Патогенез отравления ядом гадюки
Обновлено: 17.04.2024
Укусы змей. Отравления при укусе змеями. Яды змей.
Яды змей, попадающие при укусе в организм человека, подразделяются на две группы: нейротоксические (кобра, семейство аспидов) и влияющие на свертывающую систему (гадюка, гюрза, щитомордник).
Поражения нейротоксическими ядами.
На месте укуса отмечается боль, чувство онемения и парестезии, быстро распространяющиеся на всю пораженную конечность, затем развивается головокружение, артериальная гипотензия, чувство онемения в области лица, языка, нарушение речи и глотания (особенно жидкости), неустойчивая походка, невозможность стоять и ходить. Дыхание вначале учащается, затем частота дыхания прогрессивно снижается (паралич дыхательной мускулатуры и угнетение активности дыхательного центра). На ЭКГ регистрируются экстрасистолия, атриовентрикулярная блокада различной степени, инверсия зубца Т (проявление кардиотоксического эффекта).
Попадание яда в кровеносный сосуд может привести к летальному исходу в течение 10-20 минут после укуса.
При внутрикожном укусе выраженная интоксикация развивается через 1-4 часа и длится 24-36 часов.
Поражение ядами, влияющими на свертывающую систему крови.
Сразу после укуса возбуждение у больных сменяется резкой слабостью, бледностью кожных покровов, головокружением, тахикардией, артериальной гипотензией.
В месте укуса обнаруживаются две глубокие колотые ранки. В первые минуты локально развивается гиперемия, затем отечность и петехиальные геморрагии. При легкой форме отравления общетоксические явления выражены слабо, преобладают местная отечно-геморрагическая реакция.
Постепенно укушенная конечность становится все более и более отечной, кожа начинает лосниться, приобретает багрово-синюшный цвет, покрыта петехиями и пятнистыми кровоподтеками с образованием пузырей с серозно-геморрагическим содержимым, а в месте укуса образуются некротические язвы. В пораженной конечности возникают лимфангит и флеботромбоз, увеличиваются регионарные лимфатические узлы. Мягкие ткани в области укуса подвергаются массивному геморрагическому пропитыванию (объем крови иногда достигает 2-3 литров).
Нарушение свертывающей системы крови проявляется кровоизлияниями в серозные оболочки, носовыми, желудочно-кишечными кровотечениями, развитием глубокой гипокоагуляции.
Состояние больного значительно ухудшается, развивается клиническая картина тяжелого шока, сопровождающегося синдромом ДВС и выраженной постгеморрагической анемией.
Интенсивная терапия укусов змей.
В первую очередь пострадавшему необходимо обеспечить покой и иммобилизацию пораженной конечности (наложение лонгеты или фиксирующей повязки). Следует избегать движении пораженной конечностью, так как в этом случае усиление лимфотока способствует ускорению поступления яда в общую циркуляцию. Противопоказано прижигание места укуса, обкалывание любыми препаратами, нанесение разрезов. Нецелесообразным является и наложение жгута выше места укуса, так как эта манипуляция приводит к усилению деструктивных и геморрагических нарушений, а также существенно увеличивает риск "турникетного" шока.
Специфическим методом терапии укусов змей является использование сьюороток типа "анти-гюрза" и "анти-гадюка".
Сыворотку вводят подкожно (по Безредко): вначале 0,1 мл, при отсутствии реакции через 10-15 минут - 0,25 мл, затем всю оставшуюся дозу. При интоксикации легкой степени вводят 1-2 дозы, при тяжелой -4-5 доз, при крайне тяжелой степени интоксикации сыворотка вводится внутривенно, разведенной на изотоническом растворе хлорида натрия.
Во избежание аллергических реакций предварительно необходимо назначение 60-90 мг преднизолона.
Отравление ядохимикатами — это острая интоксикация, вызванная трансдермальным, ингаляционным или пероральным приемом токсических веществ этой группы. Клиническая картина зависит от того, какая именно разновидность ксенобиотика стала причиной поражения. К числу общих признаков относится рвота, тошнота, головная и абдоминальная боль, нарушение дыхания, сердечной деятельности, судороги, явления полиорганной недостаточности. Патология диагностируется на основании анамнеза, характерного набора симптомов, токсико-химического исследования крови. Методы лечения: введение антидотов, неспецифические антитоксические мероприятия, посиндромная терапия.
МКБ-10
Общие сведения
Причины
Отравление ядохимикатами чаще всего развивается при неосторожном использовании этих веществ по прямому назначению. Работники сельхозпредприятий и владельцы приусадебных участков нередко распыляют пестициды, не применяя средства индивидуальной защиты органов дыхания. При этом яд поступает ингаляционным путем, превалирует клиника поражения респираторного тракта. Также интоксикация может иметь следующие механизмы возникновения:
- Случайный прием. Возникает при ошибочном употреблении токсиканта внутрь. Подобное происходит, если вещество хранится совместно с пищевыми продуктами в емкостях без этикетки или с маркировкой питьевой жидкости. Группа риска — маленькие дети, старики, люди со значимыми психическими отклонениями.
- Суицид. Обычно используются фосфорорганические соединения. Отравления, как правило, тяжелые, с высоким процентом летальности. Вероятность самоубийства максимальна у пациентов психиатрического профиля – страдающих шизофренией, маниакально-депрессивным психозом, клинической депрессией на этапе реконвалесценции.
- Неправильное использование ядохимикатов. Опасность отравления возникает при нахождении людей в закрытых помещениях, где производилась обработка от насекомых или грызунов. При отсутствии вентиляции в воздухе создается и длительно сохраняется значимая концентрация токсиканта, способная вызвать химическое поражение.
- Загрязненная тара. Интоксикации нередко развиваются у людей, использующих емкости из-под ядохимикатов для хранения пищевых продуктов. Полностью удалить остатки вещества возможно только путем многоэтапной обработки, что делается далеко не всегда. Степень поражения в подобных ситуациях обычно легкая.
- Аварии. Утечки большого количества отравляющих веществ возможны при авариях и взрывах на производстве, при которых происходит разрушение емкостей, наполненных ядовитыми соединениями. Возникают интоксикации трансдермального и ингаляционного типа, степень отравления тяжелая. Опасность заражения в зоне химической катастрофы сохраняется несколько дней или недель.
Патогенез
Патогенез химического поражения различается в зависимости от типа яда. При отравлениях хлорорганическими соединениями происходит нарушение процессов передачи нервного импульса в головном мозге, возникает токсическая энцефалопатия. Имеет место повреждение клеточных оболочек гепатоцитов, клеток почечной паренхимы. Фосфорорганические вещества блокируют выделение ацетилхолина в синапсах, способствуют его накоплению в депо и развитию связанных с этих клинических эффектов.
Комплексы, содержащие ионы меди, приводят к формированию дистрофических изменений паренхимы внутренних органов. Итог этого процесса — полиорганная недостаточность и гибель пострадавшего. Поступление в организм ртутьорганических веществ сопровождается повреждением нервных стволов, образованием полиневритов, поражением слуховых и зрительных структур. Производные карбаминовой кислоты обладают антихолинэстеразным влиянием, сходным с фосфорорганическими ядами.
Классификация
Отравление ядохимикатами может подразделяться по типу токсического агента (фунгициды, пестициды, зооциды, акарициды, инсектициды), по целям (суицидальное, случайное, профессиональное), по степени тяжести (легкое, среднее, тяжелое, летальное). Однако наибольшее клиническое значение имеет классификация в соответствии с принадлежностью токсиканта к той или иной химической группе:
- Фосфорорганические вещества. Представители: карбофос, меркаптофос, бромофос. Являются одной из наиболее опасных разновидностей инсектицидов. На долю поражений ФОВ приходится около 38% от общего числа случаев отравлений средствами группы ядохимикатов. Гибель больных с тяжелой степенью химической травмы наступает уже к концу первых суток.
- Хлорорганические соединения. Представители: гексахлоран, альдрин. Занимают второе место по частоте встречаемости. Объем подобных интоксикаций составляет около 22%. Смерть пострадавшего происходит через 24-36 часов. Последствия несмертельных поражений сохраняются 4-10 суток и более.
- Ртутьорганические токсиканты. Представители: этилмеркурхлорид, агронал. Экзотоксикозы обычно развиваются во время протравки и просеивания обработанного зерна. Общая доля подобных заболеваний — примерно 20%. Яд обладает тропизмом в отношении почек, центральной нервной системы. Патологические явления у работников с/х предприятий возникают постепенно.
- Медьсодержащие компоненты. Представители: медный купорос, купронафт. Обладают раздражающим влиянием. При контакте с белками организма образуют альбуминаты меди. Интоксикации ингаляционные с развитием некроза эндотелия легочных альвеол и системных признаков. Выздоровление наступает через 10-15 суток. Количество случаев — 15% от суммарного объема ядохимикатных поражений.
- Соединения карбаминовой кислоты. Представители: севин, нексовал, гревенол. Частота возникновения отравлений не превышает 5%. Вещества этой группы используются для уничтожения вредителей, недостаточно чувствительных к ФОВ и хлорорганическим ядам. Имеют среднюю токсичность, редко становятся причиной гибели пострадавшего.
Симптомы отравления ядохимикатами
Патология проявляется по-разному. Существует прямая зависимость симптомов от типа токсиканта и его дозы. Фосфорорганические соединения приводят к развитию миоза, спазма аккомодации. Отмечаются схваткообразные боли в животе, рвота и тошнота, резкая слабость. У пострадавших выявляется гиперсаливация, приступообразный кашель, обусловленный спазмом дыхательных путей. Возникает брадикардия, гипертония, которая впоследствии сменяется снижением АД. В тяжелых случаях обнаруживаются парезы, параличи, блокада дыхательного центра, судороги.
Хлорорганические яды провоцируют появление тремора, усиленного слюноотделения и потоотделения, повышенной нервной возбудимости. У пострадавших диагностируется судорожная готовность, нередко сменяющаяся тонико-клоническими судорогами. Возникает нарушение координации, атаксия, затруднение дыхания. Зрачки расширяются, может присутствовать экзофтальм. Пищеварительная система реагирует развитием рвоты, тошноты, абдоминальных болей, локализованных преимущественно в эпигастральной зоне.
Интоксикация ртутьорганическими веществами сопровождается появлением общей слабости, металлического привкуса во рту. Отмечается головная боль, диарея с примесью крови или слизи, рвота, абдоминалгия. Пострадавший испытывает сильную жажду. Определяется гипотония, компенсаторная тахикардия, нарушения сердечного ритма. Пациент неустойчив в позе Ромберга. При хронических отравлениях присутствует кровоточивость десен, артралгия, миалгия. Возникают психозы, галлюцинации, эпилептиморфные припадки.
Поражение соединениями меди характеризуется затруднением дыхания, появлением во рту вкуса металла, сухим изнурительным кашлем. Отмечается жжение в глазах, слезотечение, сильная головная боль, которой сопутствует тошнота. Диагностируется гипертермия, неприятные ощущения в мышцах и суставах. Рвотные массы синеватой окраски, иногда с прожилками крови или примесью солянокислого гематина (кофейная гуща). Возможно развитие эпиприпадков, полиорганной недостаточности.
Поражение карбаматами сопровождается возникновением никотиноподобного и мускариноподобного синдрома. Аналогичная, но более выраженная картина отмечается при отравлениях ФОВ. Карбаматы сравнительно быстро метаболизируются в организме, что значительно сокращает сроки реконвалесценции по сравнению с фосфорорганическими токсикантами. Летальные исходы наступают преимущественно при целенаправленном пероральном приеме отравляющей жидкости.
Диагностика
Предварительный диагноз выставляет бригада скорой медицинской помощи, прибывшая на место происшествия. Его подтверждением занимаются токсикологи специализированных стационаров или врач-реаниматолог ОРИТ. В ходе обследования могут потребоваться вспомогательные консультации терапевта, гастроэнтеролога, кардиолога. Следует дифференцировать отравление ядохимикатами от других экзотоксикозов со сходной клинической симптоматикой. Для этого используются следующие методы:
- Физикальные. Реализуются на догоспитальном этапе и в условиях стационара. АД на момент госпитализации чаще снижено, определяется тахикардия до 100-110 ударов/минуту. Кожные покровы бледные или цианотичные, возможна потливость. При дыхательной недостаточности возникает диффузный цианоз, при коронарной симптоматике — акроцианоз мочек ушей и губ. Присутствует характерная клиническая картина.
- Лабораторные. По результатам токсикологического исследования в биологических жидкостях пациента обнаруживается присутствие токсиканта. Подобный анализ результативен не во всех случаях. На фоне поражения внутренних органов определяется рост активности АСТ, АЛТ, мочевины, креатинина. Возможны электролитные нарушения и сдвиг pH в кислую сторону.
- Аппаратные. Применяются для диагностики осложнений. Отек легких провоцирует появление неясных диффузных теней. Коронарные сбои приводят к возникновению на пленке специфических явлений (выпадение комплексов QRS, разное расстояние R-R, заострение зубца T). На КТ — участки некроза внутренних органов. Поражение бронхов сопровождается снижением объема форсированного выдоха.
Лечение отравления ядохимикатами
Патология требует немедленного оказания первой помощи пострадавшему. Если человек находится в сознании, до приезда СМП следует промыть желудок беззондовым методом, затем дать 6-8 таблеток активированного угля. Попытки промывания при коме или сопорозном состоянии запрещены. Если артериальное давление снижено, необходимо уложить больного на горизонтальную поверхность, под ноги установить валик высотой 40-50 см, обеспечить приток свежего воздуха.
Первая помощь
Бригада медиков, прибывшая на вызов, незамедлительно начинает антидотную терапию. Противоядие при поражении ФОВ и карбаматами — атропин, интоксикации хлорорганическими ксенобиотиками требуют внутривенного вливания глюконата или хлорида кальция. Экзотоксикозы соединениями ртути и меди купируются неспецифическими противоядиями. Препарат выбора — унитиол. Показано симптоматическое лечение, активная инфузионная терапия кристаллоидами. Коррекцию ацидоза осуществляют буферными растворами. Развитие дыхательной недостаточности является поводом для начала аппаратной респираторной поддержки.
Лечение в стационаре
Лечебные мероприятия направлены на скорейшее удаление яда из организма и коррекцию имеющихся нарушений. Продолжается введение специфических и неспецифических антидотов, применяется форсированный диурез. Отравление ядохимикатами тяжелой степени требует проведения экстракорпоральной детоксикации: гемодиализа, перитонеального диализа, гемосорбции. Медикаментозная схема обычно включает в себя поливитамины, средства сердечной поддержки, бронхолитики и дыхательные аналептики, препараты, позволяющие купировать судороги и снять психомоторное возбуждение, если таковое присутствует.
Реабилитация
Среднее время госпитализации составляет 7-14 суток при отсутствии осложнений и 1-3 месяца при их наличии. После выписки пациента наблюдает участковый терапевт или врач общей практики. Могут потребоваться дополнительные консультации невролога, гастроэнтеролога, кардиолога. Рекомендовано долечивание в условиях санаторно-курортных учреждений средней полосы России, расположенных в хвойных лесах. Специализированная диета не показана, однако необходимо придерживаться общих принципов здорового питания: дробное потребление пищи, отказ от чрезмерно соленых, кислых, острых блюд, оптимальное соотношение белков, углеводов, жиров.
Прогноз и профилактика
Прогноз при среднетяжелых и легких интоксикациях благоприятный, полное выздоровление достигается в 93% случаев. Тяжелые поражения нередко становятся причиной полиорганной недостаточности, которая сопровождается высокой летальностью. Если поражено более двух систем, количество смертей достигает 60% от общего объема пострадавших. Крайне опасными считаются фосфорорганические вещества. Второе место занимают хлорорганические ксенобиотики, обладающие умеренной токсичностью.
Чтобы предотвратить отравление ядохимикатами, следует использовать респираторы или изолирующие противогазы во время обработки растительных культур и помещений. Рекомендовано применение костюмов химической защиты или плотной непромокаемой одежды. Яды требуется хранить в запертых помещениях, куда отсутствует доступ детей и стариков. Тара обязательно должна быть заводской, с соответствующей маркировкой. Запрещено использовать бутылки из-под пестицидов для хранения пищи независимо от качества и методов их обработки.
1. Профилактика отравлений ядохимикатами, применяемыми в сельском хозяйстве/ Макаров С.Н. Маркова Н.Н. — 2004.
Укусы ядовитых змей – это сочетанное поражение биологическими ксенобиотиками и инфекционными агентами, содержащимися на клыках животного. Проявления включают боль, отечность, некроз, выделение кровянистой жидкости. Системные признаки – гиперкоагуляция или геморрагический синдром, тахикардия, рвота, головокружение, параличи или парезы, нарушение сознания. Комплекс симптомов зависит от вида змеи. Диагностика производится на основании признаков (характерных ранок), анамнеза. Лабораторные методы имеют вспомогательное значение. Первая помощь предусматривает иммобилизацию конечности, удаление токсиканта, асептическую повязку. Специфическая терапия – поливалентная сыворотка.
МКБ-10
Общие сведения
По информации ВОЗ, ежегодно в мире регистрируется около 5 миллионов случаев интоксикации змеиным ядом. Количество смертей варьируется от 94 до 125 тысяч. Число людей, которые после нападения пресмыкающегося подверглись ампутации конечности или имеют другие неустранимые последствия, достигает 400 тысяч. Укусы ядовитых змей встречаются во всем мире, кроме зон вечной мерзлоты. Они максимально распространены в странах Юго-Восточной Азии и Африки, где обитает наибольшее количество видов животного. На территории государств бывшего СНГ насчитывается 10 опасных для человека видов. В группу риска по отравлению биологическими токсикантами входят охотники, рыболовы, сборщики ягод, маленькие дети, земледельцы, жители деревень.
Причины
Укусы ядовитых змей возникают преимущественно при случайном контакте, когда человек наступает на животное или ставит ногу в непосредственной близости от него. Пресмыкающееся воспринимает это как попытку нападения и предпринимает меры к собственной защите. Прокусить толстый ботинок или сапог оно неспособно, поэтому травмы происходят только у людей, передвигающихся в легкой обуви или делающих это босиком. Другие возможные причины:
- Отлов. Высокому риску подвергаются специалисты, отлавливающие пресмыкающихся для получения от них яда или с гастрономической целью. Нападение становится возможным при нарушении техники безопасности, неправильной технологии поимки животного. Подобные случаи наиболее распространены в африканских странах, где змей ловят даже голыми руками.
- Уход. Поражение змеиным ядом возникает при содержании опасных пресмыкающихся в террариумах. Укус обычно случается во время уборки, когда владелец вынужден перемещать животное, иным образом контактировать с ним. Опасны представители животного мира, у которых не были удалены клыки и ядовитые железы.
- Самолечение. Змеиный яд в минимальных дозировках используется для терапии некоторых заболеваний. Субстанцию употребляют местно, для растираний. Неграмотные попытки самостоятельного применения животных ксенобиотиков иногда становятся причиной отравления. Это особенно касается приема вещества внутрь или его парентерального введения.
- Дрессировка. Известны ситуации, когда нападению змеи подвергались неопытные дрессировщики, пытающиеся подготовить ее к выступлению. Неосторожное обращение становилось причиной гибели или тяжелых травм.
К числу факторов риска относится проживание в теплых и влажных районах, которые являются оптимальными для размножения пресмыкающихся. Особой опасности подвергаются люди, занятые в сельскохозяйственной промышленности, на сборе лесных ягод, заготовке древесины. Нередко укусы ядовитых змей происходят во время рыбалки или охоты, а также при отдыхе на природе. Рыболовы, отлавливающие добычу сетями, подвергаются риску быть укушенными морской змеей подсемейства аспидов. Подобное происходит редко, так как животные этого вида не слишком агрессивны.
Патогенез
С учетом особенностей действия яда патогенез змеиных укусов можно разделить на две большие группы. Секрет желез гадюк, щитомордников, гремучих змей обладает гемовазотоксическим влиянием. Основной действующий компонент – виперотоксин или кротатоксин. Фермент усиливает свертываемость крови, становится причиной развития дефибринационно-фибринолитических явлений. Формируется ДВС-синдром, которые вначале характеризуется гиперкоагуляцией. Далее происходит резкое снижение свертывающей способности, возникают внутренние кровотечения.
Яд обладает цитолитическим и некротизирующим влиянием. В области повреждения появляются очаги отмерших клеток, происходит пролиферация жидкости из сосудистого русла в клетчатку и мышцы, в кровь поступают продукты деструкции тканей. Уменьшение ОЦК сопровождается нарушениями со стороны сердечно-сосудистого аппарата. Снижается активность детоксицирующих ферментов печени, как ответ на проникновение чужеродных белков развивается сенсибилизация.
Нейротоксическим влиянием обладает токсин кобры. Он действует подобно яду кураре, нарушает нервно-мышечную проводимость, приводит к параличам и парезам. Особенно опасным считается поражения дыхательной мускулатуры, нередко оканчивающееся гибелью пострадавшего. После нападения змеи снижается действенность сразу нескольких факторов свертывания, что приводит к повышенной кровоточивости. Непосредственно в зоне укуса кожа отслаивается лоскутами из-за трофических нарушений.
Классификация
Укусы ядовитых змей подразделяются по виду животного (гадюковые, вальковатые, аспидовые, узкоротые и т. д.) или особенностям воздействия токсина (нейротропный, гемовазотоксический). Поскольку установить вид пресмыкающегося возможно лишь иногда, клинического значения этот принцип классификации не имеет. Терапия и первая помощь оказываются в зависимости от выраженности признаков. По степени тяжести отравление может быть следующим:
- Легкое. Опасность для жизни отсутствует, симптоматика преимущественно местная: отек, боль, покраснение. Медицинское пособие требуется, чтобы сократить время реконвалесценции, без помощи врача человек выздоравливает через 7-10 дней. К числу хищников, укусы которых вызывают легкие интоксикации, относится щитомордник, тигровый уж.
- Средней тяжести. Местные признаки яркие, присутствуют системные реакции различного уровня выраженности. Без введения специфической сыворотки возможна гибель пострадавшего. Среднетяжелые травмы возникают после нападения степной, обыкновенной или кавказской гадюки.
- Тяжелые. Отмечается развернутая картина интоксикации животным ксенобиотиком. Присутствуют резко выраженные общие и местные симптомы. Угроза жизни максимальна. Спасти человека не всегда удается, даже если первая помощь была оказана своевременно и правильно. К таким последствиям приводит яд гюрзы, кобры.
Симптомы
Симптоматика различается в прямой зависимости от вида отравляющего вещества. При попадании в кровоток виперотоксина на месте повреждения сразу возникает резкая боль, которая усиливается на протяжении нескольких часов. На пораженном участке развивается геморрагический отек, который прогрессирует, может смещаться с конечностей на туловище. Кожа вокруг синюшная или серая, покрытая пузырями. Позднее могут образовываться абсцессы, которые преобразуются в долго заживающие язвы.
Пострадавшие жалуются на головокружение, нарастающую общую слабость, сонливость. Возможны синкопальные состояния. Возникает чувство рези в глазах, нарушения зрения, рвота, тошнота. Во рту появляется горький привкус. При объективном осмотре – птоз век, кровоточивость слизистых, тахикардия, одышка, психомоторное возбуждение. Иногда присутствует незначительная гипертермия, которая через несколько часов сменяется гипотермией. Обнаруживается гипотония. Если яд попадает непосредственно в кровеносный сосуд, смерть наступает спустя несколько минут.
Укусы ядовитых змей, яд которых обладает нейротропным влиянием, проявляются иначе. Боль стихает спустя 2-4 часа после получения травмы. Интоксикация развивается молниеносно. Уже через 3-5 минут пациент испытывает слабость, тошноту. Отмечается слюнотечение, ухудшение зрения, шаткость походки. Паралич мышц начинает развиваться с места укуса, быстро захватывая новые области. Речь становится невнятной, возникает птоз век, самопроизвольная дефекация, мочеиспускание. Смерть наступает через 2-7 часов от остановки дыхания.
Осложнения
Наиболее распространенное осложнение – формирование трофических язв на месте укуса или около него. Развивается через неделю и более со времени получения травмы. Диагностируется у 35-40% пострадавших. В тяжелых случаях образуется гангрена, которая требует ампутации конечности. Правильно оказанная первая помощь позволяет снизить процент отсроченных трофических нарушений до 20-22%. Вторым по частоте встречаемости является инфицирование места укуса с образованием абсцессов. Возможно заражение столбнячной палочкой.
Диагностика
Предварительный диагноз ставит медицинский сотрудник, первым осматривающий пострадавшего. Им же должна быть оказана первая помощь. Обычно это член бригады СМП, однако на его месте может оказаться терапевт, врач общей практики, фельдшер ФАП. Окончательную диагностику проводят узкие специалисты токсикологического стационара. Назначаются следующие виды обследования:
- Физикальное. Включает в себя осмотр с применением простейших методов объективной диагностики. У пациента обнаруживаются характерные клинические признаки укуса змеи – двойная ранка с явлениями отека и воспаления. Пострадавший сообщает о факте контакта с хищником. АД выше 139/89 или ниже 100/60, пульс более 80-90 ударов/минуту. Накожная температура на начальной стадии 37°C, далее ниже 36,5°C.
- Лабораторное. При проведении клинического анализа крови обнаруживается уменьшенное количество эритроцитов и гемоглобина. Наличествует эозинофилия, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, рост СОЭ. В моче присутствует белок, цилиндры, элементы крови. Фибринолитическая активность повышена, снижено содержание V, VII, IX, X факторов свертывания.
- Аппаратное. При проведении УЗИ могут выявляться диссеминированные очаговые или диффузные изменения паренхиматозных органов. При развитии геморрагического инсульта возникает соответствующая картина на КТ (плотные осветленные очаги). При существенном поражении печени в брюшной полости присутствует уровень свободной жидкости.
Лечение укусов ядовитых змей
Терапия змеиных укусов подразделяется на несколько этапов: догоспитальные мероприятия, плановое стационарное лечение, реабилитация. Тяжелые отеки и некрозы требуют оперативного вмешательства. Госпитализация пострадавших производится в токсикологическое отделение, при значимом нарушении витальных функций – в ближайшую реанимацию, где состояние больного стабилизируют, после чего переводят в профильное подразделение ЛПУ.
Первая помощь
Укусы ядовитых змей требуют немедленного оказания первой помощи. Большинство источников рекомендуют предпринять попытку высасывания яда из ранки. С помощью этой методики можно удалить не более 20% токсиканта, что позволяет некоторым авторам заявлять о ее недостаточной эффективности. Процедуру проводят на протяжении 5-7 минут исключительно ртом. Манипуляцию не должны осуществлять люди, имеющие травмы и повреждения слизистых оболочек. Предварительные разрезы пораженной области недопустимы.
После очистки раны от яда место повреждения следует обработать антисептическим раствором на водной основе, по краям – фукорцином, бриллиантовой зеленью или метиленовым синим, закрыть повязкой. Конечность необходимо иммобилизировать. Для этого используются шины как при переломе. Допустимо прикладывание холода к травмированному участку. Если предполагается длительная транспортировка, на конечность накладывают жгут, тщательно соблюдая технику процедуры.
Стационарное лечение
Как на этапе СМП, так и в стационаре проводится симптоматическое лечение. Больному назначают инфузии солевых растворов и коллоидов. Контроль водного баланса обязателен. Для коррекции коагулопатии используется хлористый кальций, аскорбиновая кислота. Рекомендованы вливания глюкокортикостероидов, антигистаминных препаратов, профилактический прием антибиотиков, противостолбнячной сыворотки. Показан гемодиализ, обменное переливание крови. Осуществляется перевод на искусственную респираторную поддержку, мониторинг сердечного ритма, АД, частоты дыхания, сатурации.
Специфический способ коррекции состояния – введение поливалентной противозмеиной сыворотки в дозе до 1 000 МЕ внутримышечно. Современные препараты действуют практически на все типы змеиного яда, не требуют точной идентификации вида пресмыкающегося. Наилучший эффект достигается, если сыворотку используют в первые сутки с момента происшествия. При тяжелых поражениях допускается медленное внутривенное вливание средства. Необходимо учитывать крайне высокий риск анафилактоидных реакций.
Хирургическое вмешательство
Оперативное лечение применяется с целью удаления яда. Разрезы продольные, продолжают рану, оставшуюся от укуса. Затем производится тщательный гемостаз, накладывается асептическая повязка. Вмешательство может потребоваться при массивных отеках конечности и инфицировании пораженного участка анаэробной микрофлорой. В таком случае используют широкие лампасные разрезы. При распространенной гангрене требуется ампутация конечности с последующим протезированием.
Реабилитация
Укусы ядовитых змей заживают на протяжении 6-30 суток. Срок зависит от вида хищника и от того, насколько быстро была реализована первая помощь и введена противозмеиная сыворотка. Все это время пациент получает средства, улучшающие микроциркуляцию. При отравлении нейротропными токсинами требуются препараты, стимулирующие проведение нервного импульса. Для своевременного обнаружения и коррекции отдаленных последствий (формирование трофических дефектов, нейропатии) рекомендуются ежемесячные посещения врача на протяжении 1 года.
Прогноз и профилактика
Прогноз для жизни благоприятный при легких и среднетяжелых интоксикациях. Летальность при тяжелых травмах без своевременной помощи крайне велика. Ранние и отсроченные последствия для здоровья обнаруживаются у одного из 24 пострадавших. Как правило, это происходит при позднем обращении в медицинские учреждения. Наибольшее количество случаев ампутации конечностей регистрируется среди жителей стран с низкой доступностью медицинского пособия, которые длительное время пытались лечиться самостоятельно с применением средств народной медицины.
Профилактика заключается в использовании плотной высокой обуви при походах в лес, на озера и болота. Во время отлова хищных пресмыкающихся или работы с ними необходимо придерживаться требований техники безопасности: надевать плотные перчатки, иметь поблизости телефон для вызова врача. Животные, содержащиеся в террариумах, должны проходить процедуру удаления ядовитых желез. Это не делает их полностью безопасными, однако позволяет существенно уменьшить тяжесть последствий укуса.
2. Руководство по скорой медицинской помощи/ Хубутия М.Ш., Верткин А.Л., Багненко С.Ф., Мирошниченко А.Г. — 2007.
Отравление мышьяком и его соединениями — это острая или хроническая интоксикация, возникающая при употреблении яда внутрь, а также его поступлении ингаляционным путем. Основные симптомы — выраженная диарея, сильная боль в животе, рвота, обезвоживание. Возможен паралитический вариант, который проявляется потерей слуха, судорогами, возникновением комы. Патология диагностируется на основании токсико-химического исследования, рентгенографии, клинической картины. Лечение — неспецифические антидоты, антитоксическая и симптоматическая терапия.
МКБ-10
Общие сведения
Мышьяк (As) — металлоид, переходный элемент V группы таблицы Менделеева. По действию на человеческий организм напоминает тяжелые металлы и их соли. Известно более 6 тысяч органических и неорганических соединений этого вещества, обладающих различным уровнем токсичности. Летальная доза компонента в чистом виде, принятая перорально, составляет 0,3-0,6 грамма. Распространенные соединения — мышьяковистый водород и ангидрид, арсенит натрия, калия, кальция, осарсол, парижская зелень. Отравления встречаются среди работников деревообрабатывающих и сельскохозяйственных предприятий.
Причины
Отравления мышьяком возникают у сотрудников организаций, которые занимаются консервацией древесины, обработкой хлопка, опрыскиванием полей инсектицидами, содержащими As. Это происходит при нарушении техники безопасности и отказе от средств защиты органов дыхания. Кроме того, химические травмы регистрируются при авариях, сопровождающихся утечкой мышьяковистого водорода. Другие возможные причины:
- Устаревшие лекарства. Для полоскания горла при ангине иногда используется арсенит калия, обладающий антисептическими свойствами. Это средство способно всасываться, проникать в системный кровоток и оказывать негативное влияние. Группа риска — дети младшего и среднего возраста, родители которых применяют медикаменты с потенциально токсическим действием.
- Криминал. Представители криминального мира подмешивают мышьяк с целью убийства. Кроме того, вещество нередко используется для совершения суицидальных попыток. Эффективность подобных методов невысока, так как яд не обладает моментальным действием, смерть наступает лишь спустя несколько часов.
- Бытовые отравления. Развиваются при случайном проглатывании мышьяка, который внешне напоминает сахар. Симптомы химического поражения возникают у детей, стариков, людей с психическими отклонениями, не отдающими отчета в своих действиях. Дееспособные взрослые представители общества крайне редко попадают в подобные ситуации.
Патогенез
Воздействие трехвалентных и пятивалентных соединений мышьяка различается. As 3+ блокирует пируватдегидрогеназу. Отравление мышьяком сопровождается нарушением гликолитических процессов. Происходит снижение ресинтеза аденозинтрифосфата, образования щавелевоуксусной кислоты, страдают процессы глюконеогенеза. Следствие — гипогликемия, недостаток печеночного глютатиона, ослабление специфической резистентности мембран эритроцитов.
As 5+ замещает неорганический фосфор в биохимических реакциях. Вместо трифосфоглицерата, принимающего участие в образовании АТФ, синтезируется 1-арсено-3-фосфоглицерат, не обладающий необходимыми свойствами. Происходит разобщение окисления от фосфорилирования и иные нарушения внутриклеточных процессов. Угнетаются процессы энергообразования, работа антиоксидантных механизмов, возникают признаки полиорганной недостаточности.
Классификация
Отравление мышьяком подразделяется по форме течения. Различают кишечно-токсический и паралитический типы заболевания. Патологию также делят по виду токсического агента (интоксикация чистым веществом, его неорганическими или органическими комплексами). Возможна систематизация по степени тяжести поражения (тяжелое, среднетяжелое, летальное, легкое). Наибольшее практическое значение имеет структурирование по характеру патологии:
- Острая. Определяется явными нарушениями в работе нескольких внутренних органов. Присутствуют симптомы поражения головного мозга, кишечника, желудка, респираторного аппарата, почек, системы крови, сердечно-сосудистых структур. Имеет наибольшую летальность при отсутствии своевременной медицинской помощи.
- Подострая. Отмечаются умеренные изменения деятельности нервных тканей без явной жизнеугрожающей симптоматики. Наблюдается снижение интеллектуальных способностей, энцефалопатия. Могут обнаруживаться нелетальные сбои коронарного ритма, трудности с дыханием, снижение массы тела, периодические абдоминальные колики.
- Хроническая. У пострадавшего выявляют ряд неспецифических симптомов, которые далеко не всегда удается связать с токсическим влиянием мышьяка. Присутствуют жалобы на периодические кишечные расстройства, неявные элементы поражения ЦНС и периферических нервов, кашель, кожную симптоматику. Непосредственная угроза жизни отсутствует.
Симптомы отравления мышьяком
Клиническая картина при интоксикации As достаточно многообразна, зависит от типа поражающего агента, его дозировки и периода, в течение которого яд поступал в организм пострадавшего. 70% отравлений преимущественно имеет симптомы поражения ЖКТ: металлический привкус во рту, рвота и тошнота, эпигастральные боли, кишечные колики. Из-за обильной диареи возникает картина обезвоживания. Признаки поражения других систем:
- ЦНС: слабость, неадекватное поведение, снижение памяти и работоспособности, судороги, кома.
- Периферические нервы: нейропатия, сужение полей зрения, боли в конечностях.
- Респираторный аппарат:кашель, отек дыхательных путей, хрипы, удушье.
- Система крови: гемолиз эритроцитов, агранулоцитоз, анемия.
- Почки: канальцевый некроз, снижение функциональной способности вплоть до острой почечной недостаточности.
- Кожный покров: облысение, отечность, гиперемия, сыпь, гиперпигментация, кератоз, базальноклеточная карцинома.
- Сердце и сосуды: нарушение ритма, гипотония, аритмия, кардиомиодистрофия.
Острое отравление мышьяком проявляется через 30-120 минут, прошедших от приема яда. Гибель пострадавшего чаще наступает в течение первого часа после возникновения характерной клиники или спустя 1-3 суток. Причина — явления сердечно-сосудистой недостаточности, обусловленной обезвоживанием. При паралитическом течении летальный исход провоцируется парализацией дыхательного и сосудодвигательного центров.
Осложнения
Основное осложнение при поражениях As — эксикоз тяжелой степени. Массивная потеря жидкости приводит к снижению преднагрузки на сердце, падению коронарного выброса и артериального давления, коллапсу кровеносной системы, возникновению гиповолемического шока. Если помощь не была оказана вовремя, подобные симптомы определяются у 80-85% больных. При своевременном начале инфузионной терапии обезвоживания удается избежать.
Второй проблемой считают критическое ослабление функции нескольких органных систем — полиорганную недостаточность. Обычно происходит поражение почек, печени, сердца. При этом замедляется процесс метаболизации и выведения отравляющего вещества, что способствует увеличению тяжести патологии. ПОН диагностируется у 15-20% пострадавших с острой формой интоксикации, доставленных в стационар через несколько часов после приема ксенобиотика.
Диагностика
- Физикальные. Отмечается психомоторное возбуждение, неадекватная оценка действительности. Кожа бледная, холодная, пульс учащен, АД снижено или в пределах нормы. Пациент жалуется на неукротимую рвоту, болезненность по ходу кишечника. Могут выслушиваться легочные хрипы, глухие сердечные тоны. Специфический признак — запах чеснока изо рта.
- Лабораторные. Уровень токсиканта в моче при разовом измерении превышает 50 мкг/литр. Хроническое отравление мышьяком характеризуется его появлением в составе волос и ногтей. Общий анализ крови обнаруживает уменьшение количества эритроцитов. Выявляется повышенный уровень гликированного гемоглобина, общее снижение объема твердых фракций. Моча содержит белок, элементы крови. Ее суточное количество снижено.
- Аппаратные. На электрокардиограмме — симптомы нарушения ритма. Рентгенография легких и органов брюшной полости позволяет визуализировать явления, сходные с введением бариевой взвеси, так как мышьяк обладает определенной рентгеноконтрастностью.
Лечение отравления мышьяком
До прибытия медиков следует вызвать у пострадавшего рвоту. Для этого ему дают выпить 0,5-1 литр чистой воды, после чего надавливают пальцами на корень языка. Манипуляцию проводят несколько раз, пока не начнет отходить чистая промывная жидкость, в которой отсутствуют посторонние примеси. Далее больного необходимо уложить, обеспечить приток свежего воздуха. Людям без сознания очистка желудка противопоказана.
Первая помощь
На догоспитальном этапе проводятся и другие мероприятия, направленные на поддержание жизнедеятельности. Для устранения гиповолемии и коррекции электролитного баланса начинают инфузионную терапию. При судорогах используют антиконвульсанты. С целью уменьшения болевого синдрома назначают спазмолитики, анальгетики. Может потребоваться перевод на ИВЛ, титрованная подача вазопрессоров.
Стационарное лечение
После завершения кишечного лаважа больному дают выпить антидиарейное средство. Обязательна инфузия солевых растворов, при выраженном обезвоживании – коллоидов. Взрослые пациенты могут получать жидкость в пероральном виде (растворы для регидратации), если это не провоцирует рвоту. Дополнительно назначаются глюкокортикоиды, аскорбиновая и никотиновая кислота. Выраженный метаболический ацидоз устраняют с помощью натрия бикарбоната.
Восстановление
После выписки из стационара пациенту рекомендовано наблюдение участкового терапевта, чтобы исключить развитие отсроченных последствий химической травмы. Возможно посещение гастроэнтерологических санаториев. Питание должно соответствовать требованиям стола №4 по Певзнеру. Ограничения необходимо соблюдать до полной стабилизации работы желудочно-кишечного тракта.
Прогноз и профилактика
Отравление мышьяком имеет благоприятный прогноз при легком и среднетяжелом неосложненном течении. Своевременно оказанное медицинское пособие позволяет избежать осложнений в 89% случаев. Симптомы тяжелого поражения повышают вероятность развития полиорганной недостаточности, летальность при которой достигает 60-70%. Существует высокий риск угнетения сосудодвигательных и дыхательных структур головного мозга.
Профилактические мероприятия заключаются в соблюдении осторожности во время работы с пестицидами и другими субстанциями, содержащими мышьяк. Необходимо учитывать, что даже ничтожные его количества, регулярно проникающие в организм, могут стать причиной интоксикации. Не следует держать яд в емкостях из-под пищевых продуктов или в зоне досягаемости детей, стариков. Рабочие предприятий, имеющие дело с As, должны быть обеспечены противогазами, изолирующей одеждой.
Неотложная помощь (первая помощь) при укусе змеи.
Патогенез укуса змеи ( гадюки )
.Яд гадюки содержит фосфолипазу, гиалуронидазу, лецитиназу и другие биологически активные вещества. Яд, проникая в кровь, посредством фосфолипазы активирует лицитин, который обладает гемолитическим и цитолитическим действием, что приводит к поражению крови и тканей, вызывая кардиотоксиче-ский, антикоагуляционный и цитолитический эффект. Змеиный яд повышает проницаемость сосудистой стенки, вследствие чего возникает отек тканей, некроз пораженных участков.
Клиника укуса змеи ( гадюки )
Острая боль в месте укуса и отек, который может распространяться на всю пораженную конечность. Психические расстройства: страх, возбуждение, тревога. Далее, и очень быстро, могут возникать схваткообразные боли в животе, рвота, понос и ангионевротический отек лица. Наиболее серьезными симптомами в первые минуты являются гипотен-зия и потеря сознания.
Неотложная помощь ( первая помощь ) при укусе змеи
Неотложная помощь на месте происшествия. Выдавливание первых капель крови из раны или отсасывание ее из раны (при условии, что у оказывающего первую помощь здоровые зубы, не повреждена слизистая оболочка ротовой полости и есть чем полоскать рот). Применение жгута противопоказано!
Госпитальный этап
1. Промывание раны.
2. Введение специфической моно- или поливалентной противозмеиной сыворотки по Безредка в дозе 500—1000 ЕД в/м, при тяжелых случаях необходимо повторное в/в введение.
3. С профилактической целью вводится противостолбнячная сыворотка.
4. Циркулярная новокаиновая блокада.
5. Стабилизаторы клеточных мембран (преднизолон до 500 мг/сут).
6. Гепарин по 5000 ЕД п/к или в/м 4 раза в сутки под контролем коагулограммы.
7. Иммобилизация конечности, местное охлаждение (при возможности).
8. Профилактика ОПН (см. тему ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ И ПЕЧЕНОЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТИ).
9. Симптоматическая терапия.
Учебное видео первой и неотложной помощи при укусе змеи
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.
Читайте также: