Отравление карбамазепином смертельная доза

Обновлено: 23.04.2024

Лечение отравления карбамазепином

а) Стабилизация состояния:
1. Обеспечить нормальное дыхание и защиту дыхательных путей,
2. Если пациент в коме, ввести эндотрахеальную трубку и соединить ее с аппаратом искусственного дыхания. Дыхательный объем должен быть в пределах от 10 до 15 мл/кг.
3. В случае гипотензии принять меры по усилению тока жидкости (задержка воды). Пациент должен находиться в положении Тренделенбурга. Могут потребоваться вазопрессорные амины (например, дофамин или норэпинефрин).
4. Пациентов помещают в отделение интенсивной терапии, если у них симптомы интоксикации, если они проглотили больше, чем несколько граммов карбамазепина или если уровень карбамазепина в плазме высок либо возрастает.

б) Очистка пищеварительного тракта. Wason и соавт. изучали возможность применения активированного угля в многократных дозах, проводя испытания с участием 5 детей, проглотивших сверхвысокие дозы карбамазепина; авторы рекомендуют применять не более двух или трех доз угля (1 г/кг на одну дозу) после передозировок карбамазепина, чтобы не допустить образования конкрементов или непрерывной абсорбции лекарства. Оказалось, что многократные дозы повышают клиренс карбамазепина, но при этом малоэффективны.

в) Усиление выведения. Форсированный диурез, гемодиализ и перитонеальный диализ неэффективны и потенциально опасны (карбамазепин способен действовать как антидиуретический гормон).
Для удаления карбамазепина и его метаболитов пригодна гемоперфузия с использованием активированного угля; ее применяют после проведения адекватных поддерживающих мер, не приведших к улучшению клинического состояния больного. После гемоперфузии трем пациентам общее количество удаленного карбамазепина в одном случае было менее 1 г спустя 5 ч и в двух других случаях составляло 0,44 и 0,87 г спустя 4 ч.

д) Поддерживающая терапия при отравлении карбамазепином:
1. Регулярно проводить полный анализ крови, обеспечить мониторинг жизненно важных признаков, электролитов, ферментов печени и периодически снимать электрокардиограмму по меньшей мере в течение 24 ч после поступления в стационар пациента, получившего сверхвысокую дозу карбамазепина.
2. Контролировать состояние сознания (включая оценку глубины комы) и глубокие сухожильные рефлексы.
3. При коме организовать эндотрахеальную интубацию и искусственную вентиляцию легких.
4. В случаях дистонического и атетоидного состояния тела вести наблюдение и обеспечить защиту дыхательных путей.
5. В случае гипотензии обеспечить внутривенное введение жидкости; пациент должен находиться в положении Тренделенбурга, и при необходимости следует ввести дофамин (Intropin) и/или норэпинефрин (Levophed). Наблюдать за симптомами возможной желудочковой аритмии.
6. Припадки отмечаются не часто. В этих случаях следует внутривенно ввести ударную дозу диазепама (взрослым от 0,25 мг/кг до 20 мг на одну дозу). В случае необходимости повторять каждые 15—20 мин. Если припадки возобновляются, применить фенитоин или фенобарбитал.
7. Олигурию лечить симптоматически.
8. Корректировать электролитные аномалии.

* Подвергается аутоиндуцированию.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Нейролептики (например производные фенотиазина — хлорпромазин, промазин, левомепромазин, прохлорперазин, трифлуоперазин) относят к группе психоседативных средств. Детоксикация в печени, выделение через кишечник и с мочой — не более 8% принятой дозы в течение 3 сут. В последнее время число случаев передозировки и отравлений ЛС этой группы растёт. Токсическая доза более 500 мг. Смертельная доза 5–10 г. Токсическая концентрация в крови — 1–2 мг/л, смертельная — 3–12 мг/л.

Этиопатогенез • Токсическое действие: психотропное, нейротоксическое (ганглиолитический, адренолитический эффекты; угнетение ретикулярной формации мозга; поражение таламокортикальной системы) • Гистологически преобладают признаки гипоксии в виде распространённых ишемических изменений нейронов, образования гомогенных коагулятов в сосудах и резко выраженных дистрофических изменений астроцитарной глии с появлением амебоидных форм клеток.
Клиническая картина. Основные стадии такие же, как и при отравлении снотворными средствами и транквилизаторами (см. Отравление снотворными средствами и транквилизаторами) • Резкая слабость, головокружение, выраженная сухость во рту, тошнота • Снижение или отсутствие реакции зрачков на свет при относительной сохранности роговичных рефлексов (у 70–80%), нарушение конвергенции • Неврологические расстройства •• Атаксия, снижение сухожильных и периостальных рефлексов, мышечный спазм, тризм жевательных мышц, судороги •• Акинетико-ригидный синдром, особенности: диссоциация симптомов — выраженная гипомимия и гипокинезия без значительного повышения мышечного тонуса (мышечную гипотонию наблюдают в 50% случаев) •• Гиперкинетический синдром — сочетание нескольких видов гиперкинезов (тортиколлис, оральные гиперкинезы, тремор кистей рук) или смена одного гиперкинеза другим (хореиформного ознобоподобным или крупноамплитудным тремором рук) •• Сохранены реакции на болевые раздражения (у 75%) • Учащение пульса, снижение АД без цианоза • При приёме внутрь — гиперемия и отёк слизистой оболочки рта, у детей — выраженное раздражение слизистой оболочки ЖКТ • Кожные аллергические реакции • Коматозное состояние — неглубокое, гипотермия, сухожильные рефлексы повышены; по выходе из комы возможны паркинсонизм, ортостатический коллапс • В некоторых случаях (в результате блокады дофаминовых рецепторов) возможно развитие нейролептического злокачественного синдрома: гипертермия с экстрапирамидными и вегетативными нарушениями, способными привести к смерти (Делея–Деникера синдром).

Диагностика • Спектрофотометрический метод определения токсического вещества в крови • ЭЭГ • ЭКГ — синусовая тахикардия, снижение ST ниже изолинии, отрицательный зубец Т.
Дифференциальная диагностика — см. Отравление снотворными средствами и транквилизаторами.

ЛЕЧЕНИЕ
Тактика ведения (см. также Отравление снотворными средствами и транквилизаторами) • Промывание желудка через зонд с последующим введением сорбента (активированный уголь), рвотные средства • В последующем — инфузионная терапия, форсированный диурез без ощелачивания крови • Гемосорбция (в 2–3 раза сокращает длительность коматозного периода) • Симптоматическая терапия: ликвидация тяжёлых дыхательных и гемодинамических расстройств, купирование судорожного синдрома, устранение осложнений.
Лекарственная терапия • Дифенгидрамин 2–3 мг/кг в/в или в/м для подавления экстрапирамидных симптомов • Аналептики (камфора, никетамид, кофеин, эфедрин) — только при поверхностной коме. Во всех остальных случаях они строго противопоказаны (развитие судорожных состояний и дыхательных осложнений).
Осложнения — см. Отравление снотворными средствами и транквилизаторами.
Прогноз (см. также Отравление снотворными средствами и транквилизаторами) • Астенический синдром сохраняется даже через 2–3 года после интоксикации • Длительное сохранение паркинсонического синдрома (даже через 2–3 года после отравления) • Больные нуждаются в продолжительном наблюдении и лечении после выписки из стационара.

МКБ-10 • T43.3 Отравление антипсихотическими и нейролептическими препаратами

Код вставки на сайт

МКБ-10 • T43.3 Отравление антипсихотическими и нейролептическими препаратами

Отравление карбамазепином и его побочные эффекты

Случаи передозировки карбамазепина не часты, летальный исход бывает редко. Эффективны поддерживающая терапия и гемоперфузия с использованием активированного угля. Передозировки карбамазепина вследствие его медленной абсорбции могут привести к задержке наступления комы при дыхательной недостаточности.

Антидотов карбамазепина нет. Карбамазепин, подобно мепробамату, может вызвать возникновение новообразований в желудке. Наиболее часто отмечаются следующие токсические эффекты: неврологические аномалии (например, атаксия, припадки, кома), кардиореспираторные заболевания (например, аритмии, нарушения проведения, угнетение дыхания) и офтальмологические осложнения, такие как нистагм и офтальмоплегия.

а) Структура и классификация. Карбамазепин (Tegretol) химически и стереопространственно близок к трициклическим антидепрессантам и, кроме того, пространственно подобен фенитонину. При передозировках многие побочные эффекты карбамазепина сходны с побочными эффектами трициклических антидепрессантов и фенитоина.

б) Токсикокинетика:
- Время достижения пикового уровня в плазме: 6—24 ч
- Объем распределения: 1—2 л/кг
- Связывание с белками плазмы: 75—80 %
- Период полувыведения: 8—13 ч
- Выводится в неизмененном виде: 23 %

в) Взаимодействие лекарственных средств. Флуоксетин может ингибировать метаболизм карбамазепина и его эпоксидного метаболита. Эритромицин может ингибировать метаболизм карбамазепина в печени, вызывая тем самым карбамазепиновую интоксикацию. Декстропропоксифен, изониазид и блокаторы кальциевых каналов обусловливают повышение концентрации карбамазепина в сыворотке.

Карбамазепин способен индуцировать снижение в крови эффективных концентраций лекарств, таких как фенитоин, галоперидол, клоназепам и альпразолам, которые метаболизируются микросомальной Р450 окислительной системой печени.

г) Беременность и лактация:

- Тератогенные эффекты. Описаны случаи дефектов развития у детей, родившихся у матерей, принимавших только карбамазепин. В числе этих пороков расщелина позвоночника (в 1 % случаев), врожденное заболевание сердца, диафрагмальная грыжа, гипоплазия пальцев и гидронефроз. Наблюдались случаи задержки роста, лицевых аномалий (например, выпуклый лоб, скошенные вниз глазные щели, плоская переносица, вывернутые вперед ноздри) и задержки развития.

Метаболит карбамазепина, эпоксид, может быть мутагенным. Ретроспективные и проспективные исследования, посвященные изучению воздействия карбамазепина в период внутриутробного развития, выявили знакомую картину небольших черепно-лицевых дефектов, гипоплазии ногтей и задержки неврологического развития, о которой сообщалось в прошлом в связи с применением других противосудорожных лекарственных средств. Данные этого исследования нуждаются в подтверждении. При проведении работы были определенные методологические сложности.
Новорожденные. Если мать в период беременности или грудного вскармливания принимала карбамазепин, у ее ребенка может развиться холестатический гепатит.

д) Клиническая картина отравления карбамазепином:

- Передозировка: Влияние на нервную систему. На основании исследования ряда случаев передозировок карбамазепина было выявлено 4 клинические стадии:
I) кома, припадки (концентрации карбамазепина > 25 мкг/мл [105 мкмоль/л]);
II) агрессивность, галлюцинации, хореоподобные движения (15—25 мкг/мл [65—105 мкмоль/л]);
III) сонливость, атаксия (11 — 15 мкг/мл [45—65 мкмоль/л]);
IV) потенциально катастрофический рецидив (< 11 мкг/мл [45 мкмоль/л]).

Влияние на сердечно-сосудистую систему. Карбамазепин обнаруживает антиаритмические свойства класса I. Kasarskis и соавт. выделяют 2 формы сердечной дисфункции, обусловленной применением карбамазепина. У одной группы пациентов развивается синусовая тахикардия на фоне сильных передозировок карбамазепина. Во второй группе, главным образом у пожилых женщин, развиваются опасные для жизни брадиаритмии или замедленное предсердно-желудочковое проведение, обусловленные или терапевтическими, или умеренно повышенными концентрациями карбамазепина в сыворотке.
У взрослого пациента, проглотившего 10 г карбамазепина, наблюдались уплощение зубца T через 12 ч и инверсия зубца T через 4 дня; пациент выжил.

Влияние на дыхательную систему. В первые 24 ч могут отмечаться угнетение дыхания, неравномерное дыхание или апноэ. Возможен отек легких.

Смертные случаи. Смерть может наступить вследствие тяжелых сердечно-сосудистых реакций, аспирационного пневмонита, тяжелого гепатита или гипопластической анемии. Эти осложнения возникают также после хронического терапевтического применения.

- Регулярное применение. Применение карбамазепина может сопровождаться рядом побочных эффектов, в числе которых нейтропения, тромбоцитопения, кожные сыпи, водная интоксикация, нарушение секреции антидиуретического гормона, гипонатриемия, атаксия, волчаночный синдром, гепатит и гипопластическая анемия, которая может оказаться смертельной. В терапевтических дозах карбамазепин может вызвать обострение синдрома Туретта.

Влияние на почки. Сообщалось о случае острого некроза канальцев. Карбамазепин может в редких случаях индуцировать образование антиядерных антител и развитие синдрома, подобного системной красной волчанке.

Синдром псевдолимфомы. Применение карбамазепина может индуцировать развитие синдрома псевдолимфомы, подобного тому, который наблюдается после применения фенитоина. Клинические признаки синдрома — лимфаденопатия, лихорадка, сыпь и, в более редких случаях, гепатоспленомегалия и эозинофилия. Синдром наблюдается через 4—30 дней после первого приема лекарства. По имеющимся данным, случаев прогрессирования в злокачественную лимфому не отмечалось.

е) Лабораторные данные отравления карбамазепином:

- Аналитические методы. Тест Acculevel для мониторинга уровня карбамазепина в крови — это кабинетный тест, не требующий специальных приборов, его порог чувствительности равен 2 мкг/мл. Кровь получают с помощью укола в палец (12 мкл) и смешивают с реактивом. Для определения содержания карбамазепина в плазме используется пластиковая кассета с полоской хроматографической бумаги.
Терапевтический уровень карбамазепина в плазме варьирует от 6 до 8 мг/л (25—34 мкмоль/л). При концентрациях, превышающих 10 мг/л (42 мкмоль/л), могут наблюдаться атаксия и нистагм.

При передозировках пиковые концентрации в сыворотке варьировали в пределах от 18 до 70 мкг/мл (78—285 мкмоль/л). При концентрациях карбамазепина в сыворотке, равных или превышающих 40 мкг/мл (170 мкмоль/л), возрастает риск серьезных осложнений, таких как кома, припадки, дыхательная недостаточность и нарушения сердечного проведения. Опасность серьезных заболеваний после передозировок карбамазепина у детей в возрасте от 1 года до 12 лет возникает при более низких концентрациях препарата в сыворотке, чем у взрослых.

- Вспомогательные исследования. При систематических передозировках карбамазепина, которые возможны у больных эпилепсией, может наблюдаться увеличение числа пароксизмальных аномалий. В острой фазе интоксикации после передозировки карбамазепина на электроэнцефалограмме (ЭЭГ) может доминировать окципитальная дельта-активность.

Высокие концентрации карбамазепина индуцируют гипергликемию, гипокалиемию и гипонатриемию. Примерно у половины пациентов после передозировок отмечаются транзиторные признаки дисфункции печени, клиническая значимость которых обычно невелика. При интоксикации карбамазепином наблюдается удлинение интервала Q—T, за которым следуют увеличение комплекса QRS, дефекты внутрижелудочкового проведения и удлинение интервала P—R.

* Подвергается аутоиндуцированию.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Острые отравления наркотическими анальгетиками (опиоидами) в России выходят на второе место после отравлений алкоголем и его суррогатами. Препараты этой группы (героин, кодеин, меперидин, метадон, морфин, опий, пропоксифен, омнопон, тримеперидин, дионин, текодин, фенадон) обычно называют общим термином наркотики.
Этиопатогенез • Наркотические анальгетики быстро всасываются из ЖКТ и при парентеральном введении • Детоксикация происходит в печени путём конъюгации с глюкуроновой кислотой (90%), 75% выводится с мочой в первые сутки в виде конъюгатов • Смертельная доза морфина при приёме внутрь — 0,5–1 г, при в/в введении — 0,2 г. Смертельная концентрация в крови — 0,14 мг/л • Токсическое действие: психотропное, нейротоксическое, обусловленное угнетающим влиянием на таламические области, понижением возбудимости дыхательного и кашлевого центров, возбуждением центра блуждающего нерва.

Клиническая картина • Острое отравление. Основные стадии такие же, как и при отравлении снотворными средствами и транквилизаторами (см. Отравление снотворными средствами и транквилизаторами) •• I стадия (лёгкое отравление) ••• Наркотическое опьянение, спутанность сознания, оглушение, сопорозный глубокий сон; контакт с больными возможен ••• Гиперемия кожных покровов ••• Миоз, вялость или отсутствие реакции зрачков на свет ••• Нарушение дыхания даже при сохранении сознания (угнетение дыхательного центра продолговатого мозга) ••• Повышение или сохранность сухожильных и периостальных рефлексов ••• Снижение или отсутствие реакции на болевое раздражение, нарушение терморегуляции •• II стадия — проявления комы ••• Миоз (85%) ••• Снижение реакции на болевые раздражения (68%) ••• Нарушение дыхания по центральному типу (100%) ••• Выраженное снижение АД (60%) ••• Тризм жевательных мышц, повышение мышечного тонуса по спастическому типу, опистотонус, судорожные припадки •• III стадия (тяжёлое отравление) ••• Нарушения дыхания вплоть до апноэ. При апноэ сознание может быть сохранено (особенно при отравлении кодеином) ••• Резкий цианоз кожи и слизистых оболочек ••• Расширение зрачков ••• Брадикардия, коллапс, гипотермия • Хроническое отравление (см. Расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ).
Диагностика • Спектрофотометрический метод определения токсического вещества в крови • ЭЭГ.
Дифференциальная диагностика — см. Отравление снотворными средствами и транквилизаторами.

ЛЕЧЕНИЕ
Режим • Госпитализация: при нарушениях дыхания и сознания в токсикологический центр • При I стадии — госпитализация в наркологический стационар.
Тактика ведения (см. также Отравление снотворными средствами и транквилизаторами) • Обеспечение адекватной вентиляции лёгких (вплоть до ИВЛ), оксигенотерапия • Повторное промывание желудка через зонд (даже при парентеральном введении морфина), активированный уголь, солевое слабительное; рвотные средства противопоказаны • Форсированный диурез с ощелачиванием крови • Детоксикационная гемосорбция, перитонеальный диализ • Согревание тела • Симптоматическая терапия: ликвидация тяжёлых дыхательных и гемодинамических расстройств, купирование судорожного синдрома, устранение осложнений.
Специфическая (антидотная) терапия — налоксон от 5 мкг/кг до 2–20 мг (обычно вводят 3–5 мл 0,5% р-ра в/в), при необходимости введения повторяют 10–20 раз).
Неспецифическая лекарственная терапия • Атропин — 1–2 мл 0,1% р-ра п/к • Аналептики (камфора, никетамид, кофеин) применяют только при поверхностной коме; во всех остальных случаях они строго противопоказаны (развитие судорожных состояний и дыхательных осложнений) •• Кофеин — 2 мл 10% р-ра в/в или п/к •• Никетамид — 2 мл в/в или п/к • Тиамин (3 мл 5% р-ра) в/в повторно.

Осложнения, течение и прогноз — см. Отравление снотворными средствами и транквилизаторами.
Возрастные особенности. Все препараты особенно токсичны для детей младшего возраста. Смертельная доза для детей до 3 лет: кодеина — 400 мг, фенадона — 40 мг, героина — 20 мг.

МКБ-10 • T40 Отравление наркотиками и психодислептиками [галлюциногенами].

Код вставки на сайт

МКБ-10 • T40 Отравление наркотиками и психодислептиками [галлюциногенами].

Читайте также: