Отравление кислотами и щелочами тест

Обновлено: 28.03.2024

Определение: Токсическое действие едких кислот, щелочей и щелочеподобных веществ – это патологическое состояние, обусловленное местным прижигающим, а так же, общим резорбтивным действием едких химических соединений, на организм, в результате однократного приёма потенциально токсических доз [1].

Название протокола: Токсическое действие разъедающих веществ (взрослые и дети).

Код протокола:

Код по МКБ10:
T54 Токсическое действие разъедающих веществ.

Сокращения используемые в протоколе:
АД – артериальное давление
АЛТ – аланинтрансфераза
АСТ – аспартаттрансфераза
ГБО – гипербарическая оксигенация
ЗЧМТ – закрытая черепно-мозговая травма
МРТ – магниторезонансная томография
ОНМК – острое нарушение мозгового кровообращения
ОПН – острая почечная недостаточность
ПТИ – протромбиновый индекс
УЗИ – ультразвуковое исследование
ФГДС – фиброгастродуоденоскопия
ЦНС – центральная нервная система
ЭКГ – электрокардиография
COHb – карбоксигемоглобин

Дата разработки: 2015 год.

Категория пациентов: взрослые и дети.

Пользователи протокола: врачи общей практики, врачи скорой помощи, фельдшеры, терапевты, педиатры, токсикологи, реаниматологи.

Оценка на степень доказательности приводимых рекомендаций
Шкала уровня доказательности

А Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортных или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+).

Классификация


Клиническая классификация:
По причине отравления:
· случайные
· преднамеренные (суицидальные)
По степени тяжести:
· лёгкой степени
· средней степени
· тяжёлой степени
По характеру местного химического поражения:
· ожоги с колликвационным некрозом (щелочи)
· ожоги с коагуляционным некрозом (кислоты)

Диагностика

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:
Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи (смотрите алгоритм приложение 2):
· cбор анамнестических данных, жалоб, оценка объективных данных;
· ЭКГ;
· пульсоксиметрия.
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне при экстренной госпитализации и по истечении сроков более 10 дней с момента сдачи анализов в соответствии с приказом МО:
· определение гемолиза крови;
· общий анализ крови (4 параметра);
· общий анализ мочи;
· биохимический анализ крови (определение мочевины, креатинин, определение общего белка, АЛТ, АСТ, глюкозы, билирубина, амилазы);
· коагулограмма (АЧТВ, фибриноген, ПТИ, МНО);
· исследование кислотно-щелочного состояния (метаболические нарушения);
· ФГДС.
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне при экстренной госпитализации и по истечении сроков более 10 дней с момента сдачи анализов в соответствии с приказом МО:
· рентгенография легких – диагностика токсической пневмонии;
· УЗИ органов брюшной полости – диагностика токсических гепатонефропатий;
· рентгенография пищевода, желудка – при диагностике осложнений (перфорации полого органа);

Диагностические критерии постановки диагноза:
Жалобы и анамнез
Жалобы: тошнота, рвота, при кровотечениях, в кровью, мучительные боли в горле, по ходу пищевода, эпигастрии, общую слабость, головокружение, затруднённое дыхание.
Анамнез: наличие анамнестических данных о возникновении характерных жалоб после воздействии кислот и щелочей.

Физикальное обследование: отёк и набухание слизистой ротовой полости, зева, гортани, рыхлая, пораженная поверхность – студневидная, со стекловидным оттенком, резкой границы с неповреждёнными тканями нет, кровавые рвотные массы, болезненность в эпигастрии при пальпации, аускультативно в лёгких, ослабленное дыхание, сухие и влажные хрипы, тахикардия, болевой шок.

Лабораторные исследования:
· гемолиз крови или его остутствие;
· лейкоцитоз (при присоединении бактериальной инфекции);
· метаболический ацидоз;
· увеличение трансаминаз (АЛТ, АСТ), азотистых шлаков (мочевина, креатинин);
· увеличение гематокрита (при гиповолемии);
· изменение в коагулограмме.

Инструметальные исследования:
· ФГДС – картина химического ожога ЖКТ;

Показания для консультаций узких специалистов:
При отравлениях с развитием осложнений и обострении сопутствующей патологии.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз:

Таблица – 1. Дифференциальная диагностика токсического действия разьедающих веществ.

Нозологическая единица Дифференциально-диагоностические признаки
Желудочно-кишечные кровотечения, при язвенной болезни, расширенных венах пищевода, и др Наличие язвенного анамнеза, отсутствие объективных данных, характерных для химического поражения ЖКТ, отсутствие данных химического поражения на ФГДС.
Отравление кислотами Наличие соответствующего анамнеза, запаха из ротовой полости, цвета рвотных масс, наличие гемолиза эритроцитов (возможно отсутствие), характерная картина ожога ЖКТ (коагуляционный некрозом).
Отравление щелочами Наличие соответствующего анамнеза, запаха из ротовой полости, цвета рвотных масс, отсутствие гемолиза эритроцитов, характерная картина ожога ЖКТ (колликвационный некроз)

Лечение

Цели лечения:
· устранение токсического действия разъедающего вещества, купирование симптомов интоксикации.

Тактика лечения
· удаление невсосавшегося яда;
· удаление всосавшегося яда, токсичных продуктов;
· стабилизация функций жизненно важных органов и систем;
· лечение осложнений (коррекция водно-электролитных, метаболических нарушений, лечение токсической гепатопатии, нефропатии, энцефалопатии, кардиопатии).
· Лечение химического ожога ЖКТ и дыхательных путей.

Немедикаментозное лечение:
· при попадании на кожу щелочи – обильное промывание кожи водой последующим промыванием 5% р-ром уксусной/лимонной кислоты;
· при попадании щелочи в глаза – обильное промывание водой в течение 5 мин, с последующим промыванием изотоническим р-ром хлорида натрия;
· при попадании перманганата калия в полости рта – обработка полости рта, салфеткой, смоченной 1% р-ром аскорбиновой кислоты, 2-3 раза.
промывание желудка в том числе более поздние сроки 6-9 часов:
· при отравлении кислотами и щелочами – промывание желудка с помощью толстого зонда холодной проточной водой.
противопоказано:
· беззондовое промывание желудка путем стимуляции рвоты;
· промывание желудка раствором соды (гидрокарбонат натрия).
режим:
· постельный режим в токсикогенной фазе и при развитии осложнений в соматогенной фазе.
диета:
При лёгком ожоге желудка:
· 1-я неделя – стол №1а по Певзнеру, последующие 2 недели – стол №1.
При ожоге желудка средней тяжести:
· в первые 2 недели – стол №1а, 3-я неделя – стол №1б, после выписки (на 15-20-й день - стол №1 в течении 2-3-х недель).
При тяжёлом ожоге желудка:
· в первые дни питание парентеральное/энтеральное (зондовое), после восстановления глотания на 5-7-й день: молоко, сливки, яйца всмятку, кисель, желе, мороженое, затем на 2,3 недели – стол №1а, в дальнейшем стол №1б (1-2 недели).

Медикаментозное лечение:
Медикаментозное лечение оказываемое на этапе скорой помощи:
Смотрите алгоритм догоспитальной помощи (приложение 2) и СОП скорой медицинской помощи.

Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне:
Коррекция кислотно-щелочного равновесия, основанная на принципах инфузионной терапии.
Коррекция водно-электролитного баланса, основанная на принципах инфузионной терапии.
Форсированный диурез.
Симптоматическая терапия.
Лечение химического ожога – смотреть протокол лечения химических ожогов.
При развитий осложнений – смотреть протокол по лечению поражённого органа.

Другие виды лечения:
Другие виды, оказываемые на стационарном уровне:
Гемодиализ:
Показания:
· при развитии ОПН;
Противопоказания:
· кровоизлияние в мозг;
· желудочно-кишечное кровотечение;
· выраженная сердечно-сосудистая недостаточность.
Плазмоферез
Показания:
· при развитии печёночной недостаточности.
· удаление свободного гемоглобина из кровяного русла.
Противопоказания:
· кровоизлияние в мозг;
· желудочно-кишечное кровотечение;
· выраженная сердечно-сосудистая недостаточность.
ГБО:
Показания:
· при развитии гипоксии мозга.
Противопоказания:
· острая вирусная инфекция;
· повышенная температура тела;
· инфекция верхних дыхательных путей;
· заболевания уха и патология барабанной перепонки;
· заболевания крови;
· неврит зрительного нерва;
· новообразования;
· тяжелая гипертоническая болезнь;
· психиатрические заболевания (в т.ч. эпилепсия);
индивидуальная повышенная чувствительность

Хирургическое вмешательство: нет

Дальнейшее ведение:
· после перенесенного тяжелой степени отравления, с развитием стойких дисфункции органов и систем больной должен быть взят на диспансерный учет профильным специалистом на уровне ПМСП;
· при развитии в стационаре у больного стойких тяжелых нарушений со стороны органов и систем (острые хирургические патологии, вегетативные состояния, острая полиорганная недостаточность и др), требующих постоянного наблюдения узкого специалиста, после проведения консилиума переводиться в профильное отделение.

Индикаторы эффективности лечения
· купирование экзогенной интоксикации;
· отсутствие постож

Отравление щелочами — это патологическое состояние, вызванное приемом внутрь едкого натра, концентрированного нашатырного спирта, поташа, каустической соды. В редких случаях отмечаются ингаляционные формы поражения. Симптомы включают следы химического ожога во рту и вокруг него, выраженный болевой синдром, отек верхних дыхательных путей и пищевода, шоковое состояние. Патология диагностируется на основании анамнеза и результатов фиброгастроскопии. Вспомогательные методы — клинический и биохимический анализ крови, при необходимости — КТ, МРТ. Специфическое лечение предусматривает анальгезию, назначение гемостатических, антибактериальных, регенерирующих средств, промывание желудка.

МКБ-10

Отравление щелочами

Общие сведения

На долю щелочных ожогов приходится около 15-20% от общего числа отравлений прижигающими ядами. Наиболее распространены поражения, вызванные приемом нашатырного спирта внутрь. Летальность при этом составляет около 5%, смертельная доза 10% аммиака — 50-100 мл. В конце XIX века большинство подобных отравлений было вызвано каустической содой, которая широко использовалась в качестве гигиенического средства. Погибала почти половина больных, остальные становились глубокими инвалидами. Сегодня такие случаи мало распространены, потому что вещество вышло из употребления. Чаще встречается отравление щелочами, вызванное новыми моющими средствами, водородный показатель которых близок к 10.

Отравление щелочами

Причины

  • Попытки вытрезвления. Распространенным народным способом быстрого протрезвления после приема алкоголя считается употребление нескольких капель нашатырного спирта в стакане воды. При использовании чрезмерно концентрированных растворов возможна травматизация тканей желудочно-кишечного тракта.
  • Суицид. На долю попыток самостоятельного ухода из жизни приходится не более 0,5% от общего количества случаев. Отравление щелочами как способ самоубийства выбирают редко, при этом пациенты стараются выпить максимально возможный объем яда. Ожоги у них имеют большую площадь и глубину.
  • Производственные аварии. При выбросе щелочных составов в воздух промышленной зоны возникают преимущественно ингаляционные отравления работников. Происходит поражение дыхательных путей, наружных слизистых оболочек. Летальность сравнительно невысокая. Основная причина смерти — токсический отек легких, респираторная недостаточность.

Патогенез

При контакте щелочей с живыми тканями происходит образование гидроксидных ионов, которые обладают деструктивным влиянием. Жиры омыливаются, белковые субстраты клеток подвергаются растворению, синтезируются альбуминаты. Образования струпа, препятствующего дальнейшему проникновению яда, не происходит. Отравление щелочами характеризуется более глубоким поражением по сравнению с кислотными ожогами. Страдает преимущественно пищевод. Кислота, содержащаяся в желудке, обладает нейтрализующим действием и препятствует возникновению травмы.

После всасывания соли, образующиеся в результате трансформации щелочной составляющей, становятся причиной алкалоза. Повышается нервно-мышечная возбудимость, появляется судорожная готовность. Синтезируются нерастворимые фосфаты, что приводит к снижению концентрации ионизированного кальция. Ухудшается мозговой и коронарный кровоток, происходит нарушение гемодинамики. В дальнейшем развивается симптоматика, вызванная токсическим влиянием продуктов, образующихся в результате расщепления некротизированных тканей.

Классификация

Отравление щелочами разделяется по виду агента (нашатырный спирт, едкий натр, каустическая сода), степени тяжести (легкое, тяжелое, средней тяжести), локализации травмы (преимущественное поражение ротовой полости, пищевода, дыхательных путей), стадии (токсикогенная, соматогенная). Также используется деление по наличию осложнений (осложненные перфорацией, присоединением инфекции, шоком). Наиболее распространенным параметром классификации считается глубина ожога:

  • I степень. Поражение поверхностных слоев эпителия слизистой оболочки ротовой полости и пищевода. Тяжелых последствий не имеет, восстанавливается без формирования стриктур и рубцовых изменений. Возникает при употреблении незначительного количества токсиканта с невысокой концентрацией.
  • II степень. Характеризуется обширным некрозом эпителия, процесс затрагивает слизистую оболочку по всей ее толще. Не сопровождается отдаленными последствиями, однако требует более длительного времени для восстановления. Происходит в ситуациях, когда период контакта с ядом не превышает 30-60 секунд (быстро оказанная помощь).
  • III степень. Вовлекается не только слизистая, но и мышечные слои органа. При тяжелых повреждениях отмечается поражение параэзофагеальной клетчатки, близлежащих органов. Обычно сопровождается развитием шока, значимых системных нарушений. Впоследствии приводит к образованию посттравматического стеноза. Встречается при суицидальных попытках и случайном употреблении большого объема токсиканта.

Симптомы отравления щелочами

Отравление проявляется резкой болью во рту, за грудиной сразу после приема яда. Пациент испуган, мечется. Возникает психомоторное возбуждение, обусловленное страхом и выраженным болевым синдромом. Иногда после получения травмы развивается рвота. Отмечается усиление саливации, слюнотечение. Через 30-60 минут появляются признаки отека пищевода: затрудненное и болезненное глотание, чувство давления. Струп на губах и подбородке, характерный для поражения кислотами, отсутствует.

Повреждения, соответствующие III степени тяжести, нередко сопровождаются шоком. В эректильной фазе пострадавший проявляет нездоровую активность, не осознает опасности полученных повреждений. В торпидной возникает угнетение сознания, ослабление гемодинамики, централизация кровообращения. Кожа бледная или мраморная, АД резко снижено, самостоятельное дыхание сохранено или нарушено. Определяется компенсаторная тахикардия, которая сменяется брадикардией.

Отравление щелочами ингаляционного типа приводит к усиленному слезотечению, гиперемии конъюнктивы глаз. У пациента развивается кашель, приобретающий лающий характер при отеке гортани. Значительное сужение просвета ВДП становится причиной респираторной недостаточности по механическому типу: затруднение вдоха и выдоха, диффузный цианоз, включение в работу вспомогательной дыхательной мускулатуры, крыльев носа. На фоне отека легких к клинической картине добавляются влажные хрипы, пена изо рта.

Осложнения

Основное осложнение химических ожогов — перфорация пищевода с развитием медиастинита. Встречается у 1-2% больных на стадии расщепления некротических масс и у 0,4-0,5% пострадавших, перенесших процедуру ФГДС. Характеризуется формированием эмфиземы, появлением крови в рвотных массах, усилением болезненности. При гнойном характере процесса возникают признаки общетоксического синдрома: гипертермия, общее ухудшение самочувствия, ломота и боль в мышцах, повышение СОЭ, лейкоцитоз. Нельзя исключить развитие инфекционно-токсического шока.

Еще одним распространенным осложнением считается кровотечение. Выявляется преимущественно на стадии заживления ожогов, при нарушении рекомендованной диеты. Наблюдается при травмах III степени. Отсроченное последствие, диагностируемое у 40-50% больных, перенесших массивные химические поражения — пищеводные стриктуры. Они формируются через 0,5-2 года, сопровождаются полной или частичной непроходимостью органа. Существуют данные о малигнизации рубцов, однако такие случаи единичны.

Диагностика

Отравление щелочами на догоспитальном этапе устанавливает бригада скорой медицинской помощи. После прибытия в стационар диагноз подтверждает врач-токсиколог с привлечением эндоскопистов и консультанта-хирурга. Дифференциальная диагностика производится с отравлениями другими прижигающими веществами, преимущественно кислотами. Требуются следующие обследования:

  • Физикальное. Реализуется при первом контакте с больным и при его поступлении в стационар. Обнаруживаются характерные клинические признаки поражения. АД выше 140/90, при шоке — менее 80/50мм рт. ст. Частота сердечных сокращений — 90-120 ударов/минуту. Пациент испуган, отмечается суетливость поведения.
  • Аппаратное. Основной метод — ФГДС. В пищеводе выявляются признаки расплавления тканей, отек, гиперемия, зоны фибриноидного некроза, изъязвления. Более всего поражены места физиологических сужений. При массивных глубоких ожогах исследование затруднено. На рентгенограмме могут присутствовать признаки разрыва органа.
  • Лабораторное. Изучение КЩС свидетельствует о падении содержания плазменного кальция ниже 2 ммоль/л, сдвиге кислородного показателя в сторону алкалоза. Общий анализ крови позволяет определить неспецифические признаки воспаления — лейкоцитоз, рост СОЭ. На поздних этапах возможно увеличение показателей креатинина, мочевины. В коагулограмме обнаруживаются изменения, свойственные ДВС-синдрому.

Лечение отравления щелочами

До приезда бригады СМП запрещается вызывать у пострадавшего рвоту – это способствует увеличению глубины ожогов и повышает риск перфорации. Не следует давать активированный уголь, поскольку щелочи на нем не сорбируются, а прохождение твердых таблеток через пищевод способствует его дополнительной травматизации. Пациенту необходимо придать полусидячее положение, успокоить, дать выпить некипяченое молоко или белковую воду. Полностью укладывать больного не рекомендуется, так как это способствует развитию эзофагеального рефлюкса.

Первая помощь

Промывание желудка производится через зонд, применяют чистую воду или смесь, состоящую из 50% воды и аналогичного количества молока. Перед введением катетер требуется обильно смазать стерильным вазелином. После процедуры в желудок вводят растительное масло, которое способствует трансформации щелочи в мыло. Делать это необходимо естественным путем, чтобы вещество проходило по пищеводу, смягчая его и нейтрализуя токсин. Перед началом процедуры показана анальгезия с использованием наркотических препаратов.

Для профилактики ранних кровотечений допускается вливание гемостатических средств. Выраженный отек глотки является показанием для внутривенного введения глюкокортикостероидов или местного орошения ими тканей. При шоковых состояниях применяется адреналин, дофамин, искусственная респираторная поддержка, аппаратный мониторинг. Госпитализация в отделение общего профиля осуществляется при среднетяжелых и легких травмах, в реанимацию — при значительном нарушении витальных функций.

Стационарное лечение

Отравление щелочами требует проведения гемостатической, противовоспалительной, обезболивающей и антитоксической терапии. С целью профилактики инфекционных осложнений применяют антибиотики. Для удаления токсинов используют форсированный диурез. При необходимости назначают гепатопротекторные средства, спазмолитики, антикоагулянты, гормоны. Пациент должен соблюдать диету, первые 2 недели показан стол №1а или парентеральное питание, с 3 по 4 неделю — №1б, далее №1 по Певзнеру.

Хирургическое лечение

Оперативная коррекция осуществляется на острой стадии болезни, если у больного присутствуют признаки перфорации пищевода. Кроме того, хирургическим путем может производиться гемостаз. Как правило, используется эндоскопический доступ. Необходимый участок обкалывают сосудосуживающими средствами или прижигают нитратом серебра. Через несколько лет после выписки пациенту может потребоваться пластика пищевода по поводу частичной непроходимости органа из-за стриктур.

Прогноз и профилактика

При отравлении щелочами, вызвавшем ожоги I-II степени, прогноз для жизни благоприятный. Слизистая оболочка обычно восстанавливается полностью, среднее время пребывания в стационаре составляет 21 день. Тяжелые травмы в 27% случаев сопровождаются выраженными системными нарушениями, полиорганной недостаточностью. Даже при своевременно и грамотно оказанной первой помощи летальность превышает 25-30%. Если с момента происшествия до начала терапевтических мероприятий прошло более 1-2 часов, процент смертности повышается до 35-40%.

Чтобы предотвратить отравление щелочами, необходимо отказаться от хранения этих веществ вместе с пищевыми продуктами. Рекомендуется держать бытовую химию в заводской таре, под замком, без доступа для детей, глубоких стариков, страдающих деменцией, лиц с неуравновешенной психикой. На производстве рабочие, контактирующие с отравляющими веществами, обязаны применять средства индивидуальной защиты органов дыхания: респираторы, противогазы.

Отравление уксусом — это химическое поражение, спровоцированное употреблением концентрированной уксусной кислоты (СН3СООН) внутрь и/или возникающее при интоксикации парами этого вещества. Основные клинические проявления – видимые следы ожога на лице и во рту, отек гортани, рвота кровью, резкая болезненность, шок, почечная недостаточность. Диагноз устанавливается на основании клинической картины, эндоскопических и лабораторных методов обследования. Первая помощь и лечение включает массивные инфузии, противоотечную и бронхолитическую терапию, анальгетики, антибиотики, гормоны, спазмолитики.

МКБ-10

Отравление уксусом

Общие сведения

Химические ожоги, вызванные приемом концентрированного уксуса внутрь, распространены среди людей, страдающих алкогольной зависимостью. Кроме того, в группу риска входят пациенты, имеющие склонность к суициду. Поражение парами вещества встречается у сотрудников промышленных предприятий, использующих СН3СООН в своей работе, домохозяек, которые применяют кислоту для консервирования. Отравление уксусом составляет 8,5-14,7% от общего числа случаев поражения ядами прижигающего действия. Летальность достигает 19-22,5%. Смертельным считается проглатывание 12-15 г. 96% кислоты, 20-40 мл эссенции или 200 мл столового раствора (3-4%).

Отравление уксусом

Причины

Наиболее распространенная причина — неумышленное употребление токсиканта лицами с хроническим алкоголизмом. Такие люди, находясь в состоянии абстиненции и испытывая непреодолимую потребность в спиртном, нередко путают бутылки и выпивают концентрированную кислоту. Из-за ослабленных вкусовых и обонятельных ощущений они не сразу понимают, что приняли яд, успевают сделать несколько глотков. Отравление уксусом такого рода — одно из самых тяжелых. Другие возможные причины:

  • Суицид. Второй по распространенности механизм развития патологии. На его долю приходится 35-40% от общего количества пострадавших. Симптомы выражены максимально, поскольку человек целенаправленно стремится выпить как можно больше отравляющего вещества. Максимальное количество случаев связано с потреблением 80% эссенции.
  • Прием уксуса детьми. Возникает при нарушении правил хранения опасных жидкостей, когда СН3СООН стоит в холодильнике или непосредственно на столе. Группа риска — дети 3-7 лет. Обычно повреждение ограничивается ожогами рта и ротоглотки, поскольку ребенок прекращает пить уже после первого глотка.
  • Сторонняя тара. Отравление уксусом возможно, если он находится в бутылках из-под минеральной воды, лимонадов. Риску подвержены дети, старики с ослабленным обонянием, взрослые члены семьи. Как и в вышеприведенном случае, чрезвычайно тяжелые повреждения реализуются редко. Пострадавший быстро понимает, что пьет не пищевой продукт.
  • Аварии на производстве. Патология развивается при разливе большого количества поражающего агента. Тяжесть зависит от времени нахождения на зараженном участке и уровня вентиляции. Наиболее сложные случаи отмечаются, когда катастрофа происходит в закрытом помещении. У пострадавших возникают симптомы ингаляционного отравления.
  • Консервирование. Легкое поражение парами СН3СООН встречается у женщин, занимающихся консервированием или приготовлением блюд, требующих использования уксуса. Такие состояния не представляют угрозы для жизни и практически никогда не являются показанием для медицинской помощи. Проходят самостоятельно спустя несколько часов от момента прекращения контакта с отравляющим веществом.

Патогенез

Основан на взаимном отягощающем влиянии ожогов желудочно-кишечного тракта и внутрисосудистого гемолиза эритроцитов. Местное повреждение тканей развивается по типу коагуляционного некроза, который достигает предела к концу первых суток. На начальной стадии возможны кровотечения, порой профузные. Обнаруживается нарушение функции ЖКТ, отек гортани, пищевода. При расщеплении отмирающих участков тканей в кровь попадают токсические продукты некролиза. На 1-2 неделе особенно высок риск перфорации обожженной зоны.

Под влиянием СН3СООН разрушаются красные кровяные тельца. Их мембраны закупоривают ренальные канальцы. Это приводит к олигурии, токсической нефропатии, развитию гемоглобинурийного нефроза, острой почечной недостаточности. Последняя часто становится основной причиной гибели пострадавшего. Кроме того, к числу системных эффектов уксусной кислоты относится гиповолемия, повышение гематокрита, гиперкоагуляция, снижение объема циркулирующей крови, ослабление насосной функции сердца.

Классификация

Отравление уксусом или его парами разделяется по причинам (случайное, суицидальное, производственное), уровню гемолиза (I-III степень), стадии (токсикогенная, соматогенная). Наибольшее клиническое значение имеет классификация по степени тяжести, разработанная Е.А. Лужниковым и Л.Г. Костомаровой в 1989 году. Согласно этому принципу деления, патология может иметь следующие разновидности:

  1. Легкая. Общие симптомы выражены нерезко. Отмечается поражение полости рта, пищевода, глотки. Уровень гемолиза не превышает 5 г/л. Изменения со стороны печени отсутствуют, работа почек нарушается незначительно. Характер воспаления катарально-фибринозный. Шок не развивается. При ингаляционном проникновении поражающего агента возникает отек и гиперемия слизистых оболочек верхних дыхательных путей.
  2. Средняя. Присутствуют эзофагальные ожоги, травмы рта, глотки, желудка. Гемолиз — 5-10 г/л. Нефропатия средней степени, легкая гепатопатия. Тип воспаления катарально-серозный. Определяются явления экзотоксического шока. Отравление парами приводит к возникновению значительного отека ВДП, бронхоспазму. Возможно формирование мелких некротических очагов на слизистых оболочках.
  3. Тяжелая. Концентрация гемолизированного гемоглобина >10 г/литр. Наблюдается поражение печени и почек вплоть до полиорганной недостаточности. Ожоги распространяются на глубокие отделы пищеварительного аппарата с вовлечением тонкого кишечника. Тканевые изменения язвенно-некротического типа. Тяжелый экзотоксический шок. Вдыхание испарений сопровождается раздражением носоглотки, трахеи, бронхов, легких.

Нужно заметить, что при поражении парами симптомы существенно отличаются от перорального приема ядовитого вещества. На первый план выходят признаки повреждения дыхательных путей (бронхоспазм, одышка, респираторная недостаточность, отек легких). При этом показатели гемолиза не соответствуют уровню тяжести патологии. Так, при жизнеугрожающих ингаляционных отравлениях содержание свободного гемоглобина может не превышать норм, установленных для легкой стадии интоксикации.

Симптомы отравления уксусом

При осмотре пострадавшего обнаруживаются бурые подтеки на губах, подбородке, шее и других местах, соприкасавшихся с травмирующим агентом. Больные жалуются на резкую боль за грудиной, в эпигастральной зоне, во рту. Наблюдается охриплость голоса или полная афония, вызванная отеком голосовой щели. Могут присутствовать явления механической асфиксии: диффузный цианоз, участие вспомогательной мускулатуры в процессе дыхания, потливость, чувство нехватки воздуха.

Отравление уксусом тяжелой степени сопровождается быстрой сменой эректильного этапа на торпидный. У больного критически снижается АД, происходит централизация кровообращения, нарастают симптомы сердечно-сосудистой и респираторной недостаточности. Дыхание шумное, стенотическое. Возможно появление влажных хрипов, свидетельствующих о развитии альвеолярного отека легких. При рвоте, диарее, выделении большого количества мокроты происходит потеря жидкости. Определяется обезвоживание, увеличение гематокрита, снижение текучести крови.

Резорбтивный токсический эффект уксусной кислоты проявляется преимущественно гемолизом эритроцитов, поражением почек. Повышается концентрация продуктов азотистого обмена, усиливаются общетоксические эффекты. Наблюдается олигурия, которую следует учитывать при оказании первой помощи с использованием инфузионных растворов. Поражение печени характеризуется возникновением мелких очагов некроза и снижением ее поглотительной функции. Процесс обратимый, работа органа восстанавливается через 7-30 суток.

Отравление парами столового уксуса провоцирует появление дискомфорта или боли в горле. Возможен кашель, субъективное ощущение нехватки воздуха, незначительный отек и покраснение слизистых оболочек, головная боль. Вдыхание концентрированных испарений ксенобиотика становится причиной химического ожога респираторных путей. При этом возникают массивные отеки, перекрывающие просвет трахеи, бронхов. Симптомы: резкий цианоз кожи, потливость, психомоторное возбуждение, больной царапает горло. Позже происходит утрата сознания.

Осложнения

Наиболее распространенное осложнение химических ожогов — присоединение вторичной инфекции. При отсутствии превентивной антибиотикотерапии это случается в 70% случаев. Чаще всего развиваются септические процессы глотки, пищевода, возникают гнойные трахеобронхиты и пневмонии. Вторым по частоте встречаемости можно считать кровотечения, иногда профузные. Риск геморрагии достигает максимума к концу 2-3 недели, когда начинает отделяться ожоговый струп. Обычно осложнение наблюдается при нарушении диеты, употреблении горячих и твердых блюд.

Тяжелое отравление уксусом характеризуется развитием печеночной и почечной недостаточности в 40-45% случаев. Это создает максимально высокий риск для жизни. Умирает около половины пациентов с полиорганной дисфункцией. Несколько реже диагностируются прободения желудка, двенадцатиперстной кишки, которые сопровождаются возникновением перитонита и требуют экстренного оперативного вмешательства. Выявляются с 5-7 до 10-12 дня, когда происходит отторжение некротических масс.

Отсроченным осложнением химических ожогов является формирование стриктур и стенозов. Обычно они обнаруживаются в нескольких местах в зонах наибольшего поражения, образуются через 2-6 месяцев после травмы. Известны случаи, когда сужения появлялись спустя 10-20 лет с момента выписки из больницы. Стриктуры становятся причиной частичной непроходимости пищевода. Пациенты вынуждены употреблять только жидкие и полужидкие блюда. На фоне рубцовых изменений возможно развитие хронических эзофагитов.

Диагностика

Первичный диагноз отравления уксусом выставляют на основании анамнеза и характерных клинических симптомов. Врач СМП перед оказанием первой помощи оценивает наличие видимых ожогов полости рта, слизистой оболочки губ и кожи лица, по возможности определяет, какую жидкость употребил пострадавший, ее наименование и концентрацию. Дифференциацию проводят с отравлением другими кислотами, щелочами, окислителями. В стационаре пациенту назначают консультации гастроэнтеролога, реаниматолога и хирурга, осмотр специалиста по эндоскопическим методам. Используются следующие способы диагностики:

  • Физикальные. Присутствуют свойственные этому виду отравления признаки. АД выше нормы на 10-20 мм рт. ст., при торпидном шоке значительно ниже привычных показателей. Цвет кожи синюшный или бледный, мраморный. Тоны сердца приглушены, в легких могут присутствовать влажные хрипы. Отмечается незначительная гипертермия до 37-37,5° C.
  • Инструментальные. Основной метод инструментального обследования — гастроскопия. В ходе процедуры выявляются химические ожоги различной степени тяжести, отеки слизистых оболочек, участки изъязвлений. Иногда обнаруживаются очаги капиллярного кровотечения. При повторных обследованиях присутствует видимый ожоговый струп, начальные стадии рубцовых изменений.
  • Лабораторные. Кровь пострадавшего содержит большое количество свободного гемоглобина, объем которого увеличивается пропорционально степени тяжести патологии (исключение — интоксикация парами). Нарастает концентрация мочевины и креатинина, повышается активность печеночных ферментов. Определяются сдвиги КЩС в кислую сторону, повышение гематокрита за счет потери воды.

Лечение отравления уксусом

Терапия отравлений прижигающими жидкостями включает несколько этапов: первая помощь, стационарное лечение, реанимационные и хирургические способы коррекции, реабилитация. Особое значение имеет диета, отказ от соблюдения которой делает все вышеперечисленные методики неэффективными. Госпитализацию больного рекомендуется осуществлять в специализированные токсикологические центры.

Первая помощь

Первая помощь при отравлении прижигающими ядами заключается в зондовом промывании желудка. Устанавливать зонд следует с особой осторожностью во избежание перфорации пищевода. Уст ройство необходимо обработать лидокаиновой пастой или вазелиновым маслом. Процедуру осуществляют с использованием чистой воды или 2% окиси магния, которая нейтрализует уксус, не вызывая газообразования. Применение соды и беззондовых способов промывания строго противопоказано, поскольку усугубляет тяжесть травмы.

Перед началом процедуры следует обеспечить обезболивание. Показано внутримышечное введение наркотических анальгетиков, возможно использование нейролептанальгезии. Помимо этого, пострадавшему назначаются глюкокортикостероиды, спазмолитики. После окончания манипуляции пациенту дают рассасывать кубики льда, такая мера позволяет сузить сосуды и уменьшить отечность. При развитии механической непроходимости дыхательных путей осуществляется экстренная коникотомия.

Стационарное лечение

После оказания первой помощи больного доставляют в стационар, где назначают превентивную антибиотикотерапию с применением препаратов цефалоспоринового ряда. В состав терапевтической схемы входят спазмолитические средства, невсасывающиеся антациды, гормоны, адсорбенты, анальгетики, блокаторы протонного насоса. Для стимуляции регенеративных процессов используют желеобразные средства местного действия. С целью коррекции водно-солевого баланса вводят инфузионные растворы. Их вливание требует строгого контроля суточного количества мочи.

Реанимационное пособие

В условиях ОРИТ пациенту проводится массивная инфузионная терапия, объем которой может достигать 15 литров за сутки. Это необходимо для снижения риска поражения почек. Обязателен контроль водного баланса. При необходимости используется гемодиализ или гемосорбция. Производится круглосуточный мониторинг состояния. По показаниям пострадавшему накладывают трахеостому, переводят на ИВЛ, титрованно вводят прессорные амины. При развитии шока показано проведение противошоковых мероприятий.

Хирургическое лечение

Отравление уксусом может спровоцировать кровотечение. Гемостаз осуществляется эндоскопическим способом, иногда непосредственно в палате реанимации. С помощью манипулятора, оснащенного иглой, врач обкалывает пораженный участок раствором адреналина с антибиотиками или обрабатывает его нитратом серебра. Открытые вмешательства требуются при перфорации пищеварительного тракта, массивных геморрагиях. Если на отдаленном этапе образуются эзофагеальные стриктуры, производится оперативная пластика.

Реабилитация

Восстановление после химических ожогов занимает от 1 до 3-6 месяцев. На протяжении этого периода пациенту противопоказаны физические нагрузки. Если причиной травмы стал суицид, больного консультирует психиатр, часто требуется госпитализация в профильную клинику. Рекомендован психологический покой, отсутствие стрессов. Пострадавший амбулаторно наблюдается у гастроэнтеролога на протяжении 6-12 месяцев.

Диета

В первые 1-2 дня показан голод. Пациенту дают кусочки льда, холодную воду маленькими глотками. При необходимости питание осуществляется парентерально. Далее используется жидкая охлажденная пища. Эти ограничения соблюдаются всю первую неделю. Еще 1-2 недели разрешаются полужидкие щадящие каши комнатной температуры, бульоны, разведенное на молоке картофельное пюре. Возвращение к нормальному рациону производится постепенно на протяжении полугода. Дольше всего запрещается есть хлеб, цельное мясо, рыбу, горячее, употреблять спиртные и газированные напитки.

Прогноз и профилактика

Отравление уксусом легкой и средней степени имеет достаточно благоприятный прогноз. Своевременно оказанная первая помощь позволяет спасти абсолютное большинство пострадавших. При тяжелых интоксикациях ситуация резко ухудшается. От полиорганной недостаточности, шока, сепсиса погибает около четверти пациентов. При отравлении парами уксусной кислоты летальность значительно ниже. Угрозу жизни представляют симптомы обтурации дыхательных путей и отека легких, которые встречаются у 10-15% больных.

Профилактика заключается в хранении концентрированного уксуса в местах, недоступных для детей, стариков, людей с нестабильной психикой. Запрещается переливать вещество в емкости от других продуктов, особенно прозрачных лимонадов, питьевой воды и водки. Опасно ставить эссенцию на полки холодильника. Работники предприятий, имеющие дело с уксусной кислотой, должны быть обеспечены средствами индивидуальной защиты органов дыхания. При авариях следует немедленно покинуть зону предполагаемого заражения. При возникновении травмы пострадавшему должна быть обеспечена первая помощь, транспортировка в ЛПУ.

1. Клиническая токсикология детей и подростков/ Макарова И.В., Афанасьев В.В., Цыбулькин Э.К. – 1999.

2. Интенсивная терапия больных с отравлением уксусной кислотой, осложненным развитием шока/ Стопницкий А.А., Акалаев Р.Н. — 2014.

3. Наиболее распространенные причины смерти при отравлении уксусной кислотой/ Берченко М.А.// Вестник КазНМУ – 2015 - №4.

Патологическое состояние, обусловленное местным прижигающим, а также общим резорбтивным действием едких химических соединений на организм в результате однократного приема потенциально токсических доз.

Классификация

Диагностика

Диагностические критерии

Отравления едкими химическими ядами у детей имеют особенности течения отравления, особенно в токсикогенной фазе, обусловленные возрастными особенностями. В частности - выраженный слой связанной воды у детей на поверхности слизистой желудочно-кишечного тракта, а поскольку эти яды являются водорастворимыми, то проникающая способность - высокая, что обуславливает выраженный отек слизистой оболочки ЖКТ; кроме того -несостоятельные адаптационные реакции организма на вторжение химического агента. Таким образом, клинические проявления при отравлении едкими веществами в детском возрасте представлены в основном выраженным отеком слизистой ротоглотки и гортани.


Отравления кислотами, в частности, уксусной кислотой, встречаются у детей довольно часто в результате небрежного хранения. На месте соприкосновения с тканями кислоты вызывают прижигание. Всасывание кислот и продуктов тканевого распада обуславливает общетоксическое действие. Наиболее выражен резорбтивный эффект при отравлениях слабодиссоциирующими органическими кислотами; при отравлениях кислотами с высокой константой диссоциации преобладают симптомы местного поражения.


Местные - обусловленные химическим ожогом, в основном желудочно-кишечного тракта, а также химические ожоги дыхательных путей в результате прямого воздействия паров кислот или их попадания вместе с аспирированными рвотными массами.


Общие - обусловленные резорбтивным действием прижигающего яда, его гемолитической способностью, способностью разрушать клеточные мембраны слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, дыхательных путей, а также клеточных мембран сосудистой стенки.


Осложнения: в токсикогенной фазе (1-2 сут.) - гипотензия, экзотоксический шок (выход жидкой части крови во внеклеточное пространство), ранние первичные желудочно-кишечные кровотечения (непосредственное повреждение сосудистой стенки, 1-е часы отравления), ранние вторичные (1-2 сут., лизис тромбов), перфорация, отек гортани (выброс биологически активных веществ усугубляющих местный химический отек), отек легких (поражение альвеолярно-каппилярной стенки, выброс биологически активных веществ, выход жидкой части крови).


Осложнения в соматогенной фазе (позднее 3-х суток): желудочно-кишечные кровотечения, трахеобронхиты и пневмонии, острая почечно-печеночная недостаточность (острый гемоглобинурийный нефроз), коагулопатии, рубцовые деформации пищевода и желудка, малигнизация рубцово-деформированных стенок пищевода, желудка.


Жалобы и анамнез: тошнота, рвота, жидкий стул (нередко с кровью); боли в горле, по ходу пищевода, эпигастрии; затрудненное дыхание, повышенное слюноотделение; общая слабость, жажда.


Физикальное обследование: психомоторное возбуждение, экзофтальм, следы ожога на коже подбородка, шеи; гиперемия, отек слизистой ротовой полости, зева, гортани; гиперсаливация, выраженный рвотный рефлекс; бледность, сухость кожных покровов; осиплость голоса, затрудненное дыхание; аускультативно в легких ослабленное дыхание, сухие и влажные хрипы; при отеке легких - разнокалиберные хрипы; тахикардия, гипотензия; болезненность в эпигастрии при пальпации; увеличенная печень, положительный симптом Пастернацкого с обеих сторон; гипертермия, жидкий стул (возможно с кровью); олигоанурия.


Лабораторные исследования: наличие гемолиза в крови и моче; лейкоцитоз; снижение эритроцитов, гемоглобина; повышение трансаминаз, продуктов азотистого обмена, билирубина; снижение уровня электролитов; признаки гипо- и гиперкоагуляции; наличие белка в моче, свежих и измененных эритроцитов; повышение лейкоцитов.


Инструментальные исследования: ФГДС 1-10 день - катаральное, катарально-фибринозное воспаление; эрозивные, эрозивно-язвенные поражения ЖКТ, обширные кровоизлияния, кровотечения, язвенно-некротическое поражение; 11-12 день - развитие грануляционной ткани, со 2-4-го месяца с момента отравления - рубцовые деформации грудного отдела, нижней трети пищевода.


Показания для консультации специалистов: консультация хирурга при ранних, поздних кровотечениях; перфорации стенки желудка, пищевода; стриктурах пищевода. Консультация нефролога при острой почечной недостаточности.

Читайте также: