии: УВЧ-терапия или лечение непостоянными токами. Считается, что они ускоряют процессы заживления [7] [16] .

Лечение хронического остеомиелита

При появлении некротизированных полостей с распадом кости и окружающих её тканей потребуется операция. Для этого повреждённую область рассекают, поражённые участки убирают и накладывают шину. В дальнейшем с помощью рентгенологических методов врач контролирует, как восстанавливается костная ткань [11] .

Чтобы помочь организму бороться с инфекцией, дополнительно принимают антибиотики в таблетках. Чаще всего назначают Метронидазол и усиливают его эффект препаратами из группы цефалоспоринов 3–4-го поколения.

Если состояние пациента не улучшается, то добавляют фторхинолоны или Рифампицин. Основная задача антибиотиков — не дать бактериям размножаться [7] . Лекарства помогают уменьшить воспаление и удержать патологический процесс в пределах поражённого участка.

Также ротовую полость ежедневно обрабатывают бактерицидными средствами, применяют капельницы с витаминами и плазмозамещающими жидкостями, которые очищают организм от токсинов.

Дополнительно рекомендовано полоскать рот настоями ромашки, зверобоя, мяты и окопника. Фитосредства уменьшают воспаление, ускоряют выздоровление и практически не имеют побочных эффектов.

Прогноз. Профилактика

Если пациент при первых признаках остеомиелита обращается к врачу, то прогноз благоприятный. Если же болезнь запущена, то делать какие-либо выводы сложно: неизвестно, хватит ли у организма сил для борьбы с инфекцией. В тяжёлых случаях могут развиться опасные осложнения, от которых человек может погибнуть [9] .

Самым непредсказуемым является гематогенный остеомиелит. Развитие всех других форм, как правило, можно предотвратить. Для этого достаточно придерживаться простых правил:

Читайте также: