Отравлений ядами резорбтивного действия

Обновлено: 28.03.2024

Тактика врача при отравлении алкилирующими веществами. Медицинская помощь при интоксикации ипритами

С целью предотвращения поражения токсичными веществами и оказания медицинской помощи пораженным основными принципами защиты и лечения являются:
• профилактика поражений и защита от токсичных веществ;
• оказание первой медицинской помощи;
• лечение пораженных и оказание им квалифицированной специализированной медицинской помощи. Необходимо отметить, что антидоты специфического действия при поражении алкилирующими соединениями отсутствуют. Это объясняется особенностями механизма их токсического действия на организм млекопитающих. Как уже отмечалось ранее, при взаимодействии алкилирующих соединений с нуклеофильными группами биомишеней (аминогруппами, меркаптогруп-пами и др.) образуются прочные ковалентные связи (C-N.C-S), реактивация которых с помощью антидотов практически невозможна. Кроме того, подобных связей в клетках организма огромное количество (в молекулах белков, нуклеиновых кислот и других биосубстратах). Поэтому получить антидот, который бы избирательно реактивировал функциональные группы, алкилированные ипритом и другими алкилирующими соединениями, без воздействия на аналогичные связи в белках и нуклеиновых кислотах, практически невозможно. Вот почему, несмотря на то что иприт известен более 85 лет, до сих пор нет специфических антидотов для лечения пораженных им.

Медицинская помощь при интоксикации ипритами. Несмотря на замедленное проявление клиники, первую медицинскую помощь необходимо оказывать немедленно после поражения. Она предусматривает следующие мероприятия:
• частичную санитарную обработку открытых участков кожи (в том числе лица) содержимым индивидуального противохимического пакета (ИПП) и обильное промывание глаз водой (в течение первых 5 мин);
• надевание противогаза;
• в случае ранения — кожу в окружности раны обработать ИПП, на рану наложить стерильную салфетку и марлевую повязку;
• в случае попадания ОВ в желудок с пищей и водой рекомендуется обильное промывание его.

Необходимо эвакуировать людей из очага поражения и быстро сменить одежду.
Доврачебная помощь — лечение в зависимости от симптомов поражения промывание глаз 2 % раствором гидрокарбоната натрия, промывание желуде ка, прием внутрь таблеток от кашля, при тяжелых поражениях — подкожное введение кордиамина (сульфокамфокаина), при пероральных поражениях — промывание желудка и пероральный прием активированного угля.

ожог ипритом

Первая врачебная помощь оказывается после санитарной обработки. При поражении глаз и наличии боли в них применяют 1 % раствор дикаина, за веки закладывают глазную мазь с антибиотиками, пораженному необходимо затемнить глаза.

При ингаляционных поражениях — промывание носоглотки раствором гидрокарбоната натрия и прием внутрь таблетки от кашля. По показаниям вводят кордиамин, сульфокамфокаин, антибиотики. В тяжелых случаях при симптомах развития отека легких применяют кислород, коргликон.

При поражениях кожи в стадии эритемы рекомендуется обработка пораженных участков этиловым спиртом. При наличии зуда кожу обрабатывают раствором димедрола. В стадии пузырей накладывают марлевую повязку с 1 % раствором хлорамина (дегазация и антисептическая обработка). Пузыри лучше не вскрывать, а их содержимое извлекать с помощью шприца. При наличии эрозий и язв произвести их обработку с последующим наложением марлевой повязки с антибиотиками. Не рекомендуются повязки по типу компрессов.

Пероральные поражения после обильного промывания желудка и последующего введения 10—15 г активированного угля лечат при наличии соответствующих признаков. Для снижения резорбтивных поражений внутривенно вводят 10—15 мл 30% раствора тиосульфата натрия, подкожно — витамины С и группы В, внутривенно — раствор глюкозы. При поражении смесью иприта с люизитом (рецептура HL) на протяжении всего лечения применяют антидот от люизита — унитиол.

Квалифицированная медицинская помощь включает в себя мероприятия, описанные выше в более полном объеме.

В случае тяжелых поражений уделяют внимание поддержанию дыхательной и сердечной деятельности, предупреждению отеков легких, возникновению абсцессов и гангрены. При резорбтивном действии ОВ необходимо:
• внутривенное введение 30 % раствора тиосульфата натрия по 10—20 мл;
• применение витаминов С, B1, В2, В6, B12, метгелурацила по 1 г 3 раза в день, нуклеата натрия — по 0,1—0,2 г 3 раза в день, анаболических препаратов типа неробола — по 0,005 г 3 раза в день;
• показано переливание крови по 200 мл через 5—6 дней;
• при угнетенном состоянии — нейростимуляторы (кофеин, коразол, сиднокарб по 0,005 г 1—2 раза в день).

Поражения кожи лечат как гнойно-трофические плохо заживающие язвы или раны. Так, пока язва или рана не очистилась от гнойно-некротического отделяемого, рекомендуются повязки с гипертоническим раствором хлорида натрия и с фурацилиновым раствором. Для очищения применимы, протеолитические ферменты (2 % раствор хемотрипсина, стрептокиназы). После очищения язвы используют ускоряющие эпителизацию и заживление средства (мазь Вишневского, мерациловая мазь и мазь с антибиотиками). Рекомендованы термопарафиновые аппликации (до 50—60 °С) в течение 10-12 дней, гелиотерапия, ультрафиолетовое облучение в субэритем ных дозах. При наличии болей применимы болеутоляющие медикаменты.

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Существуют несколько классификаций ядовитых веществ, учитывающих их агрегатное состояние, химические свойства, сферу применения.

Судебно-медицинская классификация, основанная на точках приложения и механизмах действия, включает три основных типа ядов: —

яды, вызывающие поражение тканей в области воздействия, —

яды, проявляющие токсический эффект на организм при их

всасывании в кровь, — резорбтивные; —

пищевые яды (пищевые токсикоинфекции, микотоксикозы).

Местное (раздражающее, прижигающее, некротизирующее) действие на кожу и слизистые оболочки оказывают многие вещества разнообразного химического строения — едкие газы и пары (например, хлора, брома, йода, аммиака и др.), едкие кислоты и щело чи, ряд органических веществ (кислоты — уксусная, щавелевая, фенолы и их производные, альдегиды и т. д.).

Местным действием обладают также очень многие вещества, содержащиеся в растениях, выделяемые насекомыми, змеями, рыбами идр. Действие едких ядов не ограничивается только местным поражением; в зависимости от их характера, концентрации, продолжительности воздействия и места приложения в организме возникают расстройства функций, разнообразные по клиническому проявлению, интенсивности и исходу. Едкие газы и пары вызывают сильное раздражение слизистых оболочек верхних дыхательных путей, а если эти вещества проникают в легкие, в них развиваются тяжелые поражения (отек).

В судебно-медицинском отношении наибольшее практическое значение имеют отравления серной, соляной, азотной и уксусной кислотами, едким калием и едким натром, аммонием, формалином, фенолом и его производными. Эти яды чаще всего вводят через рот, поэтому местные реакции наблюдаются на коже (у отверстия рта, на шее и груди, а на руках— от расплескивания), на слизистых губ, полости рта, пищевода, желудка и верхних отделов кишечника. Общее действие этих ядов в значительной степени зависит от химического строения того или иного вещества.

Резорбтивные яды в зависимости от механизма действия вызывают определенные клинические и морфологические проявления, на основании которых среди них выделяют: 1)

К ним относятся все минеральные яды, соли тяжелых металлов, сулема, соединения мышьяка. Эти вещества вызывают изменения в клетках внутренних органов, нарушая их структуру и функцию, с развитием дистрофии; 2)

В эту группу входят окись углерода (угарный газ образует с гемоглобином неактивное соединение — карбоксигемоглобин), бертолетова соль, нитраты, нитриты, нитробензол (образуют с гемоглобином неактивное соединение — метгемоглобин), яды змей (вызывают гемолиз — разрушение эритроцитов крови); 3)

В отличие от деструктивных эти яды не вызывают морфологических изменений (дистрофий) во внутренних органах, однако их действие сопровождается нарушением ферментных систем и функций клеток различных внутренних органов. В зависимости от того, какие органы или системы поражаются этими ядами, среди них выделяют сердечные (сердечные гликозиды), нейротропные (снотворные, наркотики, психостимуляторы, антидепрессанты), общефункциональные (синильная кислота и ее производные — блокируют ферменты, осуществляющие транспорт кислорода внутрь клетки, что ведет к развитию гипоксии всех клеток).

Осмотр места происшествия в случаях подозрения на отравление следует производить с особенной тщательностью, поскольку многие вещества с токсическими свойствами не вызывают явных изменений в организме. В связи с этим важное значение приобретают обстоятельства дела, прижизненные проявления (клиническая картина), результаты дополнительных методов исследования.

При осмотре следует учитывать, что между поступлением яда в организм, началом его действия и развитием признаков отравления может пройти различное время. Поэтому следует по возможности установить и осмотреть место, где могло начаться отравление.

Остатки ядовитых веществ могут быть выявлены на руках потерпевшего, у отверстия рта, на шее и других частях тела, на одежде и в ее карманах, на белье и обуви; в пище и питье, в посуде, в упаковочных материалах, других предметах, которые изымаются, упаковываются и отправляются на лабораторное исследование.

При осмотре трупа, кроме его положения и позы, отмечаются следы действия едких ядов (кислоты, щелочи) на коже лица, их потеки, выделения изо рта, носа, их цвет, плотность, направление, следы бывшей рвоты, крови и т. д. Характер трупных пятен, особенно их цвет, может служить основанием для предварительного суждения о яде, вызвавшем отравление.

Основные вопросы, которые ставятся на разрешение СМЭ в случаях отравлений: 1)

последовала ли смерть от отравления или от других причин? 2)

каким ядовитым веществом вызвано отравление? 3)

в каком виде попало это вещество в организм? 4)

не попало ли это вещество в виде лекарственного вещества? 5)

каким путем был введен яд в организм? 6)

какова примерная доза введенного яда? 7)

не попал ли яд в труп случайно (например, из почвы, из обивки гроба, при вскрытии трупа)?

В связи с тем что лишь часть ядовитых веществ обусловливает развитие явных морфологических признаков, при подозрении на отравление из трупа обязательно изымаются соответствующие органы и ткани, которые направляются на судебно-химическое исследование.

Получив заключение судебно-химического исследования, судебно-медицинский эксперт сопоставляет его с результатом вскрытия, обстоятельствами происшествия, клинической картиной и делает окончательные выводы о возможности отравления на основании совокупности имеющихся данных.

Нахождение яда при химическом исследовании еще не доказывает отравления, поскольку яд мог попасть в труп после смерти в результате его консервации, из грязной посуды, в которой органы посылались на экспертизу, а при исследовании эксгумированного трупа—из обшивки гроба, одежды и т. д. Токсическое вещество может попасть в организм в качестве лекарства, так как многие из них в лечебных дозах применяютсякакмедикаменты.

В то же время отрицательные результаты судебно-химического исследования не являются еще окончательным доказательством отсутствия отравления. Яд может выделиться из организма до смерти (хлороформ). Он может попасть в организм в очень незначительном количестве, что сильно затрудняет его определение при судебно-химическом исследовании. Следует учитывать, что некоторые яды вообще не открываются химическим путем ввиду отсутствия специфических реакций.

Поражение глаз отравляющими веществами кожно-резорбтивного действия. Особенности

К отравляющим веществам кожно-резорбтивного действия относятся вещества типа иприта (иприт сернистый, трихлортриэтиламин), люизит и оксимы (фосгенокеим). Сернистый иприт изучен лучше других отравляющих веществ кожно-резорбтивного действия, так как он применялся в войне 1914—1918 гг. в большом количестве.

Иприт (дихлордиэтилсульфид) является стойким отравляющими веществами, плохо растворим в воде, но легко растворяется в жирах, керосине, бензине. Иприт разрушается и теряет свои токсические свойства также под влиянием окислителей (перекись водорода, марганцовокислый калий, хлорная известь и др.).

Первые признаки отравления парами иприта обнаруживаются обычно со стороны глаз. После 2—6, а иногда и более часов так называемого скрытого периода появляется ощущение инородного тела в глазах. Вскоре к нему присоединяется резкая светобоязнь, слезотечение, блефароспазм.

Одновременно развивается картина поражения слизистых носа, дыхательных путей, органов пищеварения, появляются характерные для иприта изменения со стороны кожи; резко страдает также общее состояние отравленного (апатия, сонливость).

По тяжести поражения глаз различают случаи:
а) легкие,
б) средней тяжести и
в) тяжелые.

Большинство поражений глаз парами иприта (75—80%) составляют легкие случаи. При этом наблюдаются лишь явления раздражения конъюнктивы: гиперемия, набухлость ее, блефароспазм, слезотечение. Инъекция сосудов более выражена в той части конъюнктивы глазного яблока, которая соответствует открытой глазной щели.

отравляющие вещества кожно-резобрбтивного действия

В случаях средней тяжести раздражение конъюнктивы выражено гораздо сильнее. Она резко гиперемирована и отечна (хемоз). Кроме того, отмечается краснота и припухлость век, иногда изъязвление краев век. В роговице появляется истыканность эпителия, а иногда дефекты его на отдельных участках и более или менее густые помутнения в поверхностных слоях. Узкий зрачок и цилиарная инъекция указывают на то, что имеются также явления ирита.
В сомнительных случаях, чтобы убедиться, имеются ли нарушения эпителиального покрова роговицы, следует произвести пробу с 2% щелочным раствором флюоресцина.

В случаях тяжелого поражения глаз ипритом (туман иприта и особенно капелыю-жидкий иприт) наблюдается сильнейший отек конъюнктивы глазного яблока. Она выступает из глазной щели красным валиком. Если открыть глазную щель пошире, то видно, что конъюнктива глазного яблока вблизи роговицы находится в состоянии плотного отека и имеет белый цвет (ишемия из-за сильного отека). Наиболее заметно это в области открытой глазной щели. Здесь же видна полоса густого помутнения в роговице, иногда приобретающая фарфорово-белый оттенок (некроз ткани роговицы). Вскоре развивается изъязвление роговицы и тяжелейший иридоциклит. Нередко язвы прогрессируют вглубь и приводят к прободению роговицы. Возможно развитие панофталмита.

Тяжесть ипритных поражений глаз зависит не только от концентрации вещества и длительности его действия, но и от индивидуальных особенностей пораженного. Отмечено, что более тяжело страдают глаза при действии иприта на людей, у которых и раньше глаза болели (трахома, хронический конъюнктивит, фликтены).

Заболевания глаз после ипритных поражений в легких случаях продолжается 7—15 дней и заканчивается обычно полным выздоровлением. В случаях средней тяжести симптомы болезни нарастают в течение первых 3—4 дней, а затем острые явления начинают стихать, и через 3—4 недели болезнь может закончиться либо полным восстановлением зрения, либо некоторым понижением его вследствие стойкого помутнения какого-либо участка роговицы.

Очень тяжелые исходы имеют место преимущественно в случаях поражения глаз капельно-жидким ипритом. У таких больных нередко наблюдалось образование сплошных или почти сплошных бельм роговых оболочек, а также атрофия глаз после прободения ипритных язв роговицы.
В результате язвенного поражения кожи век капельно-жидким ипритом образуются рубцы, вызывающие деформацию век и особенно краев век.

Особую опасность для глаз, пораженных ипритом и другими ОВ кожно-нарывного действия, представляет вторичная инфекция. Исследования показали, что в первые часы после нанесения на глаз животного капли иприта (или люизита) микробы вовсе исчезают из конъюнктивального мешка, посев остается стерильным. Это указывает, по-видимому, на бактерицидное действие упомянутых ОВ. Однако, уже начиная со второго дня и далее, посевы из конъюнктивального мешка на чашки Петри обнаруживают быстро прогрессирующее увеличение числа колоний, во много раз превосходящее исходное количество колоний при посевах из глаз до поражения их ОВ.

Ослабленная действием ОВ ткань конъюнктивы является хорошей почвой для размножения микробов. Тем серьезнее опасность вторичной инфекции для ипритированных глаз. Гибель таких глаз, по-видимому, связана не столько с первичным действием ОВ, сколько с разрушительными влияниями наслоившейся инфекции.

При поражении глаз люизитом все явления развиваются (в условиях лабораторного эксперимента) гораздо быстрее и протекают более тяжело, чем при ипритных поражениях. Скрытый период при действии на глаз паров люизита почти отсутствует. Отек век и конъюнктивы, а также помутнение роговицы появляется уже через 15—20 минут.

Особенно тяжело протекают поражения глаз, вызванные капельно-жидким люизитом (некроз и изъязвление кожи век, конъюнктивы и роговицы, прободение роговицы, нередко панофталмит).

Фосгеноксим действует как мощное кожно-нарывное отравляющее вещество и одновременно как удушающее ОВ. Характерным для фосгеноксима является отсутствие скрытого периода.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Острые отравления. Общие принципы лечения острых отравлений.

Показаниями для госпитализации пациентов с острыми отравлениями в ОРИТ являются отсутствие сознания, тяжелый судорожный синдром, ОДН (РаСО2 более 45 мм рт. ст., РаО2 менее 50 мм рт. ст. на фоне спонтанного дыхания атмосферным воздухом), артериальная гипотензия (систолическое артериальное давление ниже 80-90 мм рт. ст.), тахикардия более 125 в минуту, удлинение комплекса QRS до 0,12 с.

Общие принципы лечения острых отравлений.

Промывание желудка. После введения зонда в желудок (у больных в бессознательном состоянии обязательна интубация трахеи) промьюают желудок путем фракционного введения 300-400 мл теплой воды до тех пор, пока вытекающая из зонда жидкость не становится чистой. Обычно требуется 6-10 л воды. Промывание желудка в первые сутки после тяжелых отравлений осуществляется 3-4 раза.

Вызов рвоты. Вызов рвоты путем раздражения задней стенки глотки или энтерального приема больным максимально возможного количества воды допустим только у пациентов, находящихся в сознании. В случае отравления едкими веществами и выраженной артериальной гипертензии этот метод противопоказан.

После промывания желудка для уменьшения всасывания и ускорения пассажа токсического вещества по кишечнику рекомендуется использование адсорбирующих веществ и слабительных средств.

В качестве адсорбирующего вещества, наиболее эффективного в течение первого часа отравления, используется активированный уголь, который вводится через зонд в начальной дозе 1 г/кг массы тела, а затем по 50 г каждые 4 часа до его появления в экскрементах. Активированный уголь хорошо адсорбирует бензодиазепины, снотворные, сердечные гликозиды, антигистаминные препараты, антидепрессанты. При отравлении алкоголем, кислотами, щелочами, препаратами железа, фосфорорганическими соединениями эффективность угля значительно ниже.

острые отравления

К слабительным средствам, используемым при отравлениях, относится 25% раствор сульфата магния, применяемый в объеме 100-150 мл и вазелиновое масло (150 мл), которое, не всасываясь в ЖКТ, активно связывает жирорастворимые токсические вещества.
Наряду со слабительными средствами при отравлениях используют сифонные клизмы.

Эффективным, но значительно более трудоемким является очрпцение ЖКТ методом кишечного лаважа. Для выполнения этой процедуры под контролем фиброгастроскопа на 50 см за связку Трейца вводится двухпросветный зонд. В один просвет зонда вводится подогретый до 40 °С солевой раствор, содержащрш 2,5 г однозамещенного фосфата натрия, 3,4 г хлорида натрия, 2,9 г ацетата натрры, и 2 г хлорида калия на 1000 мл воды, а также 150 мл 25% раствора сульфата магния. Инфузия раствора осуществляется со скоростью 100 мл в мршуту. Через некоторое время от начала инфузии по второму просвету зонда начинает отходить кишечное содержимое, а спустя 60—90 минут у больного появляется жидкий стул. Для полного очищения кишечника трубуется введение 25-30 л солевого раствора (400-450 мл/кг).

Для усиления элиминации яда из организма, особенно при отравлении водорастворимыми лекарственными веществами, весьма эффективен метод форсированного диуреза. Методика выполнения форсированного диуреза описана в главе IV. Метод применяется почти при всех видах отравлений, но особенно эффективен при экзогенной интоксикации барбитуратами, опиоидами, фосфорорганическими соединениями, солями тяжелых металлов.

В ряде случаев достаточно эффективной является проведение антидотной терапии. Токсические вещества и антидоты к ним представлены на таблице.
Наиболее распространенными методами эфферентной терапии острых отравлений являются гемодиализ и гемосорбция.

Гемодиализ показан при отравлениях лекарственными веществами с небольшой молекулярной массой, низкими белковым связыванием и жирорастворримостью: барбитуратами, солями тяжелых металлов, мышьяка, фосфороорганическими соединениями, хинином, метанолом, салицилатами. Хорошую эффективность гемодиализ показал при отравлениях анилином, атропином, противотуберкулезными препаратами, уксусной эссенцией.

Гемосорбция (1,5-2,0 ОЦК), выполненная в первые 10 часов от отравления, эффективно купирует экзогенную интоксикацию барбитуратами, пахикарпином, хинином, фосфорорганическими соединениями, эуфиллином.

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Читайте также: