Перфорация кишечника при инфекционных
Обновлено: 16.04.2024
Инфекционный энтероколит - причины, признаки, лечение
Инфекционные колиты - группа острых и хронических воспалительных заболеваний толстой кишки с установленной причиной, что является основным моментом для дифференциальной диагностики с идиопатическими ВЗК. Клиническая картина может варьировать от острой самокупирующейся диареи до фульминантных токсических форм с возможным фатальным исходом.
Патогенез: энтеротоксические патогенные организмы не нарушают целостность слизистой, но вызывают секреторную диарею; энтероинвазивные патогенные организмы вызывают повреждение слизистой в комбинации с симптомами повышенной секреции и образованием язв. Иммуносупрессивные состояния (например, ВИЧ-инфекция) могут служить фоном, предрасполагающим к инфицированию специфическими патогенными микроорганизмами.
а) Эпидемиология. Точные сведения о заболеваемости отсутствуют, поскольку больные с легкими формами не обращаются за медицинской помощью. Локальные спорадические вспышки вызывают интерес средств массовой информации.
б) Симптомы инфекционного энтероколита:
• Общие симптомы острого/хронического энтероколита: диарея, слизь в стуле, императивные позывы, тенезмы, инконтиненция, кровотечение из прямой кишки, обусловленное определенными микроорганизмами.
• Возможные системные проявления: анорексия, дегидратация, изменения психического статуса, боли в животе, лихорадка.
• Осложнения: вздутие живота, токсический мегаколон, перфорация.
в) Дифференциальный диагноз:
• Идиопатические ВЗК (язвенный колит, болезнь Крона), микроскопический колит, коллагенозный колит, СРК, лучевой энтероколит/проктит, ишемический колит, диверсионный колит, эозинофильный колит, дивертикулит, колит, вызванный ЗППП (например, венерический лимфогранулематоз, гонорея), неинфекционные причины (лекарственные препараты, пищевая аллергия, целиакия).
д) Обследование при инфекционном энтероколите
Необходимый минимальный стандарт:
• Анамнез: характеристика симптомов, эндемичный район, факторы риска, недавние поездки, фоновая иммуносупрессия или ВИЧ-инфекция, одновременно заболевшие члены семьи, функция кишечника до начала заболевания и т.д.
• Клиническое обследование: общий вид, основные показатели, дегидратация, вздутие живота, локальная болезненность, перитонеальные симптомы, перистальтические шумы.
• Ригидная ректороманоскопия/фибросигмоидоскопия или колоноскопия: оценка распространенности/тяжести морфологических изменений => биопсия.
• Посев кала, яйца глист и паразиты, токсины С. difficile: выявление специфической инфекционной этиологии => положительные в 20% случаев.
• Экстренная госпитализация: обзорная рентгенография органов брюшной полости => исключение признаков перфорации или дилатации толстой кишки > 6 см (1,5 позвонка) для поперечно-ободочной кишки или >12 см для слепой кишки.
Дополнительные исследования (необязательные):
Лейкоциты в кале: при повреждении эпителия тест положительный.
а - Эндоскопическая картина геморрагического колита, вызванного воздействием веротоксина штамма кишечной палочки (Е. coli)
б-в - Эндоскопическая картина инфекционного колита: вирусного (а), вызванного Campylobacter jejuni (б)
г - Вирусный колит. Заметно множество мелких язв (типичные язвы указаны стрелками) на левой боковой стенке прямой кишки. При биопсии обнаружены вирусные включения в клетках. Клизма с барием, двойное контрастирование.
е) Классификация инфекционного энтероколита
• Хронический или острый.
• Специфический или идиопатический.
• Сегментарный колит или панколит.
• Энтероинвазивный или энтеротоксический.
• Нетоксический или токсический.
ж) Лечение без операции инфекционного энтероколита:
• Неспецифическое/симптоматическое лечение: регидратация, противодиарейные препараты, антибиотики эмпирически (хинолоны, метронидазол).
• Специфическое антипатогенное лечение: целенаправленная антибиотикотерапия.
• Выявление источника инфекции.
а - больной с амебиазом. Обнаружено множество маленьких афтозных язв. Вокруг и вдоль язв — бариевая взвесь.
Язвы окружены рентгенопрозрачным ободком (отек) (показано стрелками). Клизма с барием, двойное контрастирование
б - эндоскопическая картина острого амебиаза с множественными поверхностными геморрагическими язвами
в - хронический амебный колит. Слепая кишка воронкообразной формы, слизистая оболочка ее имеет зернистую структуру. Бариевая клизма.
з) Операция при инфекционном энтероколите
Показания:
• Жизнеугрожающие осложнения: фульминантный колит, токсическая дилатация, перфорация толстой кишки, массивное кровотечение.
• Отсутствие клинического ответа на лечение или ухудшение состояния в течение 3-5 дней лечения.
Хирургический подход:
• Колэктомия с концевой илеостомой (т.е. с сохранением прямой кишки, без тазовой диссекции).
и) Результаты лечения инфекционного энтероколита:
• Фульминантный/токсический колит (редко) => значительный уровень осложнений и летальности. Нетоксический колит => полное выздоровление.
к) Наблюдение и дальнейшее лечение:
• После разрешения инфекции специального наблюдения не требуется.
• Носительство (например, Salmonella) в желчном пузыре => необходимость в холецистоэктомии?
а - обзорная рентгенограмма брюшной полости при остром цитомегаловирусном колите. Наблюдаются утолщение стенки толстой кишки (особенно поперечно-ободочной) и небольшое вздутие тонкой и толстой кишки.
б - цитомегаловирусный колит. Значительное утолщение стенки толстой кишки. Компьютерная томография.
в - картина тяжелого изъязвления, вызванного цитомегаловирусом. Колоноскопия.
г - цитомегаловирусный колит. Повреждение эпителия с уплощением клеток, отделением их от основной мембраны и реактивной гиперплазией (удлинением) желез, сопровождающейся умеренным стромальным воспалительным инфильтратом.
Биопсия слизистой оболочки
д - слизистая оболочка толстой кишки: видно характерное массивное расширение зараженных цитомегаловирусом эпителиальных клеток собственной пластинки.
В зараженных клетках присутствуют амфифильные внутриядерные и гранулярные цитоплазматические включения. Большое увеличение
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
- Вернуться в оглавление раздела "Хирургия"
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.
Перфорация толстой кишки – это сквозное повреждение стенки толстого кишечника, при котором содержимое органа попадает в брюшную полость. Проявляется интенсивным болевым синдромом, напряжением мышц брюшной стенки, вздутием живота, тошнотой, рвотой, отсутствием аппетита, тахикардией и гипертермией. Является неотложным состоянием, требующим проведения экстренной операции. При отсутствии лечения осложняется перитонитом. Существует высокая вероятность летального исхода. Диагностируется на основании симптомов и данных обзорной рентгенографии. Лечение – ушивание перфорационного отверстия, резекция кишки с созданием прямого анастомоза либо наложение колостомы.
МКБ-10
Общие сведения
Перфорация толстой кишки – нарушение целостности стенки кишечника, сопровождающееся выходом кишечного содержимого в брюшную полость. По данным исследователей, перфорация толстой кишки является второй по распространенности причиной появления свободного газа в брюшной полости после прободения желудка и двенадцатиперстной кишки. Чаще возникает в области слепой кишки, реже выявляется в других отделах толстого кишечника. Мужчины страдают чаще женщин. Из-за большого количества бактерий в толстом кишечнике перфорация толстой кишки быстро осложняется развитием бактериального перитонита. Уровень смертности при прободениях данного анатомического отдела кишечника достигает 50%. Особенно часто неблагоприятный прогноз отмечается при развитии перфорации у лиц пожилого возраста. Лечение осуществляют специалисты в области оперативной проктологии и абдоминальной хирургии.
Причины
Выделяют перфорацию толстой кишки травматического и нетравматического генеза. Первое место по распространенности среди причин развития нетравматических перфораций занимают острые дивертикулиты (45-50% от общего количества случаев), обычно осложняющиеся формированием абсцессов. Реже встречается перфорация толстой кишки при колоректальном раке. Нарушение целостности стенки кишечника при онкологическом заболевании может становиться следствием распада опухоли либо возникать в результате обтурации просвета кишечника, давления каловых масс на стенку кишки, нарушения ее кровоснабжения и последующего некроза.
Симптомы перфорации
Для прободения толстой кишки характерна клиническая симптоматика острого живота. Пациенты жалуются на интенсивные боли, придерживают живот руками, щадят его при дыхании, стараются сохранять неподвижность, принимая вынужденное положение на боку или на спине с согнутыми ногами. Температура тела больных с перфорацией кишечника повышена сначала до субфебрильных, а затем до фебрильных цифр. Отмечаются слабость, бледность кожи, тошнота, рвота, уменьшение количества мочи, тахикардия и нарушения дыхания. Живот вздут, передняя брюшная стенка напряжена. Боли усиливаются при пальпации, особенно сильная болезненность выявляется в зоне прободения.
Через некоторое время после перфорации толстой кишки интенсивность болевого синдрома уменьшается, поскольку рецепторы брюшины адаптируются к патологическим изменениям в брюшной полости. При развитии перитонита боли и напряжение брюшной стенки усиливаются, становятся разлитыми, распространяющимися на все отделы живота. При перкуссии печени у пациентов с перфорацией толстой кишки определяется исчезновение печеночной тупости, свидетельствующее о наличии газа в брюшной полости. В отлогих местах живота может выявляться притупление звука, обусловленное наличием жидкости. При аускультации определяется ослабление либо исчезновение кишечных шумов вследствие нарушений перистальтики.
При наличии дивертикулита, осложнившегося абсцессом с последующей перфорацией толстой кишки, во время пальцевого исследования прямой кишки или пальпации области живота может выявляться инфильтрат. В некоторых случаях (обычно – при злокачественных опухолях или образовании спаек) перфорация толстой кишки происходит не в брюшную полость, а в близлежащий орган, например, во влагалище либо мочевой пузырь. В подобных случаях образуется кишечно-влагалищный или кишечно-пузырный свищ, сопровождающийся выделением газов и кишечного содержимого из уретры или влагалища.
Особенности клинической картины перфорации толстой кишки зависят от уровня прободения, размера перфорационного отверстия, наличия или отсутствия обструкции толстого кишечника. Как правило, проксимальное поражение толстой кишки протекает тяжелее из-за быстрой диссеминации жидкого кишечного содержимого по брюшной полости. Исключением являются случаи, когда причиной перфорации толстой кишки становится обструкция кишечника. В подобных случаях периоды ложного благополучия, обусловленные уменьшением давления содержимого на кишечную стенку, выражены ярче, чем обычно. Иногда перфорация толстой кишки протекает с нечетко выраженной симптоматикой из-за небольшого размера перфорационного отверстия либо близости сальника, препятствующего выходу содержимого в брюшную полость.
Осложнения
Из-за значительного количества бактерий в содержимом кишечника при перфорации толстой кишки перитонит обычно развивается быстрее, чем при повреждении других отделов ЖКТ. Наблюдаются рвота кишечным содержимым и нарушения гемодинамики с падением артериального давления. Отмечаются грубые нарушения деятельности различных органов и систем, в том числе – печени, почек, сердечно-сосудистой системы и головного мозга. Возникают расстройства всех видов обмена. При усугублении явлений перитонита у больных с перфорацией толстой кишки может развиваться острая печеночная недостаточность. При отсутствии лечения наступает летальный исход. Значительная часть больных погибает даже при проведении квалифицированных оперативных вмешательств и реанимационных мероприятий.
Диагностика
При перфорации толстой кишки, возникшей вследствие кишечной непроходимости, на снимках могут обнаруживаться чаши Клойбера (затемнения в виде перевернутых чаш с горизонтальным уровнем жидкости под раздутыми газом участками кишечника). В сомнительных случаях осуществляют перитонеальный лаваж с последующим исследованием жидкости на содержание крови, кишечного содержимого, бактерий и лейкоцитов. Лабораторные анализы в первые часы после перфорации толстой кишки обычно малоинформативны. Отмечается лейкоцитоз со сдвигом влево. При развитии перитонита выявляются электролитные расстройства. При нарушении функций печени и развитии острой почечной недостаточности обнаруживаются соответствующие изменения со стороны крови и мочи.
Лечение перфорации
При перфорации толстой кишки показано экстренное хирургическое вмешательство (за исключением случаев прободения в другой орган). Из-за увеличения риска развития летального исхода при задержке операции средняя продолжительность предоперационной подготовки в подобных случаях составляет всего 2-4 часа. Лечебную тактику определяют с учетом причины возникновения и локализации перфорации толстой кишки, выраженности перитонита и некоторых других факторов. Обычно выполняют промывание брюшной полости и наложение колостомы. При отсутствии признаков перитонита и небольшом перфорационном отверстии, ограниченном сальником, в отдельных случаях допустимо ушивание перфорационного отверстия или резекция толстой кишки.
Операцию по поводу перфорации толстой кишки проводят под эндотрахеальным наркозом, на фоне внутривенного переливания растворов электролитов. Брюшную полость дренируют. В послеоперационном периоде осуществляют контроль пульса, давления и почасового диуреза. При выраженной кровопотере пациентам с перфорацией толстой кишки производят переливания крови и кровезаменителей. Внутривенно вводят антибиотики широкого спектра действия. Продолжают инфузии растворов электролитов для восстановления водно-солевого и кислотно-щелочного баланса. При повторном появлении симптомов перитонита больным с перфорацией толстой кишки выполняют релапаротомию. При образовании кишечных свищей экстренная операция не требуется, допустимо плановое обследование. Лечебную тактику определяют с учетом причин развития свищевых ходов.
Прогноз и профилактика
Прогноз при перфорации толстой кишки в целом неблагоприятный, более половины больных с данной патологией погибает от перитонита. Наиболее значимым фактором является период с момента появления первых симптомов до момента проведения оперативного вмешательства. Чем длиннее этот временной отрезок, тем ниже шансы на благополучный исход. В числе других обстоятельств, влияющих на прогноз при перфорации толстой кишки – возраст больного (чем старше пациент, тем ниже вероятность благоприятного исхода) и наличие или отсутствие тяжелой соматической патологии.
Прободение кишечника (перфорация) - образование сквозного отверстия в стенке кишечника вследствие его заболевания.
Нетравматическая перфорация кишечника является осложнением ряда заболеваний и вынесена в отдельную подрубрику, как состояние, требующее неотложных медицинских мероприятий и ассоциированное с высокой смертностью.
Примечание
Из данной подрубрики исключены:
- острый аппендицит с перфорацией (K35.-);
Также исключены состояния, прямо или косвенно связанные с травмой кишечника:
- открытая рана живота, нижней части спины и таза (S31.-);
- "Случайный прокол или разрыв при выполнении процедуры, не классифицированный в других рубриках" (T81.2);
Период протекания
Минимальный период протекания (дней): не указан
Максимальный период протекания (дней): 1
Перфорация кишечника, как правило, очень быстро переходит в перитонит или флегмону (абсцесс), которые, клинически, выходят на первое место. Сроки перфорации кишечника без перитонита (абсцесса) или флегмоны не превышают 1 суток даже при самом благоприятном течении процесса.
Классификация
1. Открытая перфорация - содержимое кишечника свободно попадает в брюшную полость или забрюшинное пространство.
2. Прикрытая перфорация - отверстие в кишечнике чем-либо прикрыто, например, соседним органом, соседними тканями кишечника или кусочками пищи.
Иногда используется термин "пенетрация", означающий распространение воспалительного процесса на соседние органы и сращение образовавшегося дефекта кишечника с соседним органом. Пенетрация по сути является прикрытой перфорацией.
Этиология и патогенез
Этиология нетравматического прободения кишечника весьма разнообразна.
В патогенезе ведущая роль принадлежит повышению внутрибрюшного давления на фоне несостоятельности стенки кишечника.
Воспаление, приводящее к перфорации, в основном начинается со слизистой оболочки изнутри кишечника, но также может быть вызвано наружным воспалительным процессом рядом лежащего органа (перивисцерит). Примерами могут служить образование тонкокишечно-желчепузырного свища при калькулёзном холецистите или свищей тонкой кишки при перфорации язв тощей кишки, или кишечные свищи при колитах.
Эпидемиология
Поскольку данная подрубрика не включает основные значимые этиологические моменты прободения кишечника (механическая перфорация, включая ятрогенную, язвы двенадцатиперстной кишки, аппендицит, дивертикулы кишечника), точные данные по эпидемиологии остаются неизвестными.
Зачастую диагноз перфорации кишечника ставится как начальный и по мере уточнения переносится в ту или иную рубрику. Болезни желудочно-кишечного тракта "старшего возраста", например, нивелируются более высокой частотой заворотов и инвагинаций Инвагинация - впячивание пласта клеток при каком-либо формообразовательном процессе
в детском возрасте.
Факторы и группы риска
Клиническая картина
Клинические критерии диагностики
боль в животе; симптомы раздражения брюшины; напряжение мышц живота; тошнота; тахикардия; снижение перистальтики кишечника
Cимптомы, течение
Основные проявления:
1. Основным и общим признаком считается боль в животе различной локализации (зачастую локализация может изменяться со временем). Интенсивность боли может значительно варьировать в зависимости от возраста пациента (у пожилых пациентов менее выражена), расположения дефекта (экстаперитонеально, интраперитонеально), вида перфорации (прикрытая, открытая). Слабо болезненные перфорации могут встречаться также у пациентов, принимающих НПВС.
5. Тошнота, рвота, икота в основном характерны для заболеваний, исключенных из данной подрубрики (прободение язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, гангренозный аппендицит), но могут встречаться и при перфорации кишечника, обусловленной его непроходимостью.
Диагностика
Сбор анамнеза позволяет выявить или заподозрить этиологически значимую патологию. Диагноз ставится на основании клиники и подтверждается методами инструментальной диагностики, которые имеют различную диагностическую ценность (в зависимости от локализации и вида процесса).
1. Обзорная рентгенография брюшной полости в различных позициях позволяет выявить скопление свободного газа в брюшной полости (чаще под диафрагмой), визуализировать серповидную связку и определить (при наличии) уровень жидкости в брюшной полости.
В зависимости от количества и локализации газа (или жидкости) возможно приблизительно предположить место перфорации.
Метод не обладает высокой чувствительностью (30-40%), но должен использоваться в качестве "стартового" в связи с низкой стоимостью, быстротой получения результатов и высокой специфичностью.
2. УЗИ является одним из "стартовых методов" диагностики. При некоторых условиях может визуализировать скопление газа в брюшной полости в сочетании с расширенными петлями кишечника и выявить основную и сопутствующую патологию.
Ирригоскопия с двойным тугим наполнением не рекомендуется вследствие опасности перитонита.
Лабораторная диагностика
Не имеется высокоспецифичных признаков, подтверждающих или опровергающих диагноз нетравматической перфорации кишечника.
К наиболее чувствительным признакам относятся следующие:
- лейкоцитоз;
- повышение уровня С-реактивного белка;
- выявляемое при микроскопии нативного мазка периферической крови слипание эритроцитов, отражающее уменьшение содержания плазмы в сосудистом русле задолго до значимого повышения гематокрита.
Исследование перитонеальной жидкости в случае перфорации показывает, как правило:
- увеличение количества белка > 30 г/л
- увеличение количества лейкоцитов более 500 клеток/мкл (или более чем на 50%);
- концентрацию щелочной фосфатазы в брюшинной жидкости более 10 МЕ/литр (является признаком тупой травмы кишечника).
Примечания:
- лейкоцитоз может не выявляться или выявляться с опозданием у пожилых пациентов;
- повышение гематокрита может маскироваться сопутствующим кровотечением;
- иные выявляемые изменения свидетельствуют об этиологии процесса или развитии осложнений.
Дифференциальный диагноз
1. В первую очередь требуется дифференциальная диагностика с травматической перфорацией кишечника (включая ятрогенную). Детальный анамнез заболевания, выяснение характера проведенных манипуляций и отсутствие следов травм на коже живота и туловища, а также сопутствующих травматических повреждений позволяют с уверенностью исключить этот диагноз. Затруднения возникают при нарушенном сознании пациента, неточном и/или заведомо ложном анамнезе.
2. Энтероколиты любой этиологии с внезапно появившейся (изменившейся) болью в животе. Как правило, отсутствуют симптомы раздражения брюшины, напряжения мышц живота, уменьшение перистальтики кишечника. Лейкоцитоз в динамике не нарастает.
3. Перитониты иной этиологии без перфорации кишечника (криптогенный, туберкулезный). Решающее значение имеет отсутствие воздуха в брюшной полости или иных визуальных признаков перфорации кишечника. Наличие забрюшинных или плевральных абсцессов (флегмон) также свидетельствует о гематогенном (лимфогенном) пути распространения инфекции.
4. Иные нетравматические перфорации кишечника, не включенные в данную подрубрику. Диагностическим критерием является выявление этиологии (аппендицит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, дивертикулит) и доказательства ее связи с перфорацией кишечника.
Осложнения
Осложнения могут развиваться быстро (неприкрытая интраперитонеальная перфорация у младенцев) и медленнее (например, прикрытая ретроперитонеальная перфорация у пожилых пациентов). Практически отсутствуют случаи, когда не наблюдаются признаки осложнений (клинические, лабораторные, инструментальные) в срок более чем 48 часов после перфорации.
Лечение
Лечение. Общий подход
Консервативная терапия, как правило, служит этапом подготовки к оперативному вмешательству. Однако в редких случаях (в случае отсутствия клинических, лабораторных, лапароскопических признаков перитонита на фоне высокого риска проведения операции) возможно только консервативное лечение.
В любом случае в экстренном порядке должны быть выполнены следующие процедуры:
1. Прекращение орального введения пищи и жидкости. Установка назогастрального зонда и уретрального катетера (для контроля диуреза ).
3. Антибактериальная терапия (АБТ) должна быть начата немедленно. Выбор препаратов осуществляется эмпирически. Некоторую помощь может оказать бактериоскопия перитонеальной жидкости. Эмпирическая АБТ должна максимально полно покрывать весь спектр возможных возбудителей как анаэробных, так и аэробных.
Рекомендуемые сочетания (комбинации) включают в себя несколько из следующих препаратов:
- метронидазол;
- гентамицин;
- цефотетан;
- цефокситин;
- цефоперазон.
Выбор АБТ не ограничивается указанными выше препаратами и может быть изменен и дополнен (при наличии у пациента аллергии или при других факторах). Например:
- препараты выбора: цефуроксим + аминогликозиды II-III поколения;
- альтернативные препараты:
- аминогликозиды II-III поколения + ванкомицин + метронидазол;
- цефалоспорины III поколения + аминогликозиды II-III поколения + метронидазол;
- карбапенемы;
- тикарциллин/клавуланат или пиперациллин/тазобактам;
- цефепим + метронидазол.
В послеоперационном периоде выбор АБТ диктуется наличием и выраженностью перитонита, бактериологическими исследованиями, локализацией перфорации, изменением лабораторных показателей.
4. Наркотические анальгетики могут применяться до операции путем в/в капельного введения при установленном диагнозе.
Таким образом, тактика консервативного ведения при отказе от оперативного вмешательства состоит в следующем:
Хирургическое вмешательство
Оперативное лечение имеет следующие цели:
- ликвидация анатомического дефекта;
- устранение причины перитонита;
- устранение из брюшной полости остатков пищи, каловых масс, каловых и желчных камней, которые препятствуют местной иммунной защите и способствуют росту бактерий.
Дальнейшая тактика ведения пациента (как при консервативном, так и при оперативном методах)
Если нет явного улучшения в состоянии больного в течение 2-3 дней, рассматриваются следующие причины:
- первоначальное хирургическое вмешательство было неадекватным по объему, методике и прочим параметрам;
- имеются незафиксированные осложнения (например, сепсис, ятрогенная травма кишки и/или прочее);
- суперинфекция новой локализации;
- неадекватные дозы АБТ или АБТ не обеспечивает адекватного покрытия всего спектра предполагаемых или диагностированных бактериологически анаэробов и грамотрицательных микроорганизмов.
Прогноз
Прогноз нетравматической перфорации кишечника не определен и зависит от многих факторов. Результат улучшается при ранней диагностике и лечении.
Факторы, увеличивающие риск смертельного исхода:
Потенциальные судебные преследования врача, в случае летального исхода, основываются на следующих фактах:
- ошибки в диагностике перфорации кишечника и неспособность или нежелание обеспечить надлежащее лечение и консультации;
- неспособность осознать необходимость срочного хирургического вмешательства и его задержка для выполнения дополнительных тестов, исследований, консультаций, несмотря на очевидные изменения в гемодинамическом статусе пациента и наличие клинических данных "за" перфорацию.
Госпитализация
Профилактика
Профилактика нетравматической перфорации кишечника не разработана. В целом связана профилактика со своевременной диагностикой и лечением этиологически значимых заболеваний.
Понятие "гастроеюнальная язва" включает в себя все послеоперационные язвы в непосредственной близости от гастроеюнального анастомоза. Если язва находится в нескольких сантиметрах от анастомоза допустимо применение к ней определения "язва тощей/тонкой кишки".
Первой морфологической стадией язвенной болезни является эрозия, которая представляет собой неглубокий дефект (повреждение) слизистой оболочки в границах эпителия и образуется при некрозе участка слизистой оболочки.
Эрозии, как правило, множественны и могут иметь различную форму и размер - от 1-2 мм до нескольких сантиметров. Дно дефекта покрыто фибринозным налетом, края мягкие, ровные и не отличаются от окружающей слизистой оболочки по виду.
Заживление эрозии происходит путем эпителизации (полная регенерация) за 3-4 дня без образования рубца, при неблагоприятном исходе возможен переход в острую язву.
Острая язва представляет собой глубокий дефект слизистой оболочки, который проникает до мышечной пластинки слизистой оболочки и глубже. Причины образования острой язвы аналогичны таковым при эрозиях. Острые язвы чаще одиночны; имеют округлую или овальную форму; на разрезе имеют вид пирамиды. Размер острых язв - от нескольких мм до нескольких см. Дно язвы покрыто фибринозным налетом, она имеет ровные края, не возвышается над окружающей слизистой оболочкой и не отличается от нее по цвету.
Микроскопически: слабо или умеренно выраженный воспалительный процесс в краях язвы; после отторжения некротических масс на дне язвы - тромбированные или зияющие сосуды. При заживлении острой язвы в течение 7-14 дней образуется рубец (неполная регенерация). При редком неблагоприятном исходе возможен переход в хроническую язву.
При отсутствии данных (или сомнительных данных) по морфологии язвы (эндоскопических, гистологических), любую впервые выявленную язву первоначально расценивают как острую. Хотя многие современные авторы, независимо от типа ранее выполненной операции, причин повторного появления язв и их локализации, все такие новообразованные язвы относят к рецидивным язвам.
Прободение язвы (перфорация) - это возникновение сквозного дефекта в стенке желудка или двенадцатиперстной кишки и вытекание содержимого в брюшную полость.
Примечание. В данную подрубрику включены пептическая язва или эрозия:
- анастомозa;
- желудочно-ободочнокишечная;
- желудочно-тонкокишечная;
- желудочно-тощекишечная;
- тощекишечная;
- краевая;
- соустья.
Классификация
По клиническому течению:
1. Типичная форма - вытекание содержимого в свободную брюшную полость.
2. Атипичная форма - дефект прикрыт сальником или соседним органом.
По фазам развития:
- абдоминальный шок - до 6 часов после перфорации;
- мнимое благополучие - 6-12 часов после перфорации;
- разлитой перитонит - более 12 часов после перфорации.
Этиология и патогенез
Этиология прободения гастроеюнальной язвы связана с влиянием желудочного сока на зону анастомоза и истощением защитных (протекторных) факторов, действующих в просвете кишечника, к которым в том числе относятся секреты поджелудочной железы и желчь.
Определенную роль играют такие факторы, как хеликобактерная инфекция, белково-энергетическая недостаточность, прием некоторых медикаментов, сопутствующие заболевания и травмы, курение, алкоголь, несоблюдение рекомендаций врача и прочие.
В связи с крайней редкостью расположения язв анастомоза в культе желудка, речь, как правило, идет о прободении язв тощей кишки или собственно зоны анастомоза. Более характерна перфорация язвы в свободную брюшную полость, реже наблюдаются прикрытые перфорации в изолированную спайками полость, в малый сальник или забрюшинное пространство.
Область распространения желудочно-кишечного содержимого при перфорации язвы зависит от расположения желудка и перфоративного отверстия, от анатомического строения боковых каналов живота, а также от формы и расположения поперечно-ободочной кишки.
Атипичные перфорации язв могут отмечаться при перфорации язв задней стенки анастомоза, при выраженном спаечном процессе в верхнем отделе брюшной полости. Такой спаечный процесс может наблюдаться в случае повторных перфораций ранее неоперированных язв желудка и двенадцатиперстной кишки или после других операций на органах брюшной полости (например, после холецистэктомии).
При атипичных перфорациях гастродуоденальное содержимое попадает в ограниченное сращиванием пространство, вследствие чего отмечается маловыраженная клиника заболевания.
Атипичные перфорации язв возможны у пожилых больных при снижении реактивности организма.
Эпидемиология
Возраст: преимущественно зрелый и пожилой
Признак распространенности: Редко
Соотношение полов(м/ж): 5
Факторы и группы риска
Клиническая картина
Клинические критерии диагностики
перенесенная гастроэнтеростомия, острая боль в животе, артериальная гипотензия, напряжение мышц живота, жажда, гипертермия
Cимптомы, течение
Типичная клиника гастроеюнальной язвы с прободением
Стадия абдоминального шока (4-6 часов после прободения):
1. В некоторых случаях прободению предшествует однократная рвота. В дальнейшем рвота носит рефлекторный характер (если бывает).
2. Острая (кинжальная, жгучая) боль, возникающая в месте проекции анастомоза и распространяющаяся по всему животу. Боль бывает настолько сильной, что больной иногда падает. В зависимости от направления распространения содержимого кишечника, боль иррадиирует Иррадиация - распространение болевых ощущений за пределы пораженного участка или органа.
в различные участки тела. При раздражении поддиафрагмального нерва возможна иррадиация в область ключицы или лопатку (симптом Элекера).
При осмотре:
- больной принимает вынужденное положение с приведенными к животу коленями, избегая малейших движений, иногда - лежит на боку;
- положительные симптомы раздражения брюшины;
- гиперэстезия кожи передней поверхности живота.
При перкуссии:
- исчезновение печеночной тупости (до 86% случаев);
- наличие жидкости и газа в брюшной полости (в ряде случаев).
Аускультация применяется в основном при диагностике прободной язвы в стадии перитонита (характерные аускультативные признаки паралитической кишечной непроходимости).
Период мнимого благополучия
В данный период у пациента постепенно исчезают симптомы шока, боли становятся слабее, живот мягче; наблюдается нормализация артериального давления и пульса; улучшается общее состояние больного.
Длительность периода колеблется от 6 до 10 часов.
Атипичная форма
Атипичная форма гастроеюнальной язвы с прободением регистрируется так же часто, что и типичная. Это связано с тем, что язвы анастомоза, как правило, наблюдаются у пациентов пожилого возраста, страдающих истощением и имеющих спаечный процесс в брюшной полости, который отграничивает распространение процесса. В этом случае перфорационное отверстие прикрывается соседними органами (поджелудочной железой, печенью, желчным пузырем), фибрином, частицей пищевых масс.
Возможные варианты дальнейшего течения:
- образование подпеченочного гнойника;
- повторное прободение после освобождения перфорационного отверстия;
- формирование свища, межпетельного абсцесса Абсцесс - полость, заполненная гноем и отграниченная от окружающих тканей и органов пиогенной мембраной
, воспалительного процесса в забрюшинной клетчатке или сальнике.
При перфорации язвы в соседние органы наблюдается их реактивное воспаление (панкреатит, холецистит, холангит) с развитием соответствующей клиники и "маскировкой" основных симптомов прободения.
Характерная клиническая особенность прикрытой перфорации - длительное стойкое напряжение мышц брюшной стенки в верхнем отделе живота при общем удовлетворительном состоянии больного. Характер боли при прободении язвы всегда изменяется - боль усиливается, становится постоянной и теряет связь с приемом пищи.
Диагностика
3. УЗИ - позволяет выявить жидкость в брюшной полости на стадии развития перитонита, оценить перистальтику кишечника и обнаружить воздух под диафрагмой.
4. Электрокардиография - является обязательным для всех пациентов с целью дифференциальной диагностики с острым инфарктом миокарда и выявления сопутствующей патологии.
Лабораторная диагностика
Дифференциальный диагноз
Перфорацию гастроеюнальной язвы в ранний период дифференцируют от заболеваний, при которых возникает острая боль в верхней половине живота.
1. Перфорация опухоли желудка имеет аналогичные перфорации язвы клинические проявления. Характерные особенности перфорации опухоли:
- как правило, наблюдается у больных старше 50 лет;
- снижение аппетита, слабость, похудание, предшествующий ахилический гастрит ;
- у больного иногда прощупывается опухоль в верхней части живота;
- выявление опухоли при эндоскопии или рентгенологическом исследовании.
2. Перфорация язв кишечника, развившихся вследствие других заболеваний (инфекционных и неинфекционных), например, туберкулезная язва тонкой кишки, дизентерия, брюшной тиф и т.д.
3. Острый холецистит:
- чаще отмечается у женщин с избыточной массой тела;
- постоянная боль, сопровождающаяся многократной рвотой, не приносящей облегчения;
- возникновение боли связано с приемом жирной и жареной пищи;
- боль локализуется в правом подреберье, смещается под правую лопатку и область правого плеча;
- повторные приступы печеночной колики или острого холецистита с повышением температуры тела, иногда с желтухой.
Приступ острого холецистита с самого начала сопровождается высокой температурой тела, лейкоцитозом.
При пальпации определяется напряжение мышц в правом верхнем квадранте живота (менее выраженное, чем при перфорации язвы); в некоторых случаях выявляются увеличенный болезненный желчный пузырь, положительный симптом Ортнера (болезненность при легком поколачивании ребром ладони правой реберной дуги), положительный симптом Георгиевского-Мюсси (френикус-симптом: болезненность при надавливании в правой надключичной области между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы).
При УЗИ выявляют камни в желчном пузыре, утолщение его стенок.
4. Острый панкреатит:
- начало заболевания характеризуется резкой постоянной болью опоясывающего характера в верхней половине живота;
- возникновению боли предшествует употребление обильной жирной пищи, алкоголя;
- отсутствует доскообразное напряжение мышц брюшной стенки;
- отмечается вздутие живота вследствие пареза кишечника;
- болезненное прощупывание в зоне проекции поджелудочной железы на брюшную стенку.
5. Острый аппендицит. Дифференциальная диагностика затруднена, если во время перфорации язвы боль в верхней половине живота была выражена нерезко, а гастродуоденальное содержимое, затекая по правому боковому каналу в правую подвздошную область, вызывает боль и напряжение мышц брюшной стенки в правом нижнем квадранте живота.
Необходимо иметь в виду, что при перфорации язвы наиболее сильные боли и напряжение мышц брюшной стенки отмечаются в верхней половине живота, где воспалительный процесс начинается раньше, чем в правой подвздошной области.
Сходство клинических проявлений перфоративной язвы и острого аппендицита может приводить к постановке ошибочного диагноза острого аппендицита, по поводу которого иногда предпринимается операция. Во время операции подозрение на язву должно возникнуть при неизмененном или слегка гиперемированном червеобразном отростке, а также при наличии в брюшной полости мутного выпота, поступающего из ее верхнего этажа. В экссудате при этом могут присутствовать примесь желчи, слизь, остатки пищи.
6. Кишечная колика:
- острая боль схваткообразного характера по всему животу;
- боль быстро купируется спазмолитическими препаратами;
- нормальная температура тела;
- отсутствие признаков острого воспаления при обследовании живота.
7. Почечная колика:
- внезапная острая боль в правой или левой поясничной области со смещением в паховую область, половые органы;
- боль сопровождается дизурическими явлениями (расстройствами мочеиспускания);
- больной беспокоен, может кричать от боли;
- живот напряжен и несколько вздут, сохранена печеночная тупость;
- анализ мочи выявляет неизмененные эритроциты;
- УЗИ почек выявляет камни, изменения в чашечно-лоханочном отделе.
9. Расслаивающая аневризма аорты. Заболевание проявляется внезапной жестокой болью в верхней половине живота. Обследование позволяет выявить в животе неподвижное болезненное пульсирующее образование, над которым выслушивается грубый систолический шум. У больных отмечаются выраженное напряжение мышц брюшной стенки, частый пульс, сниженное артериальное давление, ослабленная пульсация подвздошных и бедренных артерий.
10. Инфаркт миокарда. Клинические проявления гастралгической формы инфаркта миокарда схожи с перфорацией язвы. Характерно возникновение острой боли в верхней части живота, смещающейся в область сердца, между лопатками. При инфаркте на ЭКГ выявляют свежие очаговые изменения миокарда.
12. Спонтанный пневмоторакс - осложнение буллезной эмфиземы легких. Характерна внезапная острая боль в правой или левой половине грудной клетки с иррадиацией в эпигастральную область. Дыхание над соответствующим легким не выслушивается. Рентгенологическое исследование выявляет воздух в плевральной полости.
Осложнения
Развитие осложнений связано со следующими причинами:
- распространение инфекции из просвета желудочно-кишечного тракта в брюшную полость и развитие поражения брюшины и органов брюшной полости (перитонит, свищи, межпетельные абсцессы, инфекция органов малого таза, забрюшинные абсцессы и прочие);
- возможная септицемия Септицемия - форма сепсиса, при которой наличие патогенных микроорганизмов в крови не сопровождается образованием метастатических очагов гнойного воспаления
;
- гиповолемия с электролитными нарушениями;
- шок с развитием сердечно-сосудистой и полиорганной недостаточности.
Лечение
Консервативная терапия при прободениях гастроеюнальной язвы, разделяется на дооперационную и послеоперационную. Дооперационная консервативная терапия, как правило, не длительная, интенсивная и служит лишь этапом подготовки к операционному вмешательству.
Подобное консервативное лечение с добавлением частичного (дополнительного) парентерального питания, противоязвенной (ИПП, антибиотики, препараты висмута и пр.) и симптоматической терапии проводится и в послеоперационный период.
У пациентов старческого возраста с крайне нестабильной динамикой, тяжелой сопутствующей патологией и доказанной прикрытой одиночной перфорацией небольшого размера допустимо консервативное лечение в виде позиционного дренирования желудка с активной аспирацией и массивной антибактериальной терапией (метод Тейлора). Однако даже эти весьма узкие показания в последнее время активно пересматриваются в пользу обязательного хирургического вмешательства.
Хирургическое лечение
Оперативное вмешательство представляет значительные трудности. Для определения объема рекомендуется, помимо оценки потенциальных хирургических сложностей, оценка способности пациента перенести радикальное хирургическое вмешательство.
Считается, что выполнение радикальной операции без особого риска возможно при наличии следующих трех факторов:
- АД сист. > 90 мм рт.ст.;
- операция не позже 48 часов после перфорации;
- минимум сопутствующих заболеваний у пациента.
При оценке рисков оперативного вмешательства также ориентируются на систему подсчета APACHE II:
- показатель меньше 11 - пациенты способны перенести радикальную операцию любого объема;
- показатель более 11 - возможно только самое простое оперативное вмешательство.
К простому вмешательству относится ушивание перфоративной язвы с тампонадой сальником и/или иные минимальные способы ликвидации прободения. Более сложные способы включают в себя проведение реконструктивных операций с резекцией желудка, наложением анастомозов, различными видами ваготомий .
Лапароскопические техники оперативного вмешательства при прободении обсуждаются. Имеющиеся данные пока противоречивы.
Читайте также: