Отрицательная анергия при туберкулезе это

Обновлено: 24.04.2024

Проба Коха в фтизиатрии. Реакция крови на введение туберкулина.

В части случаев оправдывает себя учет реакций организма на подкожное введение туберкулина в том или ином разведении, т. е. на пробу Коха в различных ее модификациях. При этом взрослым в последнее время вводят большей частью 20 ТЕ. При отрицательном результате Е. И. Щуцкая (1967) рекомендует увеличивать дозу до 50—100 ТЕ. Однако, как показали исследования М. С. Беленького (1971), проведенные на большой группе взрослых, больных активным туберкулезом, практически здоровых и лиц с затяжным субфебрилитетом, при таком повышении дозы туберкулина частота положительных реакций не возрастает адекватно.

Осторожно следует применять подкожную пробу у детей. При подкожном введении туберкулина обычно всегда наблюдается уколочная реакция в виде гиперемии и образования инфильтрата на месте инъекции. Диагностическое значение этой реакции невелико.

Наиболее важное значение в оценке активности процесса имеет очаговая реакция на туберкулин. Ее механизм сложен. Возможно, при этом повышается проницаемость кровеносных капилляров. Данный феномен установлен А. М. Соскиным (1963) с помощью метода радиоактивной индикации при экспериментальном туберкулезе. У больных очаговая реакция выражается увеличением количества мокроты, хрипов, усилением шума трения плевры, появлением перифокального воспаления вокруг очагов или каверны в легких, усилением гноеотделения при свищевых формах периферического лимфаденита, костного туберкулеза или кожной волчанки и др.

Общая реакция при активном туберкулезе проявляется повышением температуры, головной болью, недомоганием, ломотой в суставах. Помимо этого, у одних больных повышаются межуточный обмен и окислительные процессы, увеличивается диурез (реакция стимуляции), у других, наоборот, понижается интенсивность всех видов обмена веществ и появляется тканевый алкалоз (реакция угнетения). Тот или иной вид общей реакции чаще всего выявляется при эволютивных, реже при малоактивных формах туберкулеза и зависит от дозы туберкулина.

Общая реакция организма на туберкулин проявляется также изменением клеточного состава периферической крови. После впрыскивания под кожу 0,1 мл туберкулина в разведении 1 : 1000 000 у части больных активным туберкулезом спустя 30 мин — 2 ч уменьшается количество эозинофилов (туберкулино-эозинофильная проба Ф. А. Михайлова). Под влиянием введенных таким же способом 20 ТЕ положительная реакция характеризуется увеличением через 24—48 ч количества палочкоядерных нейтрофилов (не менее чем на 6%), уменьшением содержания лимфоцитов (на 10%) и тромбоцитов (на 20%), ускорением РОЭ (на 5 мм и более).

Достоверность этой комплексной гемотуберкулиновой пробы большая при совпадении нескольких ее показателей. Но и эта проба бывает положительной только у части больных активным туберкулезом.

Своеобразной реакцией является туберкулиноглазная, характеризующаяся рефлекторным расширением сосудов на дне глаза после подкожного введения туберкулина. М. А. Клебанов и И. В. Федоровская (1969), В. С. Гавриленко и соавт. (1974) подтвердили чувствительность этой пробы при определении активности туберкулеза. Методика ее не сложна: большим безрефлексным офтальмоскопом с калибровочной приставкой осматривают глазное дно до и через 24 и 48 ч после подкожного впрыскивания 2 или 20 ТЕ. Положительная реакция характеризуется расширением сосудов, гиперемией диска и стушеванностью его границ.

При гиперсенсибилизации под влиянием туберкулина у больных туберкулезом повышается протеолитическая активность крови. Одновременно появляется гипоальбуминемия и относительная гиперглобулинемия. Таких изменений обычно не бывает у клинически здоровых людей или у больных туберкулезом в состоянии нормергии.

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Принцип действия пробы Манту

Принцип действия пробы Манту заключается в провоцировании воспалительно-аллергической реакции при помощи специфического вещества туберкулина, структурного компонента палочек Коха (возбудителей туберкулеза, микобактерии туберкулеза).

Оценка результатов пробы Манту

Оценка результатов пробы (реакции) Манту проводится спустя 72 часа (3 суток) после инъекции туберкулина: врач (обученная медицинская сестра) осматривает место инъекции и измерят размеры папулы в миллиметрах. Ниже в таблице приводится оценка результатов пробы Манту исходя из размеров папулы (уплотнения):

Результат

Размеры папулы

Описание папулы

Значение результата и его возможная причина

Что делать?

Отрицательный

Отсутствие какого-либо уплотнения, точечная ранка от иглы

Отсутствие противотуберкулезного иммунитета.

Необходима вакцинация против туберкулеза

Ложно отрицательный *

( отрицательный результат пробы Манту у лиц инфицированных палочкой Коха )

Анергия – значительное ослабление иммунитета;

Инфицирование туберкулезом произошло недавно (до 10 дней);

Малый возраст ребенка – меньше 6 месяцев.

При наличии жалоб, клинических симптомов, изменений при других методах исследования необходим врачебный осмотр. В ряде случаев необходимо повторение пробы Манту через 10 дней и консультация у иммунолога.

Сомнительный

Только покраснение без уплотнения

Оценка состояния противотуберкулезного иммунитета затруднительна, противотуберкулезный иммунитет очень слаб.

Консультация врача-педиатра с целью решения вопроса о необходимости консультации врача-фтизиатра

Положительный

Образование бляшки (уплотнения) на месте инъекции.

Нормальное состояние иммунитета после вакцинации. Если вакцинация не была проведена, возможно инфицирование.

Консультация врача-фтизиатра и проведение Диаскинтеста

Ложно положительный *

( положительный результат пробы Манту у лиц не инфицированных палочкой Коха )

Аллергия на туберкулин;

Инфекция нетуберкулезными микобактериями.

Консультация у фтизиатра и иммунолога и проведение Диаскинтеста

Гиперергический

³ 21 мм у взрослых

Повышенная реактивность на туберкулин

Обязательная консультация у фтизиатра и аллерголога

Усиление результатов пробы по сравнению с прошлым годом.

Положительная проба после ряда отрицательных результатов;

Усиление прошлогодней реакции на 6 мм;

Папула ³12 мм спустя 3 года после вакцины БЦЖ.

Такой результат, при исключении всех факторов способных исказить пробу Манту, указывает на то, что за прошедший год организм перенес инфицирование туберкулезом.

Обязательная консультация у фтизиатра

Факторы способные исказить результаты пробы Манту

· Острые и хронические инфекционные заболевания

· Техника выполнения и чтения пробы Манту

· Важно! Место введения туберкулина при пробе Манту можно мочить и это не искажает результаты пробы. Нельзя механически травмировать (например, грубо вытирать полотенцем)

Показания для проведения пробы Манту

Пробу Манту проводят для:

· Выявление факта инфицирования туберкулезной палочкой

· Выявления случаев заболевания туберкулезом

· Проверки состояния противотуберкулезного иммунитета и отбора группы для повторной вакцинации

Противопоказания для проведения плановой пробы Манту

Плановую Пробу Манту нельзя проводить в случае:

· Заболевания кожи на месте инъекции

· Острых и хронических инфекционных болезней (проба Манту проводится спустя месяц после выздоровления)

Проба Манту и календарь прививок

Чтобы избежать искажения результатов пробы Манту:

· Нельзя ставить какие-либо прививки в один день с проведением реакции Манту

· Прививки можно ставить после оценки результатов пробы Манту

· Если перед проведением пробы Манту были поставлены прививки, то достоверные результаты пробы можно ожидать только спустя 1 месяц после вакцинации

· Проба Манту не оставляет противотуберкулезного иммунитета и не может заменить вакцину БЦЖ.

Нужно и можно ли принимать антигистаминные препараты перед и после пробы Манту?

Антигистаминные препараты узкого спектра действия (например, супрастин) не влияют на результаты пробы Манту, так как в их проявлении участвуют совершенно другие аллергические механизмы, на которые не влияют антигистаминные препараты.
В случае аллергического фона у ребенка (для избежания получения ложно положительных результатов) антигистаминные препараты следует принимать в течение 5 дней до постановки пробы Манту, а затем принимать еще 3 дня до чтения результата.

Исключение ложно положительных результатов пробы Манту с помощью Диаскинтеста

Ввиду того что положительные результаты пробы Манту могут наблюдаться у лиц зараженных непатогенными микобактериями (бактерии похожие на возбудителей туберкулеза, но не способные вызвать туберкулез), а также у людей (главным образом у детей) получивших в недавнем времени прививку против туберкулеза (БЦЖ) во всех случаях получения положительного результат пробы Манту рекомендуется проведение Диаскинтеста.

Использование препарата Диаскинтест для диагностики туберкулеза, состояния тубинфицированности и исключения ложно положительных результатов пробы Манту

Диаскинтест представляет собой современный метод диагностики туберкулеза. Диаскинтест подразумевает инъекцию в кожу обследуемого человека небольшого количества специального раствора, который содержит белки, характерные только для возбудителей туберкулеза.
Диаскинтест дает положительный результат только в случае людей зараженных туберкулезом, а также у лиц больных туберкулезом. Диаскинтест, дает отрицательный результат у лиц не зараженных и не болеющих туберкулезом, а также после полного выздоровления после туберкулеза. Результаты диаскинтеста также остаются отрицательными в случае наличия у человека иммунитета после прививки против туберкулеза (БЦЖ) или в случае заражения обследуемого человека микобактериями которые не могут вызвать туберкулез (ложно положительные результаты пробы Манту).
Диаскинтест является гораздо более специфичным и эффективным методом диагностики туберкулеза, чем реакция Манту.

Что такое диаскинтест?

Диаскинтест представляет собой способ диагностики туберкулеза и состояний тубинфицированности, в основе которого лежит определение реакции организма обследуемого человека на специальные вещества, которые встречаются только в микробах возбудителях туберкулеза. Диаскинтест был разработан в Российском НИИ молекулярной биологии Московской Медицинской Академии им. И.М. Сеченова. Доклинические и клинические исследования, проведенные в строгом соответствии со всеми современными требованиями, показали его высокую эффективность.

Каковы преимущества Диаскинтеста по сравнению с пробой Манту?

В связи с различным составом результаты Диаскинтеста и пробы Манту выявляют два разных аспекта состояния противотуберкулезного иммунитета: положительный результат пробы Манту означает, что организму обследуемого человека знаком туберкулин, что в свою очередь может значить, что обследуемый человек либо контактировал с туберкулезной инфекцией, либо недавно получил прививку БЦЖ, либо заражен непатогенными микобактериями, которые не могут вызвать болезни и следовательно не требуют никакого лечения. Последние две разновидности результата пробы Манту называются ложноположительными.
В отличие от пробы Манту, Диаскинтест дает положительный результат только в том случае, если организму обследуемого человека знакомы белки, которые можно встретить только в возбудителях туберкулеза. Другими словами, положительный результат Диаскинтеста с большой степенью точности указывает на то, что обследуемый человек либо заражен туберкулезом на данный момент, либо уже болеет им.

Таким образом, Диаскинтест по сравнению с пробой Манту:

· позволяет получить точный результат и отличить состояние заражения туберкулеза от ложно положительных реакций у людей привитых БЦЖ и лиц зараженных непатогенными микобактериями

· обладает высокой чувствительностью: все больные зараженные туберкулезом и тубинфицированные лица, которые могут заболеть туберкулезом в ближайшее время дают положительную реакцию на Диаскинтест

· дает возможность судить об эффективности лечения туберкулеза: у всех лиц выздоровевших после туберкулеза результат Диаскинтеста отрицательный

Положительная реакция Манту – что делать?

В случае положительной реакции пробы Манту (см. Проба Манту – чтение результатов) необходимо найти возможность провести повторное обследование с помощью Диаскинтеста, для того чтобы исключить ложноположительные результаты Манту и избежать необходимости профилактического лечения.

Техника проведения Диаскинтеста

Инъекцию препарата для проведения Диаскинтеста проводят точно также как при пробе Манту: строго внутрикожно, в области средней трети предплечья, тонкой иглой.
Нередко Диаскинтест и пробу Манту проводят одновременно (на разных руках), что позволяет выявить ложно положительные реакции Манту.

Как проводится чтение результатов Диаскинтеста?

Результаты Диаскинтеста считывается через 72 ч с момента инъекции. Врач оценивает диаметр красного пятна (гиперемии) и уплотнения (папулы) которые образовались на месте инъекции. Результаты Диаскинтеста могут быть

1. отрицательными – при отсутствии красного пятна или уплотнения на месте инъекции

2. сомнительными – при наличии на месте инъекции только красного пятна или небольшей припухлости диаметром менее 2-4 мм

3. положительными – при наличии на месте инъекции припухлости диаметром 5 мм и более;

4. гиперергическими: при образовании на месте инъекции уплотнения диаметром более 15 мм и более, а также в случае появления на месте инъекции пузырьков, изъязвлений или увеличения лимфатических узлов в локтевой ямке или в подмышечной впадине.

Все лица, у которых была выявлена сомнительная, положительная или гиперергическая реакция на Диаскинтест, нуждаются в дополнительном обследовании на туберкулез.

В каких случаях нельзя проводить Диаскинтест?

Диаскинтест в плановом порядке нельзя проводить в случае

· острых и хронических инфекционных болезней протекающих с повышением температуры: ОРВИ, пиелонефрит, пневмония, бронхит и пр.

· обострения болезней внутренних органов (гепатит, колит, панкреатит, пиелонефрит и пр.) наличия кожных болезней в фазе обострения (атопический дерматит)

· недавнего обострения аллергии

· у больных эпилепсией (особенно в случае плохого контроля припадков)

Может ли Диаскинтест спровоцировать туберкулез?

Препараты для постановки Диаскинтеста получаются из генетически измененных штаммов кишечной палочки, которые ни в коем случае не могут вызвать развитие туберкулеза.

Диаскинтест обычно переносится очень хорошо, только в редких случаях наблюдается кратковременное и незначительное повышение температуры, легкая головная боль и недомогание.

Диаскинтест и прививки

Интервал между проведением Диаскинтеста и предшествующими профилактическими прививками (в том числе и БЦЖ) должен составлять не менее 1 месяца. После постановки диаскинтеста проведение прививок возможно после чтения его результатов.

Гематогенная диссеминация МБТ в нервную систему, в структуры, окружающие головной или спинной мозг, вызывает менингит.

Туберкулезный менингит - это воспаление мозговых оболочек. До 80% больных туберкулезным менингитом имеют либо следы перенесенного ранее туберкулеза других локализаций, либо активный туберкулез другой локализации в настоящий момент.

Что провоцирует / Причины Туберкулезного менингита:

Возбудителями туберкулёза являются микобактерии - кислотоустойчивые бактерии рода Mycobacterium. Всего известно 74 вида таких микобактерий. Они широко распространены в почве, воде, среди людей и животных. Однако туберкулёз у человека вызывает условно выделенный комплекс M. tuberculosis, включающий в себя Mycobacterium tuberculosis (человеческий вид), Mycobacterium bovis (бычий вид), Mycobacterium africanum, Mycobacterium bovis BCG (БЦЖ-штамм), Mycobacterium microti, Mycobacterium canetti. В последнее время к нему отнесены Mycobacterium pinnipedii, Mycobacterium caprae, филогенетически имеющие отношение к Mycobacterium microti и Mycobacterium bovis. Основной видовой признак микобактерии туберкулёза (МБТ) - патогенность, которая проявляется в вирулентности. Вирулентность может существенно изменяться в зависимости от факторов внешней среды и по-разному проявляться в зависимости от состояния макроорганизма, который подвергается бактериальной агрессии.

Туберкулёз у людей чаще всего возникает при заражении человеческим и бычьим видами возбудителя. Выделение M. bovis отмечается преимущественно у жителей сельской местности, где путь передачи в основном алиментарный. Отмечается также птичий туберкулез, который встречается преимущественно у иммунодефицитных носителей.

МБТ относятся к прокариотам (в их цитоплазме нет высокоорганизованных органелл аппарата Гольджи, лизосом). Отсутствуют также характерные для части прокариотов плазмиды, обеспечивающие для микроорганизмов динамику генома.

Форма - слегка изогнутая или прямая палочка 1-10 мкм × 0,2-0,6 мкм. Концы слегка закруглены. Обычно они длинные и тонкие, но возбудители бычьего вида более толстые и короткие.

МБТ неподвижны, не образуют микроспор и капсул.
В бактериальной клетке дифференцируется:
- микрокапсула - стенка из 3-4 слоёв толщиной 200-250 нм, прочно связана с клеточной стенкой, состоит из полисахаридов, защищает микобактерию от воздействия внешней среды, не обладает антигенными свойствами, но проявляет серологическую активность;
- клеточная стенка - ограничивает микобактерию снаружи, обеспечивает стабильность размеров и формы клетки, механическую, осмотическую и химическую защиту, включает факторы вирулентности - липиды, с фосфатидной фракцией которых связывают вирулентность микобактерий;
- гомогенная бактериальная цитоплазма;
- цитоплазматическая мембрана - включает липопротеиновые комплексы, ферментные системы, формирует внутрицитоплазматическую мембранную систему (мезосому);
- ядерная субстанция - включает хромосомы и плазмиды.

Белки (туберкулопротеиды) являются главными носителями антигенных свойств МБТ и проявляют специфичность в реакциях повышенной чувствительности замедленного типа. К этим белкам относится туберкулин. С полисахаридами связано обнаружение антител в сыворотке крови больных туберкулёзом. Липидные фракции способствуют устойчивости микобактерий к кислотам и щелочам.

Mycobacterium tuberculosis - аэроб, Mycobacterium bovis и Mycobacterium africanum - аэрофилы.

Патогенез (что происходит?) во время Туберкулезного менингита:

Гематогенный путь проникновения МБТ в мозговые оболочки признается основным. При этом поражение мозговых оболочек проходит в два этапа.

1. На первом этапе при первичном туберкулезе развивается сенсибилизация организма, прорыв МБТ через гематоэнцефалический барьер и инфицирование сосудистых сплетений мягкой мозговой оболочки.
2. На втором этапе МБТ из сосудистых сплетений попадают в ликвор, вызывают специфическое воспаление мягких мозговых оболочек основания мозга - бациллярный менингит.

В ходе распространения МБТ из первичного туберкулезного фокуса или как проявления милиарного туберкулеза возникают микроскопические туберкулы в мозговой ткани и менингеальных оболочках. Иногда они могут образоваться в костях черепа или позвоночника.

Туберкулы могут стать причиной:
1. воспаления менингеальных оболочек;
2. формирования серой желеобразной массы в основании мозга;
3. воспаления и сужения артерий, ведущих к мозгу, которые в свою очередь могут стать причиной местного мозгового нарушения.

Эти три процесса формируют клиническую картину туберкулезного менингита.

В патологический процесс вовлекаются не только оболочки головного и спинного мозга, но и сосуды. Страдают все слои сосудистой стенки, но в наибольшей степени - интима. Эти изменения рассматриваются патологоанатомами как проявление гиперергического воспаления. Итак, при туберкулезном менингите поражаются прежде всего оболочки и сосуды мозга. Паренхима мозга в процессе участвует в значительно меньшей степени. В коре, подкорке, стволе, спинном мозге очаги специфического воспаления обнаруживаются в основном около пострадавших сосудов.

Симптомы Туберкулезного менингита:

Менингитом болеют преимущественно дети, особенно грудного раннего возраста, значительно реже - взрослые.

По локализации выделяют основные формы туберкулезного менингита: базилярный менингит; менингоэнцефалит; спинальный менингит.

Различают 3 периода развития туберкулезного менингита:
1) продромальный;
2) раздражения;
3) терминальный (парезов и параличей).

Продромальный период характеризуется постепенным (в течение 1-8 нед) развитием. Сначала появляются головная боль, головокружение, тошнота, иногда рвота, лихорадка. Наблюдается задержка мочи и стула, температура субфебрильная, реже - высокая. Однако известны случаи развития болезни и при нормальной температуре.

В конце первой недели периода раздражения (на 5-7-й день) появляется нечетко выраженный менингеальный синдром (ригидность затылочных мышц, симптом Кёрнига и Брудзинского).

Характерные проявления симптомов появляются во втором периоде раздражения в зависимости от локализации воспалительного туберкулезного процесса.

При воспалении менингеальных оболочек наблюдаются головные боли, тошнота и ригидность затылочных мышц.

При накоплении серозного экссудата в основании мозга может возникнуть раздражение краниальных нервов со следующими признаками: ухудшение зрения, паралич века, косоглазие, неодинаково расширенные зрачки, глухота. Отек сосочка глазного дна присутствует у 40% пациентов.

Вовлечение мозговых артерий в патологический процесс может привести к потере речи или слабости в конечностях. При этом может быть повреждена любая область мозга.

При гидроцефалии различной степени выраженности происходит блокирование экссудатом некоторых цереброспинальных соединений с мозгом. Гидроцефалия - главная причина потери сознания. Патологические проявления могут быть постоянными и указывать на плохой прогноз для больных, находящихся в бессознательном состоянии.
При блокаде спинного мозга экссудатом может возникнуть слабость двигательных нейронов или паралич нижних конечностей.

Терминальный период (период парезов и параличей, 15-24-й день болезни). В клинической картине преобладают признаки энцефалита: отсутствие сознания, тахикардия, дыхание Чейна-Стокса, температура тела 40 °С, парезы, параличи центрального характера.

При спинальной форме во 2-м и 3-м периодах наблюдаются опоясывающие, очень сильные корешковые боли, вялые параличи, пролежни.

Диагностика Туберкулезного менингита:

Установление диагноза:
- своевременное - в течение 10 дней от начала периода раздражения;
- позднее - после 15 дней.

Одновременное наличие следующих диагностических особенностей указывает на высокую вероятность туберкулезного менингита:
1. Продрома.
2. Синдром интоксикации.
3. Функциональные расстройства тазовых органов (запоры, задержка мочи).
4. Ладьевидный живот.
5. Черепно-мозговая симптоматика.
6. Специфический характер спинномозговой жидкости.
7. Соответствующая клиническая динамика.

Поскольку туберкулезная инфекция может находиться в любом месте организма, необходимо при осмотре обратить внимание на наличие:
1) туберкулеза лимфатических узлов;
2) рентгенологических признаков милиарного туберкулеза легких;
3) увеличения печени или селезенки;
4) хориоидального туберкулеза, выявляемого при осмотре дна глаза.

Туберкулиновый тест может быть отрицательным, особенно при далеко зашедших стадиях болезни (отрицательная анергия).

Туберкулез мозговых оболочек, центральной нервной системы у взрослых остается главной причиной смерти.

Необходимо провести дифференциальный диагноз с бактериальным менингитом, вирусным менингитом и ВИЧ-криптококкозным менингитом. Первые два отличаются острым началом. Криптококкозный менингит развивается сравнительно медленнее. Наличие туберкулеза в семье или обнаружение туберкулезного поражения какого-либо органа делает туберкулезное происхождение менингита более вероятным. Однако надежным признаком является получение цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) с помощью спинальной пункции.

Лечение Туберкулезного менингита:

Если имеется подозрение на наличие туберкулезного менингита, больного необходимо срочно госпитализировать в специализированное лечебное учреждение, в котором могут быть выполнены рентгенологическое исследование, спинальная пункция, лабораторное обследование, применены специфические методы противотуберкулезной терапии.

При отсутствии лечения исход летальный. Чем раньше поставлен диагноз и начато лечение, чем ясней сознание больного в момент начала лечения, тем лучше прогноз.

Профилактика Туберкулезного менингита:

Туберкулез относится к числу так называемых социальных болезней, возникновение которых связано с условиями жизни населения. Причинами эпидемиологического неблагополучия по туберкулезу в нашей стране являются ухудшение социально-экономических условий, снижение жизненного уровня населения, рост числа лиц без определенного места жительства и занятий, активизация миграционных процессов.

Мужчины во всех регионах болеют туберкулезом в 3.2 раза чаще женщин, при этом темпы роста заболеваемости у мужчин в 2.5 раза выше, чем женщин. Наиболее пораженными являются лица в возрасте 20 - 29 и 30 - 39 лет.

Заболеваемость контингентов, отбывающих наказание в учреждениях исполнения наказания системы МВД России, в 42 раза превышает среднероссийский показатель.

В целях профилактики необходимо проведение следующих мероприятий:
- проведение профилактических и противоэпидемических мероприятий адекватных сложившейся крайне неблагополучной эпидемиологической ситуации по туберкулезу.
- раннее выявление больных и выделение средств на лекарственное обеспечение. Это мероприятие сможет также уменьшить заболеваемость людей, вступающих в контакт в очагах с больными.
- проведение обязательных предварительных и периодических осмотров при поступлении на работу в животноводческие хозяйства, неблагополучных по заболеванию туберкулезом крупного рогатого скота.
- увеличение выделяемой изолированной жилой площади больным, страдающим активным туберкулезом и проживающим в многонаселенных квартирах и общежитиях.
- своевременнее проведение (до 30 дней жизни) первичной вакцинации новорожденным детям.

К каким докторам следует обращаться если у Вас Туберкулезный менингит:

Вас что-то беспокоит? Вы хотите узнать более детальную информацию о Туберкулезного менингита, ее причинах, симптомах, методах лечения и профилактики, ходе течения болезни и соблюдении диеты после нее? Или же Вам необходим осмотр? Вы можете записаться на прием к доктору .

Для оценки иммунной системы изучают характеристику функционального состояния иммунокомпетентных клеток и интенсивности специфического ответа их на аллерген (туберкулин). Главной задачей иммунологических исследований при туберкулезе является выявление возможных сдвигов в том или ином звене иммунной системы, которые могут быть обусловлены закономерной реакцией на антиген или быть проявлением иммунодефицита (см. табл.). Для оценки состояния иммунокомпетентных клеток проводятся исследования, которые характеризуют их количество и функцию. С этой целью используется большой набор иммунологических методик, которые позволяют оценить системные и местные защитные механизмы.

Методы иммунологических исследований при туберкулезе (Чернушенко К.Ф., 2003)

КРОВЬ

Реакция на митогены и аллергены

В-лимфоциты

Реакция на митогены

Уровень 1 β ( А, 0, М, Е )

Содержание антител (природных,

Фагоцитирующие клетки ( НГ, Мц )

Адгезия, миграция, хемотаксис

Поглощающая активность (неспецифічні

и специфические тест-объекты

Активность клеточных ферментов

У большинства больных туберкулезом имеющиеся изменения в иммунной системе, сказываются:

снижением числа Т-лимфоцитов и их пролиферативной способности;
изменением соотношения субпопуляционных клеток (хелперов, киллеров);
дисфункцией В-клеточного звена (увеличением или уменьшением содержания В-клеток, дисиммуноглобулинемия, снижением содержания естественных антител);
изменением функционального состояния фагоцитирующих клеток (снижением или усилением их поглощающей способности, адгезии, миграции, активности клеточных ферментов), активацией специфических клеточных и гуморальных реакций (табл.).

Изменения в иммунной системе при туберкулезе

Основные изменения в иммунной системе при туберкулезе (Чернушенко К. Ф., 2003)

снижение числа Т-ЛФ
• изменение Тх / Т5
• снижение пролиферации Т-ЛФ на неспецифические митогены (ФГА, Кон-А, ПМ)
• активация ферментов

• увеличение числа сенсибилизированных Т-ЛФ
• увеличение пролиферации Т-ЛФ на специфические аллергены
• активация ферментов в Т-ЛФ под действием аллергенов

• изменение (чаще увеличение) числа В-ЛФ
• снижение уровня "естественных" антител
• дисиммуноглобулинемия (1§М 0, А, Е)

• увеличение уровня специфических антител и ИК

Выраженность и направленность указанных изменений неоднозначны при различных формах и фазах туберкулезного процесса, зависят от степени интоксикации, длительности заболевания, наличия деструктивных изменений, массивности бактериовыделения.

Заключение о состоянии иммунокомпетентных клеток (ИКК) должно быть индивидуальным, учитывающим особенности клинической симптоматики. Иммунодиагностика больных туберкулезом включает не только оценку ИКК, циркулирующих в крови, но и местных реакций. Для этого проводится исследование бронхоальвеолярного смыва (БАЗ) или плеврального экссудата. Для характеристики местного иммунитета применяют комплекс клеточных и гуморальных реакций: определение количества клеток, их структуры, жизнеспособности, функциональной активности альвеолярных макрофагов (АМФ) и нейтрофилоцитов (Нф), содержания гуморальных факторов.

При туберкулезе количество клеток в БАЗ обычно не отличается от нормы, их жизнеспособность снижается умеренно, но значительно изменяется клеточный состав БАЗ за счет уменьшения содержания АМФ и лимфоцитов и увеличение содержания Нф. Изменяется функциональная активность фагоцитирующих клеток: снижаются их миграционная, адгезивная и поглощающая способности, но кислородзависимый метаболизм и активность клеточных ферментов усиливаются. Эти показатели зависят от тяжести патологического процесса в легких.

Исследование гуморальных факторов: β1-3, лизоцима, антител достаточно сложное. Это связано с неодинаковым объемом и насыщенностью смыва, что является причиной значительного расхождения показателей у отдельных больных. Поэтому Чернушенко К.Ф. был применен расчет показателей с учетом содержания белка в БАЗ. Содержание и лизоцима у больных туберкулезом значительно ниже, чем у здоровых лиц, и зависит от состояния слизистой оболочки бронхиального дерева (атрофии, гиперплазии и т.д.), наличии признаков хронического бронхита.

Проведение исследования состояния местного иммунитета возможно не у всех больных, так как промывание глубоких отделов легких опасно при наличии деструкции в легких. Поэтому проводилось сравнение аналогичных показателей состояния фагоцитирующих клеток (альвеолярных макрофагов — АМФ и нейтрофилов — Нф) БАЗ и моноцитов (Мц) и Нф периферической крови. Параллелизма указанных показателей выявлено не было, наоборот, изменения клеток БАЗ были интенсивными, чем клеток крови. Не отмечено параллелизма и в уровнях 8Іβ и сывороточного Іβ, лизоцима в крови и БАЗ. Расхождение этих показателей в крови и БАЗ свидетельствует об определенной автономности местных защитных механизмов и необходимости их оценки при патологии легких, в том числе при туберкулезе.

Значение специфической клеточной ПЧСТ (повышенная чувствительность замедленного типа), развивающейся в организме в ответ на проникновение МБТ, заключается в том, что она является классическим примером иммунодиагностики. Проба Манту как отражение ПЧСТ используется при определении показаний к ревакцинации БЦЖ, которая проводится только туберкулинонегативным детям. Используется проба и для дифференцирования поствакцинального и инфекционного иммунитета (обусловлен инфицированием вирулентными МБТ), что имеет значение для определения потребности в химиопрофилактике. Определение интенсивности туберкулиновой реакции имеет значение для проведения дифференциальной диагностики заболеваний различных органов туберкулезной и нетуберкулезной этиологии. При этом учитывают характер и интенсивность реакции.

Гиперергические реакции

В практическом плане очень сложными являются вопросы диагностического значения гиперергических реакций при отсутствии клинических признаков туберкулезного процесса и негативных результатов — при наличии туберкулеза. Поскольку туберкулиновая аллергия является проявлением противотуберкулезного иммунитета, практическое значение имеет вопрос о сущности гиперергических реакций, или отображают они высокую устойчивость против МБТ. По мнению К. Ф. Чернушенко, туберкулиновая гиперергия свидетельствует о наличии длительного антигенного стимула и о возможности организма ответить бурной реакцией на аллерген-туберкулин, а также на повторное введение даже незначительных доз МБТ. Это объясняет высокую заболеваемость туберкулезом лиц с гиперергическими туберкулиновыми реакциями и оправдывает отнесение их к группе риска. В то же время ориентация только на туберкулиновые пробы может осложнить дифференциальную диагностику заболеваний со схожей клинической симптоматикой.

Гиперергические реакции могут быть обусловлены не только наличием сенсибилизации к МБТ, но и повышенной чувствительностью к другим инфекционным и неинфекционным аллергенам. Это объясняется феноменом параалергии, механизм которого обусловлен наличием подобных антигенных детерминант, а также пролиферацией клонов лимфоцитов, преадаптованных ко многим аллергенам. Явление параалергии имеет особое практическое значение при дифференциации поствакцинальных аллергии и виража у детей с наличием хронических тонзиллитов, часто болеющих ОРВИ. Таким пациентам иногда назначается химиопрофилактическое применение противотуберкулезных препаратов.

В ряде случаев возникают диагностические проблемы у больных туберкулезом с негативными реакциями на туберкулин. Многие авторы считают, что это - результат ареактивности вследствие тяжести патологического процесса. Существует ряд факторов, объясняющих отрицательный ответ на туберкулин: нарушение клеточного взаимодействия регуляторных клеток вследствие высокого уровня антигенов, активация супрессорного действия макрофагов и др. Уменьшение антигенной нагрузки при антибактериальной терапии ведет к появлению положительных туберкулиновых реакций. Наличие как анергии, так и гиперергии у лиц с легочной патологией требует серьезного их обследование, которое включает не только определение интенсивности кожных туберкулиновых реакций, но и применение иммунологических тестов, особенно регуляторных — хелперов, супрессоров.

Сейчас разработаны и применяются пробы, характеризующие реакцию организма на туберкулин: реакция бластной трансформации лимфоцитов (РБТЛ), реакция торможения миграции лейкоцитов (РТМЛ), реакция торможения адгезии лейкоцитов (РГАЛИ), которые выявляют наличие и степень чувствительности к туберкулину. Эти тесты целесообразно проводить с различными дозами туберкулина, что позволяет выявить характер чувствительности (адекватный, парадоксальный, уравнительный), что имеет значение при решении вопроса о скрытой активность туберкулезного процесса.

Определение уровня специфических антител

Диагностическое значение имеет и определение интенсивности другого феномена противотуберкулезного иммунитета — уровня специфических антител, большой спектр которых (преципитинов, агглютинины, лизины и др.) Обусловлен особенностями антигенного состава МБТ. Для их выявления предложены различные серологические реакции (преципитации, гемагглютинации, гемолиза, связывания комплемента, иммуноферментный анализ.).

Несмотря на почти вековую историю использования серологических реакций при туберкулезе, до сих пор не определена роль специфических антител в механизме противотуберкулезного иммунитета. Четко установлено, что они не имеют самостоятельного протективного эффекта: сыворотки крови, содержащие антитела, не подавляют рост МБТ. В то же время доказано, что антитела усиливают активность фагоцитирующих клеток. Следовательно, преимущественно клеточный характер противотуберкулезного иммунитета дополняется включением на определенном этапе гуморального звена объясняется кооперативной взаимодействием Т, В-лимфоцитов и фагоцитирующих клеток.

Несмотря на значительные антигенные свойства МБТ, титр противотуберкулезных антител у больных туберкулезом достаточно низкий (1: 8 - 1:64). Изучена зависимость между частотой их выявления и содержания и продолжительностью заболевания туберкулезом. Антитела обнаруживаются довольно часто (95-98%) у больных с хроническими деструктивными процессами и значительно реже (35-50%) у пациентов с "малыми" формами туберкулеза.

В последнее время предложены методы выявления противотуберкулезных антител с помощью иммуноферментного анализа (ИФА). Но пока еще не существует достаточно убедительных серологических методик, которые можно использовать для дифференциальной диагностики и определения степени активности туберкулезных изменений. Однако высокий титр антител (1:32 - 64) рассматривается как основание для целенаправленного обследования пациента.

Выявление туберкулезных антигенов

Иммунодиагностика туберкулеза включает определение не только титра антител, но и выявление туберкулезных антигенов. Эта задача достаточно сложная в силу сходства антигенов патогенных МБТ к антигенам микобактерий-сапрофитов, нокардий, листерий и коринебактерий. С этой целью используются различные методы электрофореза, основанные на физико-химическом фракционировании. Затрудняет обнаружение антигенов их локализация в иммунных комплексах. Для выявления антигенов используют и моноклональные антитела, но для практических целей эти методы еще не применяются.

Специфические иммунологические методы могут быть применены и для типирования МБТ, выделяемых больными туберкулезом. Для этого используют молекулярно-генетические методы, которые основаны на различиях ДНК различных видов МБТ, оказываются в патологических материалах (полимеразная цепная реакция, ДНК-зонды). В последние годы применяются моноклональные видоспецифические антитела к антигенам микобактерий. Однако все эти методы идентификации микобактерий и выявления антигенов достаточно трудоемки и используются главным образом в научных целях.

При туберкулезе регистрируются аутоиммунные процессы. Наличие поврежденной, т.е. измененной в антигенном отношении ткани, ведет к развитию аутоиммунных реакций, интенсивность которых стимулируется адъювантным влиянием МБТ. Высокий уровень противолегочных антител отмечается при деструктивных процессах.

Существуют различные точки зрения на патогенетическую роль аутоиммунизации: одни авторы рассматривают ее как аутоагрессию, другие считают ее защитным процессом, третьи утверждают, что она никак не влияет на течение основного заболевания. По мнению К. Ф. Чернушенко, патогенетическая роль аутоиммунизации определяется ее степенью и выразительностью: умеренная — не имеет существенного выброса на течение основного (туберкулезного) заболевания, но высокий уровень аутоантител может быть фактором, который способствует развитию иммунологического воспаления — аутоагрессивной пневмонии, требующей специальной патогенетической терапии. Для диагностики аутоиммунизации используются различные реакции (агглютинации, связывания комплемента, ИФА и др.), Сложность их выполнения заключается в отсутствии стандартных тканевых антигенов.

Интенсивность специфических реакций, обусловленных вторичной микрофлорой, и аутоиммунных процессов в значительной степени определяется состоянием иммунной системы, особенно ее регуляторной звена. Характер выявленных нарушений зависит от ряда факторов — степени интоксикации, наличия биологически активных веществ, нарушений в других органах, состояния нервной и эндокринной систем и т. д.

В клинической практике иммунологические исследования у больных туберкулезом используются не только для целей диагностики и выяснения состояния иммунной системы пациента, но могут иметь значение и для определения прогноза течения заболевания, выявления возможного рецидива. Особое значение имеет анализ неспецифических и специфических показателей, продолжительности сохранения значительных нарушений, сопоставление их и: клинико-рентгенологической симптоматикой процесса. Длительное сохранение Т-клеточного дефицита, высоких уровней ауто- и противотуберкулезных антител, отсутствующей или пониженной реакции лимфоцитов на туберкулин характерно для прогрессирующего течения туберкулеза. Наличие указанных признаков еще на ранних этапах наблюдения должно быть основой для включения патогенетических средств в комплексную терапию туберкулеза.

Иммунологические исследования могут быть использованы и для определения эффективности лечения и полноты выздоровления больных. Сравнивая характер нарушений в иммунной системе к лечению, в процессе проведения терапии и после ее завершения, можно выявить определенную динамику изменений. В большинстве случаев при эффективной терапии происходит улучшение иммунологических показателей, а в некоторых больных — их нормализация. Однако клиническое выздоровление обычно опережает нормализацию иммунного статуса.

В случае сохранения туберкулезного воспаления иммунологические показатели длительное время могут оставаться измененными, особенно специфические тесты. Длительное сохранение значительных нарушений является основанием для пересмотра проводимой терапии и решения вопроса о назначении иммунокоректирующих препаратов. При применении последних следует учитывать характер выявленных иммунологических изменений с определением преимущественно возбужденного звена иммунной системы, степени чувствительности ИКК к назначенному препарату. Для этого существуют специальные иммунологические методы отбора иммунокоректирующих препаратов, основанных на определении характера действия их различных доз.

Тщательный анализ характера нарушений функционального состояния иммунной системы, интенсивности специфических и неспецифических реакций иммунокомпетентных клеток, клинической симптоматики, оценка состояния различных органов и систем может определить терапевтическую тактику врача у постели больного туберкулезом.

Положительная проба Манту. Оценка туберкулинодиагностики.

Выявление того или иного типа положительных проб имеет известное диагностическое и прогностическое значение. Так, гиперергические реакции чаще наблюдаются у лиц, инфицированных вирулентными микобактериями и больных первичным туберкулезом, реже — у вакцинированных БЦЖ и страдающих другими формами специфического процесса и неспецифическими заболеваниями. По наблюдениям ряда авторов, риск заболевания лиц с выраженной туберкулиновой аллергией больше, чем при умеренной и слабой чувствительности организма. Убедительны в этом отношении данные Edwards ц соавт. (1973), полученные при изучении заболеваемости туберкулезом призывников в военно-морской флот США.

При динамическом наблюдении за значительной их группой (66 761 человек) в среднем в течение 5 лет выяснилось, что при реакции Манту с папулой 6—11 мм заболеваемость на 100 000 обследованных составила 110,3, при размере папулы 12— 17 мм — 382,2, а при реакции 18 мм и больше — 371,8. Вместе с тем при динамическом наблюдении за одними и теми же лицами можно отметить колебания в состоянии туберкулиновой чувствительности. Кожные реакции на туберкулин усиливаются, например, при заболевании гриппом, вскоре после прививки оспенной вакцины или впрыскивания чужеродной сыворотки, под влиянием тироксина, прогинона, при наличии очагов неспецифической инфекции и других пара- или гетероаллергических факторов. В этих случаях реакции нередко имеют гиперергический тип.

Между тем при беременности, у больных корью, брюшным тифом, при малярии и микседеме, саркоидозе, лимфогранулематозе и ретикулоэндотелиозе, иногда после лечения кортикостероидными гормонами и противогистаминными препаратами (димедрол, бутадион, пипольфен и др.) туберкулиновые пробы становятся менее интенсивными или даже угасают. Резко снижается специфическая чувствительность при белковом голодании и авитаминозе. Тогда не только инфицированные, но и многие больные активным туберкулезом не реагируют на туберкулин или отвечают на него слабыми реакциями. В то же время массивная и длительная суперинфекция сенсибилизирует организм. Такое явление наблюдается не только у детей, но и у взрослых, имеющих тесный внутрисемейный, бытовой или производственный контакт с бацилловыделителями.

Изложенные данные следует, конечно, учитывать при анализе результатов массового обследования на инфицированность туберкулезом населения различного возраста. При этом следует иметь в виду, что ее показатели прогрессивно увеличиваются с возрастом изучаемых контингентов. Уровень инфицированности достигает максимума к 30—40 годам и несколько снижается у более пожилых людей. Этот феномен объясняют различными причинами: возможным биологическим излечением от туберкулеза лиц старше 50 лет, ослаблением вирулентности и патогенности микобактерий в обызвествленных или инкапсулированных очагах, физиологической депрессией центральной нервной системы, атрофическим изменением кожных покровов.

Возможно, все эти факторы играют роль, но нельзя забывать, что инфратуберкулиновая чувствительность, определяемая посредством БЦЖ-теста, у многих лиц пожилого возраста оказывается положительной, хотя туберкулиновые пробы у них выпадают отрицательными. Этот факт ставит под сомнение гипотезу о биологическом излечении от туберкулеза по крайней мере значительной части пожилых людей.

Вместе с тем следует иметь в виду, что в последние годы среди всех возрастных групп населения различных стран отмечается тенденция к снижению туберкулиновой чувствительности. Такое явление наблюдается прежде всего у взрослых без рентгенологических изменений в легких и внутригрудных лимфатических узлах. Оно имеет место также у носителей неактивных туберкулезных очагов в этих органах. Уменьшается туберкулинован чувствительность и больных туберкулезом. По данным диспансерного сектора Центрального института туберкулеза среди детей и подростков, больных активным туберкулезом, отрицательные туберкулиновые реакции в 1945—1950 гг. отмечались у 3,6%, в 1951 —1955 г. — у 6%, в 1956-1960 гг. - у 11%, а в 1963-1968 гг. - у 18,1%.

Такую же тенденцию отмечает Р. П. Грачева (1974). Не реагирует на различные дозы туберкулина и часть взрослых, больных туберкулезом легких. Кроме того, у них вое реже встречаются гиперергические реакции. По нашим наблюдениям, проведенным в период до Великой Отечественной войны, почти у всех взрослых, страдавших первичным туберкулезом, если они находились в состоянии пассивной анергии из-за крайней тяжести процесса, туберкулиновые пробы носили гиперергический характер. В 1946—1947 гг. Б. М. Хмельницкий с соавт. у 81% больных первичным туберкулезом обнаружили резко выраженную чувствительность к туберкулину и ускоренную РОЭ. Между тем при вторичных формах туберкулеза легких такое состояние отмечалось только у 10% больных.

В 1957 г. мы отметили дальнейшее снижение интенсивности кожных туберкулиновых реакций у взрослых, больных первичным туберкулезом. В последующее время только у Уз из них реакции имели резко выраженный характер, а в остальных случаях они выпадали нормергическими или даже гипергическими.

Наклонность к снижению туберкулиновой чувствительности можно отметить и у больных как с ограниченными, так и с распространенными формами вторичного туберкулеза. Такие же данные были приведены рядом авторов на съезде французских фтизиатров в Алжире в 1961 г., они подтверждаются и нашими наблюдениями.

Указанное изменение иммунологического состояния организма больных обусловлено рядом причин: повышением общей и специфической резистентности, профилактической вакцинацией БЦЖ, уменьшением массивности инфекции, патоморфозом туберкулеза, протекающего теперь без тяжелого и обширного казеозного поражения лимфатических узлов и при отсутствии выраженной тенденции к гематогенной диссеминации, применением химиотерапии и других эффективных методов лечепия.

При всем этом уровень специфической сенсибилизации организма больных туберкулезом легких и других органов остается более высоким, чем у инфицированных здоровых или у страдающих другими болезнями. Правда, этот вопрос до последнего времени остается спорным. По данным Н. С. Страхова (1969), распределение гиперергических, нормергических и сомнительных туберкулиновых реакций у инфицированных и не имеющих рентгенологических изменений в легких, а также у здоровых рентгеноположительных лиц и больных туберкулезом почти идентично. По данным Е. А. Гинзбурга (1965), различие в размерах реакций на оптимальную дозу туберкулина у здоровых инфицированных и у больных туберкулезом столь невелико, что не позволяет судить об активности процесса.

Но такую точку зрения разделяют не все клиницисты. Заслуживают внимания, например, результаты определения пробы Манту при различных дозах туберкулина PPD-R Т-23 (от 0,5 до 5 ТЕ) у взрослых здоровых и больных туберкулезом, изученные И. Ф. Куропаткиным (1967) в г. Электростали Московской области. В этом опыте средний диаметр инфильтрата, образовавшегося на все разведения туберкулина, у больных туберкулезом отчетливо превосходил таковой у здоровых, особенно при 0,5 ТЕ. Обращает на себя внимание и то обстоятельство, что при туберкулезе отрицательные реакции встречались значительно реже, чем у здоровых. Такое отличие наиболее отчетливо выражено при применении 2, 3 и 5 ТЕ. В. А. Васильев с соавт. (1966) также установили, что у 80% больных туберкулезом титр реакции Манту распределяется между 4 и 6 разведениями туберкулина, а у здоровых он в подавляющем большинстве случаев не превышает 4 разведений.

По данным Е. Б. Меве и соавт. (1970), средний размер инфильтрата на 1 ТЕ сухого очищенного туберкулина без твина у здоровых студентов такой же, как и у больных активным туберкулезом легких (10,2— 10,7 мм), но гиперергические реакции (папула размером 15 мм и более) несколько чаще наблюдаются у больных (14,6%), чем у здоровых (9,3%). Вместе с тем при первичном туберкулезе инфильтраты размером 15 мм и более обнаруживались почти в 5 раз чаще (у 34,2% больных), чем при вторичных формах процесса (у 7,2%).

Читайте также: