Пациент ориентированный подход в лечении туберкулеза
Обновлено: 19.04.2024
Туберкулез продолжает оставаться весьма сложной медико-биологической и социально-экономической проблемой во всех странах мира, в том числе и в России. Следует отметить, что в Воронежской области в последние годы эпидемиологическая ситуация несколько стабилизировалась.Вместе с тем, заболеваемость еще остается весьма высокой и затрагивает в основном трудоспособное население.
Вопросы борьбы с этим социально-значимым заболеванием определены в качестве приоритетных.
Эффективное лечение больных туберкулезом является важнейшим звеном в программе борьбы с этим заболеванием. В настоящее время у подавляющего большинства можно достигнуть клинического излечения с сохранением трудоспособности. У значительной части лиц с хроническим деструктивным туберкулезом, безуспешно леченных в прошлом, можно добиться лечебного эффекта, в том числе прекращения бактериовыделения, а также предупреждать вспышку туберкулезного процесса.
Химиотерапия туберкулеза – это длительный и сложный процесс, требующий четкой организации, преемственности на различных этапах лечения, взаимопонимания и обоюдного стремления больного и врача преодолеть трудности, которые, несомненно, встречаются на пути к излечению. Излечение туберкулеза достигается в результате многомесячного применения антибактериальных препаратов, патогенетических средств, а в показанных случаях – и хирургических вмешательств. В настоящее время общепризнанной методикой, обеспечивающей максимальную эффективность лечения больных туберкулезом, является длительная непрерывная антибактериальная терапия, проводимая с соблюдением преемственности в условиях стационара, санатория и амбулаторно. И в этом процессе главную роль играет медицинская сестра, непосредственно осуществляющая прямое наблюдение за процессом приема противотуберкулезных препаратов больным.
В Воронеже проживает 1 054 141 человек на территории 590 м 2 . Заболеваемость туберкулезом перед внедрением программы составляла 45,1 на 100 тыс. населения, одновременно получало противотуберкулезную ХТ более 400 городских пациентов разных категории, в том числеоколо 220 – вне стационара.
В городском противотуберкулезном диспансере на амбулаторном этапе организованы следующие формы лечения:
1. Дневной стационар - рассчитан на лечение пациентов на фазе продолжения без бактериовыделения;
2. Стационар на дому - на этом этапе лечение получают нетранспортабельные, маломобильныеграждане. Также в стационаре на дому могут лечиться больные с бактериовыделением, при условии отсутствия детей
(наркомания, алкогольная зависимость, прибывшие из ИТУ, лица без определенного места жительства)
4. Видеоконтролируемое лечение - предназначено для лечения социальных лиц, имеющих необходимую электронную технику и возможность выхода в интернет, работающие.
5. Процедурный кабинет - удобен для прохождения лечения больных проживающие рядом, работающих.
Цель проекта – внедрить пациент- ориентированную модель оказания помощи для больных туберкулезом из групп социального риска (наркоманы, алкоголики, социально дезадаптированные лица и др.) и улучшить исходы их лечения.
Персонал проекта организовывает полностью контролируемое противотуберкулезное лечение в удобном для больного месте и времени. Если больной отсутствует, персонал предпринимает усилия по его поиску и вступлению в контакт.
С целью мотивирования пациентов принимать ПТП выдаются продуктовые наборы. В начале программы проводится опрос пациентов по оптимальному составу продуктового набора, имеющего значимость для пациента, который будет сказываться на его приверженности.
В проекте под руководством координатора работают две бригады, в каждую из которых входит врач проекта, медсестра, водитель. Пациентам оказывают помощь с восстановлением паспортов и получением пенсий, осуществляют необходимые консультации на дому, выдают препараты для купирования побочных эффектов, но главное – это внимание, проявление заботы и поддержка, которые помогают им пройти длительный курс лечения туберкулеза.
Очень важно создать единую команду, состоящую из медсестры, водителя, врача, специалиста по социальному сопровождению, консультанта врача-нарколога,психолога. Водитель не только выполняетсвои прямые функции, но и участвует в розыске пациентов, помогает в погрузке и разгрузке продуктовых наборов. Главными качествами медицинского персонала являются умение слушать, терпимо относиться к точке зрения и выбору человека с другими привычками и совсем другой жизненной историей, а также желание помочь пациенту с существующими ограничениями, а не подстроить его под себя.
Для поддержки персонала проекта организована работа вспомогательного медицинского и немедицинского персонала.
Важное значение, для повышения приверженности к лечению пациентов, страдающих наркотической и/или алкогольной зависимостью, имеют лечение зависимости, купирование запоев, абстинентного синдрома, поэтому команде сопровождения выделен врач психиатр-нарколог, работающий в штатном расписании стационара фтизиатрической службы.
Рабочий день начинается со звонков пациентам или их родственникам. У команды имеются мобильные телефоны, список телефонов и адресов пациентов.
Решение по маршруту принимается совместно медсестрой и водителем программа на основании информации о пациентах. Маршрут может корректироваться ежедневно.
По телефону проводится первичное обсуждение с пациентом места и времени встречи. Если пациент отказывается встречаться, персонал старается убедить пациента принять медикаменты в любое время в течение дня.
Больному ПТП на руки не выдаются, в том числе в выходные и праздничные дни. Все медикаменты пациент принимает под наблюдением медсестры.
Дополнительная психологическая и социальная поддержка проводится совместно со специалистом по социальному сопровождению для выяснения проблем, консультирования пациентов, корректировки плана социального сопровождения:
- Специалист выслушивает пациентов как третья сторона, независимая от представителей системы здравоохранения.
- Использует навыки консультирования для повышения мотивации пациентов к лечению
- Непосредственно сопровождает пациентов при сборе документов.
Для сравнения эффективность общая составляет 65,3%.
В настоящее время мы видим улучшение эпидемиологической ситуации по туберкулезу в г. Воронеже: заболеваемость туберкулезом снизилась за 5 последних лет на48 % и составила 11,7 на 100 тыс. населения, смертность – на 63,4% - 1,5 на 100 тыс. населения, распространенность на 45,1% - 24,3 на 100 тыс. населения.
Мероприятия по повышению приверженности больных к лечению туберкулеза :Обучение персонала, больных (школы туберкулеза) Психологическая помощь, социальная помощь, Наркологическая помощь, Использование различных форм организации лечения, удобных для больного Активный поиск больных, оторвавшихся от лечения Плановая выписка из стационара
Должен применяться в отношении всех больных без исключения; Оказывается на протяжении всего курса лечения вне зависимости от места лечения/нахождения пациента;
Отсутствует стандартный подход, в каждом случае он индивидуален; Многоуровневый подход;
Пациент-ориентированный подход менее затратен, чем стоимость эпидемических последствий при незавершенном случае Результаты лечения определяются уровнем организации лечения, в меньшей степени составом пациентов
Контролируемое лечение максимально приближено к месту жительства/пребывания/работы пациента;
Контролируемое лечение должно быть конфиденциальным; Контролируемое лечение не должно ущемлять прав и свобод пациента;
Контролируемое лечение не должно приводить к усилению внешнего давления на пациента или влиять на его репутацию (стигма); Приверженность – это динамический процесс, поэтому ее необходимо отслеживать постоянно
Цифровое здоровье- это использование информационных и коммуникационных технологий, чтобы помочь решить проблемы со здоровьем и проблемы, стоящие перед пациентами.
24. Купирование побочных эффектов противотуберкулёзных препаратов.
Коррекция неблагоприятных побочных реакций в процессе химиотерапии
1)Судороги - Цикорсерин, изониазид, левофлоксацин, моксифлоксацин, спарфлоксацин
1. Отмена препарата, вызвавшего судороги.
2. Консультация психиатра.
3. Противосудорожная терапия (фенитоин, вальпроевая кислота) по рекомендации психиатра (возможно в течение всего курса лечения пациента с МЛУ/ШЛУ ТБ)
3. Назначить Пиридоксин в максимальной суточной дозе (200 мг в день).
4. Возобновить прием препарата или снизить его дозу.
5. Прекратить назначение препарата, если это не повредит лечению.
2)Периферическая нейропатия - Циклосерин, линезолид, изониазид, стрептомицин, канамицин, амикацин, капреомицин, этионамид, протионамид, левофлоксацин, моксифлоксацин, спарфлоксацин
1.Назначить пиридоксин в максимальной суточной дозе (200 мг в день).
2.Заменить аминогликозид на капреомицин, если к нему сохранена чувствительность.
3.Начать терапию трициклическими антидепрессантами типа амитриптилина (не назначаются при применении линезолида - опасность серотонинового синдрома), нестероидными противовоспалительными препаратами.
4. Снизить дозу соответствующего препарата.
5. При неустранимых побочных действиях отменить препарат.
3)Головная боль, сонливость - Циклосерин, изониазид, бедаквилин, тиоуреидоиминометил пиридиния перхлорат
1.Назначить пиридоксин в максимальной суточной дозе (200 мг в день).
2.НПВП (при применении Трр противопоказан анальгин)
4)Гипертермия - тиоуреидоиминометил пиридиния перхлорат - НПВП (при применении Трр противопоказан анальгин)
5)Снижение слуха - Стрептомицин, канамицин, амикацин, капреомицин
2.Назначить бетасерк, мексидол.
3. Назначить капреомицин, если неблагоприятная побочная реакция вызвана амикацином или канамицином при сохранении чувствительности МБТ к нему.
3. Снизить дозу препарата или назначить интермиттирующий режим (3 раза в неделю).
4.При неустранимых побочных действиях отменить препарат.
5.Слухопротезирование при снижении слуха.
6)Вестибулотоксичность - Стрептомицин, канамицин, амикацин, капреомицин, циклосерин, левофлоксацин, моксифлоксацин, спарфлоксацин, изониазид, этионамид, линезолид
1.Снизить дозу препарата из группы аминогликозидов или полипептида или назначить интермиттирующий режим (3 раза в неделю).
7)Психоз - Циклосерин, изониазид, левофлоксацин, моксифлоксацин, спарфлоксацин, этионамид, протионамид
1.Отменить препарат до устранения симптомов психоза.
2.Назначить консультацию психиатра.
3.Начать лечение психоза по рекомендации психиатра (возможно на протяжении всего курса химиотерапии будет необходим прием психотропных препаратов).
4.Возобновить прием препарата или снизить его дозу.
5.При неустранимых побочных действиях отменить препарат.
8)Депрессия - циклосерин, изониазид, этионамид, протионамид, левофлоксацин, моксифлоксацин, спарфлоксацин
1. Консультация психиатра.
2.Назначить антидепрессивную терапию по рекомендации психиатра (прозак, амитриптилин)
3.Исследование уровня ТТГ ( при повышении см. гипотиреоз)
4.Групповая или индивидуальная психотерапия
5.Снизить дозу соответствующего препарата.
6.При неустранимых побочных действиях отменить препарат.
9)Гипотиреоз - Аминосалициловая кислота, этионамид, протионамид, тиоуреидоминометил, пиридиния перхлорат
1.Исследовать уровень гормонов щитовидной железы.
2.Назначить консультацию эндокринолога.
3.Назначить курс лечения тироксином по рекомендации эндокринолога.
10)Тошнота и рвота - Рифампицин, аминосалициловая кислота, этиоамид, протионамид, изониазид, этамбутол, пиразинамид, бедаквилин, амоксициллин + клавулановая кислота, тиоуреидоинометил пиридиния перхлорат
1.Определить степень дегидратации, провести коррекцию нарушений водно-электролитного баланса.
2.Назначить препарат другого производителя. Препарат, вызывающий тошноту принимать на ночь вместе с бензодиазепином.
3.Назначить противорвотную терапию (церукал).
4.При неустранимых побочных действиях отменить препарат.
11)Острый гастрит - Этионамид, протионамид, аминосалициловая кислота, левофлоксацнн, моксифлоксацин, спарфорксацин, изониазид, этамбутол, пиразинамид
1.Назначить препараты парентерально (при наличии в/м и в/в форм)
2.Назначить Н2 - блокаторы, ингибиторы протонной помпы и/или антациды (антациды назначают за четыре часа до или через четыре часа после приема противотуберкулезных препаратов)
3.Снизить дозу соответствующего препарата.
4.При неустранимых побочных действиях отменить препарат.
12)Диарея - аминосалициловая кислота, этионамид, протионамид
1.Контроль уровня электролитов и их восполнение.
2.Введение солевых растворов,
3.Исследование на дисбактериоз, лечение дисбактериоза
13)Дисбактериоз - Левофлоксацин, моксифлоксацин, спарфлоксацин, амоксициллин + клавулановая кислота
1.Назначить лечение эубиотиками, ферментными препаратами, поливитаминами и другими препаратами по показаниям в зависимости от результатов бактериологического исследования толстого кишечника
2. По окончании курса лечения провести повторное бактериологическое исследование содержимого толстого кишечника
14)Гепатит - Пиразинамид, изониазид, рифампицин, этионамид, протионамид, аминосалициловая кислота, тиоуреидоиминометил пиридиния перхлорат, пиридиния перхлорат
1.При повышении уровня трансаминаз в 4 и более раз прекратить химиотерапию до разрешения гепатита.
2.Исключить другие вероятные причины гепатита.
3.Провести дезнитоксикационную и гепатопротекторную терапию.
4.Исключить наиболее гепатотоксичные препараты
5.Возобновить прием остальных противотуберкулезных препаратов под строгим контролем функции печени.
15)Нефротоксичность - стрептомицин, канамицин, амикацин, капреомицин
1.Определить клиренс креатинина
2.Решить вопрос о применении капреомицина, если ранее были назначены аминогликозиды. (более нефротоксичны).
3.Назначить препарат 2 или 3 раза в неделю под контролем функции почек
4.Уточнить влияние всех других противотуберкулезных препаратов на клиренс креатинина
5.Скорректировать дозы остальных противотуберкулезных препаратов в соответствии с клиренсом креатинина.
16)Нарушения состава электролитов (снижение уровня калия и магния) - капреомицин, канамицин, амикацин, стрептомицин
1.Определить уровня калия в сыворотке крови.
2.При снижении уровня калия исследовать также и уровень магния, а при показаниях ещё и кальция
2. Великая О.В. Эпидемическая ситуация по туберкулёзу в г. Воронеже в настоящее время // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. – 2013.- Т.12, №4. – С. 996-999.
3. Нечаева О.Б. Мониторинг и оценка изменений эпидемиологических показателей по туберкулезу в Российской Федерации // Туберкулез и болезни легких.-2012.-№ 8. -С. - 16-23.
4. Нечаева О.Б. Стационарзамещающие технологии в лечении и реабилитации больных туберкулезом легких // Пробл. туб. – 2007. - №6. – С. 34-37.
5. Пасечников А.Д., Рич М. Руководство по лечению туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью / Главные редакторы А.Пасечников. М. Рич. – Партнеры во имя здоровья. – 2003. – 173с.
6. Приймак А.А. Новые формы больничного лечения и реабилитации больных туберкулезом в современных условиях (дневной стационар) // Организация борьбы с туберкулезом: сб. науч. тр. Моск. НИИ туберкулеза МЗ РСФСР. – М., 1984. – С.3-5.
Цель исследования
Материалы и методы
Материалом исследования явились больные туберкулезом, жители города Воронежа получающие контролируемое лечение по пилотному проекту. Для лечения по проекту отбираются наиболее сложные, социально-неблагополучные пациенты, у которых не было достигнуто эффекта от лечения на предыдущих этапах и сохраняется низкая приверженность лечению:
- пациент был выписан за нарушение дисциплины или длительное отсутствие с пропуском принятия дозы свыше 25%;
- пациенты, которые ранее несколько раз прерывали лечение, особенно с лекарственной устойчивостью микобактерий;
- наличие у пациентов дополнительных заболеваний (наркомания, хронический алкоголизм);
- пациент, категорически отказывается от госпитализации, при этом является бактериовыделителем;
- пациенты, нуждающиеся в социальной поддержке, трудные социальные условия.
Таблица 1
Характеристика
Количество
Освободившиеся из мест заключения
Отрыв в анамнезе
Результаты и обсуждение
Лечение на дому организовано 6 дней в неделю. Обычный рабочий день начинается в 8.00 и заканчивается в 16.30. По программе выделены только для лечения на дому два автомобиля, горюче-смазочные материалы, сотовые телефоны. В целях соблюдения конфиденциальности автомобиль не имеет знаков принадлежности к медицинским учреждениям, и сотрудники одеты в типичную гражданскую одежду. Работа осуществлялась следующим образом. Водитель в 8 часов утра забирает в диспансере медсестру и медицинские препараты, продуктовые наборы, и начинает объезд пациентов. По ходу движения медсестра и водитель обзванивают пациентов: будят, предупреждают о приезде, узнают, где находится в настоящее время. Вместе с препаратами дается вода или сок, чтобы пациент мог сразу на месте выпить таблетки под контролем медсестры. Прием препаратов только под контролем медсестры, препараты на руки не выдаются.
Специалист по социальному сопровождению устанавливает доверительный контакт с пациентом и его окружением, проводит оценку потребности пациентов, а затем составляет совместно с пациентом план социального сопровождения. Еженедельно персонал собирается для обсуждения проблем и хода дальнейшей работы, тактики ведения пациентов.
В качестве поощрения за полностью принятую суточную дозу выдается продуктовый набор. Общая сумма на продуктовые наборы в месяц составляет около 1300 рублей, то есть около 50 рублей в день. Вначале программы и при снижении приверженности проводится опрос пациентов по оптимальному составу продуктового набора, имеющего значимость для пациента, который будет сказываться на его приверженности.
Из 162 больных туберкулёзом 102 (62,96%) больных завершили свое пребывание в проекте. При этом у них определены следующие исходы: у 93 (91,18%) больных наблюдается эффективное лечение, у 2 (1,96%) - неудача, умерло от других заболеваний - 4 (3,92%) больных, отрыв от лечения наблюдался у 3 (2,94%) больных.
Среди 90 пациентов с МЛУ МБТ, участвовавших в проекте у 71 (78,89%) больного наблюдается эффективное лечение, у 5 (4,5%) - неудача, умерло от других заболеваний - 4 (3,92%) больных, отрыв от лечения наблюдался у 3 (2,94%) больных. Отмечаются высокие результаты лечения пациентов в следующих группах: из 129 больных с хроническим алкоголизмом эффективное лечение наблюдается у 80 (62,01%), из 72 больных из мест лишения свободы - у 58 (80,56%) больных соответственно.
Выводы:
1) организация контролируемого лечения на дому пациентов с низкой приверженностью к лечению позволяет снизить процент отрывов, повысить частоту благоприятных исходов за счет снижения пропусков в приеме препаратов.
3) организация контролируемого лечения на дому пациентов из групп социального риска силами противотуберкулёзной службы улучшает эпидемиологическую ситуацию по туберкулёзу в г. Воронеж.
Рецензенты:
Пахлавонова А.Д. 1, 4 Казаков А.В. 1, 4 Аксенова В.А. 1, 4 Клевно Н.И. 1, 4 Попов С.А. 5 Хотченков В.П. 6 Ружицкий А.О. 6 Сабгайда Т.П. 2, 3, 7
2 ГБУ «Научно-исследовательский институт организации здравоохранения и медицинского менеджмента Департамента здравоохранения города Москвы
3 Институт демографических исследований - обособленное подразделение Федерального государственного бюджетного учреждения науки Федерального научно-исследовательского социологического центра Российской академии наук
Актуальность. Для лечения туберкулеза с подтвержденной или предполагаемой лекарственной чувствительностью возбудителя применяют противотуберкулезные препараты первого ряда: изониазид (H), рифампицин (R), пиразинамид (Z), этамбутол (E), а более удобной для применения формой могут быть комбинированные препараты с фиксированными дозировками (КПФД), особенно в детском возрасте. На эффективность химиотерапии влияет множество факторов, в том числе биодоступность препаратов. Цель исследования: изучить особенности фармакокинетики рифампицина и изониазида в составе комбинированного препарата с фиксированной дозой (H 150 мг + Z 375 мг + R 150 мг) для лечения лекарственно-чувствительного туберкулеза у детей. Проведено сравнительное когортное исследование фармококинетики рифампицина и изониазида (как наиболее активных противотуберкулезных препаратов для лечения лекарственно-чувствительного туберкулеза) в виде монопрепаратов и в составе КПФД (H 150 мг + Z 375 мг + R 150 мг). В исследование были включены 22 пациента с впервые выявленным туберкулезом органов дыхания в возрасте от 2 до 17 лет включительно. Все пациенты получали лечение по первому (I) или третьему (III) режимам химиотерапии. Пациенты условно были разделены на основную (лечение КПФД) и контрольную (лечение монопрепаратами) группы. Забор венозной крови (4 мл) для фармакокинетического анализа производили у пациентов обеих групп до приема препаратов (в первую очередь интересовала концентрация рифампицина), а также через 2, 4, 24 ч после приема препаратов. Комбинированный препарат с фиксируемыми дозами показал меньший разброс в наблюдаемых фармакокинетических параметрах. Это позволяет более четко отслеживать их и в перспективе пациент-ориентированного подхода оценивать факторы, влияющие на проявление токсичности и безопасности, а также производить оценку эффективности режимов, на которую влияют такие факторы, как биодоступность препаратов, гетерогенность ферментирующих систем биотрансформации лекарственных средств.
1. Compendium of WHO guidelines and associated standards: ensuring optimum delivery of the cascade of care for patients with tuberculosis, second edition. Geneva: World Health Organization, 2018. 39 р.
3. Клевно Н.И., Аксенова В.А., Пахлавонова А.Д., Казаков А.В. Комбинированные противотуберкулезные препараты как мировая тенденция химиотерапии больных туберкулезом детей // Туберкулез и социально-значимые заболевания. 2017. № 4. С. 74-79.
4. Wademan D.T., Busakwe L., Nicholson T.J. Acceptability of a first-line anti-tuberculosis formulation for children: qualitative data from the SHINE trial. The International Journal of Tuberculosis and Lung Disease. 2019. vol. 23. no. 12. P. 1263-1268. DOI: 10.5588/ijtld.19.0115.
5. Nansumba M., Kumbakumba E., Orikiriza P., Bastard M., Mwanga J. A., Boum Y., P. de Beaudrap, Bonnet M. Treatment outcomes and tolerability of the revised WHO anti-tuberculosis drug dosages for children. The International Journal of Tuberculosis and Lung Disease. 2018. vol. 22. no. 2. P.151-157.
6. Shargel L., Yu A.B. Applied biopharmaceutics & pharmacokinetics (4th ed.). New York: McGraw-Hill. 1999.
7. Donald P.R., Maritz J.S., Diacon A.H. The pharmacokinetics and pharmacodynamics of rifampicin in adults and children in relation to the dosage recommended for children Tuberculosis. 2011. vol. 91. no 3. P. 196-207.
8. McIlleron H., Willemse M., Werely C.J., Hussey G.D., Schaaf H.S., Smith P.J. Isoniazid plasma concentrations in a cohort of South African children with tuberculosis: implications for international pediatric dosing guidelines. Clinical Infectious Diseases. 2009. vol. 48. no 11. P. 1547-1553.
9. Schaaf H.S., Parkin D.P., Seifart H.I., Werely C.J., Hesseling P.B., Van Helden P.D. Isoniazid pharmacokinetics in children treated for respiratory tuberculosis. Archives of Disease in Childhood. 2005. vol. 90. no 6. P. 614-618.
10. Schaaf H.S., Willemse M., Cilliers K., Labadarios D., Maritz J.S., Hussey G.D. Rifampin pharmacokinetics in children, with and without human immunodeficiency virus infection, hospitalized for the management of severe forms of tuberculosis. BMC Medicine. 2009. vol. 7. no 19. DOI: 10.1186/1741-7015-7-19.
12. Pouplin T., Phuong P.N., Toi P.V., Nguyen Pouplin J., Farrar J. Isoniazid, Pyrazinamide and Rifampicin Content Variation in Split Fixed-Dose Combination Tablets. PLoS ONE 2014. vol. 9. no 7. e102047. DOI: 10.1371/journal.pone.0102047.
13. Schipani A., Pertinez H., Mlota R., Molyneux E., Lopez N. A Simultaneous population pharmacokinetic analysis of rifampicin in Malawian adults and children. British Journal of Clinical Pharmacology. 2016. vol. 81. no. 4. DOI: 10.1111/bcp.12848.
Современная стратегия Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) по ликвидации туберкулеза содержит три базовых элемента, первым из которых является пациент-ориентированный подход к лечению туберкулеза. В 2018 г. опубликован Сборник руководящих принципов и стандартов ВОЗ: обеспечение оптимального оказания медицинских услуг пациентам с туберкулезом (второе издание) [1]. Настоящий документ посвящен первому базовому элементу Стратегии ВОЗ по ликвидации туберкулеза, т.е. мероприятиям, связанным с комплексным лечением и профилактикой туберкулеза, в целях ранней диагностики, лечения и оказания медицинской помощи всем пациентам, включая детей.
Для лечения туберкулеза с подтвержденной или предполагаемой лекарственной чувствительностью возбудителя применяют препараты первого ряда: изониазид (H), рифампицин (R), пиразинамид (Z), этамбутол (E), а более удобной для применения формой могут быть комбинированные противотуберкулезные препараты с фиксированными дозировками (КПФД), особенно в детском возрасте.
Применение КПФД с детскими дозировками по первому и третьему режиму химиотерапии прописано и в обновленных национальных клинических рекомендациях [2].
Многочисленные исследования свидетельствуют о том, что КПФД не уступают отдельным лекарственным формам противотуберкулезных препаратов в плане эффективности по таким показателям, как результативность лечения, приверженность лечению и нежелательные явления, о чем мы ранее писали в обзоре доступных публикаций по применению комбинированных препаратов [3]. Использование у детей КПФД (желательно в виде сиропов, жевательных и диспергируемых форм) помогает существенно упростить способ введения противотуберкулезных препаратов [4], снизить психоэмоциональную нагрузку за счет сокращения числа принимаемых таблеток пациентом, тем самым обеспечивая более высокую комплаентность [3, 5].
Одним из важных факторов при лечении больных туберкулезом является биодоступность противотуберкулезных препаратов.
Биодоступность лекарственных средств служит одним из существенных параметров, применяемых в фармакокинетике. Биодоступность в широком смысле – это доля лекарственного вещества, доходящая до места его действия в организме человека (способность препарата усваиваться), т.е., чем выше биодоступность лекарственного вещества, тем меньше его потерь будет при использовании организмом [6].
Для изучения биодоступности (БД) лекарственных средств используют различные методы. Чаще всего проводят сравнительное изучение изменений концентраций лекарственного вещества в исследуемой и стандартной лекарственных формах в плазме крови и/или в моче. На БД лекарственных средств влияет масса различных факторов, в том числе возраст, пути введения препарата, прием пищи до и после введения препарата.
Фармакокинетические исследования противотуберкулезных препаратов у детей за последнее десятилетие показали, что дети младшего возраста имеют более низкий уровень максимальной концентрации противотуберкулезных препаратов первого ряда, чем дети старшего возраста или взрослые пациенты [7–10]. Однако в этих публикациях не приводятся данные по изучению биодоступности этих препаратов в комбинированных формах.
Из немногочисленных исследований известно, что биодоступность рифампицина в КПФД у детей по сравнению со взрослыми относительно низкая и до достижения желаемой концентрации необходимо увеличение дозы рифампицина до 15 мг/кг [11–13].
Цель исследования: изучить особенности фармакокинетики рифампицина и изониазида в составе комбинированного препарата с фиксированной дозой (H 150 мг + Z 375 мг + R 150 мг) для лечения лекарственно-чувствительного туберкулеза у детей.
Материалы и методы исследования
Проведено сравнительное исследование фармакокинетики рифампицина и изониазида (как наиболее активных противотуберкулезных препаратов для лечения лекарственно-чувствительного туберкулеза) в виде монопрепаратов и в составе КПФД (H 150 мг + Z 375 мг + R 150 мг).
В исследование были включены 22 пациента с впервые выявленным туберкулезом органов дыхания с установленной или предполагаемой чувствительностью микобактерий туберкулеза к противотуберкулезным препаратам первого ряда в возрасте от 2 до 17 лет включительно. Все пациенты получили назначение на лечение по первому (I) или третьему (III) режиму химиотерапии. Пациенты условно были разделены на основную и контрольную группы.
Контрольную группу составили 11 пациентов, которые в соответствии с I или III режимом химиотерапии получали противотуберкулезные препараты первого ряда изониазид (H), рифампицин (R), пиразинамид (Z), этамбутол (E), а при противопоказаниях к этамбутолу – амикацин (Am) внутримышечно. В этой группе препараты дети принимали раздельно по времени. Так, изониазид дети получали после приема пищи, а рифампицин – до приема пищи.
В исследование не входили больные туберкулезом с установленной или предположительной (из контакта) лекарственной устойчивостью МБТ к противотуберкулезным препаратам.
Основная и контрольная группы были сопоставимы по возрасту, полу, клинико-рентгенологическим данным.
Забор венозной крови (4 мл) для фармакокинетического анализа производили у пациентов обеих групп до приема препаратов (в первую очередь интересовала концентрация рифампицина), а также через 2, 4, 24 ч после приема препаратов. Образцы крови центрифугировали в течение 20 мин при 2500 об/мин. Полученную сыворотку замораживали при температуре –30 о С и далее перевозили в сумке-холодильнике в Федеральный исследовательский центр Биотехнологии РАН.
В ФИЦ Биотехнологии РАН использовали изониазид фирмы Sigma-Aldrichкат. номер I-3377 и рифампицин фирмы Sigma-Aldrichкат. номер R-7382. Стоковые растворы с концентрацией 1 мг/мл готовили растворением навески изониазида в 50%-ном метаноле, а навески рифампицина – в 100%-ном метаноле. Стоковые растворы хранили при температуре –80 0 С. Промежуточные растворы с концентрацией 100 мкг/мл хранили в морозильной камере при температуре –20 0 С не более 1 недели.
Для проведения хроматографического анализа пробоподготовку опытных образцов сыворотки крови человека проводили следующим образом: к 100 мкл сыворотки добавляли 200 мкл ацетонитрила, встряхивали на вортексе 30 с и через 5 мин добавляли 500 мкл 50%-ного раствора метанола. Снова встряхивали и через 5 мин центрифугировали 10 мин при 14000 об/мин и температуре ротора +5 0 С. Затем 200 мкл супернатанта переносили в виалу для дальнейшего хроматографического анализа.
Для определения концентраций таргетных антибиотиков в сыворотке крови пациентов использовали комбинацию хроматографического комплекса, состоящего из бинарного насоса Agilent Infinity 1290 BinPump, диодно-матричного детектора 1290 DAD, колоночного термостата 1290 TTC и автосамплера 1290 Sampler, и тройного квадрупольного детектора 6460 Triple Quad LC/MS фирмы Agilent. Для разделения использовали колонку фирмы Agilent SB-C18 диаметром 2,1 мм, длиной 10 см и размером частиц неподвижной фазы 3 мкм.
Параметры проведения анализа: автосамплер – объем вводимой пробы 5 мкл, с 3-секундной промывкой иглы 10%-ным водным раствором ацетонитрила для уменьшения эффекта переноса. Температура при анализе проб – 6 0 С. Колоночный термостат – температура 30 0 С. Диодно-матричный детектор – длина волны 263 нм при ширине щели 4 нм. Сканирование спектра поглощения в диапазоне от 190 до 400 нм. Бинарный насос: в качестве подвижной фазы А использовали метанол с 0,1% муравьиной кислоты, в качестве подвижной фазы В – деионизированную воду с 0,1% муравьиной кислоты.
Приготовление стандартных растворов
Использовали изониазид фирмы Sigma-Aldrich кат. номер I -3377 и рифампицин той же фирмы кат. номер R-7382.
Стоковые растворы с концентрацией 1 мг/мл готовили растворением навески изониазида в 50%-ном метаноле, а навески рифампицина – в 100%-ном метаноле. Стоковые растворы хранили при температуре –80 0 С. Промежуточные растворы с концентрацией 100 мкг/мл хранили в морозильной камере при температуре –20 0 С не более 1 недели.
Для калибровки использовали следующий диапазон по концентрации.
- Изониазид – 0,25 мкг/мл Рифампицин – 2,5 мг/мл.
- Изониазид – 0, 5 мкг/мл Рифампицин –5 мг/мл.
- Изониазид – 0,75 мкг/мл Рифампицин – 7,5 мг/мл.
- Изониазид – 1 мкг/мл Рифампицин – 10 мг/мл.
- Изониазид – 1,25 мкг/мл Рифампицин – 12,5 мг/мл.
Калибровочные стандарты готовили следующим образом: к 100 мкл контрольной сыворотки крови человека добавляли необходимое количество промежуточного раствора изониазида и рифампицина, встряхивали на вортексе 30 с и через 5 мин добавляли 10 мкл ацетонитрила. Снова перемешивали на вортексе и через 5 мин добавляли 50%-ный раствор метанола до конечного объема 1000 мкл. После этого полученные пробы центрифугировали 10 мин при 14000 об/мин. Супернатант переносили в виалу для дальнейшего хроматографического анализа.
Проведение хроматографического анализа
Пробоподготовку опытных образцов сыворотки крови человека проводили следующим образом: к 100 мкл сыворотки добавляли 200 мкл ацетонитрила, встряхивали на вортексе 30 с и через 5 мин добавляли 500 мкл 50%-ного раствора метанола. Снова встряхивали и через 5 мин центрифугировали 10 мин при 14000 об/мин. Затем 200 мкл супернатанта переносили в виалу для дальнейшего хроматографического анализа.
Для определения концентраций таргетных антибиотиков в сыворотке крови пациентов использовали комбинацию хроматографического комплекса, состоящего из бинарного насоса Agilent Infinity 1290 Bin Pump, диодно-матричного детектора 1290 DAD, колоночного термостата 1290 TTC и автосамплера 1290 Sampler, и тройного квадруполного детектора 6460 Triple Quad LC/MS фирмы Agilent.
Для разделения использовали колонку фирмы Agilent SB-C18 диаметром 2,1 мм, длиной 10 см и размером частиц неподвижной фазы 3 мкм.
Параметры проведения анализа
Автосамплер – объем вводимой пробы 5 мкл, с 3-секундной промывкой иглы 10%-ным водным раствором ацетонитрила для уменьшения эффекта переноса. Температура при анализе проб –6 0 С.
Колоночный термостат – температура 30 0 С.
Диодно-матричный детектор – длина волны 263 нм при ширине щели 4 нм. Сканирование спектра поглощения в диапазоне от 190 до 400 нм.
Бинарный насос – в качестве подвижной фазы А использовали метанол с 0,1% муравьиной кислоты, в качестве подвижной фазы В использовали деионизованную воду с 0,1% муравьиной кислоты.
2. Mellis C. Evidence-based medicine: What has happened in the past 50 years? J. Paediatr. Child Health. 2015. Т. 51. № 1. P. 65–68.
3. Mathur S., Sutton J. Personalized medicine could transform healthcare (Review) // Biomedical Reports. 2017. T. 7. № 1. P. 3–5.
5. Epstein N. Multidisciplinary in-hospital teams improve patient outcomes: A review. Surg. Neurol. Int. 2014. Т. 5. № 8. P. 295.
6. Avisar N. et al. Multi-disciplinary patient-centered model for the expedited provision of costly therapies in community settings: The case of new medication for hepatitis C. Isr. J. Health Policy Res. 2017. Т. 6. № 1. P. 155–159.
7. Taber J.M., Leyva B., Persoskie A. Why do People Avoid Medical Care? A Qualitative Study Using National Data. J. Gen. Intern. Med. 2015. Т. 30. № 3. P. 290–297.
8. Jayadevappa R., Chhatre S. Patient centered care – A conceptual model and review of the state of the art. Open Health Serv. Policy J. 2011. Т. 4. P. 15–25.
9. McCabe R. Involvement in decision making: the devil is in the detail. World Psychiatry. 2017. Т. 16. № 2. P. 155–156.
10. Батороев К.Ю., Рогов В.Ю. Роль информационного сопровождения в оказании медицинских услуг: теоретические предпосылки и количественный анализ // Известия Иркутской государственной экономической академии. 2016. Т. 26. № 4. С. 591–602.
11. Зубец А.Н., Новиков А. В. Качество медицинских услуг, оказываемых российскому населению, в условиях социальных преобразований // Вестник финансового университета. Гуманитарные науки. 2017. № 2. С. 58–63.
12. Кораблев В.Н., Дементьева Е.Л. Система показателей оценки эффективности медицинской помощи в здравоохранении // Дальневосточный медицинский журнал. 2014. № 4. С. 94–98.
13. Линденбратен А.Л. Здоровье и здравоохранение. Мысли серьезные и не очень. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017. 272 с.
14. Хальфин Р.А., Сырцова Д.П., Львова Е.Е., Кобяцкая Е.Е. Пациентоориентированный подход: базовые понятия // Проблема стандартизации в здравоохранении. 2017. № 1–2. С. 9–13.
16. Толоконская Н.П., Чудаков С.Ю. Семейная медицина как драйвер развития персонализированной превентивной медицины // Менеджмент качества в медицине. 2020. № 1. С. 109–113.
17. Rasool M. The role of epigenetics in personalized medicine: challenges and opportunities. BMC Med. Genomics. 2015. Vol. 8 (1). P. 5–7.
20. Zhang L., Hong H. Genomic Discoveries and Personalized Medicine in Neurological Diseases. Pharmaceutics. 2015. Vol. 7(4). P. 542–553.
21. Хаес Б.Л., Плотников Г.П., Фанаскова Е.В., Шукевич Д.Л. Пациент-ориентированная концепция кровосбережения при операциях с искусственным кровообращением. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2016. Т. 9. № 6. С. 55–60.
22. Хальфин Р.А., Сырцова Л.Е., Львова Д.П., Кобяцкая Е.Е. Пациент-ориентированный подход: базовые понятия. Проблема стандартизации в здравоохранении. 2017. № 1–2. С. 9–13.
Понятие пациент-ориентированного подхода появилось достаточно недавно. Безусловно, данный подход произрастает из недр клиент-ориентированного подхода, только с той разницей, что в данном случае клиентом (конечным потребителем) является пациент (клиент медицинской организации), а услуга является медицинской. Это вносит в формирование подхода существенные особенности. Приравнивать клиент-ориентированный подход к пациент-ориентированному, конечно, нельзя, хотя стоит заметить, что принципы формирования их, безусловно, едины. Формируя услугу и выводя ее на рынок, необходимо понимать, что ключевым будет конгруэнтность покупательской (потребительской) способности и предлагаемой модели услуг [1]. Продукт (услуга) должен прежде всего соответствовать ожиданиям потребителя. Необходимо выстраивать гибкую систему взаимодействия (работы) с клиентами и своевременно менять условия предоставления услуг в случае изменения потребностей и желаний конечного потребителя. Создание комфортных эмоционально-психологических условий и соучастие в поиске решений для клиента – это базовые принципы наряду со стремлением постоянно совершенствоваться и изменяться к лучшему в отношении производства продукта (услуги) [2]. Особенности пациент-ориентированного подхода заключаются в том, что на основе клиент-ориентированности необходимо создать инновационный подход к планированию, проведению, оценке и контролю медицинской помощи, которая базируется на партнерских и взаимовыгодных принципах сотрудничества между пациентом и его ближайшим окружением (семья) с медицинской организацией в лице административного, врачебного, сестринского и обеспечивающего персонала [3; 4].
Принципы пациент-ориентированного подхода
2. Второй принцип – целостность, логичность и преемственность лечебно-диагностического процесса. Надо понимать, что пациенты в данном аспекте являются уязвимым звеном. Болезнь, которая снижает качество жизни пациента, окрашивает в негативные краски психоэмоциональный фон настроения. Пациент, видя согласованность действий со стороны медицинских работников, вселяет в себя надежду на скорейшее выздоровление.
3. Третий принцип – информированность пациента обо всех деталях лечебно-диагностического процесса, о ходе медико-социальной реабилитации и т.д. Этот принцип достаточно широкий и охватывает много аспектов. Так, пациент по желанию должен иметь доступ к информации о своем заболевании, о клиническом состоянии, о вариантах лечения, а также о методах профилактики.
4. Четвертый принцип – создание комфортных условий пребывания пациента в процессе оказания ему медицинской помощи на всех этапах: в амбулаторно-поликлиническом учреждении, в стационаре, в отделениях реабилитации и т.д.
5. Пятый принцип – обеспечение эмоциональной поддержки в отношении пациента. В реализации данного принципа медицинский работник должен учитывать такие факторы, как обеспокоенность пациента по поводу своего состояния, а также исхода заболевания. Надо учитывать, что пациенты могут испытывать тревогу из-за возможных последствий болезни (инвалидизация, финансовая несостоятельность, потеря работы, проблемы в семье).
6. Шестой принцип – создание условий общения пациента с его ближайшим окружением. Следует уделять внимание уровню субъективного комфорта пациента, по возможности обеспечивать всестороннюю поддержку, не ограничивать его в общении с родственниками, коллегами, друзьями.
7. Седьмой принцип – обеспечение непрерывности лечебного процесса, а также оправдание ожиданий в части его видоизменения со временем. Для обеспечения этого принципа прежде всего надо доносить подробную информацию о лекарственных препаратах, ограничениях, диетах в доступной для пациента форме.
8. Восьмой принцип является базовым и формирующим все предыдущие принципы. Он заключается в надлежащем обеспечении доступности медицинской помощи для потенциального пациента. Это физическая доступность к медицинской организации, наличие общественного транспорта, возможность беспрепятственной записи на прием к врачу, возможность выбора врача, методики лечения.
Внедрение пациент-ориентированного подхода
Одним из примеров привязки уровня оплаты врача к количеству пациентов могут служить данные социологического опроса медицинских сотрудников, проведённого Ernst&Young Russia в 20 тыс. медицинских организациях государственного и частного сектора в 2015 г. Так, более 45 % организаций сообщили о том, что уровень оплаты труда сотрудников зависит напрямую от выполнения плана по количеству пациентов. В этих организациях введена прогрессивная шкала заработной платы в зависимости от суммы выручки организации. В то же время 55 % опрошенных заявили, что их цель – это эффективное лечение пациентов, и считают привязку размера зарплаты к прибыли организации пагубной. По мнению А.З. Столпнера, привязка заработной платы врача к выручке может повлиять на необоснованные с медицинской точки зрения назначения (лечебно-диагностические процедуры и т.д.). По его мнению, практика доплаты за дополнительные назначения врачу широко распространена в настоящее время в столичных медицинских организациях. Он настаивает на том, что упор на качество лечения заставляет пациента возвращаться именно в эту клинику и приводить туда своих родственников и знакомых, тем самым повышая уровень доверия к медицинской организации. Стоит заметить, что в данном подходе главная цель – это повышение уровня доверия к бренду (brand loyalty) [14].
Комплаентность и лояльность пациентов
При формировании пациент-ориентированного управления в медицинской организации необходимо руководствоваться в принятии решений прежде всего интересами пациента (клиента). Главной целью является повышение уровня доверия пациента к врачу и к медицинской организации в целом. Взаимодействие в данной системе осуществляется на взаимовыгодных условиях и партнёрских отношениях, что должно отражаться на планировании и реализации медицинских услуг населению. Для оценки деятельности медицинской организации и системы здравоохранения в целом необходимо учитывать мнение граждан о системе контроля качества медицинских услуг и результативности/эффективности менеджмента [20; 21]. Учредитель медицинской организации должен регулярно инициировать проведение независимого опроса прикрепленных пациентов, что должно стать основой для планирования объема и вида медицинских услуг. Внедрение пациент-ориентированного подхода при надлежащей имплементации ведет, прежде всего, к повышению обращаемости населения, приверженности к лечению, что, в свою очередь, отразится на показателях выявляемости заболеваний, длительности ремиссий, снижения уровня заболеваемости, а также на более широком охвате населения профилактическими мероприятиями [22].
Читайте также: