Панэнцефалит после кори сколько живут

Обновлено: 28.03.2024

Поствакцинальный энцефалит — воспалительные изменения церебральных тканей, возникающие в связи с проведенной вакцинацией. Развивается остро на 3-30-й день после вакцинации. Начинается лихорадкой, рвотой, головной болью, судорожным приступом, утратой сознания; затем возникают очаговые симптомы: парезы, чувствительные нарушения, гиперкинезы, мозжечковый синдром. Диагностическую ценность имеют данные анамнеза, оценка неврологического статуса, анализ ликвора, ЭЭГ, Эхо-ЭГ, бактериологические, вирусологические, серологические исследования и диагностика методом ПЦР. Лечение делится на 2 этапа: коррекция жизненно важных функций и симптоматическая терапия в остром периоде, последующая реабилитация.

Поствакцинальный энцефалит

Общие сведения

Поствакцинальный энцефалит развивается как поствакцинальное осложнение. Наблюдается редко, в основном после введения вакцин против бешенства, кори, АКДС (адсорбированной коклюшно-дифтерийно-столбнячной). Ранее поствакцинальный энцефалит случался как осложнение иммунизации против натуральной оспы (массовые профилактические прививки отменены в 1975 г.) и применения вакцин КДС (предшественник современной АКДС). Впервые связь энцефалита с вакцинацией была доказана путем выделения вакцинного вируса из церебральных тканей заболевшего.

Точные данные о распространенности данного поствакцинального осложнения отсутствуют, поскольку сложно определить, связано ли возникновение энцефалита непосредственно с вакцинацией или является следствием внешнего инфицирования ребенка, совпавшего по времени с поствакцинальным периодом. По данным советской статистики поствакцинальный энцефалит встречался в среднем у 1 ребенка на 1,5 млн. привитых. В большинстве случаев поствакцинальный энцефалит наблюдается после первичной вакцинации и крайне редко после ревакцинации. Соотношение составляет примерно 40:1. Имеющиеся статистические данные зарубежных стран указывают, что частота энцефалита увеличивается с увеличением возраста первичной вакцинации.

Поствакцинальный энцефалит

Причины

Вопросы этиопатогенеза поствакцинального энцефалита окончательно не ясны. Существует предположение, что поражение головного мозга происходит в результате реактивации и размножения вакцинного вируса. Другая гипотеза предполагает, что под действием вакцины может происходить активация какого-то неизвестного инфекционного агента. Однако большинство исследователей придерживаются мнения, что поствакцинальный энцефалит имеет инфекционно-аллергический механизм развития. Согласно этой теории поступающие с вакциной антигены сенсибилизируют организм, в результате чего возникает перекрестная аутоиммунная реакция на антигены вакцины и антигены собственных церебральных тканей — развивается аутоиммунное воспаление.

Процесс протекает с поражением церебральных сосудов: развитием периваскулярного воспаления, повышением проницаемости сосудистой стенки, диапедезными кровоизлияниями. Характерен отек головного мозга и формирование очагов демиелинизации. Поражается преимущественно белое церебральное вещество, в связи с чем поствакцинальный энцефалит относится к лейкоэнцефалитам.

Симптомы поствакцинального энцефалита

Клиническая картина может возникнуть в период с 3 по 30 день с момента вакцинации, но чаще всего поствакцинальный энцефалит манифестирует на 7-12 сутки. Характерен острый дебют с высокого подъема температуры, рвоты, головной боли. Нередко возникают расстройства сознания с психомоторным возбуждением, затемнением сознания, иногда его полной утратой. Во многих случаях поствакцинальный энцефалит протекает по типу менингоэнцефалита с вовлечением в воспалительный процесс церебральных оболочек, при этом в клинической картине ярко выражена менингеальная симптоматика (напряжение затылочных мышц, положительные симптомы Брудзинского и Кернига). В первые дни дебюта энцефалита зачастую возникаю судорожные пароксизмы, обычно клонико-тонические генерализованные, реже — фокальные. В ряде случаев отмечается эпилептический статус.

На фоне выраженных общемозгового и менингеального симптомокомплексов появляется и быстро прогрессирует очаговая симптоматика. Она может быть представлена гиперкинезами, спастическими моно- и гемипарезами, тазовыми нарушениями, дисфункцией черепно-мозговых нервов, психическими расстройствами, мозжечковой атаксией, выпадением чувствительности. В ряде случаев парезы появляются вслед за фокальными эпиприступами. Иногда воспалительный процесс распространяется на ткани спинного мозга с развитием периферических парезов с мышечной гипотонией. В таких случаях говорят об энцефаломиелите. Наиболее опасен поствакцинальный энцефалит с развитием бульбарного синдрома, с поражением дыхательного и сердечно-сосудистого центров продолговатого мозга. При этом наблюдаются тяжелые бульбарные кризы с расстройством дыхания и сердечной деятельности, которые могут привести к летальному исходу.

Диагностика

Установить поствакцинальный энцефалит позволяет характерная клиническая картина (дебют с гипертермии и общемозговых симптомов, те или иные расстройства сознания), данные неврологического статуса (выявление очаговой симптоматики), анамнестические сведенья (факт вакцинации, имевшей место не ранее, чем за месяц до начала заболевания), результаты дополнительных обследований. В ходе диагностики неврологу необходимо дифференцировать поствакцинальный энцефалит от других заболеваний ЦНС (манифестации опухоли головного мозга, вирусного менингита, токсической энцефалопатии, инсульта и т. п.), а также от прочих бактериальных и вирусных энцефалитов.

Изменения в анализе крови могут отсутствовать, у некоторых пациентов отмечается несколько повышенная СОЭ и небольшой лейкоцитоз. При проведении Эхо-ЭГ выявляется внутричерепная гипертензия. При электроэнцефалографии отмечаются диффузные изменения ритма с преобладанием дельта-волн, может регистрироваться эпилептиформная активность. При проведении люмбальной пункции выявляется повышенное давление цереброспинальной жидкости. Анализ последней может выявить умеренный цитоз за счет увеличения фракции лимфоцитов, иногда — некоторое увеличение концентрации белка. С целью уточнения этиологии энцефалита проводится бакпосев цереброспинальной жидкости и бакпосев крови, исследование крови и ликвора методом ПЦР, серологические реакции.

Лечение поствакцинального энцефалита

Терапия проводится в стационаре, имеет патогенетический и симптоматический характер. В первую очередь осуществляется коррекция сердечных, гемодинамических и дыхательных нарушений. С целью уменьшения отека мозга проводятся дегидратационные мероприятия — в зависимости от степени ликворной гипертензии введение маннитола, фуросемида или других мочегонных. Тяжелое состояние пациента является показанием к глюкокортикостероидной терапии. При наличии судорог назначают антиконвульсанты, при психических расстройствах — антипсихотики. Для предупреждения бактериальных осложнений (пневмонии, пиелонефрита) проводится терапия антибиотиками широкого спектра.

Реабилитационное лечение, направленное на более быстрое и полное восстановление утраченных нервных функций, начинают, когда минует острый период энцефалита. Его медикаментозная составляющая включает нейрометаболиты (гамма-аминомасляная кислота, тиамин, пирацетам, пиридоксин и др.), фармпрепараты для улучшения метаболизма мышечной ткани (АТФ) и нервно-мышечной передачи (неостигмин). Одновременно проводится лечебная физкультура, физиотерапия (электрофорез, электромиостимуляция, рефлексотерапия), массаж паретичных конечностей.

Прогноз и профилактика

Возможен самый вариабельный исход заболевания: от полного восстановления до гибели пациента. Зачастую своевременно начатая интенсивная терапия позволяет добиться благоприятного исхода. Даже после глубокой комы может отмечаться восстановление сознания и полный регресс симптоматики. Однако у ряда пациентов после перенесенного энцефалита сохраняются остаточные явления: различной выраженности парезы и гиперкинезы, задержка психического развития, эпилепсия, ликворно-гипертензионный синдром.

Лучшей мерой профилактики является соблюдение сроков, показаний и правил проведения вакцинации. Следует тщательно выявлять детей, имеющих противопоказания к введению вакцин. При наличии склонности к аллергическим реакциям вакцинацию лучше проводить на фоне десенсибилизации организма. Целесообразно избегать введения вакцин не совсем здоровым, а тем более лихорадящим, детям. Для уменьшения нагрузки на иммунную систему по показаниям вакцинация АКДС может быть заменена на введение более ослабленной вакцины без коклюшного компонента АДС-М.

Подострый склерозирующий панэнцефалит — медленная инфекция, вызванная вирусом кори. Латентный период составляет до 8 лет. Подострый коревой панэнцефалит дебютирует расстройствами личности и поведения, затем появляются прогрессирующие мышечно-тонические, двигательные, зрительные, когнитивные нарушения, пароксизмальные состояния. Основные методы диагностики: электроэнцефалография, КТ/МРТ головного мозга, анализ цереброспинальной жидкости, выявление антител к кори в крови, ликворе. Этиотропная терапия осуществляется антивирусными фармпрепаратами, симптоматическое лечение проводится противоэпилептическими средствами.

МКБ-10

Подострый склерозирующий панэнцефалит

Общие сведения

Подострый склерозирующий панэнцефалит

Причины ПСП

Патология является классической медленной инфекцией ЦНС. Инфекционным агентом выступает вирус кори, сохраняющийся в организме в персистирующем состоянии после перенесённой естественной коревой инфекции. В большинстве случаев ПСП наблюдается у детей, переболевших корью в возрасте до двух лет. Латентный период продолжается 6-8 лет, по истечении которых развивается быстро прогрессирующий коревой панэнцефалит. Факторы, обуславливающие вирусную персистенцию, остаются неизвестными. Отдельные авторы предполагают, что в основе лежит изменённая иммунологическая реактивность организма, обуславливающая неполную элиминацию вируса.

Патогенез

Этиопатогенетические механизмы не изучены, вызывающие активацию вируса триггеры не определены. После многолетнего латентного периода персистирующие в церебральных клетках вирусы кори начинают активную репликацию, что обуславливает тотальные воспалительные изменения тканей головного мозга — подострый панэнцефалит. В воспалительный процесс вовлекаются белое вещество, подкорковые ганглии, кора, мозговые оболочки. Очаги поражения распределяются неравномерно, в них происходит гибель нейронов, компенсаторно разрастается глиальная ткань. На поздних стадиях склерозирующий панэнцефалит характеризуется диффузной демиелинизацией в сочетании с глиозом. Микроскопически в поражённых нейронах обнаруживаются специфические включения. Исследование при помощи меченых антител выявляет в них наличие антигенов коревого вируса.

Классификация

Клиническая симптоматика ПСП весьма вариабельна, однако у всех пациентов прослеживается стадийное течение. Понимание фазы заболевания имеет клиническое и прогностическое значение, в связи с чем подострый склерозирующий панэнцефалит классифицируют на 4 основные стадии:

  • I стадия (начальная, психотическая) характеризуется нарастающими изменениями в характере, поведении, интеллектуальных способностях больного. До появления мышечно-тонических нарушений часто ошибочно диагностируется как психиатрическая патология. Продолжается 2-12 месяцев.
  • II стадия начинается с появления двигательных расстройств (гиперкинезов), пароксизмальных эпизодов (судорожных приступов, абсансов, атонических падений). В дальнейшем присоединяется различная неврологическая симптоматика. Стадия продолжается 6-12 месяцев.
  • III стадия протекает с быстрым прогрессированием деменции, нарастанием мышечной ригидности, ослаблением судорожного синдрома. Длится несколько месяцев.
  • IV стадия (терминальная, коматозная) — полный распад психических функций, децеребрационная ригидность, кахексия. Пациенты впадают в кому с последующим летальным исходом.

Симптомы ПСП

Подострый склерозирующий панэнцефалит дебютирует постепенно усугубляющимися отклонениями в поведении: больной становится неряшлив, упрям, агрессивен, раздражителен, равнодушен к окружающим. Начинают преобладать примитивные качества: жадность, эгоизм. Появляются психопатоподобные реакции, нарушения сна, у школьников возникают сложности в обучении. К концу начального периода наблюдаются прогрессирующие мнестические расстройства, интеллектуальное снижение, нарушения речи (дизартрия, афазия).

Постепенно гиперкинезы сменяются симптоматикой паркинсонизма, смешанные изменения тонуса переходят в тотальную ригидность. Экстрапирамидные расстройства сочетаются с вегетативной симптоматикой: повышенной сальностью кожи, гипергидрозом, лабильностью давления, гиперсаливацией. Нарастающая децеребрационная ригидность приводит к постепенному исчезновению судорожных пароксизмов. Отмечается полный распад личности, насильственный смех/плач, гипертермические кризы, расстройства глотания, дыхания. В терминальной стадии конечности пациента согнуты, имеются сгибательные контрактуры, продуктивный контакт отсутствует, угнетение сознания доходит до стадии комы, возникают трофические изменения тканей.

Осложнения

Прогрессирование зрительных нарушений приводит к амаврозу. Лежачее положение больного на последних стадиях ПСП может вызвать образование пролежней. Инфицирование последних ведёт к местным воспалительным изменениям, попадание инфекции в кровоток — к возникновению сепсиса. Обездвиженность пациента, дыхательные расстройства центрального генеза способствуют возникновению застойной пневмонии. Дисфагия опасна попаданием пищи в дыхательные пути с развитием аспирационной пневмонии. Перечисленные инфекционные осложнения выступают наиболее частыми причинами гибели больных.

Диагностика

Полиморфизм, неспецифичность симптоматики, изолированные психотические проявления начального периода, редкая встречаемость обуславливают позднее диагностирование заболевания. В ходе диагностики невролог опирается на анамнестические сведения о перенесённой в детстве кори, изменения неврологического статуса, данные ЭЭГ и нейровизуализации, результаты исследований на противокоревые антитела. Биопсия головного мозга не показательна, поскольку мозаицизм церебрального поражения делает возможным забор материала из неизменённого участка мозговых тканей. Перечень необходимых дополнительных обследований включает:

  • Электроэнцефалографию. Типична картина повышенной медленноволновой активности, возникающая с интервалом 6-8 с и чередующаяся с периодами сниженной биоэлектрической активности. Регистрируемые комплексы носят двусторонний характер, симметричны, синхронны.
  • Нейровизуализацию. Проводится методами компьютерной или магнитно-резонансной томографии. МРТ, КТ головного мозга диагностируют диффузное множественное поражение церебральных тканей, атрофические изменения коры, в ряде случаев — гидроцефалию. Изменения в белом веществе наблюдаются спустя 4 месяца от дебюта ПСП. В 50% случаев поражения базальных ганглиев определяются уже на 2-ой стадии.
  • Исследование цереброспинальной жидкости. Ликвор для анализа получают путём люмбальной пункции. Исследование выявляет умеренное повышение концентрации белка со значительным нарастанием относительного содержания гамма-глобулинов, наличие специфических олигоклональных IgG. Резкое нарастание титра антикоревых антител свидетельствует о коревой этиологии поражения.
  • Анализ крови на противокоревые антитела. Определяет повышение антител в сыворотке до 1:4 — 1:128. В норме титр составляет 1:200 – 1:500. Выявление повышенного титра в крови и цереброспинальной жидкости является важнейшим диагностическим признаком.

Выделение вируса кори из поражённых тканей мозга редко применяется в клинической практике по причине сложности выполнения. В начальной стадии подострый склерозирующий панэнцефалит необходимо дифференцировать от психических расстройств: неврастении, шизофрении, истерии. В последующем дифдиагноз осуществляется с опухолью головного мозга, прогрессирующим краснушным панэнцефалитом, клещевым энцефалитом, болезнью Крейтцфельдта-Якоба.

Лечение ПСП

Специфическая терапия не разработана. Большое значение имеет правильный уход за больным, предупреждение инфекционных осложнений. Проводится этиотропное лечение противовирусными средствами (рибавирин, инозин пранобекс), препаратами интерферона, но оно малорезультативно. В качестве симптоматической терапии назначают антиконвульсанты, эффективные в отношении миоклоний (диазепам, производные вальпроевой кислоты). Для снятия спастического гипертонуса применяют миорелаксанты (толперизон, баклофен). Нарушения дыхания на заключительных стадиях заболевания являются показанием к переводу пациентов на ИВЛ. Тщательный уход и симптоматическое лечение позволяют продлить жизнь больного.

Прогноз и профилактика

В 80% случаев подострый склерозирующий панэнцефалит имеет длительность 1-3 года и приводит к летальному исходу. У 10% пациентов наблюдается молниеносное течение. В 10% случаев удаётся увеличить продолжительность жизни больного, иногда до 10 лет. Наилучшими превентивными мерами, позволяющими предупредить возникновение ПСП, являются мероприятия по предупреждению заболевания корью. Специфическая профилактика проводится путём плановой вакцинации против кори детей в возрасте 12 месяцев.

Прогрессирующий краснушный панэнцефалит — редкая медленная вирусная инфекция ЦНС, обусловленная вирусом краснухи. Манифестирует в период от 8 до 19 лет. Проявляется прогрессирующим умственным снижением, мозжечковым синдромом, спастическим тетрапарезом, нарушениями зрения, эпилептическими пароксизмами. Диагностируется на основании анамнестических и клинических данных, картины церебральной МРТ/КТ, результатов анализа спинномозговой жидкости. Лечение осуществляется симптоматическими средствами, имеет малую эффективность. Заболевание склонно к неуклонному прогрессированию.

Прогрессирующий краснушный панэнцефалит

Общие сведения

Прогрессирующий краснушный панэнцефалит

Причины ПКП

Этиофактором заболевания выступает краснушный вирус. Медленная инфекция развивается при заражении в результате:

  • Внутриутробного инфицирования. Краснуха при беременности у женщины может протекать бессимптомно. Внутриутробная инфекция плода в первом триместре приводит к множественным порокам развития, далее вероятность аномалий уменьшается. Признаки врождённой краснухи (раннего краснушного энцефалита) обычно наблюдаются в ближайшем периоде после родов. Прогрессирующий краснушный панэнцефалит развивается, если вирус не проявляется сразу, а остаётся в латентном состоянии.
  • Краснухи, перенесённой в детстве. В исключительных случаях после перенесённой инфекции не происходит полная элиминация вируса, он персистирует в организме в латентной форме.

К группе риска инфицирования корью в период беременности относятся женщины с низкой концентрацией специфических противокоревых иммуноглобулинов (10-25 МЕ/мл), осуществляющих защиту организма от краснушного вируса.

Патогенез

Симптомы ПКП

Прогрессирующий краснушный панэнцефалит дебютирует неспецифической симптоматикой. Близкие начинают замечать перепады настроения, изменения в характере, поведении больного. Ребёнок хуже учится в школе, возникают проблемы с сосредоточением внимания, запоминанием, усваиванием нового материала. Со временем умеренные когнитивные нарушения перерастают в прогрессирующий интеллектуальный дефицит с исходом в деменцию. Отличительной особенностью ПКП является тяжёлая мозжечковая атаксия, включающая шаткость в положении стоя, неустойчивость во время ходьбы, несоразмерные крупноразмашистые движения, промахивание при выполнении целенаправленных действий.

Развёрнутая стадия заболевания характеризуется эпилептическими пароксизмами, присоединением очагового неврологического дефицита. Наблюдается выраженная атаксия (дискоординация, шаткость), зрительные расстройства, парез лицевого нерва. Типичны пирамидные симптомы: слабость мышц, спастическое повышение мышечного тонуса, повышение сухожильных рефлексов, появление патологических стопных знаков. Двигательные нарушения распространяются на все конечности, развивается тетрапарез. В некоторых случаях наблюдаются миоклонии — непроизвольные сокращения отдельных мышечных групп. Возникает сенсомоторная афазия — речь становится замедленной, упрощённой, непонятной из-за перестановки слогов, нарушается понимание услышанной речи.

В терминальной стадии спастический тетрапарез приковывает пациентов к постели, отсутствует произвольный контроль тазовых органов. Отмечается выраженная деменция, полное отсутствие речи (мутизм), расстройство движений глазных яблок (офтальмоплегия). Нередко наступает кома. Заболевание оканчивается летальным исходом вследствие тотального поражения головного мозга.

Диагностика

  • Неврологический осмотр. В ходе обследования невролог устанавливает наличие фациального пареза, пирамидной симптоматики, мозжечкового синдрома, выраженного когнитивного снижения, сенсомоторной афазии.
  • Люмбальную пункцию. Процедура позволяет получить образец цереброспинальной жидкости, провести его анализ. Характерно умеренное повышение лимфоцитов (40 кл/мкл), белка (1,5-1,5 г/л) с преобладанием гаммаглобулина. Резко увеличена концентрация специфических антикраснушных антител, что свидетельствует об их продукции в тканях ЦНС.
  • Электроэнцефалографию. Не обнаруживает специфических отклонений. Типично диффузное замедление основного ритма.
  • Томографию. МРТ, МСКТ и КТ головного мозга выявляют гидроцефалию, генерализованную атрофию церебральных тканей, расширение борозд мозговой коры. Особенно грубо атрофирован мозжечок.
  • Анализ крови на противокраснушные антитела. Осуществляется иммуноферментным методом (ИФА). Титр антител повышен, но не столь значительно, как в цереброспинальной жидкости.

Выделить краснушный вирус из полученных путём биопсии церебральных тканей, как правило, не удаётся. Необходимо дифференцировать прогрессирующий панэнцефалит краснушной этиологии от других медленных инфекций, вирусного энцефалита, рассеянного энцефаломиелита. Дифференциальный диагноз проводят с подострым склерозирующим панэнцефалитом, отличающимся нормальной картиной цереброспинальной жидкости с повышением титра противокоревых антител.

Лечение ПКП

Специфическая терапия не разработана. Попытки лечения противовирусными препаратами (амантадином), метаболическими средствами (инозином) оказались безуспешными. Проводится симптоматическая терапия (антиконвульсанты, антигипоксанты, противоотечные средства), однако она не способна приостановить прогрессирование симптомов.

Прогноз и профилактика

Прогрессирующий краснушный панэнцефалит оканчивается летально. Продолжительность заболевания с момента манифестации симптомов не превышает 3-х лет. В связи с отсутствием эффективной терапии большое значение придаётся профилактике инфицирования краснухой беременных женщин и детей. Специфическая профилактика осуществляется путём вакцинации против краснухи детей в возрасте 1 года с последующей ревакцинацией в 6 лет. Не привитым ранее и не переболевшим краснухой 13-летним девочкам рекомендовано однократное введение вакцины. Планирующим беременность женщинам с низким титром противокраснушных антител показана вакцинация по индивидуальным показаниям. Ведение беременности у женщин из группы риска должно осуществляться с контролем титра специфических антител в крови.

История про самое опасное осложнение после кори — подострый склерозирующий панэнцефалит

История Али Елтайева: не аллергия, а корь


Али — средний ребенок в семье. Он родился в срок — 13 августа 2018 года, все показатели были в норме, и его вместе с мамой Разией выписали из роддома на третий день, как и положено. Старшей сестре, Аише, на тот момент был год и три месяца. Разия всегда мечтала о детях-погодках, чтобы они росли и развивались вместе. Так и было до определенного момента, пока не наступил декабрь 2018 года.

«На третий день на обход пришла заведующая инфекционки, Любовь Каст, и в ужасе воскликнула: “Девочки, вы что — это же корь!”. А мы в обычной палате лежим и, получается, могли еще кого-то заразить. Нас срочно перевели в коревой бокс, там мы пролежали где-то часа три, к нам никто не приходил. Тогда я дозвонилась в СЭС и все рассказала: что вот такой случай — даже не смогли диагностировать, к нам не заходят, ничего не объясняют, протокол лечения не объясняют, и я не знаю, что делать. После звонка сразу все забегали, отправили машину из СЭС, чтобы проверить старшую дочь, супруга и соседей — с кем мы контактировали. Старшая, Аиша, кстати, не заразилась от Али — она успела получить свою прививку от кори (КПК – прим. V) по возрасту.


Лечение было симптоматическое: температура — жаропонижающее, стоматит — обработка полости рта, конъюнктивит — промывать глаза и мазать мазью, а также антибактериальная терапия. Пролежали мы там неделю, и в канун нового года нас выписали домой. За время нахождения в больнице я тоже успела переболеть корью, правда, в более легкой форме и на ногах, так как ухаживала за Али.

В вакцину, от которой Разие рекомендовали отказаться при выписке, входят также компоненты против паротита и краснухи, и она называется КПК. В 2021 году в Казахстане используется вакцина производства Serum Institute of India Pvt.Ltd. Мы подробно разбирали ее состав.


После кори Али восстановился и продолжил расти и развиваться. В июле 2020 года в семье Елтайевых родилась младшая дочка — Амина. Али на тот момент был год и 11 месяцев, он радовался сестренке и стремился играть с ней. Но вскоре родители Али поняли: что-то не так.

После приема у невролога Али срочно госпитализировали в детскую городскую больницу №2 с судорогами — это произошло за неделю до его двухлетия. С ребенком в больницу лег отец Али — Алтынбек, а Разия с месячной Аминой в переноске поехала домой, в военный городок, за вещами для сына и мужа.


Подострый склерозирующий панэнцефалит (ПСП — прим. V) является прогрессирующим, чаще всего смертельным заболеванием с поражением головного мозга, которое, как правило, начинается спустя годы после перенесенной кори. ПСП вызывает умственную и физическую деградацию, миоклонические (непроизвольные — прим. V) конвульсии и судороги, делает из здорового ребенка инвалида.

«Когда Али поставили диагноз, я не понимала, какие будут последствия и что нам делать. Мне звонили, писали, охали и ахали, узнав о диагнозе. Я не знала, что отвечать, а после рыдала, пока никто не видел. “Панэнцифалит” звучало, как смертельный приговор. Некоторые так и спрашивали: а сколько осталось жить? Кто-то считал, что Али заразный и рядом с ним находиться опасно.

Уезжайте из Казахстана туда, где это лечат

После выписки у Али усилились судороги — мальчик кричал от боли, и родителям приходилось вызывать скорую, чтобы врачи сделали обезболивающий укол (анальгин с димедролом), и только после этого он засыпал. Рекомендованный врачами при выписке противосудорожный препарат не справлялся со своей задачей. У Али начали пропадать базовые рефлексы, он перестал проситься в туалет, двигаться и не фокусировал взгляд на чем-либо.


Разия отправила документы в другие страны — Германию, Китай, Корею, Турцию, Беларусь и Россию (Москва и Санкт-Петербург) — отовсюду приходили отказы. Согласилась взять только Германия, но стоимость только установки диагноза была 5000 евро. В семье Али на тот момент работал только папа — Алтынбек, а Разия была в декрете с тремя маленькими детьми. Обычная казахстанская семья, которой лечение в Германии, увы, не по карману. Но, тем не менее, появилась надежда. Разия через своих родственников в Челябинске вышла на областную инфекционную больницу этого края, где согласились принять Али для перепроверки диагноза.

«Это был разгар пандемии, границы закрыты, и так просто не выехать. С трудом мужу с сыном удалось прорваться через границу. Мне же пришлось остаться дома — с новорожденной Аминой и старшей дочкой Аишей.

Пока сын с супругом были в России, Разия в поисках вариантов лечения вышла на украинскую клинику нейроиммунологии, где работает доктор Дмитрий Мальцев. Родители Али отправили ему видео, как проходят приступы судорог, чтобы врач мог понять их характер. После увиденного доктор ответил, что пока не рекомендует приезжать в клинику, так как Али может не выдержать дорогу в таком состоянии. Договорились о дистанционном лечении, и Али стал первым казахстанским пациентом этой клиники, первые полгода проходившим лечение удаленно, — как из-за своего тяжелого состояния, так и из-за пандемии.


После возвращения с сыном из Челябинска, Алтынбеку пришлось уволиться из армии, чтобы получить компенсацию за 7 лет службы и использовать ее для лечения Али:

В тот же период Разия создала страничку в инстаграме, чтобы собирать деньги на лечение Али в украинской клинике. Помимо самого лечения и дорогостоящих лекарств, Али требуется специальное питание, на которое уходит его пособие по инвалидности, а также регулярная реабилитация в виде курсов лечебного массажа.

Надежда на экспериментальное лечение

После отправки анализов крови в киевскую клинику и уточнения диагноза, Али назначили лечение и прислали необходимые препараты. В их числе были противовирусные, противоэпилептические и иммунные, а также лекарства, защищающие печень.

В Казахстане существует протокол лечения заболеваний белого вещества головного мозга, в числе которых указан и подострый склерозирующий панэнцефалит. Мы обратились к Леиле Оралгазыевне Даирбаевой, директору Научно-клинического Центра Неврологии, Эпилептологии и ЭЭГ, с вопросом — изменилась ли ситуация в лечении подострого склерозирующего панэнцефалита с момента разработки казахстанского протокола (в 2016 году — прим. V) и какие методы лечения существуют в международной практике:

«На самом деле это все еще проблема для всего международного медицинского сообщества — лечение подострого склерозирующего панэнцефалита. У нас сейчас есть определенный протокол, который используется в лечении пациентов с подозрением на ПСП. Само заболевание в мире входит в список редких и орфанных заболеваний.

В нашем протоколе используются глобулины и изопринозины в острый период заболевания и далее назначается симптоматическое лечение, которое позволяет улучшить состояние ребенка. Это, во-первых, противосудорожная терапия. И надо отметить, что приступы при панэнцефалите достаточно сложно поддаются лечению. Тем не менее, важно найти сочетание препаратов. И второе — это препараты, которые в целом помогают улучшать общее состояние пациента.

Один из препаратов, противоэпилептический препарат Клонозепам, к примеру, раньше входил в список бесплатных лекарств, но его сейчас сложно достать в Казахстане. Это связано с не совсем понятной политикой Минздрава по отношению к препаратам этой группы и сложному ценовому регулированию. Но в целом, семьи с панэнцефалитом могут и должны получать этот препарат и другие необходимые лекарства по месту жительства в рамках амбулаторного лекарственного обеспечения.


Фотография Данияра Мусирова

Что касается вариантов эффективного лечения, то если посмотреть все статьи и обзоры за последнее время, начиная с 2017 года, то ситуация в лечении ПСП пока никак не меняется. Есть экспериментальные варианты лечения, но тут, по моему опыту и по наблюдениям моих коллег-неврологов, есть определенные риски. К примеру, если подключается лечение аминокислотами, то чаще всего это может привести к ухудшению общего состояния и учащений приступов, то есть усилению мышечного тонуса и судорог. Происходит это из-за того, что некоторые аминокислоты оказывают возбуждающий эффект на нервную систему.

Также важно помнить, что у ПСП есть стадии развития заболевания — тяжелый период болезни сменяется некоторой стабилизацией состояния и затем снова может наступить ухудшение. К сожалению, это то, через что приходится проходить всем больным подострым склерозирующим панэнцефалитом и их семьям.

Есть несколько клиник в мире, которые более углубленно занимаются изучением подострого склерозирующего панэнцефалита. В частности, в Германии один пациент из Казахстана несколько лет назад проходил там обследование. У него взяли анализы, в том числе генетический тест на предрасположенность к ПСП, а затем они вернулись в Казахстан и получали здесь возможное лечение. И сейчас действительно проводится немало исследований, не только на базе немецкой клиники, в попытках установить — есть ли у пациентов с подострым склерозирующим панэнцефалитом что-то общее в иммунном ответе на заболевание корью. Есть гипотеза, что это может быть как-то связано с определенным иммунным состоянием человека. Другая гипотеза состоит в том, что к ПСП приводит особая, атипичная картина протекания вируса кори. Это вопросы, на которые ученым еще предстоит ответить. Пока же в наших силах снизить само распространение кори благодаря иммунизации.

Врачи-инфекционисты и иммунологи в своих интервью на тему вспышки кори говорят о том, что у нас, скорее всего, не совсем корректна статистика. По официальной статистике, охват иммунизации против кори у нас был 95% и более. При этом у нас шли вспышки кори намного более значительные в сравнении с теми странами, где иммунизация по официальным данным где-то на уровне 80%. Другая проблема — это рост числа отказников от вакцинации. Родители боятся вреда от прививок и плохо представляют, какими осложнениями страшны инфекции.

Между тем, количество пациентов с подозрением на склерозирующий панэнцефалит у нас увеличивается — я сужу об этом по данным от моих коллег.


Данные из архива ЦГА НТД

Первые результаты и новые больные

Разия продолжает вести страничку в инстаграм, где объявляет сборы на лечение и делится новостями об успехах сына. Благодаря этой страничке на нее начали выходить родители других детей с панэнцефалитом:


Вместе с одним из медицинских консультантов нашего материала, инфекционистом-педиатром Альбиной Иост мы изучили последние медицинские исследования на тему ПСП, которые публиковались еще до пандемии — в 2019 году. В них описывается связь ПСП с вирусом дикой кори и нет упоминаний каких-либо статистических данных подобного осложнения после коревой вакцины. Но есть важное обновление данных: если в более ранних источниках говорится о 7–300 случаях ПСП на миллион, то по исследованиям 2019 года вероятность возникновения этого осложнения намного чаще — в 6,5–11 случаях на 100 000 случаев кори. В группе риска дети, заразившиеся корью в возрасте до 5 лет. Исследователи прослеживают связь тяжести протекания самой инфекции и возникновения дальнейших осложнений. Также повышенному риску развития ПСП подвергаются дети, проживающие в районах с плохим охватом вакцинацией и высокой распространенностью вируса иммунодефицита человека, тогда как высокий уровень коллективного иммунитета (не менее 95%) снижает частоту возникновения ПСП. Об этом свидетельствует почти полное исключение случаев заболевания ПСП после массового охвата вакцинацией от кори по данным ВОЗ.

В 1990-2000-х годах подострый склерозирующий панэнцефалит начал возвращаться, к этому привело снижение коллективного иммунитета и следующие за этим вспышки кори.

О возможной связи живой вакцины от кори и подострого склерозирующего панэнцефалита, мы решили узнать у российского врача-биофизика Кирилла Скрипкина. Он писал об исследованиях, в которых пытались определить связь вакцины и ПСП на своей странице в Facebook, где регулярно делает обзоры исследований по тем или иным заболеваниям и вакцинам от них. По мнению Кирилла Скрипкина, точку в спорах по поводу связи осложнения ПСП и вакцины помогла поставить статья, опубликованная в 2007 году в международном эпидемиологическом журнале.



Лечение Али началось в ноябре 2020 года, спустя 6 месяцев родители отмечали его и их совместные достижения — мальчик снова начал самостоятельно глотать и жевать пищу, без клизмы ходить в туалет, фокусировать взгляд на предметах и окружающих. Параллельно Али постоянно получал курсы лечебного массажа, а его мама пыталась добиться хоть каких-либо льгот на его лечение от государства.

В начале мая 2021 года, во время телеконференции с заместителем министра здравоохранения, Разия смогла попасть в прямой эфир, чтобы рассказать о проблеме детей с панэнцефалитом в Казахстане на примере их семьи. После этого их пригласили в Республиканский диагностический центр на УЗИ, ЭКГ и осмотр окулиста. По словам Разии, чувствовалось, что это было сделано для галочки, и на этом внимание к их семье закончилось.

О том, что вакцина против кори, паротита, краснухи может быть рекомендована женщинам, планирующим беременность, если у них недостаточный уровень антител к кори и краснухе, мы писали в предыдущем материале. Проверить уровень антител можно, сдав в лаборатории кровь на IgG к кори и краснухе. Если их не обнаружится, то стоит подумать о ревакцинации. Важно помнить, что вакцина КПК — живая, поэтому ее важно сделать до самой беременности. Но если женщина получила вакцину, а затем узнала, что беременна — это не показание для прерывания. Об этом мы также писали, когда брали интервью у столичного инфекциониста Альбины Иост. Но эта профилактика кори и краснухи, о которой знают далеко не все врачи и, тем более, женщины, планирующие беременность.

За комментарием о том, существуют ли какие-либо специальные рекомендации по вакцинации КПК для женщин, планирующих беременность в Казахстане, мы обратились к руководителю управления контроля за вакциноуправляемыми инфекциями Комитета санитарно-эпидемиологического контроля Минздрава РК Нуршай Азимбаевой.

«Строгих рекомендаций о вакцинации женщин перед беременностью КПК нет даже у ВОЗ. По рекомендации Всемирной организации здравоохранения достаточно однократной вакцинации и в странах, где более благополучная ситуация по кори, она может ставиться позже, чем в 12-месячном возрасте. В Казахстане мы вакцинируем в год, потому что в этом возрасте уже возможно увеличение контактов у ребенка, а с ними и риска заражения. Но в этом случае есть вероятность, что материнские антитела, которые передаются ребенку, могут все еще сохраняться в годовалом возрасте. Из-за них может произойти нейтрализация вакцины и, соответственно, прививка не даст нужного иммунного отклика. Материнские антитела могут исчезнуть в 2-3 месяца у ребенка, если мама давно прививалась или у нее низкий иммунитет, но чаще всего это происходит к 9 месяцам. Поэтому мы и определили такой срок для вакцинации, когда материнские переданные антитела уже должны исчезнуть у ребенка.


Подострый склерозирующий панэнцефалит (ПСПЭ) — прогрессирующее нейродегенеративное, обычно смертельное заболевание ЦНС. Оно вызывается вирусом кори и относится к медленным вирусным инфекциям. Заболевание начинается спустя годы (обычно до 8 лет) после перенесенной кори.

Заболеваемость в развитых странах составляет 1 случай на 1 млн населения, в Индии — до 21 на 1 млн, что связано с уровнем доступности медицинской помощи. Имеющиеся эпидемиологические данные говорят о том, что вакцинация против кори обладает прямым защитным эффектом против ПСПЭ. Чаще поражаются мальчики и мужчины, обычно в возрасте до 20 лет.

Патогенез

В данный момент существует две теории относительно этиологического агента ПСПЭ: согласно одной, заболевание вызывает мутантный вирус кори, также названный вирусом подострого склерозирующего панэнцефалита; возможно, однако, что все патогенные вирусы кори способны инфицировать ЦНС, а развитие ПСПЭ в дальнейшем зависит от иммунного ответа хозяина.

Скорее всего, вирус кори попадает в структуры ЦНС во время первого инфицирования корью и персистирует до развития панэнцефалита. В большей мере поражаются нейроны и олигодендроциты, однако как именно вирус проникает в них — не вполне понятно, ведь эти клетки не экспрессируют известных клеточных рецепторов к вирусу кори. Как показали экспериментальные модели, после проникновения в нейроны вирус может распространяться на соседние структуры транснейронально.

На ранних стадиях в процесс вовлекаются затылочные области, в дальнейшем изменения распространяются на передние отделы коры, и, в последнюю очередь, на подкорковые, стволовые структуры и спинной мозг. На поздних стадиях можно наблюдать картину распространенной деструкции как белого, так и серого вещества головного мозга и признаки атрофии коры.

Гистологически наблюдаются воспалительные изменения в паренхиме и оболочках мозга, демиелинизация, множественные вирусные включения в нейронах, олигодендроцитах и астроцитах, потеря нейронов и астроглиоз.


Рисунок 1 | МР-томографическая и МР-спектроскопическая картины мальчика в возрасте 3 лет и 6 месяцев с ПСПЭ.

При поступлении отмечались частые миоклонические судороги. Он перенес корь в возрасте 10 месяцев.
(A) T2-взвешенная аксиальная томограмма: симметричные области гиперинтенсивнности в белом веществе, которые распространяются на подкорковую область. Явления атрофии с выраженными бороздами и расширением желудочков.
(B) МР-спектроскопия: Снижение пика N-ацетиласпартата (NAA), несколько повышен пик холина (Cho).

Клиника

В клиническом течении болезни выделяют 4 стадии:

I стадия характеризуется нарушениями поведения в виде повышенной раздражительности, тревожности, психопатоподобных реакций, падением успеваемости, утомляемостью, расстройствами речи и нарушениями сна. Часто ошибочно диагностируется как психиатрическая патология. Продолжается 2–12 месяцев.

II стадия начинается с появления двигательных расстройств (гиперкинезов), пароксизмальных эпизодов (миоклонических приступов, обычно генерализованных, абсансов, атонических падений). Стадия продолжается 6–12 месяцев.

III стадия протекает с исчезновением миоклонуса, пирамидными и экстрапирамидными расстройствами, прогрессированием деменции, постепенным ослаблением судорожного синдрома. Длится несколько месяцев.

IV стадия (терминальная) — децеребрационная ригидность, декортикация, вегетативное состояние.

В половине случаев возникают офтальмологические изменения в виде некротизирующего ретинита. Также нередки нарушения зрения в виде корковой слепоты.

Диагностические критерии Dyken для диагностики подострого склерозирующего панэнцефалита

  • Типичное клиническое течение с прогрессирующими изменениями психического статуса и стереотипными генерализованными миоклоническими приступами
  • Характерные изменения ЭЭГ (в виде стереотипных периодических высокоамплитудных дизритмических комплексов, которые связаны с миоклоническими судорогами.
  • Повышение отношения содержания глобулинов к уровню альбумина более 20 % в ЦСЖ.
  • Возрастание титров антител к вирусу кори в ЦСЖ.
  • Типичные гистопатологические находки (а также результаты ПЦР) при исследовании биоптата/аутопсии.

Лучевые признаки

На ранних стадиях процесса может не выявляться никаких изменений. МРТ является методом выбора.

Сигнальные характеристики

  • пораженные области демонстрируют повышение МР сигнала на T2ВИ/FLAIR изображениях;
  • нередко наблюдается также их контрастное усиление в T1ВИ после внутривенного контрастирования;
  • атрофия головного мозга проявляет себя выраженностью борозд, истончением извилин и равномерным компенсаторным расширением желудочков;
  • при проведении МР-спектроскопии может обнаруживаться:
    — отсутствие или снижение пика N-ацетиласпартата;
    — повышение пика холина и мио-инозитола;
    — повышение пика лактата;


(A) На аксиальном Т2ВИ отмечается ассиметричные области гиперинтенсивности в обеих гемисферах, а также в правом таламусе и бледном шаре.
(B) Корональное FLAIR изображение демонстрирует вовлечение в процесс моста с распространением на средние ножки мозжечка.


(A) DWI (b = 1000 с/мм²) показывает слегка гиперинтенсивный сигнал от пораженных областей.
(B) ADC карта: повышение интенсивности и повышение значений ADC от пораженных областей (при измерении: 1,17, 1,18, 1,24, 1,49, 1,27, и 1,21 × 10 −3 мм²/с).

Излюбленная локализация изменений: перивентрикулярное и субкортикальное белое вещество; базальные ядра, мозолистое тело, таламусы и спинной мозг поражаются реже. С прогрессированием процесса появляются признаки атрофии полушарий, мозжечка и продолговатого мозга, вплоть до тотальной потери белого вещества на терминальной стадии. Серое вещество вовлекается в сравнительно меньшей мере.

Помните, что выраженность лучевых проявлений может не коррелировать с клинической картиной.


МР-спектроскопия показала снижение пика N-ацетиласпартата (при сравнении с креатином) при нормальном пике холина.

Дифференциальная диагностика

Диагностика этой крайне редкой патологии в начальной стадии представляет большие трудности. В ретроспективном исследовании, включавшем данные о 307 пациентах, отмечено, что в 78,8 % случаев при первичном обращении выставлялся другой диагноз: эпилепсия, абсансная эпилепсия, синдром Леннокса-Гасто, метахроматозная лейкодистрофия, болезнь Вильсона-Коновалова, васкулит, спиноцеребеллярная атаксия, кататоническая шизофрения, гемипаркинсонизм, болезнь Шильдера и даже симуляция. Лист дифференциальных диагнозов с разными проявлениями ПСПЭ можно увидеть в таблице 1.



Таблица 1 | Лист дифференциальных диагнозов при диагностике ПСПЭ.

Лечение

Специфическое лечение на данный момент не разработано.

Изопринозин был одним из первых препаратов, показавших эффективность в стабилизации болезни. Однако во многих других исследованиях положительное действие препарата оказалось не доказанным. Разные исследователи применяли также интравентрикулярное введение альфа-интерферона, бета-интерферона и рибавирина, а также комбинации двух и трех препаратов. Пока, однако, не накоплено достаточно данных об их эффективности.

В качестве симптоматической терапии назначают антиконвульсанты, эффективные в отношении миоклоний (диазепам, производные вальпроевой кислоты). Для снятия спастического гипертонуса применяют миорелаксанты (толперизон, баклофен). Нарушения дыхания на заключительных стадиях заболевания являются показанием к переводу пациентов на ИВЛ.

Читайте также: