Патологическая анатомия при геморрагической лихорадке с почечным синдромом
Обновлено: 24.04.2024
Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС) - острое вирусное природно-очаговое заболевание, характеризующееся лихорадкой, общей интоксикацией, своеобразным поражением почек по типу острого интерстициального нефрита и развитием тромбогеморрагического синдрома [1,2,3,4].
Название протокола: Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом
Код(ы) МКБ-10:
| МКБ-10 | |
| Код | Название |
| A98.5 | Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом |
Дата разработки протокола: 2018 г.
Сокращения, используемые в протоколе:
| АД | артериальное давление |
| ДВС | диссеминированное внутрисосудистое свертывание |
| ИВЛ | искусственная вентиляция легких |
| ИТШ | инфекционно-токсический шок |
| ИФА | иммуноферментный анализ |
| КТ | компьютерная томография |
| МРТ | магнитно-резонансная томография |
| МКБ | международная классификация болезней |
| ОАК | общий анализ крови |
| ОАМ | общий анализ мочи |
| ОПП | острое повреждение почек |
| ОРИТ | отделение реанимации и интенсивной терапии |
| ПЦР | полимеразная цепная реакция |
| РНК | рибонуклеиновая кислота |
| РН | реакция нейтрализации |
| РНГА | реакция непрямой гемагглютинации |
| РСК | реакция связывания комплемента |
| СЗП | свежезамороженная плазма |
| СМЖ | спинномозговая жидкость |
| СОЭ | скорость оседания эритроцитов |
| УЗИ | ультразвуковое исследование |
| ЦНС | центральная нервная система |
| ЭВИ | энтеровирусная инфекция |
| ЭКГ | электрокардиография |
| ЭхоКГ | эхокардиография |
| ЭЭГ | электроэнцефалография |
Пользователи протокола: врачи скорой неотложной помощи, фельдшеры, врачи общей практики, инфекционисты, терапевты, невропатологи, офтальмологи, дерматовенерологи, оториноларингологи, нефрологи, хирурги, анестезиологи-реаниматологи, организаторы здравоохранения.
Категория пациентов: взрослые.
Шкала уровня доказательности:
| А | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| В | Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| С | Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. |
| D | Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов. |
| GPP | Наилучшая клиническая практика |
Классификация
| Периоды заболевания: | -начальный (лихорадочный), -олигурический, -полиурический, -реконвалесцентный (ранний-до 2 мес. и поздний- до 2–3 лет). |
| Степени тяжести | - легкая - средней тяжести - тяжелая |
| Осложнения | Специфические: - ИТШ; - ДВС-синдром; - азотемическая уремия; - отёк лёгких и головного мозга; - кровоизлияния в гипофиз, миокард, надпочечники, головной мозг; - эклампсия; - острая сердечно-сосудистая недостаточность; - профузные кровотечения; - надрыв или разрыв капсулы почки; - инфекционный миокардит; - геморрагический менингоэнцефалит, - парез кишечника; - вирусная пневмония. Неспецифические: - пиелонефрит; - восходящий пиелит; - гнойный отит; - абсцессы; - флегмоны; - пневмонии; - паротит; - сепсис |
Диагностика
МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ [1 - 12]
Диагностические критерии
С 6-9 дня
- носовое кровотечение;
- кровь в моче;
- дегтеобразный стул.
полиурический период (с 9-13-го дня болезни)
- исчезают боли в пояснице и животе;
- прекращается рвота;
- увеличивается суточное количество мочи (до 3-10л);
- сохраняется слабость.
Анамнез необходимо уточнить следующие факторы риска заражения:
• несоблюдение личной гигиены
• употребление свежих овощей без термической обработки из хранилищ (капуста, морковь и др);
ГЛПС и беременность.
Новорожденный может инфицироваться внутриутробно, но чаще — во время родов или сразу после них. Результат зависит от вирулентности конкретного циркулирующего серотипа, способа передачи инфекции и наличия или отсутствия пассивно передаваемых материнских антител.
Для жизни беременной представляет угрозу развитие специфических и неспецифических осложнений, в частности инфекционно-токсический шок, ДВС-синдром, отёк лёгких и головного мозга, кровоизлияния в головной мозг, миокард, надпочечники, эклампсия, острая сердечно-сосудистая недостаточность, сепсис и др.
Лабораторные исследования:
- ОАК: нейтрофильный лейкоцитоз (до15-30х10 9 л), плазмоцитоз, тромбоцитопения, из-за сгущения крови уровень гемоглобина и эритроцитов может возрасти, но при кровотечениях эти показатели снижаются, умеренное повышение СОЭ
- ОАМ: протеинурия (до 66 г/л), цилиндрурия (геалиновые и зернистые), гематурия
- Определение группы крови и резус-фактора.
- Коагулограмма.
- Биохимический анализ крови: общий белок, альбумин, нарастание уровня остаточного азота, мочевины, креатинина, также гиперкалиемия, гипермагниемия, гипонатриемия, билилирубин, АлТ, АсТ.
- Анализ кала для выявления внутрикишечного кровотечения.
- Серологическая диагностика: (РНИФ, ИФА, РПГА), используются парные сыворотки, полученные с интервалом в 10–12 дней (первая на 4–5-й день болезни, вторая — после 14-го дня болезни). Диагностический критерий — нарастание титра антител в 4 раза и более.
- Определение методом ИФА АТ класса Ig M, IgG
- Метод ПЦР: выделение РНК вируса из носоглоточной слизи, СМЖ, фекалий, крови и других секретов
Инструментальные исследования (по показаниям):
Таблица 2. Методы инструментальной диагностики
Показания для консультации узких специалистов:
Таблица 3. Показания для консультаций специалистов [1,2,3,4]
| Специалист | Цели консультации |
| Консультация нефролога, уролога | Для диагностики и лечения острой почечной недостаточности |
| Консультация кардиолога | Для диагностики и лечения артериальной гипертензии, миокардита |
| Консультация гастроэнтеролога | Для диагностики и лечения язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки (при наличии в анамнезе) – по показаниям |
Диагностический алгоритм ГЛПС:
Рисунок 1. Алгоритм диагностического поиска в начальном периоде геморрагической лихорадки с почечным синдромом
Диагностический алгоритм ГЛПС:
Рисунок 2. Алгоритм диагностического поиска геморрагической лихорадки с почечным синдромом по геморрагическому синдрому
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований
Таблица 4. Критерии дифференциальной диагностики ГЛПС
| Диагноз | Обоснование для дифференциаль ной диагностики | Обследования | Критерии исключения диагноза |
| Омская геморрагическая лихорадка | Острое начало, лихорадка, геморрагический синдром | Обнаруживают специфические антитела в РСК и РН | Лихорадка двухволновая, геморрагический синдром выражен слабо,протеинурия невысокая. ОПН не развивается. Боли в животе и пояснице отсутствуют или незначительные. Характерно поражение ЦНС и лёгких. |
| Риккетсиозы из группы пятнистых лихорадок | Острое начало, лихорадка, геморрагический синдром, поражение почек | Обнаруживают в РИФ и РСК специфические антитела | Лихорадка длительная, доминирует поражение ЦНС и сердечно-сосудистой системы. Первичный аффект, сыпь обильная, преимущественно розеозно-пятнисто-папулёзная, со вторичными петехиями, увеличение селезенки, полиаденопатия. В тяжёлых случаях - носовые кровотечения. Поражение почек ограничивается протеинурией. |
| Менингококкемия | Острое начало, лихорадка. Геморрагический синдром. Поражение почек с развитием ОПН | В крови и СМЖ бактериоскопически и бактериологически обнаруживают менингококк, положительная РНГА | В течение первых суток появляется геморрагическая сыпь, ОПН, геморрагический синдром только на фоне ИТШ, который развивается в первые сутки болезни. У большинства больных (90%) развивается гнойный менингит. Отмечают лейкоцитоз. |
| Острые хирургические заболевания органов брюшной полости | Боль в животе и болезненность при пальпации, симптом раздражения брюшины, лихорадка, лейкоцитоз. | Нейтрофильный нарастающий лейкоцитоз в крови с первых часов болезни | Болевой синдром предшествует лихорадке, другим симптомам. Боли и признаки раздражения брюшины вначале носят локализованный характер. Геморрагический синдром и поражение почек не характерны. |
| Острый диффузный гломерулонефрит | Лихорадка, поражение почек с олигурией, возможны ОПН, геморрагический синдром | Обнаруживают в ИФА специфические антитела к вирусу ГЛПС | Лихорадка, ангина, ОРЗ предшествуют поражению почек в сроки от 3 сут до 2 нед. Характерны бледность кожи, отёки, стойкое повышение АД. Геморрагический синдром возможен на фоне азотемии, проявляется положительным симптомом жгута, новыми кровотечениями |
| Лептоспироз | Острое начало, лихорадка, геморрагическая сыпь, поражение почек. | Обнаружение лептоспир в мазках крови мочи СМЖ Реакция микронейтрализации и РНГА- положительные | Начало бурное, лихорадка длительная, резко выражена миалгия, часто менингит желтуха с первого дня высокий лейкоцитоз. Протеинурия. Умеренная или невысокая. Анемия. |
Лечение
Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
| Альбумин человека (Albumin human) |
| Апротинин (Aprotinin) |
| Гепарин натрия (Heparin sodium) |
| Дексаметазон (Dexamethasone) |
| Декстроза (Dextrose) |
| Диазепам (Diazepam) |
| Дипиридамол (Dipyridamole) |
| Допамин (Dopamine) |
| Калия хлорид (Potassium chloride) |
| Метоклопрамид (Metoclopramide) |
| Натрия хлорид (Sodium chloride) |
| Парацетамол (Paracetamol) |
| Пентоксифиллин (Pentoxifylline) |
| Плазма свежезамороженная |
| Преднизолон (Prednisolone) |
| Рибавирин (Ribavirin) |
| Флуконазол (Fluconazole) |
| Фуросемид (Furosemide) |
| Цетиризин (Cetirizine) |
| Цефепим (Cefepime) |
| Цефтриаксон (Ceftriaxone) |
| Ципрофлоксацин (Ciprofloxacin) |
| Этамзилат (Etamsylate) |
Лечение (амбулатория)
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ: нет.
Лечение (стационар)
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ
Карта наблюдения пациента: карта стационарного больного;
Маршрутизация пациента:
- Режим постельный – до прекращения полиурии, в среднем: при легкой форме - 7-10 дней, среднетяжелой -2-3 недели и тяжелой - не менее 3- 4 недель от начала заболевания.
- Диета: Рекомендуется стол № 4 без ограничения соли, при тяжелых формах и осложнениях - стол № 1. Питание должно быть полноценным, дробным, в теплом виде. При олигоанурии исключаются продукты богатые белком (мясо, рыба, бобовые) и калием (овощи, фрукты). В полиурии, наоборот, эти продукты наиболее необходимы. Питьевой режим должен быть дозированным с учетом выделенной жидкости. Количество выпиваемой и вводимой внутрь жидкости не должно превышать объема выведенной (моча, рвотные массы, стул) более чем на 500-700мл.
- Рибавирин: первый прием 2000 мг однократно (10 капсул), затем 1000 мг каждые 6 часов в течение 4 дней, затем 500 мг каждые 6 часов в течение 5 дней, курс лечения 14 дней.
- Рибавирин (внутривенная форма) - первоначально вводится 33 мг/кг (максимально 2 г) в разведении в 0,9% растворе NaCl или 5% растворе декстрозы, далее 16 мг/кг (максимальная однократная доза 1 г) каждые 6 часов в первые 4 дня, затем последующие 3 дня 8 мг/кг (максимально 500 мг) каждые 8 часов, курс лечения 14 дней.
| Путь введения | Стартовая доза | 1-4 день болезни | 5-10 день болезни |
| пероральный | 30 мг/кг (максимум 2000 мг) однократно | 15 мг/кг (максимум 1000 мг) каждые 6 часов | 7,5 мг/кг (максимум 500 мг) каждые 6 часов |
| внутривенный | 33 мг/кг (максимально 2 г) | 16 мг/кг (максимальная однократная доза 1 г каждые 6 часов) | 8 мг/кг (максимально 500 мг каждые 8 часов) |
Патогенетическая терапия:
В начальном (лихорадочном) периоде болезни патогенетическая терапия проводится с целью дезинтоксикации, профилактики и лечения ДВС, ИТШ. Обильное питье - до 2,5-3,0 л в сутки. Основой лечения является коррекция объема циркулирующей крови (ОЦК) и водно-солевого баланса (ВСБ). С этой целью назначаются инфузии кристаллоидов (0,9% раствор натрия хлорид, раствор Рингера-Локка, лактасоль и др.) и 5-10% глюкозированные растворы с добавлением препаратов калия и инсулина по общепринятым схемам в соотношении 1:1. Объем инфузионной терапии составляет в среднем 40-50 мл/кг/сутки под контролем диуреза. Критерием достаточности назначенной инфузионной терапии является снижение гематокрита до 36-38%, нормализация гемодинамических показателей (пульс, АД, ЦВД) и почасового диуреза.
- ИТШ декомпенсированный,
- геморрагический инсульт,
- геморрагический инфаркт аденогипофиза,
- массивное кровотечение,
- спонтанный разрыв почки.
При бактериальных осложнениях – азитромицин в первый день 10 мг/кг, со второго по пятые дни по 5 мг/кг сутки, один раз в день или бета-лактамные антибактериальные препараты в течение 5- 7 дней.
Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения):
| Лекарственная группа | Лекарствен ные средства | Способ применения | Уровень доказательности |
| Нуклеозиды и нуклеотиды | Рибавирин | 2000 мг однократно (10 капсул), затем 1000 мг каждые 6 часов в течение 4 дней, затем 500 мг каждые 6 часов в течение 5 дней (капсулы); |
| Лекарственная группа | Лекарствен ные средства | Способ применения | Уровень доказательности |
| Анилиды | Парацетамол | 500-1000 мг внутрь | С |
| Стимуляторы моторики желудочно кишечного тракта | Метоклопрамид | 10 мг внутрь | С |
| Гепарин и его производные | Группа гепарина (гепарин натрия) | подкожно (через каждые 6 часов) 50-100 ЕД/кг/сутки 5-7 дней | C |
| Антиагреганты, вазодилятаторы миотропного действия | Дипиридамол |
Хирургическое вмешательство: нет.
- температуры тела;
- диуреза;
- показателей азотемии;
- гемограммы;
- отсутствие пиурии и микрогематурии;
- изогипостенурия не является противопоказанием для выписки.
- легкой форме – не ранее 12 дня болезни;
- среднетяжелой – не ранее 16 дня болезни;
- тяжелой форме – не ранее 21 дня болезни.
Диспансеризация реконвалесцентов ГЛПС:
- в течение 2 лет после выписки (1 раз в квартал в течение первого года и 2 раза в течение второго года).
Госпитализация
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ:
Показания для плановой госпитализации: нет
Показания для экстренной госпитализации:
- лихорадка,
- интоксикация,
- ОПН,
- геморрагический синдром.
Информация
Источники и литература
Информация
ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА
Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.
Указание условий пересмотра протокола:
пересмотр протокола через 5 лет и/или при появлении новых методов диагностики и/или лечения с более высоким уровнем доказательности.
Геморрагическая лихорадка с почечным синдромомявляется одной из разновидностей геморрагических лихорадок.
Геморрагические лихорадки- это острые инфекционные заболевания вирусной природы, характеризующиеся токсикозом, лихорадкой и геморрагическим синдромом.
ГЛПС- это острое вирусное природно-очаговое заболевание, протекающее с высокой лихорадкой, выраженной общей интоксикацией, геморрагическим синдромом и своеобразным поражением почек в виде нефрозонефрита.
Этиология.Возбудители ГЛПС - вирусы рода Hantaan, семейства Bunyavindae. Вирионы округлой формы, диаметром 85-110 нм, геном представлен РНК.
Эпидемиология. ГЛПС - природно-очаговый вироз. Резервуаром вирусов является грызуны и насекомоядные животные, у которых наблюдаются латентные формы инфекции. Выделение вируса во внешнюю среду происходит преимущественно с мочой грызунов, реже с их фекалиями или слюной.
Пути передачи инфекции человеку - воздушно-пылевой, алиментарный и контактный. Заболеваемость носит спорадический характер, возможны и групповые вспышки. Заболевание характеризуется выраженной сезонностью: максимум заболеваемости регистрируется с мая по ноябрь с подъемом в июне - сентябре, что обусловлено нарастанием численности грызунов, частыми посещениями леса, сельскохозяйственными работами, а также в ноябре-декабре, что связано с миграцией грызунов в жилые помещения и переработкой сельскохозяйственной продукции. После перенесенной инфекции формируется стойкий иммунитет. Повторные заболевания наблюдаются редко.
Обладая вазотропным действием, вирус повреждает стенки кровеносных капилляров как непосредственно, так и в результате повышения активности гиалуронидазы с деполяризацией основного вещества сосудистой стенки.
В результате повреждения сосудистой стенки уменьшается ОЦК, повышается вязкость крови, что приводит к расстройству микроциркуляции и способствует возникновению микротромбов. Следствием развившегося ДВС-синдрома являются геморрагический синдром, проявляющийся геморрагической сыпью и кровотечениями.
Наиболее выраженные изменения развиваются в почках. Возникает серозно-геморрагический отек сосудов, который сдавливает канальцы и собирательные трубочки и способствует развитию десквамативного нефроза. Снижается клубочковая фильтрация, нарушается канальцевая реабсорбция, следствием чего является олигоанурия, выраженная протеинурия, азотемия и метаболический ацидоз. Массивная десквамация эпителия и отложение фибрина в канальцах приводят к развитию обструктивного сегментарного гидронефроза.
Клиника. Ведущими симптомами ГЛПС являются высокая лихорадка, гиперемия и одутловатость лица, возникновение с 3-4-го дня болезни геморрагического синдрома и нарушения функции почек в виде олигурии, массивной протеинурии и азотемии с последующей полиурией. Болезнь характеризуется циклическим течением и многообразием клинических вариантов. Инкубационный период ГЛПС длится от 4 до 49 дней, чаще 14-21 день.
В течении болезни выделяют четыре периода:
- лихорадочный (1-4-й день болезни);
- олигурический (4-12-й день);
Заболевание начинается остро, с повышения температуры тела до 38,5-40 °С, появления мучительных головной и мышечных болей, жажды, сухости во рту. После снижения температуры через несколько дней она вновь повышается до субфебрильных цифр - "двугорбая" температурная кривая.
При осмотре отмечают одутловатость и гиперемию лица, инъекцию сосудов склер и конъюнктив, гиперемию зева.
Со 2-3-го дня болезни на слизистой оболочке мягкого неба появляются геморрагическая энантема, а с 3-4-го дня - петехиальная сыпь в подмышечных впадинах, на груди, иногда на шее и лице. Сыпь может быть в виде полос, напоминающих удар хлыста. Наряду с этим появляются крупные кровоизлияния в кожу, склеры, в места инъекций. Затем возможны носовые, маточные, желудочные кровотечения, которые могут быть причиной летального исхода.
Пульс в начале болезни соответствует температуре, затем развивается выраженная брадикардия. Границы сердца в норме, тоны приглушены. Артериальное давление, как правило, понижено. При тяжелом течении болезни развивается инфекционно-токсический шок. Нередко появляются симптомы бронхита, бронхопневмонии.
С 3-4-го дня болезни на фоне выраженной лихорадки начинается второй, олигурический период. Состояние больных заметно ухудшается. Появляются сильные боли в поясничной области, вследствие чего больной занимает вынужденное положение. Головные боли усиливаются, возникает повторная рвота, приводящая к обезвоживанию организма. Часто возникают носовые и желудочно-кишечные кровотечения, кровохарканье. Количество мочи уменьшается до 300-500 мл в сутки, в тяжелых случаях возникает анурия.
Отмечаются брадикардия, гипотензия, тахипноэ. Пальпация области почек болезненна (осмотр должен проводиться осторожно ввиду возможного разрыва почечной капсулы при грубой пальпации). С 6-7-го дня болезни температура тела снижается, однако состояние больных ухудшается. При осмотре отмечается бледность кожи, акроцианоз, выраженные признаки геморрагического синдрома. Состояние больного ухудшается вплоть до развития комы.
С 9-13-го дня от начала заболевания наступает полиурический период. Состояние больных заметно улучшается: прекращаются тошнота, рвота, появляется аппетит, диурез увеличивается до 5-8 л, характерна никтурия. Больные жалуются на слабость, жажду, одышку, сердцебиение даже при небольшой физической нагрузке. Боли в пояснице уменьшаются, но сохраняются. Характерна длительная гипоизостенурия.
В период реконвалесценции полиурия уменьшается, постепенно наступает восстановление функций организма.
В зависимости от выраженности симптомоввыделяютлегкую, средней тяжестиитяжелую формызаболевания.
Осложнения. Могут развиваться инфекционно-токсический шок, отек легких, уремическая кома, эклампсия, разрыв почки, кровоизлияния в мозг, надпочечники, миокард, поджелудочную железу, массивные кровотечения. Возможны также пневмонии, абсцессы, флегмоны, паротит, перитонит.
В работе представлены результаты патоморфологических исследований геморрагической лихорадки с почечным синдромом. Особое внимание уделено поражению эндотелия кровеносных сосудов, как пусковому механизму всех патологических процессов в организме, и прежде всего, нарушения реологических расстройств крови: от сладж-феномена до стаза и агглютинации эритроцитов в однородную гомогенную массу с формированием микротромбов. В повреждении стенки сосудов существенная роль отводится лимфоцитам, моноцитам, а также фактору пролиферации эндотелия сосудов. Развивающееся при этом резкое повышение проницаемости сосудистой стенки приводит к интенсивному отеку, что в еще большей степени повреждает паренхиму органов.
Ключевые слова: геморрагическая лихорадка, эндотелий, кровеносные сосуды.
PATHOMORPHOLOGY OF HEMORRHAGIC FEVER WITH RENAL SYNDROME
Kiryanov N.A. 1, *, Mokretsov A.G. 2 , Sukhanov S.A. 3
1 ORCID: 0000-0001-6944-2083,
1 FSBEI of Higher Education, Izhevsk State Medical Academy, Ministry of Health of the Russian Federation, Izhevsk, Russia;
2, 3 Budgetary Institution of Health in the Republic of Udmurtia City Clinical Hospital No. 6 MH UR, Izhevsk. Russia
Abstract
The paper presents the results of pathological studies of hemorrhagic fever with renal syndrome. Particular attention is paid to the endothelium damage of blood vessels, as a trigger mechanism for all pathological processes in the body, and above all, violations of rheological blood disorders: from sludge-phenomenon to stasis and agglutination of erythrocytes into homogeneous mass with the formation of microthrombi. Lymphocytes, monocytes, as well as vascular endothelium proliferation factor play a significant role in the damage of the vascular wall. Sharp increase in the penetrability of the vascular wall developing at the same time leads to intensive edema, which damages the parenchyma of the organs even more.
Keywords: hemorrhagic fever, endothelium, blood vessels.
Вирусные геморрагические болезни представляют группу системных вирусных инфекций, широко распространенных во всем мире и характеризующихся высокой заболеваемостью и летальностью [1]. Среди всех геморрагических лихорадок особое место занимает геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС). Она вызывается хантавирусами различных штаммов – Хантаан, Амур, Сеул, Добрава/Белград, Пуумала и Сааремаа. Хантавирусы эволюционно тесно связаны с определенными видами грызунов из семейств Arvicolinae и Murinae (полевки, мыши, крысы) [2]. Вирусы передаются, в основном, респираторным путем, а источником заражения людей служат сами теплокровные носители, выделяющие вирус с экскретами во внешнюю среду.
Патогенез ГЛПС представляется сложным и многофакторным. В него вовлечены: нарушение барьерной функции эндотелиоцитов, иммунные реакции, дисфункция тромбоцитов. Процесс диссеминации вируса после попадания в организм человека до конца не изучен. Установлено, что вирус через β3-интегрины попадает в эндотелиальные клетки, где и происходит его репликация с последующей виремией на 5-10 сутки болезни [3], [4]. При этом отмечено, что вирус не вызывает прямого цитопатического эффекта на эти клетки [5]. Однако инфицированные эндотелиальные клетки, макрофаги и дендритные клетки продуцируют различные цитокины и хемокины. В частности, в острой фазе болезни в плазме значительно повышается уровень IFN-γ, TNF-α, IL-2 и IL-6 [6], [7], [8]. Особое место отводится васкуло-эндотелиальному фактору роста (VEGF), с нарастанием выработки которого и связано увеличение сосудистой проницаемости [5]. Инфильтрация иммунокомпетентными клетками преобладает в очагах повреждения эпителия канальцев. Это указывает на вовлечение иммунных реакций в повреждение тканей человека. [5].
Целью работы является оценка морфологических изменений в почках и других органах при тяжелом течении болезни.
Проведен клинико-анатомический анализ 43 секционных наблюдений ГЛПС за последние 10 лет. Гистологические препараты тканей почки и других органов окрашены гематоксилином и эозином, пикрофуксином. Иммуногистохимические методы включали выявление Т-лимфоцитов, макрофагов и фактора пролиферации эндотелия сосудов.
В Удмуртской республике заболеваемость ГЛПС существенно выше, чем в других регионах России и колеблется от 59,8 до 377,0 на 100000 населения [9]. Несмотря на то, что чаще всего заболевание имеет среднюю степень тяжести, некоторые больные погибают. Показатель летальности при ГЛПС в Удмуртии оказался невысоким и колебался от 0,4% до 1,2% [9]. Возраст больных колебался от 17 до 62 лет и, в среднем, составил 45 лет. Доля мужчин значительно преобладала, составив 35 человек (81,4%). Среди умерших преобладали жители города – 32 человека (74,4%). Наибольшее число летальных исходов приходилось на конец лета и осенний период (90% от других сезонов).
При макроскопическом исследовании, прежде всего, обращали на себя внимание почки, которые имели характерный вид. Они были увеличены в размерах с резко напряженной капсулой. На разрезе корковый слой был значительно расширен и имел бледный цвет, в то время как пирамиды были интенсивно красного цвета. В двух наблюдениях капсула почки была разорвана, что привело к формированию забрюшинной гематомы (рис.1).
Рис. 1 – Разрыв почки с забрюшинной гематомой
В других органах наблюдались выраженные изменения в виде полнокровия, мелких и более крупных геморрагий. Особое внимание обращали на состояние гипофиза, который был отечен и в нем нередко обнаруживались мелкие кровоизлияния.
Микроскопические исследования позволили выявить, прежде всего, распространенные сосудистые расстройства во всех внутренних органах. В сосудах микроциркуляторного русла (МЦР) регистрировали однотипные изменения в виде набухания эндотелиоцитов с частичной их десквамацией и оголением базальной мембраны. Наблюдали значительное утолщение стенки сосудов с их плазматическим пропитыванием. В крови отмечали развитие существенных реологических расстройств от сладж-феномена до стаза и агглютинации эритроцитов в однородную гомогенную массу с формированием микротромбов. Венулярная часть МЦР характеризовалась паралитическим расширением сосудов, а вокруг венул – накоплением серозной жидкости. Описанные сосудистые изменения регистрировали во всех внутренних органах, но в наибольшей степени они были выражены в почках (в том числе в капиллярах клубочков), эндокринной системе (гипофиз, надпочечники), легких.
Именно сосудистые расстройства при ГЛПС играют решающее значение в патогенезе поражения различных органов и систем с формированием в них некробиотических и некротических изменений(рис.2.)
Рис.2. – Некроз эпителия почечных канальцев. Г.и Э., х 400
Развитием воспалительных расстройств, отека и геморрагий различной степени выраженности, что, в конечном итоге, приводит к их необратимой функциональной недостаточности, что отмечают и другие авторы [2], [10], [11].
В развитии почечной недостаточности значительную роль играет выраженный отек интерстициальной ткани, что подтверждается и другими исследованиями [5]. Что касается клеток воспалительного ряда, то их число как в ткани почек (преимущественно вокруг мелких сосудов), так и в других органах невелико. Иммуногистохимическим методом обнаружено преобладание среди этих клеток CD8 + T-лимфоцитов (рис.3) и CD68 + моноцитов/макрофагов(рис.4).
Рис.3 – Т- лимфоциты вокруг некротизированных канальцев.PAP- метод с использованием антител CD 8, х 400
Рис.4 – Моноциты вокруг некротизированных канальцев. PAP метод с использованием антител CD 68, х400
В стенках кровеносных сосудов выражена экспрессия VEGF c выраженным отеком периваскулярного пространства. Сосудистое русло других органов также вовлекается в процесс повреждения. Это касается, прежде всего, легочной ткани, при вовлечении которой тяжесть течения ГЛПС существенно увеличивается, что значительно увеличивает риск летального исхода [12].
Не менее важным оказывается и поражение органов эндокринной системы. Так, геморрагии в гипофиз и, в ряде эпизодов, в надпочечники, оказывают существенное влияние на неблагоприятный исход болезни.
Среди непосредственных причин смерти на первое место выходит острая почечная недостаточность (30), геморрагии в жизненно важные органы, в том числе в гипофиз и надпочечники (10) и острая постгеморрагическая анемия, обусловленная развитием гематом забрюшинного пространства (2).
Таким образом, в основе хантавирусных инфекций, в том числе и геморрагической лихорадки с почечным синдромом, лежит повреждение сосудистого русла. Активация и последующая дисфункция эндотелиальных клеток приводит к нарушению целостности сосудистого барьера с активацией процесса коагуляции. Сложные взаимодействия между вирусами, иммунной системой и эндотелиальными клетками определяют выраженность функциональных изменений. Дальнейшие исследования молекулярных механизмов, лежащих в основе сосудистых повреждений, смогут привести к получению важных результатов, способствующих разработке способов их лечения и предупреждения [8].
Список литературы / References
Список литературы на английском языке / References in English
Острое вирусное зоонозное заболевание, вирусной этиологии.
Характеристика возбудителя геморрагической лихорадки с почечным синдромом
Возбудитель ГЛПС отнесен к семейству буньявирусов (Bunyaviridae) и выделен в отдельный род Hantavirus, который включает несколько сероваров: вирус Puumala, Dоbrava, Seul,Hantaan. Это РНК-содержащие вирусы до 110 нм в размерах, погибают при температуре 50°С в течение 30 минут, а при 0-4°С (температура бытового холодильника) сохраняются 12 ч. Тропен к эндотелиоцитам, макрофагам, тромбоцитам, эпителию канальцев почек. Связывается с клетками имеющими специфические рецепторы на мембранах(интегрины).
Пути заражения: воздушно-пылевой (вдыхание вируса с высушенными испражнениями грызунов); фекально-оральный (употребление в пищу продуктов, загрязненных экскрементами грызунов); контактный (соприкосновение поврежденных кожных покровов с объектами внешней среды, загрязненной выделениями грызунов, такими как сено, хворост, солома, корма).
У человека абсолютная восприимчивость к возбудителю. В большинстве случаев характерна осеннее-зимняя сезонность.
После перенесенной инфекции формируется прочный иммунитет. Повторные заболевания у одного человека не встречаются.
Симптомы глпс Характерна цикличность заболевания!
1) инкубационный период – 7-46 дней (в среднем 12-18 дней), 2) начальный (лихорадочный период) – 2-3 дня, 3) олигоанурический период – с 3 дня болезни до 9-11 дня болезни, 4) период ранней реконвалесценции (полиурический период – после 11го – до 30 дня болезни), 5) поздняя реконвалесценция – после 30 дня болезни – до 1-3хлет.
Иногда начальному периоду предшествует продромальный период: вялость, повышение утомляемости, снижение работоспособности, боли в конечностях, катаральные явления. Длительность не более 2-3 дней.
Начальный периодхарактеризуется появлением головных болей, озноба, миалгии, артралгии, слабости.
Особенность данного периода ГЛПС - своеобразное изменение функции сердечнососудистой системы: урежение пульса, склонность к гипотонии, приглушение сердечных тонов. На ЭКГ - синусовая брадикардия или тахикардия, возможно появление экстрасистол. Артериальное давление в период олигоурии при изначальной гипотонии может перейти в гипертонию (из-за задержки натрия). Даже в течение одного дня болезни высокое давление может смениться низким и наоборот, что требует постоянного наблюдения за такими пациентами.
У 50-60% больных в этом периоде регистрируется тошнота и рвота даже после небольшого глотка воды. Часто беспокоят боль в животе мучительного характера. 10% больных имеют послабление стула, нередко с примесью крови.
В этот период заметное место занимают симптомы поражения нервной системы: у пациентов выраженная головная боль, оглушенность, бредовые состояния, нередко обмороки, галлюцинации. Причина таких изменений – кровоизлияния в вещество головного мозга.
Именно в олигурический период нужно опасаться одного из фатальных осложнений – острой почечной недостаточности и острой надпочечниковой недостаточности.
Полиурический период (или ранняя реконвалесценция). Характеризуется постепенным восстановлением диуреза. Больным становится легче, симптомы болезни регрессируют. Пациенты выделяют большое количество мочи (до 10 литров в сутки), низкого удельного веса (1001-1006). Через 1-2 дня с момента появления полиурии восстанавливаются и лабораторные показатели нарушенной почечной функции. К 4й недели болезни количество выделяемой мочи приходит к норме. Еще пару месяцев сохраняется небольшая слабость, небольшая полиурия, снижение удельного веса мочи.
Поздняя реконвалесценция. Может длиться от 1 до 3х лет. Остаточные симптомы и их сочетания объединяют в 3 группы:
• Астения - слабость, снижение работоспособности, головокружения, снижение аппетита. • Нарушение функции нервной и эндокринной систем - потливость, жажда, кожный зуд, импотенция, усиление чувствительности в нижних конечностях. • Почечные остаточные явления - тяжесть в пояснице, повышенный диурез до 2,5-5,0 л, преобладание ночного диуреза над дневным, сухость во рту, жажда. Длительность около 3-6 месяцев.
Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом является одной из разновидностей геморрагических лихорадок.
Геморрагические лихорадки - это острые инфекционные заболевания вирусной природы, характеризующиеся токсикозом, лихорадкой и геморрагическим синдромом.
ГЛПС - это острое вирусное природно-очаговое заболевание, протекающее с высокой лихорадкой, выраженной общей интоксикацией, геморрагическим синдромом и своеобразным поражением почек в виде нефрозонефрита.
Э тиология. Возбудители ГЛПС – вирионы.
Эпидемиология. ГЛПС - природно-очаговый вироз. Резервуаром вирусов является грызуны и насекомоядные животные, у которых наблюдаются латентные формы инфекции. Выделение вируса во внешнюю среду происходит преимущественно с мочой грызунов, реже с их фекалиями или слюной.
Обладая вазотропным действием, вирус пов
реждает стенки кровеносных капилляров. В результате уменьшается ОЦК, повышается вязкость крови, что приводит к расстройству микроциркуляции и способствует возникновению микротромбов. Следствием развившегося ДВС-синдрома являются геморрагический синдром, проявляющийся геморрагической сыпью и кровотечениями.
Почка при ГЛПС (гемморагический нефрозо-нефрит)
Наиболее выраженные изменения развиваются в почках. Возникает серозно-геморрагический отек сосудов, который сдавливает канальцы и собирательные трубочки и способствует развитию десквамативного нефроза. Снижается клубочковая фильтрация, нарушается канальцевая реабсорбция, следствием чего является олигоанурия, выраженная протеинурия, азотемия и метаболический ацидоз. Массивная десквамация эпителия и отложение фибрина в канальцах приводят к развитию обструктивного сегментарного гидронефроза.
Осложнения. Могут развиваться инфекционно-токсический шок, отек легких, уремическая кома, эклампсия, разрыв почки, кровоизлияния в мозг, надпочечники, миокард, поджелудочную железу, массивные кровотечения. Возможны также пневмонии, абсцессы, флегмоны, паротит, перитонит.
143. Дальневосточный весенне-летний клещевой энцефалит. Этиология, эпидемиология, пато- и морфогенез, клинико-морфологическая характеристика, осложнения, исходы, причины смерти.
Клещевой энцефалит (клещевой весенне-летний энцефалит) - острое вирусное природно-очаговое заболевание с трансмиссивным или алиментарным путем передачи. Очаги болезни встречаются в ряде европейских и азиатских стран, особенно на лесных территориях.
Этиология, эпидемиология, патогенез. Вирус клещевого энцефалита относится к арбовирусам, он содержит РНК и способен размножаться в организме членистоногих. Вирус передается человеку через иксодовых (пастбищных) клещей, которые являются основным резервуаром вируса в природе.
Патологическая анатомия. Макроскопически отмечают гиперемию сосудов мозга, набухание его ткани, мелкие кровоизлияния.
Микроскопическая картина в значительной мере зависит от стадии и характера течения заболевания: при острых формах преобладают циркуляторные нарушения и воспалительная экссудативная реакция, часто возникают периваскулярные инфильтраты и нейронофагия. При затяжном течении болезни ведущими становятся пролиферативная реакция глии, в том числе астроцитарной, и очаговая деструкция нервной системы (участки спонгиозного характера, скопления зернистых шаров). Хроническое течение энцефалита характеризуется фибриллярным глиозом, демиелинизацией, иногда атрофией определенных отделов мозга.
Причина смерти. В ранние сроки болезни (на 2-З-и сутки) смерть может наступить от бульбарных расстройств. Причины смерти в поздние сроки заболевания разнообразны.
Читайте также: