Отравление свинцом при беременности

Обновлено: 26.04.2024

Отравление парами ртути и её соединениями (аммиачная ртуть, каломель, мертиолат, сулема) развивается при их попадании в организм ингаляционным путём, через кожу или перорально (заглатывание металлической ртути опасности не представляет), что возможно при добыче ртути, производстве измерительных приборов, пестицидов, работе с некоторыми красителями (ингаляционный путь), применении ртутьсодержащих мазей (мазь ртутная серая, мазь ртутная жёлтая).
Этиопатогенез. Ртуть — тиоловый яд, блокирующий сульфгидрильные группы ферментов и других белков • Нейротоксическое действие (нарушения деятельности ЦНС, выраженный тропизм к глубинным отделам головного мозга; накопление в почках) • Сулема (дихлорид ртути) оказывает также энтеротоксическое и прижигающее действия • Соли одновалентной ртути (Hg+) по сравнению с двухвалентной (Hg2+) менее растворимы и менее токсичны.

Клиническая картина • Острая интоксикация парами ртути — головная боль, лихорадка, диарея, рвота, спустя несколько дней — геморрагический синдром, язвенный стоматит, гингивит; в тяжёлых случаях — острая сердечно-сосудистая недостаточность, анурия. Возможна интерстициальная пневмония • Острое отравление сулемой •• При поступлении внутрь — резкая боль в животе, по ходу пищевода, рвота, диарея (часто с кровью). Металлический привкус во рту, слюнотечение, кровоточивость дёсен; медно-красная окраска слизистых оболочек рта и глотки, позже — тёмная кайма сернистой ртути на дёснах, язвенный стоматит, гингивит. На 2–3 день — ОПН, признаки поражения ЦНС, анемия •• При попадании на кожу и слизистые оболочки — ожоги • Хроническая интоксикация •• Начальная стадия — астено-невротический синдром (раздражительность, слабость, головная боль, беспокойный сон), мелкий, неритмичный тремор пальцев, тахикардия, повышенная потливость, возможны явления гипертиреоза, дисфункции яичников •• В дальнейшем ••• Психоневрологические расстройства — симптом ртутного эретизма — робость, неуверенность в себе; при волнении — сердцебиение, потливость, гиперемия лица. Сильные головные боли, раздражительность, бессонница, кошмарные сновидения. Энцефалопатия, тремор конечностей, возможны психозы. Выраженная сосудистая неустойчивость, кардиалгии ••• Ртутный хрусталик (коричневое окрашивание передней части хрусталика) ••• Гингивиты и стоматиты ••• Прогрессирующее поражение почек.

ЛЕЧЕНИЕ
Режим • При острых отравлениях — госпитализация в токсикологический центр • При хронической интоксикации в начальной стадии — амбулаторное или санаторное лечение, перевод на работу вне контакта с ртутью; при выраженных проявлениях — стационарное лечение, перевод на другую работу.
Тактика ведения • При острых пероральных отравлениях соединениями ртути — промывание желудка через зонд с последующим введением энтеросорбента (активированный уголь) • Специфическая (антидотная) терапия • Ранний гемодиализ • Инфузионная терапия, коррекция водно-электролитного состояния • Двусторонняя паранефральная прокаиновая блокада • Симптоматическая терапия — лечение ОПН, антибиотики, анальгетики, витамины.
Специфическая (антидотная) терапия (см. также Отравление свинцом и его соединениями) • Димеркаптопропансульфоната натрия 3–5 мг/кг (0,1 мл/кг 5% р-ра) глубоко в/м каждые 6 ч в течение 5–7 сут • Тетацин-кальций 150 мг/кг/сут в течение 5 сут (по 10 мл 10% р-ра) • Натрия тиосульфат (100 мл 30% р-ра) в/в капельно • Сукцимер — по 10 мг/кг через каждые 8 ч в течение 5 сут, далее по 10 мг/кг через 12 ч в течение 2 нед • Пеницилламин длительно (3–6 мес).

Прогноз • Достаточно серьёзный (особенно при отравлении сулемой) и зависит от количества токсического вещества (смертельная доза сулемы около 0,5 г) и своевременности оказанной помощи • Длительный контакт с ртутью может быть причиной ХПН.

МКБ-10 • T56.1 Токсическое действие ртути и её соединений

Код вставки на сайт

МКБ-10 • T56.1 Токсическое действие ртути и её соединений

Влияние мышьяка, железа, свинца на плод и беременность

Отравление мышьяком при беременности. При отравлении мышьяком беременных лечат так же, как и небеременных.

Отравление железом при беременности. Острое отравление железом во время беременности ставит клинициста перед дилеммой. Токсичный уровень этого металла часто связан с тяжелыми осложнениями и может привести к смерти. В то же время соединение, эффективно хелатирующее железо, — дефероксамин, возможно, является тератогеном.

После родов младенца надо обследовать на перегрузку железом или его дефицит вследствие лечения матери дефероксамином. По-видимому, организм плода устойчивее к передозировке железа у матери, чем ее собственный. Даже если сывороточный уровень железа у матери высок, в плод его попадает мало.

Опасность для него представляет не само железо, а обусловленные им патофизиологические процессы в материнском организме. Экстренное родоразрешение для жизнеспособного плода следует проводить только при документально подтвержденной патологии его самого или матери.

Отравление свинцом. Свинец проникает через плаценту, а двунатриевый этилендиаминтетраацетат кальция (ЭДТА-CaNa2) — вряд ли. По поводу применения димеркапрола (британского антилюизита в масле) или димеркаптоянтарной кислоты во время беременности данных мало. Хелатирующие свинец агенты назначаются главным образом матери по показаниям.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Токсикокинетика и патофизиология отравления свинцом

а) Кости при отравлении свинцом. У взрослых людей более 95 % свинца содержится в скелете. У детей примерно 70 % всего свинца, содержащегося в организме, откладывается в костных тканях. Для количественного определения свинца в костной системе in vivo применяют методы L-рентгенографии (флюоресценция рентгеновских лучей ФРЛ), в которой используется источник йода-125, и К-рентгенографии, при проведении которой используются источники кадмия-109 и кобальта-57. С помощью этих методов проводят анализ костей, располагающихся близко к коже, таких как большеберцовая и пяточная кости.

Метод L-ФРЛ позволяет анализировать верхние 1—2 мм кости. Метод К-ФРЛ позволяет проникнуть до глубины около 20—40 мм. L-ФРЛ используется для идентификации максимального уровня свинца, который соответствует недавнему отложению металла и коррелирует с количеством свинца, хелатируемым ЭДТА. Метод определения содержания свинца в кортикальном слое кости с помощью L-ФРЛ, возможно, вытеснит более трудоемкий тест с использованием СаNa2-ЭДТА. Метод К-ФРЛ в большей степени применим в случаях хронической кумулятивной экспозиции к свинцу. Для свинца характерен длительный период полувыведения из костной ткани; для многих типов костей этот период превышает 10 лет.

До тех пор, пока не будет получено разрешение FDA, анализ свинца в большеберцовой кости in vivo с помощью ФРЛ может проводиться только в исследовательских целях.

Значительные количества содержащегося в скелете свинца могут быть мобилизованы в условиях повышенной резорбции костей, приводящей к значительному повышению уровня свинца в крови. Для снижения уровня свинца может потребоваться многократное проведение курса хелатирующей терапии.

б) Беременность и репродуктивная функция при отравлении свинцом:

- Младенцы. Исследование 260 младенцев, за развитием которых наблюдали с рождения, позволяет сделать вывод, что ожидаемый рост ребенка, родившегося у матери с пренатальным уровнем свинца в крови, превышающим 7,7 мкг/100 мл, в 15-месячном возрасте короче на 2 см, если потенциально происходит повышение уровня свинца в крови до 10 мкг/100 мл в период от 3 до 15 мес жизни.

- Мужчины. По-видимому, существует взаимосвязь между концентрациями свинца в крови в пределах между 40 и 70 мкг/ 100 мл и неблагоприятными показателями репродуктивной функции — числом сперматозоидов и гормональными параметрами. Умеренное воздействие на фолликулостимулирующий и лютеинизирующий гормоны коррелировало с концентрациями свинца, превышающими 50 мкг/100 мл. Существует мало сведений относительно понижения репродуктивной функции у мужчин, подвергшихся воздействию более низких концентраций свинца, обычно присутствующих в непроизводственной окружающей среде.

- Женщины. Концентрации свинца в крови во время родов ниже, чем через 6 мес после родов, что, возможно, обусловлено увеличением объема плазмы во время беременности.

FDA предупредило, что концентрации свинца в столовом вине, превышающие 300 ppb, могут представлять серьезную опасность для здоровья беременных и кормящих женщин. В моче содержится меньше, чем это количество, свинца.

Во время беременности свинец легко переходит из организма матери в развивающийся плод. Концентрация свинца в крови пуповины составляет примерно 85—90 % концентрации свинца в крови матери.

По данным проспективного исследования, относительный риск преждевременных родов при экспозиции к концентрациям свинца 14 мкг/100 мл или больше был в 8,7 раза выше риска, отмечаемого при концентрациях до 8 мкг/100 мл. По данным исследования, проводившегося в Цинцинатти, наблюдается сокращение срока беременности на 1/2 нед при каждом повышении уровня свинца в крови на 10 мкг/100 мл.

(Нормальные уровни составляют 0—20 мкг/100 мл или 0—0,97 мкмоль/л.) Приводит ли экспозиция к свинцу в матке к повышению частоты врожденных пороков развития, остается неясным. О крупных пороках развития сообщалось редко.

- Хромосомные аберрации. Свинец способен индуцировать хромосомные аберрации. Роль этих эффектов в репродуктивной токсичности неясна.

Лечение беременных женщин, хронически подвергающихся воздействию свинца, следует начать с их удаления от источника непрерывной экспозиции. Повышение потребления железа и кальция и прекращение или сокращение употребления алкоголя и курения сигарет могут снизить абсорбцию свинца.

Хелатирующая терапия может быть показана при остром свинцовом отравлении, но поскольку ни кальцийдийодидэдетат, ни димеркапрол не проникают через плаценту, хелатирующая терапия не приводит к снижению содержания свинца у плода. Безопасность применения этих средств во время беременности не установлена.

Воздействие неорганического свинца на детей и взрослых —
самые низкие уровни наблюдаемых неблагоприятных эффектов.

в) Патофизиология отравления свинцом:

- Почки. У детей не выявлено специфической взаимосвязи между отравлением свинцом и нефролатией. Незначительное нарушение функции почек может привести к повышению концентрации свинца в крови. Это наблюдение нуждается в клиническом подтверждении. N-ацетил-бета-глюкозаминидаза (N-АГ), по-видимому, является одним из наиболее чувствительных индикаторов, используемых для оценки почечной дисфункции, обусловленной отравлением свинцом. Абсорбция свинца, при которой его концентрации в крови превышают 80 мкг/100 мл, может вызвать поражение почечных канальцев, и N-AV является удобным индикатором почечной интоксикации, обусловленной свинцовым отравлением.

- Сердечно-сосудистая система. Есть данные, позволяющие предположить, что свинец может играть определяющую роль в развитии гипертензии посредством прямого воздействия, а также посредством метаболических процессов, связанных с кальциевым обменом. У лиц с гипертензивной нефропатией уровень свинца в организме был не выше, чем в контрольной группе у лиц с почечной недостаточностью.

- Кости. Более 90 % всего содержащегося в организме взрослого человека свинца находится в костях, период полувыведения свинца в плотном кортикальном слое кости длится от нескольких лет до десятилетий.

- Хроническая экспозиция — биологический маркер. Концентрация свинца в крови — традиционный показатель всасывания — отражает лишь недавнюю экспозицию, так как период полувыведения из крови длится всего 36 сут.

У лиц, подвергающихся хронической экспозиции, отмечается незначительная корреляция между единичным произвольным определением концентрации свинца в крови и кумулятивным показателем абсорбции либо нагрузкой свинца на организм.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Анализы и скрининг отравления свинцом

а) Скрининг на отравление свинцом. Поскольку почти все дети в США подвержены риску отравления свинцом (хотя для некоторых детей он выше, чем для других), необходим скрининг всех детей по меньшей мере в первый день их жизни, и, если возможно, в возрасте от 18 до 24 мес, если только не установлено, что в популяции, в которой живут эти дети, нет проблемы свинцового отравления в детстве. В районах высокого риска скрининг должен начаться в 6-месячном возрасте и продолжаться по меньшей мере до 4, а в некоторых случаях до 6-летнего возраста или старше.

Скрининг проводят посредством анализа концентрации свинца в крови, так как анализ протопорфирина в эритроцитах (ЭП) недостаточно чувствителен и позволяет идентифицировать лишь небольшой процент детей с концентрациями свинца в крови от 10 до 25 мкг/100 мл и не выявляет уровни 25 мкг/100 мл и выше.

Анкетирование можно проводить для оценки риска экспозиции к высоким дозам свинца.

- Пример анкеты. Отметьте соответствующий пункт, если ваш ребенок:
1. Живет или бывает регулярно в построенном до 1960 г. доме, где отслаивается или крошится краска. В этот перечень должны входить центры дневного ухода, дошкольные учреждения, квартира няни или родственников и т. д.
2. Живет или регулярно бывает в доме, построенном до 1960 г., в котором недавно, в настоящее время или в ближайшее время будет проводиться ремонт или реконструкция.
3. Имеет брата или сестру, соседа или партнера по играм, которых наблюдали или лечили в связи со свинцовым отравлением (т. е. концентрация свинца в крови у них выше или ниже 15 мкг/100 мл).
4. Живет со взрослыми людьми, работа или хобби которых связана с экспозицией к свинцу.
5. Живет рядом с действующей свинцовой плавильней; с предприятием, осуществляющим перезарядку батарей, или другим промышленным предприятием, на котором могут быть выбросы свинца.

- Использование результатов анкетирования. Если ответы на анкету показывают, что ребенок не подвергается большому риску экспозиции к высоким дозам свинца, его обследуют в возрасте 12 и по возможности 24 мес.

Если ответы на анкету показывают, что ребенок подвержен риску экспозиции к высоким дозам свинца, обследование ребенка следует начать с ежемесячного возраста.

Если дети ранее подвергались низкому риску, а история болезни заставляет предположить наличие экспозиции к свинцу, следует вести наблюдение, определяя содержание свинца в крови.

- Схема скрининга. Ниже приведена схема минимального скрининга детей с 6 до 36 и с 36 до 72 мес.

- Дети в возрасте от 6 до 36 мес. Анкетирование должно проводиться при каждом посещении врача, чтобы оценить возможность экспозиции к высоким концентрациям свинца и тем самым определить требуемую частоту скрининга.

Схема скрининга детей, подвергающихся низкому риску экспозиции к высоким концентрациям свинца, который определяется по результатам анкетирования:
1. У ребенка, подвергающегося, по данным анкетирования, небольшому риску экспозиции к высоким дозам свинца, первоначальное определение свинца в крови проводят в возрасте 12 мес.
2. Если в 12-месячном возрасте содержание свинца в крови ниже 10 мкг/л (0,50 мкмоль/л), повторный тест следует провести в 24-месячном возрасте, так как именно в это время концентрация свинца достигает пика.
3. Если содержание свинца в крови составляет 10— 14 мкг/л (0,50—0,70 мкмоль/л), повторное тестирование ребенка следует проводить каждые 3—4 мес. Если результаты двух последовательных измерений составляют 4. Если какой-либо анализ свинца в крови выявляет уровень >15 мкг/л (0,70 мкмоль/л), ребенок нуждается в индивидуальном наблюдении, которое включает регулярное тестирование, по меньшей мере через каждые 3—4 мес.

Схема скрининга детей, подвергающихся, по данным анкетирования, большому риску экспозиции к высоким дозам свинца:
1. У ребенка, подвергающегося, по данным анкетирования, большому риску экспозиции к высоким дозам свинца, первое определение содержания свинца в крови проводят в 6-месячном возрасте.
2. Если первый анализ свинца в крови выявляет уровень менее 10 мкг/л, последующее тестирование ребенка проводят каждые 6 мес. Если по результатам двух последовательных измерений концентрация свинца в крови 3. Если концентрация свинца в крови составляет 10— 14 мкг/л, ребенка следует тестировать каждые 3— 4 мес. Если, по данным трех последовательных измерений, концентрация свинца ниже 10 мкг/л или, по данным трех измерений, ниже 15 мкг/л, частота скрининга может быть снижена до 1 раза в год.
4. Если содержание свинца в крови составляет 15 мкг/л, ребенок нуждается в индивидуальном наблюдении, которое включает регулярное тестирование по меньшей мере каждые 3—4 мес.

- Дети в возрасте от 36 до 72 мес. Что касается детей младшего возраста, анкетирование должно проводиться при каждом посещении врача детьми в возрасте от 36 до 72 мес. Любой подвергающийся, по данным анкетирования, большому риску ребенок, у которого раньше не определяли концентрацию свинца в крови, должен пройти тестирование.

Все дети, у которых содержание свинца в венозной крови превышает 15 мкг/л, или дети, подвергающиеся, по данным анкетирования, большому риску, должны обследоваться по меньшей мере 1 раз в год до шестого дня рождения (возраст 72 мес) или позднее, если к этому есть показания (например, если у ребенка задержка развития, извращенный аппетит). Дети также должны повторно обследоваться в любое время, если предполагается увеличение экспозиции. За детьми, концентрация свинца в крови которых составляет 15 мкг/л или выше, необходимо индивидуальное наблюдение в соответствии с описанием, приводимым ниже.

Как правило, тестирование таких детей проводят каждые 3—4 мес.

Если уровень свинца в крови составляет 15—19 мкг/100мл, ребенка следует тестировать каждые 3—4 мес, семья должна пройти обучение, необходимо дать родственникам советы по питанию, детально изучить окружающую среду, чтобы определить явные источники экспозиции к свинцу. Если содержание свинца в венозной крови сохраняется в этом диапазоне при 2 последовательных измерениях с интервалом 3—4 мес, следует оценить окружающую среду и, если есть возможность, принять меры по ее обезвреживанию.

Если уровень свинца в крови составляет 20 мкг/100 мл, ребенок должен пройти повторное тестирование для подтверждения результата анализа. Если содержание свинца в крови составляет 20 мкг/100 мл или выше, ребенок должен пройти медицинское обследование и находиться под наблюдением. У таких детей содержание свинца в крови следует определять каждые 3—4 мес или чаще, если есть показания. Если концентрация свинца в крови ребенка составляет 45 мкг/100 мл или выше (2,15 мкмоль/л), он должен срочно пройти медицинское обследование и находиться под наблюдением предпочтительно в клинике, в которой персонал имеет опыт лечения таких больных.

При симптомах отравления свинцом или в случаях, когда концентрация свинца в венозной крови составляет 70 мкг/100 мл или выше, необходима скорая медицинская помощь, а именно хелатирующая терапия в стационарных условиях.

б) Свободный протопорфирин в эритроцитах. В последнее время центры по борьбе с болезнями (CDC) рекомендуют всем детям в возрасте от 9 мес до 6 лет проводить тест по определению свободного эритроцитарного протопорфирина (СЭП). Хотя СЭП является более точным показателем свинцовой нагрузки в организме (например, содержание свинца в мягких тканях), чем уровень свинца в крови, для оценки свинцовой нагрузки в организме нужны оба теста, так как анемия, обусловленная недостаточностью железа, вызывает повышение СЭП.

СЭП может быть повышенным, когда концентрация свинца в крови ниже 29 мкг/100 мл. При концентрациях свинца 30 мкг/100 мл у 60 % женщин и всего у 10 % мужчин отмечается повышенный уровень СЭП. Повышенные показатели теста СЭП сохраняются в течение долгого времени после прекращения экспозиции к свинцу. Уровень СЭП, превышающий 35 мкг/100 мл, и концентрация свинца в крови, превышающая 10 мкг/100 мл, свидетельствуют об избыточной экспозиции к свинцу и требуют проведения дополнительного медицинского обследования и оценки окружающей среды. В таблице ниже сопоставлены показатели СЭП и концентрации свинца в крови.

Показатель СЭП не является чувствительным тестом, пригодным для идентификации детей с концентрацией свинца в крови ниже чем 25 мкг/100 мл, и потому больше не является тестом выбора при проведении скрининга. Во всех случаях, когда показатели ЭП повышены, следует определять концентрацию свинца в венозной крови.

в) Недостаточность железа. Повышенный уровень ЭП свидетельствует о нарушениях биосинтеза тема. Величины ЭП — чувствительный тест при скрининге на недостаточность железа, и необходимо установить статус железа у каждого ребенка с повышенным уровнем ЭП (т. е. 35 мкг/100 мл или выше при стандартизации с использованием 297 L см-1 мкмоль-1 или 70 мкмоль/моль при измерении в единицах мкмоль/моль).

Авторы некоторых исследований высказывают предположение, что свинец оказывает отрицательное действие даже при более низких концентрациях, но совокупность информации, накопившейся к настоящему времени, не позволяет с определенностью говорить о вредных эффектах при концентрациях ниже, чем примерно 10 мкг/100 мл. Пока еще не установлен нижний предел концентрации свинца, оказывающей неблагоприятное действие на организм.

г) Уровни в крови. В таблице ниже интерпретированы результаты определения концентрации свинца в крови, а также приведены рекомендации по дальнейшим мероприятиям. Представлены 5 классов концентраций свинца в крови у детей. В отсутствие недостаточности железа концентрация цинк-протопорфирина может быть нечувствительным индикатором уровня свинца в организме.

д) Тест мобилизации кальций-натрий-ЭДТА:

- Дети. Тест мобилизации CaNa2-ЭДТА применяется с целью установить, поддается ли ребенок с подтвержденным первоначальным уровнем свинца в крови от 25 до 41 мкг/100 мл хелатирующей терапии с интенсивным свинцовым диурезом. Поскольку количественный сбор мочи требует существенных затрат денег и времени персонала, этот тест применяется только в отдельных медицинских центрах, где лечат много детей со свинцовым отравлением. Детей, концентрация свинца в крови которых составляет 45 мкг/100 мл или выше, нельзя подвергать провокационным хелатирующим тестам; им незамедлительно проводят соответствующую хелатирующую терапию.

Результат провокационного хелатирующего теста определяется не по снижению концентрации свинца в крови, а по количеству свинца, экскретированного в расчете на дозу введенного CaNa2-ЭДТА. Это соотношение хорошо коррелирует с уровнем свинца в крови. В одном из исследований почти у всех детей с концентрацией свинца в крови 45 мкг/100 мл были положительные провокационные тесты, такие же результаты были получены у 76 % детей с концентрациями свинца в крови от 35 до 44 мкг/100 мл и у 35 % детей с концентрациями свинца в крови от 25 до 34 мкг/100 мл. Этот тест не следует проводить до тех пор, пока у ребенка не установится должный уровень железа, так как последний может влиять на результат теста.

Первый может быть проведен в амбулаторных условиях, но пациент не должен покидать клинику до его завершения.) В лаборатории следует тщательно измерить объем мочи, которую хранят при 20 °С до тех пор, пока не будет определена концентрация свинца. Особое внимание уделяют использованию аппаратуры, не содержащей свинца.

Использование для сбора мочи оборудования, не содержащего свинца, строго обязательно. Если нужны достоверные результаты анализа, следует применять только специальное, не содержащее свинца оборудование. Оно должно иметься в лаборатории, осуществляющей этот тест. Предпочтительно, чтобы мочу собирали сразу в полиэтиленовые или полипропиленовые бутыли, очищенные традиционным способом, затем промытые азотной кислотой и тщательно ополоснутые деионизированной дистиллированной водой. Для сбора мочи у детей, не умеющих пользоваться туалетом, можно применить пластиковые педиатрические коллекторы мочи. Моча, собранная таким образом, должна быть перелита в бутыли.

- Интерпретация результатов провокационного хелатирующего теста с применением CaNa2-ЭДТА. Чтобы определить суммарную экскрецию свинца в мкг, концентрацию свинца в моче (мкг/1 мл) нужно умножить на общий объем мочи (мл). Чтобы получить коэффициент экскреции свинца, суммарную экскрецию свинца (мкг) делят на количество введенного CaNa2 ЭДТА (мг): Экскретированный свинец (мкг)/Введенный CaNa2 ЭДТА (мг)

Независимо от возраста у всех детей с повышенным уровнем свинца в крови и отрицательными результатами провокационного хелатирующего теста необходимо ежемесячно повторно определять этот уровень. Если он остается повышенным, провокационный тест с применением CaNa2-ЭДТА можно повторять каждые 1—3 мес, а его результаты нужно интерпретировать в соответствии с вышеприведенными рекомендациями.

Имеющиеся данные позволяют предположить, что a) (UPB/UCr) > 20 после мобилизационного теста с ЭДТА может быть использовано для идентификации положительного теста при неполных или (потенциально) однократных пробах мочи и б) (UCr) снижается у детей с повышенной свинцовой нагрузкой, что позволяет сделать вывод о субклиническом повреждении почек.

Свинцовое отравление и сопутствующие болезни, такие, как почечная недостаточность, гипертензия и подагра, по-видимому, коррелируют со свинцовой нагрузкой организма, определенной с помощью мобилизационного теста с использованием CaNa2-ЭДТА, прямым измерением содержания свинца в биопсийных пробах кости или посредством флюоресцентной рентгенографии. Определение содержания свинца в крови может быть целесообразным при выявлении общих тенденций в больших популяциях. Эти данные не очень полезны при обследовании отобранных групп населения, например пациентов с подагрической нефропатией или гипертензивным нефросклерозом; только тест мобилизации свинца с применением ЭДТА выявляет скрытые случаи отравления свинцом среди этих пациентов.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Отравление свинцом — это интоксикация, вызванная поступлением данного элемента в организм пероральным или ингаляционным путем. Признаками острой формы являются гастроинтестинальный синдром, общая и очаговая неврологическая симптоматика, токсические явления, нарушение сознания. Хронические разновидности приводят к снижению аппетита, недомоганию, ослаблению интеллекта, изменению психоэмоционального состояния. Патология диагностируется на основании клинической картины, анамнеза, пробы на наличие копропорфирина и свинца в моче, результатов радиоизотопного изучения состава костной ткани. Лечение – промывание желудка, антидоты, инфузионная и посиндромная терапия.

МКБ-10

Общие сведения

Отравление свинцом (сатурнизм) — самая распространенная разновидность отравления тяжелыми металлами. Ежегодно в мире регистрируется около 500 тысяч смертей, вызванных Pb-интоксикациями. Дети подвержены влиянию в 4-5 раз сильнее, чем взрослые. При ингаляционном введении усваивается в 10 раз больше отравляющего вещества, чем при его проглатывании. Максимальное количество случаев выявляется среди населения стран с низким уровнем социального и экономического развития. Это обусловлено широким применением бытовых предметов и материалов отделки, при изготовлении которых используется более дешевый по сравнению с аналогами мягкий металл.

Причины

Наиболее распространенная причина свинцовых интоксикаций у детей — попытки расплавить вещество на газовой плите. Аналогичные действия на открытом воздухе редко заканчиваются отравлением, но в закрытом пространстве концентрация паров быстро достигает критических значений. Предельно допустимое содержание токсиканта — 0,3 мкг/м 3 . Другие факторы риска:

Посуда со свинцом. Мягкий металл применяется для изготовления глазури, которой покрывают глиняные сосуды. Он является основным элементом припоя, скрепляющего части ведер, бочек и других емкостей, не предназначенных для пищи. Приготовление и хранение еды в таких предметах на протяжении нескольких месяцев становится причиной сатурнизма.
Этилированный бензин. Для улучшения эксплуатационных характеристик некоторые виды топлива смешивают с тетраэтилом свинца. При сгорании такого бензина происходит выброс Pb в окружающую среду. С 2000 года горючее с подобными присадками запрещено во всех странах мира за исключением Йемена, Афганистана, Палестины и Северной Кореи.
Материалы отделки. Опасность представляют краски, изготовленные с использованием сурика. Отравление свинцом возникает во время сжигания окрашенных материалов при недостаточном уровне вентиляции. Обычно сочетается с признаками умеренного поражения угарным газом и другими продуктами горения.
Проглатывание металла. Диагностируется у детей и пациентов, страдающих аллотриофагией. Развивается, когда человек съедает мелкие кусочки токсиканта или предметы, его содержащие. Течение болезни обычно хроническое, острые разновидности патологии выявляются редко.
Производство. Работники предприятий, использующих Pb — одна из наиболее подверженных отравлениям групп населения. При нарушении техники безопасности сатурнизм диагностируется у 95% людей, находящихся в непосредственной близости от источника заражения на территории производственных цехов.

Патогенез

Летальная разовая доза свинца — 0,5 грамма, хронические процессы возникают при ежедневном поступлении 0,0005 г/сутки. Проникая в организм, вещество закрепляется на поверхности эритроцитов и разносится по тканям центральной нервной системы, почек, печени. Около 90% металла депонируется внутри костей. Непосредственное токсическое действие обусловлено формированием связей между ионами свинца и центрами, отвечающими за образование тех или иных ферментов. Блокируется выработка гексокиназы, глюкозо-6-фосфат-дегидрогеназы, нарушается цикл трикарбоновых кислот.

Образование белка в печени, миокарде и сосудистой стенке снижается. Происходит торможение синтеза порфобилиногена, что приводит к повышению концентрации свободного порфирина, появлению в моче копропорфирина, ДАК. У пострадавшего развивается анемия, вызванная нарушением процесса митотического деления созревающих клеток крови. Отмечается дефицит витаминов, что способствует расстройствам деятельности всех систем организма.

Классификация

Отравление свинцом классифицируется по степени тяжести (легкое, средней тяжести, тяжелое, летальное); по стадиям (I – функциональные нарушения. II – структурные и органические изменения); по способу поступления яда (пероральный, ингаляционный, чрескожный, смешанный). На практике наиболее значимой считают систематизацию по течению болезни. Выделяют следующие формы:

Острая. Возникает при одномоментном поступлении 0,1-0,5 г. Симптомы развиваются через 1-5 часов. Клиническая картина выраженная, состояние пострадавшего резко ухудшается. Необходима экстренная госпитализация для оказания специализированной медицинской помощи. Острое отравление встречается преимущественно у работников предприятий после аварий на производстве.
Подострая. Выявляется у детей младшего и среднего возраста после отливания фигур из расплавленного металла. При его подготовке они вдыхают достаточное для поражения количество токсичных паров. Признаки болезни начинают определяться спустя 5-24 часа, клинические проявления умеренные. Показана транспортировка в лечебное учреждение.
Хроническая. Формируется через несколько месяцев или лет регулярного употребления микроскопических доз металла. Картина сатурнизма проявляется постепенно, начиная с незначительных и практически всегда остающихся незамеченными явлений. Полный симптомокомплекс обнаруживается через 3-5 лет. Экстренная госпитализация не показана, лечение проводят амбулаторно.
Отдаленные последствия. Полностью удалить свинец из организма невозможно, поэтому его отравляющее влияние сохраняется на протяжении всей жизни больного. Отдаленные последствия определяются через 10-30 и более лет в форме неврологических нарушений, аритмии, прогрессирующего снижения интеллекта, почечной недостаточности.

Симптомы отравления свинцом

Начальным признаком острой формы заболевания считается сильная болезненность около пупка. У пострадавшего присутствуют симптомы диспепсии, вздутие живота, запор (иногда диарея). Картина напоминает функциональное расстройство кишечника. Далее возникают явления, позволяющие предположить поражение ЦНС: ригидность мышц шеи, спутанность сознания, нестерпимая головная боль, судороги, нарушения поведения. В тяжелых случаях выявляется кома, некупирующийся сосудистый коллапс, остановка сердца.

Симптомокомплекс при хронических интоксикациях у детей сравнительно скудный. Определяется снижение аппетита, запоры, рвота, головные боли, отставание в умственном развитии. На фоне уменьшения количества эритроцитов и формирования анемии кожные покровы и слизистые оболочки становятся бледными. Ребенок ослабленный, вялый, неактивный. Явные нарушения гемодинамики обычно отсутствуют. Признаки могут быть смазанными, нечеткими, своевременно установить причину их появления удается не всегда.

У взрослых отравление свинцом проявляется в виде нескольких синдромов. Один из первых симптомов — частая цефалгия тупого характера. Позже присоединяется головокружение, слабость, снижение трудоспособности, нарушение сна. Возможно ухудшение зрения, слуха, вкусовых ощущений. Объективно отмечается усиленное потоотделение, красный дермографизм, тремор, снижение мышечного тонуса. При пальпации — умеренная болезненность мышц, областей проекции нервных стволов. Тяжелые экзотоксикозы сопровождаются парезами, сосудистыми кризами, энцефалопатией.

Нарушения со стороны ЖКТ характеризуются разлитыми схваткообразными болями (свинцовая колика), запорами, вздутием живота. Повышается содержание желудочной соляной кислоты, что провоцирует изжогу. Стул приобретает вид овечьего кала. По краю десен образуется лилово-серая кайма, особенно выраженная у пациентов, страдающих кариесом. При поражении печени регистрируются жалобы на тяжесть справа под ребрами, появление сосудистых звездочек на коже. Полная картина развивается не во всех эпизодах. У пострадавшего может присутствовать 2-3 симптома из перечисленных.

Осложнения

Основное осложнение при отравлениях средней тяжести — формирование умственных дефектов, особенно выраженное у детей. Отставание от сверстников диагностируется у 55-60% больных с хронической формой и у 45-50% пациентов с острой интоксикацией. Второе по частоте встречаемости последствие употребления свинца — неврологические нарушения. Выявляются у 30% пострадавших, могут возникать через несколько лет или десятилетий после купирования первоначальной симптоматики.

Отравление свинцом максимальной степени иногда сопровождается печеночной недостаточностью. Это приводит к накоплению токсичных метаболитов, росту активности ферментов, развитию гипербилирубинемии. Встречается в 3-5% случаев, может стать причиной гибели пострадавшего. Почечная недостаточность развивается реже. Со стороны костно-мышечной системы обнаруживаются спонтанные переломы костей, атрофия мышц, обусловленная нарушением нервной иннервации конечностей и ухудшением белкового синтеза.

Диагностика

При хронических экзотоксикозах диагноз выставляет врач первичного звена: терапевт, специалист общей практики. Подтверждение производится на основании специфических лабораторных тестов, визуализации костной ткани. Предположить наличие сатурнизма может и врач скорой помощи, однако подобные диагнозы в практике СМП обычно не используются. Для дифференциации с анемиями и энцефалопатиями другого происхождения, опухолями, сосудистой мальформацией, паразитозами необходима консультация гематолога, инфекциониста, невропатолога. Методы обследования:

Физикальное. Присутствует ряд признаков поражения ЦНС, ЖКТ, периферических нервов и костей. При осмотре отмечается бледность, сниженный тонус мышц, звездочки на коже, кайма на деснах. Пациент раздражителен, вспыльчив. АД может сохраняться или трансформироваться в любую сторону. Пульс более 90 ударов/минуту. Печень выходит за пределы реберной дуги.
Лабораторное. Копропорфирин мочи 100 мкг/г и более, концентрация дельта-аминолевулиновой кислоты выше 15 мкг/г. Содержание свинца крови >60 мкг%. Гемоглобин, цветовой показатель и эритроциты снижены. Сывороточное железо >32 мкмоль/л или удерживается в пределах нормы. Может присутствовать дефицит общего белка.
Инструментальное. Основа аппаратного обследования — рентгенография крупных костей, где обнаруживаются признаки отложения токсиканта. На ЭКГ — снижение высоты зубца P, уменьшение интервала R-R, нарушение внутрисердечной проводимости. На УЗИ — увеличение размеров печени, селезенки, структурные изменения почечной паренхимы.

Лечение отравления свинцом

Лечение данной патологии осуществляет врач-токсиколог, а при его отсутствии терапевт. Тяжелые процессы требуют участия реаниматолога. Госпитализация производится в специализированный токсикологический центр или многопрофильную клинику, имеющую в своем составе ОРИТ. Плановая терапия хронических процессов первой степени реализуется амбулаторно. Помимо лечащего врача пациента должен наблюдать психиатр, невролог.

Первая помощь

На этапе первой помощи при острой форме вне зависимости от пути проникновения яда показано зондовое очищение желудка. В качестве промывной жидкости используют 2% натрия гидрокарбонат или белковую взвесь. После окончания манипуляции вводят невсасывающийся энтеросорбент — активированный уголь. Антидотом солей тяжелых металлов является унитиол. Препарат образует с веществом малотоксичные комплексы, которые удаляются почками. Дозировка — 1 мл 5% раствора на 10 кг веса пострадавшего, метод введения инъекционный, внутримышечный.

Требуется посимптомное лечение. При развитии судорог используют антиконвульсанты, для устранения гиповолемии назначают инфузионную терапию. Объем жидкости рассчитывают таким образом, чтобы восполнить потери, но избежать гипергидратации (10-20 мл/кг массы тела). Применяются кристаллоидные, а при нарушении гемодинамики – коллоидные составы. По показаниям проводят инотропную и респираторную поддержку. Хронический тип отравления не требует неотложной помощи.

Лечение в стационаре

Основной метод медикаментозной терапии в условиях стационара — комбинация унитиола с тетацином кальция. Тетацин в 20-50 раз ускоряет выведение свинца из биологических жидкостей с мочой, а унитиол связывает отравляющее вещество и делает его безвредным для почек. Курс лечения составляет 2-5 дней, далее требуется равный по времени перерыв. Общее количество курсов – не более трех. Использование тетацина без унитиола противопоказано, поскольку усиливает симптомы отравления и создает риск возникновения ренальной недостаточности.

Для коррекции нарушенных функций организма пострадавший получает поливитамины, препараты железа, гепатопротекторы. Развитие энцефалопатии с отеком мозга требует использования мочегонных. Хирургические методики декомпрессии не применяются. Выведение Pb при хронических отравлениях производится по той же схеме, что и при острых. Инфузии при амбулаторной работе с больным не назначаются. Показано соблюдение диеты со сниженным количеством жиров, ограничением жидкости, повышенным содержанием железа и кальция в пище.

Экспериментальные методики

В Южной Корее проводятся исследования, направленные на разработку новых способов детоксикации. В кровоток больного внедряют флуоресцентные рецепторы, совмещенные с магнитоактивными частицами. Вещество связывается с ионами тяжелого металла. После этого больному проводят гемодиализ, воздействуя на кровь магнитом. В условиях лаборатории способ позволяет удалить 96% отравляющей субстанции, однако широкого практического распространения он пока не получил.

Реабилитация

После купирования острой симптоматики и удаления основного объема вредного вещества из организма пациент нуждается в длительной реабилитации. Требуется наблюдение психиатра, невролога. В 35-40% случаев больному назначают седативные препараты и антидепрессанты. Показана терапия, направленная на улучшение работы головного мозга (ноотропы). При неврологических нарушениях применяют средства, улучшающие проведение импульса. Рекомендовано пребывание в санаторно-курортных учреждениях, ЛФК.

Прогноз и профилактика

Острое отравление свинцом тяжелой степени имеет неблагоприятный прогноз. Летальность составляет 25% даже при своевременном введении антидотов. У 15-40% больных после излечения пожизненно сохраняются неврологические и психические нарушения: эпилептиморфные припадки, заторможенность, у детей — задержка физического и умственного развития. Хронические процессы всегда приводят к поражению ЦНС. Больные становятся агрессивными, вспыльчивыми, у них обнаруживается значительное ослабление умственных способностей.

Профилактика заключается в использовании перчаток, масок и противогазов при работе с веществами, содержащими свинец (краски, белила). От применения посуды, на которой имеются следы пайки или обработки глазурью, необходимо отказаться. При частых контактах с токсикантом нужно провести коррекцию рациона так, чтобы он содержал повышенное количество кальция, витамина C, цинка. Рекомендуется употреблять чеснок, морскую капусту, сок алоэ вера. Важно контролировать поведение детей и объяснять им, какие опасности возникают во время плавления мягкого металла.

2. Основы современной токсикологии свинца: механизм действия, клиника отравлений, профилактика и принципы лечения/ Доника А.Д. — 2009.

Читайте также: