Перепанова т с инфекции мочевых путей и бактериальные биопленки

Обновлено: 19.04.2024

Представлены результаты применения комплексного препарата Новиган у 15 пациенток с разными формами цистита. На фоне терапии Новиганом в течение 5 дней была отмечена явная положительная динамика, не уступающая таковой при использовании нескольких препаратов разных групп. Полученные результаты позволяют расценивать кратковременное применение Новигана у больных разными формами цистита как эффективное и безопасное.

Ключевые слова: инфекции мочевых путей, цистит, интерстициальный цистит, нестероидные противовоспалительные средства, Новиган, спазмолитики, м-холинолитики.

Инфекции мочевых путей (ИМП) относятся к числу наиболее распространенных урологических заболеваний и широко встречаются как в амбулаторной, так и во внутрибольничной практике; их доля в структуре внутрибольничных инфекций может достигать 40 %.

Почти на протяжении всей жизни ИМП у женщин встречаются значительно чаще, чем у мужчин. Так, в возрасте от 2 до 15 лет в группе лиц, страдающих ИМП, девочки преобладают в соотношении 6 : 1. Около 2–5 % случаев ИМП у девочек приходится на школьный возраст. В молодом и среднем возрасте женщины также заболевают значительно чаще мужчин, что объясняется короткой уретрой и близостью ее расположения к влагалищу и прямой кишке, которые в высокой степени колонизованы различными микроорганизмами. Симптомы ИМП имеются примерно у 20 % женщин молодого возраста. К 65 годам по крайней мере один эпизод мочевой инфекции наблюдается у каждой третьей женщины. Частота ИМП увеличивается с возрастом и при наличии хронических заболеваний, снижающих общий и местный иммунитет [1, 2, 4–6].

По данным Европейской урологической ассоциации, каждая вторая женщина в мире по меньшей мере 1 раз в жизни переносит эпизод ИМП, из них у 25–40 % женщин в течение ближайших 6–12 месяцев отмечается рецидив заболевания. Средняя продолжительность клинических симптомов составляет в среднем 6,1 дня, а среднее время ограничения деловой и повседневной активности, потери рабочего времени – 3,8 дня. Снижение сексуальной активности до 8,7 дня отмечают 45 % женщин с ИМП [10, 11].

По локализации ИМП обычно подразделяют на инфекции верхних (острый и хронический пиелонефрит) и нижних (уретрит, цистит) отделов мочевых путей. Кроме того, выделяют бессимптомную бактериурию, когда у больных обнаруживают лейкоциты и бактерии в моче, однако клинические проявления заболевания отсутствуют [2, 5, 6].

По характеру течения ИМП разделяют на неосложненные и осложненные. Неосложненные инфекции развиваются у лиц, не страдающих серьезными сопутствующими заболеваниями в отсутствие структурных изменений почек и других отделов мочевыводящего тракта. Осложненные инфекции нередко возникают в стационаре на фоне катетеризации мочевых путей. Их диагностируют также при появлении симптомов инфекции у больных, страдающих заболеваниями мочевыводящих путей (мочекаменной болезнью, поликистозом почек, доброкачественной гиперплазией простаты и т. д.), а также другими заболеваниями, способствующими развитию и более тяжелому течению инфекционных осложнений (сахарным диабетом, нейтропенией, на фоне иммуносупрессивной терапии) [2, 4–6].

Кроме того, по характеру течения ИМП можно подразделять на острые и хронические. Хроническая (рецидивирующая) неосложненная инфекция мочевых путей диагностируется при возникновении более двух эпизодов ИМП в течение 6 месяцев или трех эпизодов в течение года [2, 4–6].

Выделяют также внебольничные (возникающие в амбулаторных условиях) и больничные или нозокомиальные (развивающиеся после 48 часов пребывания пациента в стационаре) ИМП. Последние практически всегда являются осложненными [1, 2, 4–6].

Наиболее часто встречающиеся возбудители ИМП представлены в табл. 1.

Таблица 1. Микроорганизмы, вызывающие урогенитальные инфекции различной локализации [8]

Инфекции мочевых путейДоминирующие возбудители
Внебольничные инфекции: острый и хронический уретрит и цистит у женщин, острый и хронический пиелонефрит, бессимптомная бактериурияEscherichia coli
Больничные инфекции Enterobacteriaceae (E. coli, Proteus spp., Enterobacter spp., Citrobacter spp., Serratia spp.)
Enterococcus faecalis
Staphylococcus saprophyticus
Больничные инфекции в отделении реанимацииТе же + Pseudomonas aeruginosa
Негонококковый уретрит у мужчинChlamydia trachomatis
Бактериальный простатитОпределенно: Enterobacteraiaceae, Enterococcus faecalis
Возможно: Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum

Необходимо отметить, что в настоящее время редко определяется один вид микроорганизмов, вызывающих ИМП. Кроме того, возросла роль протопластов и L-форм микроорганизмов, более устойчивых к антибактериальной терапии; они не растут на обычных питательных средах, поэтому их очень трудно идентифицировать [7–9].

Трудно поддаются идентификации и вирусные инфекции (обусловленные вирусами герпеса I и II типов, цитомегаловирусом); поэтому эпидемиология хронических ИМП, вызванных данными возбудителями, изучена мало.

Многие авторы считают, что большинство случаев ИМП у женщин представляет собой восходящую инфекцию, когда микроорганизмы из перианальной области проникают в уретру, мочевой пузырь и далее в почки.

При интерстициальном цистите (ИЦ), для описания которого ранее часто использовался термин “цисталгия” и этиология которого до настоящего времени достоверно не установлена, дизурические явления не сопровождаются ни выделением возбудителя, ни пиурией [3]. Тем не менее воспалительный процесс при этом безусловно присутствует, о чем свидетельствуют результаты цистоскопии и биопсии стенки мочевого пузыря, проведенных нами у 19 больных ИЦ (табл. 2 и 3).

Таблица 2. Результаты цистоскопии больных ИЦ

Результаты цистоскопииЧисло больных (n = 19)
Абс.%
Изменения треугольника Льето
Гиперемия1579
Инъекция сосудов и петехиальные кровоизлияния19100
Отечность1368
Наличие фибринозных наложений947
Изменения других отделов мочевого пузыря
(наличие петехиальных кровоизлияний)		1895

Таблица 3. Морфологические изменения слизистого и подслизистого слоев стенки мочевого пузыря у больных ИЦ

Результаты морфологического исследованияТреугольник ЛьетоДругие отделы мочевого пузыря
число больных
(n = 19)		число больных
(n = 19)
абс.%абс.%
Изменения в слизистой оболочке
Инфильтрация полиморфноядерными лейкоцитами15791263
Инфильтрация лимфоцитами, гистиоцитами и эозинофилами18951263
Уменьшение количества слоев переходного эпителия, его десквамация и деструкция15791263
Инфильтрация тучными клетками1368526
Изменения в подслизистом слое
Отек и участки фиброзной ткани в строме15791158
Полнокровие венул, периваскулярные воспалительные инфильтраты1158737
Гиперплазия лимфоидных фолликулов21100

Наиболее часто обследованные больные циститом предъявляли следующие жалобы:

  • учащенное мочеиспускание малыми порциями;
  • боль при мочеиспускании различной степени выраженности;
  • боль в надлобковой области или в тазу;
  • жжение в области наружных половых органов (обычно усиливающееся при мочеиспускании);
  • примесь крови в моче в конце мочеиспускания (терминальная макрогематурия);
  • недержание мочи вследствие возникновения сильного (императивного) позыва.

Для диагностики были использованы следующие методы:

  • анализы мочи (общий и по Нечипоренко);
  • бактериологическое исследование мочи;
  • ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря;
  • исследование на наличие инфекций, передаваемых половым путем (методом полимеразной цепной реакции – ПЦР, или прямой иммунофлуоресценции – ПИФ);
  • цистоскопия;
  • урофлоуметрия или комплексное уродинамическое исследование (по показаниям).

Кроме того, при необходимости проводилась диагностика сопутствующих заболеваний, влияющих на течение воспалительного процесса (исследование гормонального статуса, ультразвуковое исследование – УЗИ, гениталий и консультация гинеколога; анализ кала на дисбактериоз; в ряде случаев – консультация невропатолога, исследование иммунного статуса и т. д.).

Для лечения больных различными формами цистита использован комплекс таких мероприятий, как:

  • антибактериальная терапия с учетом чувствительности микрофлоры (при бактериальном цистите);
  • противовоспалительная терапия;
  • терапия препаратами, улучшающими артериальный и венозный кровоток;
  • терапия препаратами, улучшающими обмен в соединительной ткани;
  • м-холиноблокаторы и миолитики;
  • Н1-блокаторы, препятствующие выбросу медиаторов тучными клетками и обладающие также седативными свойствами;
  • иммуномодулирующая терапия;
  • немедикаментозные методы (инстилляции, физиотерапия).

В составе индивидуально подобранной комплексной терапии 15 пациенткам (с острым бактериальным циститом – 5, с хроническим бактериальным циститом в стадии обострения – 7, с интерстициальным циститом – 3) был назначен новый препарат Новиган (Dr. Reddy’s). В состав Новигана входит ибупрофен (нестероидное противовоспалительное средство – НПВС), питофенона гидрохлорид (спазмолитик) и фенпивериния бромид (м-холинолитик). Таким образом, этот комбинированный препарат оказывает анальгезирующее, противовоспалительное и спазмолитическое действие; подавляет синтез простагландинов и стимулирует образование эндогенного интерферона. Разнонаправленное действие Новигана позволяет отказаться от применения нескольких лекарственных средств одновременно для достижения необходимого эффекта.

Новиган был назначен по 1 таблетке 2–4 раза в сутки (в зависимости от выраженности симптомов) на курс не более 5 дней. На фоне его применения была отмечена явная положительная динамика, не уступающая таковой при применении нескольких препаратов разных групп (например, НПВС + спазмолитик или НПВС + м-холинолитик). На 2–3-й день лечения все женщины отмечали уменьшение выраженности дизурических явлений – болей при мочеиспускании, частоты мочеиспускания, ощущений спазма. По данным УЗИ, слизистая оболочка мочевого пузыря становилась менее отечной (утолщенной). Побочные эффекты были отмечены лишь у одной больной в виде боли в эпигастральной области, вследствие чего прием препарата был прекращен на 2-е сутки. Переносимость Новигана остальными пациентками была хорошей.

Таким образом, полученные результаты позволяют расценивать кратковременное применение Новигана у больных разными формами цистита как эффективное и безопасное.

Литература

  1. Лопаткин Н.А., Деревянко И.И. Неосложненные и осложненные инфекции мочеполовых путей. Принципы антибактериальной терапии // РМЖ. 1997. № 5. С. 1579–88.
  2. Лопаткин Н.А., Деревянко И.И. Программа антибактериальной терапии острого цистита и пиелонефрита у взрослых // Consilium-medicum. 1999. № 2. С. 182–83.
  3. Лоран О.Б., Зайцев А.В., Липский В.С. Диагностика и лечение интерстициального цистита у женщин. Саратов, 2001. 191 с.
  4. Моисеев С.В. Практические рекомендации по антибактериальной терапии и профилактике инфекций мочевыводящих путей с позиций доказательной медицины // Инфекции и антимикробная терапия. 2003. № 5. С. 3.
  5. Перепанова Т.С. Комплексное лечение и профилактика госпитальной инфекции мочевых путей. Дисс. докт. мед. наук. М., 1996.
  6. Перепанова Т.С., Кудрявцев Ю.В., Хазан П.Л. Неосложненная инфекция мочевых путей // Consilium-medicum. 2003. № 5. С. 1.
  7. Яковлев С.В., Дворецкий Л.И., Суворова М.П. Бактериальные инфекции в амбулаторной практике: выбор оптимального антибактериального препарата // Consilium-medicum. 2002. № 4. С. 10–21.
  8. Яковлев С.В., Деревянко И.И. Инфекция мочевыводящих путей. Учебно-методическое пособие для врачей. М., 2001. 78 с.
  9. Яковлев С.В., Деревянко И.И. Какие антибиотики действительно нужны для лечения урогенитальных инфекций? // Consilium-medicum. 2004. № 6. С. 40–5.
  10. Naber KG, et al. EAU Guidelines for the management of urinary and male genital tract infections.Clinical Microbiology and Antimicrobial Chemotherapy 2002;4:4.
  11. Naber KG, et al. Guidelines on urinary and male genital tract infections. EAU. 2000.

Информация об авторах:
Султанова Елена Анатольевна – кандидат медицинских наук, врач уролог Российско-Израильского медицинского центра РАМБАМ.
Шпоть Евгений Валерьевич – кандидат медицинских наук, урологическая клиника, ассистент кафедры урологии ГОУ ВПО “Первый МГМУ им. И.М. Сеченова” Минздравсоцразвития.


Для цитирования: Перепанова Т.С. Трудности лечения рецидивирующей инфекции мочевых путей. Возможности фитопрепаратов.. РМЖ. 2009;12:841.

Инфекции мочевых путей (ИМП) представляют серьезную проблему для здоровья миллионов людей: ежегодно в Западной Европе наблюдают свыше 10 млн случаев ИМП [9]. При ИМП отмечается высокий уровень рецидивов инфекции, которая принимает характер хронической с частыми обострениями. При неосложненной инфекции нижних мочевых путей в воспалительный процесс вовлекается слизистая оболочка уретры и мочевого пузыря, однако в дальнейшем может вовлекаться и лоханка почки при восходящем пути инфицирования. Поражение почечной паренхимы инфекционно–воспа­ли­тельным процессом может привести к развитию пиелонефрита, хронической почечной недостаточности и бактериемии.

Литература
1. Bhardi S., Nackman N.,Nicaud J.M.,Holland I.B.Escherihia coli hemolysin may damage target cell membranes by generating transmembrane pores// Infect. Immun. 1986,V.52, p.63–69.
2. Foxman, B. 2002. Epidemiology of urinary tract infections: incidence, morbidity,and economic costs. Am. J. Med. 113(Suppl. 1A):5S–13S.
3. Hedlund, M., R. D. Duan, A. Nilsson, M. Svensson, D. Karpman, and C. Svanborg. 2001. Fimbriae, transmembrane signaling, and cell activation.//J. Infect. Dis. 183 (Suppl. 1):S47–S50.
4. Kartnig T. 1983. Pflanzliche Drogen mit Wirkung auf Nieren und Hamwege. Osterreich Apotheker–Zeitung 37:353–358.
5. Klemm, P., and M. A. Schembri. 2000. Bacterial adhesins: function and structure. Int. J. Med. Microbiol. 290:27–35.
6. Kunin Calvin M. Urinary Tract Infections. Detection, Prevention and Management. Fifth Edition. Williams and Wilkins, 1997, 419 s.
7. Mulvey, M. A., Y. S. Lopez–Boado, C. L. Wilson, R. Roth, W. C. Parks, J. Heuser, and S. J. Hultgren. 1998. Induction and evasion of host defenses by type 1–piliated uropathogenic Escherichia coli. Science 282:1494–1497.
8. Oelschlaeger,T. A., U. Dobrindt, and J. Hacker. 2002. Virulence factors of uropathogens. Curr. Opin. Urol. 12:33–38.
9. Roos Viktoria, Ulett Glen C., Schembri Mark A., and Klemm Per. The Asymptomatic Bacteriuria Escherichia coli Strain 83972 Outcompetes Uropathogenic E. coli Strains in Human Urine// INFECTION AND IMMUNITY, Jan. 2006, Vol. 74, No. 1 p. 615–624.
10. Samuelsson, P., L. Hang, B. Wullt, H. Irjala, and C. Svanborg. 2004. Tolllike receptor 4 expression and cytokine responses in the human urinary tract mucosa. Infect. Immun. 72:3179–3186; 48.
11. Schilcher H.1984 Pflanzliche Urologika. Dtsch Apoth Ztg 124:2429–2436.
12. Schilcher H.1987 Pflanzliche Diuretika. Urologe [B] 27:215–222.
13. Schilcher H.1992 Phytotherapie in der Urologie. Aquaretika Durchspulungstherapeutika, Hamwegsdesinfizienzien. Hippokrates Verlag.13–35,41–45.
14. Schilcher H, May P, Sokeland Z, 1988. Phytotherapie in der Urologie Urologe [B]28:265–271
15. Steinegger E, Hansel R, 1992. Pharmakognosie 5 Aufl. Kap 6.2.1 Freie Phenolcarbonsauren Springer Verlag Berlin, Heidelberg 372–374.
16. Svanborg, C., and Godaly G. Bacterial virulence in urinary tract infection.// Infect. Dis. Clin. North Am.– 11:513–529,1997.
17. Vollmann C. 1988. Levisticum officinale – Der Liebstockel. ZS Phvthother 9: 128–132.
18. Wullt, B., G. Bergsten, H. Fischer, G. Godaly, D. Karpman, I. Leijonhufvud, A. C. Lundstedt, P. Samuelsson, M. Samuelsson, M. L. Svensson, and C. Svanborg. 2003. The host response to urinary tract infection. Infect. Dis. Clin. North Am. 17:279–301.
19. Аляев Ю.Г., Амосов А.В., Григорян В.А. и соавт. Применение растительного препарата Канефрона®Н у больных с хроническим циститом и мочекаменной болезнью//Урология 2005;4:29–33.
20. Иванов Д.Д., Назаренко В.И., Кушниренко С.В. и соавт. Фитотерапия метаболического синдрома и сахарного диабета 2 типа: возможности фитониринга// Здоров’я Украiни 2005;17:46–47.
21. Калинина С.Н., Тиктинский О.Л., Семенов В.А. и соавт. Роль Канефрона®Н при лечении хронического пиелонефрита и профилактике его осложнений//Урология 2006;1:22–25.
22. Кремлинг Х., Лутвайер В., Хайнтц Р. Гинекологическая урология и нефрология.– М., 1985.– 506 с.
23. Мазо Е.Б., Попов С.В. Канефрон®Н в комплексной противовоспалительной терапии больных с цистостомическим дренажом//Врачебное сословие 2006;7:40–42.
24. Навашин С.М. Некоторые аспекты химиотерапии бактериальных инфекций// Журн.микробиологии, 1984, №7,с. 37–45.
25. Перепанова Т.С., Хазан П.Л. Растительный препарат Канефрон®Н в лечении и профилактике инфекций мочевых путей//Врачебное сословие 2005;5:44–46.
26. Рекомендации по ведению больных с инфекциями почек, мочевых путей и мужских половых органов. К.Набер, М.Бишоп, Т.Бйерклунд–Йохансен и др. Европейская Урологическая Ассоциация, 2008// Перевод на русский язык – Смоленск, 2008, 224 с.
27. Синякова Л.А., Косова И.В. Профилактика рецидивов инфекций мочевых путей. Урология, 2009, №2, С. 22–25.
28. Чахава О.В., Горская Е.М. Носительство патогенных микроорганизмов как фаза резервации возбудителя в межэпидемическом периоде // Журн.микробиол.1984, №9, с. 9–16.
29. Челпаченко О.Е. Экспериментальное обоснование рациональной терапии пиелонефрита у детей под контролем маркеров персистенции возбудителя.// Автореферат дис….канд. мед. наук. Челябинск,1993. 23 с.

В зависимости от типа камня риск рецидива составляет 50–80%, при проведении послеоперационной профилактики этот риск снижается до 10–15%. (Christian F. et al., 2015). Частое развитие рецидивов инфекционных камней почек после перкутанной нефролитотрипсии (ПНЛТ), выявленное различие уропатогенов в моче и камнях почки требуют поиска новых режимов антимикробной профилактики рецидивов камней инфекционного генеза.
Цель исследования: уменьшить число рецидивов камней инфекционного генеза после ПНЛТ.
Материал и методы: в исследовании участвовали 190 пациентов с коралловидными камнями почек после ПНЛТ. Определяли влияние режимов послеоперационной антибактериальной профилактики, основанных на результатах бактериологического исследования камня (1-я группа пациентов) или мочи (2-я группа), взятых из лоханки при проведении ПНЛТ, на частоту рецидивов инфекционных камней почек после ПНЛТ.
Результаты: период наблюдения за пациентами после ПНЛТ составил 6–18 мес. после операции. При этом у 43 (22,6%) пациентов из 190 выявлены рецидивы камней. Наибольшая частота рецидивов отмечалась у 21 (36,2%) больного 1-й группы, у 10 (16,9%) – 2-й группы и у 12 (16,4%) пациентов 3-й группы (антимикробное лечение не проводили). Различия между 1-й и 2-й группами находились на уровне статистической тенденции (p=0,032), различия между 1-й и 3-й группами были статистически достоверны (p=0,01).
Заключение: выявлено преимущество режима послеоперационной антибактериальной профилактики рецидива камней инфекционного генеза, основанного на результатах бактериологического исследования мочи, взятой из лоханки при проведении ПНЛТ, по сравнению с антимикробным режимом, основанным на результатах бактериологического исследования камней, изъятых также во время ПНЛТ.

Ключевые слова: инфекционные камни, струвит, рецидив инфекционных камней, перкутанная нефролитотрипсия, антибактериальная профилактика инфекционных камней почек.

Для цитирования: Перепанова Т.С., Раджабов У.А., Голованов С.А. и др. Антимикробная профилактика инфекционных камней почек после перкутанной нефролитотрипсии. РМЖ. 2017;27:1987-1991.

Antibacterial prophylaxis of infectious kidney stones after percutaneous nephrolithotripsy
Perepanova T.S., Radzhabov U.A., Golovanov S.A., Merinov D.S., Arustamov L.D.

Institute of urology and interventional radiology named after N.А. Lopatkin, Moscow

Depending on the type of stone, the risk of recurrence is 50-80%, the postoperative prophylaxis reduces this risk to 10-15% (Christian F. et all. 2015). Frequent development of relapses of infectious kidney stones after percutaneous nephrolithotripsy (PNLT), and the revealed difference in uropathogens in urine and kidney stones require the search for the new regimens of antimicrobial prophylaxis of relapses of infectious stones.
The aim of the study was to reduce the number of relapses of infectious stones after PNLT.
Patients and Methods: 190 patients with coral kidney stones after PNLT were included in the study. We determined the efficacy of postoperative antibacterial prophylaxis regimens of infectious kidney stones based on the results of bacteriological examination of the stone (group 1 of patients) or urine (group 2) taken from the pelvis in the course of PNLT on the frequency of relapses of infectious kidney stones after PNLT.
Results: The observation period for patients after PNLT was 6-18 months after the operation. In 43 (22,6%) patients out of 190 there were relapsed stones. The highest frequency of recurrence was observed in 21 patients of the 1st group (36.2%), in the 2nd group in 10 patients (16.9%) and in the 3rd group (antimicrobial treatment was not performed) in 12 patients (16.4%). Differences between groups 1 and 2 were at the statistical trend level (p = 0.032), the differences between groups 1 and 3 were statistically reliable (p = 0.01).
The conclusion: It was revealed that the postoperative antibacterial prophylaxis regimens of infectious kidney stones, based on the results of bacteriological examination of the urine, taken from the pelvis in the course of PNLT, has the advantages over the antimicrobial regime based on the results of bacteriological examination of stones removed during PNLT.

Key words: infectious stones, struvite, relapse of infectious stones, percutaneous nephrolithotripsy, antibacterial prophylaxis of infectious kidney stones.
For citation: Perepanova T.S., Radzhabov U.A., Golovanov S.A. et al. Antibacterial prophylaxis of infectious kidney stones after percutaneous nephrolithotripsy // RMJ. 2017. № 27. P. 1987–1991.

Статья посвящена возможностям антимикробной профилактики инфекционных камней почек после перкутанной нефролитотрипсии. Показано преимущество режима послеоперационной антибактериальной профилактики рецидива камней инфекционного генеза, основанного на результатах бактериологического исследования мочи, взятой из лоханки при проведении перкутанной нефролитотрипсии, по сравнению с результатами бактериологического исследования камней.

Введение

Несмотря на широкое внедрение высокоэффективных малоинвазивных методов диагностики и лечения мочекаменной болезни, частота рецидивов камней почек на фоне бактериурии продолжает оставаться высокой [1].
В зависимости от типа камня риск рецидива составляет 50–80%, при проведении послеоперационной профилактики этот риск снижается до 10–15% [2].
Наши предшествующие исследования показали различие уропатогенов в моче и камнях почки при бактериологических исследованиях, а также наличие биопленок внутри камней, что свидетельствует об их инфекционном генезе [3].
Разрушение камней во время операции или литотрипсии может являться пусковым механизмом активации роста микроорганизмов, интегрированных в биопленку, а миграция бактерий в сосудистое русло вызывать инфекционно-септические осложнения. Остатки биопленок и осколки камней после перкутанных и контактных вмешательств могут служить основой для быстрого развития рецидива камней в почках после дробления [4, 5].
Инфекционные камни составляют 15% всех мочевых камней, из них наиболее часто выявляются струвитные камни, которые состоят из магния аммония фосфата [6].
Инфекционные камни ассоциируются с уреазапродуцирующими бактериями, расщепляющими мочевину на аммиак и диоксид карбон, что ведет к повышению pH мочи >7,2 и оседанию струвита (магний-аммоний-фосфат NH4MgPO4•6H2O и кальций карбонат апатита (Ca10[PO4]6CO3), заключенных в экзополимерном матриксе – биофильме [7, 8].
Частое развитие рецидивов инфекционных камней почек после перкутанной нефролитотрипсии (ПНЛТ), выявленное различие уропатогенов в моче и кам-нях почки требуют поиска новых режимов антимикробной профилактики рецидивов камней инфекционного генеза.
Цель исследования: уменьшить число рецидивов камней инфекционного генеза после ПНЛТ.

Материал и методы

Результаты и обсуждение

Выводы

1. Abdel Hafez M.F., Amend B., Bedke J. et al. Minimally renal stones invasive percutaneous nephrolithotomy: a comparative study of the management of small and large // Urology. 2013. Vol. 81 (2). P.241–245.
2. Fisang C., Anding R., Muller S.C. et al. Urolithiasis an interdisciplinary diagnostic, therapeutic and secondary preventive challenge // Deutsches Arzteblatt International. 2015. Vol. 112. P.83–91.
3. Эгамбердиев Д.К. Роль инфекции мочевых путей в генезе камней почек: дис. . канд. мед. наук. М., 2013. С.80–89 [Egamberdiev D.K. Role infectii mochevih putei v geneze kamnei pochek: dis. … kand. med. nauk. M., 2013. С.80–89 (in Russian)].
4. Диденко Л.В., Перепанова Т.С., Толордава Э.Р. и др. К вопросу об инфекционном генезе камней почек (Электронно-микроскопическое исследование) // Урология. 2012. №3. С.4–7 [Didenko L.V., Perepanova T.S., Tolordava E.R. K voprosu ob infectionnom genese kamney pochek. (Electronno-mikroskopicheskoe issledovanie // Urologia. 2012. №3. С.4–7 (in Russian)].
5. Peter T., Bela K., Karoly N. et al. Update on biofilm infections in the urinary tract // World J Urol. 2012. Vol. 30. P.51–57.
6. Preminger G.M, Assimos D.G, Lingemen J.E. et al. AUA guideline on management of staghorn calculi: Diagnosis and treatment recommendations // J Urol. 2005. Vol. 173. P.1991–2000.
7. Rodman J.S. Struvite stones // Nephron. 1999. Vol. 81 (Suppl. l). P.50–59.
8. Bichler K.H., Eipper E., Naber K. et al. Urinary infection stones // Int J Antimicrobial Agents. 2002. Vol. 19. P.488–498.

ИНМП — инфекция нижних мочевых путей

ЛС — лекарственные средства

НИНМП — неосложненная ИНМП

РИМП — рецидивирующая (возвратная) ИМП

РИНМП — рецидивирующая ИНМП

СО — слизистая оболочка

ССВР — синдром системной воспалительной реакции

УПЕК — уропатогенная кишечная палочка

После подготовки разделов все аспекты Федеральных рекомендаций 2015 г. были обсуждены и утверждены экспертами на специальных совещаниях.

Цель рекомендаций: представить современное состояние имеющихся знаний как согласованное мнение специалистов в этой области, чтобы помочь не только урологам, но и врачам других специальностей — терапевтам, семейным врачам, нефрологам, гинекологам, дерматовенерологам в их повседневной практике.

При написании разделов авторы использовали не только источники литературы, но и ссылки онлайн. Исследования, взятые из источников, ранжированы в соответствии с уровнем доказательств и значимостью (силой) рекомендаций в соответствии с U.S. Department of Health and Human Services Public Health Service Agency for Health Care Policy and Research, 1992 [4].

Каждая глава обсуждалась неоднократно группой экспертов как по интернету, так и в живой дискуссии для достижения согласованного мнения и при необходимости в нее вносили обновления и изменения. После достижения согласованного мнения по каждому разделу все они были предоставлены в распоряжение всех экспертов и редакторов, вовлеченных в этот процесс. В финале все эксперты и редакторы собирались на специальных совещаниях, на которых вновь обсуждали все разделы, общую концепцию, дискутировали по рекомендациям, пока не было достигнуто окончательное согласованное мнение. После этого все материалы редактировались ответственными редакторами. Все разделы соответствуют принципам доказательной медицины и отражают достижение согласованного мнения [5].

В данной статье мы рассмотрим современные рекомендации по лечению и профилактике неосложненной инфекции нижних мочевых путей (НИНМП), рецидивирующей инфекции нижних мочевых путей (РИНМП), то с чем сталкиваются семейные врачи, терапевты, врачи общей практики в своей повседневной работе. К НИНМП относят цистит: острый, спорадический или рецидивирующий.

НИНМП — эпизод острой инфекции нижних мочевых путей (ИНМП) у пациентов (чаще женщин) в отсутствие нарушений оттока мочи из почек и мочевого пузыря, структурных изменений в органах мочевой системы и клинически значимых сопутствующих заболеваний, которые могут утяжелить ее течение или привести к неэффективности лечения.

К неосложненной инфекции относят и рецидивирующую (возвратную) инфекцию мочевых путей (РИМП), т. е. возникновение более 2 эпизодов НИМП в течение 6 мес или 3 эпизодов в течение 1 года [2].

Основным возбудителем НИНМП является уропатогенная Escherichia coli, которую выявляют у 75—90% пациентов. Реже возбудителями НИМП могут быть Staphylococcus saprophyticus, Proteus mirabilis, Enterococcus spp., Klebsiella spp. и другие представители семейства Enterobacteriacea. Этиологически значимым для постановки диагноза НИНМП, помимо клинических проявлений заболевания (дизурия; неотложные, частые позывы; боль над лоном; отсутствие в течение предшествующих 4 нед урологических симптомов), является наличие в моче лейкоцитов >10 в 1 мм³ или уропатогенов >103 КОЕ/мл [2].

У 10—30% пациентов с клиническими проявлениями ИМП бактериурия не выявляется современными стандартными методами диагностики. Анаэробные бактерии, присутствующие в кишечнике в гораздо большем количестве, крайне редко вызывают инфекционные процессы в мочевом пузыре и почках. Необходимо также отметить, что хламидии, уреаплазмы не являются возбудителями цистита и пиелонефрита. Такие заболевания, как атрофический вагинит, инфекции, передаваемые половым путем (вызванные хламидиями, гонококками, герпес-вирусной инфекцией), а также кандидозный и трихомонадный вагинит, при которых также наблюдается учащенное мочеиспускание, не относят к ИМП.

У детей наиболее частыми патогенными возбудителями также служат грамотрицательные микроорганизмы кишечной группы. Из них E. coli встречается в 90% случаев ИМП, а грамположительные микроорганизмы, в частности Enterococcus spp., Staphylococcus spp. — в 5—7%.

Восходящий путь инфицирования при неосложненной ИНМП давно доказан многочисленными исследованиями [2, 6]. Уропатогенная кишечная палочка (УПЕК) колонизирует периуретру и влагалище, затем восходит по мочеиспускательному каналу в мочевой пузырь.

Важнейшим фактором вирулентности уропатогенных штаммов E. сoli других микробов семейства Enterobacteriaceae следует считать их способность к адгезии к уротелию с помощью ворсинок 1-го типа (pili); ворсинок (pap); S-ворсинок (sfa); афимбриального адгезина-1 (afa1); антигенов полисахаридной капсулы микроба [7].

Адгезия бактерий позволяет противостоять току мочи, скапливаться на поверхности СО мочевых путей. Она не только способствует колонизации, но также благоприятствует инвазии микроорганизмов в поверхностные клетки СО уротелия, формированию внутриклеточных бактериальных сообществ, в которых они могут персистировать в течение длительного времени, периодически вызывая обострения цистита — рецидивирующий цистит. Чем больше нарушены местные (иммунитет СО) и общие защитные механизмы организма человека, тем меньшая вирулентность бактерий способна привести к ИМП.

Чувствительность пациента к ИНМП обусловлена генетическими механизмами, которые контролируют врожденный иммунный ответ СО; более того, сама УПЕК способна модулировать воспалительный ответ уротелия [9].

Актуальной проблемой, связанной с лечением рецидивирующей ИНМП, является также рост резистентности уропатогенов к антимикробным препаратам. Данные, полученные в ходе последнего отечественного многоцентрового исследования по оценке динамики антибиотикорезистентности возбудителей внебольничных ИМП в различных субпопуляциях пациентов (ДАРМИС, 2011 г.), в которое включены 987 внебольничных штаммов уропатогенов из 28 центров 20 городов России, Беларуси и Казахстана (из России в исследование включены 903 штамма), свидетельствуют о преимущественном положении E. coli в этиологической структуре внебольничных ИМП [10]. Доля представителей семейства Enterobacteriaceae составила 83,5%. При этом E. coli являлась возбудителем ИМП у 63,5% пациентов, а частота ее выделения существенно не различалась у пациентов с неосложненными (64,6%) и осложненными (62,1%) инфекциями. В целом частота выделения других возбудителей также значительно не различалась у пациентов с осложненными и неосложненными ИМП (табл. 1) [10].


Таблица 1. Структура возбудителей внебольничных ИМП, ДАРМИС-2011 (n=294)

Общепринято, что антимикробные препараты не должны применяться в качестве эмпирической терапии, если уровень резистентности к ним превышает 10—20% в популяции. Именно поэтому для определения возможности использования антимикробных препаратов различных групп в качестве эмпирической и этиотропной терапии ИМП данные, позволяющие определить изменения этиологии и резистентности возбудителей к ним, являются крайне необходимыми.

Полученные в ходе исследования (ДАРМИС, 2011 г.) результаты позволяют проанализировать частоту выделения резистентных штаммов возбудителей ИМП. И вполне естественно, что в связи с доминированием E. сoli в этиологической структуре ИМП, наибольший практический интерес представляют прежде всего данные по суммарной устойчивости всех выделенных возбудителей семейства Enterobacteriaceae (табл. 2), особенно кишечной палочки.


Таблица 2. Суммарная чувствительность штаммов представителей семейства Enterobacteriaceae, выделенных от пациентов с ИМП (Россия, 2010—2011 гг., n=825) Примечание. Здесь и в табл. 3: МПК90 — минимальная подавляющая концентрация антимикробного препарата, при которой гибнет 90% исследуемых микроорганизмов. Ч — чувствительные, У/Р — условно резистентные, Р — резистентные.

Ввиду того что чувствительность уропатогенов, выделенных у пациентов с осложненными и неосложненными ИМП, несколько различается, данные по этим формам ИМП для E. сoli приведены раздельно (табл. 3).


Таблица 3. Чувствительность штаммов E. coli, выделенных от пациентов с ИМП (Россия, 2010—2011 гг.)

Выбор начального эмпирического режима терапии должен основываться на данных местного микробиологического мониторинга с учетом спектра возбудителей мочевой инфекции и уровня их резистентности к антибиотикам. При неосложненной ИМП выбор первого антибиотика определяется данными региональных или национальных бактериологических исследований [11]. По результатам последнего российского исследования ДАРМИС-2011 г., из пероральных препаратов наибольшей активностью в отношении E. coli обладали фосфомицин (98,4%), фуразидин калия (95,7%), нитрофурантоин (94,1%) и пероральные цефалоспорины третьего поколения (цефтибутен и цефиксим). В отношении же всех представителей семейства Enterobacteriaceae активностью более 90% обладал только фосфомицин (91,5%).

Особую тревогу с практической точки зрения вызывает высокая частота продукции β-лактамаз расширенного спектра (БЛРС) — 13,3% среди всех представителей семейства Enterobacteriaceae и 9,6% среди штаммов E. coli, что во многих случаях обусловливает необходимость пересмотра существующих алгоритмов эмпирической терапии ИМП. Предварительное лечение цефалоспоринами третьего поколения и азтреонамом — независимый фактор риска продукции БЛРС E. coli и Klebsiella pn. Озабоченность вызывает также резистентность к фторхинолонам. Так, чувствительность E. coli составила 80,5% к налидиксовой кислоте, 84,1% к ципрофлоксацину и 84,7% к левофлоксацину. Чувствительность к хинолонам суммарно у всех представителей семейства Enterobacteriaceae существенно не отличалась от таковой у E. coli и составила 79, 82,5 и 83,4% соответственно. Из-за коллатерального экологического эффекта, ведущего к селекции полирезистентных микроорганизмов не только тех, на которые направлен спектр действия этих антибиотиков, но и на другие микроорганизмы, не входящие в спектр действия антибиотика, рекомендовано ограничение эмпирического применения фторхинолонов и цефалоспоринов в амбулаторной практике при лечении НИНМП, кроме специфических ситуаций [2].

Таким образом, при остром неосложненном бактериальном цистите препаратами выбора являются следующие:

— фосфомицина трометамол внутрь 3 г однократно или

— фуразидина калиевая соль с карбонатом магния внутрь 100 мг 3 раза в сутки, 5 дней или

— нитрофурантоин внутрь 100 мг 3 раза в сутки, 5 дней.

Как альтернативная терапия рекомендуются:

— офлоксацин внутрь 200 мг 2 раза в сутки, 3 дня или

— ципрофлоксацин внутрь 500 мг 2 раза в сутки, 3 дня или

— левофлоксацин внутрь 500 мг 1 раз в сутки, 3 дня или

— цефтибутен внутрь 400 мг 1 раз в сутки, 5 дней или

— цефиксим внутрь 400 мг 1 раз в сутки, 5 дней.

Препаратами выбора при эмпирической терапии, т. е. без данных бактериологического анализа мочи от конкретной больной или не дожидаясь результатов этого анализа, являются антимикробные препараты, к которым, по данным современных исследований резистентности возбудителей мочевой инфекции, выявлен наименьший процент резистентных штаммов уропатогенов.

Альтернативными являются препараты, которые назначают при невозможности использовать препараты выбора. Для лечения острого неосложненного цистита мы рекомендуем применять препараты, используемые для лечения только этого заболевания. Применение фуразидина калиевой соли с магния карбонатом основным (фурамаг) при НИМП обусловлено высокой чувствительностью основных уропатогенов (E. coli — 96,8%, Enterococcus spp. — 100%, Staphylococcus spp. — 100%; данные исследования ДАРМИС-2011), отсутствием выраженных побочных эффектов и влияния на облигатную микрофлору организма. В отличие от других нитрофуранов фурамаг создает более высокие концентрации действующего вещества в моче.

Рецидивирующая (неосложненная) ИНМП. По ведению пациентов с РИНМП общее мнение не найдено. Наличие 2 обострений цистита за 6 мес и/или 3 обострений в год расценивается как РИНМП. Лечение больных с РИНМП трудное, требующее исключения многих факторов, поддерживающих заболевание, как урологических, так и сопутствующих. В последнее время появляется все больше доказательств генетической предрасположенности, нарушений врожденного иммунитета СО, способности уропатогенной кишечной палочки обходить механизмы иммунного ответа СО [12]. Трудность лечения больных с РИНМП обусловливает необходимость поиска альтернативных методов профилактики, которые рекомендуют использовать в первую очередь; только при их неэффективности рекомендовано антибактериальное лечение [2].

Альтернативные методы лечения РИМП. Альтернативными видами терапии могут быть иммуноактивная профилактика препаратом уро-ваксом — лиофилизат бактериального лизата 18 штаммов кишечной палочки. Препарат активирует врожденный иммунный ответ СО и специфический иммунный ответ организма [13].

Препарат может применяться для лечения и профилактики рецидивов ИНМП независимо от вида возбудителя. В остром периоде заболевания препарат назначают по одной капсуле ежедневно натощак в течение 10 дней как дополнительное лечение к антимикробной терапии до исчезновения симптомов. Для профилактики рецидивов ИНМП уро-ваксом применяют по 1 капсуле утром натощак в течение 3 мес. С осторожностью может использоваться при беременности и лактации.

Из иммуноактивных препаратов возможно применение препарата генферон, содержащего интерферон-α2 В, таурин и бензокаин. В двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании показано, что использование генферона по 1 суппозиторию 1 000 000 МЕ ректально 2 раза в сутки в течение 10 дней с последующим переходом на поддерживающий курс по 1 суппозиторию 1 000 000 МЕ через день в течение 40 сут обеспечивает способность организма более адекватно реагировать на рецидив инфекции как на уровне местных защитных процессов, так и в результате системного иммунного ответа.

Из фитопрепаратов эффективно применение препарата канефрон Н. Это комбинированный препарат растительного происхождения, в состав которого входят трава золототысячника, корень любистока и листья розмарина. Препарат обладает мочегонным, противовоспалительным, спазмолитическим, антимикробным, сосудорасширяющим и нефропротекторным свойствами. Канефрон Н назначают взрослым внутрь по 50 капель или по 2 драже 3 раза в сутки. После купирования острой фазы заболевания следует продолжить лечение еще 2—4 нед; возможно применение до 3 мес непрерывно.

Альтернативным методом профилактики рецидивирующего цистита является также использование продуктов клюквы — клюквенный сок или экстракт ягод клюквы с витамином С в таблетированном виде (биодобавка монурель). Для профилактики рецидивирующего цистита рекомендована 1 таблетка в день 2 нед в течение 1 мес, всего 3 мес.

Профилактика рецидивов пробиотиками основана на микробном антагонизме. Вагинальные аппликации препаратов лактобактерий 1—2 раза в неделю уменьшают частоту и выраженность рецидивов НИМП. Однако имеются доказательные данные эффективности вагинального применения пробиотиков, содержащих только Lactobacillus rhamnosus GR-1, L. reuteri RC-14. Препараты, содержащие L. crispatus, при вагинальных аппликациях также способствуют уменьшению частоты и выраженности рецидивов цистита [2].

Эндовезикальные инстилляции гиалуроновой кислоты и хондроитин сульфата могут использоваться для восстановления разрушенного гликозаминогликанового слоя СО мочевого пузыря не только у пациентов с интерстициальным циститом, лучевым циститом, гиперактивным мочевым пузырем, но и для профилактики рецидивов бактериального цистита.

У женщин в постменопаузе вагинальное (но не пероральное) применение эстрогенов (эстриол — крем, свечи) способствует профилактике рецидивов бактериального цистита, дизурии [2].

Антимикробная терапия РИНМП. Несмотря на то что в течение нескольких предыдущих лет разные руководства рекомендовали длительные курсы антибактериальной профилактики рецидивов ИМП, которая для ко-тримоксазола составляла от 2 до 5 лет, для других лекарственных средств (ЛС) 6—12 мес [1], в настоящее время выявлен коллатеральный экологический эффект длительного нерационального применения антибиотиков, особенно β-лактамных (аминопенициллинов, цефалоспоринов) и фторхинолонов. Этот эффект заключается в селекции полирезистентных микроорганизмов, причем устойчивых не только к антибиотикам, в спектр действия которых они входят, но даже к антибиотикам, в спектр действия которых они не входят [14]. Более того, длительный прием антимикробных препаратов в субингибирующих дозах приводит к селекции резистентных штаммов микроорганизмов, способствует образованию биопленки, развитию аллергических реакций, а после прекращения такого поддерживающего лечения примерно у 60% женщин в течение 3—4 мес отмечается рецидив инфекции.

Альтернативой является лечение при обострении ИМП полными курсовыми дозами антимикробных препаратов:

— фосфомицина трометамол 3 г одна доза, каждые 10 дней в течение 3 мес или

— фуразидина калиевая соль в сочетании с магния карбонатом основным по 100 мг 2 раза 7 дней, или в зависимости от результатов бактериологического анализа мочи и чувствительности к антибиотикам:

— левофлоксацин по 500 мг 1 раз, 5 дней, или

— ципрофлоксацин по 500 мг 2 раза, 5 дней.

При часто рецидивирующем цистите необходимо проведение урологического обследования.

По данным исследований, выполненных в НИИ урологии за последние 5 лет, хорошая и отличная бактериологическая эффективность фуразидина калиевой соли с магния карбонатом основным (фурамаг) при острой и рецидивирующей НИМП продемонстрирована у 157 (98,1%) пациенток и лишь у 3 (1,9%) бактериологический эффект отсутствовал. Хорошая клиническая эффективность отмечена у 145 (92,35%) больных.

Только одна пациентка отметила головокружение на фоне приема фурамага, которое прекратилось после лечения, и 2 женщины жаловались на тошноту во время приема препарата, но не прекратили прием препарата. Остальные больные не отметили нежелательных побочных реакций во время терапии фурамагом. Аллергических реакций, связанных с приемом препарата, у пациентов не выявлено. Таким образом, переносимость препарата была отличной у 154 (98,1%) пациенток.

Т.С. ПЕРЕПАНОВА, доктор медицинских наук, главный научный сотрудник, руководитель группы клинической фармакологии. ПРИНЦИПЫ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ ПРИ ИНФЕКЦИЯХ МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ

"Инфекции мочевых путей" (ИМП) - термин, охватывающий широкий круг заболеваний, при которых имеется микробная колонизация в моче свыше 10 4 КОЕ\мл и микробная инвазия с развитием инфекционного процесса в какой-либо части мочеполового тракта от наружного отверстия уретры до коркового вещества почек. В зависимости от преимущественного инфекционного поражения какого-либо органа выделяют пиелонефрит, цистит, простатит, уретрит и т.д.

Различают неосложненные и осложненные инфекции мочевых путей. Под неосложненной ИМП подразумевают инфекцию, развившуюся у больных без каких-либо анатомических, структурных или функциональных, неврологических повреждений (обычный острый цистит, острый необструктивный пиелонефрит). Этот вид инфекции хорошо поддается химиотерапии. Осложненная ИМП возникает у больных на фоне различных обструктивных уропатий, аномалий развития мочеполовой системы, мочекаменной болезни, после оперативных или инструментальных вмешательств, на фоне постоянных уретральных катетеров, при наличии инородных тел в мочевых путях (камни, стенты, дренажи), а также у больных с сопутствующими тяжелыми заболеваниями (сахарный диабет, нейтропения, иммунодефицитные состояния).

Значимость разделения инфекции мочевых путей на неосложненные и осложненные определяется не только их различными этиологическими агентами, что, соответственно, определяет различный спектр антибактериальных препаратов, но и различной тактикой ведения таких пациентов. Если при неосложненной ИМП, назначая антибиотики, мы стремимся к уменьшению или ликвидации инфекционного заболевания и предотвращению возврата инфекции, то при осложненной инфекции мочевых путей необходимо предотвратить не только возврат инфекции, но и повреждение почек. Важным моментом для успешного лечения именно инфекции мочевых путей является возможность коррекции анатомических аномалий или функциональных нарушений, удаление скрытых источников инфицирования (уретральные катетеры, дренажи, стенты, камни), на которых адгезируются микроорганизмы.

ИМП подразделяют так же на "госпитальную" и "внегоспитальную" или "уличную".

Внегоспитальная инфекция характеризуется предсказуемым и ограниченным спектром этиологических агентов, предсказуемым уровнем их антибиотикорезистентности, возникающая у пациентов с иммунокомпетентным организмом.

Госпитальная инфекция характеризуется широким спектром этиологических агентов, высоким риском разнообразных механизмом антибиотикорезистентности у них и развивается она на фоне иммунодефицитного организма.

Острый неосложненный бактериальный цистит в 80% случаев вызывается кишечной палочкой, в 15% - сапрофитным стафилококком и 5% - другими возбудителями. Возбудителями уретрита, клиническая симптоматика которых схожа с острым циститом, в настоящее время в большинстве случаев являются хламидии, гонококковая инфекция и вирус простого генитального герпеса - т.е. заболевания, передающиеся половым путем. Причиной острой дизурии у женщин также может быть вагинит, чаще грибковой, либо трихомонадной этиологии.

В ситуациях частой возвратной инфекции нижних мочевых путей, когда вновь выделяется первоначальный патогенный возбудитель необходимо урологическое обследование на предмет выявления аномалий развития или выявления сопутствующих заболеваний, соответствующая их коррекция и подбор адекватного антибиотика.

При выборе антибиотика 1-й линии для лечения ИМП отдают предпочтение антибиотикам, достигающим высокой бактерицидной концентрации в моче, с минимальными побочными действиями на микрофлору кишечника и влагалища, т.к. фекальная флора является в большинстве случаев основным источником кишечной палочки, как возбудителя инфекции нижних мочевых путей. Разрушение нормальной микрофлоры влагалища (в основном лактобактерии) также способствует колонизации влагалища колиформными бактериями, которые могут в дальнейшем колонизировать уретру и мочевой пузырь или привести к развитию кандидозного вагинита.

При выборе антибиотиков и режимов лечения осложненной госпитальной инфекции нижних мочевых путей необходимо строгое соблюдение этиотропности, т.е. в зависимости от результатов бактериологических исследований мочи. Рекомендуют ступенчатую терапию: лечение начинают с парентеральных антибиотиков, при достижении клинического эффекта через 7-10 дней (предлагают даже через 3-5 дней) - замена на парентеральный прием препаратов. Многообразие этиологических агентов (кишечная и синегнойная палочка, протей, клебсиелла, серрация, энтеробактер, стафилококки и энтерококки) обусловливает многообразие предлагаемых антибактериальных препаратов (аминогликозиды, фторхинолоны, "защищенные бета-лактамы", цефалоспорины 3-4-го поколения, карбапенемы и др.).

Выбор конкретного антибиотика для лечения осложненной инфекции основывается на многих факторах: серьезность и острота заболевания, спектр антимикробнои активности и чувствительность микроорганизма, фармакокинетика антибиотика, способность его проникать в ткани, в очаги инфекции, клиническая эффективность антибиотика, его переносимость, неблагоприятные побочные действия, удобство дозирования и стоимость лечения.

Целью антимикробной химиотерапии при лечении осложненных госпитальных инфекций мочевых путей является элиминация инфицирующих микроорганизмов за счет достижения оптимального количества активного препарата в очаге инфекции. Концентрация антибиотика в очаге должна быть достаточно высокой, выше, чем в крови, а экспозиция длительной.

В урологической практике к процедурам с высоким риском инфицирования, требующим антибактериальной профилактики относятся трансуретральные эндоскопические операции, требующие установки постоянного уретрального катетера, представляющего наиболее важный фактор риска инфицирования для больных. На катетерах и дренажах формируются "биофильмы", т.е. скопления адгезированных микроорганизмов различных родов и семейств, покрытых полисахаридной пленкой, которая защищает их от действия антибиотиков и антисептиков. Любая обтурация дренажей, промывание их стерильными растворами или рентгеноконтрастным веществом чревато вымыванием адгезированных колоний микроорганизмов, инфицированием мочевых путей и бактериемией. Персистенция микроорганизмов на дренажах и инородных телах может быть ликвидирована только после их удаления. При персистирующей ИМП основная цель - уменьшить частоту септических эпизодов.

Проблема антибиотикорезистентности микроорганизмов является одной из важнейших в борьбе с инфекцией. Для борьбы с антибиотикорезистентностью, обусловленной выработкой бета-лактамаз создаются комбинированные препараты, содержащие комбинацию антибиотика широкого спектра действия и ингибитора бета-лактамаз - амоксициллин + клавулановая кислота; ампициллин + сульбактам; цефоперазон + сульбактам; ампициллин + тазобактам.

Проведенными в НИИ урологии МЗ РФ исследованиями выявлена большая распространенность ферментов бета-лактамаз среди микроорганизмов, выделенных от больных в урологическом стационаре: процент микроорганизмов, обладающих бета-лактамазной активностью, варьировал от 36 до 75 в зависимости от видовой принадлежности возбудителя. Хорошая чувствительность к уназину (ампициллин + сульбактам) обнаружена у Staph.epidermidis - 84%, Staph.aureus - 68%, Streptococcus spp. - 83%, E.coli - 53%, Proteus mirabilis - 43%. В результате проведенного лечения уназином достигнут высокий клинико-бактериологический эффект - в 92,3% случаев, причем полной ликвидации патогена удалось добиться в 57,7% случаев.

Для проблемных микроорганизмов Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter agglomerans, Proteus mirabilis сохраняется хорошая чувствительность к аминогликозидам, фторхинолонам, карбапенемам и цефалоспоринам. Цефалоспорины являются наиболее широко применяемыми антибиотиками при химиотерапии ГИМП, Высокая активность in vitro против микроорганизмов семейства Enterobacteriасеае, удобная фармакокинетика, хорошее проникновение в ткани, низкая токсичность и хорошая толерантность дают им преимущество при выборе антибиотика. Цефалоспориновый антибиотик цефоперазон является одним из активных бета-лактамов в отношении синегнойной палочки. Проведенными в НИИ урологии МЗ РФ исследованиями выявлена хорошая активность цефоперазона также и в отношении кишечной палочки, стафилококков, стрептококков, протеев, серрации. Обладая бактерицидным действием цефоперазон хорошо проникает в мочеполовые органы. Несмотря на преимущественное выведение его с желчью, концентрация в моче в первые 8 часов после введения в десятки раз превышает минимально подавляющие концентрации для большинства возбудителей ГИМП. При лечении осложненной инфекции мочевых путей на фоне мочекаменной болезни, дренажей хороший клинический эффект лечения получен у 86% больных, бактериологическая эффективность - в 73%. Необходимо отметить, что цефоперазон применялся у больных с ГИМП, вызванной полирезистентными возбудителями: синегнойной палочкой, серрацией, энтеробактер и др. В качестве антибактериальной профилактики однократное внутривенное введение 1 г цефоперазона на вводном наркозе у больных перед операциями (трансуретральные резекции простаты, мочевого пузыря, реваскуляризация полового члена, операции по поводу варикоцеле, кист почек лапароскопическим доступом) в 90% случаев обеспечивало хороший клинико-бактериологический результат.

Со временем видовой спектр и антибиотикочувствительность возбудителей ГИМП в любой клинике претерпевают изменения, что диктует необходимость постоянного бактериологического мониторинга, строгого контроля за проведением антибактериальной терапии в клиниках.

Не назначать антибиотики при каждом повышении температуры, умело варьировать как дозами, так и длительностью антибактериальной терапии.

Очевидна неэффективность длительного антибактериального лечения больных с наличием инородных тел в мочевой системе (камни, катетеры, дренажи), поэтому антибактериальное лечение этой группы больных необходимо проводить только в случаях выраженных клинических проявлений инфекционно-воспалительного процесса.

Читайте также: