Патологоанатомическая диагностика вич-ассоциированных инфекций

Обновлено: 24.04.2024

ФГБУ "НИИ морфологии человека" РАМН;
ГКУЗ "Инфекционная клиническая больница №2" Департамента здравоохранения Москвы

Основные принципы формулировки патологоанатомического диагноза при ВИЧ-ассоциированных инфекциях

Журнал: Архив патологии. 2013;75(6): 44‑47

Пархоменко Ю.Г., Зюзя Ю.Р. Основные принципы формулировки патологоанатомического диагноза при ВИЧ-ассоциированных инфекциях. Архив патологии. 2013;75(6):44‑47.
Parkhomenko IuG, Zyuzya YuR. Basic principles in the formulation of a postmortem diagnosis in HIV-associated infections. Arkhiv Patologii. 2013;75(6):44‑47. (In Russ.).

В случае смерти больного от ВИЧ-ассоциированного заболевания в патологоанатомический диагноз после рубрики "Основное заболевание" вводится рубрика "Вторичное заболевание", куда выносится ВИЧ-ассоциированная инфекция с указанием формы, локализации, распространенности и активности процесса. При сличении клинического и патологоанатомического диагнозов при ВИЧ-инфекции расхождение ставится по вторичному заболеванию. В случае нескольких ВИЧ-ассоциированных инфекций все они указываются в рубрике "Вторичные заболевания", но для шифрования в медицинском свидетельстве о смерти лучше выбирать одно из вторичных заболеваний, осложнения которого имели решающее значение в танатогенезе. В некоторых ситуациях ВИЧ-инфекция может быть сочетанным, конкурирующим, фоновым или сопутствующим заболеванием независимо от ее стадии.

Материалы доложены на совместном заседании городских обществ патологоанатомов и судебно-медицинских экспертов Москвы.

Правильное построение логически обоснованного, унифицированного и нозологического патологоанатомического диагноза, полностью отражающего этиологические и патогенетические факторы патологического процесса, позволяет не только оценить квалификацию врача-патологоанатома, уровень организации лечебно-диагностического процесса, но и представить достоверные статистические данные заболеваемости и смертности. При построении как клинического, так и патологоанатомического диагноза важно учитывать требования Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем 10-го пересмотра (МКБ-10). Помимо соблюдения нозологического принципа формулировки диагноза, необходимо соблюдать рубрификацию, т.е. обозначение трех основных рубрик диагноза: основное заболевание, осложнения основного заболевания (включая смертельное осложнение), сопутствующие заболевания [1—3].

При сличении клинического и патологоанатомического диагнозов при ВИЧ-инфекции расхождение ставится по вторичному заболеванию, так как основное заболевание ВИЧ-инфекция обычно бывает установлено при жизни и на вскрытии положительный результат иммунного блота умершего известен. Прижизненные диагностические сложности возникают при выявлении ВИЧ-ассоциированных заболеваний (определение этиологического фактора процесса, его локализации, распространенности, активности, осложнений). Смерть больного обычно наступает от вторичных заболеваний, развившихся при тяжелейшем иммунодефиците, обусловленном ВИЧ-инфекцией.

Пример 1. Основное заболевание: ВИЧ-инфекция, стадия 4В, фаза прогрессирования, без антиретровирусной терапии (иммунный блот положительный, №, дата; иммунный статус СД4, СД8, СД4/СД8, №, дата). Вторичное заболевание: генерализованный туберкулез в фазе прогрессирования с поражением легких (двусторонний диссеминированный мелкоочаговый туберкулез, МБТ (микобактерии туберкулеза) мокроты положительно, бактериоскопическое исследование, №, дата), печени, почек, селезенки, надпочечников (милиарная диссеминация), кишечника (инфильтративно-язвенный туберкулез терминального отдела подвздошной кишки, МБТ кала положительно, бактериоскопическое исследование, №, дата), периферических, внутригрудных, забрюшинных, мезентериальных лимфатических узлов (тотальный казеозный лимфаденит).

Осложнения: отек легких; кахексия.

Сопутствующие заболевания: хронический вирусный гепатит С (иммуноферментный анализ крови (ИФА) положительный, №, дата).

Заключение о причине смерти: смерть больного А., 28 лет, последовала от ВИЧ-инфекции с развитием в качестве вторичного заболевания генерализованного туберкулеза, прогрессирование которого явилось непосредственной причиной смерти.

Медицинское свидетельство о смерти: п. 19 (вариант 1)

I. а) прогрессирование туберкулеза

б) генерализованный туберкулез

в) ВИЧ-инфекция шифр В20.0

II. Хронический вирусный гепатит С шифр В18.2

Медицинское свидетельство о смерти: п. 19 (вариант 2)

I. а) генерализованный туберкулез

б) ВИЧ-инфекция шифр В20.0

II. Хронический вирусный гепатит С шифр В18.2

Пример 2. Основное заболевание: ВИЧ-инфекция, стадия 4В, фаза прогрессирования на фоне антиретровирусной терапии (иммунный блот положительный, №, дата; иммунный статус СД4 20 кл/мкл).

Осложнения: отек легких; анемия; кахексия.

Сопутствующие заболевания: хронический вирусный гепатит С (ИФА крови, №, дата).

Медицинское свидетельство о смерти: п. 19

I. а) пневмоцистная пневмония

б) ВИЧ-инфекция шифр В20.6

II. Хронический вирусный гепатит С шифр В18.2

Пример 3. Основное заболевание: ВИЧ-инфекция, стадия 4В, фаза прогрессирования без антиретровирусной терапии (иммунный блот положительный, №, дата; иммунный статус СД4).

Вторичное заболевание: генерализованная цитомегаловирусная инфекция с поражением легких, надпочечников, кишечника. Двусторонняя субтотальная пневмоцистная пневмония. Левосторонняя полисегментарная бактериальная пневмония (в мазках-отпечатках легкого кокковая флора).

Осложнения: правосторонний спонтанный пневмоторакс (дата). Операции: дренирование правой плевральной полости (дата).

Осложнения: отек легких; кахексия.

Заключение о причине смерти: смерть больного С., 43 года, последовала от ВИЧ-инфекции с развитием множественных вторичных заболеваний. Непосредственная причина смерти — легочно-сердечная недостаточность.

Медицинское свидетельство о смерти: п. 19

I. а) легочно-сердечная недостаточность

б) ВИЧ-инфекция с проявлениями множественных инфекций шифр В20.7

Пример 4. Основное заболевание: ВИЧ-инфекция, стадия 5, фаза прогрессирования без антиретровирусной терапии (иммунный блот положительный, №, дата, CD4 5 кл/мкл).

Вторичные заболевания: 1. Криптококковый менингоэнцефалит с поражением головного и спинного мозга (прижизненное исследование ликвора №, дата, рост Cr. neoformans). 2. Генерализованный токсоплазмоз с поражением подкорковых ядер головного мозга (некротический энцефалит с наличием большого числа псевдоцист токсоплазмы), легких, печени. 3. Генерализованная цитомегаловирусная инфекция с поражением легких, печени, надпочечников (субтотальный двусторонний адреналит).

4. Двусторонняя очагово-сливная полисегментарная пневмония (смешанная бактериально-микотическая флора, в посмертных мазках-отпечатках полиморфная кокковая флора с преобладанием капсульных диплококков, гистология — дрожжевые и псевдомицелиальные формы грибов, сходные с Candida). 5. Эрозивно-язвенный эзофагит микотической этиологии (гистология — псевдомицелий грибов Candida).

Фон: наркомания (по данным медицинской документации).

Осложнения: двусторонний фибринозный плеврит; отек легких; отек головного мозга; кахексия; пролежни крестца.

Сопутствующие заболевания: хронический вирусный гепатит В+С (анализ крови на маркеры гепатита, №, дата). Хронический алкоголизм с полиорганными проявлениями: жировой гепатоз, хронический индуративный панкреатит.

Медицинское свидетельство о смерти: п. 19

а) ВИЧ-инфекция с проявлениями множественных инфекций шифр В20.7

II. Хронический вирусный гепатит В и С шифр В18

Наркомания шифр F11.1

Причинами смерти, не связанными с ВИЧ-инфекцией, являются: сердечно-сосудистые заболевания (бактериальный эндокардит I33.0), онкологические заболевания (кроме саркомы Капоши, лимфопролиферативных заболеваний и инвазивного рака шейки матки, относящихся к ВИЧ-ассоциированным опухолям), заболевания органов пищеварения (в первую очередь хронические вирусные гепатиты В, С с исходом в цирроз печени В18), передозировка наркотика, насильственная смерть, суицидальные случаи, криптогенный сепсис у наркоманов, острые панкреатиты без указания на вторичные инфекции, флегмона конечностей у наркоманов (вследствие внутривенного введения наркотиков) L03. В данных ситуациях ВИЧ-инфекция может быть сочетанным, конкурирующим, фоновым или сопутствующим заболеванием (обычно при насильственной смерти, передозировке наркотиков, в суицидальных случаях) независимо от ее стадии.

Пример 5. Основное комбинированное заболевание. Конкурирующие заболевания: 1. Хронический вирусный гепатит С (ИФА крови положительный, №, дата) с исходом в цирроз печени (масса печени 2300 г).

2. ВИЧ-инфекция, стадия 4Б, фаза прогрессирования без антиретровирусной терапии (иммунный блот положительный, №, дата; иммунный статус).

Вторичное заболевание: двусторонняя тотальная бактериальная фибринозно-гнойная пневмония (в мазках-отпечатках легкого смешанная кокково-бациллярная флора или указать результаты бактериологического исследования легкого, №, дата, выявленная микрофлора).

Осложнения: синдром портальной гипертензии — варикозное расширение вен пищевода, селезеночной вены, асцит (1200 мл), двусторонний гидроторакс (по 900 мл), спленомегалия (420 г). Печеночная недостаточность (иктеричность кожных покровов, слизистых и серозных оболочек; биохимический анализ крови — общий билирубин, АСТ, АЛТ). Кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода. Острая постгеморрагическая анемия (неизмененная кровь в просвете пищевода, желудка (1800 мл); острое общее малокровие (эритроциты 1,2 млн, дата.).

Заключение о причине смерти: смерть больного Н., 35 лет, последовала от конкурирующих заболеваний — ВИЧ-инфекции с развитием в качестве вторичного заболевания бактериальной пневмонии и хронического вирусного гепатита С с исходом в цирроз печени, осложненного кровотечением из варикозно-расширенных вен пищевода, а также острой постгеморрагической анемии.

Медицинское свидетельство о смерти: п. 19

I. а) острая постгеморрагическая анемия

б) кровотечение из варикозных вен пищевода

в) хронический вирусный гепатит С с исходом в цирроз печени шифр В18.2

II. ВИЧ-инфекция, бактериальная пневмония шифр В20.1

Пример 6. Основное комбинированное заболевание. Сочетанные заболевания: 1. Подострый инфекционный эндокардит с поражением трикуспидального клапана (в мазке-отпечатке клапанных вегетаций кокковая флора; бактериологическое исследование клапана — рост St. аureus, №, дата).

Фоновое заболевание: героиновая наркомания (данные анамнеза, следы многочисленных инъекций в паховых областях, на предплечьях). 2. ВИЧ-инфекция, стадия 3 (иммунный блот положительный, №, дата; иммунный статус).

Вторичное заболевание: орофарингеальный кандидоз, кандидозный эзофагит.

Осложнения: септикопиемия — кокковые эмболы в сосудах легких с формированием геморрагических инфарктов легких с абсцедированием, пиемические очаги в легких, микроабсцессы в почках, надпочечниках, печени. Слабовыраженный продуктивный реактивный менингит. Продуктивный межуточный миокардит, интерстициальный нефрит. Отек легких. Отек головного мозга.

Сопутствующие заболевания: хронический вирусный гепатит С (ИФА крови, №, дата).

Медицинское свидетельство о смерти: п. 19

I. а) септикопиемия

б) подострый инфекционный эндокардит шифр I33.0

II. ВИЧ-инфекция, хронический вирусный гепатит С шифр В20.3

Наркомания шифр F11.1

В современных публикациях подчеркивается частое сочетание ВИЧ-инфекции с вирусными гепатитами наркозависимых лиц [8]. Необычная скоротечность (5—6 лет с момента выявления вирусного гепатита) развития у этих больных циррозов требует дальнейшего детального изучения. Хотя неясно, связано ли это с прямым поражением печени ВИЧ, вопрос о внесении подобных циррозов печени во вторичные заболевания может быть поставлен в раздел дискуссий.

Формулировка патологоанатомического диагноза при ВИЧ-инфекции требует индивидуального подхода к каждому случаю, с глубоким анализом и сопоставлением клинических данных и результатов патологоанатомического исследования.

Балтийский федеральный университет им. Иммануила Канта, Калининград

Московский городской центр по профилактике и борьбе со СПИДом, Москва, Россия

ФГБУ "Российский центр судебно-медицинской экспертизы" Минздрава России

ВИЧ-ассоциированные заболевания в практике судебно-медицинских вскрытий

Журнал: Судебно-медицинская экспертиза. 2018;61(4): 28‑31

Балтийский федеральный университет им. Иммануила Канта, Калининград

Рассмотрены вопросы, связанные с судебно-медицинской диагностикой ВИЧ-ассоциированных заболеваний с учетом сведений, предоставленных из Московского городского центра профилактики и борьбы со СПИДом. Изучены количество и структура диагностированных ВИЧ-ассоциированных заболеваний. Проведен анализ коморбидных ВИЧ/СПИД причин насильственной и скоропостижной смерти, установленных в Бюро судебно-медицинской экспертизы Департамента здравоохранения Москвы за период с 2013 по 2016 г. Выявлена тенденция к увеличению числа случаев смерти от ВИЧ-ассоциированных инфекций: туберкулеза, пневмонии, резистентных к лечению хронических иммунодефицитных состояний, а также от злокачественных новообразований. Изученный период характеризовался увеличением возраста умерших. При насильственной смерти ВИЧ-ассоциированные болезни диагностировались как сопутствующие заболевания, среди которых существенно преобладали случаи острых отравлений наркотиками и алкоголем, травмы, самоубийства. Полученные результаты демонстрируют актуальность и значимость сотрудничества специалистов данных учреждений для судебно-медицинской диагностики и мониторинга ВИЧ-ассоциированных заболеваний.

Балтийский федеральный университет им. Иммануила Канта, Калининград

Московский городской центр по профилактике и борьбе со СПИДом, Москва, Россия

ФГБУ "Российский центр судебно-медицинской экспертизы" Минздрава России

Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекция) — медленно прогрессирующее антропонозное заболевание с контактным механизмом передачи. Характеризуется специфическим поражением иммунной системы с развитием синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИД), приводящего к смерти от вторичных оппортунистических инфекций, злокачественных новообразований, аутоиммунных процессов. В течение последних 10 лет из различных ВИЧ-ассоциированных инфекций наиболее часто встречается туберкулез. ВИЧ-инфекция часто сочетается с иными сопутствующими заболеваниями, в том числе вирусными гепатитами, наркозависимостью. После широкого внедрения антиретровирусной терапии (АРТ) ВИЧ-инфекция перестала быть фатальной и приняла характер управляемого хронического заболевания, при котором возможно сохранить продолжительность и качество жизни, социальную активность. Продолжительность жизни ВИЧ-инфицированного, принимающего эффективную схему АРТ, вполне сопоставима с таковой у человека, не инфицированного ВИЧ. По данным объединенных программ ООН по ВИЧ/СПИДу (ЮНЭЙДС), общее число умерших от причин, связанных со СПИДом, с момента начала эпидемии составляет около 35 млн. В настоящее время наблюдается общемировой тренд на снижение числа случаев смерти от причин, связанных со СПИДом: в 2016 г. умерли около 1 млн человек, в 2005 г. — 1,9 млн. Наиболее значительно (от 1,1 млн в 2004 г. до 420 000 тыс. в 2016 г.) число случаев смерти больных ВИЧ-инфекцией снизилось в Восточной и Южной Африке, что объясняется широким внедрением АРТ в данных регионах [1, 2].

В частности, предполагать ВИЧ-инфекцию следует при выявлении персистирующей генерализованной лимфаденопатии (увеличение двух и более лимфатических узлов до 1 см в диаметре на протяжении 3 мес); кандидозе, кокцидиоидомикозе, криптококкозе; длительной диарее (более 1 мес); цитомегаловирусной инфекции; вирусе простого герпеса; деменции, истощении с потерей более 10% массы тела, лихорадке продолжительностью более 1 мес; гистоплазмозе, изоспориазе продолжительностью более 1 мес, а также при саркоме Капоши, лимфоме Беркитта, иммунобластной саркоме, лимфомах; микобактериозе, вызванном атипичными микобактериями; внелегочном туберкулезе; сальмонеллезе, септицемии; пневмоцистной пневмонии; лейкоэнцефалопатии; токсоплазмозе и других иммунодефицитных состояниях [5—7].

Для повышения качества информации о структуре летальности целесообразно сопоставление персональных данных умерших с реестрами центров СПИДа. Данное исследование, посвященное посмертной диагностике ВИЧ-ассоциированных заболеваний, демонстрирует эффективность взаимодействия судебно-медицинской службы с территориальными центрами профилактики и борьбы со СПИДом. Провели анализ ВИЧ-ассоциированных заболеваний, диагностированных в Бюро судебно-медицинской экспертизы Департамента здравоохранения Москвы (далее Бюро) в период 2013—2017 гг. с учетом сведений, полученных из Московского городского центра профилактики и борьбы со СПИДом (МГЦ СПИД). За указанный период в ответ на 32 359 запросов из танатологических отделений Бюро с информацией о поступивших в морг трупах из МГЦ СПИД пришло 3016 извещений о прижизненной регистрации ВИЧ-инфекции, установленной методом иммуноблоттинга. Количество ежегодно направляемых в Бюро извещений, а также их доля в общем числе запросов из Бюро в МГЦ СПИД представлены в табл. 1. Таблица 1. Количество извещений о регистрации ВИЧ-инфекции в МГЦ СПИД

В изученных наблюдениях не имелось существенных различий по полу и возрасту. Возраст мужчин составлял от 21 года до 60 лет, женщин — от 20 до 55 лет. В динамике за 6 лет с 2012 по 2017 г. средний возраст мужчин увеличился на 5,7 года (с 36,2±19,5 до 41,9±18,9 года), женщин — на 5,2 года (с 33,6±18,1 до 38,5±18,4 года).

Согласно классификации, утвержденной Приказом Минздравсоцразвития России № 166 от 17.03.06, при диагностировании ВИЧ-инфекции следует устанавливать стадии, фазы и варианты течения [8].

Среди изученных случаев судебно-медицинских вскрытий преобладала IVБ стадия ВИЧ-инфекции (табл. 2). Таблица 2. Количество случаев ВИЧ-инфекции с учетом стадии болезни

Во всех наблюдениях проводился химико-токсикологический анализ для обнаружения наркотиков, сильнодействующих и психотропных веществ. Из общего количества наблюдений выделены случаи, в которых ВИЧ-инфекция была диагностирована как основное или сопутствующее заболевание. Оказалось, что почти в ¼ всех наблюдений (3016 случаев, или 24,7%) ВИЧ-инфекция диагностирована как основное заболевание, в остальных — как сопутствующее, а частично — как фоновое. Среди ВИЧ-ассоциированных болезней, диагностированных как первоначальная причина смерти, чаще других встречались туберкулез легких и внутригрудных лимфатических узлов (37,2%), пневмония (29,5%), орофарингеальный кандидоз и кандидоз пищевода (24,9%).

В динамике за изученный период установлена выраженная тенденция к увеличению числа случаев смерти от таких ВИЧ-ассоциированных заболеваний, как туберкулез, злокачественные новообразования, хронические резистентные и иммунодефицитные состояния. Выявили тенденцию к увеличению возраста умерших, у которых указанные заболевания были диагностированы в качестве основной причины смерти.

Редко определялись или были единичными случаи таких ВИЧ-ассоциированных заболеваний, как лимфома Беркитта, криптококкоз, злокачественная лимфома кардиального отдела желудка с распадом и прорастанием в нижнюю треть пищевода, плазмобластная лимфома внутрибрюшных лимфатических узлов, саркома Капоши.

При наличии ассоциированных с ВИЧ-инфекцией заболеваний и состояний ведущая роль в патогенезе отводится ВИЧ-инфекции, что соответствует блоку B20—B24 в МКБ-10. При анализе наблюдений в 7,6% от всех изученных случаев выявили ошибки кодирования причин смерти, не отвечающие требованиям МКБ-10.

Патоморфологическая картина ВИЧ-ассоциированных заболеваний имеет характерные секционные и гистологические отличия: утрата черт специфичности воспалительного процесса; воспаление без признаков волнообразного течения; мономорфность гнойно-некротических фокусов в легких; отсутствие элементов продуктивного воспаления по периферии очагов; перифокально выраженная экссудативная реакция; преимущественно периваскулярное расположение очагов воспаления. Иммуносупрессивный характер ВИЧ-инфекции проявляется в прогрессировании вторичных оппортунистических инфекций, а микроскопическая картина — в некоторой стертости границ перифокальной воспалительной реакции (см. рисунок). Микроскопическая картина ВИЧ-ассоциированных заболеваний. a — туберкулезный очаг в легком. Окраска по методу Ван-Гизона. Ув. 400; б — микобактерии туберкулеза. Окраска по методу Циля—Нильсена. Ув. 600; в — пневмоцистная пневмония. ШИК-реакции (реактив Шиффа). Ув. 400; г — (головной мозг) цитомегаловирусная инфекция. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 800.

В случаях насильственной смерти установленную ВИЧ-инфекцию диагностировали как сопутствующее заболевание. Частота таких случаев в зависимости от вида насильственной смерти отражена в табл. 3. Таблица 3. Виды насильственной смерти, при которых ВИЧ-инфекция диагностирована как сопутствующее заболевание

ВИЧ-инфекция как сопутствующее заболевание диагностирована при вторичной кардиомиопатии (8,7%), циррозе печени в исходе хронического вирусного и алкогольного гепатита (3,4%). Таким образом, ВИЧ-инфекция в качестве сопутствующего заболевания преобладала при острых отравлениях наркотиками, алкоголем, механической травме, в том числе при суицидах, а также при смерти от вторичной кардиомиопатии.

Заключение

Анализ ВИЧ-ассоциированных заболеваний, диагностированных в Бюро, с учетом сведений из МГЦ СПИД за период 2013—2017 гг. отражает увеличение случаев смерти от таких ВИЧ-ассоциированных заболеваний, как туберкулез, злокачественные новообразования, хронические резистентные и иммунодефицитные состояния. Отметили также увеличение возраста умерших, у которых указанные патологии диагностированы как основная причина смерти.

Наиболее часто ВИЧ-инфекция отмечалась в качестве основной причины смерти в сочетании с туберкулезом легких, пневмонией, кандидозом, а в качестве сопутствующего заболевания — с отравлением наркотиками, алкоголем и механическими травмами, что согласуется с результатами исследований, изложенных в современных публикациях [9—11].

Авторы выражают благодарность Юлии Рашидовне Зюзе, к.м.н., заведующей централизованным патологоанатомическим отделом Инфекционной клинической больницы № 2 Москвы, за возможность использования гистологических препаратов.

Ключевые слова: cаркома Капоши, аспергиллома, ВИЧ-ассоциированные заболевания.

Введение. Согласно гистологической классификации опухолей ВОЗ саркома Капоши (СК) – злокачественная опухоль мезенхимального происхождения, генез которой, вероятнее всего, связан с элементами сосудистой стенки [7, с. 427]. СК характеризуется аномальным ангиогенезом, пролиферацией веретенообразных опухолевых клеток, формирующих структуры, напоминающие порочно развитые капилляры. В строме опухоли может отмечаться очаговая лимфоцитарная инфильтрация [1, с. 312], [2, с. 900]. Различают следующие клинические формы СК: эпидемическая (ассоциированная со СПИДом), классическая (европейская; связанная с генетической предрасположенностью), иммуносупрессивная (обусловленная длительным приемом иммуносупрессоров), эндемическая (распространена среди жителей Центральной Африки [6, с. 565]. Средний возраст больных классической формой СК составляет в Европе 50–70 лет, в Африке – 30-40 лет, в США – 60-70 лет [3, с. 105]. Сочетание ВИЧ инфекции с СК рассматривается как 4Б стадия, согласно классификации ВИЧ инфекции по В. И. Покровскому (2001). Для этой стадии заболевания ВИЧ-инфекции уровень CD4-лимфоцитов составляет 0,35-0,2×10 9 /л (Norma: 0,6–1,2×10 9 /л). При усугублении иммунодефицита (ИД) и развитии 4В стадии, для которой характерен уровень CD4-лимфоцитов менее 0,2×109/л, возможно появление аспергиллеза [8, с. 463].

Аспергиллез (А)- грибковое поражение органов и тканей, вызванное Aspergillus fumigatus. По частоте локализации поражения данным заболеванием на первом месте стоит поражение лёгких (90%), затем миндалин (5-7%) и придаточных пазух носа. Чаще всего А возникает на фоне хронических заболеваний, сопровождающихся резким угнетением иммунного статуса. Наиболее часто А сочетается с такими заболеваниями, как туберкулёз, бронхоэктатическая болезнь, онкопатология [4, с. 25], [5, c. 316].

Среди клинических форм аспергиллеза лёгких выделяют: 1) неинвазивную форму– аллергический трахеобронхит и аспергилома; 2) инвазивную форму в виде локального поражения легких, диффузного поражения легких, или язвенного трахеобронхита; 3) генерализованную форму, при котором помимо лёгких могут поражаться миндалины, носовые пазухи, центральная нервная система, почки, печень, кожа;

Основным фактором риска возникновения и развития аспергиллёза также является значительное снижение иммунитета. Согласно классификации ВИЧ-инфекции по В.И. Покровскому (2001г) развитие грибкового поражения органов и тканей соответствует именно 4-В стадии ВИЧ-инфекции.

В связи со сложностью и большой ответственностью при даче морфологического заключения на основании биопсийного материала ВИЧ-маркерных заболеваний больным с отрицательными результатами иммуноблоттинга на ВИЧ, приводим 2 собственных клинических наблюдения.

Клинический случай.

Наблюдение 1.

Гистологически опухоль состояла из веретенообразных клеток с полиморфными гиперхромными ядрами. Встречались одиночные патологические митозы. Опухолевые клетки формировали мелкие щелевидные пространства, в которых местами определялись эритроциты, что напоминало примитивно развитые капилляры. В строме опухоли местами отмечалась не резко выраженная лимфоцитарная инфильтрация (рис. 2). В эпидермисе над опухолью гиперкератоз и паракератоз эпителиоцитов (рис. 1).

Рисунок 1 Рисунок 2

Анализ крови больного на ВИЧ был отрицательным. Несмотря на это, с учетом первично удаленной опухоли, а также наличия раннего рецидива опухоли в том же месте, была заподозрена СК. Для уточнения диагноза дополнительно было проведено иммуногистохимическое исследование (ИГХ) с антителами к CD 34, CD3, CD31, HSV8, Ki67, Act1A4. Выявлено, что эндотелиоцитах многочисленных сосудов положительная реакция с CD34, CD31; в опухолевых клетках положительная реакция на актин; в 20-30% ядер окрашивались на Ki67, что свидетельствовало о высокой пролиферативной активности опухоли. В ядрах многих клеток также выявлялись включения HSV8. В лимфоидных инфильтратах преобладали T-лимфоциты (CD3+).

На основании полученных данных было сделано заключение, что морфология и иммунофенотип опухоли соответствует СК и в настоящее время имеет место ее рецидив.

Наблюдение 2.

Больная М., 56 лет, поступила в специализированную туберкулезную больницу Ростовской области 6.10.2015 с жалобами на общую слабость, кровохарканье, повышение температуры тела до 38°C, плохой аппетит. На основании клинических и рентгенологических данных был выставлен диагноз прогрессирующего фиброзно-кавернозного туберкулёза лёгких.

Впервые туберкулёз лёгких был установлен в 1994г, больная лечилась стационарно и амбулаторно. В 2009г отмечался рецидив заболевания. На момент настоящего поступления состояние больной расценивалось как средней тяжести. Аускультативно в лёгких на фоне ослабленного дыхания выслушивались мелкопузырчатые хрипы. 29.10.2015, с подозрением на наличие туберкуломы в верхней доле правого лёгкого, была выполнена резекция I-II сегмента правого легкого. Макроскопически в удалённой части лёгкого обнаружилась субплевральная полость диаметром 2,5см с дряблыми стенками серовато-желтого цвета, внутри которых находились серовато-белые суховатые массы. На остальном протяжении легочная ткань темно-красная, маловоздушная, без каких-либо других патологических изменений.

Гистологически (№2592-2597) в удаленной части лёгких отмечено большое количество нитчатых септированных грибов с дихотомичными концевыми отделами (аспергилл), располагавшихся среди некротических масс казеозного некроза и окруженных спавшейся легочной тканью (Рис.3, Рис.4).

Рисунок 3 Рисунок 4

Морфологических изменений, характерных для туберкулёзного поражения в удалённой части лёгкого не обнаружено. Гистологический диагноз был сформирован как аспергиллома лёгкого. Результат иммуноблотта крови на ВИЧ у больной был отрицательным. Несмотря на проводимое лечение, состояние больной прогрессивно ухудшалось, и спустя месяц после операции больная скончалась.

На аутопсии легкие были деформированы, плотные, маловоздушные, красновато-бурого цвета. На этом фоне в верхней и средней доле справа определялись многочисленные очаги серовато-белого цвета творожистого вида от 0,3 и 0,5 до 2,5-3,5 см в диаметре. В некоторых из этих очагов в центре фрмировались щелевидные полости распада. Количество и размер данных очагов в лёгких убывало сверху вниз. Нижние доли легкого были темно-красные, без явных очагов некроза. При гистологическом исследовании помимо множественных очагов казеозного некроза были обнаружены гигантоклеточные и лимфо-эпителиоидные туберкулёзные бугорки. В некротических массах при окраске по Цилю-Нильсену выявлялись эозинофильные палочки, морфологически сходные с BK.

Данная ситуация была расценена как сочетанное поражение лёгких (диссеминированный туберкулёз + аспергиллёз) у больной с ослабленным иммунитетом, но при отрицательном анализе крови на ВИЧ.

Выводы. ВИЧ-инфекция выявила множество ВИЧ-оппортунистических заболеваний, среди которых наиболее часто встречаются СК и А. За последние годы возросло количество иммунодефицитных синдромов, связанных с хроническими заболеваниями, при которых встречаются ВИЧ-ассоциированные заболевания при отсутствии антител к ВИЧ.

Описанные случаи позволяют сделать вывод о сложности диагностики ВИЧ-ассоциированных заболеваний у больных с отрицательным результатом крови на ВИЧ. В некоторых случаях для уточнения диагноза требуется дополнительное проведение иммуногистохимиеского и гистохимического исследований для постановки диагноза.

Основные термины (генерируются автоматически): заболевание, I-II, ВИЧ инфекция, грибковое поражение органов, клетка, место, Покровское, положительная реакция, правая стопа, состояние больной, строма опухоли, удаленная опухоль, уточнение диагноза.

Читайте также: