Пенициллин и кишечная палочка

Обновлено: 27.03.2024

Изучение этиологической структуры возбудителей инфекций мочевых путей и их чувствительности к антибиотикам необходимо для обеспечения адекватной антибактериальной терапии. Целью исследования было изучение чувствительности к антимикробным препаратам штаммов Escherichia coli, выделенных от пациентов с мочекаменной болезнью. Материалом исследования были 500 историй болезней пациентов с обострением мочекаменной болезни, госпитализированных в скоропомощные стационары г. Воронежа за период 2017-2019 гг. Всем пациентам проводилось общеклиническое обследование с бактериологическим исследованием мочи. Критерием включения пациентов в исследование был положительный результат бактериологического посева мочи в период госпитализации с выделением Escherichia coli. Проведенное исследование показало, что у пациентов с мочекаменной болезнью и с признаками инфекции мочевых путей кишечная палочка была обнаружена в 42,4% случаях. Всего 29,7% штаммов кишечной палочки были чувствительны ко всем исследованным антибиотикам, 70,3% штаммов имели различные фенотипические варианты резистентности: 15,6% - были устойчивы к одной группе антимикробных препаратов, 25,5% - к двум группам, и 29,2% имели множественную антибиотикорезистентность. В структуре штаммов E. coli с монорезистентностью чаще имела место устойчивость к ампициллину и цефтриаксону; с полирезистентностью – к комбинации аминогликозидов с цефалоспоринами. Среди выделенных изолятов E. coli с фенотипом множественной лекарственной устойчивости преобладающее большинство штаммов (53,3%) имело резистентность к комбинации аминогликозидов, пенициллинов, фторхинолонов и цефалоспоринов, второе место заняла комбинация пенициллинов, фторхинолонов и цефалоспоринов.


1. Палагин И.С., Сухорукова М.В., Дехнич А.В., Эйдельштейн М.В., Шевелев А.Н., Гринев А.В., Перепанова Т.С., Козлов Р.С., Коган М.И. Современное состояние антибиотикорезистентности возбудителей внебольничных инфекций мочевых путей в России: результаты исследования "ДАРМИС" (2010–2011) // КМАХ. 2012. №4. С. 280-302.

5. Ny S., Edquist P., Dumpis U., Gröndahl-Yli-Hannuksela K., Hermes J., Kling A-M., Klingeberg A., Kozlov R., Källman O., Lis D., Pomorska-Wesołowska M., Saule M., Wisell K., Vuopio J., Palagin I. Antibiotic resistance of Escherichia coli from outpatient urinary tract infection in women in six European countries including Russia. Journal of Global Antimicrobial Resistance. 2018. Vol.17. P. 25-34. DOI: 10.1016/j.jgar.2018.11.004.

7. Lutgring J.D., Limbago B.M. The Problem of Carbapenemase-Producing-Carbapenem-Resistant-Enterobacteriaceae Detection. Journal of Clinical Microbiology. 2016. Vol. 54. No. 3. P. 529-34. DOI: 10.1128/JCM.02771-15.

10. Мамчик Н.П., Батищева Г.А., Габбасова Н.В., Гончарова Н.Ю., Миляева Н.И., Хаперсков А.В. Структура и резистентность ведущих уропатогенов внебольничных инфекций мочевых путей в г. Воронеже за период 2013-2014 гг. // Медицинский альманах. 2017. № 4 (49). С. 63-65.

11. Барканова О.Н., Векильян М.А., Реброва Е.В., Шепелева Ю.Б. Уровень антибиотикорезистентности возбудителей калькулезного пиелонефрита в отделении урологического профиля города Волгограда в 2013 г // Вестник Волгоградского государственного университета. 2016. №4. С.13-16.

Риск формирования резистентных возбудителей значительно возрастает в условиях латентного течения инфекционного процесса, сопровождающегося нарушением оттока мочи у пациентов при мочекаменной болезни (МКБ). В свою очередь, инфекция мочевыводящих путей может играть основополагающую роль в камнеобразовании [8]. По мнению ряда авторов, отрицательные бактериологические анализы мочи у пациентов с нефролитиазом не являются гарантией отсутствия инфекции в мочевыводящих путях, а при необходимости инвазивных вмешательств (диагностических или лечебных) назначение антибактериальных препаратов должно быть обязательным (так называемая пери- или предоперационная профилактика) [9]. Проведенное недавнее исследование показало, что десятая часть ведущих уропатогенов внебольничных ИМП, в т.ч. Escherichia coli, выделенных от пациентов Воронежской области, представлена полирезистентными штаммами, что ограничивает использование для эмпирической терапии при инфекциях мочевых путей не только защищенных пенициллинов, но и антибиотиков из группы цефалоспоринов и фторхинолонов [10]. Постоянное обнаружение E. coli в качестве ведущего возбудителя инфекций мочевыводящих путей определяет необходимость контроля ее резистентности у пациентов с мочекаменной болезнью, имеющих признаки инфекции.

Целью исследования было изучение чувствительности к антимикробным препаратам штаммов Escherichia coli, выделенных от пациентов с обострением мочекаменной болезни.

Материалы и методы исследования

Выделение флоры проводили на агар стандартными бактериологическими методами. Чувствительность выделенных культур к антибиотикам изучалась диско-диффузионным методом с применением стандартных дисков на среде Мюллера-Хинтона с интерпретацией результатов согласно МУК 4.2.1890-04. Критерием включения пациентов в исследование был положительный результат бактериологического посева мочи в период госпитализации с выделением Escherichia coli. Клинически значимым уровнем бактериурии считали 10 6 -10 8 КОЕ/мл.

Статистический анализ производился с использованием программ Biostat (версия 4.3) и Microsoft Excel. Соответствие полученного распределения нормальному распределению определялось по критерию Колмогорова-Смирнова. Количественные признаки описаны с указанием медианы и значений нижнего и верхнего квартилей. Качественные признаки представлены абсолютной величиной и процентной долей в структуре всей совокупности. Для анализа различий в двух группах использовали непараметрический критерий Манна-Уитни. При проверке статистических гипотез принимался 5%-ный уровень значимости.

Результаты исследования и их обсуждение

У 29,7% штаммов кишечной палочки наблюдалась чувствительность ко всем исследованным антибиотикам, 15,6% - были резистентны к одной группе антимикробных препаратов, 25,5% - к двум группам, и 29,2% имели множественную резистентность. Достоверно реже в структуре штаммов E. coli встречались изоляты с монорезистентностью, р=0,008.

На основании результатов бактериологических исследований все пациенты с МКБ и положительными результатами бактериологических исследований были разделены на четыре группы наблюдения. Первую группу составили 63 человека (29,7%), у которых выделена E. coli, чувствительная ко всем антибактериальным препаратам. Во вторую группу вошли 33 (15,6%) пациента, у которых в посеве мочи обнаружена E. coli, резистентная к одному антимикробному препарату. Третью группу составили 54 (25,5%) пациента, у которых была обнаружена E. coli, резистентная к двум антибактериальным препаратам. Четвертую группу составили 62 пациента (29,2%), у которых E. coli была резистентна к трем и более антибактериальным препаратам, то есть имеющая фенотип множественной резистентности. Характеристика выделенных групп представлена в таблице 1.

Материалы предназначены исключительно для врачей и специалистов с высшим медицинским образованием. Статьи носят информационно-образовательный характер. Самолечение и самодиагностика крайне опасны для здоровья. Автор статей не дает медицинских консультаций: клинический фармаколог — это врач только и исключительно для врачей.

  • Наличие в структуре бета-лактамного кольца
  • Бактерицидное действие путем воздействия на клеточную стенку микроорганизмов
  • Низкая токсичность (как вы помните у людей клеточной стенки нет)
  • Широчайший диапазон дозировок
  • И времязависимое действие – то есть бета-лактамы мы должны назначать строго по часам, через равные интервалы времени.
  • Природные:
    • бензилпенициллин
    • феноксиметилпенициллин прокаин
    • бензатин бензилпенициллин
    • оксациллин
    • карбенициллин
    • тикарциллин
    • азлоциллин
    • пиперациллин
    • амоксициллин/клавуланат
    • амоксициллин/сульбактам
    • ампициллин/сульбактам
    • тикарциллин/клавуланат
    • пиперациллин/тазобактам

    1. Пенициллин. Был самым первым бета-лактамом и, по сути, совершил прорыв в медицине, начав эру применения антибиотиков.

    • Мощного бактерицидного действия против стрептококков, менингококков, спирохет и др.представителей микробной флоры,
    • Низкотоксичен и стоит копейки.
    • Большинство микроорганизмов очень быстро приобрело к нему устойчивость, путем выработки беталактамаз и пенициллин сдал свои позиции в клинической практике.
    • Кроме того этот препарат оказался высоко аллергичным и эта аллергия была перекрестной на весь класс пенициллинов
    • И один из самых значимых недостатков – это неудобство его применения. Препарат имеет очень короткий период полувыведения, а потому требуется его 4-6 разовое введения в сутки. Если Вам не жалко ни больного, ни медсестру – то при стрептококковых инфекциях, только надо быть точно уверенным что тут именно стрептококк, можно устроить и тому и другой подобную каторгу. Но все же лучше выбрать более удобный и более безопасный препарат, например амоксициллин, который применяется перорально, что значительно безопаснее для всех участников лечения и несоизмеримо комфортнее.

    К ним относятся – ампициллин и амоксициллин, по антимикробному спектру практически идентичные и в отличие от пенициллина отличаются более расширенным за счет отдельных представителей семейства Enterobacteriaceae и анаэробов спектром действия.

    Амоксициллин мы используем при приеме внутрь. Его основной плюс заключается в повышенной чувствительности пневмококков к этому препарату, что и ставит его на одно из первых мест в лечении типичной внебольничной пневмонии, а так же инфекций верхних дыхательных путей.

    Ампициллин мы используем только для парентерального введения, ибо при приеме per os до сосудистого русла добирается не более 30% от введенной дозы.

    Ампициллин и сейчас является одним из лучших препаратов для лечения дикого энтерококка, потому и занимает в его терапии особое место.

    Однако необходимо помнить, что оба препарата быстро и эффективно разрушаются ферментами защиты бактерий, а именно бета-лактамазами, но об этом чуть дальше.

    3. Препарат Оксациллин мы будем обсуждать, когда речь пойдет о лечении грам(+) инфекций, а именно в антистафилококковой терапии, так как никаких других точек приложения у него нет.

    Ампиокс (смесь ампициллина и оксациллина) изначально не имел особого клинического значения по нескольким причинам, это:

    • Отсутствие синергизма между оксациллином и ампициллином
    • Фиксированная дозировка автоматом делает один из компонентов балластом для другого. Так например, если мы решим полечить инфекцию оксациллином, которого в препарате всего 0,165 г в полуграммовом флаконе, то мы получим хороший передоз по ампициллину, потому что суточная потребность в оксациллине 8 г и дополнительно к нему мы введем 16 г ампициллина… а это 48 флаконов. По 0,5 г за сутки.
    • Кто из нас изверг?
    • Ну и главное – зачем мучиться с ампиоксом, когда есть более эффективные и удобные препараты, такие как цефалоспорины 1-2 поколения или ингибитор защищенные пенициллины?

    Как я уже говорила ранее, все антибактериальные препараты рано или поздно теряют свою эффективность за счет развития резистентность к ним у микроорганизмов. Проще говоря, микробы эволюционируют, чтобы выжить в агрессивных для них условиях и эту эволюцию мы может наблюдать на примере антибиотикорезистентности.

    Основным механизмом развития резистентности бактерий к бета-лактамным антибиотикам является выработка ими особых ферментов – беталактамаз, которые разрушают то самое беталактамное кольцо – важнейший элемент, обуславливающий бактерицидное действие препаратов.

    3) Беталактамазы расширенного спектра действия (БЛРС), сочетающие в себе свойства первых двух и плюс к этому рушащие еще и ЦФ 3-4 поколений.

    • Клавулановая кислота,
    • Сульбактам
    • Тазобактам,

    которые стали соединять в комбинациях с бета-лактамами. Эти препараты и получили название ингибиторзащищенных пенициллинов.

    В результате действия ингибиторов удалось добиться восстановления природной чувствительности многих микроорганизмов к пенициллинам.

    Прекрасный препарат, работающий на всех тех же возбудителей, что и амоксициллин. Мы помним про особые отношения между препаратом и пневмококком, кроме того, у него усиленное действие на энтерококки продуцирующие бета-лактамазы. Препарат обладает высокой антианаэробной активностью, в т.ч. и против бактероидов.

    Амоксициллин/клавулнат активен против грам(-)флоры, продуцирующей бета-лактамазы, которым относится гемофила, мораксела, нейсерия, кишечная палка, протей и клебсиелла.

    • Бактериальные инфекции верхних дыхательных путей
    • Бактериальные инфекции нижних дыхательных путей
    • Инфекции желчевыводящих путей
    • Инфекции мочевыводящих путей
    • Интраабдоминальные инфекции
    • Инфекции органов малого таза
    • Инфекции кожи и мягких тканей
    • Инфекции костей и суставов
    • И периоперационная антибиотикопрофилактика… но… тут есть одно но, о котором мы будем говорить отдельной темой, а сейчас только упомянем – если препарат активно используется в антибитикотерапии ему нет места в профилактике! А потому давайте договоримся, что амоксициллином/клавуланатом мы пациентов лечим.

    При этом он значительно дешевле и перекрывает как раз всю ту флору, которую нам надо перекрыть во избежание раневой инфекции.

    С) Также стоит упомянуть такой препарат, как амоксициллина/сульбактам… В течение нескольких лет он довольно плотно присутствовал на нашем рынке и в наших стационарах.

    D) Пиперациллин/тазобактам начал возвращаться в нашу практику совсем недавно. Препарат позиционируется как препарат выбора для терапии тяжелых, в том числе и госпитальных инфекций, но крайне высокая цена, на уровне карбопенемов, и наличие самих карбопенемов у нас в арсенале, отодвигают использование данного препарата на самый задний план.

    Этой статьей мы начинаем рассмотрение представителей микробиологического мира, с которыми чаще всего встречаем в ежедневной клинической практике, и темой сегодняшнего разговора будет кишечная палочка, она же Escherichia coli (E.coli).

    Материалы предназначены исключительно для врачей и специалистов с высшим медицинским образованием. Статьи носят информационно-образовательный характер. Самолечение и самодиагностика крайне опасны для здоровья. Автор статей не дает медицинских консультаций: клинический фармаколог — это врач только и исключительно для врачей.

    E-coli

    Автор: Трубачева Е.С.,
    врач – клинический фармаколог

    Этой статьей мы начинаем рассмотрение представителей микробиологического мира, с которыми чаще всего встречаем в ежедневной клинической практике, и темой сегодняшнего разговора будет кишечная палочка, она же Escherichia coli (E.coli).

    Микробиологические аспекты

    E.coli относится к типичным представителям семейства Enterobacteriaceae, являясь грамотрицательной бактерией, факультативным анаэробом в составе нормальной кишечной микрофлоры человека. Но тут же становится патогеном, выбравшись из среды нормального обитания, хотя отдельные штаммы являются патогенными и для желудочно-кишечного тракта. То есть кишечная палочка относится к кишечным комменсалам, кишечным патогенам и внекишечным патогенам, каждый из которых мы кратко разберем.

    К штаммам E.coli, действующим как кишечные патогены и встречающимся чаще других, относятся:

    1. Штамм серотипа O157:H7 (STEC O157) или так называемый энтерогеморрагический штамм E.coli, который является причиной 90% случаев геморрагических колитов и 10% случаев гемолитико-уремического синдрома. Встречается достаточно часто, а если вы работаете в стационарах плановой помощи, то это один из обязательных анализов для принятия решения о госпитализации, так что так или иначе он на слуху. Проблема инфицирования этим возбудителем связана с употреблением плохо термически обработанной пищи и передачи штамма контактным путем от человека к человеку, проще говоря, через руки.
    2. Второй крайне опасный высоко-патогенный штамм кишечной палочки – O104:H4, вызвавший в Германии 2011 году эпидемию с высоким уровнем смертности среди пациентов с пищевыми токсико-инфекциями вследствие развития гемолитико-уремического синдрома. Если помните, это была очень громкая история с перекрытиями границ для испанских огурцов, потом вообще для всей плодоовощной продукции из Европы в Россию, пока искали хотя бы источник, не говоря уж о виновнике тех событий. Окончательно виновными тогда были обозначены листья салата, в поливе которых использовалась вода с признаками фекального заражения, а затем речь пошла уже о пророщенных семенах, которые так же полили фекально-зараженной водичкой. Так вышли на конкретный штамм E.coli – O104:H4, который, подвергшись санации антибиотиком, выплескивает эндотоксин, вызывающий гемолиз и острую почечную недостаточность. В итоге – массовая летальность пациентов, получавших антибиотики.

    Затем тот же штамм обнаружился при вспышке ПТИ в Финляндии, но к тому времени пациентов с диареями до появления микробиологических результатов перестали лечить бактерицидными антибиотиками и ситуация была купирована в зародыше.

    И третий громкий (для нашей страны) случай – это массовое заболевание питерских школьников в Грузии, где так же был выявлен этот штамм (пресс-релиз Роспотребнадзора по данному случаю лежит здесь).

    Когда кишечная палочка выступает внекишечным патогенном? Почти всегда, когда обнаруживается вне места своего нормального обитания.

    1. Заболевания мочевыводящий путей. Здесь E.coli является абсолютным лидером и играет ведущую роль в развитии:
    • Острых циститов
    • Пиелонефритов
    • Абсцессов почек и
    • Простатитов

    Этот факт объясняется близким анатомическим расположением двух систем и огрехами в личной гигиене, что позволяет на этапе эмпирической терапии вышеперечисленных заболеваний сразу же назначать препараты, активные в отношении кишечной палочки.

    1. Заболевания желудочно-кишечного тракта:
    • Диарея путешественников
    • Интраабдоминальные абсцессы и перитониты, чаще всего носящие вторичный характер (прободение кишки в результате первичного заболевания, либо при дефектах оперативного вмешательства)
    1. Инфекции центральной нервной системы у очень ослабленных пациентов, результатом чего будет развитие менингитов. Встречается в основном у лиц старческого возраста и новорожденных. Кроме того, в случае внутрибольничного заражения менингит может развиться в результате плохой обработки рук медицинского персонала перед оперативным вмешательством или перевязками.
    2. Инфекции кровотока, а именно сепсис, как продолжение развития заболеваний мочевыводящих путей, ЖКТ и билиарного тракта вследствие метастазирования очага инфекции. Лечению поддается крайне тяжело, особенно если задействованы внутрибольничные штаммы, летальность чрезвычайно высокая.
    3. Инфекции кожи и мягких тканейкак следствие раневых инфекций после вмешательств на органах брюшной полости.
    4. Внутрибольничные пневмонии, вызванные устойчивыми штаммами кишечной палочки, целиком связаны с дефектами ухода за пациентом и фактором чистоты, точнее ее отсутствия, рук медицинского персонала или ухаживающих родственников. Факт внутрибольничного заражения доказывается элементарно, что будет наглядно продемонстрировано в следующем разделе.
    5. Послеродовые (и не только) эндометриты. Вынуждены упомянуть и эту патологию, так как инфицирование кишечной палочкой встречается все чаще и чаще, а большой настороженности нет. Как результат, можно очень сильно промахнуться с антибактериальной терапией и, как следствие, прийти к экстирпации органа в виду неэффективности антибиотикотерапии. Натолкнуть на мысль может более позднее, чем обычно, поступление и более агрессивное, чем обычно течение. Дополнительный осмотр прианальной области так же может натолкнуть на вероятность развития именно такого инфицирования.

    (часть вторая) Практические вопросы диагностики и лечения.

    Когда мы можем заподозрить, что перед нами пациент с инфекцией, вызванной кишечной палочкой?

    • Пациенты с диареей, приехавшие из отпуска и все-таки смогшие прийти на прием (диарея путешественников или энтеротоксигенные штаммы E.coli).
    • Пациенты со всеми заболеваниями мочевыделительной системы, в том числе беременные, но строго с наличием симптоматики (не надо лечить бессимптомную бактериурию, иначе вырастите резистентные штаммы и создадите проблему и себе, и женщине, и роддому в последующем).
    • В стационарах – нозокомиальные пневмонии, послеоперационные менингиты, перитониты, сепсисы и т. д., носящие вторичный характер.

    Подтвердить или полностью исключить кишечную палочку из возбудителей может только микробиологическое исследование. Конечно, в современных условиях микробиология уже становится практически эксклюзивом, но мы пришли учиться, а учится надо на правильных примерах, поэтому далее будет рассмотрен ряд антибиотикограмм, выполненных автоматизированными системами тестирования. Вдруг вам повезет, и в вашем лечебном учреждении все уже есть или в ближайшее время будет, а вы уже умеете с этим всем работать?

    Если вы читаете данный цикл по порядку, то в базовом разделе по микробиологии был выложен ряд антибиотикограмм некоего микроорганизма в контексте нарастания антибиотикорезистентности, и это была наша сегодняшняя героиня – кишечная палочка.

    1. Начнем с дикого и крайне симпатичного штамма E.coli, который живет в кишечнике и обеспечивает синтез витамина К. С ним сталкиваются доктора амбулаторной службы у пациентов с инфекциями мочевыводящих путей или в случае госпитализации у пациентов, которые не получали антибиотики около года. И именно такую чувствительность мы имеем в виду, когда назначаем эмпирическую антибиотикотерапию

    E-coli-pic1

    • Как видите, зверь чувствителен абсолютно ко всему, и это как раз тот случай, когда можно свободно пользоваться табличными материалами справочников или клинических рекомендаций, так как механизмы резистентности полностью отсутствуют.
    1. Если в ваши руки попал пациент, которого в течение последнего полугодия лечили антибиотиками пенициллинового ряда, то антибиотикограмма может выглядеть следующим образом.

    E-coli-pic2

    Если такая кишечная палочка окажется внекишечным патогенном, и перед вами будет беременная и ИМП (самый частый случай), то нам необходимо преодолеть резистентность к пенициллинам, то есть подавить деятельность пенициллиназ. Соответственно высокую эффективность продемонстрируют препараты с ингибиторами бета-лактамаз, чаще всего амоксициллина/клавуланат, как наиболее безопасный и эффективный. Единственное, пациентку необходимо предупредить, что в результате стимуляции рецепторов кишечника может развиться антибиотик-ассоциированная диарея.

    1. Отдельно хотелось бы обратить внимание на следующий штамм E.coli, как типичного обладателя бета-лактамаз расширенного спектра. И эти БЛРС чаще всего вырабатываются в результате неуемного использования цефалоспоринов третьего поколения и совершенно конкретного его представителя – цефтриаксона.

    E-coli-pic3

    В каких ситуациях мы можем увидеть (или подумать) о таком звере:

    • Пациент сам рассказывает, что получал цефтриаксон в промежутке полугодия
    • Пациент был переведен из другого стационара (хотя там можно будет и следующую картинку обнаружить)
    • Пациент ничего не получал, и вообще в больнице не лежал, но возбудитель попал с рук медицинского персонала, вызвав внутрибольничную инфекцию
    • И самый простой случай – посев был взят в момент проведения терапии цефтриаксоном

    E-coli-pic4

    Подобный пациент не придет к вам своими ногами, его не увидит амбулаторная служба, это абсолютно стационарные больные, и если их привезут, то только из другого лечебного учреждения. Чаще всего это пациенты палат интенсивной терапии или реанимации, и такой возбудитель носит на 100% нозокомиальный характер.

    Когда можем его обнаружить:

    • вторичные перитониты,
    • нозокомиальные пневмонии,
    • пиелонефриты,
    • послеоперационные менингиты,
    • сепсис и т. п.
    • Для эрадикации такого возбудителя нужен не просто отдельный обученный специалист и имеющая весь набор препаратов резерва аптека, но и напряженная работа эпидемиологической службы, так как подобный пациент должен быть изолирован в отдельную палату, а лучше изолятор (не подумайте, что бред – при правильной организации такие вещи вполне реальны) с проведением карантинных мероприятий, так как основная проблема появления подобного рода возбудителей в том, что они очень быстро разбегаются по всему корпусу (или стационару, если корпуса не изолированы) и обсеменяют все и вся, нанося вред другим ослабленным тяжелой болезнью пациентам и заселяя кишечники всего медицинского персонала.
    • И еще одно крайне мерзкое свойство таких возбудителей – они умеют осуществлять горизонтальный перенос механизмов резистентности с другой флорой семейства Enterobacteriaceae, и даже если вы избавились от E.coli, неприятным сюрпризом может стать ее подруга клебсиелла, наносящая еще больший вред и по сути добивающая больного. Избавится полностью от этих возбудителей невозможно, для этого надо избавится от медицинского персонала как основных носителей, но контролировать можно – мероприятия подробно расписаны в действующих СанПиН 2.1.3.2630-10. Так что в случае выявления подобного возбудителя речь пойдет не только о лечении того пациента, у которого он обнаружен, но и проведения мероприятий по недопущению инфицирования всех остальных пациентов (а это, напомню, почти всегда ПИТ или ОРИТ), находящихся рядом.
    1. И в заключение необходимо упомянуть о панрезистентной E.coli, вооруженной полным спектром механизмов резистентности. В антибиотикограмме будут тотальные R, а МПК возбудителей пробьют все возможные потолки. К счастью для автора, она с таким зверем пока не сталкивалась, что связано с наличием работающей системы эпиднадзора, поэтому картинки не будет, хотя ее несложно представить. Такие пациенты, если кишечная палочка окажется патогеном, а не колонизатором (мало ли с чьих рук, например, в рану упала), к сожалению, почти не выживают, так как изначально являются крайне тяжелыми соматически, а кишечная палочка обычно подводит черту к их существования на бренной земле.
    • Не допускать развития такой, не побоюсь этого слова, зверюги в ваших стационарах, а если появилась – гонять эпидемиологическую службу, чтобы избавляла руки и поверхности от такого рода заражения, что возможно только при условии наличия достаточного количества расходных материалов, перчаток и дезинфицирующих средств.

    А теперь подведем небольшой итог нашего непростого разговора:

    • Кишечная палочка – возбудитель очень серьезный и не следует его недооценивать. В ее типах также необходимо четко ориентироваться.
    • В первую очередь о ней мы думаем при лечении инфекций мочевыводящих путей, особенно у беременных.
    • Если перед нами пациент с признаками кишечной инфекции, то подход к терапии антибиотиками должен быть сугубо индивидуальным, и если состояние позволяет, то до получения микробиологии – вообще без антибиотиков. Если не позволяет – это должны быть бактериостатики.
    • Мы никогда не лечим только анализ, и даже микробиологическое заключение, мы всегда лечим пациента со всем комплексом его симптомов и синдромов. Но микробиология помогает решить как дифференциально-диагностические задачи, что и позволяет отделить безусловный патоген от мирно живущего комменсала.
    • Микробиологическая диагностика носит ключевое значение как для подтверждения самого возбудителя, так и для выбора необходимого антибиотика
    • В случае выявления резистентных и панрезистентных возбудителей, помимо лечения самого пациента должна в полной мере задействоваться эпидемиологическая служба лечебного учреждения

    Приведенная научная информация является обобщающей и не может быть использована для принятия решения о возможности применения конкретного лекарственного препарата.

    Владелец регистрационного удостоверения:

    Лекарственная форма

    Форма выпуска, упаковка и состав препарата Пенициллин G Натриевая соль

    Порошок для приготовления раствора для инъекций 1 фл.
    бензилпенициллина натриевая соль1 млн.ЕД

    Флаконы (100) - коробки картонные.

    Фармакологическое действие

    Антибиотик группы биосинтетических пенициллинов. Оказывает бактерицидное действие за счет ингибирования синтеза клеточной стенки микроорганизмов.

    Активен в отношении грамположительных бактерий: Staphylococcus spp., Streptococcus spp. (в т.ч. Streptococcus pneumoniae), Corynebacterium diphtheriae, Bacillus anthracis; грамотрицательных бактерий: Neisseria gonorrhoeae, Neisseria meningitidis; анаэробных спорообразующих палочек; а также Actinomyces spp., Spirochaetaceae.

    К действию бензилпенициллина устойчивы штаммы Staphylococcus spp., продуцирующие пенициллиназу. Разрушается в кислой среде.

    Новокаиновая соль бензилпенициллина по сравнению с калиевой и натриевой солями характеризуется большей продолжительностью действия.

    Фармакокинетика

    После в/м введения быстро всасывается из места инъекции. Широко распределяется в тканях и жидкостях организма. Бензилпенициллин хорошо проникает через плацентарный барьер, ГЭБ при воспалении мозговых оболочек.

    T 1/2 - 30 мин. Выводится с мочой.

    Показания активных веществ препарата Пенициллин G Натриевая соль

    Лечение заболеваний, вызванных чувствительными к бензилпенициллину микроорганизмами: крупозная и очаговая пневмония, эмпиема плевры, сепсис, септицемия, пиемия, острый и подострый септический эндокардит, менингит, острый и хронический остеомиелит, инфекции мочевыводящих и желчных путей, ангина, гнойные инфекции кожи, мягких тканей и слизистых оболочек, рожа, дифтерия, скарлатина, сибирская язва, актиномикоз, лечение гнойно-воспалительных заболеваний в акушерско-гинекологической практике, ЛОР-заболеваний, глазных болезней, гонорея, бленнорея, сифилис.

    Открыть список кодов МКБ-10
    Код МКБ-10 Показание
    A22 Сибирская язва
    A36 Дифтерия
    A38 Скарлатина
    A40 Стрептококковый сепсис
    A41 Другой сепсис
    A42 Актиномикоз
    A46 Рожа
    A50 Врожденный сифилис
    A51 Ранний сифилис
    A52 Поздний сифилис
    A54 Гонококковая инфекция
    A54.3 Гонококковая инфекция глаз
    G00 Бактериальный менингит, не классифицированный в других рубриках
    H10 Конъюнктивит
    H15.0 Склерит
    H15.1 Эписклерит
    H16 Кератит
    H20 Иридоциклит
    H66 Гнойный и неуточненный средний отит
    I33 Острый и подострый эндокардит
    J01 Острый синусит
    J02 Острый фарингит
    J03 Острый тонзиллит
    J04 Острый ларингит и трахеит
    J15 Бактериальная пневмония, не классифицированная в других рубриках
    J20 Острый бронхит
    J31 Хронический ринит, назофарингит и фарингит
    J32 Хронический синусит
    J35.0 Хронический тонзиллит
    J37 Хронический ларингит и ларинготрахеит
    J42 Хронический бронхит неуточненный
    J86 Пиоторакс (эмпиема плевры)
    K81.0 Острый холецистит
    K81.1 Хронический холецистит
    K83.0 Холангит
    L01 Импетиго
    L02 Абсцесс кожи, фурункул и карбункул
    L03 Флегмона
    L08.0 Пиодермия
    L08.8 Другие уточненные местные инфекции кожи и подкожной клетчатки
    M86 Остеомиелит
    N10 Острый тубулоинстерстициальный нефрит (острый пиелонефрит)
    N11 Хронический тубулоинтерстициальный нефрит (хронический пиелонефрит)
    N30 Цистит
    N34 Уретрит и уретральный синдром
    N41 Воспалительные болезни предстательной железы
    N70 Сальпингит и оофорит
    N71 Воспалительная болезнь матки, кроме шейки матки (в т.ч. эндометрит, миометрит, метрит, пиометра, абсцесс матки)
    N72 Воспалительная болезнь шейки матки (в т.ч. цервицит, эндоцервицит, экзоцервицит)
    N73.5 Тазовый перитонит у женщин неуточненный
    T79.3 Посттравматическая раневая инфекция, не классифицированная в других рубриках

    Режим дозирования

    Способ применения и режим дозирования конкретного препарата зависят от его формы выпуска и других факторов. Оптимальный режим дозирования определяет врач. Следует строго соблюдать соответствие используемой лекарственной формы конкретного препарата показаниям к применению и режиму дозирования.

    Индивидуальный. Вводят в/м, в/в, п/к, эндолюмбально.

    При в/м и в/в введении взрослым суточная доза варьирует от 250 000 до 60 млн. ЕД. Суточная доза для детей в возрасте до 1 года составляет 50 000-100 000 ЕД/кг, старше 1 года - 50 000 ЕД/кг; при необходимости суточную дозу можно увеличить до 200 000-300 000 ЕД/кг, по жизненным показаниям - до 500 000 ЕД/кг. Кратность введения 4-6 раз/сут.

    Эндолюмбально вводят в зависимости от заболевания и тяжести течения взрослым - 5000-10 000 ЕД, детям - 2000-5000 ЕД. Препарат разводят в стерильной воде для инъекций или в 0.9% растворе натрия хлорида из расчета 1 тыс.ЕД/мл. Перед инъекцией (в зависимости от уровня внутричерепного давления) извлекают 5-10 мл СМЖ и добавляют ее к раствору антибиотика в равном соотношении.

    П/к бензилпенициллин применяют для обкалывания инфильтратов (100 000-200 000 ЕД в 1 мл 0.25%-0.5% раствора новокаина).

    Бензилпенициллина калиевую соль применяют только в/м и п/к, в тех же дозах что и бензилпенициллина натриевую соль.

    Бензилпенициллина новокаиновую соль применяют только в/м. Средняя терапевтическая доза для взрослых: разовая - 300 000 ЕД, суточная - 600 000 ЕД. Детям в возрасте до 1 года - 50 000-100 000 ЕД/кг/сут, старше 1 года - 50 000 ЕД/кг/сут. Кратность введения 3-4 раза/сут.

    Длительность лечения бензилпенициллином в зависимости от формы и тяжести течения заболевания может составлять от 7-10 дней до 2 мес и более.

    Побочное действие

    Со стороны пищеварительной системы: диарея, тошнота, рвота.

    Эффекты, обусловленные химиотерапевтическим действием: кандидоз влагалища, кандидоз полости рта.

    Со стороны ЦНС: при применении бензилпенициллина в высоких дозах, особенно при эндолюмбальном введении, возможно развитие нейротоксических реакций: тошнота, рвота, повышение рефлекторной возбудимости, симптомы менингизма, судороги, кома.

    Аллергические реакции: повышение температуры тела, крапивница, кожная сыпь, сыпь на слизистых оболочках, боли в суставах, эозинофилия, ангионевротический отек. Описаны случаи анафилактического шока с летальным исходом.

    Противопоказания к применению

    Повышенная чувствительность к бензилпенициллину и другим препаратам из группы пенициллинов и цефалоспоринов. Эндолюмбальное введение противопоказано пациентам, страдающим эпилепсией.

    Применение при беременности и кормлении грудью

    Применение при беременности возможно только в том случае, когда предполагаемая польза терапии для матери превышает потенциальный риск для плода.

    При необходимости применения в период лактации следует решить вопрос о прекращении грудного вскармливания.

    Биосинтетические пенициллины продуцируются плесневыми грибами Penicillium. По химической структуре они являются одноосновными кислотами, содержащими b -лактамное и тиазолидиновое кольца.

    Биосинтетические пенициллины весьма активны и являются препаратами выбора при инфекциях, вызванных пенициллиночувствительными микроорганизмами, но спектр их действия ограничен. К ним чувствительны грамположительные кокки, палочки дифтерии и сибирской язвы, возбудители некоторых анаэробных инфекций (газовая гангрена и столбняк), грамотрицательные кокки (гоно- и менингококки), спирохеты и актиномицеты. Они действуют как на внеклеточно, так и на внутриклеточно расположенные микроорганизмы.

    Большинство биосинтетических пенициллинов разрушается в кислой среде желудка и вводится инъекционно: внутримышечно, внутривенно, внутриартериально и в полости. При тяжелых воспалительных процессах (остеомиелит, перитонит и т.д.) можно вводить бензилпенициллин через катетеризованный лимфатический сосуд, при менингите - в спинномозговой канал. Местно их применять не рекомендуется из-за высоких аллергизирующих свойств и возможности развития устойчивых форм микроорганизмов.

    Натриевая и калиевая соль бензилпенициллина при внутримышечном введении быстро всасывается, создавая максимальную концентрацию в крови через 10-15 мин. В крови 40- 60% препарата связывается с альбуминами. Пенициллины хорошо проникают в ткани (кроме костной), но не проходят гематоэнцефалический барьер. Длительность действия 3-4 ч, в связи с чем их следует вводить 6-8 раз в сутки. На уровень препарата в крови влияет функциональное состояние печени, где они на 30-40% инактивируются, и почек, поскольку они в основном выводятся с мочой (и желчью). Небольшое количество пенициллинов экскретируется слюнными, молочными и потовыми железами.

    Для лечения инфекций, требующих длительной антибиотикотерапии (ревматизм, сифилис и др.), используют плохо растворимую соль бензилпенициллина, медленно всасывающуюся с места введения и позволяющую поддерживать терапевтическую концентрацию в крови в течение нескольких дней - бензатин бензилпенициллин (бициллин).

    Так, бициллин-1 вводится 1 раз в неделю, а бициллин-5 - 1 раз в месяц.

    Феноксиметилпенициллин кислоустойчив. может применяться внутрь, сохраняет в крови терапевтическую концентрацию в течение 4-6 ч, на 80% связывается с белками плазмы крови, выводится с мочой и фекалиями.

    Назначают пенициллины при заболеваниях, вызванных чувствительными к ним возбудителями: при гнойных инспекциях, пневмонии, ревматизме, менингите, гонорее, спирохетозах, актиномикозе, сибирской язве. дифтерии, газовой гангрене и т.д.

    Развитие устойчивости микроорганизмов к биосинтетическим пенициллинам обусловлено в первую очередь тем, что микробы начинают вырабатывать b -лактамазу (пенициллиназу), которая разрушает b -лактамное кольцо.

    За последние годы получены 3 новых генерации полусинтетических пенициллинов на основе g -аминопенициллановой кислоты (структурное ядро природных пенициллинов), отличающиеся по спектру противомикробного действия, устойчивости к b -лактамазам и особенностям фармакокинетики.

    Оксациллин, клоксациллин,диклоксациллин (2-я генерация), имеющие спектр действия, аналогичный бензилпенициллину, резистентны к пенициллиназе, и их применяют для воздействия на грамположительную флору, устойчивую к природным пенициллинам.

    Ампициллин, амоксициллин и карбенициллин (3-я генерация) разрушаются пенициллиназой и неактивны в отношении пенициллинорезистентных форм микроорганизмов, но имеют более широкий спектр действия, чем природные пенициллины: к ним чувствительна не только грамположительная, но и грамотрицательная флора (энтерококки, кишечная и гемофильная палочки, некоторые штаммы шигелл, сальмонелл, бактероидов). Используются они при смешанных инфекциях. К карбенициллину чувствительны также многие штаммы протея и синегнойной палочки.

    Оксациллин, диклоксациллин, ампициллин и амоксициллин кислотоустойчивы, всасываются из желудочно-кишечного тракта, в крови связываются с белками плазмы, выводятся с мочой и желчью. Эти препараты можно использовать не только инъекционно, но и внутрь. Карбенициллин плохо всасывается из желудочно-кишечного тракта, вводится инъекционно.

    При сочетании натриевых солей ампициллина и оксациллина получили препарат ампиокс, имеющий широкий спектр действия за счет ампициллина и влияющий на пенициллинорезистентные формы грамположительных микроорганизмов за счет оксациллина. Устойчивость микроорганизмов развивается к нему медленно.

    4-я генерация пенициллинов - уреидопенициллины (мезлоциллин, азлоциллин) слабее действуют на грамположительную, но очень мощно на грамотрицательную флору, неустойчивы к b -лактамазам.

    Эти препараты не всасываются из желудочно-кишечного тракта, вводятся парентерально, выделяются в основном почками и желчью. Уреидопенициллины используют при заболеваниях дыхательных и мочевыводящих путей, желудочно-кишечного тракта, мягких тканей и костей, вызванных грамотрицательными микроорганизмами, псевдомонадами.

    Пенициллины относятся к малотоксичным препаратам. Наиболее частыми осложнениями являются аллергические реакции: сыпь, крапивница, ангионевротический отек, бронхоспазм, анафилактический шок. Для уменьшения аллергизации населения не рекомендуется местное применение пенициллинов в составе зубных порошков, жевательных резинок, эликсиров, паст и т.д.

    Местнораздражающее действие препаратов может стать причиной появления инфильтратов при внутримышечном и судорог при спинномозговом введении.

    Назначение внутрь может вызвать явления стоматита, глоссита, хейлита, "черного" или "волосатого" языка. При использовании пенициллинов в больших дозах возможно возникновение реакции обострения (из-за массовой гибели микроорганизмов и освобождения эндотоксина). При длительном применении больших доз пенициллинов необходимо следить за картиной крови и функцией почек.

    Для воздействия на антибиотикорезистентные формы микробов создаются комплексные препараты пенициллинов с ингибиторами b - лактамаз (клавулановой кислотой и сульбактамом), имеющими в своем составе b -лактамное кольцо. Связывая b - лактамазу, они восстанавливают чувствительность микроорганизмов к пенициллинам.

    Читайте также: