Отношение врачей к больным сифилисом

Обновлено: 24.04.2024

Актуальна ли проблема сифилиса сегодня?

Журнал: Клиническая дерматология и венерология. 2015;14(3): 52‑56

Приведен анализ научных публикаций и собственный опыт эффективности лечения больных сифилисом за 25-летний период. Установлено, что с внедрением в практику Информационного письма №2516/3199 95-27 от 01.12.95 Минздрава Российской Федерации, разрешившего лечение всех ранних форм сифилиса (в том числе и у беременных) бензатин-бензилпенициллином, резко повысилось число лиц с отсутствием негативации нетрепонемных тестов (НТТ). Участились случаи клинических и серологических рецидивов, врожденного сифилиса, нейросифилиса, в основном у больных со вторичным и особенно скрытым ранним сифилисом, пролеченных бензатин-бензилпенициллином. Показано, что резервуаром нейросифилиса являются лица с отсутствием негативации НТТ. Проведенные авторами фармакокинетические исследования пенициллинов в сыворотке крови, в амниотической и спинномозговой жидкостях установили недостаточную минимальную подавляющую концентрацию пенициллина по отношению к Treponema pallidum при назначении бензатин-бензилпенициллина, и была дана рекомендация исключить его из схем терапии скрытого раннего сифилиса и вторичного с давностью более 6 мес. Подчеркнуто, что проблема сифилиса на сегодняшний день остается актуальной в связи с большим удельным весом скрытых форм заболевания, серорезистентностью, нейросифилисом.

В 1991—1997 гг. Россия пережила эпидемию сифилиса: показатель заболеваемости на 100 тыс. населения вырос в 38,5 раза, поднявшись с 7,2 до 277,3 [1]. В период эпидемии преобладали заразные формы инфекции (первичная, вторичная), появился врожденный сифилис с манифестными проявлениями.

Коечная сеть дерматовенерологических диспансеров не могла удовлетворить потребности в госпитализации больных с заразными формами инфекции, как это было принято в предшествующие годы.

Что же имела служба к моменту выхода Информационного письма, узаконившего методики лечения больных сифилисом бензатин-бензилпенициллином [2]? А.Л. Машкиллейсон и соавт. [3] успели провести клинико-серологический контроль в течение 1—1,5 лет всего у 31 (15,3%) из 203 больных, пролеченных экстенциллином. В.А. Аковбян и соавт. [4] обобщили наблюдения 86 больных трех московских дерматовенерологических учреждений и Калининградского городского диспансера за период лишь одного года.

Таким был старт начала лечения в России больных всеми заразными формами сифилиса бензатин-бензилпенициллином. Вероятно, что иного выхода в период пика эпидемии сифилиса не было. Однако в дальнейшем стали появляться публикации, обобщившие опыт 5-летнего лечения больных указанными выше формами инфекции. В частности, по данным Ю.К. Скрипкина и соавт. [5], при лечении раннего скрытого сифилиса экстенциллином через 31—36 мес число больных с отсутствием негативации клинико-серологических реакций (а именно с серорезистентностью — СР) составило 25,4%. В публикации О.К. Лосевой и соавт. [6] через 1,5 года комплекс серологических реакций (КСР) сохранялся положительным у 29,8% больных ранним скрытым сифилисом.

Отметим, что увеличение числа больных с СР происходило на фоне снижения заболеваемости. В частности, за период 1999—2001 гг. интенсивный показатель заболеваемости сифилисом снизился почти в 2 раза, а число лиц с СР возросло в 2,8 раза [7].

Т.С. Смирнова и соавт. [18] в 2002—2003 гг. обследовали 181 пациента с С.Р. Среди них преобладали больные, пролеченные по поводу вторичного и скрытого раннего сифилиса. Неврологическая патология (анизокория, снижение реакции на свет и конвергенцию, анизорефлексия и др.) выявлены у 28% больных, патология органов зрения (увеит, папиллит, нейропатия и ангиопатия сетчатки, хориоретинальная дистрофия зрительного нерва) — у 26% обследованных, диссоциация костно-воздушной проводимости — у 14% пациентов. В итоге после СМП у 50% обследованных установлен диагноз раннего нейросифилиса. Г.Л. Катунин и соавт. [19] провели пункцию 22 пациентам с СР и установили поражение нервной системы у 65,6% из них.

В клинических рекомендациях допущена ошибка в продолжительности лечения этой категории больных новокаиновой солью бензилпенициллина — 20 дней, в то время как натриевой солью бензилпенициллина — 28 дней. У первого препарата превышение МПК в отношении T. pallidum в 21,7 раза, у второго — в 33,3 раза, т. е. продолжительность терапии должна быть иной. Еще раз подчеркиваем, что запретить лечить больных вторичным сифилисом с давностью заболевания более 6 мес и лиц с ранним скрытым сифилисом необходимо было еще в 1998 г. после публикации клинических исследований, но обязательно это надо было сделать в период 2001—2007 гг., когда была изучена фармакокинетика пенициллинов и составлен алгоритм терапии [21].

Если в прежние годы причинами нейросифилиса считали травмы головного и спинного мозга, хроническую интоксикацию (алкоголь, профессиональные факторы и другие), то сегодня к ним относят, в основном, неадекватную терапию, проводимую с 1993 г., а именно, назначение бензатин-бензилпенициллина больным вторичным сифилисом со сроком давности заболевания более 6 мес и лицам со скрытым ранним сифилисом, а также отсутствие обязательного исследования спинномозговой жидкости (СМЖ) у лиц с СР.

Нами проведен анализ клинических форм нейросифилиса у больных, находящихся в Ставропольском КККВД на учете. У 37,4% пациентов были ранние формы, у 62,6% — поздние. У больных ранним нейросифилисом чаще наблюдались менинговаскулярные формы (64,7%), у лиц с поздним — прогрессивный паралич (52,7%). Психиатры выявили 24,1% больных нейросифилисом, неврологи и окулисты — 49,8%, терапевты — 9,3%, другие специалисты — 16,8%. Среди больных преобладали лица в возрасте 30—45 лет (51,9%) и 46—56 лет (35,2%), т. е. наиболее трудоспособного.

Учитывая возможность дальнейшего увеличения числа больных нейросифилисом, необходимы организационные мероприятия, направленные на активное выявление пациентов среди лиц, обращающихся на прием к психиатру, неврологу, терапевту, окулисту. При проведении СМП в психиатрических, неврологических отделениях (независимо от диагноза) необходимо исследовать СМЖ на сифилитическую инфекцию.

В протоколе ведения больных сифилисом следует узаконить обязательное проведение СМП больным со вторичным сифилисом с давностью болезни более 6 мес, скрытым ранним сифилисом, лицам с СР (до назначения дополнительного лечения) и контролировать это.

Необходимы обучающие семинары по современному течению нейросифилиса, причинам его роста с целью координации совместной работы дерматовенерологов, неврологов, психиатров, окулистов.

Таким образом, несмотря на относительно низкий интенсивный показатель заболеваемости сифилисом, в постэпидемический период возникла ситуация, которая не позволяет считать ее благоприятной, а требует решения указанных выше вопросов во избежание инвалидизации лиц трудоспособного возраста.

В статье освещены эпидемиологические аспекты сифилитической инфекции на современном этапе. Представлена подробная информация о клиническом течении и диагностических особенностях поздних форм сифилиса. Приведено собственное клиническое наблюдение и фотогра

The article highlights epidemiological aspects of syphilis infection at the present stage. Presents detailed information about the clinical course and diagnostic features of the late form of syphilis. Own clinical observations and photographs from private archives are presented.

Сифилис занимает важнейшее место в структуре инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), и является социально значимым заболеванием, так как не только наносит большой урон здоровью и репродуктивной функции пациента, но и представляет угрозу экономическому и общественному потенциалу страны [1–7]. 1990-е гг. в Российской Федерации ознаменовались настоящей эпидемией сифилиса, сравнимой по показателям только с далекой допенициллиновой эпохой. В настоящее время ситуация стабилизировалась, однако на фоне постоянного снижения общей заболеваемости наблюдается заметная тенденция роста числа больных поздними формами [1, 8–10]. В Республике Татарстан удельный вес больных поздним сифилисом увеличился с 1991 по 2014 год в 120 раз.

По нашим данным из всех клинических вариантов позднего сифилиса в настоящее время превалирует скрытая форма (83,0%). Поздний сифилис с симптомами чаще всего манифестирует поражением нервной (13,6%) и сердечно-сосудистой (2,7%) системы. Поздние поражения нервной системы в основном диагностируются в виде патологического процесса в сосудах кровоснабжения головного мозга, который сопровождают эпилептоидные припадки, нарушения чувствительности и речи, ишемические инсульты. Пролиферативные изменения и гуммы в ткани головного или спинного мозга встречаются в виде эпизодов. Кардиоваскулярный поздний сифилис чаще определяется в варианте сифилитического аортита неосложненного или сифилитического аортита, осложненного стенозом устьев венечных артерий и недостаточностью клапанов аорты.

Верификация сифилитического поражения органов в позднем периоде представляет определенные трудности, так как клинические проявления скудны, а серологические реакции информативны лишь в 65–70% случаев. К тому же врачами часто допускаются диагностические ошибки, при этом пациенты получают разнообразное лечение, в том числе хирургическое, которое им противопоказано и не дает желаемого эффекта.

В качестве примера приводим собственное наблюдение.

Больной Л., 1967 г. р. (46 лет), холостой, ведущий беспорядочную половую жизнь, злоупотребляющий алкоголем, в 2006 г. (7 лет назад) обратился к участковому терапевту, с жалобами на слабость в коленных и локтевых суставах, головную боль, головокружение. В участковой поликлинике после проведения рекомендованного стандартами экспресс-обследования на сифилис был получен положительный результат, в связи с чем пациент направлен в районный кожно-венерологический диспансер (КВД). При осмотре проявления сифилиса на коже и слизистых не обнаружены. При этом у пациента имелась объективная неврологическая симптоматика, которая не привлекла внимание дерматовенеролога. Установлен диагноз: сифилис скрытый ранний, проведено лечение препаратами пенициллина средней дюрантности (Бициллин-3). После окончания курса специфической терапии Л. в течение года находился на клинико-серологическом контроле, который самостоятельно прервал. До осени 2013 г. тестирование на сифилис не проводил. Несмотря на выраженные изменения суставов и носовой перегородки, за медицинской помощью не обращался. Только в сентябре 2013 г. при оформлении на работу был обследован серологически с положительным результатом всех тестов (МРП 3+, ИФА пол., РПГА 4+ от 6.09.13). Догоспитальное обследование в районном КВД позволило заподозрить у Л. позднее сифилитическое поражение нервной системы и опорно-двигательного аппарата. Пациент госпитализирован в стационарное отделение КВД.

При поступлении: видимые кожные покровы и слизистые бледные, без высыпаний. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Мышцы лица гипотрофичны. Объем движений в шейном отделе позвоночника резко ограничен — повороты головы в обе стороны не более 10 градусов. Движения в плечевых, локтевых и коленных суставах сильно ограничены, суставы деформированы, утолщены. Мышцы конечностей гипотрофичны. Проприорефлексы повышены, d = s, кроме ахилловых, которые снижены, d ≤ s, чувствительность не изменена.

Общий анализ крови: эритроциты 2 190 000, гемоглобин 60 г/л, цветной показатель 0,82, лейкоциты 7 600, эозинофилы 1%, палочкоядерные лейкоциты 2%, сегментоядерные лейкоциты 80%, лимфоциты 12%, моноциты 5%, СОЭ 65 мм/ч.

Общий анализ мочи, биохимический анализ крови — в пределах нормы.

Серологическое обследование: кровь МРП 4+, ИФА положителен, РПГА 4+; ликвор МРП отрицательна, ИФА положителен, РПГА 4+, РИФ-200 4+.

Рентгенография локтевых и коленных суставов: с обеих сторон — резкое сужение суставных щелей, склероз и массивные экостозы сочлененных поверхностей, гуммозный периостит передней поверхности локтевой кости, деструкция костной ткани плечевой кости. Заключение: сифилитическое поражение обоих локтевых и коленных суставов (периостит, остеомиелит, артрит).

Консультация окулиста: ретиносклероз.

Консультация оториноларинголога: обширная перфорация носовой перегородки.

Консультация терапевта: анемия гипохромная тяжелой степени тяжести неуточненного генеза.

Консультация невролога: нейросифилис с бульбарными проявлениями пирамидной недостаточности.

На основании этих данных установлен диагноз: поздний нейросифилис с симптомами А52.1.

Другие симптомы позднего сифилиса (сифилис костей, гумма, сифилис синовиальный) А52.7.

Больному проведены 2 курса специфической терапии: бензилпенициллина натриевая соль кристаллическая по 12 млн ЕД в/в капельно, 2 раза в сутки, 20 дней, перерыв 2 недели. На фоне лечения улучшилось общее самочувствие, уменьшилась головная боль, слабость в суставах.

Приведенное наблюдение свидетельствует о том, что недостаточная осведомленность специалистов о клинических особенностях сифилитической инфекции в ее поздних проявлениях может иметь очень опасные последствия. Особенно удручает то, что удлинение диагностического маршрута произошло по вине дерматовенеролога. Отрицательное отношение пациента к собственному здоровью, возможно, спровоцированное заболеванием, и неадекватные действия лечащего врача привели к тяжелому, калечащему исходу.

При выяснении причин поражения внутренних органов и центральной нервной системы неоценимую помощь оказывает правильно собранный анамнез, который обязательно должен включать следующие сведения.

Сифилис, перенесенный в прошлом.
Любые варианты антибактериальной терапии.
Результаты предыдущих тестирований на сифилис, если они проводились.
Другие перенесенные в прошлом заболевания.
Диспансерное наблюдение у специалистов другого профиля.
У женщин: наличие воспалительных процессов в системе органов репродукции; а также число и исход предыдущих беременностей.
Характерные жалобы.
Результаты специальных исследований и консультаций смежных специалистов, если они проводились.

Особую настороженность следует проявлять в отношении пациентов моложе 40 лет, не страдавших до последнего времени какими-либо соматическими заболеваниями. Напоминаем, что любой клинический вариант поздней сифилитической инфекции является показанием для исследования ликвора!

Все вышесказанное позволяет сделать вывод: на сегодня проблема сифилиса остается такой же актуальной, как и много веков назад. В наши дни клинические проявления позднего сифилиса так же многообразны, как и в допенициллиновую эпоху. Гиподиагностика поздних форм иногда приводит к довольно тяжелым, а порой — трагическим последствиям. Обращает на себя внимание то, что многие врачи продолжают делать акценты и верифицировать сифилис только по результатам серологических тестов. Недостаточная осведомленность специалистов о клинических особенностях сифилитической инфекции в ее поздних проявлениях делает необходимым изменение направления организационной работы с ними, а также более активное вмешательство дерматовенерологов в диагностический процесс. Внедрение в лабораторное обследование таких серологических методов, как ИФА и РПГА, позволяет оптимизировать диагностику сифилиса не только в его ранних, но и поздних проявлениях. Рост заболеваемости латентными, висцеральными формами, врожденным и нейросифилисом свидетельствует о несомненной актуальности проблемы и определяет контроль сифилитической инфекции в качестве приоритетного направления в мировом здравоохранении. В этих условиях необходим научно обоснованный подход к анализу постоянно меняющейся ситуации распространения сифилитической инфекции в различных возрастных и профессиональных группах и разных регионах.

Литература

Г. И. Мавлютова 1 , кандидат медицинских наук
Л. А. Юсупова, доктор медицинских наук, профессор
А. Г. Мисбахова, кандидат медицинских наук

Мы сообщаем о трех случаях первичного сифилиса, впервые диагностированного как новообразование прямой кишки и парапроктит, и описываем клинические и лабораторные особенности заболеваний. Обсуждаются проблемы диагностики первичного сифилиса. Специалисты до

Difficulties and errors in the diagnosis of primary syphilis in proctological practice (analysis of clinical cases) N. K. Levchik, V. I. Surganova, N. V. Zilberberg, M. V. Ponomareva

We report three cases of primary syphilis firstly diagnosed as rectal neoplasma and paraproctitis and describe the clinical and laboratory features of the diseases. Diagnostic problems of primary syphilis are discussed. Specialists should be aware of the possibility of syphilis when confronted with anorectal pathology in order to avoid incorrect diagnosis, inappropriate treatment, and delayed antibiotic therapy, and should gather a detailed history about sexual preferences, including homosexuality.

Первым клиническим проявлением сифилитической инфекции является твердый шанкр, развивающийся в месте внедрения возбудителя бледной трепонемы (Treponema pallidum). Первичный сифилис половых органов является преобладающей формой заболевания, однако сифилитические шанкры могут располагаться на любом участке кожи и слизистых оболочек. Одной из наиболее клинически важных экстрагенитальных локализаций является аноректальная область. В последние годы существенно возросла эпидемическая значимость такой группы повышенного риска заражения инфекциями, передаваемыми половым путем, как мужчины, практикующие секс с мужчинами (МСМ/MSM), особенно ВИЧ-положительные. Соответственно, увеличивается и вероятность случаев первичного сифилиса анальной области, и часто первый раз за медицинской помощью пациент обращается к врачу-проктологу. Однако низкий уровень настороженности, а также незнание клинико-лабораторных особенностей первичного сифилиса могут приводить к диагностическим и лечебно-тактическим ошибкам. Мы представляем три собственных наблюдения таких клинических случаев.

Клинический случай № 1

Пациенту было рекомендовано оперативное лечение в плановом порядке и дальнейшее обследование для уточнения диагноза (магнитно-резонансная томография малого таза и параректальной области для исключения инвазии образования в стенку кишки, ультразвуковое исследование органов брюшной полости и забрюшинных лимфатических узлов, фиброгастроскопия, ректороманоскопия, ирригоскопия или колонофиброскопия) и подготовки к госпитализации.

Пациент приступил к выполнению рекомендаций, но был вызван на плановое обследование в центр профилактики и борьбы со СПИД, во время которого у него были выявлены положительные серологические тесты на сифилис.

Осмотр при поступлении пациента в венерологическое отделение УрНИИДВиИ выявил наличие розеолезных элементов на туловище и папул в области гениталий. При лабораторном обследовании получены резкоположительные результаты нетрепонемных (титр реакции микропреципитации (РМП) 1:64) и трепонемных тестов (иммуноферментный анализ (ИФА) IgM 4+, IgG 4+, реакция иммунофлюоресценции (РИФ) 4+, реакция пассивной гемагглютинации (РПГА) 4+). На начало специфической терапии натриевой солью бензилпенициллина отмечалась выраженная реакция обострения в виде повышения температуры тела до 39,8 °C и появления новых розеолезных высыпаний.

Пациент отметил снижение выраженности клинических симптомов со стороны прямой кишки уже на момент госпитализации и полное их исчезновение после окончании специфической терапии.

Клинический случай № 2

На осмотре при поступлении в клинику УрНИИДВиИ (через месяц после операции) в перианальной области располагалась вялогранулирующая рана округлой формы с ровными, несколько подрытыми краями (рис. 1).

При исследовании раневого отделяемого методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) присутствие ДНК T. pallidum не было обнаружено. Также были получены отрицательные результаты традиционно применяемых серологических тестов (РМП, ИФА IgM, IgG, РИФ, РПГА, ТРРА (Treponema pallidum particle agglutination)) и при поступлении и в конце лечения. Дополнительно проведенное обследование методом иммуноблоттинга позволило выявить слабую реакцию с антигеном р47 T. pallidum, которая усилилась к моменту окончания терапии.

На начало специфической терапии наблюдалась слабовыраженная реакция обострения в виде подъема температуры тела до 37,2 °C.

По окончании специфической терапии (14 дней) отмечалось сокращение размеров и практически полная эпителизация раны перианальной области (рис. 2).

Клинический случай № 3

Клинический осмотр на момент поступления в стационар выявил наличие мелких очажков облысения в медиальных частях бровей и почти полное выпадение ресниц. Осмотр анальной области был затруднен из-за выпадения геморроидальных узлов, развившегося после оперативного вмешательства.

Серологические тесты характеризовались резкоположительными результатами (титр РМП 1:64, ИФА IgM отрицательный, ИФА IgG 4+, РИФ 4+, РПГА 4+). На начало специфической терапии натриевой солью бензилпенициллина реакции обострения не было отмечено.

Чаще других публикуются случаи подражания раку прямой кишки [1–4]. Описаны также случаи, имитирующие анальные трещины, геморрой [5], болезнь Крона [6]. По нашему мнению, ошибочная диагностика первичного сифилиса как острого парапроктита (клинические случаи № 2 и № 3) в литературе ранее не была описана. Врачи должны помнить о различных проявлениях и особенностях этого редкого заболевания, чтобы избежать неправильного диагноза и необоснованных вмешательств.

Хотя наблюдается значительная вариабельность клинических манифестаций, отличительным признаком твердого шанкра является плотность его основания (индурация), часто сравниваемая с хрящевой тканью, которое может быть ограничено только шанкром, выступая за его пределы всего на 1–2 мм.

Безболезненность поражения также является типичным проявлением и наблюдалась во всех трех описанных нами случаях. Но болезненные шанкры также нередко встречаются и могут быть клинически ошибочно диагностированы как проявления простого герпеса [7].

Приведенные клинические случаи № 1 и № 3 расценены как примеры первичного сифилиса анальной области лишь ретроспективно, на основе анамнестических данных и описанных особенностей клинической картины заболевания, полностью согласующейся с логикой патогенетической эволюции сифилитической инфекции.

Такая отсроченная диагностика и, соответственно, отсроченная специфическая антибактериальная терапия стали причиной дальнейшего распространения инфекции в популяции, так как данные пациенты послужили источником заражения для других половых партнеров. Кроме того, произошедшая у них диссеминация возбудителя в дальнейшем может стать источником формирования осложненных форм заболевания (например, нейросифилиса), трудно поддающихся терапии, так как даже после применения адекватных регламентированных схем лечения достаточно часто развивается состояние серорезистентности и наблюдаются случаи неэффективного лечения.

Если бы в этот период пациенты получили терапию антибиотиками с трепонемоцидным действием (пенициллины, тетрациклины, макролиды, цефалоспорины) по поводу интеркуррентных заболеваний, это могло бы привести к частичному или полному регрессу клинических проявлений сифилиса и переводу его в скрытую стадию, которая значительно труднее диагностируется и лечится.

Особенно сложна диагностика первичного сифилиса на начальных стадиях формирования шанкра, на стадии инфильтрации, когда еще нет изъязвления и поэтому прямые методы лабораторной диагностики, такие как темнопольная микроскопия и полимеразная цепная реакция, не применимы.

Однако даже наличие возможности забора отделяемого не гарантирует диагностического успеха, так как существенное влияние оказывает состояние очага повреждения (сухие, подживающие дефекты) и использование лечебных препаратов. Именно данный фактор, по нашему мнению, и послужил причиной отрицательного результата при исследовании раневого отделяемого методом ПЦР в приведенном случае.

При применении для диагностики темнопольной микроскопии следует учитывать ее низкую достоверность при локализации поражения в прямой кишке из-за наличия трепонем-комменсалов, представителей нормальной микрофлоры кишечника.

В случаях исследования биоптатов обычно используемое при патоморфологическом исследовании окрашивание гематоксилином и эозином малоэффективно (поэтому трепонема и названа бледной), требуется специфическое окрашивание (серебрение или иммуногистохимия) или исследование биоптатов методом ПЦР.

Локальность инфекционного процесса, еще не наступившая диссеминация возбудителя являются причиной отрицательных результатов такого исследования, как ПЦР крови, которое является диагностически эффективным в ряде клинических случаев [8].

В связи с этим иммунный ответ формируется постепенно, начинаясь с еле заметного антительного ответа на отдельные антигены (на антиген р47 в рассматриваемом нами случае). Такой иммунный ответ по существующим критериям лабораторной диагностики расценивается как отрицательный, а не как положительный результат.

Поэтому дополнительным условием является анализ лабораторных данных только в контексте эпидемиологического анамнеза и клинических особенностей пациента.

В таких случаях только тщательно собранный анамнез об особенностях сексуального поведения и данные конфронтации при обследовании лиц, бывших в половом контакте с больным, могут помочь в установлении правильного диагноза. В нашем случае у пациента в согласующиеся сроки имелись два эпизода сексуальной связи с больными заразными формами сифилиса. Кроме того, наличие реакции обострения, хотя и слабо выраженной (что согласуется с локальной формой заболевания), также свидетельствует в пользу сифилитической природы поражения. Дополнительным аргументом служит тот факт, что рана, возникшая в результате оперативного вмешательства и не заживавшая в течение месяца (против типичного срока в 2 недели), практически полностью эпителизировалась к концу терапии. Обычно очистившиеся раны во 2-й и 3-й стадии раневого процесса (грануляции и эпителизации) никак не реагируют на антибактериальную терапию. Таким образом, можно предположить, что именно воспалительная реакция на присутствие бледной трепонемы и являлась причиной длительно незаживающего кожного дефекта.

Приведенные случаи демонстрируют необходимость включения первичного сифилиса в дифференциальный диагноз при любых видах аноректальной патологии, особенно в группе ВИЧ-инфицированных МСМ. Однако следует отметить, что в случае стадии диссеминации только обнаружение возбудителя в месте поражения прямыми методами диагностики не является абсолютным доказательством этиологической природы заболевания, так как может быть лишь отражением общего процесса.

Вывод

Главным условием своевременной диагностики первичного сифилиса аноректальной области является наличие настороженности, а также комплексный неформальный подход и учет всех анамнестических, клинических и лабораторных особенностей пациента.

Литература

Zhao W. T., Liu J., Li Y. Y. Syphilitic proctitis mimicking rectal cancer: a case report // World J Gastrointest Pathophysiol. 2010; 1: 112–114.
Cha J. M., Choi S., Lee J. Rectal syphilis mimicking rectal cancer // Yonsei Med J. 2010, Mar; 51 (2): 276–278.
Febbraro I., Manetti G., Balestrieri P., Zippi M. Rectal cancer or rectal chancre? Beware of primary syphilis // Digestive and Liver Disease. 2008, vol. 40, № 7, p. 579–581.
Song S. H., Jang I., Kim B. S. et al. A case of primary syphilis in the rectum // J Korean Med Sci. 2005; 20: 886–887.
Мавлютова Г. И., Юсупова Л. А. Ошибки диагностики сифилиса в практике врачей различных специальностей // Лечащий Врач. 2014. № 11. С. 12.
Yilmaz M., R. Memisoglu, Aydin S. et al. Anorectal syphilis mimicking Crohn’s disease // Journal of Infection and Chemotherapy. 2011, vol. 17, № 5, p. 713–715.
Towns J. M., Leslie D. E., Denham I. et al. Painful and multiple anogenital lesions are common in men with Treponema pallidum PCR-positive primary syphilis without herpes simplex virus coinfection: a cross-sectional clinic-based study // Sex Transm Infect. 2016, 92: 110–115.
Marfin A. A., Liu H., Sutton M. Y. et al. Amplification of the DNA polymerase I gene of Treponema pallidum from whole blood of persons with syphilis // Diagn Microbiol Infect Dis. 2001, 40: 163–166.
Radolf J. D., Deka R. K., Anand A. et al. Treponema pallidum, the syphilis spirochete: making a living as a stealth pathogen // Nat Rev Microbiol. 2016; 14 (12): 744–759.

Н. К. Левчик 1 , кандидат медицинских наук
В. И. Сурганова, кандидат медицинских наук
Н. В. Зильберберг, доктор медицинских наук, профессор
М. В. Пономарева, кандидат биологических наук

ГБУ СО УрНИИДВиИ, Екатеринбург

Сложности и ошибки диагностики первичного сифилиса в проктологической практике (разбор клинических случаев)/ Н. К. Левчик, В. И. Сурганова, Н. В. Зильберберг, М. В. Пономарева
Для цитирования: Лечащий врач № 11/2019; Номера страниц в выпуске: 16-19
Теги: бледная трепонема, аноректальная область, антибактериальная терапия

Литература
1. Прохоренков В.И. Сифилис. Руководство для врачей. М., Медицинская книга. 2002. 297 с.
2. Юцковский А.Д., Миловидова Е.В., Рубашек А.Г. и др. Эндолимфатические методы терапии в дерматовенерологии. Проблемы экспериментальной клинической и профилактической лимфологии: Материалы междун. симпозиума. Новосибирск, 2000, с. 325–328
3. Петришина, С. В. Лабораторная диагностика сифилиса / С. В. Петришина // Российский журнал кожных и венерических болезней : Научно–практический журнал. – 2004. – N 2 . – С. 46–49.
4. Лосева О.К. Трансфузионный сифилис в современных условиях. ЦНИКВИ МЗ РФ, Москва. Вести дерматол венерол 1998; №1, с. 15–17.
5. Суколин Г.И. Многообразие проявлений сифилиса // Российский журнал кожных и венерических болезней : научно–практический журнал. – 2006. – N 1 . – С. 46–49.
6. Овчинников Н.М., Васильев Т.В. О серорезистентности при сифилисе // Вестн. дерматол. – 1983. – №4. – С. 21 – 28
7. Юцковский А.Д., Дубняк Н.С., Стефанович Я.А. и др. Особенности клинических проявлений сифилиса. Рос. журн. кож и вен бол. 2000, №1, с. 41–43
8. Соколовский Е.В., Савичева А.М., Домейка М. и др. Инфекции, передаваемые половым путем: руководство для врачей. М., Медпресс – Информ. 2006, 256 с.
9. Милич М.В. Эволюция сифилиса. М: Медицина, 1987
10. Down P.M., Kirby S.D., Holboro W.E. The etiology of syphilis. // Brit. J. Derm. 1981.–V. 105.–P. 179–183.
11. Овчинников Н.М., Беднова В.Н., Делекторский В.В. Лабораторная диагностики заболеваний, передаваемых половым путем. М: Медицина, 1987, с.185
12. Левчик Н.К., Сурганова В.И., Гирш В.А., Пономарева М.В., Медведева Ю.А. Результаты изучения изотипов общих иммуноглобулинов у больных сифилисом. Вестник дерматологии и венерологии, 2010.–N 2.–С.96–99.
13. Маломан Н.Ю., Юцковский А.Д., Мельников В.Я. Оценка разных изменений в зрительном анализаторе у больных с различными формами сифилиса. Вопросы дерматогии, косметологии, клинической микологии и ИППП: сборник трудов юбилейной конференции. М. 2005, с. 105–106
14. Рокицкая В.Н., Сафина Ф.Г. Поражения глаз при различный формах сифилиса. Практическая медицина. 2009. 5 (37), стр. 81–84
15. Бондаревский Я.И. Роль терапии ex juvantibus в диагностике сифилиса // Вестник дерматологии и венерологии. – 2002. – N1. – С. 46–47
16. Юцковский А.Д., Тихомирова Н.В., К казуистике течения сифилиса. ЗППП. 1998, №5, с. 40–41
17. Дмитриева О.А., Юцковский А.Д., Пиголкин Ю.И. Судебно–медицинская экспертиза заражения венерическими заболеваниями и ВИЧ–инфекцией. Судебно–медицинская экспертиза. 2003., №4, с. 27–31
18. Лосева О.К., Ибрагимов Р.А. Сексуальное насилие как фактор распространения заболеваний, передаваемых половым путем // ЗППП. – 1996. – № 4. – С.29–32.
19. Ролфс Р.Т. Лечение сифилиса. ЗППП 1996; №2, с. 3–19

Московская область располагает 21 психиатрической больницей и 3 психоневрологическими диспансерами со стационарными отделениями. Общее число коек в них около 7 тыс. Ежегодно госпитализировались и серологически обследовались на сифилис порядка 25 тыс. человек. Число выявленных больных сифилисом на 100 000 обследованных пациентов стационаров этого профиля было ежегодно существенно выше аналогичного общепопуляционного показателя, причем это соотношение имеет тенденцию к увеличению: в 2008 г. - в 2,6 раза, в 2009 г. - в 3,3 раза, в 2010 г. - в 5,3 раза (см. таблицу).

По данным статистических отчетов стационаров различного профиля за последние 10 лет лидерами активного выявления больных сифилисом являются учреждения Московской области. Самая высокая выявляемость сифилиса - во фтизиатрических стационарах, где число выявленных случаев на 100 000 обследованных пациентов в 6 раз превосходит средние показатели заболеваемости по области. Психиатрические стационары в этом отношении стабильно занимают второе место (соответствующий интенсивный показатель на 100 000 превышает средний по области в 3,3 раза). Показатели выявляемости сифилиса в психиатрических стационарах значительно превышают также средний показатель выявляемости по стационарам всех профилей - в 2,4-2,8 раза.

Высокие показатели выявляемости в стационарах указанных выше профилей объясняются во многом сходными социальными и поведенческими характеристиками больных.

Есть основания предполагать, что в этих стационарах превалируют больные преимущественно поздним НС. Однако, как это видно из таблицы, доля НС в отношении всех выявленных случаев сифилиса не столько велика и, кроме того, она непостоянна и колеблется от 5,5 до 20,0%. Этот факт можно объяснить тем, что даже при выявлении сифилиса у психически больного часто наличие НС не предполагает, соответственно, исследования ЦСЖ. В этих случаях сифилис нередко рассматривается как сопутствующая патология и при формулировке диагноза в качестве основного заболевания выводится психическая болезнь. Естественно, лечение сопутствующего сифилиса оказывается неадекватным для НС, что ведет к прогрессированию органического мозгового процесса. В то же время при ранней диагностике и своевременном адекватном лечении психические нарушения обычно в значительной мере регрессируют или исчезают полностью.

Сказанное дает нам основание остановиться на основанных на собственном опыте особенностях диагностики и лечения НС в психиатрическом стационаре.

Выявление НС у больных с психическими нарушениями начинается с получения положительных результатов скринингового серологического обследования этих больных на сифилис [1] . Для скрининга используются два серологических теста: нетрепонемный (кардиолипиновый), например РПР или РМП, и трепонемный (РПГА или ИФА). Позитивность одного или обоих тестов требует продолжения обследования и сбора соответствующего анамнеза. При положительном кардиолипиновом тесте и отрицательном специфическом речь идет скорее о биологически ложноположительном результате, и тогда требуются повторение кардиолипинового теста и постановка нескольких трепонемных, включая, в частности, РИФ, РИБТ и, возможно, ИБ. При положительном трепонемном тесте (РПГА или ИФА) и отрицательном нетрепонемном (РПР или РМП) можно думать о позднем сифилисе с большой давностью заболевания либо о леченном сифилисе в прошлом. При позитивности обоих - нетрепонемного и трепонемного - тестов речь идет, как правило, о впервые выявляемом сифилисе.

По получении положительного результата скрининга больной должен быть представлен на консультацию дерматовенеролога, невролога и окулиста. Дерматовенеролог продолжает обследование (клинический осмотр, повторные серологические тесты), принимает решение о диагнозе и специфической терапии. Окулист при осмотре может обнаружить изменения органа зрения, нередко имеющие место при сифилисе. Невролог констатирует наличие неврологической симптоматики, которая нередко сочетается с психическими нарушениями.

Клиническая симптоматика при НС - неврологическая, нейроофтальмологическая и психиатрическая - является не патогномоничной, но характерной для НС.

Очень важно в анамнезе больного выявить наличие заболевания сифилисом в прошлом и лечение по поводу этого заболевания. Обращает на себя внимание высокая частота развития НС у ранее леченных больных. Так, по данным Э.Ш. Тактамышевой [8], 24% больных нейросифилисом получили в прошлом лечение по поводу ранних форм сифилиса. О.В. Залевская и соавт. [2] указывают на 32,4% таких больных. Однако следует обратить внимание на то, что лечение по поводу ранних форм сифилиса не предупреждает развития в дальнейшем НС. Это связано с тем, что методы лечения ранних форм сифилиса не рассчитаны на проникновение антибиотика в ЦСЖ. В то же время у части больных на ранней стадии болезни имеется патология ЦСЖ, что дает основание предположить наличие асимптомного сифилитического менингита. У одних больных ЦСЖ самопроизвольно санируется, а у других такой менингит продолжает существовать и является базой для развития в будущем, часто достаточно отдаленном, поздних манифестных форм НС. В прошлом асимптомный сифилитический менингит выявляли, так как всех больных ранними формами сифилиса обследовали ликворологически. В настоящее время такое обследование часто не проводится.

Безусловным подспорьем в диагностике НС являются методы нейровизуализации (КТ, МРТ). При менинговаскулярном НС обычно наблюдается картина инсультов - постинсультные кисты, мелкие очаги инфарктов в разных отделах мозга. При ПП отмечаются атрофия мозга, расширение его желудочков, мелкие инфаркты в полушарии и стволе. Гуммозные очаги можно дифференцировать с инфарктами мозга. Повторные КТ и МРТ дают возможность динамического наблюдения за патологическим процессом в ЦНС.

Нейрофизиологическое обследование. В этом случае часто используют метод вызванных потенциалов (ВП), которые позволяют исследовать связи периферической и центральной нервной системы и межцентральные связи; обеспечивают объективное тестирование сенсорных функций (зрение, слух, чувствительность); позволяют уточнить локализацию органических церебральных поражений.

Лечение нейросифилиса ставит целью восстановление утраченных функций либо задержку прогрессирования болезни; по отношению к лабораторным исследованиям - речь идет о нормализации ЦСЖ (рассчитывать на быструю нормализацию серологических тестов в крови обычно не приходится).

Препаратом выбора в лечении НС остается пенициллин. Методом выбора - внутривенное капельное введение пенициллина в дозе 10-12 млн ЕД 2 раза в сутки в 400 мл физиологического раствора при длительности инфузии 1,5-2 ч. В качестве варианта возможно внутривенное струйное введение пенициллина по 4 млн ЕД 6 раз в сутки (возможность тромбирования вены, уход за канюлей!), а также внутримышечное или внутривенное введение цефтриаксона в суточной дозе от 1,0 до 4,0 г в зависимости от тяжести состояния. Необходимая длительность курса лечения при всех вариантах методик составляет 20 дней. При поздних формах НС рекомендуется проведение 2 курсов терапии с интервалом 2 нед. При этом основной целью терапии является достижение проникновения антибиотика в ЦСЖ в трепонемоцидной концентрации (для пенициллина - 0,018 мкг/мл, для цефтриаксона - 0,01 мкг/мл).

Следует учесть, что в 1-е сутки антибиотикотерапии нередко развивается так называемая реакция обострения Яриша - Герксгеймера, которая, помимо повышения температуры тела, дает обострение и развертывание неврологической и психопатологической симптоматики. Для предупреждения этой реакции в первые 3 сут пациент должен получать преднизолон внутримышечно однократно утром до введения антибиотика в дозах 90 - 60 - 30 мг соответственно. Если все же такая реакция развивается, можно увеличить дозу преднизолона до 120 мг/сут и, постепенно ее снижая, продолжать введение преднизолона до 7-8 дней.

По окончании лечения показан клинико-серологический контроль длительностью не менее 3 лет. Он включает не только клиническое наблюдение (осмотр психиатром, дерматовенерологом) и постановку серологических тестов в крови, но и исследование ЦСЖ 1 раз в 6 мес. Контроль ЦСЖ должен проводиться и после санации ликвора, так как возможны рецидивы. В случае отсутствия санации ликвора при контрольном исследовании или наступлении рецидива лечение повторяют.

При церебральном МВС своевременно начатое лечение может обеспечить значительное улучшение или выздоровление, при прогрессивном параличе - улучшение или стабилизацию процесса.

Приводим два клинических наблюдения, которые иллюстрируют положения этой статьи.

Наблюдение 1.

Больной Ш., 1974 г.р., поступил в психиатрическую больницу 24.10.10. Был доставлен милицией из метро, где вел себя неадекватно.

Анамнез: закончил 8 классов, затем ПТУ, по специальности токарь, но проработал по этой специальности только 1 год. Затем служил в армии, где освоил профессию водителя. В 1995 г. 3 мес участвовал в военных действиях в Чечне и в том же году вернулся к гражданской жизни. С этого времени стал злоупотреблять алкоголем с быстрым формированием хронического алкоголизма, что привело к изменению характера (стал раздражительным, взрывчатым). Тем не менее 2 года прослужил в ОМОН, но в 1997 г. был уволен по заключению медицинской комиссии. В 2003 г. получил бытовую травму яичек; в тот же год развелся с женой. С этого времени начались систематические запои и, кроме того, не связанные с приемом алкоголя кратковременные периоды потери сознания. После травмы головы в 2009 г. резко снизилось настроение, стал постоянно раздражительным. Приступы раздражительности возникали даже по незначительным поводам: на телевизионные передачи, поведение 3-летней племянницы, которую ругал нецензурными словами (однажды завернул ребенка в мусорный пакет и выбросил).

20.12.10 был консультирован сифилидологом в Московском областном клиническом кожно-венерологическом диспансере, которым в заключении был подтвержден диагноз скрытого раннего сифилиса. При проведении серологических тестов крови 20.12.10 были получены следующие результаты: РПР 4+, титр 1:64; РПГА 4+, титр 1:20480; ИФА IgM отр.; ИФА IgG 4+, КП=14,9; ИФА (IgM+IgG) 4+, КП=14,8; РИФ_200/абс. 4+/4+. С 20.12.10 начато лечение внутримышечно инъекциями пенициллина по 1 млн ЕД 4 раза в сутки. Психическое состояние пациента начало постепенно улучшаться. При исследовании ЦСЖ 02.02.11 было установлено: РПГА 4+, титр 1:5120; РИФц 4+; ИФА IgG 4+, КП 15,6; цитоз 9/3; белок 0,582; реакция Панди 2+; VDRL 4+, титр 1:8.

Наблюдение 2.

Больной С., 1974 г. р., поступил в психиатрическую больницу 16.05.10.

Анамнез: развитие в детстве без особенностей, служил в армии, работает охранником в частном охранном предприятии. Холост, имеет случайные половые связи. Проживает в квартире с матерью и сестрой. Злоупотребляет алкоголем.

В связи с неэффективностью проводимой в психиатрической больнице терапии для исключения нейросифилиса 21.01.11 был доставлен на консультацию в Московский областной клинический кожно-венерологический диспансер. При осмотре на коже и слизистых оболочках специфических высыпаний обнаружено не было, лимфоузлы всех групп были также не увеличены; при консультациях окулиста и отоларинголога специфической патологии выявлено не было. При серологическом обследовании на сифилис было установлено: РПГА 4+, титр 1:40960; РПР 4+, титр 1:128; РИФ200 4+; РИФ_абс 4+. ИФА - IgM отр. ИФА IgG 4+, КП=14,2. ИФА (IgM+IgG) 4+, КП=13,4. Заключение от 02.02.11: вероятно наличие позднего нейросифилиса. Было рекомендовано исследование ЦСЖ.

Результаты исследования ЦСЖ от 02.02.11: цитоз 11/3 (лимфоциты 10, моноциты 1); белок 0,694 г/л; VDRL в ликворе сомнит.; РИФц 4+; РПГА 4+, титр 1/2560.

Больному было назначено специфическое лечение: натриевая соль пенициллина внутривенно инфузионно по 10 млн ЕД 2 раза в сутки в течение 20 дней.

По окончании лечения поведение больного стало более упорядоченным и адекватным; исчезли бредовые идеи и галлюцинации, но выявилось интеллектуальное снижение.

В обоих случаях установление диагноза НС было запоздалым, что можно связать с явной недооценкой психиатрами значения серологического обследования на сифилис: тесты не проводились в течение длительного времени при обращениях больного в психиатрические медицинские учреждения или при положительных серологических реакциях консультация дерматовенеролога не назначалась, а если и назначалась, то диагностические мероприятия не проводились в полном объеме. Следствием этого было установление неправильного диагноза скрытого сифилиса вместо НС и проведение неадекватного лечения. Специфическая же терапия, как было видно из приведенных наблюдений, дала положительный эффект, который был бы, вероятно, более выраженным при своевременно начатом лечении. Однако на основании опыта последних лет мы имеем основания, к сожалению, утверждать, что приведенные примеры являются типичными в сегодняшней практике.

[1] В данной статье используются следующие сокращения названий тестов на сифилис: РПР (RPR) - быстрый плазмареагиновый тест, РМП - реакция микропреципитации, РПГА - реакция пассивной гемагглютинации, ИФА - иммуноферментный анализ, РИФ - реакция иммунофлюоресценции, РИБТ - реакция иммобилизации бледных трепонем, ИБ - иммунный блот.

Читайте также: