Ответ острой фазы при острой инфекции

Обновлено: 24.04.2024

2.2. СИНДРОМ СИСТЕМНОГО ВОСПАЛИТЕЛЬНОГО ОТВЕТА. СЕПСИС

2.2.1 Общая характеристика, этиологические факторы и механизмы развития

До настоящего момента нет достаточной четкости формулировок патоло-гических состояний, возникающих в ответ на проникновение в системный кровоток инфекционных патогенных факторов, в частности, микроорганиз-мов, токсинов и ферментов патогенности. Американская коллегия врачей и общество критической медицины США считают целесообразным придержи-ваться следующей терминологии, вкладывая определенное содержание в те или иные общепринятые термины: септицемия, сепсис, септический шок, синдром системного воспали-тельного ответа (ССВО).

Как известно, под септицемией понимают состояния, при которых в крови обнаруживаются микроорганизмы. По мнению американских коллег, этот термин неясен и должен быть исключен из всеобщего употребления.

Сепсис представляет собой системный ответ организма на инфекцию, все-гда связан с присутствием в организме инфекционного возбудителя, причем клиническая и метаболическая манифестация сепсиса аналогична таковой при ССВО.

Септический шок является одной из тяжелых, критических форм сепсиса, характеризуется развитием прогрессирующей гипотензии, несмотря на адек-ватную инфузионную терапию. Развитие гипоперфузии тканей сопровожда-ется вторичными нарушениями функции различных органов и систем.

ССВО развивается под влиянием различных патогенных факторов инфек-ционной и неинфекционной природы, характеризуется стереотипным ком-плексом патологических реакций, гормональных, метаболических, функцио-нальных расстройств.

Локальное повреждение тканей в зоне инокуляции инфекциных пато-генных факторов, а также механического, термического, химического и дру-гих форм экстремального воздействия вызывает совокупность системных ре-акций, составляющих суть синдрома системного воспалительного ответа. С одной стороны, отмечается нейрональная стимуляция эндокринного ответа, обусловленная потоком патологической афферентной импульсации с различ-ных интеро-, экстеро- и проприо-рецепторов по восходящим спинокорти-кальным путям не только в соответствующие центры коры головного мозга, но и прежде всего в ретикулярную формацию ствола мозга, лимбическую систему, а затем и в гипоталамические структуры. При этом отмечается по-вышение активности переднего, среднего и заднего гипоталамуса и соответ-ственно усиление продукции АДГ (вазопрессина), кортикотропинреализую-щего фактора, тиреотропинреализующего фактора, соматотропинреализую-щего фактора с последующей стимуляцией освобождения гормонов АКТГ, глюкокортикоидов, ТТГ, тироксина, трииодтиронина, СТГ. Активация задне-го гипоталамуса, включающего высшие вегетативные центры симпатоадре-наловой системы, сопровождается усилением освобождения норадреналина в синаптических структурах, адреналина, норадреналина, дофамина из мозго-вого вещества надпочечников. Усиление адренергических влияний нередко сочетается с развитием спазма сосудов периферических органов и тканей, в том числе почек, с последующей активацией ренин-ангиотензиновой систе-мы, развитием вторичного гиперальдостеронизма.

Следует отметить, что подобная нейрональная стимуляция эндокрин-ного ответа возникает в зоне действия довольно сильного альте-рирую-щего фак-тора инфекционной или неинфекционной природы, в связи с чем ССВО – широкое понятие, включающее в себя системный ответ на септическую ин-фекцию, а также другие альтерирующие воздействия.

Касаясь механизмов развития системного ответа, следует отметить, что в зоне локального воспаления в процессе эмиграции накапливаются значи-тельные количества активированных полиморфноядерных лейкоцитов, мо-ноцитов, тканевых макрофагов, фибробластов, интенсивно продуцирующих комплекс цитокинов с широким биологическим спектром действия: ИЛ-1, ИЛ-6, интерферон, ФНО и др.

Последние не только оказывают локальное действие, индуцируя развитие стереотипного комплекса сосудистых и тканевых изменений в зоне воспале-ния, но, всасываясь в системный кровоток, обеспечивают развитие систем-ных реакций (Hirano T,Akira S, Taga T, 1990; Pullicino EA, Carli F, Poole S et al., 1990; Busbridge NJ, Grossman AB, 1991; Фр. Карли, 1997).

Основными признаками ССВО, помимо гормонального дисбаланса, явля-ются: увеличение содержания в крови белков острой фазы, развитие лейко-цитоза более 12000 в одном мкл, в тяжелых случаях возможна лейкопения – менее 4000 в одном мкл, увеличивается количество незрелых форм лейкоци-тов более 10%, развивается температурная реакция выше 38С, а иногда, наоборот, – снижение температуры менее 36 С, частота сердечных сокраще-ний возрастает более 90 в минуту, частота дыхания более 20 в минуту, разви-вается гипокапния, рСО2 снижается менее 32 мм рт.ст.

Наиболее достоверным и хорошо изученным признаком острой фазы от-вета является изменение белкового состава крови.

Белки острой фазы синтезируются главным образом в печени и делятся на две группы:

1. Позитивные маркеры (1-антихемотрипсин, С-реактивный белок, фрак-ция С3 комплемента, церулоплазмин, фибриноген, гаптоглобин, орозомуко-ид, плазминоген, антитромбин III), уровень которых возрастает.

2. Негативные маркеры (альбумин, трансферин), уровень которых снижа-ется.

Уровень позитивных маркеров острой фазы нарастает в течение 24-48 ча-сов после воздействия чрезвычайного альтерирующего фактора, причем в случае травматического повреждения степень увеличения позитивных мар-керов в крови коррелирует с тяжестью повреждающего воздействия. При не-осложненном течении патологии уровень позитивных маркеров острой фазы нормализуется в течение 72-96 часов. Однако в случае развития септических заболеваний, хронических воспалительных процессов, у больных с ослож-ненным послеоперационным периодом уровень позитивных маркеров острой фазы длительное время может оставаться повышенным. В этих случаях большую прогностическую ценность представляет мониторинг позитивных маркеров острой фазы.

Наиболее чувствительным критерием системного действия на орга-низм острой воспалительной реакции является возрастание концентрации в крови С-реактивного белка, в связи с чем наиболее распространен в клинической практике мониторинг С-реактивного белка. Последний является полипепти-дом с ММ 120 кД, обладает способностью связы-ваться с полисахаридом С на поверхности одной из разновидностей стрептококка. Увеличение продук-ции С-реактивного белка печенью сочетается с последующим развитием комплекса системных реакций, в частности, индуцируемой этим белком ак-тивацией комплемента, подавлением функции тромбоцитов и лимфоцитов, торможением ретракции сгустка, стимуляцией фагоцитарной активности нейтрофилов.

Как указывалось выше, сдвиг эндокринной регуляции в период острой фа-зы системного ответа на воспаление характеризуется преобладанием катабо-лических гормонов антагонистов инсулина – глюкокортикоидов, катехола-минов, глюкагона, вызывающих соответствующие метаболические сдвиги, в частности, явления гипергликемии, гиперлипидемии, увеличение содержания в крови несбалансированной смеси аминокислот, глицерина, снижение уров-ня железа.

Глюкокортикоиды, глюкагон, паратгормон активируют процессы глюко-неогенеза, обеспечивая пополнение запасов гликогена за счет неуглеводных субстратов. В то же время развитие гипергликемии как системного ответа на недостаточность инсулина и преобладание контринсулярных гормонов обес-печивается активацией в печени и мышцах соответствующих ферментов, в частности, фосфорилазы и глюкозо-6-фосфатазы.

Однако у септических пациентов возможно нарушение динамического равновесия в печени процессов гликогенеза, глюконеогенеза, гликолиза и гликогенолиза, что приводит к развитию гипогликемии. Данные литера-туры свидетельствуют, что нарастание гипогликемии коррелирует с низ-ким про-центом выживания больных при тяжелых септических инфек-циях.

Касаясь патогенетических механизмов развития других признаков сис-темного действия воспаления на организм, в частности, лейкоцитоза, следует отметить, что антигенстимулированные в зоне воспаления эндотелиальные клетки, макрофаги, фибробласты продуцируют гранулоцитарный колоние-стимулирующий фактор КСФ17, кодируемый геном 17-й хромосомы, акти-вирующий образование гранулоцитов. Одновременно возможно усиление продукции гранулоцитарно-макрофагального фактора КСФ5, кодируемого геном 5-й хромосомы, стимулиующего преимущественно активацию моно-цитопоэза. КСФ5 продуцируется эндотелиальными клетками, макрофагами, фибробластами.

Интерлейкин-3, или мульти-КСФ, секретируется Т-лимфоцитами, инду-цирует образование гранулоцитов, макрофагов, эозинофилов, пролиферацию тучных клеток.

Вышеизложенное определяет возможность развития лейкоцитоза при ССВО. Развитие лейкопении в ряде случаев может быть следствием или по-давления миелопоэза в костном мозге под влиянием бактериальных, токсиче-ских, иммуноаллергических факторов, или интенсивного распада лейкоцитов в периферической крови, или интенсивной эмиграции их с последующим разрушением в зоне альтерации.

Нарушение терморегуляции при ССВО также может быть следствием комплексного взаимодействия ряда патогенетических механизмов: с одной стороны, под влиянием экзогенных пирогенных факторов, в частности, эндо-токсинов грамотрицательных бактерий, экзотоксинов индуци-руется образо-вание вторичных эндопирогенов, включающих в себя группу веществ - ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО, -интерферон и др., обладающих способностью изменять чувст-вительность холодовых нейронов отдела измерения и интернейронов отдела сравнения гипоталамического центра терморегуляции. С другой стороны, прогрессирующие расстройства гемодинамики, микроциркуляции, падение системного артериального давления, возникающие под влиянием бактери-альных токсинов, цитокинов, естественно не могут не сказаться на состоянии процессов терморегуляции.

Развитие гипервентиляции, свойственной синдрому системного воспали-тельного ответа, характеризуется увеличением частоты дыханий, гипокапни-ей и вначале носит компенсаторный характер в ответ на интенсивную стиму-ляцию хеморецепторов избыточной концентрацией ионов водорода, гипок-сию.

Наконец, тахикардия возникает как следствие активации симпато - адре-наловой системы в ответ на миокардиоцитотоксическое действие бактери-альных токсинов и развитие миокардиальной формы сердечной недостаточ-ности, повреждение сосудистой стенки или развитие пато-логического депо-нирования крови и снижение венозного возврата в сердце.

Развитие системных реакций при воспалении в виде лихорадки, лейкоци-тоза, усиление выработки гормонов адаптации - катехоламинов, глюкокорти-коидов носят, с одной стороны, компенсаторно-приспособительный харак-тер, однако при чрезмерной выраженности этих процессов развивается ком-плекс реакций повреждения и дезадаптации.

Отрицательными проявлениями гуморальных и гормональных сдвигов при ССВО могут быть вторичные иммунодефицитные состояния, развитие стрессорных язвенных поражений слизистой желудочно-кишечного тракта и кровотечений, возникновение гипертензии, коронарной недостаточности, миокардиодистрофии, ДВС-синдрома и других форм патологии.

Ответ острой фазы – общая реакция организма на воспаление, сопровождающаяся увеличением его резистентности к инфекциям.

Проявления острой фазы

Лихорадка (антибактериальный эффект).

Активация фагоцитоза и иммунитета (выработка цитокинов).

Диспротеинемия: увеличение концентрации α₁- и α₂-глобулинов (при остром воспалении) и -глобулинов (при хроническом воспалении), гипоальбуминемия, отрицательный азотистый баланс, увеличение синтеза белков острой фазы, фибриногена, прокоагулянтов и плазминогена.

Увеличение синтеза АКТГ и кортизола (неспецифическая резистентность).

Нейтрофилия (с активацией фагоцитоза), лейкоцитоз со сдвигом влево.

Гиперлипидемия (за счет выброса адреналина и его действия на β-адренорецепторы жировой ткани с последующим липолизом).

Увеличение концентрации K + (повреждение клеток).

Белки острой фазы

С-реактивный белок (самый известный), является опсонином.

Сывороточный амилоид (маркер номер 1).

Транспортные белки (церуллоплазмин, гаптоглобин, орозомукоид).

Антиферменты (α₁-антитрипсин и α₁-антихимотрипсин, α₂-макроглобулин).

Фибриноген и плазминоген.

Компоненты системы комплемента.

Противовоспалительный эффект оказывают: α₁-антитрипсин, α₁-антихимотрипсин, церулоплазмин, кортизол.

Основные медиаторы

Интерлейкин 1 (ИЛ₁), интерлейкин 6 (ИЛ₆), фактор некроза опухолей (ФНО) – эндогенные пирогены, стимулирующие синтез белков острой фазы. ФНО стимулирует синтез ИЛ₁, ИЛ₆, а ИЛ₁ – ФНО и ИЛ₆.

Значение температурного гомеостаза для организма. Основы физиологии терморегуляции (механизмы теплоотдачи, термогенеза, роль соматической и вегетативной нервной системы, гормонов).

Температура тела является побочным продуктом всех биохимических процессов метаболизма первичных субстратов и макроэргических соединений (АТФ). Все процессы распада биологических субстратов приводят к выделению тепла. От температуры зависит изменение проницаемости клеточных мембран, возбудимости нервных и мышечных тканей.

Постоянная температура тела может быть тогда, когда существует равенство между процессами теплопродукции и теплоотдачи.

Образование тепла (теплопродукция) при химических процессах называется химической терморегуляцией.

Несократительный термогенез

Метаболизм (энергетический обмен) в тканях.

Окислительные процессы (жирные кислоты) в бурой жировой ткани (скорость больше в 20 раз по сравнению с белой жировой тканью, активизируются при возбуждении -адренорецепторов бурой жировой ткани ).

Сократительный термогенез представляет собой термозависимое изменение тонуса и позы, а также мышечную дрожь.

Разобщение окислительного фосфорилирования (мощный разобщитель – тироксин).

Регуляция теплоотдачи - это физическая терморегуляция. Теплоотдача происходит главным образов за счет радиации (45-55% тепла при температуре комфорта), 15-30% тепла выводится конвекцией (нагреванием окружающего тело воздуха), испарение (пот с поверхности тела) и до 5% составляет кондукция или теплопроводность.

Процессы теплоотдачи во многом определяются действием сердечно-сосудистой системы, потому что она способна к перемещению потоков крови от глубоких тканей к поверхностным.

Рецепторы терморегуляции расположены в организме фактически везде, но они могут иметь перепад температуры до 30 градусов. Периферические рецепторы оценивают разнообразную информацию о температуре, причем холодовых, то есть активирующихся при понижении температуры рецепторов больше. Интерорецепторы также оценивают неодинаковые параметры в зависимости от функциональной активности органов. Центральные терморецепторы оценивают неодинаковую температуру, которая может меняться в пределах 1-2 градуса.

Информация о состоянии терморегуляции анализируется в гипоталамусе, где суммируются все термические сигналы. Передняя часть центра терморегуляции отвечает за теплоотдачу, задняя - за теплопродукцию, т.е. химическую терморегуляцию.

Белки острой фазы – это эволюционно консервативное семейство белков, продуцируемых, в основном, в печени в ответ на травму и инфекции.

Ответ острой фазы – это способность организма успешно реагировать на травму и инфекцию, это общие неспецифические реакции на повреждение.

Рост концентрации в плазме белков острой фазы имеет целью помочь иммунной защите, способствуя распознаванию вторгшихся микробов, мобилизации лейкоцитов из циркуляции и повышению скорости артериального кровотока в месте поражения ткани и ее инфицирования. Эти действия способствуют локальному накоплению эффекторных молекул и лейкоцитов в участке воспаления. В сущности, белки острой фазы усиливают местное воспаление и антимикробную защиту. Одновременно белки острой фазы предотвращают воспаление в окружающих тканях путем нейтрализации молекул воспаления, индуцировавших воспаление и поступающих в кровоток. Белки острой фазы предотвращают активацию клеток эндотелия и лейкоцитов в циркуляции. Особенно важную роль белки острой фазы играют в создании иммунной защиты. О важной роли белков острой фазы свидетельствует их короткий период полужизни и широкие функциональные возможности в воспалении, заживлении, адаптации к болевым раздражителям.

Белки острой фазы осуществляют различные функции, способствующие сохранению гемостаза:

- обеспечивают развитие воспаления;

- нейтрализуют свободные радикалы;

- разрушают потенциально опасные для тканей белки.

Комплекс функциональных особенностей белков острой фазы позволяют относить их к медиаторам и ингибиторам воспаления:

классические компоненты комплемента (С3, С4), многие из которых являются белками острой фазы, играют центральную противовоспалительную роль в иммунитете;
активация комплемента приводит к хемотаксису клеток воспаления в очаг локализации инфекции, опсонизации инфекционных агентов, изменению проницаемости сосудов и экссудации белков в место воспаления;
другие белки острой фазы (фибриноген, плазминоген, тканевый активатор плазминогена, урокиназы и ингибитора активатора плазминогена-1) играют активную роль в восстановлении и ремоделировании ткани, проявляют противовоспалительное действие.
белки острой фазы принимают непосредственное участие во врожденном иммунитете против патогенов;
повышение уровня СРБ - прогностически неблагоприятный тест при ишемии – СРБ активирует систему комплемента. Повышенный уровень СРБ связан с увеличением риска атеросклероза у человека.

Изменение со временем концентрации белков острой фазы в плазме после повреждения(травмы, ожоги, хирургические вмешательства):

СРБ повышается с первого дня, через 6-8 часов, пик – 3-й день, потом падает к норме к 6-7 дню. Принадлежит к числу главных белков врожденной иммунной системы, способных распознавать чужеродные антигены. Активирует комплемент, способствуя лизису бактерий и развитию воспаления. Усиливает цитотоксическое действие макрофагов на клетки опухоли и стимулирует высвобождение цитокинов.
Гаптоглобин, фибриноген. Максимум повышения - к 4-му дню, постепенно падает, норма - к 14-му дню. Фибриноген – белок свертывающей системы крови, он создает матрикс для заживления ран, обладает противовоспалительной активностью, препятствует развитию отека. Гаптоглобин связывает гемоглобин, а образующийся при этом комплекс действует как пероксидаза (фермент, способствующий окислению различных органических веществ перекисями), ограничивает утилизацию кислорода патогенными бактериями.
С3, С4, церулоплазмин повышается к 5-му дню, постепенно падает, норма - к 14-му дню. Церулоплазмин – протектор клеточных мембран, нейтрализующих активность супероксидного и других радикалов, образующихся при воспалении.
Трансферрин, апоА-липопротеин падает максимально к 5-му дню, потом постепенное повышение, норма - к 14-му дню. Трансферрин – белок, обеспечивающий транспорт железа по крови. При ООФ его содержание снижается, что приводит к гипосидеремии. Антиферменты – сывороточные белки, которые ингибируют протеолитические ферменты, попадающие в кровь из мест воспаления. К ним принадлежат а-антитрипсин, который подавляет действие трипсина, коллагеназы, эластазы, урокиназы, хемотрипсина, плазмина, тромбина, ренина, лейкоцитарных протеаз. Недостаточность а-антитрипсина приводит к разрушению тканей ферментами лейкоцитов в очаге воспаления.

Уровень белков острой фазы определяется, прежде всего, синтезом и секрецией их печенью.

Синтез белков острой фазы регулируется воспалительными цитокинами (интерлейкин-6, интерлейкин-1 и фактор некроза опухоли).

Интерлейкин-1 продуцирует моноциты, макрофаги, эндотелиоциты, нейтрофилы, В-лимфоциты, натуральные киллеры, фибробласты, дендритные клетки кожи, мезенгиальные клетки почек, клетки глии, нейроны.

Синтез м.б. вызван различными факторами:

- микроорганизмами и продуктами их жизнедеятельности;

- антигенами немикробного происхождения;

- органическими и неорганическими соединениями неантигенной природы (соли кремния, желчных кислот, мочевой кислоты, активные компоненты комплемента, нейрогормоны, ионизирующее излучение, перегревание и др.).

Интерлейкин-1 опосредует различные защитные процессы в организме, активируемые при его повреждении, стимулирует иммунную систему (активирует Т-клетки, обладает выраженным действием на центральную нервную систему).

Интерлейкин-6 секретируется Т-клетками, вызывает конечную дифференцировку В-клеток в плазматические, продуцирующие антитела. Синтезируется макрофагами, фибробластами, моноцитами, Т-клетками, кератоцитами кожи, клетками эндокринных желез, глиальными элементами и нейронами отдельных областей мозга.

Главными стимуляторами являются вирусы, бактерии, эндотоксины, липополисахариды, грибы. Опухолевые клетки, в отличие от нормальных, продуцируют интерлейкин-6 постоянно в отсутствии внешней стимуляции.

Фактор некроза опухолей обладает мощным противовоспалительным действием, активирует лейкоциты, экспрессирует молекулы адгезии на мембранах эндотелиоцитов, способствует миграции лейкоцитов в межклеточный матрикс, стимулирует продукцию активных метаболитов кислорода, секрецию противовоспалительных цитокинов клетками воспалительной ткани. Способен убивать опухолевые клетки и вызывать геморрагический некроз опухолевого трансплантанта. Ответственен за развитие кахексии при тяжелых хронических заболеваниях.

Врач лабораторной диагностики ЦДЛ

Новополоцкой городской больницы

Л.И.Быкова

Приемная главного врача
(+375 214) 50-62-70
(+375 214) 50-62-11 (факс)

Медиаторы воспаления играют важную роль в формировании не только местных, но и таких системных реакций как ответ (реакция) острой фазы, повышение СОЭ, развитие лейкоцитоза и лихорадки.

Комплекс последовательных реакций, инициированных в ответ на инфекционные возбудители, физические и химические повреждающие воздействия или опухолевый процесс называется ответом острой фазы (ООФ). С биологических позиций эту реакцию организма следует рассматривать как естественную эволюционно выработанную реакцию организма, цель которой заключается в предотвращении развивающегося тканевого повреждения, в изоляции и разрушении повреждающего агента, а также в активизировании репаративных процессов, необходимых для восстановления нормальных жизненных функций.

В ответ на первичную альтерацию, вызванную различными инфекционными, термическими и механическими повреждающими факторами, в развитии воспалительного, в том числе и раневого процесса, наиболее быстро (уже в течение 1-2 ч) активизируются и эмигрируют из крови в очаг воспаления нейтрофилы. Они осуществляют выраженное местное защитное действие, проявляющееся в пиноцитозе веществ, фагоцитозе микроорганизмов, продуктов распада тканей, токсинов, а также в высвобождении и активации гидролаз, свободных радикалов кислорода, перекисей, катионных белков и других антимикробных и антитоксических веществ.

Через 3-6-9-12-15 часов после первичной альтерации в очаге воспаления на фоне нейтрофилии сначала повышается количество и активность моноцитов, а затем и лимфоцитов (раньше Т-, позже В-лимфоцитов), т.е. возникает так называемый первичный иммунный ответ. Фактически это и есть начало ответа острой фазы (ООФ), который достигает максимума через 1-2 суток, затем медленно ослабляется и заканчивается (в зависимости от характера и выраженности как первичной, так и вторичной альтерации) либо через 1, либо через 2 , либо через 3 недели.

15.2.Роль цитокинов в реализации ответа острой фазы

Через выделение различных цитокинов сначала нейтрофилы, а позже эндотелиоциты, моноциты, гистиоциты, лимфоциты, фибробласты начинают участвовать не только в местных, но и в системных реакциях, в том числе в активизации различных звеньев и всей в целом системы иммунитета, а также гипофиза, надпочечников и других не только регуляторных, но и различных исполнительных систем.

Цитокины – это высоко физиологически активные вещества, которые в условиях нормальной жизнедеятельности организма образуются в различных органах и тканях в физиологических концентрациях и ответственны за оптимальную регуляцию функций на клеточном и тканевом уровнях. При различных видах воспаления эти ФАВ, высвобождаясь в повышенных и даже больших количествах, приобретают качество медиаторов не только местного, но и системного воспаления.

Характер и интенсивность разнообразных местных и системных реакций на всех этапах и при всех основных компонентах (процессах) воспаления регулируется с помощью различных цитокинов, обеспечивающих множественные межклеточные взаимодействия.

Именно через различные, особенно провоспалительные цитокины, в процессе развития воспаления в поврежденных тканях происходит активное взаимодействие гранулоцитов, макрофагов и иммунокомпетентных Т- и В-лимфоцитов и других клеток, способных синтезировать и выделять различные регуляторные ФАВ. Показано, что та или иная активность цитокинов проявляется только после взаимодействия (связывания) их со своими рецепторами, располагающимися на поверхности, главным образом, макрофагов (моноцитарных и тканевых), а также претерпевших бласттрансформацию Т- и В-лимфоцитов. На первых этапах ход воспалительного процесса существенно не зависит от вида и характера повреждения и имеет общие механизмы развития. Например, при наличии этиологического агента в виде бактериального возбудителя дальнейшее течение воспалительного процесса развертывается по “сценарию” иммунных реакций. В течение нескольких часов после воздействия микробного антигена запускается каскад синтеза цитокинов, регулирующих функции иммунокомпетентных клеток, начинается экспрессия их рецепторов, усиливается выработка молекул адгезии, факторов роста, провоспалительных интерлейкинов (ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8), ФНОα и др. Через 2 ч после антигенной стимуляции начинается выделение функционально активных интерлейкинов из клеток во внеклеточное пространство. Максимальный уровень их секреции достигается через 24-48 ч, в последующем отмечается довольно быстрое снижение продукции этих ФАВ. Под действием пусковых провоспалительных интерлейкинов в очаге воспаления происходит активация не только разных типов лейкоцитов, но и клеток другого происхождения – эндотелиоцитов, фибробластов, кератиноцитов и др. Воздействие ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8, ФНОα усиливает основные функции нейтрофилов, макрофагов, натуральных киллеров, Т- и В-лимфоцитов, индуцирует выброс гистамина базофилами и тучными клетками, синтез ПГЕ₂ кератиноцитами и другими клетками. Таким образом, именно через цитокины происходит формирование вторичного иммунного ответа. При этом в организме не только осуществляется интегрирование различных элементов системы иммунитета, но и возникает системная реакция острой фазы. Более эффективное реагирование как иммунной, так и других систем целостного организма в ответ на различные повреждения его клеточно-тканевых структур, их инфицирование, перерождение, новообразование (в том числе и малигнизацию) и трансплантацию чужеродных органов обеспечивается, главным образом, с участием цитокинов.

Ответ острой фазы (преиммунный ответ) – это системная неспецефичекая ответна реакция организма на инфекции, воспаление (септическое и асептическое – тромбофлебит, подагра, некроз), травму и нетравматическое повреждение ткани. Иммунопатологические состояния (аллергии), злокачественная опухоль.

Проявляется в виде продромального симптомокомплекса (общее недомогание).

В начале болезни – слабость, разбитость, головная боль, неопределенная боль в мышцах, костях, сонливость, слабость, тошнота, тревога, депрессия, СОЭ, лейкоцитоз, повышение температуры появление С-реактивного белка и сиаловых кислот.

Ответ острой фазы – лейкоциты – цитокиы (медиаторы ООФ) (интерлейкин 1,6, фактор некроза опухолей альфа) – местные воспалительные эффекты.

От цитокинов – действие на органы-мишени – ЦНС – лихорадка, сонливость, отсутствие аппетита.

От ц. – красный костный мозг (колониестимулирующие факторы) – лейкоцитоз.

От ц. – система гипоталямо-гипофизарно-надпочечниковая и симпато-адреналовая система – глюкокортикоиды.

От ц. – мышцы, суставы – активация протеаз – накопление продуктов, вызывающие боли.

От ц. – печень – белки острой фазы

От ц. – иммунные системы, лимфоциты – специфический иммунный ответ (проявляется не сразу).

Белки острой фазы

С- реактивный белок, сывороточный белок амилоида А

Оромукоид, альфа 1 антитрипсин, гаптоглобин, фибриноген

Церуллоплазмин, альфа 2 макроглобулин

Негативные белки острой фазы (альбумин, трансферрин) – снижается альбумин-глобулиновый коэффициент – изменение СОЭ (увеличивается).

Белки острой фазы (f)

Защитная (эффект опсонизации. Опсонины связываются с патогеном и с макрофагом – СР-Б, компоненты комплемента, иммуноглобулины). Церуллоплазмин связывает железо, которое необходимо для развития некоторых микроорганизмов

Антиоксидантная система (СР-Б, церуллоплазмин он препятствует протеканию реакции Фэнтона)

Антигемостаз (фибриноген, альфа-2-антитрипсин).

Ингибиторы протеаз (альфа-1-антитрипсин, альфа-2-макроглобулин)

- компонент ответа острой фазы

- состояние организма с повышением температуры (гипертермия) – перегревание и лихорадоподобнное состояние

Терморегуляция в норме

Теплопродукция (сократительный – дрожательный и несократительный термогенез – усиление окислительных процессов в тканях, особенно в бурой, где много митохондрий и есть Б-термогенин, он увеличивает свободное тепло)

Теплоотдача (радиация, испарение до 20%, теплопроведение при прямом контакте, конвекции – перемешивание слоев воздуха у кожи). Имеет важное место состояние кожных сосудов, выделение пота.

Терморегуляция

Гипоталамус по кожным афферентам сюда поступает информация. Он анализирует сигналы от висцеральным афферентам, от СМ, и сигналы в самом гипоталамусе. Тут они все интегрируются о температуре и затем Гипоталамус организует эффекторный ответ (повышение или понижение теплопродукции).

Центр терморегуляции

Термосенсорная область с тепловыми (30%) и холодовыми нейронами (5-10%), но в коже холодовых больше.

Термоустановочная область (эталонные нейроны) – не чувствительны к температуре, но генерируют сигнал сравнения. Установочная точка температурного гомеостаза – это та температура ядра тела и самого гипотоламуса, при которой процессы тепродукции и теплоотдачи уравновешены. В норме в ядре = 37,1

Термоэффекторная область (центры теплопродукции и теплоотдачи). В заднем гипоталамусе есть симпатические центры, которые активируют несократительный термогенез и спазм кожных сосудов через альфа-рецепторы и ограничивать теплоотдачу.

Бурая жировая ткань

Межлопаточная область, средостение, вдоль позвоночного столба и симпатического, в брюшной полости, вокруг почек и надпочечников.

Лихорадка – это типовой патологический процесс, выработанный в эволюции у гомойотермных животных в ответ на действие пирогенов, и характеризующийся активной перестройкой температурного гомеостаза на более высокий уровень.

Этиология (причина)

Пирогены (рождающие жар). Бывают первичные (экзогенные бывают инфекционные – микроорганизмы и компоненты их стенки, эндотоксины – липополисахарид, белки, НК, и неинфекционные – аллергены, в переливаемой крови, переливаемых жидкостях и эндогенные – образуются в процессе повреждения ткани (продукты повреждения в очаге некроза, кровоизлияния), иммунные комплексы) и вторичные. Первичные пирогенны индуцируют выработку вторичных (ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО-альфа).

Стадии лихорадки

Стадия подъема температуры ()

Стадия (стабилизации) температуры на более высоком уровне

Патогенез лихорадки

Первичные пирогенны индуцируют выработку в активированных лейкоцитах после фагоцитоза вторичных пирогенов. Цитокины могут проникать в мозг. Он связываются с рецепторами и активируют процессы образования простагландинов (Е1, Е2), которые могут диффундировать к центру терморегуляции, где они связываясь с рецепторами вызывают лихорадку.

Синтез простагландинов в результате

Фосфолипиды (фосфолипаза а2) – арахидоновая кислота

Блокируется фосфодиэстераза и накапливается цАМФ – подавляется активность тепловых нейронов и повышается активность холодовых нейронов, т.к. тепловые тонически ингибирует холодовые. Нормальная температура тела воспринимается как низкая – установочная точка температурного гомеостаза смещается на более высокий уровень. Идет сигнал к усилении теплопродукции и ограничению теплоотдачи. (ТП>ТО).

1ст. Сократительный теплогенез – дрожь. Температура кожи снижается – человек мерзнет, увеличивается диурез, урежение дыхания.

2ст. ТП=ТО на более высоком уровне. Ограничивается кровоток по внутренним органам – уменьшение диуреза, учащение дыхания из-за раздражения дыхательного центра, тахикардия с правилом Либермейера (на 1 градус ЧСС растет на 10 уд/мин). Температура не выше – 41,1. Это антипиретики – вазопрессин, меланоцитостимулирующий гормон, АКТГ, глюкокортикоиды, опиоидные пептиды.

3ст. Когда организм справился с пирогенном. Установочная точка возвращается на нормальный уровень и высокая температура кажется реально высокой. Активизируется теплоотдача, нормализуется теплопродукция. Расширяются сосуды, потоотделение увеличивается. Лизис (снижение температуры до нормы в течение дней) и кризис – быстро падает (несколько часов).

Типы температурных кривых

Центр терморегуляции подвергается изменению в 1 градус.

Постоянная – колебание в течение дня в пределах градуса (долевая пневмония, тиф брюшной и сыпной)

Послабляющая – колебания суточные до 2 градусов (пневмония, вирусные инфекции)

Возвратная – периоды нормальной и высокой температуры чередуются (возврвтный тиф).

Перемежающаяся - большие колебание с возвращением до нормы по утрам (малярия)

Изнуряющая – колебания суточной температуры от 3-5 град (сепсис)

Атипическая – колебания безпорядочные (сепсис)

Извращенная – утром температуры выше

Эфимерная – приходящий подъем со снижением (застой молока)

+ высокая температура – бактериостатическое действие на микроорганизмы (гонококки, бледная трепонема, пневмококки)

Активизируется врожденный и неспецефический иммунитет (усил фагоцитарная активность, усиливается выработка интерферонов, синтез антител увеличивается повышается, активизируются натуральные киллеры).

Обеспечивает покой больного (ООФ)

Резкое повышение катаболических процессов (липолиз, протеолиз, отрицательный азотистый баланс)

Нарушение ЦНС (бред судороги фибрильные)

39-41 – пиротическая лихорадка

41 и – гиперпиротическая

Жаропонижающие – содержал ацетилсалициловую кислоту.

Пиротерапия – лечение лихорадкой (использовали очищенные препараты Липополисахаридов – пирогеналь и пироксаль). Применение цитокинов (онкология, рассеянный склероз).

Повышение температуры тела

Лихорадка – пирогенны есть, активное целенаправленнноая задержка тепла в организма, есть смешение установочной точки на более высокий уровень, сохр сут колеб, температура обычно не повышается выше 41,1, биологическое значение есть, нет. Лечение жаропонижающее

Перегревание – пирогенов нет, повышение температуры происходит пассивно, нет смещения установочной точки на более высокий уровень, механизмы терморегуляции сохранены, возникает полом или декомпенсация механизмов терморегуляции, температура может быть выше 42, только отрицательные стороны – тепловой удар, обезвоживание за счет потери жидкости, сгущение крови и нарушение реологический свойств, нарушается микроциркуляция, тромбы. Лечение – внешнее охлаждение

Лихорадоподобные состояния – пирогенов нет,

Перегревание – это временная пассивное повышение температуры из-за накопления тепла, связанное с повышением температуры среды с высокой влажностью, мышечная работа.

Лихорадоподобные состояния – это временное состояние с временным повышением температуры, без пирогенна: нейрогенное (повреждение центра терморегуляции, эпилепсия, эмоциональный стресс, истерия), эндокринные (тиреотоксикоз – повышение основного обмена и разобщение ОФ, фиохромацитома). Колебание во время менструального цикла. Злокачественная гипертермия – наследственная предрасположенность с дефектом Са-каналов в саркоплазм ретик в мышцах. При применении анестетиков происходит Высвобождение Са в цитоплазму скелетных миоцитов – сокращение. Са в митохондриях разобщает ОФ и тепло выделяется

Читайте также: