Панавир для лечения цитомегаловирусной инфекции
Обновлено: 18.04.2024
Медицинский центр АЛС-МЕД, Санкт-Петербург, Россия
Институт химической физики им. Н.Н. Семенова РАН, Москва
2ООО "Био Фарма", Москва
Эффективность применения Панавира у больных с рецидивирующим генитальным герпесом
Журнал: Российский вестник акушера-гинеколога. 2017;17(3): 97‑101
Медицинский центр АЛС-МЕД, Санкт-Петербург, Россия
Герпесвирусные инфекции занимают одно из ведущих мест в структуре инфекционно-вирусных заболеваний человека, являются важной медико-социальной проблемой в связи с ростом заболеваемости и увеличением доли распространенных, атипичных и рецидивирующих форм заболевания. Цель исследования — изучение эффективности препарата Панавир в терапии больных с рецидивирующим генитальным герпесом для оптимизации лечения данной группы пациенток. Материал и методы. Под наблюдением находились 33 пациентки в возрасте от 18 до 44 лет, у которых на основании клинических проявлений и данных лабораторного исследования был установлен диагноз рецидивирующего генитального герпеса. Всем пациенткам проведено клинико-лабораторное, общесоматическое, гинекологическое обследование. Для диагностики генитального герпеса использован метод полимеразной цепной реакции. Результаты. Установлено, что Панавир является эффективным и безопасным препаратом в лечении больных с рецидивирующим генитальным герпесом, сокращает длительность клинических проявлений рецидива и увеличивает период ремиссии в 1,5—2 раза. Заключение. Препарат Панавир может широко применяться для лечения больных с генитальным герпесом.
Медицинский центр АЛС-МЕД, Санкт-Петербург, Россия
Институт химической физики им. Н.Н. Семенова РАН, Москва
2ООО "Био Фарма", Москва
В клинической медицине вирусным инфекциям отводится важная роль. Заболевания, вызванные вирусами семейства Herpesviridae, занимают одно из ведущих мест в структуре инфекционно-вирусных заболеваний человека. Герпесвирусы вызывают поражение практически всех органов и систем человека, а клинические проявления инфекции чрезвычайно разнообразны как по локализации, так и по распространенности и тяжести процесса [1—3].
ВПГ-1, ВПГ-2 и цитомегаловирусу принадлежит значительная роль в этиологии невынашивания беременности, нарушении эмбрио- и органогенеза, поражении фетоплацентарного комплекса, врожденной патологии плода и заболеваемости новорожденных [4].
Помимо местных изменений, генитальная локализация ВПГ-инфекции ассоциируется с серьезными осложнениями, такими как хронический эндометрит, эндо- и экзоцервициты, вульвиты, уретриты, бесплодие и др. [4, 5].
По антигенной структуре ВПГ подразделяются на два типа (ВПГ-1 и ВПГ-2).
По данным ВОЗ, заболевания, возбудителями которых является ВПГ, занимают второе место (15,8%) после гриппа (35,8%) как причина смерти от вирусных инфекций. Большинство людей инфицируются ВПГ-1 в раннем детстве, а ВПГ-2 чаще всего в период пубертата или при начале половой жизни. Имеются данные, что к 5-летнему возрасту около 60% детей уже инфицированы ВПГ, а к 15 годам — почти 90% детей и подростков [2, 4, 6]. Заболеваемость генитальным герпесом в России за период с 1993 по 2013 г. выросла с 8,5 до 18,4 случая на 100 000 населения.
ВПГ обладает одинаковым тропизмом к эпителиальным и нервным клеткам. Первичное заражение вирусом сопровождается размножением его в месте проникновения и дальнейшим перемещением либо нейрогенным, либо лимфогематогенным путем. В результате выраженного эритротропизма вируса гематогенный путь распространения инфекции играет большую роль в поражении новых клеток, при этом ВПГ взаимодействует не только с эритроцитами, но и с лейкоцитами. Они защищают вирус при его диссеминации от клеток макрофагального ряда. В конечном итоге ВПГ из входных ворот инфекции эндоневрально, периневрально, интрааксонально или по шванновским клеткам достигает паравертебральных ганглиев, где переходит в латентное состояние и находится в них пожизненно. Активацию и репликацию ВПГ в организме контролируют различные составляющие клеточного и гуморального иммунитета: цитотоксические Т-лимфоциты, естественные киллеры, мононуклеарные фагоциты, интерфероны, цитокины и различные классы иммуноглобулинов. У пациенток с ГГ отмечается наличие иммунодефицитного состояния, сопровождающегося угнетением функциональной активности иммунокомпетентных клеток и клеток моноцитарно-макрофагального ряда [2, 3, 5].
Клинические проявления герпетической инфекции находятся в прямой зависимости от следующих факторов [2—4]:
— пола (женщины страдают чаще ГГ);
— возраста (пик заболеваемости приходится на сорокалетних);
— интенсивности воспалительного процесса;
— способности организма к защитным иммунным реакциям.
Спектр клинических проявлений герпетической инфекции отличается значительным разнообразием.
При ГГ поражаются слизистые оболочки полового члена, вульвы, влагалища, цервикального канала и т. д. [2, 3, 5].
При поражении урогенитального тракта выделяют три стадии герпетической инфекции [3]:
— 1-я стадия — поражение герпесом наружных половых органов;
— 2-я стадия — герпетические кольпиты, цервициты, уретриты;
— 3-я стадия — герпетические поражения эндометрия, придатков матки, мочевого пузыря.
При определении формы ГГ выделяют следующие типы [2, 3]:
— первый клинический эпизод непервичной ВПГ-инфекции;
При первичной ВПГ-инфекции, когда человек впервые сталкивается с вирусом, в крови отсутствуют антитела к ВПГ. Она может протекать симптомно или бессимптомно, как это происходит в большинстве случаев (65%) [1, 2, 4].
Непервичная инфекция наблюдается у женщин, уже имеющих антитела к одному из типов ВПГ. Чаще встречается вариант непервичного ГГ, когда человек, уже имеющий антитела к ВПГ-1, впервые инфицируется ВПГ-2, и в анамнезе отсутствуют эпизоды ГГ.
Рецидивирующая инфекция диагностируется у пациенток, имеющих одновременно симптомы ГГ и антитела к ВПГ. Инкубационный период при первичной инфекции длится от 2 до 14 дней. Клинические симптомы наблюдаются в течение 18—22 дней. Острый период характеризуется появлением на эритематозном фоне везикулезных высыпаний на коже половых губ, промежности, слизистой оболочке влагалища, шейки матки. Пузырьки через 1—2 дня вскрываются с образованием мокнущих эрозий, реже — язвочек, которые в дальнейшем эпителизируются без образования рубцов. Бессимптомное слущивание поврежденного вирусом эпителия наблюдается в течение следующих 2 нед [2, 3, 5].
У 50% больных до возникновения видимых очагов поражения отмечаются такие продромальные симптомы, как боль, зуд, жжение, парестезии в области гениталий, невралгия в ягодичной, паховой, бедренной областях, а также общая симптоматика — недомогание, озноб, лихорадка, иногда наблюдается увеличение регионарных лимфатических узлов. Вирус выделяется в течение 1—3 мес после инфицирования.
Непервичная генитальная инфекция характеризуется более мягким течением: боль, жжение и зуд слабо выражены, длительность клинических проявлений около 15 дней, а продолжительность слущивания поврежденного эпителия составляет всего около 4 дней.
В зависимости от частоты обострений выделяют следующие формы течения инфекции [2, 3]:
— легкая форма течения — 1—2 рецидива в год;
— среднетяжелая форма — 3—4 рецидива в год;
— тяжелая форма — 6—8 и более рецидивов в год;
—постоянно-рецидивирующая (перманентная) форма — 3—4 рецидива в месяц.
В настоящее время в 30—60% случаев ГГ протекает атипично, т. е. без появления характерных герпетических высыпаний, включая первичный эпизод заболевания. Атипичный вариант может протекать в виде отечной или зудящей формы. При отечной форме наблюдаются гиперемия и диффузный отек вульвы. Для зудящей формы характерно наличие выраженного зуда при практически неизмененном виде кожи и слизистой оболочки гениталий. К атипичным формам ГГ относится и ВПГ-инфекция, проявляющаяся глубокими трещинами кожи и подлежащих тканей половых губ, сопровождающимися резкой болезненностью. К атипичным проявлениям ГГ у женщин относятся вульводиния, вульвовагиниты, эндометриты, сальпингоофориты, проктиты, уретриты и циститы герпетической этиологии при отсутствии в анамнезе типичных герпетических высыпаний на половых путях. Особой атипичной формой ГГ является нейропатия, при которой больные предъявляют жалобы только на боли различной интенсивности по ходу пораженных веток нервов наружных половых органов, ягодиц и нижних конечностей, усиливающихся при контакте с одеждой, физической нагрузке, переутомлении. При тазовом ганглионеврите женщины жалуются на диспареунию, ноющие боли внизу живота, иррадиирующие в промежность и прямую кишку. Следует отметить, что эти формы ГГ трудно поддаются лечению, сопровождаются нарушением сексуальной и репродуктивной функций женщин [2, 3, 5].
Лабораторные исследования при герпетической инфекции необходимы для постановки правильного диагноза и выбора метода лечения. При подозрении на герпетическую инфекцию исследуются соскобы из уретры, цервикального канала, влагалища, мазки-отпечатки с мест поражения, содержимое везикул на наличие ВПГ [2, 5, 8, 9].
Одним из наиболее достоверных методов диагностики герпетической инфекции является культуральный метод — выделение вируса и его типирование. Чувствительность метода составляет 80—100%, специфичность 100%, время выполнения — 2—5 дней.
Выявление антигена ВПГ осуществляется с помощью следующих методов: МФА — метода флюоресцирующих антител и ИФА — иммуноферментного анализа, с использованием специфических антител — флюоресцирующих иммуноглобулинов или моноклональных антител против ВПГ, конъюгированных с ферментом (пероксидазой хрена). В основе этих методов лежит реакция специфического связывания антиген-антитело. Чувствительность метода — 70—75%, специфичность — 90%.
Полимеразная цепная реакция (ПЦР), реакция гибридизации позволяют определить вирусный геном. Чувствительность метода — 95%, специфичность — 90—100%.
Серологическая диагностика — выявление специфических противогерпетических антител в сыворотке крови. Чувствительность метода — 95—99%, специфичность — 95—100%. Метод основан на обнаружении в венозной крови антител иммуноглобулинов класса А, М и G (IgA, IgM и IgG). При первичном инфицировании вначале появляются антитела класса М, достигая максимума к 2 мес, сменяясь затем на IgG. Антитела к ВПГ Ig класса G остаются у человека на всю жизнь, при этом будет отмечаться нарастание титра при обострениях. IgM, как правило, больше не определяются. В тяжелых случаях возможно появление IgM на фоне увеличения титра IgG.
Терапия ГГ представляет особенные трудности, что обусловлено постоянной персистенцией вируса в организме, длительным рецидивирующим течением, высокой частотой латентных форм. Лечение должно быть комплексным и проводится с учетом фазы течения заболевания. Длительность, интенсивность и объем терапии определяются клинической формой заболевания и тяжестью его течения, а также периодом болезни, возрастом, наличием осложнений и сопутствующих заболеваний [2, 3, 5, 9]. Так как нет методов лечения, гарантирующих полное излечение от инфекции, то основными задачами комплексной терапии герпесвирусных заболеваний являются следующие [2, 5, 10, 11]:
— подавление репликации вирусов с целью ограничения распространения инфекции и предотвращение рецидива заболевания;
— коррекция иммунного статуса больного с целью формирования полноценной защиты организма.
Критериями оценки эффективности лечения являются:
— уменьшение времени везикуляции;
— уменьшение времени эпителизации;
— уменьшение площади поражения;
— уменьшение/исчезновение общеинтоксикационного синдрома;
— увеличение продолжительности ремиссии в 1,5—2 раза и более;
— уменьшение частоты осложнений: ганглионеврит и др.
Для лечения герпесвирусных заболеваний, вызываемых ВПГ-1 и ВПГ-2, применяют системно и местно противовирусные препараты. Исследования отечественных специалистов показывают эффективность назначения противовирусных препаратов в сочетании с препаратами, обладающими иммунокорригирующим действием [2, 3, 5].
Примененяют иммуномодуляторы общего назначения, которые в терапевтических дозах восстанавливают функции иммунной системы, курсы интерферонов или индукторов интерферонов. Перед назначением препаратов целесообразно исследование интерферонового статуса [2].
Выделяют три класса иммуномодуляторов [2, 5]:
1-й класс — эндогенные цитокины — интерфероны, интерлейкины, колониестимулирующие факторы, фактор активации макрофагов, фактор некроза опухолей, эритропоэтины и др.
2-й класс — экзогенные иммуномодуляторы естественного происхождения, в том числе вирусы, микроорганизмы, их эндотоксины, липополисахариды, глюканы, растительные фракции и биологически активные вещества.
3-й класс — синтетические высоко- и низкомолекулярные препараты, среди которых имеются поверхностно-активные вещества (адаптогены), мурамильные пептиды, инозин пранобекс, производные пирана, имидазола, флуорена, фосфорорганические соединения и др.
В последние годы для лечения герпетической инфекции широко используются препараты растительного происхождения, одним из таких является отечественный препарат Панавир. Основное действующее вещество — гексозный гликозид. Панавир блокирует синтез вирусных белков, индуцирует синтез эндогенных интерферонов, с чем и связана его способность тормозить репликацию вируса простого герпеса в инфицированных клетках, приводить к существенному снижению инфекционной активности вируса, повышает жизнеспособность инфицированных клеток. Панавир хорошо переносится. Клинические испытания показали отсутствие мутагенного, тератогенного, канцерогенного, пирогенного действия. Препарат выпускается в формах для системной и местной терапии.
Цель исследования — изучение эффективности препарата Панавир в терапии больных с рецидивирующим ГГ для оптимизации лечения данного контингента пациенток.
Материал и методы
Исследования проводились на базе медицинского центра АЛС-МЕД Санкт-Петербурга. Под наблюдением находились 33 женщины в возрасте от 18 до 44 лет, у которых на основании клинического течения и данных лабораторного исследования был установлен диагноз рецидивирующего Г.Г. Всем пациенткам проведено клинико-лабораторное, общесоматическое, гинекологическое обследование. Для лабораторного подтверждения ГГ использовался метод полимеразной цепной реакции.
У больных, включенных в исследование, наблюдались следующие симптомы: у 30 (91%) высыпания, сопровождающиеся болезненностью, зудом и жжением, у 13 (40%) недомогание, слабость, головная боль.
Среди пациенток давность заболевания до 1 года имели 8 (25%) больных, от 1 года до 5 лет — 19 (58%), 5—10 лет — 6 (19%).
Основными клиническими проявлениями рецидива ГГ были пузырьковые высыпания в области половых органов, на месте которых в дальнейшем образовывались эрозивные поверхности.
Тяжелая форма заболевания наблюдалась у 4 (13%) больных (более 6—8 рецидивов в год), средней тяжести — у 9 (28%) (не более 6 рецидивов в год), легкая — у 20 (61%) пациенток (не более 3—4 рецидивов в год). Длительность рецидивов до лечения составляла до 5—7 дней у 6 (19%) больных, 7—10 дней у 23 (70%), 10 дней и более у 4 (13%). При гинекологическом осмотре пузырьковые высыпания и эрозивные элементы наблюдались на коже вульвы и перианальной области: на больших половых губах у 19 (58%), в области малых половых губ у 10 (33%), около анального отверстия у 4 (13%).
Для лечения использовали противовирусный препарат Панавир, на курс — 5 инъекций 0,004% раствора. Область высыпаний пациентки обрабатывали самостоятельно гелем Панавир 3—4 раза в день в течение 3—5 дней. Другие препараты наружного и системного действия не применялись.
Оценка эффективности препарата проводилась согласно общепринятым критериям:
— значительное улучшение — сокращение длительности рецидива и/или увеличение длительности ремиссии в 2 раза и более;
— улучшение — сокращение длительности рецидива и/или увеличение длительности ремиссии менее чем в 2 раза;
— отсутствие эффекта — отсутствие изменения течения местных и общих проявлений заболевания.
Лечение считали эффективным при значительном улучшении и улучшении.
Оценка эффективности лечения проводилась по регрессу субъективных симптомов, сокращению длительности рецидива и увеличению длительности ремиссии.
Результаты и обсуждение
Вывод
Панавир является эффективным и безопасным препаратом в лечении больных с рецидивирующим генитальным герпесом — сокращает длительность рецидива и увеличивает период ремиссии в 1,5—2 раза. На фоне лечения панавиром наблюдается более быстрое купирование симптомов заболевания и улучшение самочувствия больных. Препарат Панавир может широко применяться для лечения генитального герпеса.
Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова
ГБОУ ВПО "Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова"
Опыт применения панавира у пациенток с цитомегаловирусной инфекцией
Журнал: Российский вестник акушера-гинеколога. 2014;14(4): 49‑57
Чернова Н.И., Перламутров Ю.Н. Опыт применения панавира у пациенток с цитомегаловирусной инфекцией. Российский вестник акушера-гинеколога. 2014;14(4):49‑57.
Chernova NI, Perlamutrov IuN. Experience with panavir used in patients with cytomegalovirus infection. Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2014;14(4):49‑57. (In Russ.).
Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова
Цель исследования - оптимизация методов терапии пациенток репродуктивного возраста с цитомегаловирусной инфекцией (ЦМВИ) урогенитального тракта. Материал и методы. Под наблюдением находились 176 пациенток с воспалительными заболеваниями органов малого таза и реактивированной формой ЦМВИ, 18 пациенткам с цитомегаловирусной моноинфекцией проводилась терапия панавиром, отечественным противовирусным препаратом, в сочетании с применением комбинированной методики внутривенного лазерного облучения крови (ВЛОК) при помощи аппарата АЛТ Матрикс-ВЛОК с длиной волны 365 нм, мощностью 2 мВт (лазерное УФОК), продолжительностью 2 мин с чередованием через день с другим режимом - длиной волны 530 нм, мощностью 2 мВт, продолжительностью 8 мин, всего 15 сеансов. 127 пациенткам с реактивированной формой ЦМВИ и наличием других инфекций урогенитального тракта в комплексе с применением панавира и комбинированной методики ВЛОК использовалась антибактериальная терапия. 31 пациентке с таким же сочетанием инфекций была назначена только антибактериальная терапия без применения панавира и ВЛОК. В работе использованы микроскопический, бактериологический и молекулярно-генетический методы. Результаты. Комплексная терапия с применением лазерного УФОК и панавира у пациенток с реактивированной формой ЦМВИ в органах малого таза показала высокую эффективность - в 92% случаев.
Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова
ГБОУ ВПО "Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова"
В последние годы отмечается рост заболеваемости инфекциями, передаваемыми половым путем (ИППП), в том числе среди сексуально активных женщин репродуктивного возраста. Этому способствуют раннее начало половой жизни, промискуитет, безответственное отношение к своему здоровью. Согласно данным литературы [5, 6, 9], воспалительные процессы половых органов составляют 60-65% среди амбулаторных больных и до 30% - среди стационарных. Малосимптомное или бессимптомное течение инфекции урогенитального тракта способствует несвоевременному обращению за медицинской помощью, развитию осложнений, прежде всего связанных с фертильностью. Воспалительные заболевания органов малого таза являются причиной бесплодного брака у 48,2% женщин и у 33,3% мужчин, в ⅔ случаев диагностируются у обоих супругов [3, 7]. При этом именно ИППП, по данным ВОЗ, признаны основной предотвратимой причиной бесплодия. В течение последних лет отмечается значительный рост цитомегаловирусной инфекции (ЦМВИ) урогенитального тракта, прежде всего в группе лиц с воспалительными заболеваниями органов малого таза различной этиологии. Цитомегалические клетки были выявлены при хронических кольпитах и цервицитах у пациенток с тяжелым течением генитального герпеса, при исследовании остроконечных кондилом. ЦМВ в организме человека может находиться в латентном состоянии, в стадии активной репликации без развития органных поражений и быть причиной тяжелой клинически выраженной патологии [10]. Доказано, что микст-инфицирование, особенно вирус-вирусные (ВПГ - ЦМВ, ВПГ - ЦМВ - ВПЧ) и полимикробные ассоциации являются кофакторами диспластических и неопластических процессов. В то же время современными исследованиями показано увеличение роста резистентности возбудителей к стандартным методам терапии. В определенных случаях это обусловлено смешанной полимикробной ассоциацией возбудителей. Кроме Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium, Tr. vaginalis, часто диагностируются Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealytycum, возбудители бактериального вагиноза: Prevotella spp., Gardnerella vaginalis, вирусы простого герпеса и папилломы человека. Лечение смешанных инфекций представляет определенные сложности и нередко не приносит желаемого результата [4].
Терапия ЦМВИ не является радикальной, а порой не совсем адекватна, что обусловлено отсутствием безопасных препаратов, способных элиминировать вирус из организма. Наряду с созданием новых химических средств идет интенсивный поиск среди соединений растительного происхождения. В данном аспекте определенный интерес представляет отечественный препарат панавир - результат более чем десятилетних исследований ученых НИИ физико-химической медицины РАМН [4].
Доклинические исследования на моделях вирусных инфекций на протяжении ряда лет проходили в основном в НИИ вирусологии им. Д.И. Ивановского и в НИИ физико-химической медицины РАМН. Так, под руководством проф. А.А. Кущ в лаборатории клеточной инженерии ГН НИИ вирусологии им. Д.И. Ивановского была показана высокая противовирусная активность панавира в отношении цитомегаловируса (ЦМВ). Препарат в определенном диапазоне доз полностью предотвращал вирусиндуцированное цитопатическое действие (ЦПД) в культурах клеток, обладал способностью тормозить развитие ЦПД в клетках, повышал жизнеспособность клеток в присутствии вирусов. В экспериментах in vitro было показано, что препарат обладает относительно низким цитотоксическим и антипролиферативным действием в отношении целого ряда клеточных культур (перевиваемые клетки линии Vero, диплоидные клетки фибробластов эмбрионов человека, клетки SW-13). В ходе токсикологических исследований было выявлено, что панавир не обладает тератогенными, мутагенными свойствами, не изменяет реологические показатели крови. Доклинические исследования in vitro и in vivo выявили противовирусные свойства препарата в отношении инфекций, вызываемых самыми разными вирусами, как ДНК-, так и РНК-содержащими (ВПГ-1, ВПГ-2, ЦМВ, вирус гепатита С, гриппа А, В, аденовирусы), что свидетельствует о поливалентном характере противовирусной активности нового препарата. Характерными особенностями механизма противовирусной активности панавира являются его влияние на ингибирование синтеза вирусных белков и доказанное повышение жизнеспособности клеток в культуре в присутствии вирусов, снижение титров вирусов в культуре клеток и в эксперименте на животных, увеличение латентного периода развития экспериментальной инфекции in vitro и in vivo, митогенная активность в реакции бласттрансформации лимфоцитов, способность модулировать уровень лейкоцитарных α- и γ-интерферонов (ИФ) [4].
К традиционному перечню способов лечения воспалительных заболеваний урогенитального тракта (УГТ) относят противовирусную, общеукрепляющую, иммуностимулирующую терапию и физиотерапию. Комплексное использование перечисленных методов позволяет получить выраженный клинический эффект, превосходящий таковой каждого из составляющих методов лечения в отдельности. Низкоинтенсивное лазерное излучение (НИЛИ) все шире применяется в самых различных областях медицины благодаря новым экспериментально-клиническим данным, свидетельствующим о высокой терапевтической эффективности, отсутствии осложнений и побочных эффектов [6]. Биологическое (терапевтическое) действие НИЛИ (когерентного, монохроматического и поляризованного света) может быть условно подразделено на две основные категории:
- первичные эффекты - изменение энергетики электронных уровней молекул живого вещества, стереохимическая перестройка молекул, локальные термодинамические нарушения, возникновение волн повышенной концентрации ионов кальция в цитозоле;
- вторичные эффекты - распространение волн повышенной концентрации ионов кальция между клетками, фотореактивация, стимуляция или угнетение биопроцессов на клеточном уровне, изменение функционального состояния как отдельных систем биологической клетки, так и организма в целом. Вторичные эффекты представляют собой комплекс адаптационных и компенсационных реакций, возникающих в результате реализации первичных эффектов в тканях, направленных на их восстановление: активизацию метаболизма клеток и повышение их функциональной активности, стимуляцию репаративных процессов, противовоспалительное и иммуностимулирующее действие [2].
Цель исследования - оптимизация методов терапии пациенток репродуктивного возраста с цитомегаловирусной инфекцией урогенитального тракта.
Материал и методы
Под наблюдением находились 176 женщин в возрасте от 18 до 29 лет (средний возраст пациенток 23,25±4,28 года) с инфекциями УГТ, вызванными как патогенной, так и условно-патогенной микрофлорой.
Для детекции цитомегаловирусной инфекции использовали иммуноферментный анализ (ИФА) с выявлением в сыворотке крови специфических анти-CMV антител класса IgM (качественный анализ) и класса IgG (количественный анализ). Вирусологическое выявление ЦМВ проводили на культуре фибробластов легких эмбриона человека, при исследовании образцов крови, слюны, мочи, отделяемого цервикального канала и содержимого влагалища. ДНК ЦМВ в отделяемом из УГТ определялась посредством полимеразной цепной реакции (ПЦР).
Условно-патогенных и патогенных возбудителей инфекционных заболеваний УГТ у женщин исследовали регламентируемыми методами: микроскопическим, бактериологическим и молекулярно-генетическим.
Больные были разделены на три группы. В 1-й группе (реактивированное течение моноинфекции ЦМВ), состоявшей из 18 пациенток, был назначен панавир по 0,004 мг внутривенно 3 инъекции через 48 ч в течение первой недели и 2 инъекции с интервалом 72 ч в течение второй недели, и проводилась комбинированная методика внутривенного лазерного облучения крови при помощи аппарата АЛТ Матрикс-ВЛОК с использованием следующих параметров: длины волны 365 нм, мощности 2 мВт (лазерное УФОК), продолжительности 2 мин, 8 сеансов, которые чередовались через день с 7 сеансами при длине волны 530 нм, мощности 2 мВт, продолжительности 8 мин, всего 15 сеансов.
Во 2-й группе (реактивированное течение ЦМВИ в сочетании с инфекциями урогенитального тракта, вызванными патогенной и условно-патогенной микрофлорой) у 127 пациенток в комплексе с вышеописанной терапией применялись антибактериальные препараты. Назначение антимикробной терапии определялось чувствительностью микрофлоры, возможностью создания в очаге инфекции концентраций препаратов, подавляющих жизнедеятельность микроорганизмов, отсутствием или маловыраженным побочным действием на организм больного. Учитывая этиологию, патогенез, клиническую симптоматику пациенткам проводилась терапия в соответствии с клиническими рекомендациями: джозамицин по 500 мг 3 раза в сутки или доксициклина моногидрат по 100 мг в сутки [1]. В зависимости от топического диагноза курс лечения составлял 10-20 сут. Препараты применялись в комбинации с метронидазолом по 500 мг 2 раза в день 5-10 дней.
В 3-й группе 31 пациентке была назначена вышеописанная терапия сопутствующих инфекций антибактериальными препаратами без использования панавира и лазерного облучения крови.
Результаты и обсуждение
Эффективность проводимого лечения при реактивированной форме цитомегаловирусной инфекции оценивалась с использованием комплекса лабораторных тестов с целью всестороннего изучения реакции микробиоценоза урогенитального тракта, вирусов и организма в целом на предложенный комплексный метод терапии.
При оценке динамики показателей микроскопического исследования соскобов из урогенитального тракта у женщин 1-й группы в результате лечения было установлено, что комплексная терапия способствовала нормализации показателей. Это проявлялось достоверным улучшением результатов микроскопического исследования мазков по Граму после лечения у пациенток 1-й группы (табл. 1).
Во 2-й группе в результате проводимой терапии констатировано достоверное увеличение числа женщин с единичными лейкоцитами в микропрепарате материала из цервикального канала и влагалища после лечения и через 1 мес наблюдения, важно подчеркнуть, что количество лейкоцитов не превышало 10 в поле зрения микропрепарата ни у одной больной (табл. 2).
При рассмотрении динамики показателей микроскопического исследования материала из урогенитального тракта у женщин с ЦМВИ и ИППП, получавших только антибактериальную терапию (3-я группа) было установлено, что сразу после лечения и через месяц после него ни у одной женщины не наблюдались микропрепараты с единичными лейкоцитами в поле зрения (табл. 3). У подавляющего большинства отмечалось 10-20 лейкоцитов в поле зрения. При этом ключевые клетки и гарднереллы определялись во влагалище в среднем у 21% больных.
Динамика показателей бактериологического исследования соответствовала результатам бактериоскопии (табл. 4).
Динамика показателей исследования ПЦР в реальном времени свидетельствовала о высокой эффективности проводимой комплексной терапии у пациенток 2-й группы (табл. 5). Отмечалось достоверное снижение числа женщин, у которых были выделены вирусы герпеса 1-го и 2-го типа, а также вирусы папилломы человека. Констатирована элиминация патогенных микроорганизмов и достоверное снижение числа случаев обнаружения M. hominis и Ureaplasma spp. (p<0,05).
Основным в определении эффективности проводимой терапии являлась оценка динамики выявления маркеров цитомегаловирусной инфекции (табл. 7).
В результате проведенного исследования была констатирована высокая эффективность применения панавира и НИЛИ, что способствовало снижению числа женщин с выделением ДНК цитомегаловируса из урогенитального тракта в 9 раз в 1-й группе и в 22,57 раза во 2-й группе. В 3-й группе после проводимой терапии и через 1 мес после лечения реактивированная форма ЦМВИ сохранялась у 96,77% больных.
Таким образом, результаты исследования демонстрируют высокую эффективность предложенного комплексного метода лечения пациенток с реактивированной формой ЦМВИ с использованием противовирусных и антибактериальных препаратов в сочетании с низкоинтенсивным лазерным облучением крови. Необходимо отметить, что при наблюдении за пациентками в течение месяца показатели лабораторных исследований продолжали улучшаться, что объясняется пролонгированным воздействием лазерной терапии за счет плейотропного влияния на иммунный ответ и состояние микробиоценоза.
Как показывало наблюдение за пролеченными больными в течение года, доля возникновения реактивации ЦМВИ после комплексной терапии составляла 8%.
Выводы
Установлена высокая эффективность (92%) предложенного комплексного метода лечения пациенток с реактивированной формой ЦМВИ с использованием противовирусного препарата панавира и антибактериальной терапии в сочетании с низкоинтенсивным лазерным облучением крови.
Цитомегаловирусная и папилломавирусная инфекции: возможности лечения и прегравидарной подготовки с применением противовирусного препарата на растительной основе
Журнал: Российский вестник акушера-гинеколога. 2015;15(4): 12‑17
Ежедневно человек вступает в контакт с огромным количеством микроорганизмов и вирусов, которые могут вызывать изменения функций систем организма, приводя к различным по тяжести и длительности заболеваниям, а также к неблагоприятным последствиям этих болезней.
Основными этапами взаимодействия вирусов с клеткой хозяина являются адсорбция (взаимодействие специфических рецепторов вируса и клетки хозяина), слияние суперкапсида с мембраной клетки, выделение нуклеиновых кислот нуклеокапсида и активация вирусной нуклеиновой кислоты, синтез нуклеиновых кислот и вирусных белков, сборка вирионов и выход новых вирусных частиц из клеток в межклеточное пространство, кровь или лимфу [1, 2].
К наиболее распространенным инфекциям относится инфекция, вызванная вирусами простого герпеса (ВПГ), основными особенностями которой по современным представлениям являются глобальный нозоареал распространенности, множество путей и способов передачи вирусов, чрезвычайно высокая инфицированность во всем мире, корреляция серопозитивности с социально-экономическими условиями, существование вирусов в ассоциациях с коинфекциями, высокая естественная восприимчивость людей и ряд других факторов. В Российской Федерации и странах СНГ ежегодно регистрируется около 22 млн случаев рецидивов герпесвирусной инфекции [3].
К группе вирусов, являющихся возбудителями герпетической инфекции, относятся цитомегаловирусы (ЦМВ). Актуальность изучения заболеваний, вызванных этими вирусами, обусловлена неблагоприятными последствиями, которые могут возникать в случае инфицирования в периоде новорожденности или на первом году жизни ребенка, или при первичном заболевании матери во время беременности [4]. По данным статистики, на первом году жизни антитела к цитомегаловирусной инфекции (ЦМВИ) обнаруживаются у 20% детей. У посещающих детские сады детей распространенность инфекции составляет 25—80%, во взрослой популяции антитела к ЦМВ встречаются у 85—90% населения [5].
Источником инфицирования может быть вирусоноситель, больной острой формой (в случае первичного инфицирования) или больной в период обострения инфекции. Пути передачи инфекции: воздушно-капельный, половой, контактный, пероральный, парентеральный, энтеральный и вертикальный, при этом передача вирусов может осуществляться через все биологические жидкости и выделения организма (слюна, моча и др.). При проникновении в организм иммунокомпетентных лиц, после первичного инфицирования, вирус может оставаться в организме пожизненно, в этом случае инфекция протекает бессимптомно (вирусоносительство), так как вирус защищен лимфоцитами от действия специфических антител и интерферона [6].
В современной медицинской литературе латентное течение инфекции, вызванной ЦМВ, обозначается как ЦМВ-инфекция, а клинически выраженное течение с поражением органов — как ЦМВ-болезнь. Развитие ЦМВ-болезни характеризуется лейкоцитарной инфильтрацией различных органов, что косвенно свидетельствует об участии в этом патологическом процессе интерлейкина-8, макрофагального воспалительного протеина-1α (MIP-1α) и других хемокинов и адгезивных молекул [7].
Клинически выраженное заболевание может развиваться при первичном инфицировании, при активации латентной инфекции на фоне снижения резистентности организма, что может наблюдаться у детей, беременных, взрослых со сниженным иммунитетом.
Клиническая картина ЦМВИ неспецифична и во многом зависит от пути инфицирования, состояния иммунной системы. Наиболее типичными симптомами ЦМВ-болезни являются лихорадка выше 38 °C, лейкопения, тромбоцитопения, повышение активности печеночных ферментов [8]. При ЦМВ-болезни могут развиваться поражение желудочно-кишечного тракта, гриппоподобные симптомы, воспалительные процессы носо- и ротоглотки. Наиболее тяжелая форма заболевания — ЦМВ-пневмония, характеризуется развитием тяжелой дыхательной недостаточности нередко с резистентностью к антибиотикам.
Вирусоносительство, проявляющееся стойким обнаружением антител класса G к ЦМВ, наблюдается у 90—95% взрослого населения (ЦМВ-позитивность), при этом вирусоноситель не опасен для окружающих, однако при снижении иммунитета носительство может перейти в активную форму, что вызывает появление антител класса М или многократное повышение уровня антител класса G. Генерализованная форма может возникать у лиц с выраженным иммунодефицитом и проявляться воспалением околоушных и подчелюстных слюнных желез, печеночной ткани, надпочечников, селезенки, суставов и других органов. Проявлениями локализованной формы у женщин может быть цервицит, эндометрит, сальпингоофорит, воспаление слюнных желез, шейных лимфатических узлов, у мужчин может быть бессимптомное носительство или вялотекущий уретрит.
У беременных женщин в 50—85% случаев обнаруживаются антитела к цитомегаловирусам, а у 1—12% беременных может наблюдаться первичное инфицирование, представляющее опасность для плода [5].
Первичная ЦМВИ и реактивация хронического процесса могут вызывать такие осложнения как неразвивающаяся беременность или невынашивание беременности, фетоплацентарная недостаточность, синдром задержки роста плода, многоводие, преждевременная отслойка плаценты и другие. Следует отметить, что при первичном инфицировании риск передачи вируса плоду выше, чем при обострении хронической инфекции, а последствия для плода зависят от срока гестации, при котором произошло первичное заражение или реактивация инфекции [9]. В случае, если первичное инфицирование женщины произошло в первой половине беременности, то у 8—10% детей, рожденных этими матерями, могут возникать клинические проявления в виде гепатоспленомегалии, гепатита, тромбоцитопении, петехиальной сыпи, микроцефалии, ретинита, гипербилирубинемии, гипотрофии, синдрома задержки роста плода, пневмонии и других проявлений [10, 11].
Инфицирование во второй половине беременности может приводить к хронической врожденной ЦМВИ, в тяжелых случаях — к нарушению функции центральной нервной системы, печени, нарушению зрения и слуха. Интранатальное и раннее постнатальное инфицирование, возникающее при вскармливании новорожденных серопозитивными матерями, протекает, как правило, без клинических проявлений и встречается чаще, чем трансплацентарное.
Трудности диагностики ЦМВИ связаны с отсутствием сезонной цикличности заболеваемости, характерных клинических проявлений заболевания, частой распространенностью латентных форм течения инфекционного процесса.
Другая широко распространенная вирусная инфекция — папилломавирусная (ПВИ) является ведущей причиной рака шейки матки, возникновения кондилом, плоскоклеточных неоплазий различной локализации. Распространенность инфекции вируса папилломы человека (ВПЧ) в мире среди женщин в возрасте 15—74 лет с отрицательными результатами цитологических мазков варьирует в зависимости от региона и составляет от 5 до 40%. Наиболее широко инфекция распространена среди сексуально активных подростков и женщин молодого возраста; 85% женщин в течение своей жизни инфицируются вирусом [12].
В литературе описано более 200 типов папилломавируса, которые являются строгими эпителиотропами, поражающими эпителий кожи и слизистых оболочек гениталий и других органов (гортань, ротовая полость, глаза и др.) [13].
ВПЧ подразделяют на две группы: ВПЧ низкого и высокого онкогенного риска. Высокоонкогенные типы ВПЧ ассоциированы в первую очередь с плоскоклеточными интраэпителиальными поражениями аногенитальной области (шейки матки — CIN, вульвы — VIN, влагалища — VaIN, ануса — AIN). ВПЧ является причиной рака шейки матки в 91—99,7%, рака вульвы (69%), влагалища (75%), полового члена (63%), предстательной железы, яичника — в 10—30%, рака гортани и ротовой полости — в 10—30% случаев [10].
Способность к неограниченно долгому персистированию ВПЧ в организме больного обусловлена особенностями жизненной стратегии этих вирусов, основанной на блокировании механизмов врожденного и адаптивного антивирусного иммунитета [11]. Механизм развития рака связывают с интеграцией вирусного генома в хромосомы клеток хозяина и длительной его персистенцией [13].
Противовирусная защита организма хозяина — очень сложный и многокомпонентный механизм. Отличительным свойством вирусов в целом, ЦМВ и ВПЧ в частности, является то, что они не могут самостоятельно размножаться, но способны эффективно репродуцироваться в чувствительных клетках макроорганизма, где реализуют свою генетическую программу по созданию потомства [14—16]. При первичном взаимодействии с вирусами инфекционным агентам противостоят неспецифические защитные механизмы организма, к которым относятся эпителий кожи, слизистые оболочки. После проникновения вируса внутрь клетки основную роль в обеспечении местного иммунитета играют интерфероны, другие цитокины, вырабатываемые зараженными клетками, а также лимфоциты, макрофаги, обеспечивающие фагоцитоз и разрушение вирусов. Образующиеся при вирусных инфекциях антитела действуют непосредственно на вирусы или на клетки, инфицированные ими [17].
Практически все вирусы индуцируют выработку интерферонов, их образование является одной из наиболее ранних защитных реакций организма на внедрение вирусов; интерфероны способны подавлять внутриклеточные этапы репродукции вирусов в зараженных клетках, обеспечивать невосприимчивость к вирусам окружающих здоровых клеток и предотвращать диссеминацию вирусов в организме. Поэтому применение иммунотропных препаратов, интерферона и его индукторов становится необходимой частью общепринятого патогенетического лечения различных инфекционных заболеваний [18].
Основным методом диагностики ЦМВ является серологический с выявлением специфических антител к антигенам вируса. Для выявления особенностей течения инфекции рекомендуется определение авидности иммуноглобулинов классов M и G и антител к вирусному белку. Молекулярно-биологические методы (ДНК-гибридизация, лигандная цепная реакция, полимеразная цепная реакция) при диагностике ЦМВИ, ПВИ и других инфекций позволяют выявлять ранние стадии, латентную и персистентную инфекцию, количественные параметры возбудителей. Цитологический метод применяется для проведения экспресс-диагностики ЦМВИ на поверхности хориона, плодных оболочек.
Лечение. Этиотропные препараты для лечения пациентов с вирусными (цитомегаловирусной, герпесвирусной, папилломавирусной и др.) инфекциями отсутствуют. При лечении больных с тяжелыми, генерализованными формами ЦМВИ возможно применение препаратов, обладающих противовирусным действием (ацикловир, ганцикловир, валацикловир, фамцикловир, фоскарнет и др.), которые прямо или опосредованно ингибируют вирусную ДНК-полимеразу, снижают вирусную продукцию у пациенток с клиническими симптомами, характерными для герпесвирусных инфекций. Однако эти агенты весьма токсичны, и требуется строгий контроль, особенно при длительном применении, за содержанием препарата в крови. Как правило, эти препараты назначают пациенткам после трансплантации или при выраженном снижении иммунитета [19, 20].
Токсичность препаратов в значительной степени ограничивает их применение. Препараты противопоказаны беременным, кормящим матерям и новорожденным, а также не рекомендуются женщинам, планирующим беременность.
Пациенткам с активной инфекцией в прегравидарный период с целью профилактики и лечения внутриутробной инфекции, а также лечения генерализованных форм возможно проведение профилактического лечения, позволяющего обеспечить в подавляющем большинстве случаев наступление беременности и благоприятное ее течение. С этой целью в прегравидарный период показано применение растительных противовирусных препаратов, рекомбинантного интерферона α-2, иммуноглобулина нормального человеческого и др. [21, 22].
В настоящее время весьма перспективным является препарат растительного происхождения, основным действующим компонентом которого служит очищенный экстракт побегов растения Solanum tuberosum, оказывающий противовирусное действие. На основе этого экстракта создан препарат Панавир, представляющий собой полисахарид, относящийся к классу гексозных гликозидов. Панавир способен повышать неспецифическую резистентность организма к инфекциям и индукцию интерферона, приводить к стабилизации показатели тканевого и гуморального иммунитета, что чрезвычайно важно для женщин, планирующих беременность.
Формы выпуска Панавира: раствор для внутривенных инъекций, ректальные и вагинальные суппозитории, гель для наружного применения и гель-спрей Панавир-Интим и Панавир-Инлайт. Панавир показал свою эффективность в лечении больных с папилломавирусной [23], цитомегаловирусной и герпетической инфекциями [24—26], вирусным гапатитом С [27], клещевым энцефалитом [28] и рядом других заболеваний.
Лечение пациенток с экзофитными кондиломами, хирургическое лечение при кондиломатозных высыпаниях (криодеструкция, радиоволновая хирургия, медикаментозная коагуляция, лазерная вапоризация), особенно проводимое в целях подготовки к беременности, можно комбинировать с местным лечением Панавиром. При этом обработка кондилом гелем Панавир, вагинальное орошение спреем или применение вагинальных (ректальных) суппозиториев способствуют более быстрому заживлению кожных рубцов, уменьшению частоты рецидивов, что важно для женщин, планирующих беременность. Экзофитные формы папилломавирусной инфекции могут возникать на фоне герпетических высыпаний или у женщин-носительниц ВПГ при хламидийной или других инфекциях. Перед назначением лечения рекомендуется проведение предварительного обследования женщин, а в случае выявления инфекций — проведение этиотропной терапии с последующим восстановлением микробиоценоза влагалища, что улучшает результаты лечения. По данным Г.Г. Анташян [23], при комплексном лечении больных с экзофитными формами ПВИ отмечается достоверное снижение частоты проведения деструктивных процедур, а также увеличение межрецидивных интервалов.
Обоснованным является применение Панавира при лечении пациенток с герпетическими поражениями кожи и слизистых оболочек, а также вирусоносительства. При лечении пациентов с рецидивирующим генитальным герпесом выявлено достоверное иммунокорригирующее и противовоспалительное действие препарата, увеличение длительности периодов ремиссии, что свидетельствует об эффективности Панавира [29—31]. Проведение лечения в период планирования беременности позволит снизить риск обострения инфекции в гестационный период.
Проведенные исследования показали хорошую переносимость препарата. Клинические испытания показали отсутствие мутагенного, тератогенного, канцерогенного, аллергизирующего и эмбриотоксического действия препарата при наличии слабого цитотоксического и антипролиферативного эффектов [32]. Назначение Панавира возможно в период прегравидарной подготовки, во II и III триместрах беременности в случае первичной инфекции или реактивации инфекционного процесса.
Для лечения пациенток с заболеваниями, вызванными вирусами, могут быть рекомендованы парентеральные формы Панавира, при этом терапевтическая доза препарата составляет 200 мкг действующего вещества. Кратность внутривенного введения и длительность лечения зависят от возбудителя заболевания. В случае подготовки к беременности, лечения цитомегаловирусной и папилломавирусной инфекций раствор Панавира применяют трехкратно в течение 1-й недели с интервалом 48 ч и двукратно в течение 2-й недели с интервалом 72 ч внутривенно медленно струйно. Возможно также применение Панавира в форме ректальных суппозиториев ежедневно на ночь в течение 10 дней с возможным повтором курса лечения через 1 мес.
Возможно интравагинальное введение суппозиториев при лечении больных с ПВИ-ассоциированной патологией шейки матки или ВПГ-инфицированием, при этом рекомендуемая длительность лечения также составляет 10 дней. Для лечения больных с экзофитными кондилломами рекомендуется нанесение геля Панавир тонким слоем на пораженные участки кожи и/или слизистых оболочек 5 раз в сутки. Продолжительность лечения составляет 4—5 дней, при необходимости курс лечения может быть продлен до 10 дней.
М.М. Дамиров и соавт. [33] показали высокую эффективность комплексного лечения пациенток с плоскоклеточными интраэпителиальными поражениями шейки матки низкой степени выраженности на фоне персистирующей ВПЧ-инфекции 0,004% раствором Панавира по схеме: 5 мл раствора внутривенно медленно курсом в 5 инъекций с и нтервалом 48 ч между первым и вторым введениями с последующим интервалом в 72 ч при одновременном местном применении препарата Панавир-Интим в форме геля интравагинально 2 раза в день в течение 10 дней с экспозицией 10—15 мин после введения препарата.
В 2012 г. проведено открытое рандомизированное сравнительное многоцентровое контролируемое клиническое исследование по изучению безопасности, переносимости и терапевтической эффективности раствора панавира для внутривенного введения 0,04 мг/мл в комплексной терапии беременных с хронической цитомегаловирусной инфекцией в стадии обострения во II и III триместрах беременности [34].
Цель исследования — провести оценку безопасности, переносимости и эффективности Панавира для внутривенного введения в составе комплексной терапии цитомегаловирусной инфекции у беременных во II и III триместре. Было выявлено, что терапия ЦМВ-инфекции Панавиром способствовала эрадикации вирусов, при этом ЦМВ серологическим методом не был обнаружен у женщин, получавших лечение, а также вирусная инфекция не оказала неблагоприятного влияния на течение беременности, развитие плодов и здоровье новорожденных.
Обобщение результатов проведенных исследований позволяет сделать заключение о перспективности дальнейшего изучения терапевтических свойств препарата Панавир в отношении вирусных инфекций, они убедительно доказали, что противовирусный препарат Панавир является эффективным средством при лечении больных с ЦМВИ, ВПЧ, ВПГ, клещевым энцефалитом, может применяться в период прегравидарной подготовки женщин группы высокого риска активизации этих инфекций во время беременности. Препарат показан в случае подготовки к беременности женщин с отягощенным анамнезом, при персистенции папилломавирусной инфекции, хронической, недавно перенесенной острой или с обострением других вирусных инфекций, а также женщинам, у которых диагностировано нарушение интерферонового статуса.
Поиск натуральных природных фармакологических агентов и анализ механизмов их действия является весьма актуальным аспектом в вопросе создания нового поколения противовирусных лекарственных препаратов с целью лечения инфекций человека.
В клинической медицине XXI века важная роль отводится вирусным инфекциям. Цитомегаловирус (ЦМВ) – один из наиболее часто встречающихся вирусов, имеет тенденцию к размножению и длительной персистенции в организме человека. ЦМВ имеет короткий цикл репродукции и оказывает выраженное цитопатогенное действие. ЦМВ может приводить к множественным поражениям тканей и органов человека со стойкой утратой трудоспособности, создавая многогранную медико-социальную проблему. Из года в год заболеваемость цитомегаловирусной инфекцией (ЦМВИ) среди взрослых и детей возрастает (число серопозитивных пациентов в разных странах мира колеблется в среднем от 44 до 85%, больных от 0,2 до 3%). Все это побудило Европейское региональное бюро ВОЗ к решению включить ЦМВИ в группу заболеваний, которые определяют будущее инфекционной патологии.
Цитомегаловирусная инфекция относится к семейству герпесвирусов. В отличие от других представителей герпесвирусов ЦМВ свойственны:
Выявляемая при микроскопическом анализе препаратов, окрашенных гематоксилином и эозином, типичная цитомегалическая клетка на вершине своего развития имеет эксцентрически расположенное ядро с оксифильным включением. Ядерные включения окружены оптически светлым пустым ободком, в котором расположены 1-2 ядрышка. В цитоплазме присутствуют базофильные включения.
Ядерно-цитоплазматические взаимоотношения в патологических клетках существенно не меняются. На границе между пораженными клетками и неизмененным клеточным пластом расположены клетки шарообразной формы с резкой базофилией ядерных структур, грубой эозинофилией цитоплазмы. Ядра некоторых клеток набухшие, а гигантские клетки имеют пикнотизированные ядра. Описанные цитологические изменения (цитомегалия) присущи только ЦМВ и позволяют отличить ЦМВ от некоторых других ДНК-содержащих вирусов.
При взаимодействии вируса с клеткой в зависимости от генетических особенностей и конкретных условий контактирования развивается продуктивная (острая) или непродуктивная (латентная, хроническая) инфекция. Продуктивная инфекция проходит ряд стадий (абсорбция вирионов на поверхности клетки, проникновение в клетку, депротеинизация, транскрипция, трансляция, репликация ДНК, формирование и выход вирионов из клеток) и заканчивается образованием полноценных вирусных частиц. Непродуктивная инфекция – состояние скрытого вирусоносительства предполагает длительное сохранение вируса в клетке и его передачу дочерним клеткам.
Источниками инфекции могут быть носители ЦМВ или больные ЦМВИ. Вирус передается через биологические жидкости и выделения: кровь, мочу, слюну, слезную жидкость, отделяемое носоглотки, спинномозговую жидкость, грудное молоко, околоплодные воды, цервикальный и вагинальный секреты, сперму, фекалии. Пути передачи ЦМВ многочисленны, заражение происходит относительно легко.
Возможны следующие механизмы и пути передачи ЦМВ.
1. Фекально-оральный, для которого характерен бытовой путь передачи через загрязненные руки, различные предметы обихода, используемые для питья, еды, курения, игр и т.д.
2. Аспирационный, при котором основную роль играет воздушно-капельный путь передачи.
3. Контактный, когда инфекция передается через поврежденные кожные покровы и мацерированные слизистые оболочки. Искусственная передача ЦМВ возможна при парентеральных манипуляциях, трансплантации органов и тканей, гемотрансфузиях. В трансплантологии источниками ЦМВ могут быть донорские органы и ткани, особенно костный мозг и почки. Инфицирование возможно и при трансфузии серопозитивной (инфицированной) крови серонегативным реципиентам, в том числе беременным и недоношенным новорожденным.
В настоящее время наиболее распространено мнение о первичном локальном поражении ЦМВ слюнных желез, куда вирус попадает гематогенно в результате виремии и где может длительно существовать. Особенно чувствительны к ЦМВ клетки эпителия мелких протоков слюнных желез, преимущественно околоушных. После размножения в них и, возможно, в других экзокринных железах ЦМВ проникает в кровь, в дальнейшем оседая и персистируя в лимфоцитах и мононуклеарных фагоцитах (реже в палочкоядерных лейкоцитах). В каждой пораженной клетке может находиться до 10 000 вирусных частиц. Примерно 1% мононуклеарных клеток периферической крови вирусоносителей содержит вирусный геном. Находящиеся в лимфоцитах цитомегаловирусные клетки устойчивы к действию специфических антител. Это обстоятельство обусловливает латентное субклиническое течение ЦМВИ на протяжении всей жизни человека.
При реактивации ЦМВ возникает виремия и происходит гематогенная генерализация: вирусы выходят в жидкую среду и разносятся током крови или лимфы в различные органы и ткани. Происходит повторное поражение экзокринных железистых органов, развиваются васкулиты. Вирионы индуцируют специфический цитомегалический метаморфоз в клетках различных органов и тканей. Возможна генерализация инфекции вплоть до развития септического состояния.
Формируется бессимптомное вирусоносительство или субклиническая, хроническая инфекция без каких-либо жалоб или клинических проявлений. Лишь у 5% взрослых при первичном инфицировании ЦМВ возникает острый локализованный процесс с гриппоподобной симптоматикой, иногда с развитием мононуклеозоподобного синдрома – с лихорадкой, катаральными явлениями, увеличением шейных и подчелюстных лимфатических узлов, а также отеком и болезненностью околоушных слюнных желез. Редко встречается цитомегаловирусный гепатит с характерными клинико-биохимическими симптомами, которые регрессируют быстро, буквально в течение недели. В дальнейшем инфекция протекает латентно.
У иммунонекомпетентных лиц развивается генерализованная форма ЦМВИ, которая при первичном инфицировании протекает более тяжело, чем при обострении латентной или хронической инфекции. При этом поражаются легкие, почки, желудочно-кишечный тракт, печень, центральная нервная система, глаза, надпочечники, селезенка, поджелудочная железа, лимфатические узлы и т.д. При вирусоносительстве или субклинической хронической инфекции возможна персистенция вируса в одном или различных органах.
При цитомегалии у женщин возможно поражение мочеполовой системы. При этом ЦМВ обычно обнаруживают случайно, инфекция хроническая и протекает субклинически. Частота выделения ЦМВ из органов мочеполовой системы может достигать 3-18% и более. У гинекологических больных наряду с воспалительными процессами в гениталиях, обусловленными ЦМВ (вульвовагинит, цервицит, эндометрит, сальпингоофорит), возможны хронические заболевания подчелюстных, околоушных слюнных желез. Отмечаются общее недомогание, головная боль, повышенная утомляемость, слизистые выделения из носа и ротовой полости, налеты в области нёба, десен, носоглотки, увеличение и болезненность при пальпации подчелюстных и околоушных слюнных желез, а также обильные слизистые выделения из половых путей и прямой кишки. Верификацию ЦМВИ следует осуществлять не менее чем двумя методами, в связи с тем, что ЦМВ-инфекция обычно протекает без выраженных клинических симптомов.
Сероиммунологический метод. Из всех его вариантов для обнаружения специфических антител (проявления иммунного ответа) чаще всего применяется метод иммуноферментного анализа (ИФА). Его чувствительность равна 99%, специфичность – 95%.
Цитологический метод прост и доступен, его чувствительность равна примерно 50%. Возможен цитоскопический анализ осадков слюны и мочи, молока и других секретов после окраски по Папаниколау. Серодиагностика дает ретроспективную информацию о наличии ЦМВ.
Анализ показателей клеточного звена иммунитета, интерферонового статуса. ЦМВИ вызывает ЦМВ-специфический клеточно-опосредованный иммунный ответ. Дисбаланс в клеточном звене иммунитета обусловливает снижение соотношения лимфоцитов CD4 и CD16. Нарушения интерферонового статуса проявляются в повышении уровня сывороточного интерферона и снижении продукции a- и g-интерферонов клетками крови. Степень подавления продукции интерферона, как правило, связана с тяжестью хронического процесса. Специфической химиотерапии цитомегаловирусной инфекции нет.
Иммуномодулирующая терапия позволяет добиваться положительных результатов лечения этой вирусной инфекции. Препарат Панавир является растительным биологически активным полисахаридом, относящимся к классу гексозных гликозидов. Препарат представляет собой порошок, легко растворимый в воде. Для клинического применения разработана лекарственная форма в виде изотонического раствора с концентрацией препарата 0,004%. Раствор бесцветный, без запаха, рН 6,0-7,0. Доказано, что Панавир не обладает токсическим, онкогенным действием и не имеет побочного воздействия на организм. При герпетической инфекции, вирусе гриппа А и В, вирусе клещевого энцефалита, аденовирусе препарат Панавир увеличивает инкубационный период заболевания, титр вируса снижается в 100-1000 раз.
Целью исследования было изучить эффективность препарата Панавир у пациенток с цитомегаловирусной инфекцией.
Материал исследования:
I группа – 15 женщин, планирующих беременность, у которых подтверждено наличие цитомегаловирусной инфекции.
II группа – 15 женщин с экзо-эндоцервицитами, у которых подтверждено наличие цитомегаловирусной инфекции.
Критерии включения:
6 – женщины репродуктивного возраста
7 – женщины репродуктивного возраста, с подтвержденными экзоэндоцервицитами
8 – пациентки соматически здоровые
9 – женщины, не принимавшие в последний месяц перед исследованием иммуномодулирующие препараты
10 - пациентки, давшие информированное согласие на исследование
Критерии исключения:
5 – индивидуальная непереносимость препарата
6 – необходимость применения специфической химиотерапии
7 – необходимость применения стероидов, гемопоэтинов
8 – отказ пациентки
Методы исследования:
12 – общеклинический
13 – гинекологический
14 – кольпоскопия
15 – вульвоскопия
16 – цитология
17 – морфологическое исследование биоптата шейки матки и соскоба цервикального канала (по показаниям)
18 – ПЦР определение ЦМВ, ВПГ, ВПЧ, хламидии, уреаплазма, микоплазма
19 – кровь на титр антител к ЦМВ, ВПГ
20 – интерфероновый статус
21 – общий анализ крови
22 – бактериоскопия
Схема применения препарата Панавир: пациенткам обоих групп проводилось лечение препаратом Панавир – 5 в/в инъекций струйно на курс лечения. Инъекции проводятся с интервалом 48 часов между первой, второй и третьей. Между третьей, четвертой и пятой интервал 72 часа.
Оценка эффективности: контрольный анализ крови на титр антител и ПЦР определение цитомегаловируса проводились через 1 и три месяца после проведения курса лечения, бактериоскопия до и после лечения, кольпоскопия, цитология до лечения, через месяц и 3 месяца после курса терапии.
Результаты.
Первую группу пациенток (15 человек) составили женщины, планирующие беременность. Эта группа соматически здоровых женщин в возрасте от 24 до 33 лет была обследована с целью подготовки к беременности.
Данные гинекологического анамнеза пациенток I группы
Читайте также: