Отличие онихомикоза от кандидоза

Обновлено: 24.04.2024

Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.

Кандидоз: причины появления, симптомы, диагностика и способы лечения.

Кандидоз – инфекционное заболевание, вызываемое дрожжеподобными грибками рода Candida. Оно обусловлено активным размножением грибка на слизистых оболочках полости рта, половых и внутренних органов и на коже.

Все представители рода Candida относятся к условно-патогенным микроорганизмам, то есть они постоянно присутствуют в составе нормальной микрофлоры. Но при снижении иммунитета, изменении гормонального фона и по ряду других причин эти грибки могут начать активно колонизировать слизистые оболочки и кожу.

Наиболее распространенные представители рода – Candida albicans и C. tropicalis. В 90-95% случаев урогенитального кандидоза именно C. albicans является доминирующим возбудителем.

Первый контакт с грибками рода Candida происходит во время прохождения ребенка по родовым путям. Однако в медицинской литературе описаны случаи обнаружения этих микроорганизмов в околоплодных водах, что свидетельствует о возможности вертикального (трансплацентарного) пути передачи. Также встречается передача грибка рода Candida при грудном вскармливании, кожном контакте ребенка с матерью, бытовым и пищевым путями.

Эти микроорганизмы вырабатывают эндотоксины и ферменты, вызывающие гибель клеток и некроз тканей, что способствует усилению адгезивной (прикрепление к клеткам слизистых оболочек или кожи) способности грибка и обеспечивает проникновение в ткани.

Гиперпродукция этих и ряда других веществ обуславливает патогенность представителей семейства Candida.

Причины возникновения кандидоза

Экзогенные (внешние) факторы, способствующие проникновению грибков в организм:

профессиональные вредности, приводящие к частым повреждениям кожи;
длительное пребывание в теплой и влажной среде;
нарушение целостности слизистых оболочек.

Факторы, приводящие к снижению сопротивляемости организма:

наличие хронических заболеваний;
длительный прием препаратов, способствующих нарушению естественной микрофлоры;
несбалансированное питание;
частые стрессы, нарушения режима сна и отдыха.

Нарушения обмена веществ (гиповитаминозы), заболевания иммунной системы (ВИЧ-инфекция), эндокринные патологии (сахарный диабет и пр.).
Длительный прием некоторых препаратов: гормональных контрацептивов, системных глюкокортикостероидов, антибиотиков широкого спектра действия, цитостатиков.
Длительное пребывание или проживание в местности с повышенной влажностью и температурой, комфортными для циркуляции спор грибков в окружающей среде.

По локализации процесса выделяют:

Урогенитальный кандидоз.
Кандидоз слизистой оболочки полости рта.
Поверхностный кандидоз.
Межпальцевый кандидоз.
Кандидоз околоногтевых валиков и ногтей.
Кандидоз желудочно-кишечного тракта.

Урогенитальный кандидоз (УГК) – широко распространенное заболевание: по данным медицинской статистики, около 75% женщин репродуктивного возраста хотя бы единожды регистрировали у себя симптомы УГК.

Выделяют острую и хроническую форму урогенитального кандидоза, кандидоз вульвы, вагины и других урогенитальных локализаций. В ряде случаев при диагностике используют уточнение: осложненный или неосложненный УГК, что отражает количество обострений в год и степень выраженности заболевания.

Симптомы женского урогенитального кандидоза

Появление бело-желтых творожистых или сливкообразных выделений из половых путей. Интенсивность выделений может усиливаться перед менструацией, что связано с изменением гормонального фона.
Неприятные ощущения, зуд в области гениталий, зачастую усиливающиеся при половом контакте или мочеиспускании.
Покраснение и отечность слизистой вульвы и влагалища, наличие повреждений на коже половых органов (трещины, микротравмы).
При хроническом течении УГК развивается сухость слизистых оболочек половых путей.

Покраснение, отечность, неприятные ощущения в области половых органов.
Беловатые выделения творожистой структуры из половых путей.
Боль и жжение при половом контакте и при мочеиспускании.

Межпальцевый кандидоз локализуется в пространстве между пальцами. При этом отмечается покраснение участков кожи с последующим появлением пузырьков в прозрачным содержимым. Заболевание быстро распространяется в тесных коллективах (в детских садах, школах и т. д.).

Кандидоз слизистой оболочки полости рта (КСОПР)

Кандидоз полости рта вызывает неприятные ощущения, особенно при приеме пищи – жжение, боль, сухость. В зависимости от локализации процесса выделяют несколько форм кандидоза полости рта.

Часто КСОПР и желудочно-кишечного тракта сопровождает иммунодефицитные состояния: ВИЧ-инфекцию, синдром приобретенного иммунодефицита человека (СПИД) или врожденный иммунодефицит (например, при патологии Т-лимфоцитов). При наличии этих заболеваний кандидоз протекает с максимально выраженными симптомами, с трудом поддается лечению, носит агрессивный характер.

Самое частое проявление КСОПР – кандидозный стоматит, поражающий в основном грудных детей и взрослых с ослабленным иммунитетом.

При этой патологии слизистая оболочка полости рта краснеет, отекает, на ней появляются белесоватые пленки, имеющие творожистую консистенцию. На начальных стадиях болезни налет легко снимается. С течением заболевания пленки становятся плотнее, отделяются с трудом, при снятии обнажается кровоточащая слизистая оболочка.

При кандидозном стоматите возможно поражение языка, что проявляется покраснением спинки языка, появлением налета и слущиванием эпителия. Эти симптомы сопровождаются сильными болевыми ощущениями пораженной области при разговоре, приеме пищи и при пальпации (прощупывании) языка.

У курильщиков чаще других видов КСОПР развивается хронический гиперпластический кандидоз, сопровождаемый образованием белых, сливающихся между собой бляшек, которые возвышаются над поверхностью гиперемированной слизистой.

При этой патологии изменяется консистенция слюны: она становится вязкой и пенящейся; появляются неприятный запах изо рта, налет на слизистой серого или белого цвета. В 10-40% случаев эта клиническая форма кандидоза малигнизируется (т. е. приобретает злокачественный характер).

У пожилых людей чаще всего развивается хроническая атрофическая форма кандидоза полости рта. Слизистая оболочка при этом краснеет и отекает. Поражение часто локализуется под зубными протезами, что вызывает болевые ощущения.

Кандидозный хейлит и кандидоз углов рта в основном встречаются у детей и пожилых. Поражение обычно двустороннее, при этом образуются красные болезненные трещины в углах рта, покрытые легко снимающимся белым налетом или чешуйками. При длительном течении заболевания возможно присоединение бактериальной инфекции.

Диагностика кандидоза

Алгоритм диагностического поиска при кандидозе любой локализации включает в себя взятие материала с пораженной области с последующей его микроскопией, посевом для определения вида грибка и его чувствительности к антимикотическим (противогрибковым) препаратам.

В целях диагностики состояний, приведших к снижению иммунитета, используется общий анализ крови;

Синонимы: Общий анализ крови, ОАК. Full blood count, FBC, Complete blood count (CBC) with differential white blood cell count (CBC with diff), Hemogram. Краткое описание исследования Клинический анализ крови: общий анализ, лейкоформула, СОЭ См. также: Общий анализ – см. тест № 5, Лейкоцит.

Онихомикоз – грибковое поражение ногтей стоп (кистей) широко распространенное во всех странах мира. По данным ВОЗ (1992), микозами стоп страдает от 11,5 до 18% населения. При изучении заболеваемости онихомикозом, проводимом в различных странах, было установлено, что в Финляндии (1995) он встречается в 8,4% случаев, Канаде (1997) – в 9,1%, в Испании (1993) – 2,6%, в Италии (1996) – 26,3%, в Великобритании (1995) у лиц в возрасте от 55 лет и старше – 4,7%, подобные данные получены и в США. В последние годы повсеместно наблюдается рост заболевания.

Эпидемиология

Заражение онихомикозом может произойти в семье через предметы обихода: коврики в ванной, мочалки, маникюрные принадлежности, обувь; а также при посещении бассейна, бани, сауны, душевой на предприятии, спортзала. Болеют в любом возрасте, в том числе и дети, причем в последние десять лет заболеваемость у детей и подростков возросла. Так, среди британских подростков в возрасте 16 лет и старше онихомикоз встречается в 2,6 – 2,8% случаев.

Инфицированию ногтей способствуют травмы ногтей, переломы костей стоп, кистей, нарушение кровоснабжения конечностей (сердечная недостаточность, облитерирующий эндартериит, болезнь Рейно, варикозное расширение вен и др.) Более подвержены заболеванию и тяжелому распространению процесса лица, страдающие тяжелыми соматическими и эндокринными заболеваниями (особенно сахарным диабетом), а также иммунными нарушениями, аномалиями рогообразования; получающие кортикостероидные гормоны, иммуносупрессивную и массивную антибиотикотерапию. Частота микозов стоп с поражением ногтей почти в 3 раза выше у больных сахарным диабетом, чем в общей популяции.

Клинические проявления онихомикоза разнообразны, что зависит от вида возбудителей. Чаще поражаются ногти на стопах (до 80%), реже кистях, наблюдается и одновременное поражение на стопах и кистях (см. рисунки на стр. 657). Необходимо отметить, что внешний вид ногтей в некоторых случаях может быть одинаковым как при онихомикозе, так и заболеваниях негрибковой природы. При подобном сходстве возможны диагностические ошибки.

При нормотрофической форме длительно сохраняется нормальная конфигурация пораженных ногтей, они становятся тусклыми, желтоватой окраски у дистального края, с утолщением в углах пластин за счет подногтевого гиперкератоза. При гипертрофической форме ногтевая пластинка утолщена, вначале желтоватой окраски, постепенно ногти становятся деформированными с поперечной исчерченностью, тусклыми, грязно-серой окраски, разрыхленные у свободного края. У части больных ногти приобретают клювовидную форму или изменяются по типу онихогрифоза, чаще на первых пальцах стоп. При атрофической форме пластины значительно разрушаются, деформируются и выглядят как бы изъеденными у дистального края, ногтевое ложе частично обнажено, покрыто наслоением крошащихся рыхлых роговых масс, ногти становятся тусклыми, желтоватого и сероватого цвета. При поражении по типу онихолизиса пластины истончаются, отделяются от ногтевого ложа, теряют блеск, становятся тусклыми грязно-серого или желтоватого цвета. Однако в области матрикса сохраняется нормальная окраска. У одного больного может быть комбинированное поражение ногтей.

При онихомикозе, вызванном T.interdigitale, чаще наблюдается нормотрофическая форма поражения, в толще пластины в центре её появляются пятна или полосы ярко-желтого цвета, иногда наблюдается утолщение ногтя у свободного края, деформация пластины, которая выглядит как бы изъеденной.

Поражение ногтей, обусловленное антропофильными трихофитонами (T.violaceum, T.tonsuraus, T.schoenleinii) наблюдается, как правило, при одновременном поражении волосистой части головы и гладкой кожи. При поверхностной трихофитии чаще заболевание начинается с поражения ногтей на кистях, позже вовлекаются в процесс и ногти стоп. У дистального края и на боковых частях ногтя появляются пятна или полосы серого цвета, пластина становится утолщенной, с бороздками, крошится. При фавусе в толще ногтя образуется желтоватого цвета пятно, которое, постепенно увеличиваясь, захватывает всю пластину. Конфигурация ногтя длительное время не изменяется, затем пластина утолщается, деформируется и начинает крошиться. Обычно поражаются ногти кистей, ногти стоп – у больных, длительно страдающих фавусом.

Поражение ногтей, обусловленное зоофильными трихофитонами и микроспорумами, встречается крайне редко. Под наблюдением автора было 2 больных детей с микроспорийным онихомикозом, вызванном Microsporum canis, клиническая картина напоминала ониходистрофию, заболевание начиналось с лейконихии, затем изменения конфигурации ногтя, позже отмечалось разрушение пластины от дистального или проксимального края, она не прирастала к ложу, окраска была нормальной или желтоватого цвета.

При онихомикозе, вызванном дрожжеподобными грибами рода Candida, поражение начинается с заднего или боковых валиков преимущественно на пальцах кистей. Валики становятся утолщенными, отечными, гиперемированными, по краю видны серебристые чешуйки, исчезает эпонихион, при пальпации возникает болезненность, иногда отделяется капелька гноя. Ногтевые пластины обычно неровные, на них появляются поперечные борозды, идущие параллельно заднему валику, иногда пластина разрушается в проксимальной области. Однако эти изменения ногтя обусловлены трофическими нарушениями в области валика. При кандидозном поражении ногтевая пластина истончается чаще с боковых краев, реже дистальной части, не прирастает к ложу, желтоватой окраски. Может быть поражение ногтя без изменения валика.

Онихомикоз, обусловленный плесневыми грибами, как правило, развивается вторично на фоне ониходистрофии различной этиологии, поражение поверхностное. Цвет ногтевой пластины изменяется в зависимости от вида возбудителя, она может быть желтого, зеленого, синего, коричневого, черного цвета.

В зависимости от локализации поражения необходимо различать дистальный, латеральный, дистально-латеральный, проксимальный, тотальный и поверхностный онихомикоз. Причем латеральное поражение может распространяться по краю пластины на 1/3, 2/3, а также до матрикса и глубже. Это крайне важно учитывать при назначении терапии.

Диагностика

Диагноз онихомикоза устанавливается на основании клинических проявлений, обнаружения гриба при микроскопическом исследовании патологического материала и выделения культуры гриба на питательных средах.

Для этого мелкие кусочки ногтей, подногтевые роговые наслоения заливают в центрифужной пробирке 15 – 20% раствором KOH или NaOH, оставляют на сутки при комнатной температуре. Затем пастеровской пипеткой переносят осадок на предметное стекло, покрывают покровным стеклом и просматривают под микроскопом при малом и большом увеличении. В препарате при наличии грибкового поражения обнаруживается мицелий гриба в виде нитей, которые могут быть тонкими и толстыми, ровными, разветвленными, септированными или спорулированными, группы почкующихся спор или мицелий с почкованием при кандидозном поражении.

Вид гриба определяется при посеве на питательную среду Сабуро. Однако опытный лаборант уже при микроскопическом исследовании патологического материала может отличить мицелий дерматофитный от дрожжевого или плесневого.

Дифференциальная диагностика

Онихомикоз следует дифференцировать с изменениями ногтей, которые наблюдаются при псориазе, красном плоском лишае, экземе, а также с ониходистрофиями неясной этиологии. Изменение ногтей при кожных заболеваниях может предшествовать высыпаниям на коже и даже длительное время быть изолированным.

При псориазе часто наблюдается отслаивание ногтей от ложа у дистального края (онихолизис); может быть утолщение пластин за счет подногтевого гиперкератоза, у некоторых больных – наперстковидная истыканность пластин с шелушением в ямках; иногда ногти разрушаются, приобретают желтоватую окраску, но наиболее характерным признаком является уплотнение кожного валика у измененного дистального края пластины, что никогда не наблюдается при ониходистрофии.

При красном плоском лишае часто наблюдается глубокая трещина в центре ногтя, но изменение может быть и в виде продольных гребешков, трещин, с выраженным подногтевым гиперкератозом, у дистального края пластины обламываются. Вследствие расщепления, ломкости иногда наступает частичная или полная потеря ногтя.

При экземе на пальцах кистей или стоп ногти становятся неровными за счет образования поперечных борозд, они размягчаются, отслаиваются у дистального края. Как правило, утолщен ногтевой валик, может отсутствовать эпонихион, как при кандидозном поражении, но воспалительные явления незначительные.

Ониходистрофия или трофические изменения ногтей могут развиваться вследствие непосредственного воздействия различных факторов: контакт со стиральным порошком, чистящими средствами, профессиональными вредностями и др., а также возникать в результате патологии внутренних органов.

При рекомендации больному онихомикозом метода лечения необходимо учитывать тип и форму поражения, распространенность процесса, скорость роста ногтей, общее состояние, безопасность, способ применения, а также материальные затраты.

Местное лечение

Больным с дистальным, латеральным и дистально-латеральным типом, при площади поражения до 50%, если не затронут матрикс, инфицированы не все ногти, можно назначить местную терапию.

Наиболее эффективным препаратом является крем бифоназола для лечения ногтей в сочетании с 1% кремом бифоназола. Лечение проводится в два этапа. На первом этапе удаляются ногтевые пластины с помощью крема, в состав которого входят бифоназол и мочевина. Крем накладывают на пораженные ногти с помощью дозатора и оставляют на сутки под водозащитным пластырем. Перед очередным нанесением крема повязку снимают, делают мыльно-содовую ванночку и удаляют пораженные участки ногтя специальной пилкой. Процедуры повторяют до полного удаления пластины. Безболезненное послойное удаление ногтя происходит в среднем за 2 недели (от 4 до 28 дней). Преимуществом данного метода является то, что уже на первом этапе происходит лечение ногтевого ложа. В дальнейшем рекомендуется втирать 1% крем бифоназола 1 раз в день вечером ежедневно в течение 4 недель и больше в зависимости от степени поражения ногтя, одновременно крем применяют на кожу стоп (кистей). Продолжительность лечения зависит от клинической формы и площади поражения. Переносимость крема бифоназола для лечения ногтей удовлетворительная, поэтому данная методика может быть применена больным, страдающим онихомикозом и экземой стоп (кистей).

Для местной терапии можно рекомендовать 5% лак и 0,25% крем аморолфин или 8% лак циклопирокс в сочетании с 1% кремом или 1% раствором циклопирокс.

При дистальном типе поражения единичных ногтей можно удалить инфицированные части пластины после предварительного размягчения любым кералитическим средством и в дальнейшем использовать антимикотики широкого спектра действия в виде раствора или крема 2 раза в день (нафтифил, эконазол, кетоконазол и др.). Одновременно проводится лечение гладкой кожи. При необходимости следует повторять чистку ногтевого ложа, если остаются роговые наслоения. Лечение продолжают до отрастания здоровых ногтей.

Методы наружной терапии следует назначать и при наличии противопоказаний к применению антимикотиков системного действия.

Пероральные препараты

Больным с множественным поражением ногтей и кожи, с дистально-латеральным типом поражения и вовлечением в процесс матрикса, проксимальным, тотальным типом, а также при отсутствии эффекта от местной терапии показано лечение антимикотиками системного действия.

Следует отметить, что терапевтический эффект может быть достигнут при монотерапии высокоэффективными антимикотиками системного действия, однако, как показывают собственные наблюдения и опыт другиx исследователей, при гиперкератотической форме, тотальном поражении следует удалить пораженные ногти и роговые наслоения в области ложа с помощью кератолитических средств, что позволяет сократить продолжительность лечения и повысить процент излечения.

В настоящее время имеется 5 противогрибковых препаратов для перорального применения (гризеофульвин, кетоконазол, тербинафин, итраконазол, флуконазол), но высокоэффективными являются 3 из них: тербинафин, итраконазол и флуконазол.

Тербинафин – фунгицидный противогрибковый препарат широкого спектра действия из класса аллиламинов, эффективный в отношении дерматофитов, дрожжей и плесеней. Выпускается в таблетках по 250 мг. Суточная доза для взрослых – 250 мг. Для детей суточная доза рассчитывается в зависимости от массы тела ребенка и составляет при массе тела до 20 кг – 62,5 мг/сут, от 20 до 40 кг – 125 мг/сут, более 40 кг – 250 мг/сут. Тербинафин назначают 1 раз в сутки, прием пищи и кислотность желудочного сока не влияют на его всасывание. Продолжительность лечения в среднем составляет при поражении ногтей на пальцах кистей 6 нед, стоп – 12 нед. У пациентов молодого возраста с нормальной скоростью роста ногтей возможно сокращение сроков терапии и наоборот, при плохом росте ногтей терапия тербинафином показана в течение более 3 мес. Тербинафин обладает самой высокой среди системных антимикотиков активностью в отношении дерматофитов, вызывающих большинство (до 94%) случаев дерматомикозов. Фунгицидные концентрации препарата сохраняются в коже и ногтевых пластинах в течение 30 – 36 нед после окончания лечения, т.е. действие препарата в ногте сохраняется еще до 9 месяцев, что существенно повышает процент полного излечения. Побочные явления в виде ощущения дискомфорта в эпигастрии, тошноты, потери вкуса, зуда кожи носят кратковременный характер и не требуют прекращения лечения. В целом тербинафин переносится хорошо.

Тербинафин в отличие от других системных антимикотиков не влияет на систему цитохрома P 450 и поэтому не вступает во взаимодействие с другими лекарственными средствами (антигистаминными, пероральными сахароснижающими препаратами, оральными контрацептивами). Благодаря этому тербинафин может применяться при лечении онихомикоза у пожилых, при наличии сопутствующей патологии и приеме других лекарств, при хронических компенсированных заболеваниях печени и почек. Тербинафин может применяться при лечении онихомикоза у детей (официально разрешен к применению в детской практике).

Благодаря фунгицидному эффекту, короткому курсу лечения и высокому проценту полного излечения (93-96%) тербинафин считается препаратом выбора для лечения онихомикозов.

Итраконазол

Итраконазол – противогрибковый препарат из класса азолов широкого спектра действия. Его назначают больным онихомикозом, обусловленным дерматофитами, дрожжевыми и плесневыми грибами. Итраконазол наиболее эффективен при назначении по методу пульс-терапии, т.е. принимают по 2 капсулы по 100 мг утром и вечером (400 мг/сут) в течение 7 дней, затем после трехнедельного перерыва курс повторяется. При поражении ногтей на пальцах кистей больные получают два курса терапии, на пальцах стоп – 3-4 курса в зависимости от типа, формы, площади поражения, скорости роста ногтей. После прекращения лечения эффективная концентрация препарата в ногтях на кистях сохраняется в течение 3 месяцев, на стопах после 3 курсов – 6-9 мес, после 4 курсов – до 1 года. Переносимость препарата удовлетворительная. Побочные явления в виде дисфункции желудочно-кишечного тракта, головной боли, кожного зуда кратковременны и не требуют перерыва в лечении.

Флуконазол – препарат из класса триазольных противогрибковых средств, в капсулах по 50, 100, 150 и 200 мг, обладает широким спектром действия. При онихомикозе, вызванном дерматофитами, его назначают по 150 мг 1 раз в неделю в течение 3 – 12 мес (3 – 6 мес при поражении ногтей кистей и 6 – 12 мес – стоп). После 4-месячного лечения препарат сохраняется в ногтях до 6 мес. В литературе имеются данные о назначении флуконазола до 450 мг в сутки 1 раз в неделю. По собственным данным, излечение ногтей может быть получено при приеме флуконазола по 150 мг 1 раз в неделю в течение 3 месяцев при дистально-латеральном типе поражения, но в сочетании с чисткой ногтей и ложа; при поражении матрикса, гипертрофической форме продолжительность лечения должна быть увеличена, но она в каждом случае будет индивидуальной в зависимости от возраста больного, скорости роста и числа пораженных ногтей.

Флуконазол наиболее эффективен при онихомикозе, обусловленном дрожжеподобными грибами. При этом заболевании его назначают по 200 мг в день после приема пищи (в первый день доза должна быть удвоена) ежедневно в течение 3 – 4 мес.

Лечение онихомикоза кетоконазолом и гризеофульвином из-за гепатотоксичности проводится в настоящее время реже. При назначении данных препаратов лечение осуществляется под контролем биохимического исследования функции печени до начала лечения и ежемесячно в процессе лечения, а также клинических анализов крови и мочи.

Кетоконазол – противогрибковый препарат из класса азолов, обладает фунгицидным и фунгистатическим действием в отношении дерматофитов и дрожжевых грибов. При онихомикозе его принимают по 200 мг в день во время еды ежедневно (при пониженной кислотности назначают корригирующую терапию) до отрастания здоровых ногтей. Препарат более эффективен при кандидозном онихомикозе.

Гризеофульвин – противогрибковый антибиотик, обладающий фунгистатической активностью в отношении дерматофитов, в таблетках по 0,125 г. При онихомикозе у взрослых его назначают с учетом массы тела: до 50 кг 5 таблеток, от 50 до 60 кг – 6, от 60 до 70 кг – 7, свыше 70 кг – 8 таблеток. При его применении лечение должно быть комплексным, включающим удаление ногтей и патогенетическую терапию.

Антимикотики системного действия не должны назначаться больным онихомикозом с активными заболеваниями печени, почек, беременным, а также в период лактации.

При всех методах терапии онихомикоза обязательно проводится дезинфекция обуви (перчаток) до отрастания здоровых ногтей. В качестве дезинфектантов можно рекомендовать 1% раствор хлоргексидина биглюконата и 25% раствор формалина.

Итраконазол – Орунгал (торговое название)

Тербинафин – Ламизил (торговое название)

(Novartis Pharma Services Inc.)

больным с дистальным, латеральным и дистально-латеральным типом, при площади поражения до 50%, если не затронут матрикс, инфицированы не все ногти.

Пероральные антимикотики показаны

больным с множественным поражением ногтей и кожи, с дистально-латеральным типом поражения и вовлечением в процесс матрикса, проксимальным, тотальным типом, а также при отсутствии эффекта от местной терапии.

Кандидоз ногтей (грибок ногтей) – это заболевание, которое чаще встречается у женщин-домохозяек и детей, а также рассматривается как профессиональное заболевание у людей, часто контактирующих с водой или работающих в условиях повышенной влажности и температуры. Также провоцирует развитие грибковых инфекций контакт кожи с растворами глюкозы и других углеводов, что часто встречается в кулинарии, кондитерских цехах, при переработке фруктов и овощей.

Причины кандидоза ногтей

Наиболее часто возбудителем кандидоза ногтей и околоногтевых валиков выступает Candida albicans, C.parapsylosis, Candida spp. Впервые с этими условнопатогенными бактериями человек сталкивается еще в периоде новорожденности – ведь грибы рода Candida живут на коже практически каждого здорового человека. И только при воздействии неблагоприятных факторов внешней среды (профессиональные вредности, прием антибиотиков и др.) или ослаблении иммунитета при ряде заболеваний (СПИД, вторичный иммунодефицит, сахарный диабет и др.) данный возбудитель обретает достаточно сил для того, чтобы вызвать поражение кожи, слизистых и ногтей.

Достаточно часто развитие кандидоза ногтей и валиков приводит к присоединению вторичной бактериальной инфекции. Известно, что из очага кандидоза возможно высеять в среднем около трех видов различных бактерий.

Клиника кандидоза ногтей

Начинается заболевание обычно с поражения ногтевого валика – кандидная паронихия (см.рисунок). Сначала в области валика появляется довольно сильная пульсирующая боль, валик краснее и отекает. Кожа непосредственно над валиком становится тонкой и блестящей. Он отделяется от ногтя, исчезает ногтевая кожица. При чистом кандидозе при надавливании на валик из-под него могут выделиться творожистые белые крупинки или желтоватый густой гной. Появление зеленого гноя с неприятным запахом при надавливании говорит о присоединении бактериальной инфекции.

К окончанию острого периода паронихии кожица над валиком начинает шелушиться, отек и краснота постепенно уходят. Ногтевой валик при этом остается плотным, шелушащимся, отделенным от ногтевой пластины. На нем могут образовываться болезненные трещины. Заболевание переходит в хроническую фазу. Довольно часто на этом этапе инфекция распространяется на ногтевую пластину.

Поражение ногтевой пластины – кандидный онихомикоз – чаще всего является следующим этапом распространения кандидоза ногтей. При этом в первую очередь обычно поражается ногтевая лунка (проксимальный онихомикоз), и гораздо реже – свободный край ногтя (дистальный онихомикоз).

При поражении ногтевой лунки ноготь в этой области размягчается, начинает слоиться, приобретает сероватый цвет. Иногда при надавливании на ноготь видна флюктуация гноя под ногтевой пластиной. При запущенном процессе возможен полный лизис ногтя с разрушением ногтевой пластины.

Иногда кандидоз ногтей переходит на боковые поверхности пластины. При этом боковые края приподнимаются над ногтевым ложем, выглядят как бы подстриженными. Они уплотняются, желтеют и крошатся.

Основным признаком онихомикоза ногтей является появление продольных дугообразных бороздок и возвышений коричневого или желтоватого цвета. Они расположены параллельно ногтевой лунке или свободному краю ногтя.

При дистальном онихомикозе поражается свободный край ногтя. Из-за выраженного подногтевого гиперкератоза край ногтя приподнимается и выгибается вверх. При этом ногтевая пластина слоится, на ней появляются трещины. Цвет свободного края – коричневато-желтоватый. Выраженное изменение цвета ногтя может быть связано с присоединением бактериальной инфекции (чаще всего Pseudumonas spp.).

Диагностика кандидоза ногтей

Диагностика кандидоза ногтей обычно не представляет трудностей: при обнаружении типичной клинической картины производится соскоб с пораженной части ногтевой пластины, в котором обнаруживаются грибы рода Candida при микроскопии. Повышение титра микроорганизмов при повторных посевах говорит о прогрессировании процесса.

Лечение кандидоза ногтей

Лечение кандидоза ногтей должно быть комплексным, сочетать в себе применение системных антимикотиков и местного лечения. Обычно показанием к системному лечению является наличие перманентных изменений на ногтевой пластине – борозд и извилин, которые свидетельствуют о хроническом рецидивирующем течении заболевания. Также системное лечение назначается при сочетании онихомикоза с поражением кожи и слизистых.

При наличии паронихии в остром периоде, при обострении этого заболевания назначают местное лечение. Для начала назначаются горячие ванночки, которые способствую размягчению очага поражения на ногте. После таких ванночек легче обработать и удалить пораженный участок. Кроме того, горячие ванночки распаривают ноготь и ускоряют проникновение лекарств вглубь тканей. Обычно для ванночек используют раствор соды, марганцовки, борной кислоты.

После проведения ванночки на очаг поражения накладываются лечебные противогрибковые мази. Также большой эффективностью обладают различные красители – бриллиантовая зелень, йодная настойка, жидкость Кастеллани.

При остром течении паронихии ногтевой валик несколько раз в день обрабатывают антисептиками. Курс такого лечения длится обычно не менее трех недель.

Системное лечение кандидоза ногтей включает в себя назначение различных противогрибковых средств:

Флуконазол 150мг\нед курсом до полутора месяцев
Итраконазол до 400мг\сут в течение недели, или двумя короткими курсами (200мг\сут три дня, перерыв неделя, затем курс повторить)
Кетоконазол 200мг\сут в течение недели или двух.

Иногда системное лечение онихомикоза включает в себя курс нестероидных противовоспалительных средств.

Лечение проксимального онихомикоза обычно более трудоемкое и длительное – оно заканчивается не раньше, чем полностью отрастет ногтевая пластина. При этом курс лечения флуконазолом в дозе 150мг\сут может длиться до полугода, использование кетоконазола 200мг\сут показано в течение не менее четырех месяцев. Лечение итраконазолом проводится в виде двух усиленных курсов по 400мг\сут на два приема в течение недели, перерыв между курсами составляет три недели.

Лечение дистального онихомикоза зависит от того, насколько сильно поражена ногтевая пластина, сколько ногтей вовлечено в процесс. В каждом конкретном случае тактика лечения зависит от объема заболевания.

Иногда для полного излечения требуется довольно радикальная мера – хирургическое удаление пораженного ногтя с дальнейшей активной местной и системной терапией. Кроме того, при лечении кандидозов не следует забывать о том, что эта группа заболеваний является маркером иммунодефицита. Поэтому курс лечения должен включать в себя меры, направленные на повышение иммунитета, общеукрепляющие препараты и физиотерапию.

Кроме того, полезно при системном лечении онихомикозов принимать препараты с лактулозой (пребиотики).

С целью профилактики рецидива кандидоза рекомендуется соблюдать гигиену рук, не давать никому свои маникюрные принадлежности. Также можно пользоваться специальными лечебными лаками с антимикотиками – они проникают в толщу ногтевой пластины и предотвращают повторную активацию инфекции. Однако использование таких лаков в качестве самостоятельного лечения неприемлемо – они не обладают достаточной терапевтической силой и лишь замаскируют тяжелую инфекцию.

Онихомикоз: причины появления, симптомы, диагностика и способы лечения.

Определение

Онихомикоз – это грибковое поражение ногтя, при котором наблюдается изменение его цвета, толщины и отделение от ногтевого ложа. Онихомикоз - часто встречающееся заболевание ногтевого аппарата (не менее 50% всех заболеваний ногтей), которым болеет около 5,5% людей во всем мире. Взрослые болеют чаще, чем дети, поскольку распространенность онихомикозов увеличивается с возрастом (поражение ногтевых пластинок грибком встречается почти у 50% лиц старше 70 лет).

Причины возникновения онихомикоза

Онихомикоз могут вызывать грибы-дерматофиты, дрожжевые грибы и плесневые грибы-недерматофиты.

Дерматофиты становятся причиной заболевания в 60-70% случаев, при этом до 50% приходится на Тrichophyton rubrum. Плесневые грибы-недерматофиты вызывают около 20% всех онихомикозов, а дрожжевые грибы, в том числе Candida spp., - 10-20%.

Достаточно часто обнаруживается ассоциированное поражение грибами и бактериями, а также одновременное инфицирование ногтевой пластинки двумя и более грибами.

Развитию онихомикоза способствуют травмы опорно-двигательного аппарата, нарушение кровоснабжения конечностей (например, вследствие сердечной недостаточности, облитерирующего эндартериита или варикозного расширения вен), сахарный диабет, ожирение, плоскостопие, деформация стоп, курение, псориаз, иммунодефициты. К другим предрасполагающим факторам относят ношение тесной обуви, повышенную потливость, травмы ногтей. Высокий риск приобрести грибок есть у тех, кто участвует в спортивных мероприятиях, посещает общественные бани и бассейны, проживает с родственниками, у которых диагностирован грибок, или у тех, кто уже болел онихомикозом ранее.

Ногти на ногах поражаются чаще, чем на руках, что, вероятно, связано с их более медленным ростом, худшим кровоснабжением и с тем, что ношение тесной обуви создает среду, благоприятную для размножения грибка.

Заражение патогенными грибками может происходить при непосредственном контакте с больным онихомикозом, а также через обувь, одежду, предметы обихода (коврики в ванной, мочалки, маникюрные принадлежности и др.). В условиях повышенной влажности (в бассейнах, банях, душевых) грибы длительное время сохраняются и размножаются, особенно на неокрашенных деревянных поверхностях.

При заражении возбудитель проникает в ногтевую пластинку, ложе, матрикс и проксимальный валик ногтя. Ноготь не обладает эффективным клеточным иммунитетом, поэтому очень восприимчив к инфекции. Грибы производят ферменты, разрушающие ногтевую пластину, что облегчает их проникновение вглубь.

Частые очаги онихомикоза - подошвы и межпальцевые промежутки. Обычно грибы поражают ногтевую пластинку, начиная со свободного края, таким образом основные патологические процессы протекают не в самой пластинке, а под ней - в ложе ногтя.

Классификация онихомикоза

Различают нормотрофический, гипертрофический и онихолитический (атрофический) онихомикоз.

При нормотрофической форме пораженный ноготь сохраняет свою толщину и блеск, но меняет цвет.

При гипертрофической форме помимо изменения цвета наблюдается нарастающий подногтевой гиперкератоз. Ноготь теряет блеск, становится тусклым, утолщается и деформируется вплоть до образования онихогрифоза (утолщения и искривления ногтя наподобие когтя мифической птицы грифона), частично разрушается, особенно с боков, нередко пациенты испытывают боль при ходьбе.

Для онихолитической формы характерна тусклая буровато-серая окраска пораженной части ногтя, ее атрофия и отторжение от ложа - обнаженный участок покрыт рыхлыми гиперкератотическими наслоениями; в то же время проксимальная часть ногтя долго остается без существенных изменений.

Кроме того, применяют классификацию, основанную на локализации поражения ногтя: выделяют дистальный онихомикоз (с поражением ногтя у свободного края), латеральный (с поражением боковых сторон), проксимальный (с поражением заднего валика) и тотальный (с поражением всего ногтя).

Симптомы онихомикоза

Основное проявление онихомикоза – изменение цвета ногтевой пластинки: она белеет или становится желто-коричневой, может приобретать фиолетовый, зеленоватый или черный цвет. К другим клиническим проявлениям относят утолщение и зуд кожи в области ногтевых валиков (подногтевой гиперкератоз), отслоение ногтя от ногтевого ложа (онихолизис) и утолщение ногтевой пластинки (онихауксис). Для грибкового поражения ногтя характерен такой признак как дерматофитома - продольная полоса желтовато-белого или коричневатого цвета, локализующаяся в глубине ногтевой пластинки.

Ногти пальцев ног поражаются в 7-10 раз чаще, чем рук, причем чаще всего поражаются большие пальцы. Как правило, грибок одновременно присутствует на нескольких ногтях, нередко у больных онихомикозом выявляется также микоз стоп.

Диагностика онихомикоза

Диагностика онихомикоза основывается на данных клинической картины и результатах лабораторных исследований.

Исследование используется в диагностике грибковых заболеваний кожи и ногтей. Особенности инфекции. Грибковые заболевания (микозы) кожи и ногтей – заразные заболевания, передающиеся от человека к человеку. Передача инфекции может произойти при непосредственном контакте с активным о.

Ежедневно к врачу дерматовенерологу обращается большое количество людей с изменениями ногтевых пластинок. Врач делит заболевания на 2 группы: грибкового и негрибкового характера. Здоровая ногтевая пластинка розового цвета с гладкой поверхностью с природным блеском. Любые изменения ногтевых пластинок-повод обратиться к врачу за консультацией и постановкой правильного диагноза. Зачастую, люди пытаются самостоятельно поставить себе диагноз и назначают самостоятельно лечение, что может привести к ухудшению состояния. Только врач, обладая необходимыми знаниями и опытом, используя дополнительные методы диагностики, может поставить правильный диагноз с назначением эффективного лечения.

Что относится к заболеваниям негрибкового характера:

I.Инфекционные заболевания — паронихия (воспаление околоногтевого валика по причине присоединения инфекции)

II. Неинфекционные – — дистрофия ногтей (ногти становятся плоскими или вогнутыми, появляются бороздки на поверхности. Чаще причина — эндокринные заболевания и несбалансированное питание.

III. Другие- изменения ногтевых пластинок при недостаточности щитовидной железы (тонкость, ломкость, расcлоенность, ногти в виде ‘барабанных палочек’ при заболеваниях легких, cердечно — сосудистых изменениях, ВИЧ- инфекции, изменения ногтей при кожных заболеваниях таких как псориаз, красный плоский лишай.

— онихолизис (отделение ногтевой пластинки от мягких тканей пальца)

— онихокриптоз (вросший ноготь) вследствие травмы, ношения тесной обуви, наследственности, неправильной обработки ногтей.

— онихошизм (поперечное расслоение ногтя) Ногтевая пластинка истончается и разделяется на несколько слоев. Причинами могут быть неправильное питание, травма, недостаток железа, и кальция в крови, сахарный диабет, использование некачественных лаков.

— меланонихия – почернения ногтя или образование полосы бурого цвета вследствие травмы, кровоизлияния в окружающие ткани.

Остановимся на таком серьезном изменении как меланонихия. Она заслуживает серьезного отношения , вследствие того, что является признаком такого серьезного заболевания как меланома ногтевой пластинки. Учитывая, что достаточно долгое время никаких серьезных признаков кроме как появление темных полос не вызывает, люди обращаются достаточно поздно.

Меланонихия начинается с появления бурых пятен или полос от коричневого до черного цвета. К меланонихии может привести:

хроническая травматизация ногтя (например обувью, чаще 1,5 пальцы)
поражение ногтей грибковой инфекцией ( некоторые виды грибов дают темный окрас)
прием некоторых медикаментов, таких как линкомицин, химиотерапевтические препараты, противомалярийные.
редко, но при такой патологии как амилоидоз, псориаз, ограниченная склеродермия.
бактериальные инфекции
Геморрагия в ногтевом ложе. Отличительной особенностью от меланомы является то, что гематома не достигает свободного края. НО! Наличие крови под ногтем не исключает злокачественности.

Лишь врач может провести дифференциальную диагностику с установкой правильного диагноза.

Следует не забывать, что существует ряд факторов, указывающих на наличие подногтевой меланомы:

локализация на большом пальце руки или ноги
локализация на одном краю
возраст старше 60 лет, но не всегда
внезапное появление на ранее нормальной ногтевой пластинке и быстро распространяющееся потемнение с нечеткими краями
потемнение без предшествующей травмы
появление без предшествующей травмы
появление у людей с диспластическими невусами в анамнезе или семейном анамнезе

При любых изменениях ногтей следует немедленно обращаться к врачу.

10% меланом характеризуются нетипичной локализацией — на коже ладоней, подошв, коже пальцев и ногтевого ложа. Данный вид меланом называется акральная лентиго-меланома. Данный вид меланом опасен тем, что развивается медленно, и ее обнаруживают достаточно поздно.

Чаще всего страдают люди более возрастной группы, но, в последнее время, наблюдается и у более молодой возрастной группы.

Инсоляция является одним из провоцирующих факторов возникновения, не менее важным является механическая травма.

Излюбленным местом патологии ногтевых пластинок являются ногти 1 и 5 пальцев, так как данные пальцы чаще других подвергаются травме. Первый признак данного вида меланом – это появление полоски или пятна от коричневого до черного цвета, начиная от ногтевого валика до свободного края ногтя, также пигментация на околоногтевом валике. В дальнейшем происходит утолщение ногтевой пластинки с последующим разрушением и изъязвлением ногтевого ложа.

На коже ладоней и подошв акральную лентиго-меланому часто расценивают как бородавку, костную мозоль, cтержневую мозоль. На ногтевой пластинке расценивают как грибковое поражение, подногтевую гематому, невус, вросший ноготь, кератоакантому. Поэтому людям с уже имеющимися родинками на стопах и ладонях следует бережно к ним относится и проходить ежегодный осмотр, а людям с вновь образованными родинками своевременно обращаться к врачу.

Читайте также: