Отравление парацетамолом клинические рекомендации

Обновлено: 18.04.2024

· Опиаты – алкалоиды опиума с наркотическим и болеутоляющим эффектом. Их получают из мака или производят синтетическим (химическим) путем.

· Передозировка героина является наиболее распространенным клиническим отравлением опиатами вне больницы.

· Опиатное отравление включает в себя отравление такими опиатами, как: морфий, кетобемидон, петидин, фентанил, метадон, пентазоцин, бупренорфин, опиоиды в сочетании со спазмолитиком трамадол.

· Большинство смертей от наркотиков связано с передозировкой героином.

· Передозировка медицинскими препаратами редка при терапевтическом лечении боли. Можно встретить у новорожденных, где мать получила опиаты менее чем за 1 час до рождения.

· В попытках самоубийства не редко используют кодеин, часто в сочетании с алкоголем.

Этиология и патогенез

Опиоиды стимулируют рецепторы эндорфина в центральной нервной системе. Это приводит к дозозависимой седации, анальгезии и тошноте.

Общий эффект опиоидов представляет собой смесь торможения и стимуляции, но в больших дозах ингибирующий эффект преобладает. Снижение чувствительности в дыхательном центре приводит к уменьшению как минутного, так и дыхательного объема и, следовательно, гипоксии.

Фармакокинетика

· Опиоиды обычно быстро всасываются с максимальными уровнями в течение двух часов после перорального приема, через час после получения инъекции и через несколько минут после внутривенного впрыскивания.

· Опиоиды легко проникают через гематоэнцефалический барьер.

· Метаболизируется преимущественно в печени. T½ 1-5 часов, исключением здесь метадон (t½ около 24 часов).

· Антигистамины, этанол и психотропные препараты взаимодействуют с опиоидами.

· Почечная недостаточность приводит к длительному эффекту морфина.

Диагностика отравления опиатами

Диагностические критерии

Диагноз должен быть заподозрен по следующим характерным признакам:

· При отравлении опиоидами налоксон всегда дает быстрый эффект, который можно использовать в диагностических целях.

Наиболее распространенные вещества, которые могут вызвать потерю сознания (кроме опиоидов) это:

· Гипогликемические препараты и инсулин.

· Метанол , этиленгликоль , изопропанол и окись углерода.

История болезни

Сбор анамнеза

Важные вопросы, которые нужно задать пациенту с подозрением на интоксикацию опиатами:

  1. Сколько таблеток или доз было принято? Какой тип приготовления опиатов?
  2. Способ приема желудочно-резистентный или внутривенный? Это был медицинский препарат или нелегальные наркотики?
  3. Когда произошел прием? Это доза опиатов была употреблена вся сразу или постепенно?
  4. Является ли пациент длительным потребителем наркотических средств или алкоголиком ?
  5. Пациент также принимал алкоголь, наркотики другие таблетки?
  6. При пероральном приеме внутрь, вырвало ли пациента? Он пытался самостоятельно вызвать рвоту?
  7. Использовал ли активированный уголь или другие сорбенты?
  8. Какие другие шаги, предприняты до прихода врача?

Если возможно, составьте психологический статус: принимал ли человек препарат с суицидальными намерениями или вследствие ломки?

Симптомы и клинические данные

На интоксикацию опиатами указывают следующие признаки и симптомы:

· Депрессия ЦНС с различной степенью снижения сознания.

· Гиповентиляция, возможно, остановка дыхания.

· Гипотония и брадикардия.

· Миоз. В случае длительной передозировки и гипоксии, зрачки могут быть нормального размера или расширены.

· Быстрая реакция на налоксон.

· Пациент обычно раздражителен, гиперактивен или смущен.

· Другие общие признаки и симптомы включают в себя пилоэрекцию, повышенную секрецию слюны, зевание, ринорею и закрытие носа, повышенное потоотделение, миалгию, рвоту, спазмы в животе и диарею.

Симптомы наблюдается через 12-14 часов после последней дозы героина, через 24-36 часов в случае метадона. Как дополнительный признак, швы канюли, часто шрамы и раны в месте инъекции.

Анализы

Подтвердить подозрение на смешанное отравление помогут:

· Концентрация парацетамола в крови.

· Электролиты и концентрация салициловой кислоты в крови.

· СК, мочевина и электролиты.

· Моча. У наркоманов скрининг мочи проводится для выявления любого другого вещества.

· Дополнительные исследования: рентгенограмма грудной клетки при тяжелых передозировках, Осложнения: аспирационная пневмония, некардиогенный отек легких.

· В случае передозировки с декстропропоксифеном – ЭКГ.

Хоть наркоманы с передозировкой опиатами обычно выступают против госпитализации, они должны быть помещены в медицинское учреждение из-за риска остановки дыхания.

Лечение передозировки опиатами

Первая помощь

Первостепенные цели лечения - обеспечить жизненно важные функции, уменьшить степень и сократить эффект отравления, устранить негативные симптомы.

Большинство смертельных передозировок связано со смешанным отравлением другими седативными средствами ( этанол, бензодиазепины ).

Первая помощь состоит из следующих действий:

· Предотвратить дальнейшее поглощение опиатов. Для этого применить активированный уголь и провести опорожнение желудка.

· Обеспечить жизненно важные функции.

· Минимизировать токсические эффекты. У наркоманов, получающих налоксон, могут возникнуть острые симптомы абстиненции, когда они просыпаются, то часто реагируют гневом и бегством.

Схема лечения

1. Налоксон 0,4 мг / мл, амп. до 1 мл. Выпускается в ампулах по 1 мл, содержащих 0,4 мг. Дозировка: 1 ампула (0,4 мг) в / м, затем 1 ампула (0,4 мг) в / в. Первый эффект возникает через 30-60 секунд. Повторять при необходимости каждую минуту до пробуждения или до 4 ампул, всего 2 мг. Если подозревается отсутствие пробуждения после приема 2 мг налоксона: значит у симптоматики другая этиология, чем опиоиды, или у пациента необратимая травма головного мозга.

2. Диазепам для инъекций / ректальный. 10 мг в / в или ректально, если после лечения налоксоном возникают судороги.

3. Последующее лечение направленно на обеспечение жизнедеятельности, свободных дыхательных путей. Следует обеспечить пациенту кислород, контролировать дыхание и кровообращение.

4. Добавить венфлон.

Проглатывание или подозрение на токсичность при смешивании оценивают по опорожнению желудка и эффективности применения активированного угля. При отеке легких налоксон не оказывает влияния, и становится актуальной терапия избыточного давления.

Прогресс, осложнения и прогноз

Градиент

  1. При легком отравлении: миоз и такие симптомы, как вялость, восторг, поведенческие нарушения, возможно, тошнота и рвота.
  2. Для серьезных отравлений: миоз, при гипоксии мозга зрачки могут быть нормальными или большими. Кома, угнетение дыхания, возможно остановка дыхания. Иногда наблюдается быстрое развитие отека легких, особенно во время приема героина.

Может наблюдаться рецидив угнетения дыхания, если налоксон дан внутривенно ударная доза, поскольку она имеет более короткий период полураспада, чем опиоиды.

Осложнения

· Быстрое угнетение дыхания может вызвать необратимое повреждение мозга, кому, смерть.

· Развитие почечной недостаточности ( героиновая нефропатия ) и рабдомиолиза.

· При приеме внутрь комбинированных препаратов с парацетамолом почечная и печеночная недостаточности, сонливость.

· Проблемы с дыханием у новорожденных 1-2 дней, рожденных от матерей с морфием.

У наркоманов также повышен риск развития ряда осложнений:

· Инфекции, абсцессы, тромбофлебит (ВИЧ / СПИД).

· Эндокардит, особенно стафилококк.

· Легочные осложнения, аспирация или отек легких.

· Желудочно-кишечные осложнения, особенно псевдообструкция из-за снижения моторики кишечника.

Прогноз

На дальнейший прогноз на выздоровление пациента влияют 2 ключевых фактора:

  1. Тяжесть угнетения дыхания.
  2. Как быстро начинается реанимация.

Симптомы передозировки опиоидов усиливаются при одновременном приеме других седативных средств (этанол, бензодиазепины), а в большинстве смертельных передозировок используются другие вещества.

Некоторые получают повреждение головного мозга или почечную недостаточность.

Дополнительная информация

1. Чем отличаются симптомы отравления этанолом и метанолом . В чем схожесть и различия этих состояний, и какое из них приводит к более серьезным последствиям.

2. Как диагностировать отравление этиленгликолем и чем оно опасно для детей и взрослых. Принципы и схемы лечения.

3. К чему приводит отравление фтором и насколько хорошо оно поддается лечению.

4. Что такое интоксикация гистамином , насколько опасно это состояние, как долго длится и требует ли медикаментозного лечения

5. По каким признакам заподозрить отравление железом , и с помощью каких анализов подтвердить диагноз. Принципы и способы лечения, и дальнейший прогноз на выздоровление.

Отравление парацетамолом – это острая лекарственная интоксикация, спровоцированная приемом данного препарата в дозе, превышающей максимально допустимую. К числу основных симптомов относится слабость, тошнота, рвота, сонливость, тиннитус, абдоминалгия, желтуха. Может развиваться острая печеночная недостаточность. Диагноз ставится на основании данных, полученных в результате опроса самого пациента и его родственников, токсико-химического исследования крови и мочи, вспомогательных методов оценки состояния организма. Основные направления терапии: активная детоксикация, введение антидотов, коррекция возникающих соматических нарушений.

МКБ-10

Отравление парацетамолом

Общие сведения

Отравление парацетамолом часто встречается среди жителей Дании, Франции, Великобритании, Норвегии. На территории России число подобных случаев резко выросло с появлением на фармацевтическом рынке лекарственных форм, содержащих в себе большое количество производных пара-аминофенола (комплексные средства для лечения гриппа и ОРВИ). Сегодня на долю медикаментозных отравлений жаропонижающими веществами приходится около 12% от общего числа госпитализаций. Группа риска - дети, люди со сниженной функциональной способностью печени, больные, предпочитающие избегать визита к врачу и принимающие лекарства самостоятельно, подростки, склонные к суицидальным попыткам.

Отравление парацетамолом

Причины

Наиболее распространенный механизм возникновения патологии – преднамеренное употребление средства в дозе, многократно превышающей терапевтическую. Подобное становится возможным в следующих случаях:

  • Попытки суицида. Отравление парацетамолом как способ добровольного ухода из жизни обычно выбирают подростки, молодые женщины, мужчины среднего возраста. У пожилых людей интоксикация пара-аминофенолами диагностируется редко.
  • Самолечение. Симптомы возникают при употреблении более чем 2 таблеток (1000 мг) за один раз или более 8 таблеток (4 грамма) за сутки. Также патология развивается у пациентов, не соблюдающих минимально необходимый интервал между приемами средства, который должен быть равен четырем часам. Подобные экзотоксикозы протекают сравнительно легко и не приводят к тяжелым последствиям.
  • Болезни печени. Снижение функциональных возможностей органа, возникшее как результат заболевания или лечения индукторами печеночных ферментов, приводит к замедлению метаболизации парацетамола и его накоплению. Когда медикамент принимается курсом более 2-3 дней, его концентрация в организме становится токсической (150-250 мкг/мл). Если признаки патологии были своевременно замечены, она не выходит за пределы легкой степени.
  • Ошибочный прием. Иногда отравление парацетамолом возникает как результат ошибочно выпитого средства. Пожилые люди и пациенты с психическими нарушениями способны перепутать препарат с теми медикаментами, которые они принимают постоянно. Также нужно учитывать риск случайного проглатывания таблеток детьми, если средство хранится в открытом доступе.

Патогенез

Влияние парацетамола преимущественно гепатотоксическое. Активные метаболиты препарата образуют ковалентные связи с белками гепатоцитов, что провоцирует денатурацию последних. Кроме того, отмечается изменение структуры клеточных мембран из-за деградации липидов. В печени формируются участки центролобулярного некроза. Ухудшение работы мочевыделительной и сердечно-сосудистой системы развивается опосредованно вследствие гиповолемии, гемодинамических нарушений, гипокалиемии.

Поражение нервной системы связано с трансформациями в деятельности аппаратов экскреции. На первоначальном этапе заболевания отмечается астения, сомноленция. Может развиваться печеночная энцефалопатия – обратимое нарушение функции головного мозга, обусловленное накоплением аммиака. Период полувыведения препарата увеличивается пропорционально его количеству в организме. Разрушение гепатоцитов начинается, если пик концентрации парацетамола удерживается на протяжении 4 часов. Его увеличение до 12 часов становится причиной частичного отказа нейромедиаторных механизмов.

Классификация

Отравление парацетамолом подразделяется по типу проникновения токсического агента (пероральное, внутривенное), по причинам (случайное, с суицидальной целью, ятрогенное), по степени тяжести (легкое, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое), по преобладанию того или иного синдрома (с преимущественным поражением печени, почек, кишечника). Наибольшее клиническое значение имеет классификация по стадии развития патологии:

  1. Начальный этап. Не сопровождается симптоматикой или проявляется умеренными признаками поражения ЦНС, кишечника. Возникает через 2-24 часа с момента приема лекарства. Если количество выпитого препарата лишь незначительно превышает допустимую дозировку, дальнейшего прогрессирования патологии не происходит. Состояние больного соответствует легкой степени экзотоксикоза.
  2. Цитолитический гепатит. Срок развития – 24-48 часов со времени приема отравляющего вещества. Проявляется признаками поражения печени. Чаще встречается на фоне хронических заболеваний гепатобилиарной системы, алкоголизма. Чтобы подобные изменения произошли у здорового человека, требуется многократное превышения рекомендованной дозы.
  3. Печеночная недостаточность. Появляется на 3-6 сутки болезни. Обнаруживается нарушение выделительной и метаболизирующей функции, присутствует поражение почек, сердца и других систем организма. Формируется метаболический ацидоз, электролитные сбои. При неблагоприятном течении смерть больного наступает через 4-18 суток.

Симптомы отравления парацетамолом

Отравление парацетамолом на начальном этапе приводит к появлению у пациента сонливости, слабости, боли в эпигастрии и области проекции кишечника. Аппетит отсутствует или резко снижен. Предъявляются жалобы на тошноту, рвоту, головную боль и другие общетоксические признаки. Специфический симптом – шум в ушах. Клиническая картина наблюдается на протяжении 1-2 дней, интенсивность проявлений при легких отравлениях постепенно уменьшается. Порой у пациента выявляют остаточное снижение остроты слуха, которое плохо поддается лечению.

При развитии цитолитического гепатита симптоматика становится более яркой. Абдоминалгия усиливается, боль локализуется в правом подреберье. Нарастает тошнота, рвота происходит с периодичностью 3-4 раза за час. Повышается содержание билирубина, креатинина, АлАТ, АсАТ. Во время обследования выявляется увеличение размеров печени за счет ее отека. Желтуха встречается в 65% случаев. Трансформации считаются обратимыми. При благополучном исходе функциональное состояние гепатобилиарного аппарата восстанавливается полностью за несколько недель.

Печеночная недостаточность - причина резкого ухудшения состояния. Практически всегда отмечаются явления энцефалопатии. Больной неадекватен, присутствует психомоторное возбуждение или сопор. Развивается коагулопатия, которая сопровождается появлением на коже геморрагической сыпи, внутренними кровотечениями. Артериальное давление снижается, возникают аритмии. Температура тела ниже нормы. Кожа бледная или мраморная. Сохраняется рвота, выраженный болевой синдром.

Осложнения

Отравление парацетамолом в 15-17% случаев приводит к формированию печеночной комы. После выхода из нее у пострадавшего могут пожизненно сохраняться некоторые когнитивные нарушения. 5-10% больных с отравлением тяжелой степени подвергаются развитию шоковых состояний, резко ухудшающих прогноз. Внутренние кровотечения, связанные с ослаблением свертывающей способности крови, возникают у 7-8% людей. При этом усугубляется как течение основного заболевания, так и нарушение функции органа, где произошла геморрагия.

Еще одно возможное осложнение – почечная недостаточность (ПН). Частота ее развития не превышает 1-2% от общего количества госпитализированных пациентов. Поражение почек - негативный прогностический фактор, существенно осложняющий течение болезни. Полное восстановление работы мочевыделительной системы происходит не более чем в 83% случаев даже на фоне проводимого лечения. Люди с хронической ПН нуждаются в пожизненном проведении гемодиализа.

Диагностика

Первичный диагноз ставит врач прибывшей на место происшествия бригады скорой медицинской помощи. Он основывается на информации, полученной от родственников пациента, самого больного, а также в результате анализа окружающей обстановки (блистеры от таблеток, предсмертные записки). Окончательно тип отравления определяют токсикологи специализированного центра или реаниматологи многопрофильной клиники, куда был доставлен пострадавший. Дополнительно требуется консультация психиатра, гепатолога. Методы обследования:

  • Физикальные. Отмечается угнетение психики, больной подавлен, сонлив. При развитии энцефалопатии – психомоторное возбуждение. АД снижено на 10-30 единиц относительно привычных показателей, пульс учащен. Может отмечаться желтая окраска кожи, белков глаз. При тяжелой интоксикации кожа бледная, давление резко снижено, при нарушении дыхания присутствует диффузный цианоз.
  • Лабораторные. В результатах токсикохимического исследования определяется наличие парацетамола. Клиническое значение имеют концентрации 10-500 мг/л. Биохимический анализ крови позволяет выявить рост активности печеночных трансаминаз (АлАТ выше 30 МЕ/л, АсАТ выше 40 МЕ/л). Отмечаются некоторые электролитные нарушения, смещение pH ниже 7,3, уменьшение количества общего белка.
  • Аппаратные. Требуются только при тяжелых отравлениях. Визуализирующие методы (УЗИ, МРТ печени) позволяют выявить участки некроза в области крупных гептральных вен, пропитывание окружающих тканей кровью. Могут обнаруживаться массивные зоны деградации коллагена и воспалительные инфильтраты. Практически во всех случаях присутствует жировая дистрофия пораженного органа.

Поражение с описанной симптоматикой встречается не только при отравлениях пара-аминофенолами. Поэтому больному показана обязательная дифференциальная диагностика с интоксикацией салицилатами, дихлорэтаном, четыреххлористым углеродом, бледной поганкой и другими гепатотоксическими веществами. Подозрение на вирусный гепатит В возникает в случае, если человек недавно перенес гемотрансфузию или имел половые контакты с носителем инфекции.

Лечение отравления парацетамолом

Отравление парацетамолом, независимо от степени тяжести, требует госпитализации больного. В ОРИТ размещаются люди с признаками цитолитического гепатита или печеночной недостаточности. Начальная стадия интоксикации может быть устранена в условиях госпитального отделения. В любом случае пациенту показан тщательный мониторинг состояния, динамическое наблюдение за показателями биохимической активности печени.

Первая медицинская помощь

Основа первой помощи на догоспитальном этапе – промывание желудка. В течение первого часа после приема таблеток оно может быть реализовано беззондовым методом. Для этого пострадавший должен выпить до 1 литра воды, после чего вызвать рвоту. Манипуляцию повторяют 4-6 раз, до получения чистой промывной жидкости. Если с момента употребления токсиканта прошло более часа, используется зондовый способ. После окончания процедуры внутрь желудка вводится 80-100 граммов измельченного активированного угля в виде водной взвеси.

Антидот парацетамола – ацетилцистеин. Препарат следует вводить внутривенно, так как его пероральное использование одновременно с сорбентом существенно снижает эффективность терапии. Доза средства - 150 мг/кг веса на 5% растворе глюкозы. АЦЦ играет роль донора SH-групп, что обеспечивает синтез глутатиона и снижает поражающее влияние гепатотоксических метаболитов. На фоне его использования скорость выведения отравляющего вещества увеличивается вдвое.

Плановое лечение

В отделениях общего профиля для ускорения элиминации парацетамола применяется методика форсированного диуреза. Для создания жидкостной нагрузки используют солевые инфузионные растворы в количестве 2-5 литров/сутки. После этого человек получает петлевые диуретики. Также продолжается начатое на догоспитальном этапе лечение. Больному дают активированный уголь по 1 таблетке на 10 кг веса 1 раз за сутки, АЦЦ 140 мг/кг каждые 4 часа. Прием сорбентов и антидота следует разнести по времени так, чтобы промежуток между ними составлял не менее 2 часов. Общее время курса антидотной терапии – 72 часа.

Реанимационное пособие

В отделениях реанимационного профиля может быть осуществлена экстракорпоральная детоксикация (гемодиализ). Форсированный диурез проводится с увеличенной водной нагрузкой, которая достигает 10-12 литров/сутки. Доза мочегонных – 80-100 мг. Показан строгий контроль жидкостного баланса. Еще один способ выведения препарата – кишечный лаваж. Суть методики заключается во введении в желудок 5-7 литров солевого энтерального раствора, что приводит к полноценному очищению кишечника естественным путем.

Показана симптоматическая терапия. Пациенты с дыхательной недостаточностью переводятся на искусственную респираторную поддержку, при нарушении гемодинамики получают инотропные средства. Психомоторное возбуждение требует использования седативных лекарств. Для поддержания функции печени инъецируются эссенциальные фосфолипиды. Назначаются спазмолитики, витамины, глюкокортикостероиды, противорвотные. Питание парентеральное, растворами аминокислот, липидов. Потребность в углеводах удовлетворяют за счет внутривенного вливания декстрозы.

Прогноз и профилактика

Отравление парацетамолом легкой и средней степени тяжести имеет благоприятный для жизни прогноз. При раннем начале антидотной и антитоксической терапии полного или практически полного восстановления нарушенных функций удается добиться в 90% случаев. Тяжелые интоксикации нередко сопровождаются острой печеночной или полиорганной недостаточностью, что снижает вероятность реконвалесценции. Восстанавливаются без последствий примерно 30% больных, с умеренными остаточными изменениями – 55%. Летальность по различным данным составляет 15-25%.

Профилактика лекарственных отравлений заключается в строгом соблюдении дозировок, отказе от самолечения, обращении за медицинской помощью при заболеваниях, требующих приема нестероидных противовоспалительных средств. Дома препараты должны храниться внутри заводских упаковок, вне зоны доступа детей, стариков с признаками возрастного снижения интеллекта, людей, страдающих психическими нарушениями и склонных к суициду. С учетом возможности врачебных ошибок рекомендуется сверять назначенные дозы лекарств с максимально допустимыми, указанными в официальной аннотации.

2. Острое отравление парацетамолом: неотложная помощь/Сафьюк Ф., Зобнин Ю. В., Данель В.// Сибирский медицинский журнал. – 2008 - № 6.

Употребление наркотиков наносит невосполнимый вред здоровью и представляет опасность для жизни!

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) есть практически в каждой аптечке. Люди принимают их по требованию для купирования боли или быстрого снижения повышенной температуры тела, редко обращая внимание на инструкцию. При тяжелых заболеваниях пациентам назначают опиоиды, обладающие большей анальгетической активностью. Злоупотребление наркотиками чревато развитием зависимости и летальных отравлений.

Причины отравления

В структуре острых передозировок лекарственными препаратами на долю неопиоидных анальгетиков приходится около 12% всех случаев ввиду их общедоступности. Купить наркотические обезболивающие средства без рецепта простым гражданам невозможно. Встречаются следующие причины отравлений:

  • неправильный прием медикамента
  • самолечение
  • медицинская ошибка
  • непреднамеренное повышение дозы
  • отсутствие осведомленности о правилах приема лекарства
  • индивидуально низкая сопротивляемость организма к действию конкретного анальгетика
  • взаимодействие обезболивающих веществ с другими препаратами, алкоголем, наркотиками
  • накопительное действие препарата, назначенного длительным курсом в высокой дозе
  • декомпенсация функций сердца, легких, печени или почек;
  • алкоголизм
  • наркомания
  • быстрое болюсное введение морфина при попытке купирования отека легких
  • приобретение препарата нелегально
  • нерациональное использование медикаментов при беременности;
  • попытка суицида

Опиоидные анальгетики назначают больным с особой осторожностью, поэтому случаи медицинской передозировки редки. Однако нельзя забывать о категории зависимых людей, которые используют обезболивающие средства в качестве источника эйфории.

Типичным является случайное отравление у перевозчиков нелегальных веществ ("body packers") при разрыве контейнеров с героином или морфином, находящихся в прямой кишке.

Симптомы передозировки

Клиническая картина отравления зависит от причинно-значимого вещества, принятой дозы и индивидуальных особенностей организма. Ухудшение может наступить даже при употреблении лекарства в терапевтическом количестве. Всегда обращайте внимание на инструкцию, в которой четко прописаны максимально допустимые разовые/суточные дозировки.

Самым страшным последствием является необратимая умственная деградация

Необходимо как можно раньше распознать зависимость и начать ее лечить.

Опиоидными анальгетиками

Наркотические препараты с обезболивающими свойствами действуют центрально, активируя эндогенные опиоидные рецепторы. Эти же нейрональные структуры локализуются в участках голоного и спинного мозга, отвечающих за другие функции. Поэтому общий спектр эффектов достаточно широк - на фоне ожидаемой анальгезии нарушается дыхание, психические процессы и тонус гладкой мускулатуры.

Обезболивающие средства отличаются по силе действия, поэтому и минимально значимая доза для каждого из них будет своя. Передозировка анальгетиков проявляется следующим образом (на примере морфина):

На начальных этапах заподозрить передозировку можно, обратив внимание на странную сонливость, заторможенность и одышку. Причем состояние больного прогрессивно ухудшается. Отравление приводит к угрожающим жизни осложнениям – отек легких, головного мозга, гипокическое повреждение миокардка (риск остановки сердца), острая почечная недостаточность (ОПП). Без оказания квалифицированной помощи смерть наступает в результате угнетения дыхательного центра вплоть до его паралича в 75% случаев. Минимальная летальная доза морфина составляет 200 мг, фентанила – 2 мг, героина – 60 мг.

После выхода из комы не исключено развитие необратимых последствий, связанных с длительной гипоксией головного мозга и внутренних органов. Встречаются очаговые неврологические изменения в виде параличей и психических расстройств.

Отравление анальгетиками

Смешивание опиатов со спиртными напитками, транквилизаторами, барбитуратами и другими наркотиками повышает вероятность развития отравления, усугубляя тяжесть состояния.

Ненаркотическими анальгетиками

Группа неопиодных препаратов представлена десятками веществ различного химического происхождения. В идеале необходимо рассматривать особенности отравления каждого из них. Однако чаще всего встречается передозировка НПВП.

Парацетамол

Допустимая суточная доза жаропонижающего средства не должна превышать 4 г. Смертельный исход наиболее вероятен при употреблении от 15-20 г вещества. Передозировка характеризуется такими симптомами:

  • Повреждение печени - высокая гепатотоксичность! Основные симптомы – тяжесть в правом подреберье, желтуха, нарушения свертываемости крови.
  • Нарушение функций желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) – тошнота, рвота, боли в эпигастрии, проблемы со стулом.
  • Нейросенсорное повреждение. Проявляется сомноленцией, слабостью, быстрым прогрессированием печеночной энцефалопатии.
  • Острая почечная недостаточность в виде тубулоинтерстициального нефрита.
  • Редко – кардиомиопатия и неспецифические изменения на экг из-за вовлечения сердечно-сосудистой системы в общую интоксикацию.
  • Шок – стойкое падение артериального давления на фоне общей клиники.
  • Рабдомиолиз – острый некроз поперечнополосатых мышц.
  • Отек головного мозга.

Отравление может быть острым с развитием типичной клиники в течение 6-14ч. При длительном приеме повышенных доз не исключена кумулятивная передозировка препаратом из-за накопления в тканях.

· Парацетамол является одним из самых употребляемых препаратов во многих странах мира. Это лекарство часто используется для преднамеренного отравления с целью самоубийства. Например, в Британии уровень смертности от передозировки составляет 0,4%. Это 150-200 случаев в год.

· Отравление парацетамолом возникает при передозировке ацетаминофеном, входящем в ряд медицинских препаратов. Оно происходит часто, но редко бывает критическим, и в чистом виде не приводит к летальному исходу.

· Проглатывание взрослыми > 6 г вещества считается одной токсической дозой и может представлять риск серьезного повреждения печени.

· Низким пределом токсичности обладают предрасположенные к интоксикации люди, например, алкоголики или пациенты, получающие препараты, вызывающие энзимы (например, противоэпилептические средства).

· У детей дозы > 125 мг / кг вызывают отравление и повреждение печени.

· Токсичность может быть недооценена, потому что чистое отравление парацетамолом дает мало симптомов до 10-20 часов после приема.

· Эффект антидота при этом виде отравления настолько мал, что диагностика для лечения должна проводиться как можно раньше на основании анамнеза и возможного определения концентрации.

· При длительном использовании ацетаминофена у пациентов наблюдается узкое терапевтическое окно.

Этиология и патогенез

В терапевтических дозах более 90% парацетамола будет детоксифицировано путем конъюгации и деградации до нетоксичных метаболитов. В случае передозировки, происходит накопление токсичных метаболитов, которые разрушают клеточные мембраны и приводят к гибели клеток в печени.

Повреждение этого органа вызывает желтуху, коагулопатию, гипогликемию, отек и почечную недостаточность. ДВС и смерть часто происходит в течение нескольких дней.

Фармакокинетика

· Парацетамол быстро всасывается, максимальная концентрация достигается через 30-60 минут и через 4 часа поглощение завершается.

· T½ для парацетамола в терапевтических дозах составляет от 1,5 до 3 часов, но при передозировке оно увеличивается до 4 и более часов.

· Двумя основными путями деградации парацетамола являются конъюгация с сульфатом или глюкуронатом и почечная или желчная секреция конъюгатов. Незначительная часть превращается через цитохром P-450 в реактивный метаболит NAPQI (N-ацетил-β-бензохинонимин), который является токсичным для клеток, когда он связывается с внутриклеточными белками в печени. NAPQI превращается в безвредные соединения путем конъюгации с глутатионом (GSH)

· Когда печеночное депо GSH израсходовано через 24 часа после токсической дозы парацетамола, клетки органа повреждаются. При добавлении N-ацетилцистеина, который является предшественником глутатиона, уже сформированный NAPQI детоксифицируется, и новое образование ограничивается.

Располагающие факторы

Ряд условий приводит к более сильному отравлению и серьезным осложнениям. К ним относится:

· Употребление фермент-индуцирующих препаратов, таких как фенитоин и фенобарбитал.

· Повышенная концентрация токсичных метаболитов, например, при хроническом использовании парацетама, недоедании, расстройстве пищевого поведения.

Отравление парацетамолом не вызывает нарушения сознания в фазе, где специфическое лечение может предотвратить повреждение органов.

Диагностические критерии

Сбор анамнеза

Предварительный диагноз устанавливается на основании опроса пациента и составления истории болезни. При подозрении на передозировку парацетамолом, пострадавшему следует задать следующие вопросы:

  1. Сколько таблеток было принято?
  2. Какой тип приготовления?
  3. Использовались энтеро таблетки или препараты замедленного действия (задерживает выпуск)?
  4. Когда произошел прием? Препарат употреблен весь сразу или частями?
  5. Принимал ли пациент алкоголь, наркотики, другие таблетки с парацетамолом?
  6. Вырвало ли пациента? Есть ли попытка рвоты?
  7. Использовался ли самостоятельно активированный уголь?

Клинические данные и симптомы

Отравление парацетамолом проявляется в виде характерных симптомов.

1. Острое отравление. Первые несколько часов нет клинических признаков, нет седации. Снижение сознания вскоре после приема пищи предполагает смешанное отравление (алкоголь, снотворное, кодеин). Постепенно начинают проявляться симптомы:

· Во-первых, тошнота и болезненность при пальпации в правом подреберье.

· Позднее желтуха и снижение сознания (кома гепатика).

· Может развиваться почечная недостаточность.

2. Хроническое отравление. Возникает чаще всего у хронических алкоголиков или людей с длительным приемом парацетамола в верхнем терапевтическом диапазоне.

Проявляется в виде таких симптомов, как:

· Повышенный уровень трансаминаз.

· Коагулопатия и гипогликемия.

· У 50% этих пациентов также развивается острый тубулярный некроз.

Подтверждает диагноз и проводит различие между легким и сильным отравлением показатель газа крови и рН. Для смешанного отравления или неизвестного агента следует также проверить:

1. Салицилаты и спирты.

2. Другие наркотики или токсины.

3. Тесты функции печени. ALT увеличивается примерно через 12 часов после приема внутрь и достигает пика через 72-96 часов. Повреждение органа определяется как ALT > 1000 Ед / л.

4. Билирубин, альбумин и МНО изменяются в течение 24 часов после приема.

5. Тесты функции почек: креатинин, мочевина, натрий, калий, фосфат.

При подозрении на отравление парацетамолом и проявлении характерной симптоматики, пациент должен быть госпитализирован в медицинское учреждение.

Лечение

Первоочередные цели лечения: уменьшить токсичность для печени, предотвратить печеночную недостаточность, лечить осложнения (симптоматическое лечение).

Экстренная помощь

Если у человека имеется подозрение на отравление парацетамолом, нужно как можно раньше оказать первую помощь:

  1. Освободить дыхательные пути, обеспечить кислород.
  2. Вызвать рвоту, если прошло менее 1 часа с момента приема средства.
  3. Использовать активированный уголь или любой другой сорбент.

Далее пациента нужно госпитализировать для получения медицинского обслуживания.

Схема лечения

· Антидот N-ацетилцистеин вводится внутривенно уже при подозрении на отравление. Если прошло 15 часов после приема - это приводит к сомнительному эффекту, но тем не менее использование рекомендуется, потому что время может быть неопределенным, а препарат также влияет на печеночную недостаточность.

· Антидотное лечение назначается в токсической дозе > 150 мг / кг. Стандартное лечение длится более 20 часов, разделенных на 2 режима (один за 4 часа и один за 16 часов).

· Сначала болюсную дозу N-ацетилцистеина 200 мг / кг вводят внутривенно в течение 4 часов, затем 100 мг / кг внутривенно в течение 16 часов. Последняя часть лечения (100 мг / кг в течение 16 часов). Терапия повторяется, если образец крови, взятый через 16 часов после начала лечения, демонстрирует признаки гепатоцеллюлярного повреждения (ALT> 70 Ед / л) или β-парацетамола> 0,150 ммоль / л.

Антидот при отравлении парацетамолом

До использования антидота нужно провести очищение желудка и применить сорбенты. Антидотом при отравлении парацетамолом яляется N-ацетилцистеин.

Дозировка

Его используют при подозрении на употребление токсической дозы препарата > 150 мг / кг или > 10 г.

Если лечение начинается через 10-12 часов после приема таблетки, существует риск повреждения печени.

Побочные эффекты N-ацетилцистеина

Наиболее распространенными и преходящими побочными эффектами являются:

  1. Кожная сыпь.
  2. Зуд.
  3. Приступы астмы.

Противодействует негативным симптомам приостановка лечения и введение антигистаминных и стероидных препаратов. Затем лечение N-ацетилцистеином можно возобновить (с более низкой скоростью инфузии).

Первичное использование наиболее эффективно в течение первых 10 часов. Показано лечение N-ацетилцистеином также на поздних сроках отравления парацетамолом. В дополнение к хранилищу глутатиона, N-ацетилцистеин также оказывает положительное влияние на перфузию печени и поглощение кислорода.

Прогресс, осложнения и прогноз

Для предотвращения последующих несчастных случаев, следует объяснить пациенту, что лекарства, включая безрецептурные, нужно хранить в недоступном для маленьких детей месте и что рекомендуемая суточная доза не должна превышаться.

Градиент

Обычно первые 24 часа меньше или нет симптомов до развития повреждения печени.

· До 24 часов: тошнота, рвота, чувство слабости, бледность и потоотделения (преимущественно у детей и при тяжелых отравлениях).

· От 24 до 48 часов; возможно: боль в верхней части живота, болезненность при пальпации над печенью, вялость. Увеличение печеночных ферментов и олигурии.

· От 72 до 96 часов: ферменты печени достигают максимального уровня, повышается уровень билирубина (желтуха) и увеличивается МНО. Постепенное развитие печеночной недостаточности.

· От 4 до 7 дней: на летальных стадиях развивается кома печени с гипогликемией, желтухой, коагулопатией, отеком и почечной недостаточностью.

· ДИК и смерть от 4-5 дня. У тех, кто выживает, поражение печени длится 5-9 дней с полной ремиссией в течение следующих 2-3 недель.

Осложнения

На фоне отравления парацетамолом могут наблюдаться такие осложнения, как:

· Сердце также может пострадать.

· Острая почечная недостаточность.

Прогноз

Принимаемая доза указывает на риск гепатотоксичности. Проглатывание> 10 г представляет риск повреждения печени. Прогноз в случае передозировки без специального лечения:

· 8% серьезное повреждение печени.

· 4% смертельного поражения печени.

· 1% острая почечная недостаточность.

Читайте также: