Пересадка легких при туберкулезе в россии
Обновлено: 22.04.2024
После беседы с ним стало понятно, почему так сложно трансплантировать органы дыхания и почему отечественная медицина здесь сильно отстает от мировой.
"Лист ожидания пока трудно укоротить"
- Лист ожидания на пересадку легких - каков он в России?
- В этот лист ожидания мы включаем предельно тяжелых больных, когда все прочие методы их лечения исчерпаны. Таких больных очень много. Само пребывание в листе ожидания для них - серьезное душевное испытание. Представьте, вы дали согласие на включение вас в этот лист и ждете месяц, два, полгода. И неизвестно, сколько еще придется ждать. Человек должен быть уверен, что если ему обещана операция, то она будет проведена. Мы прикинули возможности наших совместных команд - НИИ пульмонологии и Института Склифосовского - и пришли к выводу, что могли бы делать 15-20 трансплантаций легких в год.
- Насколько я понимаю, частота проведения таких операций зависит еще и от наличия доноров.
- Легочное донорство - это особый разговор. В автомобильных катастрофах, например, люди подчас получают смертельные травмы головы. Но для трансплантации легких эти доноры не годятся, потому что при ударе происходит аспирация секрета в дыхательные пути. Требования к легочной, как, впрочем, и к любой, трансплантации вообще очень высоки. Давайте по порядку. В больнице умирает тяжелый больной. Больница звонит в центр и говорит: у нас, по всей видимости, появится донор. Что должно произойти в организме человека, который, возможно, станет донором? Врачи должны увидеть начальные признаки смерти мозга. Если эти признаки наблюдаются, тяжелый больной рассматривается как кандидат на донорство.
- В какой срок надо успеть уложиться? Сколько времени живет легкое?
- Оно живет очень недолго - не более четырех часов.
- Допустим, вдруг появился донор. Ваши дальнейшие действия?
- Операция производится на базе Института Склифосовского?
- Да. Там наш проект называется "проектом Демихова". В 1948 году Владимир Петрович Демихов в условиях эксперимента сделал комплексную пересадку сердца и легких. И Запад признал его гением медицины. Я тогда был молодым врачом, только-только начал выезжать за рубеж, попал на один из американских конгрессов и увидел, как светила мировой медицины вставали при упоминании имени Демихова. Тогда широко пошли трансплантации сердца, легких, других органов. К большому сожалению, к нам это вернулось уже с Запада. Все свои экспериментальные операции Демихов проводил в подвале Института Склифосовского. Чувство, которое сегодня толкает нас в этот институт, я думаю, понятно.
- Когда в последний раз вы пересаживали легкое?
- Где в это время находится легочный пациент?
- Как правило, дома. Ему тут же звонят: "Собирайся и приезжай на операцию, если нормально себя чувствуешь". Это психологически непростой момент. Еще вчера, позавчера человек говорил "да", а сегодня, когда ему позвонили, может сказать: "Я передумал". И останется дома. Там он просто лежит и умирает. Принял лекарство, лег, встал, сходил в туалет, снова принял лекарство, опять лег. Я хочу изменить этот тоскливый порядок. Для больных, включенных в лист ожидания, считаю нужным иметь квоту в санаториях, чтобы люди в течение месяца перед операцией получали активную восстановительную терапию - массаж, специальные занятия, физнагрузки и т.п.
- Сколько стоит пересадка легкого?
- Дорого. Собравшись делать свою первую трансплантацию, я обратился в международную ассоциацию "Фарминдустрия". В ту пору ее возглавлял американец. Я с ним встретился, объяснил свои амбиции, представил список необходимых лекарственных препаратов, он дал команду фармкомпаниям, и каждая из них помогла нам. Стоимость одних только лекарств тогда составила 150 тысяч евро. Запад более экономен в этом отношении. Там легочная трансплантация стоит от 75 до 100 тысяч евро.
"Это жесткая медицина: шаг влево, шаг вправо - и все пропало"
- Сколько раз в России делались пересадки легких?
- Было четырнадцать попыток, из них удачных - пять.
- Как получается, что автор удачных операций - неизменно профессор Чучалин? Вы взвешиваете шансы на успех и не беретесь за операцию, если чувствуете, что она может закончиться летальным исходом?
- Риск всегда очень велик. Но я очень серьезно занимаюсь трансплантацией легких. Слежу за всеми новшествами в этой области. Я тщательно изучил позитивный опыт Запада и постарался понять, чем были обусловлены наши неудачи.
- А чем они были обусловлены?
- Пересадка легких - жесткая медицина: шаг влево, шаг вправо - и все пропало. Если нет этой жесткости в подготовке и проведении операции, ты можешь подвергнуть пациента угрозе уйти из жизни. Врачи прохладно относятся к обучающим семинарам, но я собираю все свое окружение, мы проводим "штабные учения", моделируем различные ситуации, стараемся предугадать возможные осложнения, анализируем каждое свое действие.
- Все-таки почему девять операций из четырнадцати закончились плохо?
- Трансплантация легких - особая трансплантация. Она отличается от трансплантации других органов. И в первую очередь тем, что человек, которому сделана пересадка легкого, чрезвычайно чувствителен к инфекционным заболеваниям. Одно из наиболее грозных осложнений, возникающих в посттрансплантационном периоде, - это инфекционные заболевания: пневмония, бронхит и т.п. Здесь немало врачебных тонкостей. Доктор должен научиться различать, где отторжение, где инфекция, а где так называемый синдром первичной дисфункции. В команде врачей, участвующих в пересадке легких, более сорока специалистов. И если хоть один из них не соответствует общему высокому уровню команды, обязательно произойдет врачебная ошибка.
- Вы сами себе команду подбирали?
- Первая моя команда состояла наполовину из петербургских врачей. И первую свою операцию по пересадке легких я делал в Санкт-Петербурге?
- Почему там, а не в Москве?
- Потому что там было спокойней.
- В каком смысле?
- В смысле обстановки. В то время Москву захлестнула волна судебных процессов против врачей-трансплантологов - им вменяли соучастие в торговле человеческими органами. А в Санкт-Петербурге такая кампания не проводилась.
- Кому вы тогда пересадили легкие?
- Наталье Борисовне Смирновой. Она сама врач, ей сейчас 54 года. Занимается богоугодным делом - помогает социально незащищенным больным.
- Сколько времени прошло с тех пор, как вы ее прооперировали?
- Почти шесть лет.
- Как она себя чувствует?
- Нормально. На Новый год в Париж летала.
-- Кто главенствует в операции по пересадке легких - пульмонолог или торакальный хирург?
- Здесь нет главенствующих. Благополучный исход операции зависит от слаженных действий всей команды. Операция требует от хирурга большого искусства - он должен уметь шить быстро и качественно. Бывают критические моменты, которые полностью контролируются анестезиологом, и он уже начинает руководить хирургом. Этот баланс достаточно сложен. Здесь наука и врачебное искусство тесно переплетаются. Все решается сопряжением сил анестезиолога-реаниматолога, торакального хирурга и врача-пульмонолога. Думаю, то, как мы работаем с нашими коллегами из Института Склифосовского, - пример отлаженного командного взаимодействия.
"Туберкулез - болезнь бедных слоев населения"
- В какой мере заболевания органов дыхания можно считать социальными?
- Полагаю, в значительной. Например, одной из причин поражения дыхательных путей является курение. Социально детерминированной болезнью является и туберкулез.
- А исторические потрясения способны вызывать эпидемию легочных болезней?
- Несомненно. Это доказано опытом "шоковой терапии", примененной к России в 1992 году. Тогда резко увеличилось количество туберкулезных больных. Резкое падение уровня жизни, массовое обнищание, отказ от нормальных продуктов питания вследствие их дороговизны - все это сказалось. Туберкулез - болезнь бедных слоев населения. Есть и другие группы риска - например, обитатели лагерных зон.
- Как вы оцениваете государственные усилия в борьбе с туберкулезом?
- Здесь далеко не все решает государство. За последние 20 лет страна по разным причинам потеряла ученых, которые могли бы выстроить стратегию борьбы с туберкулезом. Сегодня им занимаются или хирург, или патологоанатом. Тогда как эта болезнь требует ученых, имеющих специализированные знания в области медицины. Когда в США начался СПИД, туберкулез там сразу пошел вверх, и американские врачи поняли, что надо бороться с латентным туберкулезом. Вот и нам в условиях ослабления иммунитета нужно обязательно заниматься ранним выявлением латентного туберкулеза.
"Уметь видеть тяжелого больного"
- А пневмония? Почему в XXI веке эта вполне излечимая болезнь нередко становится смертельной?
- В вашем вопросе сквозит удивление. Но удивляться не стоит. По официальным данным, смертность от пневмонии выше, чем от инфаркта миокарда. Как так может быть? Отвечу. Пневмония бывает разная. Иногда она протекает как сепсис с полиорганной недостаточностью, развитием сосудистой недостаточности, недостаточностью надпочечников, остановкой дыхания и т.п. Во время последней эпидемии гриппа мы теряли больных от гриппозных пневмоний, которым были подвержены беременные женщины, тучные люди. В этих случаях основная причина смерти - не пневмония как таковая, а те системные реакции, которые развиваются в организме человека. Иначе говоря, это септический шок.
- Что требуется, чтобы человек не дошел с пневмонией до септического шока?
- Прежде всего нужно увидеть тяжелую пневмонию. Я вам расскажу историю, в которой сам принимал участие. Свердловская область, металлургический городок Верхняя Пышма. Лето. Звонят из министерства здравоохранения: "Вы знаете, там трагедия - сильный всплеск пневмонии, несколько человек уже умерли. Паника. Врачи не понимают, что происходит". Вылетая туда, я предположил, что, по всей видимости, речь пойдет о пневмонии, которая является проявлением легионеллеза. Позвонил в Верхнюю Пышму, попросил, чтобы взяли материал и срочно отправили на анализ в Москву, в Институт им. Гамалеи. Не успел я приземлиться в Екатеринбурге, как звонят из Москвы: да, в моче четырех больных найден антиген легионеллеза. Я добрался до Верхней Пышмы, собрал местных врачей и объяснил им, в чем причина происходящего. Я научил их видеть тяжелого больного. Это самое главное - уметь видеть тяжелого больного.
"Служить больному человеку"
- Как вы оцениваете уровень общественного доверия к врачам?
- Отношения между врачом и обществом сильно изменились. Это кризис доверия, и очень глубокий. Недавно на Рождественских чтениях я делал доклад по теме: "Кодекс профессиональной этики православного врача России". Такого рода кодексы существуют на Западе, и в них содержатся полезные разделы. Например врач и пациент. Врач и общество. Врач и религия. Врач и фарминдустрия. Время вносит свои коррективы в эти документы. Скажем, во Франции после Второй мировой войны Кодекс профессиональной этики врача менялся шесть раз. Я считаю, православная медицина тоже должна выработать свои этические стандарты.
- Православная медицина? Мне кажется, медицина, как и наука, не может быть православной, католической или мусульманской.
- Может. Например, академия Ватикана стимулировала создание общества врачей, исповедующих католицизм. Та же академия Ватикана располагает специальными кафедрами, которые занимаются глобальным здравоохранением. Свои общественные организации имеют и врачи-мусульмане. Мы тоже кое-что начали делать в этом направлении. Сегодня больницы строят храмы на своей территории. Я вижу в этом не столько тягу к церковной обрядности, сколько стремление вернуть врачебному обществу этические основы. Есть известное эссе русского философа Ивана Ильина. Он там цитирует письмо, написанное им из Женевы московскому врачу. Письмо в пересказе такое: Мы в Женеве горюем без вас. Здесь хорошая медицина, замечательные врачи, но мы часто вспоминаем ту медицину, которую излучали вы и которая отличается от швейцарской. У вас инструменты хуже, приборы послабее, лекарства не такие хорошие, как в Женеве. Но вы - настоящий целитель. Скажите, вы владеете каким-то особым методом? Московский врач отвечает приблизительно так: Мы, русские врачи, воспитаны в христианских традициях, в основе которых - любовь к ближнему. И мы всегда рассматривали больного человека не как средство наживы, а как возможность ему служить. Такое понимание врачебного долга старается сегодня распространить в медицинской среде Общество православных врачей России. По сути, это заповедь всех эскулапов, независимо от их религиозной принадлежности: служить больному человеку.
"Золотой Гиппократ" нашел героя
С именем Александра Чучалина связано признание отечественной пульмонологии как самостоятельной медицинской отрасли и появление врачебной специальности "пульмонология". Главный терапевт страны является научным руководителем государственной научно-технической программы "Здоровье населения России". Во многом благодаря стараниям Чучалина решена сложная и, казалось, неразрешимая проблема - обеспечение больных бесплатной лекарственной помощью: одолев бюрократические препоны, он добился признания Минздравсоцразвития России разработанных противоастматических средств и включения их в список жизненно необходимых препаратов.
В 2003 году Александр Чучалин стал первым в России лауреатом международной премии "Золотой Гиппократ". В 2006-м под его руководством была проведена первая в России успешная двухсторонняя трансплантация легких, признанная во всем мире вершиной современных медицинских технологий.
Гомотрансплантация целого легкого. Техника трансплантации легкого
Гомотрансплантация целого легкого на элементы корня легкого. Эта операция наиболее хорошо изучена в эксперименте (особенно слева). Выполнены многие тысячи подобных пересадок в вивариях на собаках, однако, в клинике подобных операций сделано около двадцати. На счету каждого хирурга, принимавшего участие в этих операциях, не более 2-х пересадок— количество, явно не дающее права считать эту проблему решенной в техническом отношении.
Мы выполнили 43 пересадки целого легкого—22 справа и 21 слева. У мужчин—24 раза, у женщин—19 раз. При этом, передне-боковой доступ использован 23 раза, задне-боковой доступ—20 раз. И тот и другой оказались одинаково пригодными.
Смысл пересадки целого легкого заключался в том, что у реципиента удалялось все пораженное легкое, у донора забиралось так же целое легкое, которое размещалось в плевральной полости реципиента и реанастомозировалось своими корневыми элементами с центральными отрезками корневых элементов реципиента.
35 раз легкое трансплантировалось путем раздельного анастомозирования вен легкого и 8 раз трансплантация выполнялась с анастомозированием легочных вен общим блоком с отверстием в стенке левого предсердия.
Анастомоз легочных сосудов выполнялся 2-рядным наметочно-обметочным интимо-интимальным швом в нашей модификации. Кроме того, использовался обвивной или матрацный швы, а так же отдельный узловой шов с помощью сосудосшивающего приспособления ССП-1 нашей конструкции. В подавляющем большинстве случаев соответствие диаметров анастомозированных структур было удовлетворительным, а герметичность хорошей (4—5 баллов).
Таким образом, мы убедились в том, что технически операция пересадки легкого вполне выполнима хорошо натренированной бригадой хирургов в сроки, диктуемые жизнеспособностью этого органа в условиях изоляции, денервации, децентрализации и ишемии.
На основании накопленного во всем мире экспериментального материала, небольшого клинического опыта и оперативно-хирургических исследований, проведенных в нашей клинике, можно говорить о реальности гомотрансплантации легкого и его долей в клинике. В настоящее время подготовленная группа хирургов в содружестве с учеными других специальностей имеет моральное право в особых случаях прибегнуть к операции пересадки легкого с целью попытки спасения и продления жизни человека.
Эффективность реабилитации при туберкулезе. Хирургические аспекты пересадки легких
Из 114 находившихся под наблюдением оперированных женщин у 41 были нормальные роды, причем у 11 от двух до пяти, не вызвавшие ухудшения общего состояния и снижения трудоспособности в дальнейшем.
Среди мужчин приступило к трудовой деятельности 95,8%, среди женщин—95,6%.
Таким образом считаем, что операции по поводу деструктивных форм туберкулеза легких являются высоко эффективными вмешательствами, приводящими к излечению до 82,1% оперированных и бациллированию— 85%, при высоком проценте восстановления трудоспособности.
Наш опыт хирургического лечения 1228 больных деструктивными и хроническими формами легочного туберкулеза показывает, что эти формы характеризуются многообразием проявлений, совокупность которых обусловливает эпидемиологическую опасность подобных больных, тяжесть их состояния и различные нарушения в их отношениях с обществом. Хирургическое лечение больных деструктивными формами туберкулеза легких должно проводиться строго индивидуально, с учетам показателей общего состояния больного и локальных изменений в легких. Наиболее рациональными операциями у этих больных следует признать резекции легких, пульмонэктомии, операции на кавернах и торакопластику.
Современные возможности фтизиохирургии, ее широкий комплекс различных медицинских восстановительных мероприятий, а также восстановительные приемы социального и профессионального плана, позволяют добиться клинического выздоровления и становления нарушенных социальных связей у большинства больных, у которых антибактериальная терапия не в состоянии самостоятельно обеспечить возможность излечения и возврата к прежним социальным отношениям в обществе.
Хирургические аспекты пересадки легких
Стремительное развитие хирургии легкого и магистральных сосудов (Л. К. Богуш, Н. И. Герасименко, Б. В. Петровский и др.) в значительной степени облегчило техническую сторону проблемы пересадки легкого, но вне сомнения, считать ее полностью решенной нельзя. Изучение анатомической и технической стороны пересадки легкого человеку является очень важным элементом в комплексе научных задач по внедрению этого способа лечения дыхательной недостаточности.
Анализ первых 20 клинических пересадок подтвердил техническую неподготовленность трансплантологов, так как четвертая часть всех больных, подвергшихся пересадкам, погибли из-за грубых технических погрешностей самой операции: сужение и тромбоз анастомозов, непроходимость их, кровотечения из анастомозов, первичная несостоятельность бронхиального шва и т. д. Все вышеупомянутое побудило нас провести настоящее исследование.
Материалом для нашей работы послужили трупы 122 людей, умерших в основном от тяжелых легочных заболеваний и, по существу, бывших потенциальными реципиентами. На этом материале выполнено 54 пересадки легкого в трех принципиально различных вариантах. (Остальные трупы использованы в качестве доноров и для изучения некоторых чисто анатомических вопросов этой проблемы). В общее число пересадок легкого вошло:
43 гомотрансплантаций целого легкого на элементы корня легкого реципиента.
4 гомотрансплантаций нижней доли легкого на элементы легочного корня реципиента.
7 гомотрансплантаций нижней доли легкого на элементы корня нижней доли легкого реципиента.
Все трупы перед тем или иным экспериментом (трансплантация, забор трансплантата или топографо-анатомическое исследование) измерялись по единой схеме: определялся рост и вес трупа, окружность грудной клетки, высота грудной клетки, эпигастральный угол, длина и калибр главных бронхов, легочных артерий и вен. Математический анализ этих цифр позволил нам судить о высокой достоверности измерений, а главное, проводить антропометрические и пульмометрические сопоставления при анатомической селекции донора реципиенту, что во многом предотвращало возможность сочетания пары донор-реципиент со значительно отличающимися размерами (особенно диаметрами) анастомозируемых структур.
Пересадка одного легкого, пересадка обоих легких (билатеральная трансплантация) и трансплантация сердечно-легочного комплекса.
2. Какой человеческий орган был первым трансплантирован: сердце или легкие?
Хотя вначале сердечная трансплантология развивалась быстрее, и таким образом создается впечатление, что трансплантация сердца была осуществлена ранее трансплантации легких, однако на самом деле трансплантация легких предшествовала трансплантации сердца.
3. Кто произвел первую трансплантацию легких у человека? Когда?
Джеймс Ганди (James Handy) произвел первую трансплантацию легких в 1963 году. Однако прошло более 20 лет пока трансплантация легких стала рутинно осуществляться в клинической практике (за этот 20-летпий период только 1 пациент был выписан из стационара в удовлетворительном состоянии).
Это было обусловлено вторичным повреждением трансплантата вследствие неадекватной консервации органа, продолжительного периода ишемии, отсутствия надлежащей иммуносупрессии и технических сложностей.
4. Кто является кандидатом для трансплантации легких?
Больные при отсутствии альтернативных терапевтических или хирургических методов лечения с вероятностью смерти от легочного заболевания в течение 12-18 месяцев.
5. Каковы наиболее частые показания к трансплантации одного легкого?
• Эмфизема (40%)
• Идиопатический фиброз легких (20%)
• Недостаточность альфа-1 антигринсина (11%)
• Первичная легочная гипертензия и вторичная легочная гипертензия вследствие врожденного корригируемого заболевания сердца (10%)
6. Каковы наиболее частые показания к трансплантации обоих легких?
• Кистозный фиброз (35%)
• Эмфизема (20%)
• Недостаточность альфа-1 антитринсина (11%)
• Первичная легочная гипертензия и вторичная легочная гипертензия вследствие врожденного корригируемого заболевания сердца (20%)
• Идиопатический фиброз легких (8%)
7. Каковы наиболее частые показания к трансплантации сердечно-легочного комплекса?
Первичная легочная гипертензия (30%) и кистозный фиброз (16%) — примеры когда "плохие легкие разрушают хорошее сердце". И наоборот, при врожденных заболеваниях сердца (27%) "плохое сердце разрушает хорошие легкие".
8. Что к чему подшивается при трансплантации одного легкого? При трансплантации обоих легких?
При трансплантации одного легкого необходимо произвести следующие анастомозы, связывающие структуры реципиента с трансплантатом: бронхиальный, между легочными артериями и между легочными венами (предсердная манжетка). При трансплантации обоих легких осуществляются те же анастомозы, однако в этом случае чаще приходится прибегать к применению искусственного кровообращения. Во время имплантации второго легкого доминирование притока крови к ишемизированному легкому часто приводит к реперфузионному отеку легких и гипоксемии.
9. При каком заболевании трансплантация легких дает наилучшие результаты?
На самом деле отмечаются различия. У больных с эмфиземой и с недостаточность альфа-1 антитрипсииа отмечаются существенно лучшие результаты и достигается годовая выживаемость в 80%.
10. Почему из года в год уменьшается количество проводимых трансплантаций сердечно-легочного комплекса?
В 1990 году было осуществлено около 250 трансплантаций сердечно-легочного комплекса. В 1999 году их количество уменьшилось приблизительно до 150. Так как результаты трансплантаций одного и обоих легких улучшились, пет необходимости в проведении трансплантации сердечно-легочного комплекса у пациентов с изолированным заболеванием легких.
11. Какие осложнения встречаются наиболее часто после трансплантации легких?
• Нарушение хирургического заживление воздухоносных путей (в раннем периоде)
• Отторжение (в раннем периоде)
• Бактериальная и цитомегаловирусная инфекция (в периоде от нескольких недель до нескольких месяцев)
• Бронхолитическая облитерация (от нескольких месяцев до нескольких лет)
12. Что такое бронхолитическая облитерация?
Бронхолитическая облитерация — основная причина отдаленной смертности после трансплантации легких. При этом процессе в перепончатых и дыхательных бронхиолах определяются гистологические признаки субэпителиалнгого склерозирования, которое ведет к окклюзии просвета бронхиол. Клинически это проявляется диспноэ и обструкцией воздухоносных путей.
13. Как диагностируется отторжение трансплантированного легкого?
В отличие от сердца, диагностика отторжения трансплантированных легких неточна и основана на наличии комплекса признаков. Уменьшение насыщения кислородом, лихорадка, уменьшение толерантности к нагрузкам, рентгенологически определяемая инфильтрация говорят об отторжении. Последовательное сканирование легочного кровотока, демонстрирующее уменьшение перфузии помогает в диагностике отторжения после трансплантации одного легкого.
14. Опишите феномен химеризма в трансплантологии.
Химеризм проявляется распределением лейкоцитов между трансплантатом и реципиентом таким образом, что трансплантат становится генетическим объединением донора и реципиента. Химеризм увеличивает толерантность хозяина к трансплантату. Химеризм был впервые описан в 1969 году, когда у жешцин-реципиентов мужской печени было обнаружено (методом определения телец Барра) появление полностью женских клеток системы Капфера (Kupffer) (печеночные макрофаги).
В 1992 концепция распределения была клинически подтверждена, когда было обнаружено что лейкоциты из донорских почек располагаются в отдаленных лимфатических узлах.
15. Существуют ли тканевые макрофаги в сердце и легких?
Да, конечно. Тканевые миокардиальные макрофаги и тканевые альвеолярные макрофаги являются весьма активным клеточным компонентом сердца и легких.
16. Развивается ли химеризм в сердце и легких?
Да. Так как и в сердце, и в легких содержатся лейкоциты, участвующие в химеризме.
17. Чем интересен химеризм?
Природа пытается научить нас осуществлять трансплантацию без применения иммуносупрессии. Наша задача — понять, почему химеризм отмечается у некоторых реципиентов, а у других нет, т.е. обнаружить механизмы индукции химеризма, что бы получить возможность фармокологически индуцировать химеризм у всех реципиентов.
18. Перечислите основные типы растворов для консервации сердца и легких.
Раствор Евро-Колинс (Euro-Colins) и раствор Университета Висконсина для легких и кристаллоидной кардиоплегии и раствор Университета Висконсина для сердца.
19. Какой процент легочного кровотока поступает к трансплантированным легким после трансплантации одного легкого?
Обычно около половины (возможно почти весь) легочного кровотока проходит через слаборезистентную циркуляторную систему трансплантированных легких (в зависимости от пульмонарного сосудистого сопротивления контралатерального нативного легкого). При проведении предоперационного сканирования легочной перфузии и при равных прочих факторах следует сохранять легкое с наилучшей перфузией, а другое заменить.
20. Необходимо ли применение искусственного кровообращения при трансплантации легких?
Нет. Однако у больных с легочной гипертензией (первичной или вторичной) обычно применяют искусственное кровообращение до удаления легкого реципиента. Аппарат искусственного кровообращения всегда наготове.
21. Возможна ли living-related (от живых доноров) трансплантация?
Да. Living-related трансплантация представляет собой новый подход с целью увеличения донорского фонда.
22. Что представляет собой объемо-редуцирующая хирургия легких? Насколько она важна для пациентов, ожидающих трансплантацию легких?
Объемо-редуцирующая хирургия легких предполагает консервативные методы лечения для больных: (1) не подлежащих трансплантации легкого или (2) ожидающих трансплантацию. При объемо-редуцирующей хирургии легких удаляются нефунционирующие и разрушенные сегменты легкого. Удаление нефункционирующих частей легких создает больше пространства для воздухообмена.
Таким образом лечат эмфизему, сглаженную диафрагму и диспноэ, связанное с курением (разрушение верхних долей) и недостаточностью альфа-1 антитрипсина (разрушение нижних долей).
23. Кто является наиболее подходящим кандидатом к объемо-редуцирующей хирургии легких?
Больные, не имеющие противопоказаний и у которых отсутствует или редуцирована перфузия приблизительно в 30-40% легких, с сохранением гомогенного распределения кровотока. Таким образом, качественное сканирование легочной перфузии обеспечивает существенной информацией в отборе пациентов.
24. Каковы противопоказания к объемо-редуцирующей хирургии легких?
• Легочная гипертензия (среднее давление в легочной артерии > 35 мм рт. сг. или систолическо > 45 мм рт. ст.)
• Тяжелая ишемическая болезнь сердца
• Торакотомия или плевродез в анамнезе
• Продолжительное течение бронхиальной астмы, бронхоэктазов или хронический бронхит с гнойной мокротой
• Выраженный кифосколиоз
25. В чем разница в составе между раствором Евро-Колинс и раствором Университета Висконсина?
Раствор Евро-Колинс — это раствор глюкозы с ионными компонентами, близкими по составу к межклеточной среде.
Раствор Университета Висконсина не содержит глюкозы, но содержит следующие компоненты, отсутствующие в растворе Евро-Колинс: гидрокси-этил-крахмал (предотвращает расширения интерстициального пространства), лактобионат и раффиноза (подавляют набухание клеток под воздействием гипотермии), глутатион и аллопуринол (уменьшают цитотоксическое действие свободных радикалов кислорода) и аденозин (субстрат для образования аденозинтрифосфата, вазодилятатор; активирует защитные механизмы прекондиции).
26. Сколько производится ежегодно трансплантаций легких? Увеличивается ли их количество или уменьшается?
Интересно, хотя первая трансплантация легких была произведена в 1963 году, до конца 80-х годов их количество было незначительным (в 1986 — 1 трансплантация легких; в 1989 — 132 трансплантации легких). Затем количество производимых трансплантаций резко возросло до 700 в год к 1994, а далее уменьшилось до 625 в год.
27. Отмечается ли разница в выживаемости при трансплантации одного легкого и двух легких?
Нет. Трехлетняя выживаемость составляет около 50% для каждой.
28. Какова одна-, двух- и трехлетняя выживаемость при трансплантации одного легкого?
Действительная выживаемость составляет соответственно 45%, 40% и 30%. В дальнейшем эти цифры закономерно уменьшаются.
Видео лекция по трансплантации легких в России и в мире
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.
Еще один тяжелый побочный "эффект" от перенесенного коронавируса обозначили авторы новой версии методических рекомендаций по его профилактике и лечению.
"После перенесенного COVID-19 у многих пациентов в легких формируются выраженные остаточные изменения в виде фиброза. Можно предположить, что эта категория пациентов имеет повышенный риск развития туберкулеза в последующем", - такое заявление опубликовал минздрав РФ.
Завлабораторией экспериментального моделирования и патогенеза инфекционных заболеваний Федерального исследовательского центра фундаментальной и трансляционной медицины (ФИЦ ФТМ) Александр Шестопалов разделяет позицию минздрава. По его словам, любая пневмония, а особенно ковидная, ослабляет организм. И дело даже не в поражении легких. Человеку просто не хватает витаминов и полезных веществ, поскольку все это было истрачено на борьбу с вирусом. На таком фоне палочка Коха, которая "дремлет" внутри абсолютно у всех, вполне может перейти к активным действиям.
По мнению профессора кафедры физиатрии и пульмонологии лечебного факультета МГМСУ имени Евдокимова Сергей Бабака, если бы степень поражения легкого влияла на риск заразиться, то туберкулезом болели бы очень многие пациенты, перенесшие коронавирус в тяжелой форме. Однако медики этого не наблюдают. Ведь при ковиде легкие поражаются не бактериями, а вирусом. И едва он покидает организм, легочная ткань постепенно восстанавливается.
На вопрос, кто же все-таки находится в группе риска, ответил замглавврача клиники иммунопатологии НИИ фундаментальной и клинической иммунологии Артем Стрельников. "Туберкулез после перенесенного коронавируса может развиться у тех, кто и раньше был к нему предрасположен. У человека был ослаблен иммунитет, он плохо питался, резко похудел", - полагает Стрельников.
Между тем, профессор Университета Ратгерса (США), заведующий лабораторией Института молекулярной генетики РАН Константин Северинов не склонен связывать коронавирус и заболевание туберкулезом. Он считает, что прошло еще слишком мало времени, чтобы говорить о такой взаимосвязи. Подтвердить предположение можно, лишь опираясь на результаты масштабного исследования. Но для этого нужны обширные данные по заболевшим туберкулезом вообще и после перенесенного коронавируса в частности. Но таких данных сегодня нет.
Читайте также: