Отравление л тироксином симптомы

Обновлено: 27.03.2024

Гипотиреоз - симптомокомплекс изменений со стороны различных органов и систем, обусловленный снижением уровня тиреоидных гормонов.

Качество же жизни пациентов с гипотиреозом, постоянно получающих заместительную терапию левотироксином, незначительно отличается о такового для лиц без гипотиреоза. Сам гипотиреоз становится для пациента образом жизни, а не заболеванием.

Однако при отсутствии своевременного адекватного лечения гипотиреоза возрастает опасность развития осложнений. Гипотиреоидная кома (ГК) - это редкое, угрожающее жизни осложнение гипотиреоза. В первую очередь развивается у пожилых пациентов долгое время не- или плохо леченных. Пациенты с ГК умирают преимущественно от дыхательной и сердечной недостаточности, в некоторых случаях - от тампонады сердца. Даже при своевременно начатой энергичной терапии 40% больных погибают.

Клинические симптомы гипотиреоза

Клинические симптомы гипотиреоза развиваются у больного с постепенным нарастанием. Наиболее часто гипотиреоз характерен для пациентов, оперированных на щитовидной железе (первичный послеоперационный гипотиреоз).

Врач должен заподозрить наличие у пожилого больного синдром гипотиреоза и провести определение уровня тиреотропного гормона (ТТГ) в сыворотке крови в том случае, если пациент имел какое-либо заболевание щитовидной железы в анамнезе или получал лекарства, которые могут провоцировать развитие гипотиреоза. Кроме того, наличие запоров, резистентных к обычному лечению, кардиомиопатии, анемии неясного генеза, деменции, должно быть причиной исключения гипотиреоза у пожилого больного.

Лабораторная диагностика

Лабораторными параметрами для диагностики гипотиреоза являются определение базального (не стимулированного) ТТГ и показателей свободных Т4 и Т3. Нормальный базальный уровень ТТГ исключает гипотиреоз. При повышенном базальном ТТГ диагноз подтверждают обнаружением пониженных концентраций свободных Т4 и Т3.

Ошибки диагностики гипотиреоза

Диагноз гипотиреоза зачастую бывает несвоевременным, так как в начальной его стадии выявляемые симптомы крайне неспецифичны. Кроме того, синдром гипотиреоза может имитировать различные нетиреоидные заболевания, что связано с полиорганностью поражений, обнаруживаемых в условиях дефицита гормонов щитовидной железы. Очень часто проявления гипотиреоза у пожилых людей рассматриваются врачом и пациентом как признаки нормального старения. Действительно, такие симптомы, как сухость кожи, алопеция, снижение аппетита, слабость, деменция и др., аналогичны проявлениям процесса старения. Типичные симптомы гипотиреоза выявляются только у 25-50% пожилых людей, остальные же имеют либо крайне стертую симптоматику, либо гипотиреоз клинически реализован в виде какого-либо моносимптома.

Клиническая диагностика

Клинические симптомы гипотиреоза
Общие симптомы
Усталость, утомляемость, слабость
Увеличение массы тела, зябкость
Сердечно-сосудистые симптомы
Синусовая брадикардия
Сердечная недостаточность
Кардиомегалия
Перикардит
Артериальная гипотония
или парадоксальная гипертония
Органы дыхания
Дыхательная недостаточность,
гиперкапния
Кожа и ее производные
Сухость кожи, выпадение волос
Утолщение ногтей
Выпадение латеральных частей бровей
Окраска кожи бледная
с желтоватым оттенком
Нервная система
Апатия, сонливость, нарушение
концентрации внимания
Ухудшение памяти
Депрессивные психозы
Ступор и кома
Гипорефлексия
Костно-мышечная система
Мышечная слабость
Мышечная атрофия
Нарушение скелетообразования у детей
Желудочно-кишечный тракт
Отсутствие аппетита
Запоры, мегаколон, илеус
Половые органы
У женщин: нарушение цикла по типу аменореи или меноррагии
Бесплодие
У мужчин: отсутствие либидо, снижение
потенции, гинекомастия
Обмен веществ
Снижение основного обмена
Увеличение массы тела, ожирение
Высокий холестерин, гипогликемия
Задержка жидкости с увеличением объема
языка, отеки лица, особенно век
Лабораторные данные
Гипонатриемия
Анемия
Повышение уровня креатинкиназы
Щитовидная железа
Зоб или его отсутствие

Гипотиреоидная кома

Разрешающими факторами являются тяжелые сопутствующие заболевания, операции, травмы, прием седативных препаратов и наркотиков, а также переохлаждение.

Основу патогенеза ГК составляет альвеолярная гиповентиляция с последующей гипоксией жизненно важных органов, следствием чего является снижение температуры тела, брадикардия и гипогликемия. При несвоевременном оказании помощи возможен летальный исход. Летальность при ГК составляет от 60 до 90%.

У пациента усиливаются все симптомы гипотиреоза. Выражены сонливость, дезориентация, коматозное состояние. Температура тела снижена до 34-35 ° С, возникает брадикардия. Кожные покровы холодные, пастозные.

Основным симптомом ГК является снижение температуры тела. Кома сопровождается прогрессирующими изменениями со стороны ЦНС, угнетением всех типов рефлексов. Изменения со стороны ЦНС ведут к нарастанию брадикардии, снижению артериального давления и гипогликемии.

Нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы, развивающиеся у больного с ГК, нередко являются причиной летального исхода. Показатели периферической гемодинамики одними из первых реагируют на изменения концентрации гормонов щитовидной железы. Гипотиреоз сопровождается уменьшением частоты сердечных сокращений (ЧСС). Брадикардия, возникающая при гипотиреозе, обратима при достижении эутиреоза.

Другим эффектом при гипотиреозе является изменение общего периферического сопротивления сосудов (ОПСС). Гипотиреоз вызывает повышение ОПСС, с чем в определенной мере связано развитие диастолической артериальной гипертензии (АГ). Диастолическая гипертензия при гипотиреозе является распространенным явлением. У больных с гипотиреозом и наличием АГ содержание альдостерона и ренина в плазме крови снижено, т.е. диастолическая гипертензия при гипотиреозе носит гипорениновый характер.

Предполагаемыми причинами нарушения вазодилатирующей функции при гипотиреозе являются: снижение генерации вазодилатирующих субстанций и/или резистентность к ним сосудистых гладкомышечных клеток; снижение концентрации предсердного Na-уретического пептида.

Состояние гипотиреоза характеризуется уменьшением числа β-адренорецепторов, с чем связывают более низкую вероятность развития аритмий. Однако установлено, что у лиц с гипотиреозом секреция норадреналина и содержание его в плазме крови повышено. Норадреналин, являясь в основном стимулятором адренорецепторов, может способствовать спазму коронарных артерий.

Гипотиреоз характеризуется снижением сократительной способности миокарда, уменьшением фракции выброса, развитием сердечной недостаточности. Состояние гипотиреоза также сопровождается пролонгацией диастолы, увеличением времени изоволюметрической релаксации левого желудочка.

Лечение гипотиреоза

Поскольку ГК является результатом либо отсутствия лечения гипотиреоза, либо проведения неадекватной терапии данного синдрома и представляет собой крайне тяжелое состояние с высокой летальностью, врач любой специальности должен иметь представление об алгоритмах терапии гипотиреоза и используемых для этого препаратах.

Очень важно вовремя распознать гипотиреоз, который возможно диагностировать всего лишь по одному показателю гормонального анализа - ТТГ, и назначить заместительную терапию Эутироксом. Его отличием от других препаратов тиреоидных гормонов является возможность с легкостью подобрать нужную дозировку - 25,50,75,100, 125 или 150 мкг, что существенно облегчает проведение заместительной терапии гипотиреоза.

Режим дозирования лекарственного препарата
ЭУТИРОКС (левотироксин натрий)
Устанавливают индивидуально в зависимости от показаний, эффекта лечения и лабораторных данных. Всю суточную дозу принимают 1 раз/сут утром, не менее чем за 30 мин до завтрака и запивают жидкостью.
При гипотиреозе в начале лечения назначают в дозе 50 мкг/сут. Дозу увеличивают на 25-50 мкг каждые 2-4 недели до достижения признаков эутиреоидного состояния.
У больных с длительно существующим гипотиреозом, микседемой и, особенно, в случаях, когда имеются заболевания сердечно-сосудистой системы, начальная доза препарата должна составлять не более 25 мкг/сут. У большинства пациентов эффективная доза не превышает 200 мкг/сут. Отсутствие адекватного эффекта при назначении 300 мкг/сут свидетельствует о мальабсорбции либо о том, что пациент не принимает назначенную дозу Эутирокса. Адекватная терапия обычно приводит к нормализации уровня тиреотропного гормона и тироксина (Т4) в плазме через 2-3 недели лечения.

Представлена краткая информация производителя по дозированию лекарственных средств у взрослых. Перед назначением препарата внимательно читайте инструкцию.

Лечение ГК
Основная задача лечения ГК - восстановление нормальных физиологических функций всех органов и систем, нарушенных вследствие гипотиреоза. Критерием адекватности лечения служит исчезновение клинических и лабораторных проявлений гипотиреоза.

Тяжесть и длительность гипотиреоза являются основными критериями, определяющими тактику врача в момент начала лечения.

Чем тяжелее гипотиреоз и чем дольше он не был компенсирован, тем выше будет общая восприимчивость организма к тиреоидным гормонам, особенно это относится к кардиомиоцитам.

Основные лечебные мероприятия при ГК:

    1. Заместительная терапия препаратами тиреоидных гормонов (левотироксин).
    2. Применение глюкокортикоидов.
    3. Борьба с гиповентиляцией и гиперкапнией, оксигенотерапия.
    4. Устранение гипогликемии.
    5. Нормализация деятельности сердечно-сосудистой системы.
    6. Устранение выраженной анемии.
    7. Устранение гипотермии.
    8. Лечение сопутствующих инфекционно-воспалительных заболеваний и устранение других причин, которые привели к развитию комы.

Лечение ГК проводится в специализированном реанимационном отделении и направлено на повышение уровня тиреоидных гормонов, борьбу с гипотермией, устранение сердечно-сосудистых и нервно-вегетативных нарушений.

В основу лечения ГК положен принцип максимального введения тиреоидных гормонов, в первую очередь левотироксина, через зонд либо капельно, либо внутримышечными инъекциями.

Потребность в левотироксине увеличивается во время беременности. Оценка функции щитовидной железы у беременных женщин, подразумевающая исследование уровня ТТГ и свободного Т4, целесообразна в каждом триместре беременности. Доза препарата должна обеспечивать поддержание низконормального уровня ТТГ.

У женщин с гипотиреозом в постменопаузе, которым назначается заместительная терапия эстрогенами, для поддержания нормального уровня ТТГ может понадобиться увеличение дозы левотироксина.

Л-тироксин ─ это фармакологический препарат, аналог гормонов щитовидной железы. Его назначают пациентам с пониженной функцией этого органа, для компенсации и стабилизации гормонального фона. Передозировка Л-тироксина может возникнуть у пациентов при несоблюдении схемы лечения, назначенной врачом. Во избежание симптомов превышения дозы, необходимо точно рассчитать количество принимаемого вещества, учитывая вес, возраст и степень патологии пациента. Увеличение дозировки с терапевтической целью у лиц, принимающих препарат впервые, ведет к развитию признаков интоксикации.

Щитовидная железа при гипотериозе

В состав препарата входит вещество левотироксин. По своему действию оно аналогично тиреоидным гормонам человека, которые вырабатываются щитовидной железой. Они регулируют рост и развитие клеток, дифференцируют ткани, участвуют в обменных процессах.

Препарат назначают при гипотиреозе, больным после хирургического удаления щитовидной железы, после лечения радиоактивным йодом.

L-тироксин, в зависимости от дозы, оказывает разное действие на организм человека. Недостаток тироксина усиливает анаболическое воздействие (увеличивает синтез белков, способствует росту мышечной ткани). Его наличие активирует работу сердечно-сосудистой системы, стимулирует нервную деятельность. Вещество способно ускорять процессы распада белков, жиров и углеводов, вызывая этим повышенную потребность клеток в кислороде.

Симптомы передозировки

Прием Л-тироксина в дозах, превышающих норму, ведет к нарушению физиологических процессов в организме, сбою работы органов и систем. При избыточном количестве тиреотропного гормона (ТТГ) в организме резко усиливается синтез биологически активных веществ, ускоряются обменные процессы.

Проявление тромбоэмболии

Тироксин в первую очередь влияет на сердечно-сосудистую систему. Наблюдаются такие симптомы:

  • Учащение пульса;
  • Тахикардия (учащенное сердцебиение);
  • Мерцательная аритмия (нарушение сердечных ритмов);
  • Тромбоэмболия (закупорка сосудов тромбами);
  • Приступ стенокардии.

Поэтому препарат категорически запрещен к применению у людей, страдающих серьезными кардиологическими заболеваниями:

  • Инфаркт миокарда, в том числе и микроинфаркты;
  • Стенокардия;
  • Атеросклероз;
  • Ишемическая болезнь сердца (ИБС);
  • Недостаточность коронарного кровообращения;
  • Тяжелая форма гипертонической болезни;
  • Органические поражения структур сердца (перикардит, миокардит).

Симптомы легкой передозировки

В зависимости от возраста и общего состояния человека, первые признаки интоксикации могут проявиться в ближайшие часы после приема лекарства или через несколько дней.

Плохой аппетит

Проявления:

  1. Пищеварительная система ─ расстройства переваривания и всасывания пищи, диарея, ноющие боли в кишечнике, тяжесть в эпигастральной области, снижение аппетита;
  2. Сердечно-сосудистая система ─ частое сердцебиение и пульс;
  3. Нервная система ─ нарушение сна, повышенная потливость, чувство усталости;
  4. Психика ─ двигательное беспокойство, речевое возбуждение, чувство тревоги и страха, тремор конечностей (дрожание);
  5. Незначительное повышение температуры тела;
  6. Аллергические реакции.

Эти признаки характерны и для хронического отравления.

Симптомы хронической передозировки

Хроническое отравление развивается у людей, которые продолжительное время вынуждены принимать гормон. Симптомы по своему проявлению похожи на тиреотоксикоз.

Выпадение волос

Клинические проявления:

  • Снижение веса при нормальном аппетите и калорийности пищи;
  • Нарушения обменных процессов;
  • Рвота и боли в животе;
  • Частое мочеиспускание;
  • Высокое систолическое и низкое диастолическое давление;
  • Нервная возбудимость, резкие перемены настроения;
  • Нарушение памяти, тембра голоса;
  • Затруднение глотания;
  • Выпадение волос.

Симптомы острой передозировки

Острое отравление организма возникает при приеме тироксина в больших количествах, когда вещество действует как яд для организма.

Симптомы появляются на первые сутки. Человек чувствует сильную боль в области сердца, приливы жара. На фоне нервного возбуждения чувствуется резкая мышечная слабость. Применение высоких доз тироксина приводит к дыхательной, почечной недостаточности, инфаркту миокарда.

Повышение температуры тела

Самый серьезный побочный эффект передозировки тироксином ─ тиреотоксический криз, для которого характерно стремительный рост всех признаков тиреотоксикоза. Наблюдаются психические расстройства в виде нарушения сознания ─ бред, безумие. Человек может находиться в полуобморочном состоянии, которое ведет к развитию комы.

Симптомы начала тиреотоксического криза:

  • Повышение температуры до 40-41°;
  • Рвота и понос;
  • Апатичность и прострация;
  • Повышение артериального давления;
  • Снижается количество выделяемой мочи, вплоть до анурии.

Состояние усугубляется острым процессом атрофии печени. На смену возбуждению приходит ступор, затем наступает потеря сознания с переходом в кому.

Смертельная доза Эль-тироксина не установлена. Реакция организма на то или иное количество вещества зависит от массы тела человека и физической крепости организма.

Передозировка Л-тироксина у беременных женщин и детей

Судороги у ребенка

Беременность не является препятствием для приема гормона тироксина. Препарат не оказывает воздействие на эмбрион в первом триместре беременности, не вызывает генные мутации. Даже при употреблении матерью больших доз, ребенок не подвержен никакому влиянию, так как этому препятствует плацентарный барьер. Гормон в грудном молоке содержится в небольших дозах, и его недостаточно для того, чтобы привести к каким-либо физиологическим нарушениям у ребенка.

У детей прием лекарства может вызывать тремор конечностей. Назначение должно быть осторожным, если ребенок страдает эпилепсией или склонен к судорожным припадкам. В этом случае тироксин усилит симптомы и ухудшит общее состояние.

Диагностика

Чтобы распознать передозировку и определить степень тяжести отравления, проводят анализы оценки выработки тиреотропного гормона. При высоком содержании гормона тироксина в крови наблюдается несоответствие между сывороточной концентрацией гормонов и клиническими проявлениями.

У пострадавшего делают забор венозной крови объемом 5 мл для исследования на гормоны щитовидной железы (ТТГ, Т3, Т4). При этом в результатах всегда будет повышен тироксин (Т4) и трийодтиронин (Т3), а также понижен тиреотропный гормон.

Медицинская помощь при передозировке препарата

Что делать, если после приема лекарства состояние начало заметно ухудшаться? Если человек почувствовал недомогание, слабость или любые другие симптомы, которые ранее не проявлялись, нужно обратиться к доктору. При удовлетворительном самочувствии следует прийти на прием в поликлинику или вызвать врача на дом. Если состояние резко ухудшается, нужно немедленно вызвать скорую помощь.

Боль в сердце

В каких случаях возникает необходимость в срочном медицинском вмешательстве:

  • Пострадал ребенок, пожилой человек, беременная женщина;
  • Сильные боли в сердце, сбой в сердечном ритме;
  • Высокое артериальное давление;
  • Профузный понос с примесью крови;
  • Неврологическая патология ─ парез, паралич, судороги;
  • Угнетенное состояние, при котором человек не реагирует на внешние раздражители;
  • Бессознательное состояние.

Специфического антидота к L-тироксину не существует. Поэтому помощь заключается в устранении симптомов отравления. В зависимости от степени тяжести интоксикации, человек может лечиться в домашних условиях или в стационаре, в эндокринном отделении.

Симптоматическая медикаментозная терапия:

  1. Для восстановления сердечного ритма назначают адреноблокаторы (повышают симпатический тонус);
  2. При нервных расстройствах ─ седативные препараты;
  3. При высоком давлении ─ гипотензивные средства;
  4. Для уменьшения температуры ─ жаропонижающие.

В качестве успокаивающих категорически нельзя использовать нейролептики. Они усилят симптомы тиреотоксикоза и повысят риск развития аритмии. Для подавления действия больших доз тироксина назначают глюкокортикостероиды.

В тяжелых случаях проводят гемосорбцию ─ очищение крови от яда и токсических веществ. Эту процедуру применяют у пациентов в стадии бессознательного состояния или комы. Кровь проходит через специальный аппарат, где вступает в реакцию с сорбентом и таким образом очищается.

Еще одна процедура по очистке крови ─ плазмофорез. Пострадавшего подключают к специальному аппарату, прогоняют через него определенный объем крови. При этом плазма, содержащая большое количество тироксина, отделяется, а остальные компоненты возвращаются в кровеносное русло.

Неотложная помощь при острой передозировке тироксином в домашних условиях

Срочную помощь целесообразно проводить только в том случае, если симптомы возникли сразу же после приема препарата, а также в случае быстрого выявления суицида, когда человек однократно принял большую дозу.

Препарат Полифепан

Реанимационные мероприятия следует проводить, если с момента употребления вещества прошло не более 30-40 минут:

  1. Сделать промывание желудка. Дать пострадавшему выпить 3-4 стакана воды за короткий временной интервал. Затем вызвать искусственную рвоту. Для этого нужно нажать на корень языка двумя пальцами;
  2. Принять любой из сорбентов, который есть в домашней аптечке ─ активированный уголь, Полисорб, Энтеросгель, Полифепан;
  3. Принять солевое слабительное ─ натрия хлор, магния сульфат, солевой раствор (столовая ложка соли на полстакана воды). Такие растворы задерживают воду в кишечнике, увеличивают ее объем. В результате его содержимое размягчается, после чего быстро и легко выводится из организма.

Последствия и осложнения передозировки тироксином

К частым осложнениям относятся:

  • Стенокардия;
  • Спазм бронхов;
  • Снижение выработки гормонов гипофиза, которые регулируют работу щитовидной железы;
  • Гипертиреоз;
  • Остеопороз.

Реже сталкиваются с серьезными аллергическими проявлениями: отек Квинке, бронхиальная астма, красная волчанка.

Чтобы избежать возможной передозировки, следует соблюдать схему лечения. В случае появления первых признаков интоксикации, врач обязан обследовать пациента и уменьшить однократную дозу препарата.

Отравление гормонами щитовидной железы (левотироксином) и их побочные эффекты

Дозы левотироксина до 0,25 и 0,26 мг/кг (3,00 — 4,33 мг) хорошо переносятся даже без очистки желудка. При слабом — умеренном тиреотоксикозе избыточная теплопродукция, а также повышение двигательной и симпатической активности ведут к тахикардии, лихорадке (до 40 °С) и диарее.

а) Пищеварительный тракт. Наблюдались рвота, понос, боли в животе и усиление аппетита. При хроническом злоупотреблении тиреоидными гормонами возможно снижение массы тела.

б) Сердечно-сосудистая система. Возможны тахикардия, учащенное сердцебиение, гипертензия, расширение сосудов кожи и профузное потоотделение; изредка наблюдаются тяжелая стенокардия, гипотензия, застойная сердечная недостаточность и сердечно-сосудистый коллапс. Аритмии обычно наджелудочковые, но могут переходить в желудочковые. Такие симптомы наблюдаются после хронического приема внутрь высоких доз.

в) Центральная нервная система. Возможны состояние тревоги, головная боль, спутанность сознания, возбуждение, расширение зрачков и профузное потоотделение. Иногда наблюдаются слабость, тремор, острый психоз и кома. К другим симптомам относятся непереносимость тепла и горячая, красная, влажная кожа. Хроническое злоупотребление тиреоидными препаратами может привести к стенокардии, миокардиту, снижению массы тела, желудочковым аритмиям и внезапной смерти.

г) Токсикокинетика гормонов щитовидной железы. В таблице ниже перечислены лекарства, влияющие на функцию щитовидной железы и ее гормонов. Кроме того,
(1) нестероидные противовоспалительные средства изредка приводят к заболеваниям щитовидной железы;
(2) противосудорожные средства снижают общий уровень тироксина (Т4) и концентрацию его свободной формы;
(3) пропранолол снижает концентрацию свободного трийодтиронина (Т3).

Индуцированный йодом тиреотоксикоз отмечался после потребления йодсодержащих пищевых добавок; самые известные случаи фиксировались в Тасмании 5—6 лет подряд после йодизации хлеба. Сходная проблема возникала и в Зимбабве. Йодсодержащие добавки не должны превышать минимального необходимого уровня, причем у получающего их населения следует проводить мониторинг уровня йода в моче.

Гормоны щитовидной железы в норме

д) Лечение отравления гормонами щитовидной железы. Защиту от интоксикации после острого приема внутрь высокой дозы Т4, вероятно, обеспечивает усиленное превращение Т4 в реверсивный Т3, который блокирует рецепторы тиреоидных гормонов. Агрессивную терапию передозировки Т4 преднизолоном и пропранололом, подавляющими периферическое действие тироксина; пропилтиоурацилом, блокирующим его эндогенное образование; холестирамином, блокирующим кишечно-печеночную циркуляцию тиреоидных гормонов, и гемоперфузией через активированный уголь, удаляющей избыток T4, предлагают Lehrner и Weir.

Поскольку основная часть T4 связана с белками, возможно, плазмаферез эффективнее гемоперфузии через активированный уголь, однако роль этой процедуры еще надо уточнить.

Большинство случаев передозировки Т4 у детей не опасно и требует лишь амбулаторного лечения, Litovitz и White делают вывод, что, несмотря на явное повышение показателей, характеризующих функцию щитовидной железы, первоначальные меры при остром отравлении Т4 можно ограничить очисткой пищеварительного тракта. На ранней бессимптомной стадии госпитализация или профилактическое лечение пропранололом, пропилтиоурацилом, кортикостероидами, холестирамином, как и экстракорпоральная детоксикация, не обязательны.

Дети без какого-либо риска могут получать помощь и наблюдаться на дому. Tenenbein и Dean с этим согласны, хотя подчеркивают, что после пероральной передозировки детям необходимо особенно тщательное наблюдение на третий — пятый день.

После приема внутрь более 4 мг или неизвестного количества Т4 первоначальная его концентрация может служить прогностическим критерием позднейшего появления симптомов интоксикации, лихорадки, тахикардии, гипертензии и возбуждения в отсутствие ранних клинических симптомов. Госпитализация рекомендуется всем симптоматическим пациентам, а также лицам с уровнем Т4 выше 75 мкг/сут независимо от клинической картины. В большинстве случаев при передозировке Т4 достаточно лечения бета-блокаторами и врачебного наблюдения.

При развитии более серьезных симптомов могут потребоваться госпитализация и другие лечебные мероприятия. Симптомы иногда появляются только через 10—15 дней после приема внутрь Т4. Пациенты с сильной передозировкой, сердечники или хронически злоупотребляющие этим гормоном могут страдать от тяжелого тиреотоксикоза. Такие случаи наблюдаются редко. Лечение включает разделение пациентов на две категории:
(1) симптоматические, с сердечно-сосудистыми расстройствами, хронически потребляющие Т4;
(2) практически здоровые, бессимптомные, принявшие одну пероральную дозу.

- Блокаторы кальциевых каналов. Блокаторы кальциевых каналов бывают полезны как дополнительные средства лечения тиреотоксикоза при стенокардии, застойной сердечной недостаточности и тахикардии.

Шесть пациентов были госпитализированы после принятых по ошибке высоких доз Т4 (70—1200 мг в течение 2—12 сут). У всех появились классические симптомы тиреотоксикоза в течение 3 сут с начала лечения; пятеро находились в коме II—III степени, а один в ступоре. У двоих развилась недостаточность левого желудочка, а у троих — аритмии (через 8—11 сут). Общие сывороточные уровни тиреоидных гормонов при госпитализации составляли от 935 до 7728 нмоль/л для Т4 и 23—399 нмоль/л для Т3. Все получали гидрокортизон и пропранолол. В трех случаях использовался также пропилтиоурацил.
Гемоперфузия через активированный уголь и/ или плазмаферез существенно увеличили скорость выведения из плазмы Т4, сократив его средний период полужизни.

Средства влияющие на функцию щитовидной железы

е) Тиреотоксический криз. Тиреотоксический криз представляет собой редкое осложнение нелеченого или недолеченного гипертиреоза, связанное с сердечно-сосудистой, печеночной, желудочно-кишечной и неврологической дисфункцией. Смертность при этом составляет около 20 %. Поскольку при тиреотоксическом кризе повышается чувствительность к адренергической стимуляции, прием внутрь стимуляторов, например псевдоэфедрина, бывает опасен для жизни (внутричерепное кровоизлияние, гипертензивный криз, острый некроз скелетных мышц, эпилептические припадки).

Тиреотоксический криз после массивного перорального приема гормона детьми, по-видимому, свидетельствует о высоких сывороточных уровнях свободных Т4 и Т3 в сочетании с дисфункцией печени и почек.

У большинства пациентов наблюдаются ярко выраженные симптомы гипертиреоза, крайнее возбуждение, эмоциональная неустойчивость и беспокойство. Среди неврологических осложнений, сочетающихся с гипертиреозом, описаны отклоняющееся поведение, эпилептические припадки, болезнь пирамидного тракта и хореоатетоз.

К основным симптомам относятся лихорадка, увеличенное пульсовое давление, прилив крови к лицу, профузное потоотделение, впервые выявляемая сердечная аритмия, тахикардия, прогрессирующая до трепетания или фибрилляции предсердий (как при избытке катехоламинов), с застойной сердечной недостаточностью или без нее, нарушение функции центральной нервной системы (апатия, отклоняющееся поведение, эпилептические припадки, болезнь пирамидного тракта, хореоатетоз, инфаркт базальных ганглиев и кома, которая может наступить в течение 36 ч). Возможны диарея, тошнота, рвота или желтуха.

Часто у нелеченого или недолеченного пациента с гипертиреозом тиреотоксический криз провоцируют такие факторы, как хирургическое вмешательство, терапия радиоактивным йодом, применение йодированного рентгеноконтрастного вещества или интеркуррентное заболевание.

Лечение тиреотоксического криза проводится в отделении интенсивной терапии и направлено на подавление как синтеза Т4, так и его периферического превращения в Т3. Бета-адренергическая блокада снижает частоту сердечных сокращений, облегчает сердечные аритмии и гиперпирексию. Пропранолол и надолол также ингибируют превращение Т4 в Т3 в периферических тканях. Пропилтиоурацил ослабляет внутрищитовидное образование тиреоидного гормона и блокирует периферическое превращение Т4 в Т3, чего не наблюдается при использовании метимазола.

К другим агентам, применяемым для ингибирования превращения Т4 в Т3, относятся дексаметазон и иопаноевая кислота. Йодид и литий используют для подавления щитовидной секреции гормона. Пациенту требуется наблюдение по поводу возможных опасных для жизни осложнений, например внутричерепного кровоизлияния, гипертензивного криза, острого некроза скелетных мышц и эпилептических припадков. Его состояние способны улучшить такие процедуры, как обменное переливание крови, плазмаферез, гемоперфузия через активированный уголь и перитонеальный диализ.

ж) Искусственный тиреотоксикоз. Тиреотоксикоз, вызванный избыточным приемом внутрь экзогенного тиреоидного гормона, возможен у пациентов, получающих это средство по поводу гипотиреоза, диффузного или узлового зоба (медикаментозный тиреотоксикоз), а также у лиц, принимающих гормон для снижения массы тела или в связи с личностными расстройствами (искусственный тиреотоксикоз).

При изучении шести пациентов с такой патологией Mariotti и соавт. обнаружили, что сывороточные уровни тиреоглобулина (повышенные при многих типах гипертиреоза) не выявляются чувствительным иммуноаналитическим методом. Искусственный тиреотоксикоз следует подозревать, если клинический гипертиреоз сочетается с повышенными сывороточными концентрациями Т4 и Т3, подавленным поглощением радиоактивного йода щитовидной железой и низким, вплоть до невыявляемого, сывороточным уровнем тиреоглобулина в отсутствие не часто встречающегося в таких случаях сывороточного антитиреоглобулина или с поправкой на его присутствие.

При тиреотоксикозе уровни катехоламинов низкие или нормальные: при этом состоянии повышена чувствительность тканей к катехоламиноподобному действию тиреоидных гормонов.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Отравление препаратами для лечения тиреотоксикоза и их побочные эффекты

Антитиреоидные средства (тионамиды) способны вызывать агранулоцитоз, гепатотоксичность, артралгии и сыпь. При передозировке эти симптомы могут наблюдаться вместе с кратковременным снижением концентрации Т3, после чего наступает полное выздоровление. Иногда основой токсичности антитиреоидных средств служат их реактивные метаболиты или аллергические реакции.

Перхлораты, применяющиеся в качестве антитиреоидных средств, приводили к особенно серьезным побочным эффектам и сейчас в целом заменены другими лекарствами.

а) Структура и классификация. К главным антитиреоидным средствам относятся производные тиомочевины (тиокарбамиды, тионамиды, или тиоуреилены). Тиомочевинные соединения — это производные имидазола (карбимазол [Neomercazole], метимазол [Tapazole, Strumazole, Thyrozolj) и тиоурацилы (бензилтиоурацил, метилтиоурацил и пропилтиоурацил [Propycil, Procasil, Propylthyracil, Prothyram]).
Карбимазол представляет собой этил-3-метил-2-тиоксо-4-имазолин1-карбоксилат; метимазол — это 1-метилимидазол-2-тиол, а пропилтиоурацил — 2,3~дигидро-6-пропил-2-тиоксипиримидин-4(1H)-он.

- Перхлораты. В качестве антитиреоидных средств раньше применяли перхлораты калия и натрия, используемые также нелегально при изготовлении взрывчатых веществ и ракет для фейерверков. У перхлората натрия (NaCL04) молекулярная масса 122,4; его номера CAS — 7601-89-0 (безводная форма) и 7791-97-3 (моногидрат).

б) Применение. Антитиреоидные средства применяются для лечения гипертиреоза, включая болезнь Грейвса, подготовки гипертиреоидных пациентов к операции, а также как дополнительные средства при йодидной радиотерапии таких больных. Перхлорат калия (1 г) в сочетании с производным тиомочевины приводил к быстрому купированию гипертиреоза, индуцированного амиодароном. Метимазол использовался также для лечения псориаза, в случае которого он, по-видимому, благотворно действовал на иммунную систему.

в) Лекарственные формы. Метимазол выпускают для перорального приема в виде таблеток по 5 и 10 мг. Карбимазол доступен только в таблетках по 5 и 20 мг. Пропилтиоурацил продается в таблетках по 50 мг (Британский национальный фармакологический справочник).

г) Источник. Карбимазол, метимазол и пропилтиоурацил представляют собой синтетические химические продукты.

д) Терапевтическая доза:
- Карбимазол: Перорально 20—60 мг/сут;
- Метимазол: Начальная пероральная доза 15—60 мг/сут;
- Пропилтиоурацил: Начальная доза 300—600 мг/сут;
- Перхлорат калия (взрослым): 600 мг—1 г/сут.

е) Токсичная доза. Передозировка пропилтиоурацила (100—260 таблеток по 50 мг, т. е. 5000—13 000 мг) приводила к доброкачественному клиническому развитию и выздоровлению. Острая передозировка тионамидов чревата слабыми и скоротечными изменениями уровней тиреоидных гормонов. После ежесуточного приема 300 мг пропилтиоурацила у одного взрослого пациента наблюдался кратковременный гепатит.

ж) Летальная доза. Летальные дозы этих соединений не известны.

з) Токсикокинетика. Карбимазол быстро превращается в активный метаболит метимазол. Пиковые уровни последнего, составляющие от 0,2 до 2,0 мкмоль/л, наблюдаются через 1—2 ч после перорального приема 60 мг карбимазола.

Токсикокинетика антитиреоидных препаратов

и) Взаимодействие лекарственных средств. Никакого существенного взаимодействия с другими средствами не отмечалось. При гипертиреозе наблюдалась повышенная чувствительность к варфарину.

к) Беременность и лактация. Производные тиомочевины проникают через плаценту и выделяются в составе грудного молока. Прием этих средств беременными женщинами в целом не опасен для плода. При лечении одной матери пропилтиоурацилом по поводу болезни Грейвса у ребенка отмечен неонатальный гепатит.

л) Механизм действия. Производные тиомочевины блокируют образование ти-реоидных гормонов, ингибируя тиреопероксидазу. Пропилтиоурацил ингибирует также периферическое дейодирование Т4 до Т3. Перхлораты конкурентно подавляют механизм активного транспорта щитовидной железы, связанный с поглощением йодида и других анионов. Реактивные метаболиты пропилтиоурацила могут продуцироваться активированными нейтрофилами и участвовать в развитии аллергических реакций на это соединение, например агранулоцитоза. При использовании пропилтиоурацила отмечались васкулит и цитоплазматические антитела к нейтрофилам.

н) Клиническая картина отравления препаратами для лечения тиреотоксикоза:

- Передозировка. О передозировках тиомочевинных средств или перхлоратов сведений мало. Пероральный прием 5000—13 000 мг пропилтиоурацила привел к доброкачественному развитию симптомов и выздоровлению. Отмечалось кратковременное понижение уровня T3. Передозировка тионамидов чревата рвотой, дискомфортом в эпигастральной области, головной болью, лихорадкой, артралгией, зудом и панцитопенией.

- Регулярное применение. Самыми частыми симптомами у пациентов, долго принимающих высокие дозы антитиреоидных средств (40— 120 мг/сут метимазола и около 700 мг/сут пропилтиоурацила), являются агранулоцитоз и гранулоцитопения. Изредка наблюдается гепатотоксичность. За первоначальным выздоровлением может последовать ухудшение состояния в дальнейшем. Hanson предложил следующие критерии диагностики ятрогенного гепатита:
• клинические и лабораторные признаки гепатоцеллюлярной дисфункции;
• появление симптомов коррелирует по времени с приемом лекарства;
• отсутствие серологических признаков текущих гепатитов А и В, инфекции цитомегаловирусом или вирусом Эпштейна—Барр;
• отсутствие острого поражения печени (шока, сепсиса);
• отсутствие признаков хронического заболевания печени;
• отсутствие других одновременно применяемых лекарств, особенно известных своим гепатотоксичным действием.

Высокие дозы метимазола (120 мг/сут) могут приводить к появлению сыпи. Тяжесть как серьезных (агранулоцитоз, гепатотоксичность), так и второстепенных (артралгии, кожные высыпания, расстройство желудка) побочных эффектов не зависит от дозы.

о) Лабораторные данные отравления лекарствами для лечения тиреотоксикоза:

- Аналитические методы:
Пропилтиоурацил. Чувствительность метода газожидкостной хроматографии соответствует 5 мг/100 мл для мочи и 1 мкг/мл для крови.
Метимазол. Метимазол определяют методами жидкостной хроматографии высокого давления (чувствительность 5 мкг/л), газовой хроматографии — масс-спектрометрии (чувствительность 2 мкг/л) и радиоиммуноанализа.

- Уровни в крови. Через 12 ч после приема внутрь 5000—13 000 мг пропилтиоурацила его уровень в крови составил 1 мкг/мл, а в моче 90 мг/100 мл. Через 17 ч это вещество выявить уже не удалось.

- Аномалии. После передозировки, соответствующей 5000—13 000 мг пропилтиоурацила, наблюдались кратковременное понижение концентрации Т3 и повышение уровня тиреотропина. Параметры функции печени были слегка увеличены.

- Вспомогательные исследования. Периферическая трансформация лимфоцитов может служить признаком ятрогенного поражения печени.

п) Лечение отравления лекарствами для лечения тиреотоксикоза. Лечение передозировки симптоматическое и поддерживающее. Антидоты неизвестны. Периодическое наблюдение должно включать в себя подсчет нейтрофилов и лабораторные анализы на признаки гепатотоксичности.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Мурзаева Ирина Юрьевна

Продолжаем тему стёртых, "замаскированных" состояний в эндокринологии. Для начала нужно определится с понятиями.

Следующая картинка: в анализах сниженный ТТГ ниже 0.4 мМЕ/мл (ниже нижней границы по лаборатории!) с нормальным уровнем Т4 свободного и/или нормальным уровнем Т3 свободного и является понятием субклинического тиреотоксикоза.

У большинства специалистов принято определение субклинического тиреотоксикоза (СТир) - "Это феномен, при котором определяется сниженный уровень ТТГ при нормальных уровнях свободного Т3 и Т4"(по V.Fadeyev).

Определение уровня ТТГ является самым частым гормональным исследованием в мире! Его сниженный или подавленный уровень требует интерпретации достаточно часто.

Причинами могут быть:

  • многоузловой токсический зоб
  • одноузловой зоб с преобразованием в токсическую аденому (при размерах узла более 2,5 см)
  • Хаши–токсикоз при АИТ
  • дебют ДТЗ (диффузно-токсического зоба) в стёртом варианте,
  • СТир как симптом опухоли, локализацией вне щитовидной железы ( например, опухоли лёгких)
  • передозировка Л-тироксина
  • действие других лекарств (например после рентгенконтрастного исследования с применением большой дозы йода)
  • синдром эутиреоидной патологии и др.

Естественно, причину устанавливает врач, вы можете только помочь ему – подробно рассказывая об изменении самочувствия в течение ближайших 3-6 месяцев.

Интересный факт: бывает - физиологическое снижение ТТГ от 0,1 - 0,39, характерно для первого триместра беременности, а вот при зачатии двойни, уровень ТТГ может опускаться до 0,005 мМЕ/мл – и это не является патологией. Поэтому, перед началом диагностики и лечения молодым женщинам, а иногда и женщинам после 45 лет, нужно определить с помощью теста или анализа крови на ХГЧ – не беременны ли вы?

Для уточнения диагноза сдаётся развёрнутый анализ крови на тиреоидные гормоны: ТТГ, Т4 свободный, Т3 свободный, антитела к ТПО, антитела к ТГ, антитела к рецептору ТТГ. Доктор решает – делать ли сцинтиграфию щитовидной железы или кривую захвата йода, реже МРТ органов шеи.

Для того, чтобы определиться с лечением, учитывают:

  • причину, вызвавшую СТир
  • возраст пациента
  • сопутствующие заболевания, особенно сердечно-сосудистые, перенесённый инсульт, наличие мерцательной аритмии или фибриллиции предсердий, сердечной недостаточности и некоторых других
  • степень тяжести состояния.

Степени тяжести СТир. Их бывает всего две

1 степени – с уровнем ТТГ от 0,1-0,39 мМЕ/мл

2 степени – с уровнем ТТГ ниже 0,1 мМЕ/мл.

Кроме того сублинический тиреотокискоз может быть стойким (перманентным) или преходящим (транзиторным) - от этого также будет зависеть терапия.

Лечение СТир показано обязательно для следующих групп пациентов:

  1. пациентам моложе 65 лет, при симптомах тиреотоксикоза, особенно если повышены антитела к рецептору ТТГ или усилен захват йода при проведении кривой захвата йода/признаки тиреотоксикоза по сцинтиграфии щитовидной железы
  2. пациентам старше 65 лет с признаками/без признаков ТТЗ, с наличием ишемической болезни сердца, стенокардии, мерцательной аритмии, стенокардии Прицметалла, перенесённым инсультом или транзиторной ишемической атакой
  3. пациентам с доказанной причиной СТир - токсическая аденома или многоузловой токсический зоб, лечение чаще радиойодом
  4. Хирургическое лечение рекомендуется пациентам с СТир в сочетании с очень большим зобом, симптомами компрессии сдавления), сопутствующим гиперпаратиреозом или при подозрении на рак ЩЖ
  5. кроме того, лечение субклинического тиреотоксикоза показано при тяжёлом остеопорозе с переломами в анамнезе или без, так как СТир повышает риски переломов у пожилых пациентов в разы (особенно старше 65 лет)

Тиреостатические препараты (Тирозол, Мерказолил, Пропицил) являются средством первого выбора в лечении молодых пациентов с болезнью Грейвса (диффузно-токсическим зобом), протекающей с СТир 2-й степени, и у пациентов старше 65 лет с Болезнью Грейвса , протекающей с СТир 1-й степени, поскольку вероятность ремиссии после 12–18 мес терапии тиреостатиками высока и может достигать 40–50%.

Терапия радиоактивным йодом показана в ситуации плохой переносимости тиреостатиков, а также при рецидиве тиреотоксикоза и у пациентов с сопутствующей сердечной патологией.

Если принято решение пожизненной терапии тиростатиками, такие случаи тоже бывают (когда невозможно оперировать щитовидную железу) – надо помнить, что эти препараты могут вызывать резкое падение уровня лейкоцитов – лейкопению с переходом в агранулоцитоз, ангину, то есть надо периодически (1 раз в 3 мес.) контролировать клинический анализ крови и, желательно, биохимию печени – АЛТ, АСТ, ГГТП.

В остальных случаях показано наблюдение за состоянием щитовидной железы, прежде всего за состоянием гормонального фона, сначала контроль ТТГ, Т4 свободного, Т3 свободного через 3 месяца, а при отсутствии симптомов и динамики уровня гормонов – контроль анализов каждые 6-12 месяцев.

Читайте также: