Отравление ребенком околоплодными водами

Обновлено: 28.03.2024

Синдром аспирации мекония (САМ) – дыхательное расстройство, обусловленное попаданием мекония вместе с околоплодными водами в дыхательные пути ребенка до родов или в момент рождения [1].

Классификация

  • Легкое течение – кислородная зависимость сохраняется менее 48 часов, новорожденный нуждается в менее чем 40% кислороде.
  • Средняя степень тяжести – новорожденный нуждается в более чем 40% кислороде в течение более 48 часов, отсутствуют признаки синдрома утечки воздуха.
  • Тяжелое течение – необходимость в проведении вспомогательной вентиляции легких в течение более чем 48 часов. Частым осложнением при тяжелом течении является ПЛГН.

- может встречаться вследствие обструкции дыхательных путей, воспалительного процесса, присоединения инфекционных заболеваний либо формирования шунтов.

- может развиваться практически на любой стадии, поскольку синдром мекониальной аспирации относится к заболеваниям, которые сопровождаются формированием воздушных ловушек. Эту особенность необходимо постоянно принимать во внимание при проведении реанимационных мероприятий и интенсивной терапии. Наиболее важно помнить об этом в тех ситуациях, когда внезапно происходит ухудшение состояния ребенка, либо изначально имеет место тяжелое течение заболевания.

- ранняя диагностика, исключение гипоксемии, гипотермии, гипогликемии и соблюдение лечебно-охранительного режима – наиболее важные профилактические мероприятия для предотвращения ПЛГН.

- за исключением сепсиса все остальные варианты инфекционных процессов, как правило, не провоцируют отхождение мекония;

- меконий представляет собой благоприятную среду для роста микроорганизмов, поэтому возможно развитие вторичных инфекционных процессов.

Этиология и патогенез

2. Вторичный дефицит сурфактанта. Меконий деактивирует сурфактант и может угнетать синтез сурфактанта [5, 6]. Некоторые компоненты мекония, особенно свободные жирные кислоты (пальмовая, стеариновая, олеиновая), имеют минимальное поверхностное натяжение выше сурфактанта, в результате чего уменьшается альвеолярная поверхность, вызывая диффузные ателектазы [7].

3. Аспирационный пневмонит. Энзимы, желчные соли и свободные жирные кислоты мекония раздражают дыхательные пути и паренхиму, способствуя выбросу цитокинов, которые вызывают диффузный пневмонит. Развитие асептического воспалительного процесса в респираторном отделе легких возможно через несколько часов после аспирации.

Все эти легочные эффекты могут вызвать серьезные нарушения перфузионно-вентиляционных отношений и привести к развитию персистирующей легочной гипертензии новорожденного (ПЛГН).

Эпидемиология

Диагностика

Диагностика

- острая гипоксия плода (обвитие пуповиной вокруг шеи ребенка, преждевременная отслойка плаценты и др.);

- хроническая гипоксия плода (обусловленная плацентарной недостаточностью, вызванной резус-конфликтом, сахарным диабетом у матери, артериальной гипертензией у матери, преэклампсией и эклампсией);

- курение, наркомания (особенно, кокаин) [2].

  • Рекомендуется на этапе постановки диагноза оценить симптомы дыхательных расстройств у новорожденного по шкале Доунс (Приложение Г1) [16].

Комментарии: Клинически развернутый синдром мекониальной аспирации, как правило, развивается в первые 48 часов после рождения. Ребенок, родившийся в мекониальных околоплодных водах, требует интенсивного наблюдения динамики состояния с целью мониторинга развития дыхательных нарушений. Первая оценка степени дыхательной недостаточности должна быть произведена в возрасте 1 часа после рождения [15]. Клинически развернутый САМ включает в себя: наличие мекония в амниотической жидкости, респираторный дистресс в возрасте первых нескольких часов жизни (одышка, стон, участие вспомогательной мускулатуры, цианоз), необходимость в респираторной поддержке, исключены другие причины респираторного дистресса [1, 2, 17, 18, 19].

  • Рекомендуется провести перкуссию, аускультацию легких, подсчет частоты сердечных сокращений (ЧСС) и частоты дыхания (ЧД) и измерить транскутанную сатурацию [4].

Комментарии: Вследствие образования воздушных ловушек и чрезмерного растяжения альвеол грудная клетка постепенно принимает бочкообразную форму, поэтому при перкуссии может определяться коробочный звук, чередующийся с участками притупления в связи с образованием ателектазов. При аускультации выслушивается ослабленное или жёсткое дыхание, обилие разнокалиберных хрипов.

  • Рекомендуется для оценки степени тяжести дыхательной недостаточности провести анализ кислотно-основного состояния (КОС) и газов крови [20].

Комментарии: В зависимости от выраженности мекониальной аспирации может отмечаться развитие респираторного либо метаболического ацидоза вследствие гипоксемии и гиперкарбии. Ацидоз любого генеза в свою очередь увеличивает риск развития, либо потенцирует формирование персистирующей легочной гипертензии [4].

  • Рекомендуется у ребенка из группы риска по развитию САМ в случае развития дыхательных расстройств выполнить бактериологическое исследование содержимого трахеи и крови на стерильность [1].

Комментарии: Выбор тактики антибактериальной терапии у новорожденных с САМ желательно проводить с учетом результатов бактериологического исследования.

  • Рекомендуется выполнить общий (клинический) анализ крови развернутый с определением нейтрофильного индекса [1].

Комментарии: Необходимо проводить дифференциальный диагноз с врожденной пневмонией.

  • Рекомендуется провести рентгенографию органов грудной клетки [20].

Комментарии: Мекониальная аспирация приводит к формированию характерных изменений, обнаруживаемых при рентгенографии органов грудной полости: появление диффузных, полиморфных, неоднородных по структуре узелковых инфильтратов, локальных либо генерализованных, расположенных асимметрично либо симметрично; увеличение воздушности неизмененной легочной ткани; признаки утечки воздуха; плевральный выпот; кардиомегалия. Полная окклюзия дыхательных путей приводит к формированию ателектазов. Ателектазы могут быть двусторонними, диффузными/распространенными, неоднородными по структуре и полиморфными по форме и размерам или более четкими в виде отдельных узелков. Наличие ателектазов является наиболее значимым прогностическим признаком в отношении тяжести дыхательной недостаточности и смертности. Вследствие повреждения альвеолярного эндотелия в дыхательных путях накапливается жидкость, развивается альвеолярный отек легких и появляется плевральный выпот. Частичное перекрытие просвета дыхательных путей и альвеол мекониальным детритом приводит к формированию воздушных ловушек, а также сопровождается гипервентиляцией отдельных участков легких, что рентгенологически проявляется более легким/усиленным прохождением через данную зону рентгеновских лучей, а также более низким стоянием диафрагмы на стороне поражения. Чрезмерное растяжение дыхательных путей и альвеол может приводить к разрыву альвеол с последующим выходом воздуха в интерстициальное пространство, расширением интерстициальных лимфатических сосудов и распространения по ним далее вышедшего воздуха, а также выходом его в плевральную полость и средостение. Кардиомегалия может быть следствием перенесенной асфиксии, либо отсроченным проявлением персистирующей легочной гипертензии новорожденного [4].

Дифференциальный диагноз

- Транзиторным тахипноэ новорождённых и другими состояниями, сопровождающимися развитием дыхательной недостаточности в раннем неонатальном периоде.


Диагностика раннего неонатального сепсиса, врожденной пневмонии. Характерны положительные маркеры воспаления, определяемые в динамике в первые 72 часа жизни. Рентгенологические симптомы врожденной пневмонии неспецифичны. В большинстве случаев отмечается двустороннее поражение легочной ткани, как правило, в виде пятнистой картины легких — сочетание участков уплотнения легочной ткани и компенсаторного повышения воздушности. Может обнаруживаться выпот в плевральных полостях [21, 22, 23]. При наличии пневмонии, вызванной стрептококками группы В, на рентгенограммах отмечается усиление рисунка за счет сетчатых/зернистых структур, особенно в случае сочетания с дефицитом сурфактанта [24]. При наличии очагов уплотнения легочной ткани, они, как правило, затрагивают несколько долей. Выраженное уплотнение, ограниченное одной, отдельно взятой долей, сравнительно редко встречается у новорожденных [25].

Лечение

Рекомендуется дифференцированный подход к оказанию помощи в родильном зале новорожденным с околоплодными водами, содержащими меконий [26]. Акушеры должны заранее предупредить врачей-неонатологов, если околоплодные воды окрашены меконием и имеются признаки дистресса плода. Санация ротоглотки после рождения головки плода не снижает вероятности развития респираторного дистресс-синдрома или клинически выраженного синдрома мекониальной аспирации, включая подгруппы, где имело место наличие густого мекония, отмечались признаки дистресса у плода или родоразрешение выполнялось абдоминальным путем [19].

  • Не рекомендуется рутинная интубация и санация трахеи через интубационную трубку, если на момент рождения у новорожденного ЧСС более 100 ударов в минуту, спонтанное дыхание эффективное, хороший мышечный тонус [27, 28].
  • Не рекомендуется проведение лаважа желудка при наличии окрашенных меконием околоплодных вод [29, 30].
  • Рекомендуется начать респираторную поддержку в родильном зале по показаниям [26].
  • Рекомендуется создать оптимальный температурный режим для уменьшения потребления кислорода и энергии [34].

Комментарии: Создание оптимального температурного режима осуществляется при помощи специального медицинского оборудования, позволяющего обеспечивать термонейтральный климат (кувез, открытая реанимационная система, матрасик с подогревом, источник лучистого тепла). Под термонейтральным климатом следует понимать температуру окружающей среды, при которой температура тела ребенка поддерживается в пределах 36,5-37,50С.

  • Рекомендуется обеспечить минимизацию прикосновений к ребенку и манипуляций, особенно в случае развития ПЛГН [34].

Комментарии: Соблюдение лечебно-охранительного режима важно, поскольку беспокойство может увеличивать проявления ПЛГН и право-левое шунтирование крови, приводя к дополнительной гипоксемии и ацидозу. Может возникнуть необходимость в проведении седативной терапии для уменьшения беспокойства ребенка [35]. Санация эндотрахеальной трубки не должна быть рутинной. Проводится только по показаниям. Желательно использовать закрытые санационные системы, поскольку они позволяют наиболее оптимально уменьшить эпизоды гипоксемии, связанные с санацией, а также снизить риск инфицирования [28].

  • Рекомендуется при наличии показаний начать ИВЛ [36].

Комментарии: Необходимо избегать гипоксемии и гиперкапнии, поддерживая сатурацию гемоглобина кислородом (SpO2) более 95%. Следует помнить, что доказательства эффективности применения СРАР у новорождённых с САМ отсутствуют. Кроме того, СРАР при САМ может увеличивать риск развития пневмоторакса [37].

При подтверждении САМ можно рассмотреть вопрос о проведении сурфактантной терапии [45]. Терапия сурфактантом может быть представлена в виде болюсного введения препарата или в виде лаважа трахеобронхиального дерева разведенным препаратом. При проведении лаважа жидкость вводится в легкие через дыхательные пути с последующей попыткой удаления ее посредством активного отсасывания [46, 47]. Учитывая то, что рекомендуемая при САМ методика введения сурфактанта относится к OFF-label, необходимо проведение врачебного консилиума и взятие согласия на применение методики по жизненным показаниям у законных представителей ребенка.

В тяжелых случаях проявления ПЛГН может потребоваться проведение ЭКМО при наличии технической и организационной возможности.

  • Рекомендуется проведение медикаментозной синхронизации с аппаратом ИВЛ при наличии показаний [1].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2a)
Комментарии: Медикаментозная синхронизация с аппаратом ИВЛ проводится для уменьшения потребления кислорода и исключения работы дыхания в отделении реанимации и интенсивной терапии новорожденных по показаниям (особенно при развитии ПЛГН) с учетом индивидуальных особенностей. Показания: одышка более 80 вдохов в минуту, выраженное участие дыхательной мускулатуры в акте дыхания, сопротивление аппарату, при котором происходит снижение оксигенации. Используются опиоидные аналгетики и бензодиазепины [35]. Применение мышечных релаксантов может быть использовано в период стабилизации состояния у пациентов со стойкой рефрактерностью к опиоидным аналгетикам и бензодиазепинам и сопутствующей легочной гипертензией. Медикаментозные средства, которые могут быть использованы у новорожденных с целью синхронизации с аппаратом ИВЛ, представлены в Приложении Г5.

  • Рекомендуется назначить стартовую антибактериальную терапию до исключения инфекционного процесса и получения результатов бактериологического исследования [20].

Комментарии: Антибактериальная терапия при аспирации мекония проводится в связи с высоким риском развития инфекционного процесса, так как меконий способствует росту бактерий. Стартовая антибактериальная терапия включает в себя комбинацию ампициллина с аминогликозидом. Важно отметить, что отбор крови на бактериологическое исследование необходимо произвести перед первым введением антибактериального препарата. Дальнейшая тактика антибактериальной терапии выбирается согласно результатам бактериологического исследования. При получении отрицательного результата культуры крови антибактериальную терапию можно отменить.

Эмболия околоплодными водами (ЭОВ) – это патология, развитие которой связано с попаданием амниотической жидкости в систему кровообращения матери с последующей анафилактоидной реакцией на компоненты этой жидкости. Клинические проявления преимущественно обусловлены кардиопульмональным шоком и нарушением системы коагуляции. Диагностика при эмболии околоплодными водами осуществляется путем комплексной оценки физикальных, лабораторных и инструментальных данных. Лечение ЭОВ заключается в устранении анафилактоидной реакции, нормализации работы сердечно-сосудистой и дыхательной систем, восстановлении ОЦК и системы гемостаза.

МКБ-10

Эмболия околоплодными водами

Общие сведения

Эмболия околоплодными водами, или анафилактоидный синдром беременности – это патологическое состояние в акушерстве, которое характеризуется попаданием амниотической жидкости в системный кровоток матери. Впервые клиническая картина ЭОВ была описана в 1926 году бразильским врачом Дж. Мейером. В 1941 году совокупность признаков данного состояния была объединена американцами П. Штейнером и К. Лашбоу в специальный акушерский синдром.

Общая распространенность эмболии околоплодными водами составляет от 1 до 8 случаев на 10 000 родов. При этом показатель материнской и перинатальной смертности при данном осложнении колеблется в пределах 84-87%. В общей структуре материнской летальности эмболия околоплодными водами составляет порядка 15-17% всех случаев.

Эмболия околоплодными водами

Причины

Выделяют несколько механизмов развития эмболии околоплодными водами: повышение внутриматочного давления, падение кровяного давления в венах матки, непосредственный контакт между амниотическим мешком и поврежденными кровеносными сосудами. В первую группу включают все факторы, способные чрезмерно повышать давление в амниотическом мешке, которое в процессе родовой деятельности в норме составляет до 20 мм вод. ст. Причиной эмболии околоплодными водами в таких случаях могут быть:

Развитие эмболии околоплодными водами на фоне падения венозного давления, как правило, обусловлено абсолютной или относительной гиповолемией и снижением давления в венах матки при родах ниже 40 мм вод. ст. Такое состояние может возникать на фоне:

  • преэклампсии
  • сахарного диабета
  • различных пороков сердца
  • потери тонуса сосудов у многорожавших женщин
  • приема мочегонных препаратов
  • нерационального использования антигипертензивных или сосудорасширяющих средств.

Высокий риск эмболии околоплодными водами всегда связан с непосредственной травмой амниотического мешка и нарушением целостности кровеносных сосудов матки. В большинстве случаев данный механизм развития ЭОВ обусловлен:

  • преждевременным отслоением нормально расположенной плаценты или ее предлежанием
  • разрывом матки
  • проведением кесарева сечения или плодоразрушающих операций
  • ручным обследованием полости матки
  • патологическим прелиминарным периодом.

Патогенез

Патогенез клинических симптомов при эмболии околоплодными водами основывается на попадании в систему кровообращения матери вместе с амниотической жидкостью простагландинов, цитокинов, гистамина и других эйкозаноидов. Они вызывают анафилактоидную реакцию с развитием спазма легочных сосудов, нарушением системы свертываемости крови и механическим блоком в микроциркуляторном русле легких.

Классификация

В зависимости от превалирования тех или иных симптомов эмболии околоплодными водами выделяют следующие формы патологии:

Симптомы эмболии околоплодными водами

Сценарий развития анафилактоидного синдрома беременных определяется тяжестью эмболии и ведущим синдромом (коллапсом, судорогами, кровотечениями, отеком легких). Возможно как относительно легкое течение, так и молниеносные формы, быстро заканчивающиеся остановкой сердца.

Диагностика

Диагностика при эмболии околоплодными водами включает в себя сбор анамнестических данных и жалоб во время родов, физикальный осмотр, лабораторные и инструментальные исследования. Более высокий риск развития ЭОВ наблюдается у женщин, имеющих в анамнезе операции на половых органах, частые гинекологические патологии, большое количество родов, в особенности – с осложнениями.

Лечение эмболии околоплодными водами

Терапевтические меры при эмболии околоплодными водами направлены на купирование анафилактоидной реакции, кардиопульмонального шока и предотвращение развития критических нарушений системы гемостаза.

  • Оксигенация. В первую очередь женщина обеспечивается подачей увлажненного кислорода или переводится на ИВЛ.
  • Фармакологическая коррекция. Далее вводятся высокие дозы глюкокортикостероидов (преднизолон или гидрокортизон), восполняется ОЦК при помощи большого объема кровозамещающих жидкостей (сбалансированные коллоиды и кристаллоиды). Для коррекции ацидоза используется бикарбонат натрия. При выраженной гипотензии на фоне эмболии околоплодными водами препаратами выбора являются симпатомиметики (эфедрин), при необходимости могут применяться допамин или добутамин. Для устранения геморрагического синдрома вводятся ингибиторы фибринолиза (транексамовая кислота), концентраты антитромбина, протромбина и препараты крови.
  • Родоразрешение. Тактика родовспоможения при эмболии околоплодными водами зависит от результатов лечения. Если терапевтические меры были эффективными, и состояние женщины удалось стабилизировать, родоразрешение осуществляется через родовые пути. При развитии осложнений эмболии околоплодными водами или отсутствии эффекта от консервативного лечения показано немедленное проведение кесарева сечения. При массивных маточных кровотечениях, которые не удается остановить, выполняется экстирпация матки.

Прогноз и профилактика

Исход при эмболии околоплодными водами зависит от общей тяжести состояния женщины, скорости развития симптомов и эффективности проводимых терапевтических мероприятий. В большинстве случаев прогноз неблагоприятный как для матери, так и для ребенка. Профилактика эмболии околоплодными водами подразумевает раннюю диагностику и лечение состояний, которые потенциально могут привести к ЭОВ: преэклампсии и эклампсии, фетоплацентарной недостаточности.

Необходимо купирование гипертонуса матки по время беременности, соблюдение доз назначенных лечащим акушером-гинекологом препаратов, рациональный выбор метода родоразрешения. Также к превентивным мерам относятся планирование беременности, своевременная постановка на учет в женской консультации и ее регулярное посещение с прохождением всех диагностических исследований, выполнение специальной ЛФК для беременных, исключение интенсивных психоэмоциональных нагрузок.

Синдром аспирации мекония – состояние острой дыхательной недостаточности вследствие внутриутробного попадания в легкие ребенка мекониальных масс с закупоркой просвета бронхов. Характерен синюшный оттенок кожи с рождения, тяжелое шумное дыхание с западением уступчивых мест груди. Состояние расценивается как тяжелое. Синдром аспирации мекония диагностируется на основании внешних признаков дыхательной недостаточности, физикального осмотра и рентгенографической картины. Лечение комплексное, направлено на механическое очищение бронхиального дерева, усиленную оксигенацию и борьбу с инфекционными осложнениями.

Синдром аспирации мекония

Общие сведения

Синдром аспирации мекония – поражение легких новорожденного с высокой вероятностью летального исхода. Смертность достигает 10%, связана с массивной аспирацией мекониальных масс и развитием септического состояния. Частицы первородного кала определяются в амниотической жидкости у 5-20% рожениц, однако заболевание возникает не всегда. Синдром аспирации мекония встречается с частотой около 2-4%. Обычно развивается у доношенных и переношенных детей, у недоношенных встречается реже в связи с особенностями нервной системы, практически исключающими пассаж мекония в околоплодные воды. Является одной из важнейших проблем современной педиатрии в связи с многофакторностью развития и трудностями терапии. В частности, нередко необходимо длительное нахождение ребенка на ИВЛ, что может служить дополнительной причиной развития резистентных к лечению пневмоний.

Синдром аспирации мекония

Причины синдрома аспирации мекония

Хотя этиология состояния продолжает изучаться, большинство исследователей склоняются к гипоксической природе синдрома аспирации мекония. Недостаток кислорода, который возник внутриутробно или в процессе родов, рефлекторно повышает тонус парасимпатической нервной системы. Одновременно происходит централизация кровоснабжения, то есть перераспределение крови с преимущественной циркуляцией в жизненно важных органах (сердце, легкие, мозг) в ущерб всем остальным органам и системам, в том числе кишечнику. Эти два фактора в сумме приводят к гипоксии сосудов брыжейки и рефлекторному расслаблению гладкой мускулатуры кишечника. Как следствие, происходит пассаж первородного кала в околоплодные воды с дальнейшим попаданием в легкие.

Существует большое количество возможных причин гипоксии. Чаще всего дефицит поступления кислорода связан с патологией плаценты, поскольку именно плацентарный кровоток является источником кислорода во внутриутробном периоде развития. Как правило, речь идет о хронической фетоплацентарной недостаточности, обусловленной соматическими заболеваниями матери (в частности, сахарным диабетом и артериальной гипертензией), патологией сосудов плаценты и т. д. Второй вариант – это патологии пуповины или механическое сдавление дыхательных путей (обвитие), что также запускает описанные выше механизмы, приводящие к появлению мекония в околоплодных водах. Определенную роль играет большой вес плода и малое количество амниотической жидкости.

Симптомы и диагностика синдрома аспирации мекония

Синдром аспирации мекония может развиваться с первых минут жизни или спустя несколько часов и даже дней после периода мнимого благополучия. Во многом это зависит от того, как долго малыш испытывал гипоксию, находясь в утробе матери. При раннем появлении симптомов ребенок начинает испытывать трудности с дыханием сразу после рождения. Малыш тяжело и шумно дышит, заметно западение надключичных ямок, межреберных промежутков и других уступчивых мест грудной клетки. Внешне ребенок цианотичный, беспокойный, в тяжелых случаях нервная система, наоборот, угнетена, и пациент выглядит заторможенным. При отсроченном начале синдрома аспирации мекония наблюдаются те же симптомы, но время их возникновения приходится на более поздний период.

Первичная диагностика возможна еще в процессе планового обследования во время беременности. Кардиотокография плода отчетливо показывает затруднение дыхания малыша, в подобных случаях необходимо дальнейшее обследование и поиск причин гипоксии, в частности – анализ амниотической жидкости для выявления в ней частиц мекония. Возможно решение вопроса о досрочном родоразрешении. В процессе интранатальной диагностики синдрома аспирации мекония обращает на себя внимание зеленоватый цвет околоплодных вод, иногда частицы мекония удается визуализировать. Также часто наблюдается зеленоватый цвет ногтей, кожи и пуповины малыша, что, как правило, свидетельствует в пользу длительной внутриутробной гипоксии и тяжелого течения синдрома аспирации мекония.

Лечение синдрома аспирации мекония

Если синдром аспирации мекония диагностируется еще до родов, то уже в процессе родоразрешения, когда рождается головка, необходимо произвести отсасывание специальным катетером Де Ли. Одна только эта манипуляция, выполненная как можно раньше, позволяет частично освободить верхние дыхательные пути и значительно улучшить оксигенацию. После рождения пациентам с синдромом аспирации мекония проводится лаваж (введение физиологического раствора в трахею с последующим отсасыванием до чистого отделяемого). При наличии выраженной дыхательной недостаточности показано подключение новорожденного к системе ИВЛ.

Важно учитывать, что к моменту подключения ИВЛ легкие должны быть очищены, поскольку в противном случае возможно продвижение оставшихся частиц мекония в дистальные отделы с последующим усугублением дыхательной недостаточности. С целью более быстрого расправления участков ателектаза назначается сурфактант, иногда – оксид азота. Обязательно применение антибиотиков, поскольку частым осложнением синдрома аспирации мекония является аспирационная пневмония. В наиболее тяжелых случаях выполняется экстракорпоральная мембранная оксигенация. Все манипуляции проводятся в отделении реанимации.

Прогноз и профилактика синдрома аспирации мекония

Основным фактором, провоцирующим развитие синдрома аспирации мекония, является внутриутробная гипоксия, поэтому все профилактические мероприятия проводятся в период беременности. Необходима своевременная диагностика и лечение фетоплацентарной недостаточности и соматических заболеваний матери. Стоит избегать перенашивания, которое также повышает риск синдрома аспирации мекония. Прогноз заболевания неблагоприятный. Летальность составляет 10%, выжившие дети в дальнейшем часто имеют хронические легочные патологии. Возможно отставание в развитии вследствие длительной гипоксии.

Подтекание околоплодных вод — патологическое состояние, вызванное высоким разрывом плодных оболочек или образованием в них микротрещин. Проявляется постоянным выделением небольшого количества водянистой амниотической жидкости. Для диагностики применяется осмотр с зеркалами, амниотесты, амниоцентез с безопасным красителем, исследование влагалищного мазка под микроскопом, трансабдоминальное УЗИ. Акушерская тактика определяется сроком беременности, состоянием матери и плода, наличием осложнений. При выжидательном ведении назначают антибиотики, глюкокортикоиды, токолитики. Активная тактика предусматривает прерывание беременности или индукцию родовой деятельности.

Подтекание околоплодных вод

Общие сведения

Повреждение плодного яйца с незначительным подтеканием вод наблюдается почти в половине случаев преждевременного разрыва амниона. По данным разных авторов, такое патологическое состояние возникает в 2-5% беременностей и является причиной почти 10% случаев перинатальной смертности. В связи с минимальными клиническими проявлениями подтекание зачастую не выявляют вовремя, что существенно повышает риск инфекционных и других осложнений. Именно разрыв оболочек провоцирует преждевременные роды, является основной причиной недоношенности, гипоплазии легких и сепсиса плода — трех ключевых факторов, повышающих риск смерти новорожденного. Использование современных методов диагностики и рациональное ведение беременных с поврежденными плодными оболочками позволяет существенно улучшить прогноз для матери и ребенка.

Подтекание околоплодных вод

Причины подтекания околоплодных вод

Постоянное выделение незначительного количества амниотической жидкости наблюдается при нарушении целостности оболочек плода. В отличие от обильного преждевременного излития околоплодных вод в результате разрыва нижнего полюса плодного яйца, подтекание обычно возникает при так называемом высоком боковом надрыве или образовании микротрещин. Существует несколько групп причин, приводящих к повреждению амниотической оболочки:

  • Инфекционные процессы. Самопроизвольный разрыв оболочек плода чаще наблюдается у беременных, страдающих эндометритом, кольпитом, цервицитом, аднекситом. Прочность амниона существенно снижается при хориоамнионите.
  • Нарушения в маточно-плацентарной системе. Вероятность повреждения амниотического мешка увеличивается при наличии двурогой или удвоенной матки, ИЦН, плацентарной недостаточности, оболочечном креплении или преждевременной отслойке плаценты.
  • Ятрогенные воздействия. Подтекание вод может стать результатом многократных бимануальных исследований, трансвагинальных УЗИ, амниоцентеза, биопсии хориона и укрепления шейки матки швами при ИЦН.
  • Плодные факторы. Стенки амниотического пузыря испытывают повышенное давление при многоплодной беременности, гидроцефалии плода, аномалиях его положения и вставления предлежащей части.
  • Патология оболочек. Чрезмерное растяжение амниона возникает при многоводии, вызванном первичной и вторичной гиперпродукцией околоплодных вод или нарушением их резорбции. Эластичность оболочек также уменьшается при их гиалиновом перерождении (преждевременной дегенерации).
  • Травмы живота. Оболочки плода могут разрываться при резком ударе в живот, проникающих ранениях брюшной полости и матки.

Специалисты в сфере акушерства и гинекологии выделяют ряд предрасполагающих факторов, которые повышают риск самопроизвольного разрушения оболочек плода. Вероятность подтекания выше у женщин с преждевременным излитием околоплодных вод во время предыдущей беременности (рецидив наблюдается в 20-30% случаев), при наличии хронических воспалительных заболеваний половых органов и рубцовой деформации шейки матки. Патология чаще диагностируется у пациенток, длительно употребляющих глюкокортикоидные препараты, с системными заболеваниями соединительной ткани, анемией, никотиновой зависимостью. По мнению некоторых авторов, определенную провоцирующую роль играет низкий уровень благосостояния женщины, который приводит к несбалансированному питанию, значительным физическим и психоэмоциональным нагрузкам.

Патогенез

Ключевое значение в патогенезе подтекания околоплодных вод играют причины, приводящие к повреждению амниона. Стартовым звеном процесса обычно являются структурные изменения в оболочках плода, вызванные воспалением, дегенеративными изменениями или значительным растяжением. Пусковым моментом разрыва с последующим подтеканием становится чрезмерное повышение давления околоплодных вод либо резкое травматическое воздействие (удар, грубая пальпация, прокол), нарушающие целостность оболочек.

При высоком боковом расположении дефект амниотического мешка находится над внутренним маточным зевом, поэтому скорость вытекания околоплодных вод ограничена за счет примыкания поврежденного участка к стенке матки. Поскольку разрывы амниона не рубцуются, защитная функция плодного пузыря снижается, увеличивается риск инфицирования плода. Кроме того, ферменты, которые содержатся в амниотической жидкости, способны спровоцировать отслойку плаценты и, в зависимости от гестационного срока, самопроизвольный аборт или преждевременные роды.

Классификация

При выборе тактики ведения беременной определяющую роль играет время повреждения оболочек плода. На основании этого критерия выделяют следующие виды подтекания вод:

  • При преждевременном дородовом разрыве — до 37 недели беременности (подтекание при недоношенной беременности);
  • При дородовом разрыве — с 37 недели гестационного срока (подтекание при доношенной беременности);
  • При раннем боковом разрыве — во время родов до раскрытия шейки на 4 см и более.

Симптомы подтекания околоплодных вод

Если вытекание амниотической жидкости не сочетается с другой акушерской или гинекологической патологией – субъективные ощущения отсутствуют, состояние в ряде случаев может оставаться незамеченным. Объем живота, как правило, не уменьшается. Обычно беременная жалуется на постоянное выделение из влагалища водянистой жидкости без цвета и запаха, количество которой увеличивается при изменении позы, напряжении брюшного пресса во время кашля, чихания, физических нагрузок и в горизонтальном положении.

Осложнения

Диагностика

Подтекание околоплодных вод — одно из наиболее сложных в плане диагностики патологических состояний при беременности. Скудная клиническая симптоматика и высокий риск последующих осложнений требуют особо тщательного обследования пациенток с подозрением на повреждение оболочек плода. Диагностические мероприятия направлены на подтверждение амниотического характера выделений и выявление возможных осложнений. План обследования обычно включает:

  • Осмотр в зеркалах. В заднем своде определяется небольшое количество прозрачной жидкости, которая подтекает при покашливании беременной.
  • Трансабдоминальное УЗИ. При подтекании этот метод менее информативен, однако позволяет вовремя диагностировать возможные осложнения — отслойку плаценты, признаки страдания плода и т. п.
  • Микроскопия влагалищного мазка. О наличии амниотической жидкости свидетельствует кристаллизация в виде характерных листьев папоротника. Однако данный метод считается недостаточно чувствительным и специфичным.
  • Амниотест. Изменения цвета тест-полосок выявляет ощелачивание кислой среды влагалища околоплодными водами, а обнаружение в выделениях плацентарного микроглобулина в 99,9% случаев свидетельствует о повреждении плодных оболочек.
  • Амниоцентез с красителем. Метод является высокоинвазивным и предполагает введение в амниотический мешок безопасного красителя через прокол брюшной стенки. Если через 20-30 минут после введения тампон, установленный во влагалище, окрашивается, диагноз разрыва оболочек считается подтвержденным.

Дифференциальная диагностика проводится с воспалительными заболеваниями женских половых органов (вагинитом, цервицитом, эндометритом, сальпингоофоритом), амнионитом, преждевременной отслойкой плаценты. При выявлении осложнений к ведению пациентки привлекают анестезиолога-реаниматолога, неонатолога, терапевта.

Лечение подтекания околоплодных вод

При выборе схемы ведения беременной в первую очередь учитывается срок гестации. С учетом нежизнеспособности плода и высокого риска опасных осложнений беременность до 22 недели рекомендуется прервать. Пациенток на более поздних сроках госпитализируют в акушерские стационары 3-го уровня и обеспечивают максимальный физический покой. С 22 по 34 неделю включительно тактика является выжидательной. Пролонгация беременности противопоказана при хориоамнионите, грубых пороках развития, острой гипоксии или гибели плода, начале родовой деятельности, преэклампсии и эклампсии, отслойке плаценты и ряде других состояний. В остальных случаях рекомендованы:

  • Превентивная антибактериальная терапия. Для снижения риска инфекционных осложнений антибиотики назначают курсом с первого дня госпитализации.
  • Препараты для профилактики РДС. Чтобы ускорить синтез сурфактанта и созревание легочной ткани, применяют глюкокортикоиды.
  • Токолитическая терапия. Использование селективных β2-адреномиметиков, сернокислой магнезии, ингибиторов циклооксигеназы, блокаторов медленных кальциевых каналов и окситоциновых рецепторов уменьшает сократительную активность миометрия.
  • Амниотрансфузия. Применяется в исключительных случаях по требованию беременной на 22-24 неделе при больших объемах выделений и значительном снижении количества околоплодных вод.

Лечение проводится на фоне регулярного мониторинга состояния плода и беременной: термометрии, оценки показателей крови и гемодинамики, ежедневной кардиотокографии, еженедельного УЗИ, допплерометрии фетоплацентарного кровотока каждые 3 дня. При этом особое внимание уделяется профилактике внутрибольничной инфекции.

При выявлении подтекания вод у женщины с 34-36-недельной беременностью используют как выжидательную, так и активную тактику. Поскольку нет достоверных данных, что индукция родовой деятельности в этом сроке ухудшает неонатальный исход, второй вариант является предпочтительным. Выжидание зачастую провоцирует развитие хориоамнионита и компрессию пуповины. Длительность наблюдения обычно не превышает 1 суток. После начала родов с профилактической целью назначают антибиотики.

На 37 и более неделе гестации при выявлении в выделениях околоплодных вод и отсутствии родовой деятельности показана стимуляция родов. Антибактериальная терапия применяется при диагностике хориоамнионита. Превентивное назначение антибиотиков рекомендуется только в тех случаях, когда предполагаемая длительность подтекания вод превышает 18 часов.

Прогноз и профилактика

Прогноз при подтекании околоплодных вод зависит от срока беременности. Рациональное использование выжидательной тактики позволяет плоду максимально созреть и минимизирует риск инфекционных осложнений. Прекращение подтекания при 22-33-недельной беременности позволяет пролонгировать ее до доношенных сроков, если состояние женщины и плода является удовлетворительным, а количество амниотической жидкости сохраняется на нормальном уровне. При продолжении подтекания вод, отсутствии признаков воспаления, удовлетворительном состоянии беременной и плода пролонгация возможна не более чем на 1-3 недели. Риск перинатальной смертности существенно уменьшается при преждевременных родах с 31-33 недели беременности, а заболеваемость новорожденных — с 34 и более. Профилактика преждевременного подтекания вод предусматривает ограничение тяжелых физических нагрузок, отказ от курения, своевременную постановку на учет и регулярные посещения акушера-гинеколога, обоснованное назначение инвазивных диагностических процедур (особенно при обнаружении факторов риска).

Читайте также: