Отзывы о макмироре при лечении хеликобактер пилори

Обновлено: 23.04.2024

Обследованы 67 больных с хроническими воспалительными заболеваниями верхних отделов желудочно-кишечного тракта, ассоциированными с H. рylori (гистологическое исследование биоптатов и иммунохроматографическое исследование проб фекалий). Пациенты в течение 10 дней получали омепразол (0,5 мг/кг/сут; 40 мг/сут - дети и взрослые соответственно), амоксициллин (30 мг/кг/сут; 2г/сут) и нифурател (30 мг/кг/сут; 800 мг/сут). У всех пациентов отмечалась положительная динамика клинических симптомов и эпителизация эрозивно-язвенных дефектов слизистой оболочки. Эрадикация достигнута у 93,8% детей (30 из 32 пациентов) и у 88,6% взрослых (31 из 35 пациентов) по результатам гистологического исследования биоптатов и иммунохроматографического исследования проб фекалий. Совпадение результатов отмечалось начиная с 6-й недели после проведения эрадикации (р > 0,05).
Таким образом, схема на основе нифуратела в комбинации с ингибитором протонной помпы (ИПП) и амоксициллином является эффективной и безопасной для эрадикации H.рylori-инфекции у детей и взрослых. Неинвазивный иммунохроматографический экспресс-тест на основе моноклональных антител для определения НР-антигенов в пробах фекалий может быть использован для диагностики H.рylori-инфекции и оценки эффективности проводимой терапии.

Ключевые слова: Helicobacter pylori, диагностика, гистология, антиген H. pylori в пробах фекалий, эрадикация, нифурател, омепразол, амоксициллин

В настоящее время рост заболеваний органов желудочно-кишечного тракта, среди которых на долю поражений га-стродуоденальной зоны приходится до 75%, представляет серьезную медико-социальную проблему. В последние годы отмечается омоложение гастродуоденальной патологии, изменение морфогенеза и характера течения патологического процесса в гастродуоденальной зоне: отсутствие типичной клинической картины заболевания, длительное рецидивирующее течение, увеличение частоты деструктивных поражений, в том числе язвенных. В развитии хронических воспалительных и деструктивных процессов гастродуоденальной зоны общепризнанной является этиологическая роль Helicobacter pylori (НР) 2. 80% случаев хронического гастродуоденита и язвенной болезни связано с персистенцией в слизистой оболочке НР, что сделало необходимым включение в комплексное лечение этих заболеваний антибактериальных препаратов. В схемы лечения НP-ассоциированных заболеваний гастродуоденальной зоны входят препараты, влияющие на секрецию (из группы Н2-гистаминоблокаторов или ингибиторов протонной помпы - ИПП) и как минимум два антибактериальных препарата в различных комбинациях (кларитромицин, амоксициллин, метронидазол, висмута субцитрат, нитрофураны). Наиболее распространенной схемой лечения во всем мире является комбинация ИПП с кларитромицином и/или амоксициллином и/или метронидазолом.
Однако широкое и длительное время использование метронидазола и кларитромицина привело к формированию устойчивых к нитроимидазолам и макролидам штаммов НP и уменьшению эффективности проводимой терапии до 60-80% 7. В последние годы во многих странах с высокой природной резистентностью HP к метронидазолу успешно применяются схемы с нитрофуранами (фуразолидон и нифурател) у детей и у взрослых 15. В то же время схемы, в которых амоксициллин заменен на кларитромицин, демонстрируют худшие результаты лечения - снижение уровня эрадикации до 75% [10, 17]. В России по результатам клинических исследований тройные схемы на основе ИПП или субцитрата висмута, амоксициллина и нифуратела, обеспечивают высокую частоту эрадикации НР (80-92%) и рекомендуются в качестве терапии первой линии у детей 13.

Целью исследования было изучить эффективность и безопасность трехкомпонентной терапии на основе ингибитора протонной помпы (омепразола), амоксициллина и нифуратела у детей и взрослых с хроническими НP-ассоциированны-ми заболеваниями по результатам определения НP-антиге-на в копрофильтратах.

Первоначальный скрининг включал обследование 184 пациентов в возрасте от 12 до 58 лет с хронической гастродуоденальной патологией. При обследовании пациентов использовался комплекс стандартных методов диагностики, включающий:

общеклинические методы исследования;
лабораторные методы исследования (клинический и биохимический анализы крови, общий анализ мочи);
инструментальное обследование (эзофагогастродуодено-скопия и гистологическое исследование биоптатов из тела и антрального отдела желудка; УЗИ органов брюшной полости);
определение НР-антигена в образцах фекалий методом иммунохроматографического анализа.

Гистологическое исследование биоптатов включало оценку изменений слизистой оболочки желудка, выявление НР путем модифицированной окраски срезов реактивом Гимзы или стандартной окраски гематоксилином и эозином.

Определение антигена Helicobacter pylori в пробах фекалий проводили методом иммунохроматографического анализа (ИХА) с использованием моноклональных антител к антигенам Н. pylori. Моноклональные антитела к антигенам Н. pylori. были получены в ходе иммунизации мышей саникатом коккоидных форм Н. pylori (лаборатория клинической микробиологии НИ-ИВС им. И.И.Мечникова, научный сотрудник, к.б.н. Вартанова Н.О.) и гибридизации. Антитела тестировали с отрицательными и положительными клиническими образцами фекалий, подтвержденными также с помощью исследования в ИФА-наборе (ImmunoLISA H. pylori Antigen, Orgenics, Израиль). Моноклональные антитела были использованы в создании иммуно-хроматографических экспресс-тестов для определения антигенов Н. pylori в копрофильтратах. Диагностическая ценность разработанного теста была определена в сравнении с результатами гистологического исследования биоптатов, а также в ИФА-наборе (ImmunoLISA H. pylori Antigen, Orgenics).

В результате проведения гистологического исследования HР выявлен у 67 из 184 пациентов, тогда как НР-антиген в копрофильтратах выявлен ИХА у 65 пациентов, то есть чувствительность составила 97%. У 117 пациентов результаты гистологического исследования были отрицательными, и в 114 случаях копроантиген не выявлен, следовательно, специфичность равна 97,4%.

В дальнейшее исследование были включены 67 пациентов (в том числе 32 ребенка в возрасте от 12 до 16 лет и 35 взрослых в возрасте от 26 до 58 лет) с подтвержденной НР-инфекцией.

Длительность заболевания у всех пациентов превышала 1 год. Пациенты получали 10-дневную схему эра-дикационной терапии, включающую: омепразол (ультоп, KRKA, Словения, дети - 0,5 мг/кг/сут; взрослые - 40мг/сут), амоксициллин (флемоксин солютаб, Yamanouchi, Нидерланды, дети - 30 мг/кг/сут, не более 1 г/сут; взрослые - 2 г/сут) и нифурател (макмирор, Polichem, Италия, дети - 30 мг/кг/сут; взрослые - 800 мг/сут). Прием препаратов осуществляли 2 раза в сутки. Дополнительно назначались средства, нормализующие микрофлору кишечника. Выбор режима терапии был обоснован согласно общим рекомендациям Российской группы по диагностике и лечению инфекции Н. pylori. Получены информированное согласие пациентов (или их родителей) и разрешение этического комитета.

Разработанный иммунохроматографический экспресс-тест был также использован для оценки эффективности эрадикации Н. pylori у данных больных. Пробы фекалий собирали через 3 дня после эндоскопии перед началом терапии и на 4, 6, 8 и 12-й нед после окончания курса лечения. Пробы хранили при температуре -20°С. Дополнительно эффективность эрадикации оценивали через 4-6 нед после курса лечения по результатам эндоскопического обследования и гистологического исследования биоптатов. Критерием эрадикации НР-инфекции являлось отсутствие НР в биоптатах при повторной биопсии, подтвержденное гистологически, и НР-антигена в образцах фекалий.

Статистическая обработка полученных данных включала определение достоверности различий средних значений количественных данных по критерию Стьюдента и коэффициенты корреляций (Сергиенко В.И., 2001).

Исследуемая группа детей включала 32 ребенка в возрасте от 12 до 16 лет (14 девочек и 18 мальчиков, средний возраст 13,16 ± 1,3). Дети предъявляли жалобы на голодные и ночные боли в животе (98%), изжогу (45%), отрыжку (38%), утомляемость, слабость.

Болезненность при пальпации в эпигастральной области отмечалась у 78%, пилородуоденальной области - у 36% детей. По данным эзофагогастродуоденоскопии у 12 (37,5%) детей диагностирован хронический эрозивный гастродуоденит, у 19 (59, 4%) - хронический гастродуоденит, у 1 (3,1%) ребенка - язвенная деформация луковицы двенадцатиперстной кишки. Наличие НР у всех детей было подтверждено результатами гистологического исследования биоптатов слизистой оболочки и ИХА проб фекалий.

По данным УЗИ, у 21 ребенка (65,6%) выявлены изменения поджелудочной железы в виде увеличения размеров и неоднородности паренхимы, у 24 (75%) - дискенезия желчевыводящих путей.

На фоне проводимой терапии у всех детей к 3 дню отмечалась положительная динамика основных клинических симптомов. При проведении повторной эндоскопии через 4 нед отмечена полная эпителизация эрозивно-язвенных дефектов слизистой оболочки, у 3 (9,3%) пациентов сохранялись умеренные воспалительные изменения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. Эрадикация была успешной у 30 из 32 пациентов и составила 93,8% по результатам гистологического исследования биоптатов и у 29 из 32 , то есть 90,6% по результатам ИХА проб фекалий. Совпадение результатов гистологического исследования биоптатов и ИХА отмечалось, начиная с 6-й нед после проведения эрадикации (р > 0,05) (см. таблицу).

Используемая схема лечения показала хорошую переносимость: только у 2 пациентов (6,3%) отмечались тошнота и жидкий стул.

Во второй группе находилось под наблюдением 35 взрослых в возрасте от 26 до 58 лет (16 женщин и 19 мужчин, средний возраст 38,34 ± 6,91) с хронической гастроэнтерологической патологией, ассоциированной с HP-инфекцией. На основании результатов эндоскопического исследования верхних отделов желудочно-кишечного тракта у 16 (45,7%) пациентов диагностирован хронический эрозивный гастрит, у 12 (34,3%) - язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, у 7 (20%) -язвенная болезнь желудка.

Наличие НР было подтверждено результатами гистологического исследования биоптатов и ИХА проб фекалий. На фоне проводимой терапии отмечалась положительная динамика основных клинических симптомов, к контрольному сроку - полная эпителизация эрозивно-язвенных дефектов слизистой оболочки.

Эффективность эрадикации составила 88,6% (31 из 35 пациентов) по результатам гистологического исследования биоптатов и ИХА проб фекалий. Совпадение результатов отмечалось, начиная с 6-й недели после проведения эрадикации (р > 0,05) (см. таблицу).

Таблица.
Результаты гистологического исследования биоптатов и ИХА проб фекалий в группе детей до и после лечения

Длительность наблюдения, нед.	Дети		Взрослые
Длительность наблюдения, нед.	гистологическое исследование биоптатов	ИХА антиген-НР	гистологическое исследование биоптатов	ИХА антиген-НР
До лечения	100% (32/32)	100% (32/32)	100% (35/35)	100% (35/35)
После лечения
4 нед	93,8% (30/32)	90,6% (29/32)	88,6%(31/35)	82,9% (29/35)
6 нед	93,8% (30/32)	88,6% (31/35)
8 нед	93,8% (30/32)	88,6% (31/35)
12 нед	93,8% (30/32)	88,6% (31/35)

Переносимость схемы лечения взрослыми также была хорошей и сопоставимой с таковой в 1-й группе. В 8,6% случаев отмечали жидкий стул.

В настоящем исследовании схема лечения с нифурателом показала высокий уровень эрадикации Helicobacter pylori в группе детей (93,8%) и в группе взрослых (88,6%) по результатам гистологического исследования биоптатов и ИХА проб фекалий.

Переносимость лечения была хорошей, совокупная частота побочных эффектов в двух группах составила 6,3% и 8,6%, соответственно. Ранее проводимые исследования с использованием схем с фуразолидоном показали хороший уровень эрадикации НР (81-87,2%), однако частота побочных эффектов была значительно выше (20,5-37%) по сравнению с группой пациентов, принимавших нифурател (2,7%) [10, 11, 13]. Нифурател - производное нитрофурана, обладает широким спектром антибактериальной, противогрибковой, противопаразитарной активности, низкой токсичностью и безопасностью для детей раннего возраста, не подавляет рост бифидо- и лактобактерий, имеет хорошие органолептические свойства и удобный режим дозирования.

Хорошая переносимость нифуратела, низкая частота побочных эффектов и отсутствие резистентности к нему микроорганизмов позволяет рекомендовать его в схемах лечения НР-инфекции у детей и взрослых.

Большинство методов, используемых для диагностики НР-инфекции, являются инвазивными, поскольку предусматривают проведение эндоскопии с последующим исследованием образцов биоптатов слизистой оболочки. Это, в свою очередь, затрудняет их применение у детей, особенно младшего возраста. В последнее время предпочтение отдают неинвазивным методам диагностики и оценки проводимой терапии. Уреазный дыхательный тест 13С используют для диагностики НР-инфекции и контроля за эрадикацией [18]. Сдерживающими факторами широкого использования этого метода являются стоимость оборудования и изотопа и ограничение применения у детей раннего возраста [19].

Иммунологический метод, основанный на выявлении специфических антител, нельзя полностью отнести к неинвазивным методам. Кроме того, этот метод может быть использован только для диагностики, которая не всегда возможна у детей до 12 лет (из-за слабого иммунного ответа) [20, 21]. Недавно разработанные иммунологические методы (ИФА, ИХА) на основе поли- и моноклональных антител для определения специфического НР-антигена в пробах фекалий позволили улучшить и облегчить диагностику инфекции, а также контроль эффективности проводимого лечения 23. Чувствительность наборов, предлагаемых рядом зарубежных фирм, варьирует от 80-98%, а специфичность от 67-98% 26.

В нашем исследовании использован новый иммунохроматографический экспресс-тест на основе моноклональных антител для определения НР-антигенов в копрофильтратах для диагностики и контроля эрадикации. Оценку теста до и после лечения проводили в сравнении с результатами инвазивного диагностического метода - гистологического исследования биоптатов. В ходе исследования у всех пациентов до и после лечения отмечалось совпадение результатов гистологического исследования биоптатов и определения НР-антигена в копрофильтратах с 6-й нед после лечения, что позволяет использовать ИХА проб фекалий в диагностике НР-инфекции и оценке эффективности проводимой терапии. Полученные данные согласуются с ранее проведенными исследованиями по оценке тестов на основе моноклональных антител в сравнении с результатами инвазивных методов исследования и уреазного дыхательного теста 13 С 29. Разработанный экспресс-тест предназначен для быстрого (в течение 10 мин) качественного и индивидуального определения специфического антигена НР в фекалиях человека, не требует специальной лаборатории и какого-либо оборудования (результаты реакции оцениваются визуально).
По простоте проведения теста ИХА при его высокой чувствительности имеет несомненные преимущества перед другими тестами.

Использование простого неиавазивного метода позволяет не только проводить диагностику Н. pylory-инфекции, но и осуществлять контроль эрадикации, для определения эффективности применяемых схем лечения. Результаты проведенного исследования подтверждают, что трехкомпонентная схема на основе ИПП (омепразола), амоксициллина и нифуратела является высокоэффективной и может рассматриваться как терапия первой линии для лечения детей и взрослых с воспалительными заболеваниями верхних отделов желудочно-кишечного тракта, ассоциированных с Н. pylory-инфекцией. Высокая чувствительность и специфичность разработанного иммунохроматографического теста на основе моноклональных антител для определения НР-антигена в пробах фекалий позволяет рекомендовать его как неинвазивный метод диагностики Н. pylory- инфекции и оценки эффективности проводимой терапии у детей и взрослых.

Для корреспонденции:

Конаныхина Светлана Юрьевна, кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник НИИ вакцин и сывороток им. И.И.Мечникова РАМН
Адрес: 105064, Москва, Малый Казенный переулок, 5а.

Литература

По результату фгс у Вас воспалительный процесс желудка . Эррадикационная терапия конечно здесь показана . Для достоверности анализа можете сдать уреазный дыхательный тест или анализ кала .

ЗдравствуйТЕ! Если у Вас вопрос о необходимости лечения Нр, прикрепите протокол ФГДС. Очень много е зависти от состояния слизистой оболочки желудка. Вас сейчас что беспокоит? По поводу чего начали обследование?

Марина, прикрепила! с телефона не оперативно загрузка файла идёт. жалобы есть на жд дефицит, длительный, терапию год веду. ну и косвенно низкая кислотность. (опять же через низкий белок и не усвоение железо. да да, начиталась ))))

Здравствуйте, Ирина.
По фгдс имеется воспалительный процесс в слизистой оболочке желудка. Обнаружен хеликобактер.
К сожалению хеликобактер уничтожит только антибиотики😔
Можно сдать кровь на антитела класса IgG к Helicobacter pylori.
Какие лекарственные препараты вы принимали?
По поводу запоров рекомендую нутрифайбер 1мерн ложка 1рс +200 мл воды 1 мес

Анна, а восполнение именно от этой бактерии? или только предположение? до подготовки к исследованиям пила ацедин-пепсин. да и сам раствор мовипрен не могли показать картину воспаления?

Ирина, а результат биопсии можете прикрепить.
Нет, эти препараты не могли повлиять на состояние слизистой оболочки желудка.
Хеликобактер негативно влияет на слизистую желудка

Антихеликобактерная терапия переносится тяжело, рекомендую сдать кровь на антитела класса IgG к Helicobacter pylori. И по результату решать вопрос о её проведении.

По ФГДС у Вас есть неспецифические изменения, которые, при отсутствии беспокоящих симптомов, не требуют в обязательном порядке уничтожения Хеликобактер Пилори.

Однако, согласно международным и российским рекомендациям по проведению эрадикации, при выявлении Хеликобактер Пилори и отсутствии абсолютных показаний ( это: наличие язвы желудка или ДПК; онкология желудка или ДПК у родственников; курение; наличие анемии; атрофия или метаплазия слизистой; длительный приём ИПП или НПВС, операции на желудке) эрадикация может проводиться по желанию пациента.

Если ранее Вы не лечились от Хеликобактер Пилори, достаточно подтверждения только одним из методов. (Биопсия тоже подойдёт).

Касаемо биопсии на Хеликобактер при проведении ФГДС - здесь достаточно одного кусочка при проведении теста. Несколько кусочков берут по другим показаниям и НЕ для определения наличия Хеликобактер.

В большинстве случаев при ПРАВИЛЬНО проводимой терапии - соблюдении длительности приёма препаратов, их видов и дозировок Хеликобактер НЕ возвращается. Важно также правильно оценивать эффективность лечения. Но терапия иногда бывает не эффективна, поэтому могут использовать вторую и третью линию терапии. Взрослый человек повторно заражается редко.

Вижу, что Выпишите, что у Вас есть анемия. Чем она вызвана, установлено? Месячные обильные у Вас?

Наталья, спасибо! нет, не установлена причина анемии. с месячными все очень хорошо. на третий день уже скудно. первый день тоже. второй день самый активный. но крови умеренно. недавно ещё по узи гинеколог нашли эндометриоз . в 19-20 году ещё не было

Можете ли прикрепить общий анализ крови? Как давно выявлена анемия?
С какой целью была назначена колоноскопия?

Наталья, загрузила цветной анализ-март 21 года. тогда и первый раз отследили ферритин -15 был. Анемия это образно. правильнее все же железо дефицит. свежий оак без лейкоцитарной формулы.

Наталья, колоноскопия по хроническому запору. так как другие варианты были переработаны. сейчас в этом вопросе у меня много и достаточно информации. я работаю над кишкой и пытаюсь ходить в туалет хотя бы раз в 2 дня)

Наталья, по ней все чисто. удалили только оч маленький полип 5 мм в прямой кишке.
геморой был пару раз наружный. быстро прошёл. все что могли увидеть эндоскопом-ничего не нашли.

Ирина, в таком случае со стороны ЖКТ рекомендую также сдать:
- IgA общий и IgA на антитела к тканевой трансглутаминазе;

При отрицательном результате этого анализа с учётом наличия анемии рекомендуется рассмотреть с врачом вопрос об эрадикации Хеликобактер Пилори.

Полип, в принципе, тоже может быть причиной небольшого железодефицита.

Принимаете ли Вы препараты железа? Они могут способствовать развитию запоров. ТТГ, Т4 сдавали?

Ирина, нет, желчь может находится в ДПК в норме, и даже, как вариант нормы, в небольшом количестве попадать в желудок.

Наталья, принимаю халатное железо солгар, от него ни больше, ни меньше чем обычно, а вот год назад начинала с ферлатум фол жидкий. неделю был запор. потом капельницу сделала феринжект 10. хватило на год. в течении года снижался, железо не пила год. сейчас пью месяц. ферритин с 22.5 до 25.5 поднялся. медленно конечно (
ттг контролирую часто. знаю , что щж тоже страдает от жда. было ттг 3.85
начала пить йод, селён, тирозин, вместе с железо. сейчас 2.85 антитела оч низкие. тереодита нет

Ирина, в хелатном железе количество самого железа очень маленькое. Оно подойдёт только при профилактике железодефицита. Рекомендую обсудить с врачом поиск другого, подходящего Вам препарата. Меньше всего побочных эффектов вызывает приём трехвалентного железа, например, Мальтофер.

Давно у Вас запоры?

Наталья, очень давно. 12 лет как минимум. халатного я пью по 100. это лечебная дозировка. в таком случае, я лучше опять поставлю пару капельниц по 5 мл феринжекта.

Да, на препараты железа запоры часто возникают. Тут либо нужно подбирать препарат (с лечебной дозировкой), от которого этого эффекта меньше, либо в подмогу принимать слабительные, не вызывающие привыкания (Дюфалак, Мукофальк и т.д.) на период приёма препаратов железа.

Стул раз в два дня - это тоже хорошо. Он не обязательно должен быть каждый день.

На всякий случай оставлю также Вам памятку по профилактике запоров:

Что можно сделать с запорами?
- Пить больше жидкости. Вода формирует кал. Примерный минимум - 30 мл/кг веса. Также можно пить отвары или компоты из чернослива и кураги, если не любите воду.
- Небольшие физические нагрузки - активная ходьба не менее 30 мин/день, не менее 5 раз в неделю. Помогут также упражнения на пресс, которые легко выполнять дома. (Любые физические нагрузки - при отсутствии камней в желчном и других противопоказаний!).
- Наладить питание - каша овсяная, гречневая; овощи свежие, приготовленные на пару или отварные, или запеченные - примерный минимум - 400 гр/сут, не считая картофеля. Ограничивайте слишком сладкие фрукты (может спровоцировать вздутие). Не вводите овощи и фрукты в большом количестве слишком резко, это может спровоцировать появление вздутия.
- Добавление в рацион пшеничных отрубей - 25-30 гр/сут - залить водой, в течение дня по чуть-чуть добавлять в пищу.
- Дополнительно можно использовать клетчатку, например, Клетчатка Сибирская (продается в продуктовом магазине или аптеке).
- В случае, если ничего из этого не помогает, можно добавить препараты:
- Мукофальк - принимается 1 пак 1-3 р/сут за 30 мин до еды (назначается врачом очно).

Авторы: Новикова В.П. 1, 2 , Осмаловская Е.А. , Калинина Е.Ю.
1 ФГБОУ ВО СПбГПМУ Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия
2 ФГБОУ ВО ПСПбГМУ им. И.П. Павлова Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия

Для цитирования: Новикова В.П., Осмаловская Е.А., Калинина Е.Ю. Хеликобактериоз и лямблиоз при хроническом гастродуодените у детей. РМЖ. 2014;20:1448.

Актуальность проблемы Хронический гастродуоденит (ХГД) рассматривается сегодня как гетерогенное заболевание, в этиологии которого играет роль не только хеликобактериоз, но и глистно-паразитарные инвазии, вирусные инфекции и другие инфекционные и неинфекционные агенты [1]. Особое внимание приковано сегодня к проблеме лямблиоза (жиардиаза), что обусловлено широким распространением этого паразитарного заболевания у детей во всем мире [2–5]. По данным некоторых авторов, заболеваемость лямблиозом среди детей составляет 350 на 100 тыс. Пораженность лямблиозом детей, посещающих детские учреждения, доходит до 35% [6–8]. Учитывая также высокую частоту хеликобактериоза у детей в России [9], можно сделать предположение о значительном количестве детей с сочетанием этих 2-х этиологических агентов. Однако частота сочетания лямблиоза и хеликобактериоза у детей мало изучена.

Литература
1. Мельникова И.Ю., Новикова В.П., Горюнова М.М., Крулевский В.А., Петровский А.Н., Калинина Е.Ю., Цех О.М. Гетерогенность хронического гастродуоденита у детей // Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2010. № 2. Т. 55. С. 81–86.
2. Ириков О.А., Продеус Т.В. Зараженность простейшими кишечника детских коллективов г. Москвы // Мед. паразитол. 2007. № 1. С. 11–13.
3. Tkachenko M.A., Paikov V. L., Chappell C.L. Giardiasis and chronic abdominal pain: epidemiologic study among children of St.-Petersburg (Russia) // Inflammatory bowel diseases and recurrent abdominal pain: III International Falk symposium on pediatric and surgical gastroenterology. Basel. 1996. A 25.
4. Yoder J.S., Gargano J.W., Wallace R.M. et al. Giardiasis surveillance. United States. 2009–2010. MMWR Surveill Summ 2012. Vol. 61. Р. 13.
5. Sagebiel D., Weitzel T., Stark K., Leitmeyer K. Giardiasis in kindergartens: prevalence study in Berlin, Germany. 2006 // Parasitol Res. 2009. Vol. 105. Р. 681.
6. Бандурина Т.Ю., Самарина В.Н. Лямблиоз у детей: Учебное пособие. СПбМАПО. СПб., 2000. 37 с.
7. Поляков В. Е., Иванова И.А., Казакова С.И. Лямблиоз у детей и подростков // Русский медицинский журнал. 2004. № 6. С. 47–50.
8. Авдюхина Т.И., Константинова Т.Н., Кучеря Т.В., Горбунова Ю.П. Лямблиоз. М., 2003. 32 с.
9. Успенский Ю.П., Суворов А.Н., Барышникова Н.В. Инфекция Helicobacter pylori в клинической практике. СПб.: ИнформМед, 2011. 587 с.
10. Калачева Р.М., Надеждин А.С. Диагностика жиардиаза у детей // Вопросы детской диетологии. 2005. Т. 3. № 1. С. 56–61.
11. Калинина Е.Ю., Новикова В.П., Комиссарова М.Ю., Юрьев В.В. Хронический дуоденит у детей с лямблиозом (клинико-морфологический анализ): Труды II съезда Российского общества патологоанатомов. Т. 1. М., 2006. С. 191–193.
12. Корниенко Е.А., Дроздова С.Н., Калинина Н.М., Чиненова Л.В. Современное течение лямблиоза у детей // Вопросы детской диетологии. 2008. № 2. 6. С. 6–10.
13. Пайков В.Л. Хронические энтериты и колиты у детей. СПб., 1998. С. 57–58.
14. Апостолов Б.Г., Пайков В.Л., Соколова М.И. с соавт. О роли лямблиозной инвазии при заболеваниях органов пищеварения у детей // Педиатрия. 1978. № 3. С. 43–46.
15. Hartong W.A., Gourley W. K. , Arvanitakis C. Giardiasis: clinical spectrum and functional-structural abnormalities of the small intestinal mucosa // Gastroenterology. 1979. Vol. 77. P. 61–69.
16. Oberhuber G., Kastner N., Stolte M. Giardiasis: a histologic analysis of 567 cases // Scand J Gastroenterol. 1997. Р. 32.–48.
17. Bataga S.M., Toma F., Mocan S., Bataga I. Giardia lamblia and duodenal involvement // Bacteriol. And Virusol. Epidemiol. 2004. № 3–4. Vol. 49. P. 145–150.
18. Осмаловская Е.А., Новикова В.П., Калинина Е.Ю., Аничков Н.М. Морфологические и морфометрические особенности хронического дуоденита у детей с первичным, перенесенным и рецидивирующим лямблиозом: Мат-лы Всеросс. конф. с межд. участием, посв. 100-летию Российского общества патологоанатомов. СПб., 9–10 октября 2009 г. BiOVitrum. С. 241–242.
19. Цех О.М. Морфофункциональные особенности двенадцатиперстной кишки при НР-ассоциированном хроническом гастродуодените у детей и взрослых: Автореф. дисс. … канд. мед. наук. СПб., 2009. 25 с.
20. Escobedo A.A., Cimerman S. Giardiasis: a pharmacotherapy review // Expert. Opin. Pharmacother. 2007. № 8. Vol. 12. P. 1885–1902.
21. Busatti H., Santos J.F.G., Gomes M.A. The old and new therapeutic approaches to the treatment of giardiasis: Where are we? // Biologics: Targets and Therapy. 2009. Vol. 3. P. 273–287.
22. Лямблиоз: учебное пособие / под ред. В.П. Новиковой, М.К. Бехтеревой, С.В. Бельмера. 2-е изд., доп. и перераб. СПб.: ИнформМед, 2014. 124 с.
23. Конаныхина С.Ю., Сердюк О.А. Эффективность и перспективы применения нифуратела в терапии лямблиоза у детей // Вопросы современной педиатрии. 2005. № 4. Т. 5. С. 2–4.
24. Горелов А.В., Каджаева Э.П., Усенко Д.В. Макмирор в лечении острых кишечных инфекций у детей // Инфекционные болезни. 2006. № 1. Т. 4. С. 2–5.
25. Осмаловская Е.А., Волчек И.В., Острецова И.Н., Уразгалиева И.А. Метод индивидуализированного подбора препаратов в лечении рецидивирующего лямблиоза на основе SS/SH-теста // Медицинский академический журнал. 2010. № 5. Т. 10. С. 105–106.
26. Бельмер С.В., Новикова В.П. Лямблиоз у детей: принципы базисной терапии
(на основании рабочего протокола диагностики и лечения лямблиоза у детей 2013 г.) // РМЖ. 2013. № 24. С. 1201–1205.
27. Стандарты диагностики и лечения кислотозависимых и ассоциированных с Helicobacter pylori заболеваний (четвертое московское соглашение), приняты Х съездом НОГР 5 марта 2010 г. // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2010. № 5.

Противомикробное и противопротозойное средство - нитрофуран.

Состав и форма выпуска Макмирор 200мг 20 шт. таблетки покрытые оболочкой doppel farmaceutici

Таблетки - 1 табл.:

Действующее вещество: нифурател 200 мг

Вспомогательные вещества: крахмал, полиэтиленгликоль 6000, тальк, магния стеарат, желатин, гуммиарабик, сахароза, магния карбонат, титана диоксид, Е воск.

Описание лекарственной формы

Таблетки, покрытые оболочкой (сахарной) белого цвета, двояковыпуклые.

Характеристика

Относится к группе нитрофуранов.

Способ применения и дозы

При инфекциях, вызванных Helicobacter pylori, взрослым Макмирор назначают по 400 мг (2 таблетки) 2-3; детям рекомендуемая доза определяется из расчета по 15 мг/кг массы тела 2 Продолжительность приема - 7 дней.

При кишечном амебиазе взрослым назначают по 400 мг (2 таблетки) 2-3 в течение 10 дней. Для детей рекомендуемая доза составляет 10 мг/кг 3

При лямблиозе взрослым назначают по 400 мг (2 таблетки) 2-3; детям - в дозе из расчета по 15 мг/кг 2 Продолжительность приема - 7 дней.

При инфекциях мочевыводящих путей взрослым в зависимости от тяжести заболевания препарат назначают по 600-1200 мг (3-6 таблетки)/ в течение 7-14 дней. Для детей рекомендуемая доза составляет 30-60 мг/кг/ в 2 приема. По рекомендации врача курс лечения может быть продлен или повторен.

При вагинальных инфекциях взрослым по 200 мг (1 таблетки) 3 в течение 7 дней (принимать препарат должны оба половых партнера). Для детей рекомендуемая суточная доза составляет 10 мг/кг/ в 2 приема ежедневно в течение 10 дней.

Фармакодинамика

Противомикробный препарат широкого спектра действия, производное нитрофурана. Оказывает антибактериальное, противопротозойное и противогрибковое действие. Нифурател обладает высокой эффективностью и низкой токсичностью, что обуславливает широкий спектр его клинического применения.

Высокоэффективен в отношении Papiliobacter и Helicobacter pylori (особенно в отношении штаммов Helicobacter pylori, устойчивых к метронидазолу), грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов: при МПК 12.5-25 мкг/мл подавляет от 44.3 до 93.2% культур.

Препарат активен в отношении Enterococcus faecalis, Enterococcus faecium, Staphylococcus aureus, Bacillus subtilis, Escherichia coli, Shigella flexneri 2a, Shigella flexneri 6, Shigella sonnei, Salmonella typhi, Salmonella typhimurium, Salmonella enteridis, Klebsiella spp., Enterobacter spp., Serratia spp., Citrobacter spp., Morganella spp., Rettgerella spp., Pragia fontium, Budvicia aquatica, Rachnella aquatilis и Acinetobacter spp., прочих атипичных энтеробактерий, а также простейших (амебы, лямблии); менее активен в отношении Proteus mirabilis, Proteus vulgaris, Prseudomonas aeruginosa.

Является препаратом выбора для терапии бактериальных кишечных инфекций, в т.ч. сальмонеллезов, шигеллезов.

Активен в отношении Trichomonas vaginalis; высокоактивен в отношении грибов рода Candida.

Полностью выводится из организма почками, оказывая сильное антибактериальное действие в мочевыводящем тракте.

Фармакокинетика

После приема препарата внутрь нифурател быстро абсорбируется из ЖКТ. Проникает через ГЭБ и плацентарный барьеры, выделяется с грудным молоком. Метаболизируется в печени и в мышечной ткани. Полностью выводится с мочой (30-50% в неизмененном виде).

Показания к применению Макмирор 200мг 20 шт. таблетки покрытые оболочкой doppel farmaceutici

Хронические воспалительные заболевания верхних отделов ЖКТ, ассоциированные с Helicobacter pylori;
кишечный амебиаз;
лямблиоз;
вульвовагинальные инфекции, вызванные чувствительными к препарату возбудителями (трихомонады, хламидии, грибы рода Candida, бактерии);
инфекции мочевыводящих путей, вызванные чувствительными к препарату микроорганизмами (в т.ч. пиелонефрит, уретрит, цистит, пиелит).

Противопоказания

Повышенная чувствительность к компонентам препарата.

Применение Макмирор 200мг 20 шт. таблетки покрытые оболочкой doppel farmaceutici при беременности и кормлении грудью

Нифурател проникает через гематоплацентарный барьер после передозировки, поэтому применение препарата возможно только по строгим показаниям, если ожидаемый эффект терапии превышает потенциальный риск для плода.
Нифурател экскретируется в грудное молоко, поэтому при необходимости назначения препарата в период лактации следует решить вопрос о прекращении грудного вскармливания.

Особые указания

При лечении вагинальных инфекций только препаратом Макмирор для приема внутрь рекомендуется увеличить дозу данного препарата до 800-1200 мг/ (4-6 таблетки). В период лечения следует воздерживаться от половых контактов.

Влияние на способность к вождению автотранспорта и управлению механизмами.

Отрицательного воздействия не выявлено.

Передозировка

До настоящего времени случаев передозировки препарата Макмирор не отмечено.

Побочные действия Макмирор 200мг 20 шт. таблетки покрытые оболочкой doppel farmaceutici

Со стороны пищеварительной системы: тошнота, рвота, горечь во рту, диарея, изжога, гастралгия.

Аллергические реакции: кожная сыпь, зуд.

Лекарственное взаимодействие

Макмирор усиливает противогрибковое действие нистатина при совместном применении.

Лечение при инфекции Helicobacter pylori (Hp) можно считать детально разработанным: по комбинации лекарственных средств, их дозам и продолжительности курса оно стандартизировано. В России эта терапия утверждена в соответствующих стандартах медицинской помощи и Формулярной системе. Национальные рекомендации многих европейских стран и отечественные стандарты по диагностике и лечению при Нр основаны на алгоритмах, разработанных под эгидой Европейской группы по изучению этой инфекции. Поскольку первые конференции по выработке данного консенсуса прошли в Маастрихте, рекомендации носят название Маастрихтских (конференции проходили в 1996, 2000 и 2005 гг.).

Схемы эрадикационной терапии строго регламентированы, кажется, что такое лечение не должно вызывать вопросов. Однако выполнение любого стандарта на практике не всегда сопровождается стопроцентной эффективностью. Большинство наиболее острых вопросов касаются выбора схемы лечения после неудачи первой (а иногда второй и третьей) попытки.

Решающее значение имеет, безусловно, терапия первой линии, которая должна быть нацелена на достижение эрадикации Hр у максимального числа больных. В качестве терапии первой линии Маастрихтские рекомендации III предлагают следующие трехкомпонентные схемы лечения (табл. 1): ингибитор протонной помпы в стандартной дозировке 2 раза в день+кларитромицин – 500 мг 2 раза в день+амоксициллин – 1000 мг 2 раза в день или метронидазол – 400 или 500 мг 2 раза в день. Минимальная продолжительность тройной терапии – 7 дней, однако оказалось, что для данной схемы более эффективен 14-дневный курс лечения (на 12%; 95% доверительный интервал – ДИ: 7–17%) [12]. Тем не менее 7-дневная тройная терапия может быть признана приемлемой, если местные исследования показывают, что она высокоэффективна. Рекомендуется одинаковая терапия первой линии для всех стран, хотя в разных странах могут быть одобрены разные дозы лекарственных средств [17].

Таблица 1. Схемы стандартной тройной терапии при Нр

1-й компонент	2-й компонент	3-й компонент
Ингибитор протонной помпы: лансопразол – 30 мг 2 раза в день или омепразол – 20 мг 2 раза в день или пантопразол – 40 мг 2 раза в день или рабепразол – 20 мг 2 раза в день или эзомепразол – 20 мг 2 раза в день	Кларитромицин – 500 мг 2 раза в день	Амоксициллин – 1000 мг 2 раза в день или Метронидазол – 400 или 500 мг 2 раза в день

Четырехкомпонентная схема лечения включает в себя ингибитор протонной помпы в стандартной дозе 2 раза в день+висмута субсалицилат/трикалия дицитрат – 120 мг 4 раза в день+метронидазол – 500 мг 3 раза в день+тетрациклин – 500 мг 4 раза в день (табл. 2). В Маастрихтских рекомендациях II за четырехкомпонентной схемой была закреплена позиция терапии второй линии [16]. Одно из новых положений Маастрихтских рекомендаций III – возможность применения такой схемы в определенных клинических ситуациях, как терапии первой линии (альтернативная терапия первой линии) [17].

Таблица 2. Схемы четырехкомпонентной эрадикационной терапии при Нр

1-й компонент	2-й компонент	3-й компонент	4-й компонент
Ингибитор протонной помпы: лансопразол – 30 мг 2 раза в день или омепразол – 20 мг 2 раза в день или пантопразол – 40 мг 2 раза в день или рабепразол – 20 мг 2 раза в день или эзомепразол – 20 мг 2 раза в день	Висмута субсалицилат/ субцитрат – 120 мг 4 раза в день	Метронидазол – 500 мг 3 раза в день	Тетрациклин – 500 мг 4 раза в день

Принципиальное значение имеет чувствительность Hp к кларитромицину и метронидазолу. Количество резистентных штаммов Hp к кларитромицину, по данным мультицентрового европейского исследования, в среднем составляет 9,9% (95% ДИ: 8,3–11,7). Выявлены существенные различия этого показателя: в странах Северной Европы частота резистентности к кларитромицину низкая (4,2%; 95% ДИ: 0–10,8%); в Центральной и Восточной Европе она выше (9,3%; 95% ДИ: 0–22%) и самая высокая – на юге Европы (18%; 95% ДИ: 2,1–34,8%) (рис. 1) [13]. Риск возникновения резистентности к кларитромицину связан с частотой назначения макролидов в данной группе населения. В связи с тем что в ряде европейских стран в педиатрической практике широко назначали макролиды по поводу, например, респираторных заболеваний, частота резистентности штаммов Hp к кларитромицину у детей весьма высока, что делает проблемой выбор тактики эрадикационной терапии.

Рис. 1. Распространенность штаммов Hp, резистентных к макролидам, в европейских странах (по Glupczynski Y. и соавт., 2000)

Ответственна за резистентность к кларитромицину мутация гена 23S rDNA, которая ведет к нарушению пространственной конфигурации рибосомы. Признано, что она способствует развитию перекрестной резистентности к макролидным антибиотикам; вместе с тем не ясно, все ли макролиды, разными путями проникающие в слизистую оболочку желудка, могут приводить к селекции резистентных штаммов in vivo.

Различны и данные о влиянии резистентности к кларитромицину на исходы эрадикационной терапии. Максимальный из описанных эффектов следующий: 87,8% эрадикации Hp при наличии чувствительных штаммов, 18,3% – при наличии резистентных штаммов [18].

Количество штаммов Hp, резистентных к метронидазолу, в Европе и США колеблется от 20 до 40%. Известно, что в развивающихся странах число метронидазолрезистентных штаммов выше. Наибольшее значение для селекции резистентных штаммов имеет применение метронидазола в популяции. Механизм формирования резистентности к метронидазолу до конца не ясен: подозревают изменения гена rdxA, но точные мутации не известны [18].

Наблюдение (1996–2001) за динамикой резистентности к производным нитроимидазола (метронидазол), макролидам (кларитромицин) и β-лактамам (амоксициллин) у штаммов Hp, выделенных в Москве, показало, что она отличается от таковой в Европе (рис. 2). Так, во взрослой популяции уровень первичной резистентности Hp к метронидазолу уже в 1996 г. превысил среднеевропейский показатель (25,5%) и составил 36,1%. На протяжении 1996–1999 гг. отмечалось увеличение числа первично резистентных штаммов Hp к метронидазолу, а затем оно не выявлялось [2].

Рис. 2. Динамика резистентности (в %) к метронидазолу, кларитромицину и амоксициллину у штаммов Hp, выделенных от взрослых в Москве в 1996–2001 гг. (Кудрявцева Л., 2004)

В отличие от данных, полученных в Европе в 1996 г., где во взрослой популяции уровень первичной резистентности Hp к макролидам (кларитромицин) составлял 7,6%, в Москве в то время штаммов Hp, резистентных к этому антибиотику, выявлено не было. Относительный прирост количества штаммов Hp, первично резистентных к кларитромицину, среди взрослой популяции за 1-й год наблюдения составил 8%, за 2-й – 6,4%, за 3-й – 2,7%. В 2000 г. уровень резистентности Hp к кларитромицину несколько снизился: если в 1999 г. он составлял 17,1%, то в 2000 г. – 16,6%. В 2001 г. наметилась явная тенденция к снижению этого показателя (13,8%).

В 1996 г. в Москве было выделено 3 штамма Hp, резистентных к амоксициллину; в дальнейшем такие находки не повторялись, и эти данные можно считать единственными в РФ и уникальными [2].

Таблица 3. Частота антибиотикорезистентности Hp в разных городах России в 2001 г. (Кудрявцева Л. и соавт., 2004)

% резистентных штаммов

Терапия первой линии – стандартная тройная – не утратила актуальности для России. От точного соблюдения этого стандарта врачом и пациентом зависит успех эрадикации Нр. Чем выше ее показатель, тем меньше вероятность повторного лечения. Наиболее обоснованным способом повышения эффективности стандартной тройной терапии следует признать увеличение ее продолжительности до 14 дней [7, 11, 12].

Как надо планировать терапию второй линии при неудаче применения первой линии? Следует избегать назначения антибиотиков, которые пациент уже получал. Это – один из основополагающих (но не общепризнанных) постулатов, на которых строится такое планирование [7]. С точки зрения экспертов – авторов Маастрихтских рекомендаций III, наиболее правильным выбором в данной ситуации является квадротерапия с препаратом висмута [17]. К такому же выводу пришли и авторы Американских рекомендаций по диагностике и лечению Hp [7]. При анализе нескольких десятков клинических исследований с применением квадротерапии в качестве терапии второй линии средний показатель эрадикации микроорганизма составил 76% (60–100%) [15]. Данная схема доступна, относительно дешева и эффективна. К ее недостаткам относят большое число таблеток и капсул, которые приходится принимать ежедневно (до 18 штук в сутки), четырехкратный режим дозирования и сравнительно часто развивающиеся нежелательные явления [7].

В некоторых странах препараты висмута недоступны, и в качестве схем второй линии Маастрихтские рекомендации III предлагают варианты тройной терапии: ингибитор протонной помпы и амоксициллин, а в качестве антибактериального агента фигурируют тетрациклин или метронидазол [17]. В России нет систематизированного опыта использования таких схем, хотя имеются данные о весьма низкой эффективности 7-дневной тройной терапии: ингибитор протонной помпы+амоксициллин+метронидазол [1].

Как терапию третьей линии Маастрихтские рекомендации III позиционируют тройную терапию с представителем рифамицинов – рифабутином – и хинолонов – левофлоксацином.

В группе больных с неудавшимся курсом стандартной тройной терапии 12-дневное лечение ингибитором протонной помпы в сочетании с амоксициллином и рифабутином (150 мг) привело к эрадикации Hp в 91% случаев, причем доказанная резистентность к метронидазолу и кларитромицину не сказалась на результате [5]. Привлекательная сторона применения рифабутина – очень малая вероятность формирования резистентности к нему Hp (описана лишь в единичных случаях). Механизм формирования резистентности (перекрестной ко всем рифамицинам) – это точечная мутация rpoB-гена [18]. Маастрихтские рекомендации III настаивают на осторожном назначении этого антибиотика, так как его широкое применение может привести к селекции резистентных штаммов Mycobacteria.

Удобной в применении и достаточно эффективной кажется тройная терапия с левофлоксацином: ингибитор протонной помпы в стандартной дозе дважды в сутки в сочетании с амоксициллином (2000 мг/сут) и левофлоксацином (500 мг/сут). В качестве терапии второй линии после неудачной стандартной тройной терапии эта схема дает высокий результат [8]. Но с применением левофлоксацина связана проблема формирования резистентности к хинолонам вследствие целого ряда мутаций гена gyrA. В недавно опубликованном французском исследовании, в котором изучали большое число штаммов Hp, резистентность выявлена у 17,2% из них [6]. В работе итальянских авторов (с гораздо меньшим числом изученных штаммов) резистентность к левофлоксацину установлена в 30,3% случаев; показатель успешной эрадикации чувствительного к данному антибиотику микроорганизма – 75% против 33,3% при наличии резистентности [19].

В последних рекомендациях экспертов и обзорах по данной проблеме очень пристальное внимание уделяется новой схеме эрадикации Hp – последовательной терапии [7, 10, 11, 14]. Курс последовательной терапии занимает 10 дней: на первые 5 дней назначают ингибитор протонной помпы в стандартной дозе дважды в сутки в сочетании с амоксициллином (2000 мг/сут); затем в течение еще 5 дней – ингибитор протонной помпы в стандартной дозе дважды в сутки в сочетании с кларитромицином (1000 мг/сут) и тинидазолом (1000 мг/сут). В итальянском исследовании [21] при последовательной терапии эрадикация Hp (intention-to-treat) составила 91 против 78% в группе сравнения (10-дневная стандартная тройная терапия). В группе пациентов, инфицированных штаммами, резистентными к кларитромицину, этот показатель достиг 89 против 29%.

Для исключения неудачи в эрадикации Hp стандартную тройную терапию следует назначать в полном объеме по дозам и при возможности – на 14 дней. Выбор схем лечения в случае неудачи терапии первой линии достаточно широк и позволяет учесть индивидуальные особенности пациента.

Читайте также: