Папилломавирусная инфекция гениталий роговская

Обновлено: 19.04.2024

Кафедра акушерства, гинекологии, перинатологии и репродуктологии факультета послевузовского профессионального образования врачей Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова;
Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова, Москва

кафедра акушерства и гинекологии Российской медицинской академии последипломного образования, Москва

Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова, Москва

Кафедра акушерства, гинекологии, перинатологии и репродуктологии Первого московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова

ВПЧ-ассоциированная патология гениталий: актуальные вопросы диагностики и лечения

Журнал: Российский вестник акушера-гинеколога. 2011;11(4): 94‑98

Акопова Е.С., Роговская С.И., Бебнева Т.Н., Бадалова Л.А. ВПЧ-ассоциированная патология гениталий: актуальные вопросы диагностики и лечения. Российский вестник акушера-гинеколога. 2011;11(4):94‑98.
Akopova ES, Rogovskaia SI, Bebneva TN, Badalova LA. HIV-associated genital pathology: topical issues of diagnosis and treatment. Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2011;11(4):94‑98. (In Russ.).

кафедра акушерства и гинекологии Российской медицинской академии последипломного образования, Москва

Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова, Москва

Проблема диагностики и лечения заболеваний, ассоциированных с вирусом папилломы человека (ВПЧ) в последние годы привлекает особое внимание в связи с резким ростом заболеваемости, значительной контагиозностью и высоким онкогенным потенциалом данного возбудителя. ВПЧ считается инициирующим фактором в генезе развития рака шейки матки (РШМ), занимающего второе место в структуре онкологической заболеваемости у женщин.

Вирус папилломы относится к роду папилломавирусов (Papillomavirus) и принадлежит к подгруппе А семейства Papovaviridae. Капсид имеет форму иксаэдра и состоит из 72 капсомеров. Вирусный геном представлен двуспиральной, кольцевидно скрученной ДНК, включает около 8 тыс. пар оснований. На одной кодирующей цепи содержится до 10 открытых рамок считывания, которые в зависимости от локализации в геноме делят на ранние и поздние. Ранняя область включает гены Е1, Е2, ответственные за вирусную репликацию, ген Е4, участвующий в процессе созревания вирусных частиц, и гены Е5, Е6 и Е7, обладающие непосредственным трансформирующим потенциалом. Поздние гены - L1 и L2 - кодируют белки вирусного капсида [6, 19].

Все типы ВПЧ могут быть разделены на две группы: высокого онкогенного риска, которые с высокой частотой вызывают развитие злокачественных опухолей, и низкого онкогенного риска, выявляемые при доброкачественных поражениях шейки матки (ШМ), включая кондиломы. К группе высокого онкогенного риска относятся типы вируса: 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66, 68, 73, 82 [27, 30], к группе низкого онкогенного риска - 6, 11, 36, 42, 43, 44, 46, 47 и 50 [4, 27].

Патогенез папилломавирусной инфекции (ПВИ)

Обширные эпидемиологические наблюдения, проведенные в 22 регионах мира, подтвердили, что ВПЧ высокого онкогенного риска является первым и наиболее значимым фактором возникновения РШМ. Впервые предположение о возможном участии ВПЧ в патогенезе РШМ в 1974-1976 гг. высказал Harald Zur Hauzen [цит. по 7].

Ведущая роль в канцерогенном процессе принадлежит вирусным белкам Е1, Е2, Е6 и Е7 [8, 28]. Инициирующим фактором выступают мутации в различных участках гена Е1, который в норме отвечает за эписомальный статус ВПЧ-ДНК. В результате его повреждения происходит интеграция генома ВПЧ в хромосомы клетки хозяина. Процесс встраивания генома ВПЧ сопровождается инактивацией еще одного вирусного гена Е2. В результате потери функциональной активности гена Е2, увеличивается экспрессия генов Е6 и Е7, которые непосредственно могут запускать процессы опухолевой трансформации [7, 14, 26, 34]. Онкогенные свойства Е6 и Е7 обусловлены их способностью образовывать комплексы с генами-супрессорами опухолей - белками р53 (Е6) и рRb (Е7). Р53 и рRb (протеин ретинулобластомы) отвечают в норме за апоптоз клеток [7, 14]. В результате мутации или потери р53 и рRb клетки с поврежденным геном не удаляются из митотического цикла, что приводит к накоплению мутаций в их геноме и злокачественной трансформации. Это приводит также к подавлению выработки интерферона, удлинению продолжительности жизни клеток за счет активации теломеразы, усилению клеточной пролиферации, нарушению защитных регуляторных механизмов, обеспечивающих репарацию ДНК, что способствует дестабилизации генома, индуцирует хромосомные мутации и аберрации генов хозяина [7, 14]. Об активной экспрессии вирусного онкогена Е7 свидетельствует выраженная гиперэкспрессия ингибитора циклинзависимой киназы р 161NK4a - биомаркера, который регулярно наблюдается в предраковых и злокачественных поражениях, вызванных ВПЧ. Использование онкомаркеров может помочь снизить частоту ложноположительных и ложноотрицательных результатов традиционных методов диагностики РШМ [18].

Диагностика цервикальной интраэпителиальной неоплазии (CIN)

Известно много причин неэффективности цитологического скрининга: плохая техника забора материала и приготовления мазка, неадекватный контроль качества исследования, неточная интерпретация цитологических результатов и др. По данным различных исследователей, цитологический скрининг характеризуется высокой специфичностью и более низкой чувствительностью, при этом частота ложноотрицательных результатов может достигать 20% и выше [18].

Методы определения ВПЧ в цервикальных клетках развивались от простых цитологических признаков ПВИ до иммунохимических приемов окраски, методов гибридизации нуклеиновых кислот и полимеразной цепной реакции (ПЦР). Современные ПЦР-исследования, основанные на консенсусных праймерах, являются предпочтительными методами в последние годы, так как они высокочувствительны и специфичны, пригодны для эпидемиологических исследований [23]. Использование ПЦР сводит к минимуму ошибки в определении ВПЧ-статуса.

Тестирование на ВПЧ-инфекцию является более чувствительным, однако менее специфичным, чем цитологический метод в выявлении ВПЧ. Чувствительность комбинации цитологического исследования + ВПЧ-тест более высокая (составляет 95%), чем чувствительность цитологического метода (78%) и ВПЧ-теста, выполненных отдельно [43]. Наличие ВПЧ высокого онкогенного риска в цервикальных мазках с нормальной цитоморфологией повышает риск развития CIN III в 116 раз [35]. ВПЧ обнаруживается как до появления, так и после исчезновения цитологических изменений в шейке матки, то есть ДНК ВПЧ диагностируется продолжительнее цитологических изменений [35]. Тесты для определения ДНК ВПЧ могут помочь в диагностике ВПЧ-инфекции, не выявленной при цитологическом исследовании [32].

Таким образом, анализ данных показал, что цитологический метод и кольпоскопическое исследование не всегда бывают достаточными для диагностики патологии ШМ, качество которой повышается при сочетанном использовании методов ВПЧ-диагностики и, в частности, некоторых онкомаркеров.

Одним из онкомаркеров прогноза CIN является циклооксигеназа-2 (Сох 2). Циклооксигеназы - семейство ферментов, которые являются катализаторами в реакциях превращения простагландинов из арахидоновой кислоты. Существует две формы Сох: Сох 1 и Сох 2. Сох 2 известен как ген, контролируемый факторами роста и онкогенами; большое количество исследований показывает, что Сох 2 является важным звеном в процессах канцерогенеза; уровень маркера повышается при различных онкологических заболеваниях, в том числе и при РШМ [28]. Доказано, что повышение уровня Сох 2 оказывает большое влияние на развитие различного рода дисплазий и может воздействовать на функцию новообразованных клеток путем регулирования аутокринных и паракринных механизмов [33]. Через вещества, образованные из простагландинов, Сох 2 оказывает супрессивное действие на процессы апоптоза, усиливает процессы ангиогенеза, опухолевой инвазии, регулирует синтез эндогенного эстрадиола. Более того, терапия, направленная на избирательное ингибирование Сох 2, подавляет развитие опухолей in vitro и в опытах на животных [39].

В рамках исследования, целью которого являлось определение уровня Сох 2 в ткани ШМ у женщин с диагнозами CIN I и CIN II, всем пациенткам был сделан Рар-тест и проведена биопсия ШМ из двух участков: нормального и с атипичными признаками (по результатам кольпоскопии) [31]. Сравнение уровней Сох 2 при CIN I и CIN II результатов не дало. Некоторыми авторами было показано, что хроническое воспаление ШМ может выступать в роли кофактора в развитии канцерогенеза [21]. Данное положение подтверждено и авторами настоящего исследования: в контрольных участках концентрация Сох 2 в 3,7, а в патологических - в 11,7 раз была выше при наличии признаков хронического воспалительного процесса в тканях ШМ, чем при отсутствии последних. Однако ни воспаление само по себе, ни уровень концентрации Сох 2 не отражают степень инфицирования ВПЧ высокого риска. Тем не менее авторы предлагают использовать Сох 2 в качестве биомаркера воспалительного процесса на ранней стадии развития неопластических процессов ШМ и при выявлении его повышенного уровня своевременно проводить необходимую терапию.

Показано, что при инфицировании ВПЧ, онкопротеины Е6 и Е7, вырабатываемые вирусом, получают возможность инактивировать гены-супрессоры опухолей р53 и pRb [20]. Р16 INK4a - представитель семейства ингибиторов циклин-зависимых киназ, который препятствует фосфорилированию рRb и, соответственно, играет важную роль в регуляции клеточного цикла [17]. Повышение уровня Р16 INK4a вызывается дисфункцией рRb, возникающей в результате различных мутаций природного характера или при воздействии онкопротеина Е7 ВПЧ. В ряде исследований показано, что значительное повышение р16 INK4a наблюдалось у больных с цервикальной карциномой [24]. Более того, повышение уровня Р16 INK4a было обнаружено и в случаях CIN [16].

В исследовании, проведенном M. Ishikawa, T.Fujii, M. Saito в университетской клинике акушерства и гинекологии Shinjuku-ku (Токио, Япония) [25], изучался уровень р16 INK4a в эпителиальных тканях для сравнения онкогенного потенциала среди различных типов ВПЧ. В образцах, содержащих CIN I, были выявлены различия в активности среди типов ВПЧ, что позволило предположить диагностическое повышение уровня Р16 INK4a как маркера онкогенной активности ВПЧ в эпителиальных тканях. Авторы акцентируют внимание на том, что повышенный уровень маркера определялся только в неопластических клетках, окружающие же их нормальные клетки всегда были интактны. Уровень Р16 INK4a повышался пропорционально степени поражения от CIN I к SCC (плоскоклеточная карцинома). При выборе тактики ведения женщин не следует забывать, что в большинстве случаев CIN регрессирует спонтанно. Авторы полагают, что введение исследования данного маркера в практику гинекологов значительно улучшит показатели диагностики неопластических процессов ШМ. Активно продолжается изучение и других маркеров.

Лечение ПВИ

Целесообразность всестороннего изучения ВПЧ-инфекции в аспекте возможностей профилактики и лечения РШМ впервые была рассмотрена на конференции, организованной Международным агентством по исследованию рака (IARC), 12-14 декабря 1994 года. Сформировавшиеся в последние годы тенденции в лечении ПВИ недостаточно эффективны, порой агрессивны, нередко приводят к отдаленным осложнениям. Основной вид лечения - физиохирургическое удаление атипически измененного эпителия, к сожалению, не позволяет элиминировать ВПЧ из окружающего эпителия полностью, поэтому поиск средств, супрессирующих вирус, продолжается [10].

У больных папилломавирусной инфекцией выявляются выраженные изменения иммунитета на локальном и системном уровнях, что сопровождается снижением выработки фактора некроза опухоли альфа (ФНО-α) и повышением интерлейкина-10 (ИЛ-10) в клетках эпителия, снижением индукции γ-интерферона (γ-ИФН) и повышением сывороточного интерферона (ИФН) в периферической крови, а также изменениями в клеточном иммунитете (снижение CD4+ и соотношения CD4+/CD8+) [10]. В рамках развивающихся иммунологических нарушений оправданным в лечении женщин с ПВИ гениталий является применение α-ИФН, который обладает выраженным противовирусным, противомикробным и иммуномодулирующим действием [37]. Результаты открытого рандомизированного клинического исследования, проведенного R. Reid и соавт. (1992), показали, что даже относительно низкие системные дозы рекомбинантного интерферона в сочетании с эффективной хирургической деструкцией позволяют заметно снизить риск послеоперационных рецидивов и избавить от необходимости второй лазерной хирургической процедуры, в отличие от использования 5-фторурацила. При инфекционно-воспалительных заболеваниях мочеполового тракта у женщин предпочтительнее использовать местное лекарственное воздействие. Анализ терапевтических эффектов местного применения α-ИФН в дозе 1 000 000 МЕ 1 раз в 3 дня в течение 3 нед у больных с папилломатозом гениталий после проведения деструктивного лечения продемонстрировал исчезновение клинических проявлений заболевания у 48,5% больных, получавших интерферон, и только у 14,3% пациентов группы плацебо (D. Howard и соавт., 1990). В двойном слепом плацебо-контролируемом сравнительном исследовании подтверждена клиническая эффективность интравагинального гидрофильного крема, содержащего лейкоцитарный α-ИФН, в терапии ВПЧ-инфекции. Использование крема 3 раза в день трижды в неделю (максимум девять местных применений в неделю) привело к полной ликвидации повреждений, что подтверждено данными биопсии и отсутствием рецидивов заболевания в течение 16 нед наблюдения [38].

Среди новых препаратов интерферона интерес представляет отечественный препарат генферон в виде суппозиториев, который успешно используется в лечении урогенитальных заболеваний вирусной и бактериальной этиологии. Его основными компонентами являются интерферон-α2b, бензокаин и таурин. Принимая во внимание широкий спектр терапевтических эффектов (иммуномодулирующее, противомикробное, противовирусное, мембранопротекторное, антиоксидантное, анестезирующее, нормализующее метаболические процессы действие), препарат представляется перспективным для лечения LSIL (плоскоклеточного интраэпителиального поражения низкой степени тяжести), ассоциированного с высокоонкогенными типами ВПЧ [1]. Для оценки эффективности генферона в терапии указанной нозологии в 2007 г. было проведено двойное слепое рандомизированное плацебо-контролируемое испытание. Авторы отмечают, что препарат хорошо переносится при лечении в дозе 500 000 МЕ интравагинально 2 раза в сутки в течение 10 дней с последующим назначением 1 раз в сутки через день в течение 3 мес. По результатам цитологического исследования показано, что применение препарата способствует регрессу LSIL до нормы через 6 мес наблюдения в 59,1% случаев по сравнению с 33% в группе плацебо. Более того, генферон способствует элиминации высокоонкогенных типов ВПЧ при LSIL в 71,4% случаев по сравнению с 26,7% в группе плацебо (по данным Digene-теста) [9, 13]. Таким образом, локальное применение экзогенных интерферонов позволяет в ряде случаев избежать деструктивного лечения кондилом вследствие нормализации показателей местного иммунитета и снижения интенсивности размножения вируса, что особенно актуально при проведении терапии у молодых женщин, планирующих роды.

Кроме того, показано, что использование суппозиторной формы генферона в терапии ПВИ позволяет достичь стойкого клинического выздоровления у 82,8% пациентов с аногенитальными кондиломами в сочетании с криодеструктивным методом лечения, а также приводит к полной элиминации ВПЧ в 65,5% случаев, достоверному сокращению рецидивов заболевания, а в случае рецидивирования кондилом наблюдаются только единичные элементы, которые в большинстве случаев регрессируют на 5-6-й день повторного лечения генфероном, в результате чего отсутствует потребность в проведении дополнительной криодеструкции [15]. По результатам других исследований, эффективность комбинированной терапии аногенитального кондиломатоза с использованием генферона составляет 93,9%, тогда как эффективность изолированного деструктивного метода лечения - 77,5% [2, 5].

За рубежом широко применяется комбинированный препарат - индуктор интерферона и синтеза цитокинов кожи, 5% крем, который используется для лечения кондилом, расположенных на кожном покрове аногенитальной области, а также VIN (интраэпителиальной неоплазии вульвы). При нанесении препарата на кожу регистрируется повышение уровня ИФН-α и ФНО-α [22]. Показано, что при применении крема увеличивается синтез мРНК цитокинов, включая α-ИФН, при этом содержание вирусной ДНК в коже снижается. Препарат применяют перед сном: на пораженную область наносят и втирают крем, оставляют на 6-10 ч, затем смывают. При генитальных/перианальных кондиломах крем наносят 1 раз в день 3 раза в неделю до полного исчезновения кондилом, но не более 16 нед. Крем также применяется при лечении кератоза на коже лица у взрослых, при поверхностных базалиомах [22]. В рандомизированном исследовании (n=358), целью которого явилось сравнение эффективности комбинированного препарата, индуцирующего синтез интерферонов и цитокинов кожи, при лечении кондилом аногенитальной области с традиционным методом аблации, было показано, что аблация была менее эффективной. У 24% не было излечения, у 57% развился рецидив в течение года. В основной группе, которая получала препарат-индуктор ИФН и синтеза цитокинов кожи, лишь у 7% лечение оказалось неэффективным, а рецидив диагностирован у 4% пациентов [40, 41]. Показана также высокая эффективность средства при лечении VIN.

Таким образом, поскольку ВПЧ не обладает прямым цитопатическим действием в отношении кератиноцитов, в которых происходит его размножение, и не инфицирует эпидермальные антигенпрезентирующие клетки, а также в связи с тем, что в течение ВПЧ-инфекции отсутствует фаза виремии, невозможным становится развитие полноценного системного иммунного ответа, что диктует необходимость применения комплексного подхода в терапии ПВИ с использованием средств, воздействующих непосредственно на ВПЧ, снижающих его активность и ускоряющих элиминацию возбудителя, препаратов, активирующих иммунитет, деструктивных методов лечения. Включение в комплекс лечебных мероприятий ПВИ, наряду с физиохирургическими манипуляциями, препаратов с многоцелевой направленностью действия (ингибиция вируса, иммуномодуляция, восстановление нормальных метаболических процессов на местном уровне), к которым относятся интерферонсодержащие лекарственные средства - генферон (в меньшей степени индукторы интерферона), позволяет повысить качество терапии ВПЧ-обусловленной патологии, что доказано в рамках контролируемых клинических исследований.

Для цитирования: Роговская С.И., Прилепская В.Н., Межевитинова Е.А. КОНДИЛОМЫ ГЕНИТАЛИЙ, ОБУСЛОВЛЕННЫЕ ПАПИЛЛОМАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ. РМЖ. 1998;5:6.

В статье изложены современные подходы к диагностике и лечению заболеваний, обусловленных вирусом папилломы человека, подчеркнута актуальность проблемы в связи с широким распространением инфекции и онкогенным потенциалом по отношению к шейке матки.

The paper outlines current approaches to diagnosis and treatment of diseases caused by human papillomavirus, shows the problem to be topical due to the wide spread of the infections and to its oncogenic potential for the cervix. The most common therapies for genital condylomas used in recent years are described .

С.И. Роговская - к.м.н., ст. научн. сотр.
В.Н. Прилепская - проф., д.м.н., руководитель поликлинического отдела
Е.А. Межевитинова - к.м.н., ст. научн. сотр.
Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии (директор - академик РАМН проф. В.И. Кулаков), РАМН, Москва

S.I. Rogovskaya, Candidate of Medical Sciences, Senior Researcher
Prof. V.N. Prilepskaya, Dr. Sci, Head, Outpatient Department,
Ye.A.Mezhevitinova, Candidate of Medical Sciences, Senior Researcher, Research Center of Obstetrics, Gynecology and Perinatology (Director Prof. V.I. Kulakov, Academician of the Russian Academy of Medical Sciences), Russian Academy of Medical Sciences

К ондиломы половых органов, вызываемые вирусом папилломы человека (ВПЧ), являются одним из самых распространенных в мире заболеваний, передающихся половым путем. Проблема их диагностики и лечения привлекает внимание исследователей различных специальностей многих стран ввиду высокой контагиозности и отмеченной тенденции к росту частоты данного заболевания, а также способности ВПЧ инициировать злокачественные процессы нижних отделов половых путей женщины. Доказано, что при раке шейки матки более чем в 70% случаев выявляют наиболее онкогенные типы ВПЧ (типы 16 и 18).
Имеются даные о том, что число людей, инфицированных ВПЧ, за последнее десятилетие в мире увеличилось более чем в 10 раз. Наиболее типичные проявления папилломавирусной инфекции (ПВИ) – остроконечные кондиломы (ОК) аногенитальной области, частота которых, по данным Минздрава РФ, в 1994 г. составила 20,3 на 100 000 населения, что по сравнению с аналогичными данными 1993 г. увеличилось на 25%. 46 – 67% больных передают ВПЧ сексуальному партнеру, у гомосексуалистов передача инфекции отмечается в 5 – 10 раз чаще, чем у гетеросексуалов.

Попадая в организм женщины, ВПЧ не всегда приводит к развитию заболевания. Это происходит лишь при наличии предрасполагающих факторов, к которым относятся высокая сексуальная активность (раннее начало половой жизни, большое количество партнеров, частые половые контакты); наличие партнеров, имевших контакты с женщиной, болеющей раком шейки матки или аногенитальными кондиломами; другие заболевания, передаваемые половым путем; молодой возраст; курение; алкоголь; беременность; эндометриоз; авитаминоз и др.

Полагают, что развитие вирусной инфекции происходит на фоне изменений в иммунной системе организма, что обусловливает необходимость иммунокоррекции при ВПЧ-инфекции.

Клинические признаки и диагностика

Принципы лечения заболеваний, обусловленных ПВИ

Больных ОК и ПК следует предупреждать о том, что они являются контагиозными для половых партнеров и на период лечения им должен быть рекомендован барьерный метод контрацепции. Необходимо также обязательное обследование и при выявлении инфекции лечение всех партнеров, с которым пациентки контактировали за последние 6 мес.
Лечение кондилом проводится в соответствии с локализацией, характером процесса (наличие или отсутствие ЦВН) и учетом сопутствующих заболеваний (другие инфекции, нарушение микробиоценоза влагалища).
Все виды локального лечения направлены на удаление кондилом и атипически измененного эпителия в зависимости от их локализации. Используются различные виды химических коагулянтов, цитостатических препаратов и физиохирургических методов (крио-, электро-, лазертерапия, хирургическое иссечение). Для лечения шейки матки предпочтительны последние.
Однако высокая частота рецидивирования диктует необходимость поиска средств терапии, воздействующих на возбудителя и на макроорганизм. Имеются данные о хороших результатах применения различных методов системной неспецифической противовирусной терапии.
Широко используются в последние годы интерфероны (ИФ) и их индукторы. ИФ являются эндогенными цитокинами, которые обладают противовирусными, антипролиферативными и иммуномодулирующими свойствами. Используют местное, внутриочаговое и системное введение ИФ. Наиболее перспективной считается комбинированная терапия, сочетающая местное и системное лечение. Локальное удаление очагов ПВИ целесообразно производить не ранее чем через 2 – 3 нед после начала системной противовирусной терапии, поскольку клинический опыт свидетельствует о возможности полного исчезновения кондилом или их значительного уменьшения в количестве и размерах только на фоне правильно подобранной системной терапии.
Локальных методов лечения предложено множество. Приводим самые известные и доступные их них.
• Подофиллин (ПД) - смола, полученная из растений, и оказывающая цитотоксическое действие. Обычно применяются 10 – 25% раствор в амбулаторных условиях 1 – 2 раза в неделю на протяжении максимум 5 нед.
• Подофиллотоксин (ПДТ) – наиболее активное вещество в составе ПД. Является действующим веществом препарата кондилин (0, 5% раствор ПДТ в 96% спирте). Применяют также 20% мазь.
• Ферезол представляет собой смесь фенола (60%) и трикрезола (40%). Обработку кондилом производят с перерывом в 1 нед.
– Солкодерм - смесь органических и неорганических кислот. Препарат наносят на патологический участок с помощью специального аппликатора (капилляра) после обработки спиртом или эфиром. Перерыв между сеансами 1 – 2 нед.
• Трихлоруксусная кислота в концентрации 80 – 70% является слабым деструктивным химическим препаратом, который вызывает образование локального коагуляционного некроза. Рекомендуется при слабовыраженном процессе и беременности.
• Местное введение ИФ производят в виде аппликаций (человеческий ИФ), свечей или внутрикондиломно – 3 раза в неделю по 5 млн МЕ в течение 3 нед. Аппликации можно производить до и после лазертерапии.
Среди физиохирургических методов в последние годы предпочтение отдают лазертерапии, которая позволяет разрушать практически любые образования локально и щадяще под контролем кольпоскопа, ее целесообразно производить на 5 – 7-й день цикла. Метод характеризуется меньшим числом рецидивов и менее выраженным рубцеванием, однако в ряде работ доказан высокий риск заражения ВПЧ врача, производящего лазервапоризацию, через дым, возникающий при испарении тканей. Рекомендуется работать в маске и использовать вакуумную эвакуацию дыма.
Каждый из перечисленных методов локального лечения имеет достоинства и недостатки, поэтому только врач способен правильно подобрать способ лечения индивидуально для каждой больной.

Системное лечение ПВИ

Специфических анти- ВПЧ- препаратов для системной терапии не существует. Имеются единичные данные литературы о том, что ацикловир и другие противогерпетические средства могут применяться для лечения ВПЧ-инфекции, однако большинство исследований не подтверждают их эффективность. Вакцин против ВПЧ для широкой практики нет. Обычно проводят неспецифическую противовирусную терапию (витамины В6, С, Е ), назначают десенсибилизирующие средства, транквилизаторы, ИФ и его индукторы, озонотерапию, адаптогены (настойка элеутерококка, китайского лимонника), синтетические иммуномодуляторы (декарис, пентоксил, метилурацил, ликопид ) и др.
Таким образом, к диагностике и лечению заболеваний, обусловленных ПВЧ, следует подходить комплексно. Обязательными являются обследование и лечение обоих партнеров, цитологический и кольпоскопический скрининг и использование барьерных методов контрацепции как минимум в течение 6 мес после окончания терапии.

1. Адаскевич В.П. Заболевания, передаваемые половым путем. Витебск. 1996.
2. Василевская Л.П., Винокур М. Л., Никитина Н. И. // Предраковые заболевания и начальные формы рака шейки матки. М.: Медицина, 1987.
3. Дубенский В. В. и соавт. Интерфероны в комплексном лечении остроконечных кондилом. // ЗППП. – 1996. – №10. – С. 28.
4. Ершов Ф.И. Система интерферона в норме и при патологии. – М., 1996.
5. Исакова Л.М. Цитологическая и морфологическая характеристика ПВИ человека при патологии шейки матки. // Арх. пат. – 1991. – №1.
6. Козаченко В.П., Бычков В.И., Киселева Е.В. Фоновые и предраковые заболевания шейки матки. – М.: Медицина, 1994.
7. Манухин И.Б., Минкина Г.Н., Сапрыкина 0.А., Багирова М.О. Иммунные и микробиологические аспекты заболеваний шейки матки. // Актуальные вопросы клинической медицины. – М., ЮН. – 1993.
8. Новикова Е.Г. Эволюция методов леченния больных начальными формами рака шейки матки. // Вопр. онкол. – 1991. – Т. 37. – №2.
9. Баррассо Р. Кольпоскопическая диагностика патологии шейки матки. ЗППП. – 1995. – №5.
10. Бургхардт. Атлас по патологии шейки матки и кольпоскопии. Лондон-Нью-Йорк, 1991.
11. Anderson MC, et al. Intergrated Colposcopy. Chapman & Hall Medical, 1996, ed.II.
12. Singer A, Monaghan JM. Lower Genital Tract Precancer . Colposcopy, Pathology, Treatment, Blackwell Science. Inc., 1994.
13. Сб. тезисов 16-й интернациональной конференции по папилломавирусной инфекции, Сиена, 1997.

Для цитирования: Роговская С.И., Акопова Е.С., Коган Е.А. Совершенствование лечебно–диагностических подходов к ВПЧ–инфекции гениталий. РМЖ. Мать и дитя. 2011;19(20):1238.

Актуальность проблемы Среди заболеваний, передающихся половым путем, особое место занимает папилломавирусная инфекция (ПВИ) гениталий, возбудителем которой является вирус папилломы человека (ВПЧ).

Литература
1. Барышников А.Н., Новиков В.В. Программированная клеточная смерть (апоптоз). Клиническая онкогематология: руководство для врачей. М., 2007. С. 99–106.
2. Бауэр Г. Цветной атлас по кольпоскопии. М., 2007. С. 288.
3. Киселев В.И., Киселев О.И., Северин Е.С. Исследование специфической активности индол–3–карбинола в отношении клеток, инфицированных вирусом папилломы человека // Вопросы биологической, медицинской и фармацевтической химии. 2003. Т. 4. С. 28–32.
4. Пинегин Б.В., Ильина Н.И. и др. Клинические аспекты применения иммуномодулятора Полиоксидоний® . М., 2002. С. 23.
5. Роговская С.И. Папилломавирусная инфекция нижних отделов гениталий: клиника, диагностика, лечение: Дис… докт. мед. наук, 2003.
6. Сизякина Л.П., Руденко И.Е., Кузина Т.Н. Клинико– иммунологические особенности течения неспецифических кольпитов и цервицитов и эффективность иммунокоррегирующей терапии. Полиоксидоний® в лечении гинекологических заболеваний. СПб., 2004. С. 17–20.
7. Cкачков М.В. Безопасность и эффективность Полиоксидония для профилактики ОРЗ у длительно и часто болеющих пациентов // Медицинский вестник. 2006. № 333. С. 13.
8. Тузанкина И.А., Кузнецова Ю.Н., Герасимова Н.М. Папилломавирусная инфекция, обусловленная онкогенными типами вируса папилломы человека. Применение иммуномодулятора Полиоксидония в онкологии. М., 2005. С. 26–35.
9. Удовова А.В., Сараф А.С. и др. Использование Полиоксидония в комплексном лечении инфекционно–воспалительных заболеваний в гинекологии. Механизм действия и клиническое применение отечественного иммуномодулятора Полиоксидония. М., 2001. С. 68–69.
10. Kanodia S., Fahey L.M., Kast W.M. Mechanisms used by human papillomavirus to escape the host immune response // Curr Cancer Drug Targets. 2007. Vol. 7. P. 79–89.
11. Moscicki A.B., Ma Y. et al. The role of sexual behavior and HPV persistence in predicting repeated infections with new HPV types // Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2010 Aug. Vol. 19(8). P. 2055–2065.
12. Schiffman M., Castle P.E. The promise of global cervical–cancer prevention // N Engl J Med. 2005. Vol. 353. P. 2101–2104.
13. Schiffman M.H., Kiviat N.B. et al. Accuracy and interlaboratory reability of human papillomavirus DNA testing By Hybrid Capture // J. Clin. Microbiol. 1995. Vol. 33. P. 545.
14. Wright T.C., Cox J.T. et al. American Society for Colposcopy and Cervical Pathology. 2001 consensus guidelines for the management of women with cervical intraepithelial neoplasia//Am J Obstet Gynaecol. 2003 Jul. Vol. 189(1). P. 295–304.

Заболевания, передаваемые половым путем (ЗППП), являются одной из самых распространенных причин обращения женщин к гинекологу. Из всех неблагоприятных воздействий, оказываемых ЗППП на здоровье человека, наиболее значимым является урон, наносимый репродуктивной функции.

Среди ЗППП особое значение имеет папилломавирусная инфекция (ПВИ) гениталий, возбудителем которой является вирус папилломы человека (ВПЧ) – ДНК, содержащий икосаэдр (двадцатигранник) диаметром приблизительно 45–55 нм, состоящий из 72 капсомеров, не имеет внешней оболочки, с молекулярной массой около 8 тыс. пар оснований. Он относится к роду папилломавирусов (Papillomavirus) и принадлежит к подгруппе А семейства Papovaviridae. Является строго эпителиотропным, то есть поражает только эпителий кожи и слизистых оболочек гениталий и других органов (гортань, ротовая полость, глаза и др.). В процессе репликативного цикла геном ВПЧ экспрессирует от 8 до 10 белковых продуктов, но только для одного из них установлена ферментативная функция.
Особое значение данной инфекции придается ввиду ее высокой частоты распространения (рост числа инфицированных в мире за последнее десятилетие более чем в 10 раз) [1,3,5,11], трудностей в диагностике (особенно ее латентной формы с отсутствием морфологических изменений в тканях) и высокого онкогенного риска (при развитии рака шейки матки, занимающего второе место среди злокачественных новообразований у женщин) [2,4,5,7].
Основным путем передачи ВПЧ является контактный. Использование барьерных методов контрацепции не является достаточной защитой от ВПЧ, т.к. инфицирование может произойти при контакте с пораженной кожей губ, паховой или анальной области, что не может быть предотвращено при использовании презервативов. Возможен и бытовой путь передачи ПВИ через предметы домашнего обихода.
Важное значение для развития ПВИ имеет возраст человека. Мишенью для воздействия ВПЧ является метапластический эпителий в зоне трансформации шейки матки. У сексуально активных девушек–подростков имеет место биологическая незрелость эпителия шейки матки, о чем свидетельствует короткий (на 8 мес меньше, чем в общей популяции) интервал между менархе и началом половой жизни [2,6,8,10]. При этом развитие ПВИ совпадает с риском возникновения метапластических процессов. Длительное присутствие ВПЧ в эпителии шейки матки может сопровождаться его интеграцией в геном и появлением мутаций. При таких условиях полный процесс малигнизации может завершиться за 5–8 лет и наблюдаться даже у женщин молодого возраста. Наибольшая метапластическая активность наблюдается в пубертатном возрасте и при беременности, снижается после менопаузы. Установлено, что ПВИ наиболее распространена среди сексуально активных молодых женщин в возрасте от 18 до 30 лет. Высокая частота (до 66%) рака шейки матки (РШМ) у женщин старше 35 лет подтверждает инфицирование ВПЧ в молодом возрасте и медленное длительное развитие онкозаболевания. Персистенция инфекции более характерна для ВПЧ высокого риска и является важной составляющей в развитии РШМ. Однако исследования подтверждают, что РШМ возникает только при взаимодействии различных факторов с ВПЧ высокого риска.
К факторам риска ПВИ относят: наличие нескольких (2–3 и более) половых партнеров, раннее (до 18 лет) начало половой жизни, наличие кондилом в генитальной области у сексуального партнера, беспорядочный характер половых связей, опосредованный через полового партнера контакт с женщиной, больной РШМ, неиспользование барьерных методов контрацепции, курение и др. [3,7,9,11]. Высокая частота ассоциации ПВИ с другими воспалительными заболеваниями свидетельствует не только о преимущественно половом пути передачи вируса.
Примечателен тот факт, что носительство ВПЧ не является пожизненным, а возможность элиминации вирусов зависит от ряда факторов. У молодых женщин в 50% наблюдений отмечается элиминация вируса в течение 1 года, у 85% – в течение 4–5 лет. Сни-жение скорости этого процесса наблюдается при наличии клинических проявлений ПВИ, инфицировании одновременно несколькими типами вирусов, а также при различных формах иммунодефицитных состояний.
В настоящее время известно более 200 типов ВПЧ, систематизированных на основе нуклеотидных последовательностей геномов вирусов. Вирусные типы проявляют значительную специфичность в отношении анатомического расположения. Основываясь на онкогенном потенциале, типы ВПЧ подразделяются на 2 группы: высокого и низкого рисков. ВПЧ низкого онкогенного риска редко вызывает развитие диспластических процессов и чаще ассоциируются с аногенитальными кондиломами. ВПЧ высокого онкогенного риска часто приводит к возникновению цервикальных неоплазий и карциномы. Неонкогенные типы нередко сочетаются с онкогенными, обусловливая мультицентричность поражений.
Важное значение имеет обследование женщины для выявления факторов риска инфекции, диагностики сопутствующей патологии, усугубляющей течение ПВИ, а также характера и глубины папиллломавирусного поражения тканей. Поэтому обследование пациенток с ПВИ осуществляют комплексно и поэтапно, с включением на 1 этапе осмотра полового партнера, выявления других инфекций и дисбиоза влагалища, а при необходимости – их предварительного лечения.
ВПЧ также может инициировать и, по–видимому, поддерживать хронические воспалительные процессы нижнего отдела гениталий, поскольку при ВПЧ–индуцированном изменении структуры эпителия создаются предпосылки для манифестации вирусных, бактериальных, протозойных, грибковых и других инфекций.
В зависимости от проявлений ПВИ на гениталиях выделяют клиническую, субклиническую и латентную формы. Клиническая форма инфекции – это в основном генитальные бородавки в виде остроконечных кондилом (ОК), частота которых за последние годы, по данным МЗ РФ, увеличилась на 25%. Классические остроконечные кондиломы вульвы и влагалища представляют собой сосочки из рыхлой соединительной ткани, часто скудной, с центрально расположенными кровеносными сосудами, с отеком и воспалительной инфильтрацией. Они обычно покрыты утолщенным многослойным плоским эпителием с паракератозом, акантозом, гиперплазией клеток базального и парабазального слоев [1,3,4].
Субклиническая форма ПВИ проявляется в виде плоских кондилом. Они чаще локализуются на шейке матки и реже – во влагалище. Плоские кондиломы развиваются на фоне плоскоклеточной метаплазии в переходной зоне шейки матки на границе многослойного плоского и цилиндрического эпителия и не видны глазом. Предварительный диагноз плоской кондиломы ставят на основании цитологического исследования, окончательный – по гистологическому заключению.
Большая часть плоских кондилом влагалища остается бессимптомной, но они могут быть причиной зуда или выделений из влагалища и кровотечения после полового акта.
Латентная форма ПВИ не сопровождается морфологическими изменениями в инфицированной ткани, а ДНК вируса часто определяют там, где нет заметных клинических или гистологических признаков инфекции.
При инфицировании ВПЧ большинство женщин (около 80%) излечиваются от вируса в течение 9–15 месяцев от момента заражения без проведения лечебных процедур. Предрак (в среднем в течение 20 лет) развивается у малой части инфицированных женщин (около 0,5%). С другой стороны, ВПЧ является основной причиной рака шейки матки: инфицированные женщины имеют в 300 раз более высокий риск его развития. При латентной форме инфекции пациенты не предъявляют никаких жалоб, а клинические проявления папилломавирусной инфекции могут маскироваться другими заболеваниями урогенитального тракта, что не позволяет вовремя выявить их с использованием традиционных методов.
Основной задачей диагностики папилломавирусной инфекции является раннее выявление предраковых изменений. В настоящее время с этой целью используются цитологический, кольпоскопический, гистологический методы (выявляют наличие характерных для папилломавирусной инфекции изменений эпителия, дисплазий, рака), молекулярно–биологические методы, позволяющие установить факт инфицирования и провести генотипирование ВПЧ.
Цитологический анализ мазка – метод выявления морфологических изменений клеток, в том числе связанных с ВПЧ. Качество результата в значительной мере зависит от квалификации врача–цитолога (трактовка субъективна) и от выбора метода окрашивания. Наиболее информативным методом окрашивания является метод Папаниколау, менее информативными – метод Паппенгейма и Лейшманн, неинформативными (но наиболее используемыми в России) – по Романовскому–Гимза. Даже при проведении исследования с окраской по Папаниколау чувствительность цитологического анализа по отношению к тяжелой дисплазии и раку составляет в среднем 58% (вариация от 20 до 87%) при специфичности 90–97%. Низкой является предсказательная ценность отрицательного результата теста при наблюдении за пациентами в течение нескольких лет. В связи с этим рекомендуемые интервалы цитологических исследований в диспансеризации и скрининге составляют 1–3 года.
Кольпоскопия – выявляет морфологические изменения эпителия in vivo. Являясь хорошим вторичным методом подтверждения цервикальной патологии, попытки использования кольпоскопии в качестве скринингового теста показали, что чувствительность исследования составляет примерно 75% при специфичности 20%. Кроме того, метод требует длительного времени, высокой квалификации врача–кольпоскописта, наличия специального оборудования в кабинете врача.
Гистологическое исследование – золотой стандарт диагностики, однако не может быть методом скрининга в силу инвазивности и трудоемкости. Потому является также вторичным методом диагностики. По данным И.А. Аполихиной и соавт. [2], в результате гистологического исследования коилоцитоз обнаружен у 81,4% пациенток с ПВИ гениталий, пара– и гиперкератоз – у 28,6%, гиперплазия клеток базального и парабазального слоев эпителия – у 18%, акантоз – у 14,3%. Плоская кондилома морфологически установлена у 17,5% пациенток. CIN (цервикальная интраэпитемальная неоплазия) отмечалась у 12,8% больных с ПВИ гениталий и сочеталась с плоской кондиломой в 5 раз чаще, чем у пациенток без ПВИ. При этом CIN I обнаруживалась у 5,7% больных, CIN II – у 7,1%. Более чем у половины больных (57,1%) с ПВИ гениталий обнаружена лейкоплакия.
В наши дни, как правило, используют два основных теста – ПЦР и метод Hybrid Capture. Выявление ВПЧ молекулярными методами (ПЦР–диагностика) не позволяет установить стадию инфекции, однако однозначно указывает на наличие или отсутствие инфекции. В связи с этим данная группа методов может использоваться только в совокупности с клиническими методами исследования. В то же время четкое определение принадлежности к группе риска с использованием молекулярных тестов позволяет сфокусировать внимание на отдельных пациентах и тем самым значительно повысить эффективность установления стадии инфекции клиническими методами. Опыт Европы и США показал, что совместное использование ВПЧ–тестирования и цитологии позволяют увеличить чувствительность выявления предрака и рака шейки матки до 96–99% и увеличить рекомендуемые интервалы между регулярными (скрининговыми) обследованиями до 5–7 лет. Последнее возможно, так как у пациенток с отрицательным результатом ВПЧ–теста (включая группу с цитологическими L–SIL и ASC–US) в течение 5–7 лет не происходит развития тяжелой дисплазии.
Технология метода Hybrid Capture (Digene–тест), разработанная фирмой Digene (США), заключается в ДНК гибридизации в растворе с последующей сорбцией на полистероловой планшете.
Раннее выявление ВПЧ с помощью Digene–теста является в настоящее время обязательным при исследовании женщин с патологическими изменениями шейки матки при наличии у них факторов риска или при других признаках ПВИ. Этот метод позволяет обнаружить ВПЧ, провести его типирование и выявить в ткани его клинически значимую концентрацию, которая может служить прогностическим знаком, и определить тактику врача в каждой конкретной ситуации. Для ВПЧ Digene–теста можно использовать клеточный материал, собранный с помощью эндобраша, стекло с нанесенным материалом для цитологического исследования, а также образец биопсийного материала. Данный метод позволяет определить место вирусного генома в инфицированных клетках и топографическую локализацию вируса. Однако использование этих методов в качестве диагностического критерия для неопластических процессов шейки матки приводит к значительной гипердиагностике, т.к. в большинстве случаев инфицирование имеет кратковременный характер и заканчивается спонтанным выздоровлением и элиминацией вируса.
Весомость этих методов возрастает при динамическом наблюдении для определения риска рецидива или прогрессирования заболевания. Чувствитель-ность и специфичность значительно увеличиваются при комплексном использовании цитологического метода и ВПЧ–тестирования, особенно у больных с сомнительными цитологическими данными.
Основные принципы лечения. При выявлении клинических и субклинических признаков инфекции и CIN І и ІІ, которое проводится с учетом локализации очагов и данных иммунограммы, показано лечение у гинеколога. Пациентки с CIN ІІІ и раком шейки матки подлежат лечению у онколога. Методы лечения ПВИ условно можно разделить на деструктивные (электротерапия, криотерапия, лазерная терапия, электрорадиохирургический метод, хирургический метод, химический метод), интерферонотерапию, локальную и системную иммуннотерапию, физические методы (фотодинамическая терапия).
Лечение ПВИ – комбинированное, включающее несколько методов одновременно. При деструкции различных форм ПВИ предпочтительно использовать лазерный и радиоволновой методы (для любых образований) или химическую коагуляцию (для экзофитных кондилом). В зависимости от результатов обследования (при неудовлетворительной кольпоскопии, когда стыки эпителия не визуализируются, а атипический эпителий уходит в канал) возможно проведение конизации шейки матки.
В настоящее время показана высокая эффективность фотодинамической терапии (ФДТ) с использованием фотодитазина при лечении фоновых и предраковых заболеваний шейки матки.
ФДТ на основе фотодитазина вызывает избирательную гибель патологических клеток без повреждения здоровых тканей за счет селективного накопления фотосенсибилизатора в патологических клетках и локального подведения света. При этом отсутствуют кровотечение и боли в ходе операции, отмечается раннее начало краевой эпителизации, незначительная лейкоцитарная инфильтрация, сокращение фаз экссудации и пролиферации, не происходит образование рубцовой ткани, сохраняется анатомо–функциональная полноценность шейки матки.
Наряду с деструкцией очагов поражения необходимо проведение длительных курсов антивирусной и иммуномодулирующей терапии, т.к. формирование дисплазий является прогностическим признаком возможной малигнизации клеток в очагах поражения и развития рака. В комплекс иммунотерапии следует включать препараты локального действия для стимуляции иммунитета в области очагов поражения и средства системного действия.
В последние годы широкое применения в клинической практике приобрело универсальное иммуностимулирующее средство, обладающее противовирусным действием – изопринозин. Механизм действия препарата заключается в блокировании размножения вирусных частиц путем повреждения их генетического аппарата, стимуляции активности макрофагов, пролиферации лимфоцитов и образования цитокинов.

Вирус папилломы человека (ВПЧ) – чрезвычайно распространенная инфекция, преимущественно передаваемая половым путем.

Эпидемиологические аспекты заболевания разноречивы. Частота папиломавирусной инфекции (ПВИ) в странах Европы по разным авторам колеблется от 6 до 47%, в Америке – от 1 до 90%, что определяется, безусловно, методами исследования и спецификой изучаемой популяции.

В отечественной литературе имеются данные об изучении выявляемости ПВИ среди различных слоев населения, которые варьируют от 56% среди пациенток с патологией шейки до 95% среди больных инфекциями, предаваемыми половым путем. ВПЧ представляет собой одну из самых распространенных в мире групп вирусов, поражающих кожу и слизистые оболочки организма. Выявлено более 120 типов ВПЧ.

Семейство состоит из вирусов "низкого онкогенного риска", связанных с доброкачественными новообразованиями, например бородавками и папилломами, и вирусов 16 и 18 "высокого онкогенного риска", вызывающих онкологические заболевания шейки матки в 80% случаев. Это второе по частоте злокачественное заболевание у женщин в возрасте до 45 лет после рака молочной железы. В Америке, была проведена оценка сокращения продолжительности жизни при раке шейки матки, примерно на 26,1 лет[23].

В ряде исследований выдвигалась гипотеза о том, что ВПЧ играет определенную роль в развитии других онкологических заболеваний, включая злокачественные новообразования в полости рта и заднем проходе. Реализации злокачественных заболеваний способствуют в первую очередь снижение иммунитета. Конечно, не у всех инфицированных ВПЧ развивается рак.

Доминирующим кофактором, способствующим развитию ВПЧ-инфекции, является сексуальная активность, которая сопряжена с инфицированием сексуальных партнеров в 60%. [8,9,12,15,17]. Кроме количества сексуальных партнеров, возможно влияние анальных актов, которые вызывают снижение местного иммунитета, а также ранний возраст полового дебюта до 16 лет.

Кроме поражения аногенитальной сферы у людей практикующих оральный секс возможны поражения в виде папилломатозов гортани, трахеи и бронхов [1,16, 17, 18]. При этом орально-генитальные контакты являются ведущим путем передачи вируса папилломы человека в полости рта [5,22,23].

Аспирация цервикального и вагинального отделяемого в родах, может приводить к развитию у новорожденных и детей младшего возраста, респираторных папилломатозов (с поражением гортани, трахеи и бронхов) [5,9]. Триггерными факторами для рецидивирования папиломавирусной инфекции кроме сексуального поведения могут быть: использование в практике половых отношений нетрадиционного секса, микротравмы, гормональные нарушения, проявляющиеся недостаточностью лютеиновой фазы, гипо- и авитаминозы, наличие герпес вирусной инфекции, кандидоза, бактериального вагиноза в анамнезе, курение, прием антибиотиков [7,8]. Последние факторы, (курение и микст-инфекция), также негативно влияют на результат терапии, сокращая межрецидивный период.

Наряду с внешними факторами: курение или ИППП, влияющими на развитие ПВИ, большое значение имеют врожденные особенности организма, в первую очередь - его иммунной системы. Большое значение в противостоянии организма развитию ПВИ и связанных с ней патологических процессов в генитальном тракте придается иммунокомпетентным клеткам и гуморальным факторам, действующим как на системном, так и на локальном уровне.

Одним из высокоэффективных неспецифических факторов противовирусной защиты организма является система интерферона.

В настоящее время к специфическим препаратам против ВПЧ можно отнести отечественный противовирусный препарат растительного происхождения панавир, который также оказывает иммуномодулирующее и регенерирующее действие и используется в комплексной терапии.

Согласно результатам исследований, панавир оказывает цитопротективное действие, существенно снижает инфекционную активность вирусов, модулирует синтез интерферона и повышает жизнеспособность инфицированных клеток. После однократной внутривенной инъекции отмечалось повышение уровня интерферонов 2,7-3 раза.

Комбинированное использование препарата и деструктивных методов лечения способствует удлинению межрецидивного периода, прекращению вирусовыделения, в том числе при выявлении нескольких серотипов, включая высоко онкогенные 16 и 18 тип, со слизистых оболочек мочеполовых органов и уменьшению количества местных деструктивных воздействий[12] .

Целью настоящего исследования явилось определение эффективности препарата панавир в суппозиториях, в комплексной терапии пациентов с ПВИ.

Материалы и методы

Под наблюдением находилось 60 больных с рецидивирующей папиломавирусной инфекцией, в возрасте от 20 до 40 лет и давностью заболевания от 10 до 24 месяцев. У всех больных были исключены другие ИППП. ДНК ВПЧ диагностировали при помощи ПЦР с определением типов (с 6 по 70). Вирусную нагрузку определяли методом PCR real time. Гамма-интерферон исследовали в крови, полученной из кубитальной вены.

Осмотр кожи и слизистых гениталий проводили 1раз в 5 дней.

Забор материала для лабораторных исследований проводился до и через месяц после окончания лечения.

Оценка объективных признаков ПВИ на коже и слизистых проводилась с учетом интенсивности проявлений вегетаций. До лечения отмечались множественные кондиломы с экзофитным ростом в области влагалища, нижней спайки, малых половых губ у женщин, на теле и на головке полового члена в ладьевидной ямке у мужчин.

Изучение эффективности, переносимости и безопасности препарата проводилось на основании исчезновения или уменьшения клинических проявлений, динамики показателей гамма-интерферона, наличия ДНК вируса после лечения при типировании методом ПЦР и длительности ремиссии.

Больные были разделены на 2 группы.

В группе №1 30 больным назначили панавир, после 3-й суппозитории использовали лазерную деструкцию. Панавир применялся по схеме: по одному суппозиторию вводился ректально на ночь. Процедура повторялась через день, 5 суппозиторий на курс.

В группе №2 состоящей из 30 пациентов, терапия ПВИ проводилась при помощи лазерной деструкции.

В результате исследовании соскобов из урогенитального тракта при помощи ПЦР и ПЦР real time у 60 пациентов ДНК ВПЧ в клинически значимом титре была идентифицирована у всех больных. Использовалась качественная методика, которая позволила выделить типы условно высокого (16,18,31,33,45), и низкого (6,11,42,43,44) онкогенного риска. У 51 больного обнаруживались высокоонкогенные типы ВПЧ, у 9 пациентов низкоонкогенные типы, у 42 пациентов имелись сочетания разных типов ВПЧ.

При этом у 3 пациентов обнаружено 5 типов вирусов, у 24 больных 4 типа, у 15 пациентов 2 типа и у 18 исследуемых по 1 типу. Наиболее часто выделялись 16 тип в 49 случаях, 52 тип в 40, 33 тип в 28.

При оценке показателей гамма-интерферона до лечения выявлены нарушения у всех 60 больных с рецидивирующей папиломавирусной инфекцией.

Читайте также: