Папилломавирус гортани у детей
Обновлено: 24.04.2024
Папилломатоз гортани – это патологический процесс, характеризующийся образованием множественных папиллом на слизистой оболочке гортани. Папиллома – это доброкачественная опухоль, развивающаяся из плоского или переходного эпителия (поверхностных слоев кожи), выступающая над окружающими тканями, имеющая сосочковую поверхность и чаще всего широкое основание. В большинстве случаев папилломатоз гортани встречается у мужчин и у детей в течение первых пяти лет жизни (ювенильной папилломатоз).
Симптомы папилломатоза гортани у ребенка
- охриплость, зачастую доходящая до афонии (потери голоса);
- затрудненное дыхание;
- стридор (свистящее шумное дыхание);
- одышка при физических нагрузках, волнении;
- ощущение инородного тела в полости гортани;
- трудности при глотании;
- спазм гортани (сокращение мышц гортани, как следствие, сужение дыхательной щели и затруднение дыхания) вплоть до асфиксии (удушья);
- признаки гипоксии (бледность кожных покровов, отставание в физическом развитии).
Формы папилломатоза гортани у ребенка
- ювенильный папилломатоз гортани, возникающий в детском возрасте (в первые два года жизни);
- врожденный папилломатоз гортани;
- рецидивирующий респираторный папилломатоз гортани (у детей старше 2-х лет).
- ограниченный (локализованный на каком-то одном участке слизистой гортани);
- распространенный (обтурирующий, то есть присутствует несколько папилломатозных разрастаний, которые способны значительно перекрывать просвет гортани).
- редко рецидивирующий (вновь развивающийся): не чаще одного раза в два года;
- часто рецидивирующий: 1-3 раза в год и чаще.
Причины папилломатоза гортани у ребенка
- Возбудитель заболевания — ДНК-содержащий вирус папилломы человека семейства папилломовирусов 6-го и 11-го типов.
- Ребенок заражается от матери, если в ее организме присутствует возбудитель папилломатоза. Инфицирование ребенка может происходить внутриутробно или при попадании вируса в органы дыхания в процессе родов (при прохождении по родовым путям).
- В случае внутриутробного заражения заболевание может развиться еще в дородовом периоде, и ребенок появляется на свет с врожденным папилломатозом гортани.
- Вирус может длительно находиться в организме ребенка и при этом никак себя не проявлять. Его активация (и развитие самого заболевания) может произойти в результате снижения иммунных сил организма (например, на фоне простудных заболеваний, приема медикаментов, подавляющих иммунитет и др.).
- Не исключается и роль гормонального фактора (в период полового созревания и в старшем возрасте; заболевание характерно для лиц мужского пола).
- Индивидуальная предрасположенность (есть люди, у которых папилломатоз гортани встречается часто, многие никогда не сталкиваются с подобным заболеванием).
LookMedBook напоминает: что данный материал размещен исключительно в ознакомительных целях и не заменяет консультацию врача!
Врач ЛОР (отоларинголог) поможет при лечении заболевания
Диагностика папилломатоза гортани у ребенка
- Анализ жалоб и анамнеза заболевания (опрос родителей): охриплость, нарушения дыхания, бледность кожных покровов, затрудненное глотание и др.
- Ларингоскопия (метод визуального исследования гортани) и микроларингоскопия (ларингоскопия с применением операционного микроскопа).
- Эндофиброларингоскопия (исследование полости гортани гибким эндоскопом). С помощью эндоскопа также возможен прицельный забор биопсии (кусочка ткани опухоли) для дальнейшего гистологического исследования с целью постановки более точного диагноза.
- При необходимости бронхоскопия — для определения распространения папиллом в бронхи.
- Рентген или компьютерная томография (для определения распространенности процесса).
- Для уточняющей диагностики применяют фотодинамическое эндоскопическое и аутофлюоресцентное исследования. Данные методы позволяют определить более точные границы разрастания (или скрытые очаги папилломы), что крайне важно с точки зрения хирургического лечения. Основной задачей хирурга является полное удаление папилломы для предотвращения ее повторного разрастания.
- Возможна также консультация хирурга, онколога, аллерголога-иммунолога.
Лечение папилломатоза гортани у ребенка
Хирургическое лечение.
Задачей хирургического лечения является полное удаление структур папилломы с целью предотвращения повторного ее разрастания, то есть развития рецидива и, как следствие, повторного хирургического вмешательства. Предпочтение отдается операциям под общим наркозом (считаются более эффективными и щадящими).
- криодеструкция – разрушение папиллом низкими температурами;
- электрокоагуляция – удаление папиллом с помощью электрического тока;
- ультразвуковая дезинтеграция – удаление папиллом ультразвуком высокой мощности;
- аргоноплазменная (воздействие высокочастотным током) и СО2-лазерная коагуляция (воздействие лазерным излучением).
- иммунокоррекция (препараты интерферона, индукторы интерферона) направлена на восстановление нормального уровня иммунитета, при котором вирус папилломы человека не размножается и не проявляется клинически;
- противовирусная терапия;
- инъекции в папилломы и смазывания их различными препаратами: гормональными, цитостатическими (вещества, препятствующие дальнейшему разрастанию и вызывающие гибель патологических клеток), антибиотиками;
- лекарственные средства, влияющие на уровень метаболитов эстрогена (женского полового гормона), так как гортань — это гормон-зависимый орган;
- лечение послеоперационного ларингита (воспаления гортани) — антибиотикотерапия, местная и общая противовоспалительная терапия.
- фотодинамическая терапия (введение внутривенно специального вещества (фотосенсибилизатора) с последующим облучением поверхности папиллом);
- в экстренных случаях (при развитии удушья) показано проведение трахеотомии. Трахеотомия заключается в рассечении стенки трахеи и введении в ее полость специальной трубки, которая сообщается с внешней средой. Таким образом восстанавливается поступление кислорода в организм человека.
Осложнения и последствия папилломатоза гортани у ребенка
- Частые бронхопневмонии (воспаление бронхов и легких).
- Легочная недостаточность (патологическое состояние, при котором легкие не способны поддерживать нормальный газовый состав крови).
- Склонность папилломатоза к частому рецидивированию (повторным эпизодам) и, как следствие, многократные хирургические вмешательства приводят к деформации гортани и ухудшению голосовых функций.
- Стеноз гортани (сужение просвета гортани) вплоть до развития асфиксии (удушья). Асфиксия может развиться внезапно, при наличии сопутствующего воспалительного заболевания гортани, возможен летальный исход.
- Риск развития рака гортани в будущем.
Профилактика папилломатоза гортани у ребенка
- При затянувшейся осиплости голоса в сочетании с одышкой необходимо обратиться к отоларингологу. На ранних стадиях развития папилломы лучше поддаются лечению.
- Для профилактики рецидивов показаны профилактические осмотры раз в три месяца.
- В последнее время существует возможность вакцинации детей от вируса папилломы человека.
- Соблюдение щадящего голосового режима (отучать ребенка от привычки разговаривать на повышенных тонах, кричать).
- Своевременное и полноценное лечение воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей, уха и желудочно-кишечного тракта.
- Профилактика инфекций дыхательных путей и укрепление защитных сил организма:
- закаливание в осенне-зимний период;
- избегать переохлаждений;
- прием поливитаминных комплексов в осенне-зимний период;
- ношение защитных повязок в период массовой заболеваемости, например, гриппом;
- сбалансированное и рациональное питание (употребление в пищу продуктов с высоким содержанием клетчатки (овощи, фрукты, зелень)).
ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ОЗНАКОМЛЕНИЯ
Необходима консультация с врачом
Певцова Анастасия Владимировна, врач-методист, акушер-гинеколог, медицинский редактор.
Подоляк Анжелика Алексеевна, редактор.
Что делать при папилломатозе гортани?
- Выбрать подходящего врача ЛОР (отоларинголог)
- Сдать анализы
- Получить от врача схему лечения
- Выполнить все рекомендации
Кафедра оториноларингологии с курсом офтальмологии Гомельского государственного медицинского университета, Республика Беларусь
кафедра акушерства и гинекологии Гомельского государственного медицинского университета, Гомель, Беларусь, 246005
Гомельская городская центральная поликлиника, филиал №8, Гомель, Беларусь, 246031
Роль перинатальной передачи и персистенции вируса папилломы человека в развитии ювенильного респираторного папилломатоза
Журнал: Вестник оториноларингологии. 2015;80(4): 90‑94
Кафедра оториноларингологии с курсом офтальмологии Гомельского государственного медицинского университета, Республика Беларусь
В обзоре представлены данные современных исследований по изучению этиопатогенетической роли папилломавирусной инфекции в развитии респираторного папилломатоза у детей. Рассмотрены возможные пути и механизмы, а также частота и факторы риска передачи вируса папилломы человека от матери к ребенку во время беременности, родов и в постнатальном периоде. Приведены результаты исследовательских работ по изучению частоты инфицированности вирусом папилломы у детей, факторов риска персистенции данной инфекции и развития ювенильного респираторного папилломатоза. Предложены возможные пути профилактики вышеназванного заболевания.
Кафедра оториноларингологии с курсом офтальмологии Гомельского государственного медицинского университета, Республика Беларусь
кафедра акушерства и гинекологии Гомельского государственного медицинского университета, Гомель, Беларусь, 246005
Гомельская городская центральная поликлиника, филиал №8, Гомель, Беларусь, 246031
В настоящее время вирусным инфекциям придается особое значение в связи с их широким распространением, а также опасностью негативного воздействия на развитие плода, исход беременности и последуюшее здоровье ребенка [1, 2].
Особую актуальность проблема ларингеальной, оральной и генитальной папилломавирусной инфекции у детей приобрела в последнее десятилетие в связи с увеличением числа инфицированных взрослых. Передача вирусов папилломы человека (ВПЧ) возможна при генитальных контактах (непосредственно во время коитуса), контактах кожа-к-коже, мануально-генитальных контактах, орально и анально-генитальных, а также вертикально и горизонтально от инфицированной матери ребенку [3, 4]. Однозначно определить путь передачи инфекции в каждом конкретном случае крайне затруднительно. О.А. Биткина с соавторами считают, что вирус способен сохранять жизнеспособность даже на поверхности бытовых объектов, что не исключает его передачу подобным образом [5].
Предполагается, что в возрасте до 24 мес основным путем передачи ВПЧ-инфекции является интранатальное инфицирование во время прохождения ребенка через естественные родовые пути. В возрасте старше 2 лет вероятны как вертикальный путь передачи от матери плоду, но с более длительным инкубационным периодом, так и горизонтальный — от родителей или других членов семьи. Для детей в возрасте старше 8 лет, особенно с сочетанным поражением аногенитальной зоны и орально-ларингеальными папилломами, необходимо предусматривать вероятность сексуальной агрессии как одного из путей передачи ВПЧ-инфекции [6].
Российские оториноларингологи считают, что в инфицировании детей все же преобладает вертикальный путь передачи [7—10]. Однако на сегодняшний день нет достоверной информации, как часто перинатальная ВПЧ-инфекция прогрессирует у детей до развития клинических признаков ларингеальных или оральных поражений. При наличии у матерей цервикальной ВПЧ-инфекции у 4—87% новорожденных определяется ДНК ВПЧ в соскобах из полости рта [6, 11]. По результатам провеленных исследований, вирус обнаружен в амниотических водах у 15,4—23,1% беременных, а также в назофарингеальных смывах новорожденных [12—16]. Исследование, проведенное R. Rombaldi и соавт., было направлено на изучение вероятности трансплацентарной передачи папилломавирусов от матери плоду. В 23,3% соскобов из материнской и плодовых поверхностей плаценты вирусы были верифицированы, однако с учетом того, что все дети были рождены через естественные родовые пути и плацента проходила через родовой канал, не исключено контактное инфицирование плаценты. Поэтому результаты этого исследования не являются убедительным доказательством гематогенной трансмиссии ВПЧ-инфекции [цит. по 16, 17]. Некоторые авторы отмечают, что ДНК ВПЧ не определяется в ворсинах хориона [13, 18—20]. По мнению зарубежных исследователей, ВПЧ может передаваться в антенатальном периоде и кесарево сечение полностью не защищает новорожденных от вертикальной передачи вируса [16, 21]. В исследовании C. Tseng и соавт. [22] различия в частоте инфицирования детей, рожденных через естественные родовые пути и путем операции кесарева сечения, были статистически значимыми и составили 51,4 и 27,3% соответствснно. Это позволило сделать вывод, что вероятность инфицирования папилломавирусами выше у детей, рожденных через естественные родовые пути, чем оперативным путем.
По нашим данным, кумулятивная частота трансмиссии вируса папилломы человека от матери к ребенку во время беременности и родов составила 53,3%, причем при родах через естественные родовые пути данный показатель достигал 64,5%. Также было выявлено, что факторами высокого риска вертикальной трансмиссии ВПЧ-инфекции являются роды через естественные пути (р=0,0002), наличие нескольких генотипов (р=0,01) и высокая вирусная нагрузка в половых путях матери (р=0,003). Уровни вирусной нагрузки, выше которых возрастает риск вертикальной передачи, составили 4,8 lg на 100 000 клеток при родах через естественные родовые пути и 4,84 lg на 100 000 клеток независимо от метода родоразрешения [23].
Дискутабельным и малоизученным остается вопрос о возможности передачи ВПЧ через материнское молоко. По данным К. Yoshida и соавт. [24], ВПЧ в грудном молоке был обнаружен в 2 из 80 образцов (2,5%), однако в ротовой полости детей, получавших это молоко, он не был выявлен ни у одного ребенка. Результаты исследования подтверждают лишь возможность передачи ВПЧ-инфекции через материнское молоко. Однако возникает другой вопрос: каким образом вирус попадает в грудное молоко? Известно, что в состав последнего входят как эпителиальные клетки, так и клетки иммунной системы. Согласно общепринятому мнению, ВПЧ поражает эпителиальные клетки и размножается на участках перехода на кожу или слизистые оболочки, не приводя к виремии. Возможная подсказка лежит в исследовании de Villiers с соавт. [27], в котором ВПЧ был обнаружен в образцах рака молочных протоков соска, а эти опухоли имели типичные гистологические признаки ВПЧ-индуцированных опухолей человека. Данное исследование подтверждает точку зрения о патогенном механизме передачи ВПЧ ретроградным способом через сосок, ареолы, млечные каналы во время сексуального контакта.
В исследовании, проводимом нами, частота персистенции ВПЧ в ротоглотке детей, рожденных от матерей с генитальной папилломавирусной инфекцией, в возрасте 6 мес составила 12% (12/100), в возрасте 12 мес — 4,2% (2/48). У одного инфицированного ребенка был диагностирован ювенильный респираторный папилломатоз (ЮРП), у остальных детей клинических проявлений заболевания не установлено. Необходимо отметить, что более чем у половины инфицированных детей в возрасте 6 мес при их рождении вирус в аспиратах из верхних дыхательных путей не выявлен. Данный факт подтверждает значимость роли постнатального инфицирования.
Частота инфицированности верхних дыхательных путей ВПЧ у детей остается недостаточно изученной, на что указывают данные литературы по этому вопросу. По данным D. Velyvyte и соавт. [27], ДНК ВПЧ обнаружена в 23,1% биоптатов миндалин у лиц без клинических признаков респираторного папилломатоза, по данным D. Chen [28] — в 6,1% биоптатов. В исследовании J. Szvdlowski и соавт. [29], обследовавших соскобы из слизистой оболочки глотки 201 здорового ребенка в возрасте от 3 до 10 лет, ВПЧ диагностировали в 28,8% наблюдений, тогда как К. Ribeiro и соавт. [30] при ПЦР-исследовании биоптатов удаленных миндалин 100 детей в возрасте от 2 до 13 лет ни в одном случае папилломавирусы не обнаружили. Ю.Л. Солдатский и соавт. [31] выявили ДНК ВПЧ различных типов в соскобе слизистой оболочки задней стенки глотки и в биоптате глоточной и/или небных миндалин у 42,1% детей без клинических признаков ювенильного респираторного папилломатоза. Научно доказано, что одного присутствия вируса недостаточно для развития болезни, так как он длительно может персистировать в латентной форме [10].
Как правило, провоцирующим фактором в развитии клинических проявлений ЮРП могут быть иммуносупрессирующие воздействия или состояния физиологического иммунодефицита: сопутствующая вирусно-бактериальная инфекция, травма, стрессовая ситуация, беременность, способствующие реактивации ВПЧ и трансформации латентной инфекции в манифестную [32].
Распространенность респираторного папилломатоза (РП) в различных странах остается недостаточно изученной. При исследовании данной патологии в Дании (охвачено осмотром около 50% населения) установлено, что частота папилломатоза гортани составляет 3,84 наблюдения на 100 000 населения в целом; у детей — 3,62, взрослых — 3,94 на 100 000 [32, 33]. В США ежегодно регистрируют около 2500 новых случаев РП у детей (0,6—4,3 на 100 000) и 3600 случаев у взрослых (1,6—3,8 на 100 000) [32, 34]. Причем с 1979 по 2009 г. частота новых случаев возросла с 0,4 до 3,21 на 100 000 среди лиц государственного медобслуживания и 1,98 на 100 000 среди частного [35]. Отечественная статистика данными о частоте распространенности РП не располагает. Согласно данным белорусских исследователей, частота новых случаев ЮРП в Республике Беларусь за последнее десятилетие возросла в несколько раз, причем большинство из пациентов неоднократно проходят стационарное лечение (в течение года — от 2 до 7 раз) [36].
Папилломатозом гортани лица обоих полов страдают с одинаковой частотой. РП может возникать как в детском, так и во взрослом возрасте: в литературе приводятся сведения о врожденном папилломатозе гортани [36] и о возникновении заболевания в возрасте 84 лет [31, 33]. По данным Ю.Л. Солдатского и соавт. [31], более чем у 75% больных симптомы возникают до 5-летнего возраста, а пик заболеваемости приходится на детей первого (22,8%) и второго (23,6%) годов жизни.
В настоящее время существуют работы, посвященные связи риска развития папилломатоза гортани у детей с особенностями материнских факторов. В исследовании K. Shah и соавт. [37] показано, что для детей с ЮРП характерна триада таких материнских факторов, как первые вагинальные роды и возраст матери до 20 лет. В. Wiatrak и соавт. [38] отмечают низкую частоту заболеваемости папилломатозом гортани у детей, рожденных путем операции кесарева сечения. В нескольких зарубежных исследованиях продемонстрировано, что до 60% матерей детей, больных ЮРП, имели генитальные папилломы, а по данным M. Silvergberg и соавт. [39], наличие генитальных папиллом у женщин во время беременности повышает риск развития РП у рожденных ими детей в 200 раз. Таким образом, вышеперечисленные исследования также подтверждают теорию о роли перинатальной передачи вируса в развитии ЮРП.
Имеется мнение, что активации вируса и развитию РП у ребенка может способствовать дисфункция иммунной системы [7, 8, 12, 40]. Однако полностью механизм активации ВПЧ до настоящего времени не изучен, хотя известно, что важную роль в этом процессе играет клеточное звено иммунитета. Отмечено снижение абсолютного числа Т- и В-лимфоцитов, уменьшение процентного содержания Т-лимфоцитов (в основном за счет Т-супрессоров) при одновременном увеличении относительного содержания В-лимфоцитов [32, 41]. Изменения со стороны факторов гуморального иммунитета наиболее выражены у детей с распространенной формой заболевания: у больных в возрасте до 6 лет отмечается снижение уровня IgG и IgA, а у пациентов старшего возраста наряду со снижением IgG выявлено повышение уровня IgM [42].
Учитывая важную роль иммунной системы, многие авторы придают значение генетическим и иммунологическим факторам риска как в развитии РП, так и в определении прогноза тяжести заболевания. В исследовании, включающем 2296 случаев ЮРП, факторами риска развития данной патологии были наличие конкретных аллелей человеческого лейкоцитарного антигена II и иммунные факторы ответа, а предикторами тяжести заболевания — 11-й генотип вируса и более молодой возраст дебюта ЮРП. Однако многие авторы сходятся на том, что только фактор наличия генитальных кондилом у матерей всегда связан с развитием папилломатоза гортани у детей. Все изучаемые генетические и иммунологические факторы, лежащие в основе развития и клинического течения ЮРП, являются трудно управляемыми, поэтому предотвращение развития папилломатоза наружных половых органов у женщин детородного возраста может снизить риск развития этого тяжелого заболевания у рожденных ими детей [43].
Существует предположение, что иммунизация квадривалентной вакциной беременной женщины, которая имеет кондиломы или ВПЧ 6 и 11, приведет к выработке высокой концентрации нейтрализующих антител к вышеперечисленным генотипам, и эти антитела, переданные новорожденному, скорее всего будут защищать ребенка против развития ЮРП. Однако из-за низкой заболеваемости в группе риска детей довольно проблематично проверить эффективность материнской иммунизации для профилактики ЮРП [44]. Кроме того, несмотря на отсутствие данных, свидетельствующих о нежелательных воздействиях на беременность или на плод, адекватных и строго контролируемых исследований безопасности применения вакцины во время гестации не проводилось, что может стать еще одним препятствием для использования данного метода у беременных пациенток.
Другим открытым вопросом в отношении персистенции папилломавирусов в верхних дыхательных путях является значение генотипа. По мнению подавляющего большинства ученых, основное этиологическое значение имеет инфицирование низкоонкогенными 6-м и 11-м генотипами вируса. Однако, учитывая широкое распространение других генотипов, в том числе и высокоонкогенных, не изучено, насколько опасна персистенция данных вирусов, имеющих доказанный высокий канцерогенный потенциал, в отношении не только ЮРП, но и онкологических заболеваний рото- и гортаноглотки у детей.
Несмотря на невысокую частоту ЮРП, рассматриваемая проблема имеет огромные масштабы физического, психологического и экономического бремени, что подтверждают следующие цифры. По данным канадских ученых, 243 пациента с ЮРП для контроля симптомов заболевания были подвержены 3021 хирургической процедуре. Кроме того, инвазивный характер ЮРП имеет сложные последствия для здоровья и благополучия детей, а также их семей. Родители часто имеют труднопреодолимое чувство вины, а дети, как правило, становятся жертвами грубых комментариев и физических посягательств со стороны других детей [35].
Таким образом, приведенные в обзоре литературы сведения указывают, что, несмотря на доказанную этиологическую причастность 6-го и 11-го генотипов ВПЧ к возникновению ЮРП, патогенетические механизмы развития указанного патологического процесса изучены недостаточно. В связи с этим установленные дополнительные сведения и знания о повышенном риске развития ВПЧ-ассоциированных заболеваний верхних дыхательных путей у детей, рожденных от женщин с генитальной папилломавирусной инфекцией, требуют активного взаимодействия специалистов различного профиля, что является основанием для более полноценного выявления, лечения и профилактики указанной патологии у различных категорий пациентов.
Папилломатоз гортани – это патологический процесс, характеризующийся образованием множественных папиллом на слизистой оболочке гортани. Папиллома – это доброкачественная опухоль, развивающаяся из плоского или переходного эпителия (поверхностных слоев кожи), выступающая над окружающими тканями, имеющая сосочковую поверхность и чаще всего широкое основание. В большинстве случаев папилломатоз гортани встречается у мужчин и у детей в течение первых пяти лет жизни (ювенильной папилломатоз).
Симптомы папилломатоза гортани у ребенка
- охриплость, зачастую доходящая до афонии (потери голоса);
- затрудненное дыхание;
- стридор (свистящее шумное дыхание);
- одышка при физических нагрузках, волнении;
- ощущение инородного тела в полости гортани;
- трудности при глотании;
- спазм гортани (сокращение мышц гортани, как следствие, сужение дыхательной щели и затруднение дыхания) вплоть до асфиксии (удушья);
- признаки гипоксии (бледность кожных покровов, отставание в физическом развитии).
Формы папилломатоза гортани у ребенка
- ювенильный папилломатоз гортани, возникающий в детском возрасте (в первые два года жизни);
- врожденный папилломатоз гортани;
- рецидивирующий респираторный папилломатоз гортани (у детей старше 2-х лет).
- ограниченный (локализованный на каком-то одном участке слизистой гортани);
- распространенный (обтурирующий, то есть присутствует несколько папилломатозных разрастаний, которые способны значительно перекрывать просвет гортани).
- редко рецидивирующий (вновь развивающийся): не чаще одного раза в два года;
- часто рецидивирующий: 1-3 раза в год и чаще.
Причины папилломатоза гортани у ребенка
- Возбудитель заболевания — ДНК-содержащий вирус папилломы человека семейства папилломовирусов 6-го и 11-го типов.
- Ребенок заражается от матери, если в ее организме присутствует возбудитель папилломатоза. Инфицирование ребенка может происходить внутриутробно или при попадании вируса в органы дыхания в процессе родов (при прохождении по родовым путям).
- В случае внутриутробного заражения заболевание может развиться еще в дородовом периоде, и ребенок появляется на свет с врожденным папилломатозом гортани.
- Вирус может длительно находиться в организме ребенка и при этом никак себя не проявлять. Его активация (и развитие самого заболевания) может произойти в результате снижения иммунных сил организма (например, на фоне простудных заболеваний, приема медикаментов, подавляющих иммунитет и др.).
- Не исключается и роль гормонального фактора (в период полового созревания и в старшем возрасте; заболевание характерно для лиц мужского пола).
- Индивидуальная предрасположенность (есть люди, у которых папилломатоз гортани встречается часто, многие никогда не сталкиваются с подобным заболеванием).
LookMedBook напоминает: что данный материал размещен исключительно в ознакомительных целях и не заменяет консультацию врача!
Врач ЛОР (отоларинголог) поможет при лечении заболевания
Диагностика папилломатоза гортани у ребенка
- Анализ жалоб и анамнеза заболевания (опрос родителей): охриплость, нарушения дыхания, бледность кожных покровов, затрудненное глотание и др.
- Ларингоскопия (метод визуального исследования гортани) и микроларингоскопия (ларингоскопия с применением операционного микроскопа).
- Эндофиброларингоскопия (исследование полости гортани гибким эндоскопом). С помощью эндоскопа также возможен прицельный забор биопсии (кусочка ткани опухоли) для дальнейшего гистологического исследования с целью постановки более точного диагноза.
- При необходимости бронхоскопия — для определения распространения папиллом в бронхи.
- Рентген или компьютерная томография (для определения распространенности процесса).
- Для уточняющей диагностики применяют фотодинамическое эндоскопическое и аутофлюоресцентное исследования. Данные методы позволяют определить более точные границы разрастания (или скрытые очаги папилломы), что крайне важно с точки зрения хирургического лечения. Основной задачей хирурга является полное удаление папилломы для предотвращения ее повторного разрастания.
- Возможна также консультация хирурга, онколога, аллерголога-иммунолога.
Лечение папилломатоза гортани у ребенка
Хирургическое лечение.
Задачей хирургического лечения является полное удаление структур папилломы с целью предотвращения повторного ее разрастания, то есть развития рецидива и, как следствие, повторного хирургического вмешательства. Предпочтение отдается операциям под общим наркозом (считаются более эффективными и щадящими).
- криодеструкция – разрушение папиллом низкими температурами;
- электрокоагуляция – удаление папиллом с помощью электрического тока;
- ультразвуковая дезинтеграция – удаление папиллом ультразвуком высокой мощности;
- аргоноплазменная (воздействие высокочастотным током) и СО2-лазерная коагуляция (воздействие лазерным излучением).
- иммунокоррекция (препараты интерферона, индукторы интерферона) направлена на восстановление нормального уровня иммунитета, при котором вирус папилломы человека не размножается и не проявляется клинически;
- противовирусная терапия;
- инъекции в папилломы и смазывания их различными препаратами: гормональными, цитостатическими (вещества, препятствующие дальнейшему разрастанию и вызывающие гибель патологических клеток), антибиотиками;
- лекарственные средства, влияющие на уровень метаболитов эстрогена (женского полового гормона), так как гортань — это гормон-зависимый орган;
- лечение послеоперационного ларингита (воспаления гортани) — антибиотикотерапия, местная и общая противовоспалительная терапия.
- фотодинамическая терапия (введение внутривенно специального вещества (фотосенсибилизатора) с последующим облучением поверхности папиллом);
- в экстренных случаях (при развитии удушья) показано проведение трахеотомии. Трахеотомия заключается в рассечении стенки трахеи и введении в ее полость специальной трубки, которая сообщается с внешней средой. Таким образом восстанавливается поступление кислорода в организм человека.
Осложнения и последствия папилломатоза гортани у ребенка
- Частые бронхопневмонии (воспаление бронхов и легких).
- Легочная недостаточность (патологическое состояние, при котором легкие не способны поддерживать нормальный газовый состав крови).
- Склонность папилломатоза к частому рецидивированию (повторным эпизодам) и, как следствие, многократные хирургические вмешательства приводят к деформации гортани и ухудшению голосовых функций.
- Стеноз гортани (сужение просвета гортани) вплоть до развития асфиксии (удушья). Асфиксия может развиться внезапно, при наличии сопутствующего воспалительного заболевания гортани, возможен летальный исход.
- Риск развития рака гортани в будущем.
Профилактика папилломатоза гортани у ребенка
- При затянувшейся осиплости голоса в сочетании с одышкой необходимо обратиться к отоларингологу. На ранних стадиях развития папилломы лучше поддаются лечению.
- Для профилактики рецидивов показаны профилактические осмотры раз в три месяца.
- В последнее время существует возможность вакцинации детей от вируса папилломы человека.
- Соблюдение щадящего голосового режима (отучать ребенка от привычки разговаривать на повышенных тонах, кричать).
- Своевременное и полноценное лечение воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей, уха и желудочно-кишечного тракта.
- Профилактика инфекций дыхательных путей и укрепление защитных сил организма:
- закаливание в осенне-зимний период;
- избегать переохлаждений;
- прием поливитаминных комплексов в осенне-зимний период;
- ношение защитных повязок в период массовой заболеваемости, например, гриппом;
- сбалансированное и рациональное питание (употребление в пищу продуктов с высоким содержанием клетчатки (овощи, фрукты, зелень)).
ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ОЗНАКОМЛЕНИЯ
Необходима консультация с врачом
Певцова Анастасия Владимировна, врач-методист, акушер-гинеколог, медицинский редактор.
Подоляк Анжелика Алексеевна, редактор.
Что делать при папилломатозе гортани?
- Выбрать подходящего врача ЛОР (отоларинголог)
- Сдать анализы
- Получить от врача схему лечения
- Выполнить все рекомендации
Если во время микробиологического анализа выяснится, что папилломы онкогенные, пациенту будет назначено хирургическое лечение.
Хирургическое вмешательство – один из паллиативных методов терапии папилломатоза, так как он не препятствует развитию возбудителя инфекции.
Однако несвоевременное удаление наростов в верхних воздухоносных путях нередко приводит к стенозу и гипоксии. Метод удаления фиброэпителиальных опухолей во многом зависит от их локализации, количества и степени онкогенности.
Можно ли удалять папиллому?
Оперативное лечение папилломатоза проводится в том случае, если опухоли быливызваны развитиемвируса папилломы высокого канцерогенного риска. Точно установить степень малигнизации новообразований позволяет гистологический анализ, который проводится во время обследования пациента у отоларинголога. Операция позволяет очистить слизистую оболочку воздухоносных путей от наростов, препятствующих нормальному дыханию.
Следует учесть, что эффективность лечения зависит и от успешности проведения противорецидивной терапии. Если после иссечения опухоли в тканях горла остается хотя бы несколько атипичных клеток, склонных к самостоятельному делению, наросты возникают снова. Предупредить их развитие помогают противовирусные и иммуностимулирующие лекарства, которые угнетают размножение папилломавируса.
Важно! Нельзя замораживать опухоль жидким азотом, если в ней содержатся атипичные раковые клетки.
Перед применением одного из методов хирургического удаления папиллом, необходимо точно определить цитологию патологического очага. Некоторые способы лечения папилломатоза нельзя использовать, если новообразования появились в результате развития вируса высокой степени канцерогенности. Это может только спровоцировать разрастание патологических тканей, которое приведет к стенозу глотки и удушью.
Методы лечения
Можно ли устранить папилломатоз гортани? Лечение папиллом позволяет добиться длительной ремиссии, однако полностью устранить из организма папилломавирус практически невозможно. Интерферонотерапия, которая проводится после оперативного удаления наростов, угнетает репродуктивную активность вируса. Однако риск повторного разрастания базального слоя переходного эпителия все равно сохраняется.
Оперативное лечение заболевания условно разделяют на два типа:
Существует несколько эндоларингеальных методов удаления доброкачественных новообразований в верхних отделах дыхательной системы. К числу самых действенных из них относятся:
- лазерная коагуляция;
- криодеструкция;
- радиоволновая терапия;
- электрокоагуляция;
- ультразвуковая дезинтеграция;
- иссечение хирургическим скальпелем.
Важно! Механическое удаление папиллом скальпелем противопоказано при наличии воспалительных реакций в слизистой оболочке ротоглотки.
Каждый из вышеперечисленных методов имеет свои преимущества и некоторые недостатки. Чтобы понять, какой из способов удаления фиброэпителиальных опухолей является самым безопасным, стоит рассмотреть каждый из них более подробно.
Лазерная коагуляция
Как лечить папилломы в гортани? Для иссечения множественных опухолей в слизистой горла используется лазеротерапия. Расфокусированный лазерный луч направляют на папиллому, что приводит к деструкции патологических тканей и испарению наростов. Во время терапии происходит моментальное тромбирование капилляров, что препятствует серьезным кровопотерям.
Явными преимуществами лазеротерапии являются:
- безболезненность процедуры;
- быстро заживление слизистых оболочек;
- отсутствие рубцов после регенерации эпителия;
- невысокий риск инфицирования прооперированных тканей.
Лазерную деструкцию доброкачественных опухолей проводят в том случае, если размер новообразований не превышает 5-7 мм. Процедуру совершают под местной анестезией и сразу после удаления папиллом пациента отпускают домой.
Чтобы предотвратить повреждение прооперированных тканей, больной должен в течение 7-8 дней соблюдать диету, которая предполагает употребление только жидкой пищи.
Противопоказаниями к применению лазеротерапии являются:
- период гестации и лактации;
- лихорадочные состояния;
- психические расстройства;
- обострение хронических болезней;
- сахарный диабет.
Важно! На протяжении 14 дней после хирургического лечения нежелательно посещать сауну, так как это может привести к расширению капилляров и возникновению кровотечения.
Криодеструкция
Криодеструкция – выжигание доброкачественных новообразований жидким азотом. Глубокое замораживание патологических тканей приводит к разрушению ДНК папилломавируса, что снижает риск повторного разрастания папиллом. После локальной обработки опухолей жидким азотом наблюдается отторжение обработанных тканей, вследствие чего наросты отпадают самостоятельно в течение 7-8 дней после терапии.
К достоинствам криотерапии можно отнести:
- безболезненность процедуры;
- отсутствие необходимости в использовании анестезии;
- быструю регенерацию обработанных тканей;
- хорошую переносимость пациентами практически любой возрастной группы.
Следует учесть, что криотерапия применяется только при наличии небольшого количества новообразований в гортани. После терапии на месте опухоли могут образовываться рубцовые ткани, поэтому заморозку жидким азотом не используют для удаления папиллом на голосовых связках. Кроме того, крайне нежелательно прибегать к криодеструкции для удаления новообразований, склонных к малигнизации.
Данная методика лечения папилломатоза имеет ряд противопоказаний, а именно:
- онкологические заболевания;
- гиперчувствительность к низким температурам;
- обострение инфекционных процессов в ЛОР-органах.
Один из ключевых недостатков криотерапии заключается в невозможности 100% контроля степени заморозки тканей. Недостаточная заморозка папилломы повышает риск повторного разрастания эпителиальных тканей, слишком сильная – образования рубцов на слизистой гортани.
Радиоволновая терапия
Радиоволновой метод иссечения фиброэпителиальных тканей относится к числу самых действенных и безопасных способов удаления папиллом. Суть метода заключается в подачи радиоволн различного диапазона на металлический конец электрода, который вводится в гортань пациента. Электрод направляют в места локализации опухолей, где под влиянием радиоволнового поля происходит разрушение (испарение) патологических тканей.
Радиоволновое лечение имеет несколько важных преимуществ, в сравнении с другими методами хирургической терапии папилломатоза:
- невысокий риск инфицирования тканей;
- отсутствие кровотечений;
- возможность удаления папиллом любого размера;
- быстрый восстановительный период;
- возможность иссечения опухолей в труднодоступных местах.
Важно! Нельзя использовать радионож для удаления новообразований, диаметр которых превышает 1 см, так как это может привести к кровотечениям.
Через пару дней на месте прооперированных тканей образуется струп, который отпадает самостоятельно в течение недели. Полная регенерация слизистого эпителия наблюдается примерно через 3 недели после терапии. Категорически не рекомендуется прибегать к радиоволновому методу лечения папилломатоза при:
- сахарном диабете;
- кардиостимуляции;
- гепатите;
- обострении инфекционных процессов;
- легочно-сердечных заболеваниях.
На протяжении 5-7 дней после терапии желательно полоскать горло слабым содовым раствором, чтобы предупредить развитие бактериальной флоры.
Электрокоагуляция
Электрокоагуляцией называют эндоларингеальный метод удаления вирусных новообразований в воздухоносных путях высокочастотным током. Под местной анестезией в полость глотки вводится тонкая пластиковая ручка с металлической петлей на конце, через которую пропускается ток. При отсечении папиллом окружающие ткани нагреваются, что повышает риск возникновения ожога. Поэтому электрокоагуляцию применяют для удаления доброкачественных опухолей небольшого размера.
Во время операции происходит коагулирование (спаивание) сосудов, что препятствует кровопотерям. В ряде случаев для полного удаления папиллом требуется проведение нескольких сеансов терапии. К преимуществам метода относят:
- возможность удаления до 5 нитевидных папиллом за 1 сеанс;
- отсутствие кровотечений и быстрое заживление слизистых оболочек;
- возможность отправки иссеченных новообразований на гистологический анализ;
- низкую вероятность повторного образования папиллом на прооперированных участках.
Во время терапии происходит контактное удаление опухолей, чтобы предотвратить инфицирование тканей, после процедуры пациент должен использовать противовоспалительные и обеззараживающие средства.
Рубцы на слизистых оболочках ЛОР-органов образуются крайне редко и только в том случае, если папиллома проникла в глубокие слои эпителия. Нежелательно прибегать к электрокоагуляции при наличии таких противопоказаний:
- острая фаза соматических патологий;
- онкологические заболевания;
- аллергия на местную анестезию;
- воспалительные процессы в глотке.
Чтобы свести риск возникновения рецидивовк минимуму, после терапии пациенты должны пройти курс медикаментозного лечения с применением иммуностимулирующих средств.
Ультразвуковая дезинтеграция
Что делать, если образовалась папиллома в горле? Лечениефиброэпителиальных опухолей, не склонных к малигнизации, осуществляют с помощью ультразвуковой дезинтеграции (УЗД). Принцип терапии основан на разрушении патологических тканей ультразвуковым волноводом, который вводится в гортань пациента.
В сравнении с механическим удалением папиллом скальпелем, УЗД имеет несколько важных преимуществ:
- безболезненность процедуры;
- практическое отсутствие нагрева тканей;
- быстрое восстановление целостности слизистых;
- отсутствие рубцовых образований.
Ультразвуковая терапия обладает противовоспалительным и рассасывающим действием, что многократно снижает риск повторного образования опухолей в горле. Данный метод используется для лечения не только взрослых, но и детей в возрасте от 7 лет.
Иссечение хирургическим скальпелем
Хирургическое отсечение доброкачественных опухолей – традиционный метод лечения папилломатоза. Операция проводится под местной анестезией, во время которой наросты в горле удаляются с помощью металлического скальпеля. Механическое иссечение папиллом используется в том случае, если опухоли достигли больших размеров и препятствуют нормальному дыханию.
Предотвратить кровопотери позволяет последующая коагуляция сосудов, которая проводится с помощью лазера. Как правило, после хирургического вмешательства прооперированные ткани заживают долго. Чтобы ускорить процесс выздоровления, пациенту выписывают препараты анальгезирующего, антифлогистического и противоотечного действия. Болезненные ощущения проходят примерно через 6-7 дней после процедуры при частичном заживлении слизистой гортани.
Не рекомендуется прибегать к хирургическому лечению папилломатоза при:
- гипертермии;
- лихорадочных состояниях;
- септическом воспалении горла;
- непереносимости местных анестетиков.
Механическое удаление папиллом целесообразно проводить при быстром прогрессировании опухолей. Внутригортанные операции осуществляются с помощью ортоскопа и рентгеноскопии.
Папилломатоз гортани остается одной из неразрешимых проблем современной оториноларингологии. В статье отражается историческая последовательность изучения заболевания, приводятся варианты лечения и ре- зультаты собственного исследования, в ходе которого сравнивались 2 способа лечения больных папилломатозом гортани.
Для цитирования: Свистушкин В.М., Волкова К.Б. Современное состояние проблемы респираторного папилломатоза гортани. РМЖ. 2015;23:1377-1380.
В статье приведено современное состояние проблемы респираторного папилломатоза гортани
Для цитирования. Свистушкин В.М., Волкова К.Б. Современное состояние проблемы респираторного папилломатоза гортани // РМЖ. 2015. No 23. С. 1377 –1380.
Резюме: папилломатоз гортани остается одной из неразрешимых проблем современной оториноларингологии. В статье отражается историческая последовательность изучения заболевания, приводятся варианты лечения и результаты собственного исследования, в ходе которого сравнивались 2 способа лечения больных папилломатозом гортани.
Ключевые слова: папилломатоз гортани, вирус папилломы человека, противовирусная терапия.
1. Ашуров З.М., Зенгер В.Г. Респираторный папилломатоз у детей. М.: Медиа-сфера, 2004.
2. Солдатский Ю.Л., Киселев В.И., Онуфриева Е.К., Стеклов А.М., Шепин Н.В., Стрыгина Ю.В., Гаспарян С.Ф., Погосова И.Е. Анализ эффективности противорецидивной терапии ювенильного респираторного папилломатоза при помощи индинола // Вестник оториноларингологии. 2006. № 1. С. 46–48.
3. Best S.R., Friedman A.D., Landau-Zemer T., Barbu A.M., Burns J.A., Freeman M.W., Halvorsen Y.D., Hillman R.E., Zeitels S.M. Safety and dosing of bevacizumab (avastin) for the treatment of recurrent respiratory papillomatosis // Ann Otol Rhinol Laryngol. 2012 Sep. Vol. 121 (9). Р. 587–593.
4. Кучерова Л.Р. Клинико-иммунологическое обоснование местного применения рекомбинантного интерферона-альфа2 в терапии рецидивирующего респираторного папилломатоза: Дисс. … канд. мед. наук. М., 2011.
5. Carvalho C.M., Huot L., Charlois A.L., Khalfallah S.A., Chapuis F. Prognostic factors of recurrent respiratory papillomatosis from a registry of 72 patients // Acta Otolaryngol. 2009 Apr. Vol. 129 (4). Р. 462–470.
6. Свистушкин В.М., Мустафаев Д.М. Папилломатоз гортани: современное состояние проблемы // Вестник оториноларингологии. 2013. № 2. С. 79–85.
7. Derkay C.S., Volsky P.G., Rosen C.A., Pransky S.M., McMurray J.S., Chadha N.K., Froehlich P. Current use of intralesional cidofovir for recurrent respiratory papillomatosis // Laryngoscope. 2013 Mar. Vol. 123 (3). Р. 705–712. DOI: 10.1002/lary.23673. Epub 2012 Oct 15.
8. Abramson A.L., Levy A.S., Hirschfield L.S. The pathologic and thermal effects of gold vapour laser photodynamic therapy on the larynx. Experimental study // Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg. 1990, Jun. Vol. 116. N 6. P. 687–691.
9. Bell R., Hong W.K., Itri L.M., McDonald G., Strong M.S. The use of cis-retinoic acid in recurrent respiratory papillomatosis of the larynx: a randomized pilot study // Am J Otolaryngol. 1988 Jul-Aug. Vol. 9 (4). Р. 161–164.
10. Hartnick C.J., Boseley M.E., Franco R.A. Jr, Cunningham M.J., Pransky S. Efficacy of treating children with anterior commissure and true vocal fold respiratory papilloma with the 585-nm pulsed-dye laser // Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2007 Feb. Vol.133 (2). Р. 127–130.
11. Bishai D., Haskins K. Keerti Shah The Cost of Juvenile-Onset Recurrent Respiratory Papillomatosis // Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2000. Vol. 126 (8). Р. 935–939.
12. Carney A.S., Evans A.S., Mirza S., Psaltis A. Radiofrequency coblation for treatment of advanced laryngotracheal recurrent respiratory papillomatosis // Journal of Laryngology and Otology. 2010. Vol. 124 (5). Р. 510–514.
13. Donne A.J., Hampsonb L. Homer J.J., Hampsonb I.N. The role of HPV type in Recurrent Respiratory Papillomatosis // International Journal of Pediatric Otolaryngology. 2010. Vol. 74 (1). Р. 7–14.
14. Kashima H., Mounts P., Leventhal B., Hruban R.H. Sites of predilection in recurrent respiratory papillomatosis // Ann Otol Rhinol Laryngol. 1993 Aug. Vol. 102 (8 Pt 1). Р. 580–583
15. Kashima H.K., Kessis T., Mounts P., Shah K. Polymerase chain reaction identification of human papillomavirus DNA in CO2 laser plume from recurrent respiratory papillomatosis // Otolaryngol Head Neck Surg. 1991 Feb. Vol. 104 (2). Р. 191–195.
16. Carvalho C.M., Huot L., Charlois A.L., Khalfallah S.A., Chapuis F. Prognostic factors of recurrent respiratory papillomatosis from a registry of 72 patients // Acta Otolaryngol. 2009 Apr. Vol. 129 (4). Р. 462–470.
17. Chadha N.K., James A. Adjuvant antiviral therapy for recurrent respiratory papillomatosis // Cochrane Database Syst Rev. 2012 Dec 12. Vol. 12. CD005053.
18. Derkay C.S., Hester R.P., Burke B., Carron J., Lawson L. Analysis of a staging assessment system for prediction of surgical interval in recurrent respiratory papillomatosis // Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2004 Dec. Vol. 68 (12). Р. 1493–1498.
19. Derkay C.S., Volsky P.G., Rosen C.A., Pransky S.M., McMurray J.S., Chadha N.K., Froehlich P. Current use of intralesional cidofovir for recurrent respiratory papillomatosis // Laryngoscope. 2013 Mar. Vol. 123 (3). Р. 705–712. DOI: 10.1002/lary.23673. Epub 2012 Oct 15.
20. Derkay C.S. Recurrent respiratory papillomatosis // Laryngoscope. 2001. Vol. 111 (1). Р. 57–69.
21. Derkay C.S., Wiatrak B. Recurrent respiratory papillomatosis: a review // Laryngoscope. 2008 Jul. Vol. 118 (7). Р. 1236–1247.
21. Mahnke C.G., Fröhlich O., Lippert B.M.,Werner J.A. Recurrent laryngeal papillomatosis. Retrospective analysis of 95 patients and review of the literature // Otolaryngol P. 1996. Vol. 50 (6). Р. 567–578.
22. Förster G., Boltze C., Seidel J., Pawlita M., Müller A. Juvenile laryngeal papillomatosis--immunisation with the polyvalent vaccine gardasil // Laryngorhinootologie. 2008. Vol. 87 (11). Р. 796–769.
23. Hallmo P., Naess O. Laryngeal papillomatosis with human papillomavirus DNA contracted by a laser surgeon // Eur Arch Otorhinolaryngol. 1991. Vol. 248 (7). Р. 425–427.
24. Hermann J.S., Pontes P., Weckx L.L., Fujita R., Avelino M., Pignatari S.S. Laryngeal sequelae of recurrent respiratory papillomatosis surgery in children // Rev Assoc Med Bras. 2012. Vol. 58 (2). Р. 204–208.
25. El-Bitar M.A.,Zalzal G.H. Powered instrumentation in the treatment of recurrent respiratory papillomatosis: an alternative to the carbon dioxide laser // Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2002 Apr. Vol. 128 (4). Р. 425–428.
26. Hester R.P., Derkay C.S., Burke B.L., Lawson M.L Reliability of a staging assessment system for recurrent respiratory papillomatosis // Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2003 May. Vol. 67 (5). Р. 505–509.
27. Larson D.A., Derkay C.S. Epidemiology of recurrent respiratory papillomatosis // APMIS. 2010 Jun. Vol. 118 (6-7). Р. 450–454.
28. McMurray J.S., Connor N., Ford C.N. Cidofovir efficacy in recurrent respiratory papillomatosis: a randomized, double-blind, placebo-controlled study // Ann Otol Rhinol Laryngol. 2008 Jul. Vol.117 (7). Р. 477–483.
29. Shikowitz M.J. Comparison of pulsed and continuous wave light in photodynamic therapy of papillomas: an experimental study // Laryngoscope. 1992 Mar. Vol. 102 (3). Р. 300–310.
30. Zeitels S.M., Akst L.M, Burns J.A., Hillman R.E., Broadhurst M.S., Anderson R.R. Office-based 532-nm pulsed KTP laser treatment of glottal papillomatosis and dysplasia // Ann Otol Rhinol Laryngol. 2006 Sep. Vol. 115 (9). Р. 679–685.
31. Lee R.G., Vecchiotti M.A., Heaphy J., Panneerselvam A., Schluchter M.D., Oleinick N.L., Lavertu P., Alagramam K.N., Arnold J.E., Sprecher R..C. Photodynamic therapy of cottontail rabbit papillomavirus-induced papillomas in a severe combined immunodeficient mouse xenograft system // Laryngoscope. 2010 Mar. Vol. 120 (3). Р. 618–624.
Читайте также: