Отличие сифилиса от прогрессивного паралича

Обновлено: 18.04.2024

Для цитирования: Елисеев Ю.В., Котов А.С., Котов С.В. Поздний нейросифилис (клинический случай). РМЖ. 2015;12:725.

Сифилис – это инфекция, передающаяся половым путем, возбудителем которой является Treponema pallidum. Сифилитическое поражение нервной системы является результатом хронического воспалительного процесса менингеальных оболочек. Проникновение в нервную систему происходит на ранних этапах нелеченного сифилиса. В последнее время наблюдается резкое увеличение заболеваемости сифилисом, особенно в крупных городах [9]. Этот факт заставил врачей повысить настороженность в отношении данного заболевания, особенно в популяции ВИЧ-инфицированных [3].

Нейросифилис диагностируется при повышении уровня лейкоцитов в ликворе до 20 клеток в мкл и позитивном результате VDRL-теста ликвора. Патогенез нейросифилиса аналогичен таковому сифилиса, протекающего в других системах организма, за мезенхимальным поражением следует паренхиматозное. Лица с патологией в ликворе, не получающие лечения, подвержены риску развития нейросифилиса с клиническими проявлениями. Поздними паренхиматозными формами сифилиса являются спинная сухотка, прогрессирующий паралич и их сочетание – табопаралич.

Спинная сухотка – медленно прогрессирующее паренхиматозное дегенеративное заболевание, вовлекающее задние столбы (демиелинизирующий процесс) и задние корешки (воспалительные изменения и фиброз) спинного мозга. Таким образом, неврологическими проявлениями данного заболевания являются: утрата болевой чувствительности, периферических рефлексов, снижение вибрационной чувствительности, мышечно-суставного чувства и прогрессирующая сенситивная атаксия [2].

Часто встречаются недержание мочи и утрата сексуальной функции. Стреляющие боли (внезапные, простреливающие, быстро распространяющиеся и исчезающие) являются ранним симптомом и требуют лечения. Тяжелые болевые (табетические) кризы после стресса или других воздействий встречаются у 90%, висцеральные кризы – у 15% пациентов. Они включают в себя мучительные боли в эпигастрии (кинжальные боли), сопровождающиеся тошнотой и рвотой.

Спинная сухотка стала редкостью, хотя в допенициллиновую эру она являлась основным клиническим проявлением нейросифилиса. При неврологическом осмотре у больного со спинной сухоткой можно выявить арефлексию, потерю глубокой чувствительности с проявлениями сенситивной атаксии, симптом Аргайла Робертсона. При этом зрачки равномерно сужены (миоз), нарушена реакция на свет при сохраненной реакции на конвергенцию с аккомодацией. Это обусловлено поражением в области, расположенной по соседству с ядром Вестфаля–Эдингера (околоводопроводное серое вещество среднего мозга). В редких случаях можно обнаружить этот симптом и у пациентов без нейросифилиса. К несифилитическим причинам симптома Аргайла Робертсона относят сахарный диабет, рассеянный склероз, энцефалопатию Вернике, болезнь Лайма, саркоидоз, опоясывающий лишай, опухоль и кровоизлияние в покрышку среднего мозга [5].

В задних столбах спинного мозга Treponema pallidum обнаружена не была, причины табетических изменений не ясны. Дебют клинических проявлений заболевания обычно возникает спустя 20–30 лет после инфицирования. Лечение малоэффективно, пенициллинотерапия не приводит к регрессу клинических проявлений, хотя может нормализовать показатели ликвора [1].

Прогрессирующий паралич иногда называют паралитической деменцией [6–8, 11]. Обычно заболевание развивается спустя 20–30 лет после заражения Treponema pallidum. Прогрессирующий паралич представляет собой хронический лобно-височный менингоэнцефалит с последующим снижением корковых функций [1].

Морфологически данное заболевание характеризуется периваскулярным и оболочечным воспалением с фиброзом мозговых оболочек, гранулематозным эпендиматитом, дегенерацией корковой паренхимы (атрофия и глиоз) и тканевым поражением Treponema pallidum [4]. Бляшки Фишера были описаны на поздних стадиях: это мелкие очаги демиелинизации в паренхиме головного мозга, преимущественно локализованные в лобной и теменной коре [10].

Начало психических проявлений может быть постепенным и отмечаться только близкими, а затем и самим пациентом. К ним относятся снижение интереса к работе, расстройства памяти, раздражительность, головокружение, апатия, снижение или потеря интереса к личной жизни. Позднее психические изменения становятся весьма разнообразными и могут мимикрировать под шизофрению, эйфорические мании, паранойю, токсические психозы или старческое слабоумие. Отметим, что старческая деменция чаще манифестирует с депрессии, расстройства сознания и тяжелого нарушения памяти и мышления.

Поздние стадии заболевания, наблюдаемые преимущественно спустя 5 лет от начала клинических проявлений, характеризуются деменцией, возможны эпилептические приступы с последующим исходом в вегетативное состояние и смерть.

Ликвор характеризуется лимфоцитарным плеоцитозом, повышением уровня белка, наличием специфических IgM и IgG, позитивным VDRL-тестом. VDRL-тест (Venereal Disease Research Laboratory) представляет собой современный вариант реакции Вассермана и используется в целях первичной диагностики врожденного и нейросифилиса.

В диагностике используется реакция иммунофлюоресценции с абсорбированным антигеном. Лечение включает пенициллин, эффективный при раннем назначении, в дальнейшем – только симптоматическую терапию.

Некоторые клинические проявления при прогрессивном параличе (простреливающая боль, проходящий гемипарез или сенсорный дефицит, парестезии, головная боль, атаксия) сходны с таковыми при рассеянном склерозе. Поведение пациента с прогрессирующим параличом может имитировать конверсионное, а не органическое расстройство.

Таким образом, к типичным нейропсихиатрическим проявлениям нейросифилиса относят делирий, манию, галлюцинации или психоз, деменцию и депрессию. Заболевание представлено комплексом меняющихся клинических проявлений [12]. Приводим клиническое наблюдение, которое может быть полезным практикующим врачам.

Клинический случай

При оценке соматического статуса данных, свидетельствующих о патологии, получено не было. АД 140/90 мм рт. ст. ЧСС 76 уд./мин. В неврологическом статусе: больная замкнута, контакт затруднен, дезориентация в пространстве и времени, анизокория за счет миоза слева, фотореакции отсутствуют, симптом Аргайла Робертсона. Парезов нет, мышечный тонус резко снижен во всех группах мышц, феномен переразгибания в коленных и локтевых суставах. Анизорефлексия коленных рефлексов, ахилловы рефлексы отсутствуют. Поверхностная чувствительность сохранена. Умеренное двустороннее нарушение суставно-мышечного чувства. При проверке вибрационной чувствительности градуированным камертоном – резкое снижение чувствительности на стопах до 2 баллов. Снижение когнитивных функций до уровня умеренных когнитивных нарушений по данным Монреальской шкалы оценки когнитивных функций – 22 балла. Батарея лобной дисфункции – 12 баллов.

Лабораторные данные общего и биохимического анализов крови и мочи не показали значимых нарушений. Однако скрининговый тест на сифилис оказался положительным. Развернутый анализ крови на сифилис резко положительный: РПГА с титрами 1/163840 и RPR 1/64. Анализ ликвора позволил установить диагноз позднего нейросифилиса. Сифилидологом МОККВД назначена стандартная внутривенная терапия пенициллином в объеме 20 млн единиц в сутки длительностью 10 дней.

В течение госпитального периода неоднократно отмечались преимущественно ночные приступы психического расстройства: психомоторное возбуждение, зрительные галлюцинации, бред преследования, агрессия, стремление покинуть лечебное учреждение. Больная консультирована психиатром, выявлены психоорганический синдром, выраженные интеллектуально-мнестические нарушения. Назначена комбинированная антипсихотическая терапия хлорпромазином и дифенгидрамином в стандартных суточных дозах.

На фоне проводимой терапии получен положительный клинический эффект в виде умеренного регресса когнитивных расстройств, продуктивной психиатрической симптоматики, также наблюдался положительный лабораторный эффект в виде снижения титров трепонемных тестов сыворотки крови. Больная переведена на амбулаторное лечение. Рекомендовано повторное ликворологическое обследование через 6 мес. для оценки эффективности проведенной терапии.

Представленный клинический пример иллюстрирует случай позднего нейросифилиса. Клинические данные характерны как для спинной сухотки, так и для прогрессирующего паралича. Полиморфизм клинических проявлений такого типа характерен для нейросифилиса, выделение изолированных форм спинной сухотки и прогрессивного паралича условно, основывается на преобладании тех или иных проявлений. Данный пример демонстрирует положение о необходимости ликворологического обследования всех пациентов, имеющих положительный результат нетрепонемных тестов в крови и процессуальное неврологическое заболевание. Только проведение ликворологического исследования позволяет диагностировать нейросифилис.

Своевременное назначение адекватной антибактериальной терапии – ключевой фактор благоприятного прогноза. Наши наблюдения показывают, что даже при выраженных нарушениях проведение адекватной пенициллинотерапии приводило к положительным сдвигам – уменьшению выраженности когнитивного дефицита, улучшению ходьбы, снижению выраженности атаксии. В некоторых случаях менинговаскулярного сифилиса с развитием ишемического инсульта пенициллинотерапия приводила к драматическому регрессу симптомов вплоть до полного возвращения гемипарезов и афатических расстройств.

Елисеев Ю.В. Нейросифилис у лиц пожилого возраста // Клиническая геронтология. 2012. № 11. С. 66–70.
Елисеев Ю.В., Котов С.В., Котов А.С. Спинная сухотка // Клиническая геронтология. 2014. № 7. С. 32–34.
Chahine L.M., Khoriaty R.N., Tomford W.J., Hussain M.S. The changing face of neurosyphilis // Int. J. Stroke. 2011. Vol. 6(2). P. 136–143.
Cintron R., Pachner A.R. Spirochetal diseases of the nervous system // Curr. Opin. Neurol. 1994. Vol. 7(3). P. 217–222.
Dacso C.C., Bortz D.L. Significance of the Argyll Robertson pupil in clinical medicine // Am. J. Med. 1989. Vol. 86(2). P.199–202.
Duffy J.D. General paralysis of the insane: neuropsychiatry's first challenge // J. Neuropsych. Clin. Neurosci. Spring 1995. Vol. 7(2). P. 243–249.
Hutto B. Syphilis in clinical psychiatry: a review // Psychosomatics. 2001. Vol. 42(6). P. 453–460.
Lair L., Naidech A.M. Modern neuropsychiatric presentation of neurosyphilis // Neurol. 2004. Vol. 63(7). P.1331–1333.
Mattei P.L., Beachkofsky T.M., Gilson R.T., Wisco O.J. Syphilis: a reemerging infection // Am. Fam. Physician. 2012. Vol. 86(5). P. 433–440.
Obi K., Tsuchiya K., Anno M. et al. Autopsy case of meningovascular neurosyphilis associated with Fischer's plaques // Brain Nerve. 2007. Vol. 59(7). P.797–803.
Rundell J.R., Wise M.G. Neurosyphilis: a psychiatric perspective // Psychosomatics. 1985. Vol. 26(4). P. 287–290, 295.
Yao Y., Huang E., Xie B., Cheng Y. Neurosyphilis presenting with psychotic symptoms and status epilepticus // Neurol. Sci. 2012. Vol. 33(1). P. 99–102.

Нейросифилис — инфекционное поражение центральной нервной системы, обусловленное проникновением в нее возбудителей сифилиса. Может возникнуть в любой период сифилиса. Нейросифилис проявляется симптомами менингита, менинговаскулярной патологии, менингомиелита, поражения задних канатиков и корешков спинного мозга, прогрессивного паралича или очагового поражения головного мозга в связи с образованием в нем сифилитической гуммы. Диагностика нейросифилиса основана на клинической картине, данных неврологического и офтальмологического обследования, МРТ и КТ головного мозга, положительных серологических реакциях на сифилис и результатах исследования ликвора. Лечение нейросифилиса проводится внутривенно большими дозами препаратов пенициллина.

Общие сведения

Еще несколько десятилетий назад нейросифилис был весьма распространенным осложнением сифилиса. Однако массовые обследования пациентов на сифилис, своевременное выявление и лечение инфицированных лиц привели к тому, что современная венерология все реже сталкивается с такой формой заболевания как нейросифилис, несмотря на то, что заболеваемость сифилисом неуклонно растет. Многие авторы считают также, что снижение случаев нейросифилиса связано с изменением патогенных характеристик его возбудителя — бледной трепонемы — в том числе и со снижением ее нейротропности.

Классификация нейросифилиса

Латентный нейросифилис не имеет никаких клинических проявлений, но при исследовании цереброспинальной жидкости пациента выявляются патологические изменения.

Ранний нейросифилис развивается на фоне первичного или вторичного сифилиса, в основном в первые 2 года заболевания. Но может возникнуть в течение 5-ти лет от времени заражения. Протекает с поражением преимущественно сосудов и оболочек мозга. К проявлениям раннего нейросифилиса относят острый сифилитический менингит, менинговаскулярный нейросифилис и сифилитический менингомиелит.

Поздний нейросифилис возникает не ранее чем через 7-8 лет от момента заражения и соответствует периоду третичного сифилиса. Характеризуется воспалительно-дистрофическим поражением паренхимы мозга: нервных клеток и волокон, глии. К поздним формам нейросифилиса относят спинную сухотку, прогрессивный паралич и сифилитическую гумму мозга.

Симптомы нейросифилиса

Острый сифилитический менингит характеризуется симптомами острого менингита: сильная головная боль, шум в ушах, тошнота и рвота не зависимо от приема пищи, головокружение. Часто протекает без подъема температуры тела. Отмечаются положительные менингиальные симптомы: ригидность мышц затылка, нижний симптом Брудзинского и симптомы Кернига. Возможно повышение внутричерепного давления. Нейросифилис в виде острого менингита развивается чаще всего в первые несколько лет заболевания сифилисом, в период его рецидива. Он может сопровождаться кожными высыпаниями или являться единственным проявлением рецидива вторичного сифилиса.

Менинговаскулярный нейросифилис развивается при сифилитическом поражении сосудов мозга по типу эндартериита. Проявляется острым нарушением кровообращения головного в виде ишемического или геморрагического инсульта, за несколько недель до которого пациента начинают беспокоить головные боли, нарушения сна, головокружения, появляются изменения личности. Возможно течение менинговаскулярного нейросифилиса с нарушением спинномозгового кровообращения и развитием нижнего парапареза, расстройств чувствительности и нарушений со стороны тазовых органов.

Сифилитический менингомиелит протекает с поражением оболочек и вещества спинного мозга. Имеет место медленно нарастающий спастический нижний парапарез, сопровождающийся выпадением глубокой чувствительности и дисфункцией тазовых органов.

Спинная сухотка возникает вследствие сифилитического воспалительного поражения и дегенерации задних корешков и канатиков спинного мозга. Эта форма нейросифилиса появляется в среднем через 20 лет от момента заражения. Характеризуется радикулитом с выраженным болевым синдромом, выпадением глубоких рефлексов и глубоких видов чувствительности, сенситивной атаксией, нейро-трофическими нарушениями. При нейросифилисе в форме спинной сухотки возможно развитие импотенции. Наблюдаются нейрогенные трофические язвы на ногах и артропатии. Характерен синдром Аргайла-Робертсона — неправильной формы суженные зрачки, не реагирующие на свет. Вышеуказанные симптомы могут сохраняться и после проведения специфической терапии нейросифилиса.

Прогрессивный паралич может появиться у пациентов с 10-20-летней давностью заболевания. Этот вариант нейросифилиса связан с непосредственным проникновением бледных трепонем в клетки головного мозга с последующим их разрушением. Проявляется постепенно усиливающимися изменениями личности, ухудшением памяти, нарушением мышления вплоть до возникновения деменции. Нередко наблюдаются психические отклонения по типу депрессивных или маниакальных состояний, галлюцинаторного синдрома, бредовых идей. Нейросифилис в виде прогрессивного паралича может сопровождаться эпилептическими приступами, дизартрией, нарушением тазовых функций, интенционным тремором, снижением мышечной силы и тонуса. Возможно сочетание с проявлениями спинной сухотки. Как правило, пациенты с подобными симптомами нейросифилиса погибают в течение нескольких лет.

Сифилитическая гумма локализуется чаще всего в основании головного мозга, что приводит к сдавлению корешков черепно-мозговых нервов с развитием пареза глазодвигательных нервов, атрофии зрительных нервов, тугоухости и пр. По мере роста гуммы в размерах увеличивается внутричерепное давление и нарастают признаки сдавления вещества мозга. Реже гумма при нейросифилисе располагается в спинном мозге, приводя к развитию нижнего парапареза и дисфункции тазовых органов.

Диагностика нейросифилиса

Установление диагноза нейросифилиса производится с учетом 3 основных критериев: клинической картины, положительных результатов исследований на сифилис и выявленных изменений в цереброспинальной жидкости. Правильная оценка клиники нейросифилиса возможна только после проведения неврологом полного неврологического обследования пациента. Важную дополнительную информацию для диагностики нейросифилиса дает исследование зрения и осмотр глазного дна, которые проводит окулист.

Лабораторные исследования на сифилис применяются комплексно и, при необходимости, многократно. К ним относятся RPR-тест, РИФ, РИБТ, обнаружение бледной трепонемы с содержимом кожных элементов (если таковые имеются). При отсутствии симптомов сдавления мозга пациенту с нейросифилисом проводится люмбальная пункция. Исследование цереброспинальной жидкости при нейросифилисе обнаруживает бледные трепонемы, повышенное содержание белка, воспалительный цитоз свыше 20 мкл. Проведение РИФ с ликвором, как правило, дает положительный результат.

МРТ головного мозга и КТ головного мозга (или спинного мозга) при нейросифилисе обнаруживают в основном неспецифические патологические изменения в виде утолщения мозговых оболочек, гидроцефалии, атрофии вещества мозга, инфарктов. С их помощью можно выявить локализацию гуммы и дифференцировать нейросифилис от других, сходных по клинике, заболеваний.

Дифференциальный диагноз нейросифилиса проводится с менингитами другого генеза, васкулитами, бруцеллезом, саркоидозом, боррелиозом, опухолями головного и спинного мозга и др.

Лечение нейросифилиса

Терапию нейросифилиса проводят в стационарных условиях внутривенным введением больших доз препаратов пенициллина в течение 2 недель. Внутримышечная пенициллинотерапия не обеспечивает достаточную концентрацию антибиотика в цереброспинальной жидкости. Поэтому при невозможности внутривенной терапии внутримышечное введение пенициллинов сочетают с приемом пробеницида, который тормозит выведение пенициллина почками. У пациентов с нейросифилисом, страдающих аллергией на пенициллин, применяют цефтриаксон.

В первые сутки лечения нейросифилиса может произойти временное усугубление неврологической симптоматики, сопровождающееся подъемом температуры тела, интенсивной головной болью, тахикардией, артериальной гипотензией, артралгиями. В таких случаях пенициллинотерапию нейросифилиса дополняют назначением противовоспалительных и кортикостероидных лекарственных препаратов.

Эффективность лечения оценивают по регрессу симптоматики нейросифилиса и улучшению показателей цереброспинальной жидкости. Контроль излеченности пациентов с нейросифилисом проводят в течение 2-х лет путем исследования цереброспинальной жидкости каждые полгода. Появление новых неврологических симптомов или нарастание старых, а также сохраняющийся цитоз в ликворе являются показаниями для повторного курса лечения нейросифилиса.

Прогрессивный паралич — это поздняя форма сифилиса, протекающая в виде прогрессирующего воспалительно-дистрофического тотального поражения церебральных структур. Отличается этапностью развития, вначале наблюдается симптоматика псевдоневрастении, затем психические отклонения на фоне интеллектуального снижения, на заключительном этапе – тяжёлая деменция. Диагностика проводится на основании заключений невролога, психиатра, результатов исследований крови и ликвора на сифилис, данных церебральной МРТ. Лечение осуществляется комплексно пирогенными, антитрепонемными, психокорригирующими, нейрометаболическими препаратами.

МКБ-10

Общие сведения

Прогрессивный паралич является отдельной нозологической формой позднего нейросифилиса. Представляет собой сифилитический менингоэнцефалит — воспалительное поражение оболочек и паренхимы головного мозга. Заболевание было подробно описано в 1822 году французским психиатром Антуаном Бейлем, в честь которого в неврологии получило название болезнь Бейля. В 1913 году японский патоморфолог X. Ногучи доказал сифилитическую этиологию болезни, обнаружив бледные трепонемы в мозговой ткани пациентов. Прогрессивный паралич встречается у 1-5% больных сифилисом. Временной диапазон развития симптоматики лежит в пределах от 3 до 30 лет с момента инфицирования, чаще составляет 10-15 лет. Пик заболеваемости приходится на возрастной промежуток 35-50 лет. В современной неврологической практике болезнь Бейля является достаточно редкой патологией, что обусловлено своевременной диагностикой и лечением сифилиса.

Причины

Этиофактором заболевания выступает возбудитель сифилиса — бледная трепонема. Источником заражения становится больной человек, основной путь инфицирования — половой и инъекционный. Возможна передача возбудителя через слюну. Занос инфекционного агента в церебральные ткани происходит гематогенным и лимфогенным путём. Достоверно неизвестна причина длительной персистенции возбудителя, с которой связан прогрессирующий паралич. Вероятными предрасполагающими факторами являются отсутствие или недостаточность корректного лечения ранних форм сифилиса, наследственная предрасположенность, алкоголизм. Триггерами, провоцирующими активацию инфекции, считаются черепно-мозговая травма, ослабление иммунитета на фоне острых и хронических соматических заболеваний.

Патогенез

Механизм активации инфекции неясен. Предполагают сдерживающую роль иммунной системы, блокирующей размножение возбудителя. Нарушения реактивности организма, иммуносупрессивные состояния приводят к распространению бледной трепонемы в церебральных тканях. В начальной стадии прогрессивный паралич характеризуется воспалительным процессом, охватывающем все мозговые структуры — панэнцефалитом, затем на смену воспалительным изменениям приходят атрофические.

Макроскопически отмечается помутнение мягкой церебральной оболочки, её сращение с подлежащей мозговой паренхимой. Типичен эпендимит — воспаление выстилки желудочков мозга. Наблюдается гидроцефалия, диффузная атрофия коры с расширением борозд между извилинами. Микроскопическая картина представлена васкулитом мелких церебральных сосудов с плазмоцитарной периваскулярной инфильтрацией, сморщиванием и гибелью нейронов, демиелинизацией и атрофическими изменениями нервных волокон, разрастанием глии, появлением амёбевидных клеток.

Классификация

Клиническая симптоматика вариабельна, слабо проявлена в дебюте заболевания, изменяется и усугубляется по мере прогрессирования. Понимание стадии течения процесса необходимо для подбора наиболее эффективной терапии. В связи с этим в неврологической практике прогрессивный паралич подразделяют на три клинических периода:

Инициальный. Соответствует началу клинической симптоматики. Характерны симптомы неврастении, нарушения сна, снижение работоспособности. Инициальная стадия продолжается от нескольких недель до 2-3 месяцев. К концу периода становятся очевидны изменения личности с тенденцией к утрате этических норм.
Развитие болезни. Преобладают нарастающие личностные изменения, расстройства поведения, нарушения речи, походки и почерка, интеллектуальное снижение. Типичны трофические нарушения, дистрофические изменения соматических органов. Без проведения лечения стадия длится 2-3 года.
Деменция. Прогрессирующий распад когнитивной сферы сопровождается апатией, полной утратой интереса к окружающему. Часто наблюдаются эпилептические припадки, инсульты. Усугубляются трофические расстройства, повышается ломкость костей. Пациент погибает от инсульта, интеркуррентных инфекций.

В основу следующей классификации положен синдромологический подход. С учетом преобладающего симптомокомплекса выделен целый перечень вариантов заболевания. Основными из них выступают следующие клинические формы:

Дементная (простая) — нарастающее слабоумие с преобладанием эйфории. Наиболее распространена. Не сопровождается выраженными психическими расстройствами.
Экспансивная — выраженное возбуждение с преобладанием бредовых мыслей о собственном величии, богатстве. Эйфорически-благодушное настроение резко сменяется гневливостью. Типично многоречие, критика полностью утрачена.
Эйфорическая — прогрессирующая деменция сопровождается фрагментарными идеями величия. В отличие от экспансивной формы протекает без выраженного нервно-психического возбуждения.
Депрессивная — слабоумие прогрессирует на фоне нелепых ипохондрических жалоб. Пациентам кажется, что у нет внутренностей, что они уже умерли. Характерны элементы деперсонализации, дереализации вплоть до синдрома Котара.
Ажитированная — возбуждение резко выраженно, отмечается склонность к агрессии. Наблюдаются зрительные, слуховые галлюцинации. Сознание спутанное, происходит быстрый распад личности.
Циркуляторная — подобна проявлениям биполярного расстройства. Период маниакального возбуждения сменяется тяжёлой депрессией. Существует мнение, что данная форма реализуется на фоне генетической предрасположенности к психическим заболеваниям.
Галлюцинаторно-параноидная — психоз с преобладанием галлюцинаторного синдрома, бреда преследования, кататонии. Высказано предположение о возникновении этого варианта заболевания у пациентов с шизоидной психопатией.

Наиболее типично начало болезни Бейля в среднем возрасте. Прогрессивный паралич, манифестирующий в детском и пожилом возрасте, отличается рядом особенностей. Соответственно выделяют 2 возрастные формы заболевания:

Ювенильную. Дебютирует в возрасте 6-16 лет после перенесённого врождённого сифилиса, возникшего в результате трансплацентарного заражения. Чаще протекает в виде дементной формы с триадой Гетчинсона (кератитом, тугоухостью, поражением верхних резцов). Манифестации симптоматики может предшествовать задержка психического развития.
Старческую. Дебют приходится на период после 60 лет. Типично длительное бессимптомное течение. Возможно развитие корсаковского синдрома. Старческую форму крайне затруднительно дифференцировать от сенильной деменции.

Симптомы прогрессивного паралича

Заболевание начинается неспецифической, медленно нарастающей симптоматикой, схожей с неврастеническими проявлениями. Больные жалуются на пониженную работоспособность, необычную утомляемость, раздражительность, головные боли, ухудшение памяти, нарушения сна. Со временем близкие пациента замечают перемены в его личности: безучастность к проблемам окружающих, утрату чувства такта, выход поведения за рамки этических норм. Больные начинают совершать грубые ошибки в привычной профессиональной деятельности, при прогрессировании симптомов утрачивают способность их осознавать. Усугубляются расстройства сна: днём отмечается гиперсомния, ночью — бессонница. Возникают нарушения пищевого поведения (анорексия, булимия). Речь чрезмерно ускоряется или замедляется. Критика к своему поведению снижается.

На стадии развития болезни прогрессивный паралич сопровождается усугублением личностных и поведенческих расстройств. Выявляется неадекватное поведение, нелепые поступки, плоские шутки. Психические нарушения отличаются полиморфизмом, обнаруживаются эйфория, депрессия, бредовые идеи, галлюцинации, деперсонализация. В речи возникают затруднения произношения сложных слов, затем формируется дизартрия — речь становится невнятной, смазанной с пропуском отдельных звуков.

Походка неуверенная, разболтанная, почерк неровный, отмечается дисграфия с пропуском букв. Наблюдаются обмороки, эпилептические приступы (чаще по типу джексоновской эпилепсии). Нарушения аппетита становятся причиной похудения или набора массы тела. Появляются трофические расстройства: снижение тургора кожи, ломкость ногтей, лёгкое инфицирование с развитием фурункулов, абсцессов. Характерна повышенная ломкость костей, дистрофические изменения сердца (кардиомиопатия) и печени (гепатоз).

В период деменции происходит нарастание слабоумия вплоть до маразма. Больной перестаёт обслуживать себя, взаимодействовать с окружающими, произвольно контролировать функцию тазовых органов. Отказ от приёма пищи ведёт к выраженному похуданию. Иногда отмечается дисфагия — расстройство глотания. Образуются многочисленные трофические язвы, возрастающая ломкость костей становится причиной переломов.

Осложнения

Сопровождающий болезнь Бейля церебральный васкулит является причиной частых ОНМК. В результате перенесённого инсульта формируется стойкий неврологический дефицит: парезы, афазия, апраксия. Трофические изменения приводят к снижению барьерной функции кожи с развитием пиодермии, абсцессов, на более поздних стадиях — пролежней. Возможна пневмония, воспаление мочевыводящих путей (цистит, пиелонефрит). Проникновение инфекционных агентов в кровь обуславливает возникновение сепсиса. Инсульты и инфекционные осложнения являются наиболее частой причиной летального исхода.

Диагностика

Заболевание труднее всего диагностировать в инициальном периоде. Отдельные пациенты не имеют анамнестических данных о наличии сифилиса в прошлом, что также затрудняет определение нозологии. Диагноз устанавливается при лабораторном подтверждении сифилитической этиологии. В перечень необходимых обследований входят:

Неврологический осмотр. В стадии дебюта обращают внимание на лёгкую анизокорию, парез глазодвигательных мышц, асимметрию рефлексов, неустойчивость, шаткость походки, монотонность речи. В разгаре симптоматики невропатолог выявляет снижение фотореакции зрачков, дизартрию, выраженную когнитивную дисфункцию. Возможны парезы, афазия и прочие очаговые симптомы, обусловленные перенесёнными ОНМК.
Нейропсихологическое тестирование. Осуществляется психиатром, нейропсихологом. Включает оценку когнитивных способностей и психического статуса. Характерна различной выраженности деменция, отсутствие критики, психомоторное возбуждение, депрессивно-фобические, галлюцинаторные, бредовые синдромы. Возможно сумеречное сознание.
Лабораторная диагностика. Трепонемные тесты крови (реакция Вассермана, RPR-тест) положительны практически у 100% пациентов. В сомнительных случаях дополнительно проводятся повторные анализы в динамике, РИФ, РИТ.
Исследование цереброспинальной жидкости. Ликвор получают путём люмбальной пункции. Анализ выявляет увеличенное количество белка, положительные глобулиновые реакции, цитоз за счёт лимфоцитов. Реакция Ланге даёт специфическую форму кривой в виде зубца. У большинства пациентов положительны реакции РИФ и РИБТ с ликвором.
МРТ головного мозга. В зависимости от фазы болезни выявляет диффузные воспалительные или атрофические изменения, затрагивающие оболочки, вещество мозга и эпендиму желудочков. Сканирование позволяет исключить наличие объёмного образования (внутримозговой опухоли, абсцесса головного мозга), провести дифдиагностику с прогрессирующими дегенеративными заболеваниями.

Начальную стадию болезни Бейля следует дифференцировать от неврастении. Помочь могут особенности неврологического статуса, наличие эпилептических эпизодов, замеченные близкими ранние изменения личности больного. В дальнейшем осуществляется дифдиагностика с психическими расстройствами, дегенеративными церебральными процессами (сосудистой деменцией, болезнью Альцгеймера, мультисистемной атрофией, болезнью Пика). Наиболее достоверным критерием, подтверждающим прогрессивный паралич, выступают положительные трепонемные реакции крови и цереброспинальной жидкости.

Лечение прогрессивного паралича

Пациентам необходима этиотропная и психокоррегирующая терапия. Экспериментальным путём был обнаружен лечебный эффект высокой температуры тела. Современное лечение включает четыре основных составляющих:

Пиротерапия. Ранее осуществлялась путём введения возбудителей малярии с последующей противомалярийной терапией. В настоящее время используются пирогенные препараты.
Антибактериальная терапия. Противотрепонемным эффектом обладают антибиотики пенициллинового ряда, цефтриаксон, йодвисмутат хинина, висмута нитрат. Этиотропную терапию начинают с больших доз, продолжают 2-3 недели. Параллельно назначают пробиотики, поливитаминные препараты, при необходимости — гепатопротекторы.
Психотропное лечение. Показано во второй фазе болезни Бейля. Индивидуальный подбор фармпрепаратов (седативных, нейролептиков, антипсихотиков, антидепрессантов) осуществляется в соответствии с симптоматикой.
Нейротропная терапия. Направлена на улучшение метаболических процессов в мозге и восстановление его функций. Включает фармпрепараты сосудистого, ноотропного, нейрометаболического действия. В стадии деменции нейротропное лечение не оказывает существенного эффекта.

Прогноз и профилактика

Результаты лечения зависят от своевременности его начала. В 20% случаев корректная терапия позволяет добиться практически полного восстановления здоровья. У 30-40% пациентов удаётся достичь стойкой ремиссии с умеренными отклонениями психики, позволяющими адаптироваться в социуме. В 40% случаев сохраняется стойкая органическая деменция. Процесс санации ликвора занимает от полугода до 3-4 лет. Предупредить прогрессивный паралич позволяет соблюдение личной гигиены, отказ от случайных половых связей, незащищённых половых актов. При впервые установленном сифилисе необходимо корректное лечение до полной санации биологических сред. В последующем пациенту рекомендовано наблюдение и периодическое обследование для раннего выявления поздних форм сифилиса.

1. Случай прогрессирующего паралича у пациента с поздним нейросифилисом/ Шепило С.А., Разнатовский К.И., Александров Н.// Вестник Новгородского Государственного Университета. – 2013 - №71, Т.1.

2. Случай прогрессивного паралича как проявление позднего нейросифилиса/ Белова А.Н., Городничев П.В., Хрулев С.Е., Шаленков И.В,, Балдова С.Н., Клеменова И.А.// Журнал неврологии и психиатрии. – 2013 - №3.

Санкт-Петербургский государственный университет, Санкт-Петербург, Россия, 199106

Эволюция взглядов на психические расстройства у больных сифилисом

Представлены взгляды на психические нарушения у больных сифилисом в историческом аспекте. В хронологическом порядке повествуется о наиболее значимых событиях и персоналиях в изучении связи сифилиса и прогрессивного паралича, в том числе о работах психиатров, внесших существенный вклад в развитие психиатрии в XIX и XX вв. (Ж.Э.Д. Эскироль, А.Л. Бейль, В. Гризингер, А. Альцгеймер, Э. Крепелин, Р. фон Крафт-Эбинг и др.), что подтверждает особое значение выделения прогрессивного паралича как отдельного заболевания в развитии психиатрии как науки. Рассматриваются эволюция взглядов на этиологию и патогенез сифилиса и прогрессивного паралича и непосредственная связь возникновения психических нарушений у больных c заражением сифилисом. Представлены современные данные о состоянии изучаемой проблемы, дана оценка возможным причинам нового роста заболеваемости нейросифилисом (в том числе влияние коморбидного заражения ВИЧ) и, как следствие, возвращению в психиатрические стационары пациентов с прогрессивным параличом. Особое внимание уделено не только психическим расстройствам вследствие поражения головного мозга бледной трепонемой (нейросифилис), но и значению психологических механизмов в развитии психических расстройств у пациентов с сифилисом — реактивных состояний на факт заражения стигматизирующим заболеванием (нозогенные реакции).

Санкт-Петербургский государственный университет, Санкт-Петербург, Россия, 199106

Связь психических нарушений и сифилиса долгое время оставалась неясна. Характер и структура психических нарушений при сифилисе были предметом изучения специалистов не одно столетие. Значение выделения прогрессивного паралича в 1822 г. Антуаном Лораном Бейлем (Antoine Laurent Jesse Bayle) в отдельное заболевание и определения этиологической и патогенетической связи его с сифилисом трудно переоценить. Только с момента выделения прогрессивного паралича как самостоятельной болезни началась истинно научная эра в психиатрии. В классификации психозов в одном ряду с классическими синдромами — манией, меланхолией и слабоумием — впервые заняла место болезнь с действительно кардинальными признаками, характерным течением и своеобразной патологической анатомией.

Многолетнее успешное использование антибиотиков в лечении сифилиса позволило радикально сократить частоту прогрессивного паралича, однако патоморфоз сифилиса привел к существенному увеличению резистентности к лечению, и прогрессивный паралич стал вновь актуальным заболеванием в наши дни. Это обусловливает необходимость более пристального изучения вопроса психических расстройств у больных сифилисом. Анализ эволюции взглядов на психические нарушения при сифилисе может помочь в систематизации данных по научному изучению этой проблемы и позволит лучше понять причины сложившейся в наши дни ситуации.

Первое патологоанатомическое наблюдение сифилитических поражений головного мозга было выполнено в 1616 г. Баллониусом (Guillaume de Baillou, или Ballonius). Он описал гуммозные новообразования в мамиллярных тельцах мозга больных сифилисом [17]. Однако в дальнейшем эти находки были забыты, и Джон Хантер (John Hunter) в XVIII веке утверждал, что сифилис никогда не поражает внутренние органы, а является исключительно заболеванием кожи. Авторитет Хантера долгое время не позволял усомниться в его выводах, что существенно затормозило изучение сифилиса [16].

Последователь дуалистической теории, знаменитый французский психиатр Бейарже (Baillarger) обращал внимание, что во всех случаях у таких больных наблюдают слабоумие. Он считал, что эта болезнь в своей основе имеет слабоумие и паралич, а бред во всех его разновидностях является побочным симптомом, осложнением болезни. С особой полнотой он описал ипохондрический бред паралитиков, бред отрицания, бред отсутствия внутренних органов при депрессивных формах болезни, некоторые неврологические признаки и симптомы [16].

Окончательно научное общество приняло сторону Бейля уже после его смерти в 1858 г., когда во время посвященных этому вопросу заседаний парижского медико-психологического общества Бейарже отказался от своих прежних взглядов и признал полную правоту Бейля [19].

Во второй половине XIX века появился ряд работ и описаний клинических случаев, посвященных сифилису нервной системы. Одна из публикаций принадлежала Гризингеру (Griesinger), который в 1860 г. описал новую в то время форму сифилитического менингита [19].

В 1894 г. Фурнье (Fournier), знаменитый сифилидолог, окончательно убедился в исключительном значении специфической инфекции для прогрессивного паралича. Он считал, что прогрессивный паралич представляет собой парасифилис [18].

Заболеваемость прогрессивным параличом неуклонно росла. Althaus (1875 г.) в своем исследовании показал, что за период с 1838 до 1871 г. доля паралитиков в английских больницах повысилась с 12,61 до 18,11%. Увеличение диагностики прогрессивного паралича в этот период также было зафиксировано и во Франции, Берлине, Вене [21]. По данным П.Б. Ганнушкина (1901), не многим менее 1/3 душевнобольных в Москве в конце XIX века составляли паралитики, при этом он регистрировал постоянное увеличение числа заболевших прогрессивным параличом, особенно среди женщин [20, 22].

Научное изучение сифилиса нервной системы началось в конце XIX века, когда А. Альцгеймер (Alois Alzheimer) описал сифилитические поражения ЦНС — острый сифилитический менингомиелит и энцефалит [4]. В начале XX века изучали в основном поздние формы НС — прогрессивный паралич, спинную сухотку, цереброспинальный сифилис. Больные Н.С. в то время составляли существенную часть госпитализированных в неврологические и психиатрические стационары.

В изучении психопатологии при сифилисе большую роль сыграл Эмиль Крепелин (Emil Kraepelin). Его монография 1903 г., посвященная прогрессивному параличу, до сих пор считается одним из лучших психопатологических описаний этого заболевания. Автор не сомневался в органической природе прогрессивного паралича и считал, что она будет скоро открыта. Он также рассматривал прогрессивный паралич как своеобразную модель для других заболеваний [24].

Это открытие вызвало некоторую обеспокоенность в психиатрическом сообществе. Бейль, описывая результаты своих исследований, надеялся, что понимание патофизиологии прогрессивного паралича приведет к его излечению, хотя в его время соотношение смертности от паралича к выздоровлению составляло 30:1. Однако прорыв в лечении не произошел. По данным Рейнора (Raynor), за период с 1911 по 1918 г. 87% госпитализированных по поводу прогрессивного паралича умерли, у 9% зарегистрировали некоторое улучшение состояния и лишь у 3,5% — ремиссию [20].

В 1943 г. американец Джон Махони (John Mahoney) применил пенициллин, открытый англичанином Александром Флемингом (Alexander Fleming) в 1929 г., что стало прорывом в терапии сифилиса. Все применявшиеся до этого методы (лечение ртутью, йодистым калием, висмутом, арсферамином; малярия-терапия) не давали хорошего результата [20, 27, 28]. Зачастую пациенты быстро умирали от побочных эффектов терапии. Использование антибиотиков позволило значительно снизить долю поздних форм сифилиса в структуре заболевания. Представляют интерес статистические данные по Москве и Московской области: в 1928—1930 гг. на НС приходилось 10% органических заболеваний нервной системы, а в 1951—1955 гг. — 2,6% [29].

Активное применение антибиотиков в лечении сифилиса позволило значительно снизить его распространенность и, как следствие, практически полностью исключить прогрессивный паралич из практики психиатров.

Новый пик заболеваемости сифилисом непосредственным образом связан с появлением ВИЧ и эпидемией СПИДа, возникшей после 1985 г. Заболевание, которое некоторые ученые считали практически побежденным, фактически возродилось, причем в новом качестве. Коморбидность сифилиса и ВИЧ значительна и составляет в зависимости от изучаемой популяции от 20 до 73% [30, 31]. Многие авторы публикуют данные об установленной связи заболеваемости ВИЧ и сифилисом [31, 32]. Кроме того, отсутствие эффекта от терапии сифилиса может быть связано с наличием у больных НС ВИЧ-инфекции [33].

Выводы

Таким образом, относительно благоприятные десятилетия с низким уровнем распространения сифилиса благодаря хорошему ответу на лечение антибиотиками стали причиной того, что прогрессивный паралич как психическое заболевание долгое время оставался только на страницах учебников. Однако произошедший за последние десятилетия патоморфоз сифилиса, рост резистентности к лечению привели к тотальному увеличению скрытых и латентных форм в структуре заболевания, что в свою очередь обусловливает позднюю диагностику, зачастую уже на фоне осложнений. Снова в научной литературе публикуют клинические случаи манифестации психических нарушений при НС (не всегда диагностируемые как прогрессивный паралич, несмотря на типичную клиническую картину), как будто этому вопросу не было посвящено множество монографий. Пациенты поступают для лечения в психиатрические больницы, и только там спустя какое-то время безуспешного психиатрического лечения диагностируют инфекцию и начинают лечить основное заболевание. Лечение Н.С. антибиотиками и антипсихотиками (когда это необходимо) обычно улучшает, но не восстанавливает психическое состояние (в основном из-за нейронального повреждения), но существуют и случаи полного восстановления психического статуса [5, 36]. Эти данные косвенно свидетельствуют об отсутствии настороженности по поводу прогрессивного паралича и психических нарушений при сифилисе не только у интернистов, но и психиатров. Из этого следует необходимость дополнительно акцентировать внимание врачей на этой проблеме.

Сведения об авторах

Нижегородский научно-исследовательский кожно-венерологический институт

Нижегородский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии

Нижегородская медицинская академия

Нижегородский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии

Случай прогрессивного паралича как проявление позднего нейросифилиса

Журнал: Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2013;113(3): 80‑84

Белова А.Н., Городничев П.В., Хрулев С.Е., Шаленков И.В., Балдова С.Н., Клеменова И.А. Случай прогрессивного паралича как проявление позднего нейросифилиса. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2013;113(3):80‑84.
Belova AN, Gorodnichev PV, Khrulev SE, Shalenkov IV, Baldova SN, Klemenova IA. A case of progressive palsy as a presentation of late stage of neurosyphilis. Zhurnal Nevrologii i Psikhiatrii imeni S.S. Korsakova. 2013;113(3):80‑84. (In Russ.).

Нижегородский научно-исследовательский кожно-венерологический институт

Нижегородский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии

Нижегородская медицинская академия

Нижегородский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии

Прогрессивный паралич проявляется через 20-40 лет после заражения у недостаточно или вообще не лечившихся по поводу сифилиса лиц. В основе его развития лежит преимущественное поражение вещества головного мозга, чаще в области лобной коры, клиническими проявлениями служат когнитивные и психические расстройства [16].

В литературе последних лет имеются лишь единичные описания паралитической деменции [1, 3, 6, 13, 15, 16]. В данной статье представлено соответствующее наблюдение.

Из анамнеза стало известно, что после окончания фармацевтического училища в 1973 г. пациентка вплоть до 2011 г. работала в аптеках города на должностях фармацевта, химика-аналитика. До 2010 г. считала себя здоровой, к врачам не обращалась. Случаи наследственных заболеваний в семье отрицает. Замужем, имеет двух взрослых детей.

При соматическом обследовании 22.11.11 клинически значимых отклонений от нормы выявлено не было. Проявлений сифилиса на коже и слизистых оболочках не обнаружено. При неврологическом осмотре 22.11.11 была выявлена легкая дизартрия; патологии со стороны черепных нервов, нарушений в рефлекторной сфере, сенсорных и вегетативных расстройств отмечено не было. Имелись нерезко выраженные эмоционально-волевые и поведенческие расстройства: благодушное настроение, снижение способности критически оценить свое состояние (считала себя здоровой), некоторая двигательная расторможенность.

При проведении общего анализа крови было выявлено повышение СОЭ до 54 мм/ч, в биохимических анализах - значимых отклонений от нормы не обнаружено. Серодиагностика крови и ликвородиагностика дали положительные результаты при проведении как нетрепонемных (микрореакция преципитации и реакция связывания комплемента с кардиолипиновым антигеном), так и специфических трепонемных тестов (реакция связывания комплемента с трепонемным антигеном, реакция иммунофлюоресценции с цельной цереброспинальной жидкостью, реакция пассивной гемагглютинации, иммуноферментный анализ).

Результаты исследования ЦСЖ от 24.11.11: белок 1,1 г/л; цитоз 2 кл/мкл; микрореакция преципитации с кардиолипиновым антигеном 1/8 (положительная); реакция связывания комплемента с кардиолипиновым антигеном 1/10 (положительная); реакция связывания комплемента с трепонемным антигеном 1/10 (положительная); коэффициент позитивности иммуноферментного анализа (ИФА IgG ) 16,6 (положительный); реакция пассивной гемаглютинации (РПГА) - 4+, реакция иммунофлюоресценции с цельной цереброспинальной жидкостью (РИФц) - 4+. Дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий и дуплексное транскраниальное сканирование (30.11.11) патологии не выявило.

По результатам клинического обследования и данным инструментальных и лабораторных исследований был поставлен диагноз: поздний нейросифилис, паренхиматозная форма, прогрессивный паралич, синдром умеренных когнитивных нарушений, симптоматические эпилептические приступы.

Пациентке были проведены два курса специфической антибактериальной терапии сифилиса (пенициллин по 10 млн Ед внутривенно капельно дважды в сутки на протяжении 14 дней на один курс).

Серологическое исследование крови и ЦСЖ (23.05.12) показало уменьшение титров комплекса специфических серологических реакций (комплекс специфических серологических реакций, или КСР, включает в себя микрореакцию преципитации и реакцию связывания комплемента с кардиолипиновым антигеном и реакцию связывания комплемента с трепонемным антигеном). Титры КСР в крови снизились в более чем в 4 раза. В ЦСЖ содержание белка снизилось до 0,7 г/л, титры КСР уменьшились более чем в 2 раза: микрореакция преципитации с кардиолипиновым антигеном 1/2 (положительная); реакция связывания комплемента с кардиолипиновым антигеном 1/5 (положительная); реакция связывания комплемента с трепонемным антигеном положительная.

На МРТ, выполненной от 22.05.12: по сравнению с предыдущим исследованием (10.2011), определялась положительная динамика в виде уменьшения размера некоторых очагов гиперинтенсивного сигнала (рис. 2). Рисунок 2. МРТ головного мозга пациентки Н. от 22.05.12. Импульсная последовательность FLAIR в аксиальной плоскости (а-г). Определяется положительная динамика в виде уменьшения размера трех очагов гиперинтенсивного сигнала в левой лобной доле (круг), а также уменьшения зоны гиперинтенсивного сигнала около заднего рога правого бокового желудочка (стрелки). Корковые симметричные зоны гиперинтенсивного сигнала в височных и островковых дольках зоны - без динамики. На ЭЭГ от 01.06.12 отмечалась очевидная положительная динамика: типичная эпилептиформная активность не регистрировалась, хотя в правой лобной области сохранялись признаки пароксизмальной активности.

Таким образом, у пациентки на фоне значительного снижения титров КСР крови и ЦСЖ наблюдались существенная редукция когнитивных расстройств и обратное развитие некоторых патологических изменений на МРТ головного мозга.

Особенностью представленного случая служит возникновение клинических проявлений позднего нейросифилиса у социально благополучной замужней женщины в возрасте 56 лет, не имевшей в анамнезе сведений о венерических заболеваниях. Специфическое лечение сифилиса дало значимый положительный эффект. Наши результаты согласуются с данными ряда авторов [11, 13] о возможности редукции когнитивных расстройств даже при поздних проявлениях нейросифилиса, что, вероятно, обусловлено обратным развитием воспалительного компонента патологического процесса в головном мозге.

Представленный случай подчеркивает важность своевременной диагностики и лечения нейросифилиса. Неврологам следует помнить, что поздний нейросифилис может дебютировать изолированными когнитивными нарушениями, имитирующими первично-нейродегенеративные и другие заболевания ЦНС. От врачей требуется настороженность в отношении сифилиса как возможной причины подостро прогрессирующих когнитивных расстройств.

[1] Синонимы - общий паралич (general paralysis), паралитическое слабоумие (рaralytic dementia), прогрессивный паралич помешанных (general paralysis of insane).

Читайте также: