Перинатальный путь передачи вич инфекции
Обновлено: 19.04.2024
В настоящее время ВИЧ-инфекция у детей является одной из актуальнейших проблем во всем мире.
В настоящее время ВИЧ-инфекция у детей является одной из актуальнейших проблем во всем мире. Первоначально в нашей стране она была обусловлена внутрибольничной заболеваемостью, а в последние годы — рождением детей ВИЧ-инфицированными женщинами. Более 90% детской ВИЧ-инфекции является результатом именно перинатальной трансмиссии вируса.
По данным МГЦ СПИД за последние 10 лет произошло уменьшение числа детей с врожденной ВИЧ-инфекцией. Так, если в 2001 году, когда химиопрофилактика вертикальной трансмиссии ВИЧ-инфекции только начинала проводиться, число ВИЧ-инфицированных детей составляло 8%, то в 2006 году — всего 1,5%. Таких результатов удалось добиться благодаря введению в практику схемы профилактики согласно протоколу от 1996 г. PACTG 076 (Pediatric AIDS Clinical Trial Group), который основан на назначении беременной женщине Азидотимидина — антиретровирусного препарата из группы нуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы.
Однако даже своевременное проведение химиопрофилактики не исключает полностью возможность перинатальной передачи ВИЧ-инфекции от матери плоду.
К факторам, повышающим риск передачи ВИЧ от матери к ребенку, относятся:
родоразрешение через естественные родовые пути (при вирусной нагрузке более 1000 копий/мл перед родами);
При отсутствии профилактики перинатальной передачи ВИЧ, риск заражения составляет 30–40% [3].
Причинами отсутствия химиопрофилактики во время беременности и родов могут быть: диагностика ВИЧ-инфекции только во время родов, употребление наркотических веществ во время беременности, добровольный отказ от профилактики, в т. ч. по религиозным убеждениям, беременность до внедрения в практику профилактики вертикальной передачи ВИЧ и домашние роды.
Особенности клинических проявлений ВИЧ-инфекции у детей определяются стадией онтогенеза, на которой произошло инфицирование плода ВИЧ в организм (внутриутробно или интранатально) и от возраста ребенка в случае постнатального заражения.
При заражении плода в позднем перинатальном периоде или ребенка после рождения течение ВИЧ-инфекции почти не отличается от взрослых.
Целью данной работы является оценка эффективности общей и высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ) у детей с врожденной ВИЧ-инфекцией.
Задачи
Нами проанализированы 60 случаев врожденной ВИЧ-инфекции у детей в возрасте от 1 месяца до 7 лет, в т. ч.: 30 амбулаторных карт детей, состоящих на диспансерном учете в московском городском центре СПИД (МГЦ СПИД); 30 историй болезни детей, находящихся на стационарном лечении в МГЦ СПИД.
По результатам анализа амбулаторных карт и историй болезни нами были выявлены следующие наиболее часто встречающиеся клинические проявления врожденной ВИЧ-инфекции у детей: поражение ЦНС, лимфаденопатия, гепатолиенальный синдром, интерстициальные изменения в легких, анемия, гипотрофия, недоношенность.
Поражение ЦНС в нашем исследовании наблюдалось у 75% детей. Установлено, что ВИЧ является не только иммунотропным, но и нейротропным вирусом и проникает через гематоэнцефалический барьер на ранних этапах инфекционного процесса в организме, поражая олигодендроциты и астроциты, нейроциты, микроглию, макрофаги, клетки эндотелия кровеносных сосудов, фибробластоподобные клетки мозга. Указанные клетки имеют рецептор CD4 и считаются прямыми клетками-мишенями для ВИЧ. Патоморфологические изменения головного мозга при ВИЧ-инфекции могут быть охарактеризованы как альтернативно-дистрофические, с периваскулярным отеком, дистрофией нейронов, очаговой демиелинизацией и циркуляторными нарушениями.
У обследованных нами ВИЧ-инфицированных детей наблюдался полиморфизм клинических неврологических проявлений.
В начале заболевания отмечались астеноневротический и цереброастенический синдромы. Для этой стадии СПИДа характерной была ВИЧ-энцефалопатия. Также было установлено, что тяжесть поражения нервной системы более выражена у детей первого года жизни.
ВИЧ-энцефалопатия — тяжелое заболевание, затрагивающее все функции ЦНС. При подострой прогрессирующей энцефалопатии утрачиваются ранее приобретенные умения и навыки. Вялотекущая прогрессирующая энцефалопатия замедляет или прекращает формирование новых навыков, не затрагивая при этом старых. Обе формы прогрессирующей энцефалопатии резко замедляют психомоторное развитие. Дети с непрогрессирующей энцефалопатией продолжают приобретать новые навыки, но медленнее, чем здоровые сверстники.
Одновременно поражение ЦНС проявлялось грубой задержкой психомоторного развития, синдромом гипервозбудимости и гидроцефальным синдромом.
Клиническая манифестация ВИЧ-инфекции у детей разнообразна и зачастую неспецифична. Нами установлено, что лимфаденопатия, ассоциированная с гепатоспленомегалией, является одним из наиболее ранних признаков врожденной ВИЧ-инфекции. Так, персистирующая генерализованная лимфаденопатия выявлена в 64% случаев, а гепатолиенальный синдром — в 38% случаев. Сочетание обоих синдромов наблюдалось у 36% детей.
Интерстициальные изменения в легких были у 25% детей, они развивались в результате многократно перенесенных ранее пневмоний различной этиологии.
Гипотрофия (от I до III степени) была выявлена у 18% больных, недоношенность отмечалась в 14% случаев.
Из сопутствующих заболеваний чаще встречались хронический вирусный гепатит С и туберкулез, а из оппортунистических заболеваний — грибковые поражения кожи и слизистых, пневмоцистная пневмония, герпетическая инфекция, цитомегаловирусная инфекция.
Грибковые поражения кожи и слизистых отмечались у 38% детей.
Наиболее частая этиология — грибы рода Candida.
Чаще всего наблюдался оральный кандидоз, которому сопутствовал ангулярный хейлит, когда в углах рта возникали мацерации, эрозии, трещины. По краям трещин иногда отмечался гиперкератоз. Для детей, больных ВИЧ/СПИДом, характерно рецидивирующее течение орофарингеального кандидоза. В зависимости от степени иммунодефицита (определяется по количеству CD4-лимфоциов), было отмечено возникновение рецидивов через несколько месяцев, недель, а иногда и дней после отмены антимикотической терапии. Продолжительность периодов ремиссии была индивидуальна у каждого больного.
Наиболее опасная оппортунистическая инфекция, пневмоцистная пневмония, наблюдалась у 26% детей. Пневмоцистная пневмония может развиться в любом возрасте, но у наблюдавшихся нами больных почти в половине случаев приходилась на первые 6 месяцев жизни.
Обычно она развивалась остро, проявляясь одышкой и кашлем. Однако в некоторых случаях сначала появлялся кашель, и в течение нескольких дней к нему присоединялось постепенно нарастающее тахипноэ. Вначале появлялось навязчивое покашливание, затем кашель становился коклюшеподобным, особенно в ночное время. У ребенка отмечалась прогрессирующая слабость, снижение аппетита, бледность кожного покрова, цианоз носогубного треугольника. Температура тела в начале заболевания была нормальной или субфебрильной [1, 5].
При физикальном исследовании выявлялись тахипноэ, одышка, влажные и сухие хрипы. При прогрессировании пневмонии, возможно, возникала легочно-сердечная недостаточность.
Диагноз пневмоцистной пневмонии был основан на обнаружении возбудителя в мокроте, в материале, полученном при бронхоальвеолярном лаваже или биопсии легкого. У большинства детей пневмоцистная пневмония сочеталась с другими оппортунистическими заболеваниями.
У ВИЧ-инфицированных детей могут наблюдаться различные поражения кожи.
В 8% случаев была выявлена инфекция кожного покрова, обусловленная вирусом Varicella-Zoster. На фоне иммунодефицита наблюдалось тяжелое генерализованное течение инфекции с полиорганными поражениями.
Цитомегаловирусная инфекция отмечалась у 7% детей. Клинически манифестация заболевания сопровождалась разнообразной симптоматикой — от сиалоаденита и лимфаденита до тяжелых диссеминированных форм.
Хронический вирусный гепатит С был выявлен у 16% детей и обусловлен вертикальной трансмиссией вируса от матери плоду.
Туберкулез отмечался в 5% случаев. Случаи заболевания были обусловлены трансплацентарным путем инфицирования.
Диагностика врожденной ВИЧ-инфекции
Диагноз ВИЧ-инфекции у ребенка может быть установлен при получении двух положительных результатов ПЦР в двух образцах крови, взятых в разные дни. ПЦР-диагностика проводится: в первые 48 часов жизни, в 14 дней жизни, в 1–2 месяца, в 3–6 месяцев [5].
ВИЧ-инфекцию можно исключить: при 2 и более отрицательных результатах ПЦР на ВИЧ (один в возрасте до 1 месяца, один — старше 4 месяцев); при 2 и более отрицательных серологических тестах на антитела к ВИЧ в возрасте старше 6 месяцев при отсутствии грудного вскармливания.
На основании приказа Минздрава РФ № 606 от 19.12.2003 г., ребенок может быть снят с диспансерного учета по ВИЧ-инфекции в возрасте 18 месяцев при отрицательном результате исследования на антитела к ВИЧ методом ИФА, отсутствии гипогаммаглобулинемии, отсутствии клинических проявлений ВИЧ-инфекции.
Лечение
Основным компонентом лечения больных ВИЧ-инфекцией является антиретровирусная терапия, с помощью которой можно добиться контролируемого течения заболевания, то есть состояния, при котором удается остановить прогрессирование болезни. Антиретровирусная терапия должна проводиться пожизненно, непрерывно. В процессе лечения проводятся обследования, цель которых — контроль его эффективности и безопасности. В плановом порядке эти обследования проводятся через 4 и 12 недель после начала лечения, впоследствии — каждые 12 недель.
Лекарственная терапия ВИЧ-инфекции включает в себя базисную терапию (которая определяется стадией заболевания и уровнем CD4-лимфоцитов), а также терапию вторичных и сопутствующих заболеваний [2].
В настоящее время придерживаются рекомендаций, разработанных Рабочей группой по антиретровирусной терапии и лечению ВИЧ-инфекции у детей (создана Национальным центром ресурсов Центра Франсуа-Ксавье Банью, Медицинским и стоматологическим университетом Нью-Джерси (UMDNJ), Управлением ресурсов и служб здравоохранения (HRSA) и Национальным институтом здравоохранения (NIH) США), согласно которым всех ВИЧ-инфицированных детей разделяют на 3 возрастных группы (до 12 месяцев, от 1 года до 5 лет и 5 лет и старше) [5].
Детям до 12 месяцев рекомендуется начинать антиретровирусную терапию, независимо от клинических проявлений, количества CD4-лимфоцитов и уровня вирусной нагрузки.
Детям от 1 года до 5 лет и старше 5 лет проведение антиретровирусной терапии рекомендуется:
при наличии СПИДа или наличии симптомов, соответствующих стадии С и большей части симптомов стадии B (по классификации CDC, 1994 г.), независимо от количества CD4-лимфоцитов и уровня вирусной нагрузки;
детям в возрасте 1 год и старше, которые находятся на стадиях N, A или имеют следующие симптомы стадии В: единственный эпизод тяжелой бактериальной инфекции или лимфоидную интерстициальную пневмонию при уровне CD4-лимфоцитов ≥ 25% у детей от 1 года до 5 лет или уровне CD4-лимфоцитов ≥ 350 клеток/мм3 у детей > 5 лет и уровне вирусной нагрузки ≥ 100 000 копий/мл.
Антиретровирусную терапию можно временно не назначать детям, у которых нет клинических проявлений ВИЧ-инфекции или они слабо выражены, при уровне CD4-лимфоцитов ≥ 25% у детей от 1 года до 5 лет или уровне CD4-лимфоцитов ≥ 350 клеток/мм3 у детей > 5 лет и уровне вирусной нагрузки < 100 000 копий/мл.
ВААРТ назначается ребенку пожизненно.
Терапия проводится не менее чем тремя препаратами с режимом приема 2–3 раза в день.
Применяются следующие группы антиретровирусных препаратов:
Препараты, блокирующие процесс обратной транскрипции (синтез вирусной ДНК на матрице вирусной РНК), — ингибиторы обратной транскриптазы. Среди них выделяют две группы препаратов:
нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (НИОТ) (измененные молекулы нуклеозидов), встраивающиеся в синтезируемую цепочку ДНК и прекращающие ее дальнейшую сборку: зидовудин (Азидотимидин)**, фосфазид*, ставудин*, диданозин**, зальцитабин*, ламивудин**, абакавир*, Комбивир (ламивудин + зидовудин);
ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (ННИОТ), блокирующие необходимый для осуществления обратной транскрипции вирусный фермент — обратную транскриптазу: эфавиренз*, невирапин**.
Препараты, блокирующие процесс формирования полноценных протеинов ВИЧ и, в конечном итоге, сборку новых вирусов — ингибиторы протеазы (ИП) ВИЧ: саквинавир, индинавир, нелфинавир**, ритонавир*, лопинавир/ритонавир**.
Препараты, воздействующие на рецепторы, используемые вирусом для проникновения ВИЧ в клетку хозяина, — ингибиторы слияния.
При выборе оптимальной схемы терапии для конкретного больного принимается во внимание: эффективность и токсичность препаратов, возможность их сочетания между собой, переносимость препаратов пациентом, удобство приема препаратов — кратность приема, сочетание антиретровирусных препаратов с препаратами, которые применяются (или, возможно, будут применяться) для лечения имеющихся у пациента вторичных и сопутствующих заболеваний.
Комбинация из двух препаратов НИОТ является основой различных схем антиретровирусной терапии.
Для детей рекомендуются схемы терапии, включающие 2 НИОТ и 1 ИП или 2 НИОТ и 1 ННИОТ.
В дальнейшем, при эффективной ВААРТ, уровень вирусной нагрузки должен быть ниже уровня определения, но возможны подъемы, не превышающие 1000 копий/мл (рис. 1).
В результате проведенного анализа амбулаторных карт и историй болезни детей с врожденной ВИЧ-инфекцией, получающих антиретровирусную терапию, было установлено, что в среднем уже через 3 месяца от начала лечения наблюдалось снижение уровня вирусной нагрузки ниже уровня определения (ниже 400 копий в мл), а количество CD4-лимфоцитов повышалось (рис. 2).
Эффективность специфической терапии определялась:
Если ВААРТ является неэффективной и это не связано с нарушением режима приема препарата, приемом лекарств антагонистов и т. п., рекомендуется проведение теста на резистентность вируса к лекарственным препаратам и назначение новой схемы терапии с учетом результатов этого теста.
На 2007 г. из 169 детей, состоящих на учете в МГЦ СПИД, 100 детей получают ВААРТ. Отсутствие приверженности, т. е. неготовность семьи к проведению ВААРТ, несоблюдение режима приема препаратов было в 1-м случае, что привело к летальному исходу.
Положительный тест на резистентность к ВААРТ был у 5 детей (13%). Схема лечения была пересмотрена.
Клинический пример. М. А., 2 года 11 месяцев. Дата рождения: 18.03.05 г. Находилась в детском отделении с 31.03.05 г. по 3.03.06 г. с диагнозом: ВИЧ-инфекция, стадия вторичных заболеваний IIIВ: генерализованная цитомегаловирусная инфекция, рецидивирующая пневмония, распространенная грибковая инфекция, анемия, энцефалопатия смешанного генеза, грубая задержка психомоторного и физического развития, истощение IV ст., гидроцефальный синдром, глубокая недоношенность, лимфаденопатия, гепатолиенальный синдром.
Ребенок от ВИЧ-инфицированной матери 25 лет, 7 беременностей (5 медицинских абортов), 2 преждевременных родов в домашних условиях, в женской консультации не наблюдалась. Профилактику во время беременности не получала. Вес при рождении 1280 г, рост 42 см. Состояние при поступлении тяжелое за счет острой дыхательной недостаточности, обусловленной пневмонией с ателектазами.
За время нахождения в стационаре многократно болела ОРЗ и пневмониями с обструктивным синдромом. С сентября 2005 г. полисегметарная пневмония рецидивирующего течения, плевропневмония, в ноябре 2005 г. деструктивная правосторонняя пневмония. С января 2006 г. интерстициальные изменения в легких, плевральные спайки.
Иммунный статус на 18.06.05 г.: CD4 – 920 (19%), вирусная нагрузка 6 000 000 копий/мл. С мая 2005 г. проводилась специфическая терапия: Вирасепт + Эпивир ТриТиСи + Калетра. Иммунный статус на 3.03.06 г.: CD4 – 1480 (20%), вирусная нагрузка 7300 копий/мл. На фоне лечения состояние стабилизировалось, ребенок выписан в удовлетворительном состоянии под амбулаторное наблюдение.
Выводы:
Чаще всего врожденная ВИЧ-инфекция проявляется симптомами поражения ЦНС, лимфаденопатией, гепатоспленомегалией.
Из оппортунистических инфекций ведущими являются грибковые поражения кожи и слизистых, пневмоцистная пневмония, а из сопутствующих заболеваний — хронический вирусный гепатит С.
На фоне приема ВААРТ отмечалась положительная клиническая динамика и улучшение специфических лабораторных показателей: на 12–24 неделе лечения количество CD4-лимфоцитов повысилось в среднем на 5% от исходного уровня, в то время как уровень вирусной нагрузки снизился до неопределяемого (< 400 копий/мл).
Отмечался постепенный регресс вторичных заболеваний в результате проводимой специфической терапии в сочетании с ВААРТ.
— отсутствие приверженности;
— развитие резистентности к проводимой терапии (отмечалось в 13% случаев).
Литература
Покровский В. В., Ермак Т. Н., Беляева В. В., Юрин О. Г. ВИЧ-инфекция: клиника, диагностика и лечение. 2000.
Покровский В. В., Ладная Н. Н., Соколова Е. В., Буравцова Е. В., Кравченко А. В. ВИЧ-инфекция. Информационный бюллетень № 30. 2007.
Peter Havens, Russell Van Dyke, Geoffrey Weinberg. Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents inPediatric HIV Infection. 2008.
Н. О. Голохвастова, студентка 6 курса МГМСУ, Москва
Тревожной тенденцией в развитии эпидемии ВИЧ-инфекции является вовлечение в эпидемию женщин и детей. В последние годы в России отмечается увеличение числа ВИЧ-инфицированных женщин, сохраняющих беременность. По-прежнему, до 30 % случаев ВИЧ-инфекции у беременных женщин выявляется впервые при обследовании в связи с беременностью.
Тест на ВИЧ предлагается всем беременным женщинам. Во время наблюдения в женской консультации проводится 2-хкратное тестирование:
-при первичном обращении по поводу беременности;
Беременным женщинам, являющимся контактными по ВИЧ-инфекции, следует обследоваться на ВИЧ методом ИФА ежемесячно с момента постановки на учёт до поступления в родильное отделение.
Внутривенное употребление психоактивных веществ и/или незащищённые половые контакты с ВИЧ-инфицированным партнёром являются факторами высокого риска инфицирования беременной. Заражение во время беременности ВИЧ-инфекцией приводит к развитию острой стадии заболевания и значительному повышению риска передачи ВИЧ ребёнку. Поэтому очень важно исключить незащищённый секс и употребление психоактивных веществ.
Раньше наличие ВИЧ-инфекции являлось препятствием для того, чтобы женщина решилась стать мамой: страх передачи вируса будущему малышу превосходил желание иметь детей. Зачастую беременность в сочетании с ВИЧ-инфекцией была слишком сильной нагрузкой для женского организма и создавала угрозу жизни. Но медицина не стоит на месте, и благодаря современным препаратам появилась возможность выносить и родить здорового ребёнка.
Тем не менее, ВИЧ-инфекция и беременность – это риск. Зная о нем, нужно тесно сотрудничать с лечащим врачом, соблюдая все его рекомендации, и строго придерживаться курса противовирусной терапии. Без надлежащих мер предосторожности во время беременности, родов и после них риск инфицирования новорожденного ВИЧ составляет 25%-45%. При своевременно начатой профилактике он может быть снижен до 1-2%.
ВИЧ может передаваться от женщины к малышу только тремя способами:
1. Внутриутробно (особенно на поздних сроках беременности - после 30 недель).
2. Во время родов.
3. При грудном вскармливании.
Выявление ВИЧ-инфекции у беременной женщины является показанием к проведению профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку.
Максимальная эффективность профилактических мероприятий, направленных на предотвращение передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку, достигается снижением вирусной нагрузки в крови матери до неопределяемого уровня (во время беременности и родов) и предотвращением контакта ребенка с биологическими жидкостями матери (во время и после родов - кровь, вагинальное отделяемое, грудное молоко).
Как предупредить заражение?
1. Медикаментозная профилактика. Для того, чтобы снизить концентрацию вируса в крови и предотвратить инфицирование ребенка, беременной назначается курс лекарств, применяемых для лечения ВИЧ-инфекции. Антиретровирусные препараты также назначаются женщине во время родов (внутривенно) и новорожденному (в виде сиропа). Своевременное начало приема лекарств позволяет снизить количество вируса в крови беременной до неопределяемого и практически полностью предотвратить заражение малыша.
Антиретровирусные препараты (АРВП) назначаются женщине не позднее 24-27 недель беременности (если у женщины нет показаний для назначения постоянной антиретровирусной терапии),
2. Кесарево сечение. Если профилактика антиретровирусными препаратами по каким-либо причинам не проводилась или была неэффективна, то женщинам, живущим с ВИЧ, рекомендуют плановое кесарево сечение. Проведение этой операции позволяет избежать дополнительного контакта с кровью при естественных родах и снизить возможный риск заражения ребенка.
Важно! Окончательное решение о необходимости кесарева сечения принимается акушером-гинекологом индивидуально, с учетом состояния здоровья беременной.
3. Отказ от грудного вскармливания. Чтобы обезопасить ребенка от заражения ВИЧ-инфекцией через грудное молоко, маме необходимо применять только искусственное вскармливание. В настоящее время смеси для замены грудного молока полностью адаптированы к потребностям младенца и гарантируют его отличный рост и развитие.
Опасна ли беременность для мамы?
Нет никаких научных данных о том, что беременность может ускорить развитие ВИЧ-инфекции. Однако, чтобы обезопасить малыша от патологий развития и внутриутробных заболеваний, как и все беременные, женщины с ВИЧ - позитивным статусом должны изменить свой образ жизни на более здоровый. Это означает полный отказ от алкоголя, сигарет и, разумеется, психоактивных веществ. Женщине также необходимо полноценно питаться и выполнять все рекомендации лечащего врача.
Посоветуйтесь с врачом
Прежде чем забеременеть, женщина, живущая с ВИЧ - позитивным статусом, обязательно должна обратиться к своему врачу, чтобы узнать о том, как ей защитить своего партнера и будущего ребенка от ВИЧ-инфицирования. Врач также решит, какие дополнительные исследования потребуются перед беременностью и во время нее, и назначит изменения в схеме лечения.
В результате организационной и методической работы охват химиопрофилактикой ВИЧ-инфицированных беременных женщин в Российской Федерации вырос до 95,1 %, в Ивановской области до 99,3%. Ежегодно в Ивановской области проходит более ста родов у женщин с ВИЧ-инфекцией (в 2012г. -139), всего родов было 963 за всё время регистрации ВИЧ-инфекции, при этом родилось 954 малыша, и только 68 детей оказались инфицированными (данные на 31.05.2013г.).
После рождения ребёнок в течение 1,5 лет наблюдается врачом Центра. Мать всегда передаёт ребёнку свои антитела (клетки, которые вырабатывает организм в ответ на любую инфекцию), которые, в отличие от вируса иммунодефицита человека, гораздо меньше размером и могут проникать через плацентарный барьер. Но антитела не могут вызвать ВИЧ-инфекцию. Все дети, рождённые ВИЧ-положительными матерями, имеют сразу после рождения положительный результат традиционных тестов крови на антитела к ВИЧ, потому что у всех детей присутствуют материнские антитела. Антитела матери сохраняются у ребёнка до 18 мес.
Для диагностики ВИЧ-инфекции у детей в возрасте до 12 месяцев, рожденных ВИЧ-инфицированными матерями, используют методы, направленные на выявление генетического материала ВИЧ, (ДНК или РНК). Получение положительных результатов обследования на ДНК ВИЧ или РНК ВИЧ в двух отдельно взятых образцах крови у ребенка старше одного месяца является лабораторным подтверждением диагноза ВИЧ-инфекции. Получение двух отрицательных результатов обследования на ДНК ВИЧ или РНК ВИЧ в возрасте 1–2 месяцев и 4–6 месяцев (при отсутствии грудного вскармливания) свидетельствует против наличия у ребенка ВИЧ-инфекции, однако снятие ребенка с диспансерного учета по поводу интранатального и перинатального контакта по ВИЧ-инфекции может производиться в возрасте старше 1 года.
Профилактика перинатального пути передачи ВИЧ-инфекций
Какова вероятность передачи ВИЧ от матери ребенку?
Ежегодно 15-20 женщин в Республике Хакасия узнают о ВИЧ-статусе в женской консультации. Средний детородный возраст сейчас составляет 30-35 лет. Стоит отметить, что каждая семейная пара, в которой один или оба партнёра живут с ВИЧ, должны максимально ответственно и серьезно подойти к вопросу профилактики передачи ВИЧ ребёнку. Лучше всего проконсультироваться со специалистом ещё на этапе планирования беременности.
Если женщина выполняет все рекомендации врача, риск передачи снижается до 1-2%. Грудное вскармливание повышает риск: по разным данным, от 30 до 80%.
Огромное значение во время беременности имеет функциональная система мать-плацента-плод. Плацента имеет множество функций: дыхательную, выделительную, питательную, гормональную и барьерную. Барьерная функция защищает плод от попадания вируса: здоровая плацента для вируса непроницаема. Но физиологическое истощение, патологии и воспаления могут привести к проникновению вируса от матери плоду.
Во время родов, при прохождении по родовым путям матери, ребенок контактирует с кровью и влагалищным секретом. Кроме того, имеют значение мелкие кровоизлияния в плаценту в активной фазе родов.
При кормлении грудью также повышается риск инфицирования: в молоке содержатся свободные вирусные частицы и провирусы. Также ребёнок может контактировать с кровью матери при травматизации соска.
Как снизить риск перинатальной передачи ВИЧ?
- употреблявшим в течение беременности психоактивные вещества внутривенно;
- имевшим незащищенные половые контакты с ВИЧ-инфицированным партнером;
- если половой партнер беременной не обследован на ВИЧ.
Половой партнер беременной обследуется как минимум однократно при постановке на учет женщины в женской консультации.
Кроме того, для успешной профилактики вертикальной передачи необходимо соблюдение всех трех этапов химиопрофилактики: во время беременности (лучше – при планировании), в родах и профилактики для ребенка.
Все ВИЧ-инфицированные женщины детородного возраста при выявлении у них ВИЧ-инфекции должны получать АРВТ. Если женщина ранее не принимала терапию, то ей необходимо ее начать не позднее 12 недели беременности. В случае если такая женщина становится на учёт после 12-14- й недели, терапию назначают сразу при обращении.
Снижение риска напрямую зависит от АРВ-терапии и приверженности к ней, от скорости снижения вирусной нагрузки и от способности препаратов проникать через плаценту к плоду.
Самая главная задача будущей матери и инфекциониста – успеть подавить до неопредляемого уровня вирусную нагрузку к моменту родов. Это значительно снижает риски перинатальной передачи ВИЧ-инфекции. Уровень вирусной нагрузки на 34-36 неделе беременности является единственным критерием качества перинатальной профилактики. Если нет неопределяемой вирусной нагрузки у женщины в этот срок – нет качественной профилактики.
Профилактика в родах и новорожденному:
- Если женщина поступает в роды в родильном отделении продолжается прием АРТ, также рекомендуется проведение химиопрофилактики во время родов по назначению специалиста..
- Если нагрузка более 1000 копий/мл, то решается вопрос о плановом кесаревом сечении, продолжается схема АРТ и проводится химиопрофилактика во время родов.
Сразу после родов новорожденному назначается химопрофилактика передачи ВИЧ от матери к ребенку. Длительность химиопрофилактики составляет 4 недели.
Ребенок от ВИЧ-позитивной мамы, должен находиться на искусственном вскармливании.
Чтобы уточнить, произошло ли инфицирование ребенка во время беременности или родов, необходимо сделать ПЦР-исследование сразу после рождения, далее на 14-21 день жизни (при высоком риске инфицирования), затем в через 2-4 недели после отмены химиопрофилактики младенца ( в 2-2,5 месяца) затем в возрасте в возрасте в возрасте 4-6 месяцев.
ВИЧ – это Вирус Иммунодефицита Человека. Он передается только от человека к человеку. Как и все другие вирусы, ВИЧ не может существовать самостоятельно. Для своего размножения ему необходима человеческая клетка – хозяин. Подобно паразиту, ВИЧ использует человеческую клетку, чтобы выжить и размножаться.
ВИЧ не может находиться вне организма человека. Он очень настойчив во внешней среде. Быстро разрушается при нагревании до температуры свыше 57 градусов и почти мгновенно при кипячении.
ЧТО ТАКОЕ ВИЧ – ИНФЕКЦИЯ?
ВИЧ — инфекция – это заболевание, вызываемое вирусом после того, как он попадает внутрь человека. Вирус ослабляет иммунную систему, выполняющую защитную функцию. На протяжении определенного времени (обычно нескольких лет) организму удается удерживать ВИЧ под контролем. В этот период инфицированный человек чувствует себя (и выглядит) вполне здоровым, и часто даже не догадывается о своей проблеме.
ЧТО ПРОИСХОДИТ, КОГДА ВИЧ ПОПАДАЕТ В ОРГАНИЗМ ЧЕЛОВЕКА?
ВИЧ может проникать в различные клетки организма человека: клетки нервной системы, мышечной ткани, желудочно-кишечного тракта. В этих клетках вирус может находиться в неактивной форме долгое время – месяцы и даже годы. Фактически вирус использует эти клетки как убежище. В это время вирус не может быть уничтожен, потому что недоступен ни для антител, ни для лекарственных препаратов.
Периодически вирус выходит в кровеносное русло и сразу отправляется на поиск белых кровяных клеток, так называемых Т-лимфоцитов-помощников или CD-4 клеток. Эти клетки вирус использует для своего размножения.
Т-лимфоциты – это важная часть иммунной системы, которая защищает наш организм от проникновения различных чужеродных агентов: бактерий, вирусов, грибков. Т-лимфоциты отвечают за своевременную замену состарившихся клеток в различных органах нашего тела, способствуют заживлению ранок на коже и слизистых оболочках, помогают справляться с простудами.
Но ВИЧ, размножаясь внутри Т-лимфоцитов, разрушает их. Постепенно иммунная система ослабевает настолько, что она уже больше не может защищать организм. В результате развивается состояние иммунодефицита, при котором человек начинает болеть различными инфекциями.
ЧТО ТАКОЕ СПИД?
СПИД – синдром приобретенного иммунодефицита.
СИНДРОМ – ряд признаков и симптомов, указывающих на наличие определенной болезни или состояния.
ПРИОБРЕТЕННОГО — не врожденного, а переданного от человека человеку, в том числе, от матери – ребенку.
ИММУННОГО – относящегося к иммунной системе человека, которая обеспечивает защиту от болезнетворных бактерий.
ДЕФИЦИТА – отсутствие ответа со стороны иммунной системы на наличие болезнетворных микробов.
СПИД – это конечная стадия развития ВИЧ-инфекции.
Присутствие вируса в организме держит иммунитет в постоянном напряжении. Иммунная система пытается бороться с вирусом, а ВИЧ, в свою очередь, уничтожает все новые и новые CD-4 клетки. Чем больше вирусов в крови, тем больше поражается Т-лимфоцитов.
У каждого организма есть свои ресурсы и свой потенциал, но они не безграничны. В какой-то момент организм исчерпывает свои ресурсы и перестает сопротивляться чужеродным агентам, развивается стадия СПИДа.
Проявления СПИДа разнообразны, в основном это, так называемые, оппортунистические заболевания: пневмоцистная пневмония, туберкулез, грибковые поражения кожи и внутренних органов, герпес, токсоплазмоз, саркома Капоши и другие.
КАК НЕ ЗАРАЗИТЬСЯ ВИЧ?
ВИЧ может проникнуть в организм тремя путями.
Половой путь: при любых незащищенных (без использования презерватива) сексуальных контактах. Даже один-единственный контакт может привести к заражению. Риск инфицирования половым путем зависит от многих факторов:
– вида сексуальных контактов. Наиболее опасны анальные сексуальные контакты как наиболее травматичные. Очень велик риск инфицирования при изнасиловании. Менее опасны оральные сексуальные контакты.
– наличие других инфекций, передающихся половым путем (ИППП), а также воспалительных процессов, приводящих к нарушению целостности слизистых оболочек половых органов и более легкому проникновению ВИЧ в кровоток. Кроме того, при ИППП увеличивается концентрация вируса в сперме и вагинальном секрете.
– пола: женщины более подвержены риску инфицирования – риск в 2 раза выше, чем у мужчины, так как в сперме количества вируса больше, чем в вагинальном секрете женщины.
– количество вируса, попавшего в организм (риск выше при множественных незащищенных контактах).
– вирусная нагрузка у ВИЧ-инфицированного партнера (она выше в начальный период заболевания, в стадии СПИДа и снижается при приеме антиретровирусной терапии).
Вертикальный путь: от ВИЧ — положительной матери ребенку ВИЧ может передаваться:
– во время беременности (при дефектах плаценты, очень высокой вирусной нагрузке у матери и сниженном иммунном статусе);
– в родах – при контакте с кровью матери вовремя прохождения родовых путей риск для ребенка возрастает при длительном безводном периоде, высокой вирусной нагрузке у матери. Риск инфицирования новорожденного снижается, если во время беременности мать принимала антиретровирусные препараты;
– при грудном вскармливании.
Если ВИЧ — положительная женщина во время беременности наблюдалась у врача-инфекциониста и гинеколога, принимала профилактическое лечение, в 99% случаев у нее рождается здоровый ребенок.
Парентеральный путь (через кровь). При прямом попадании инфицированной крови в организм здорового человека через поврежденные кожные покровы, слизистые оболочки и в кровь при следующих манипуляциях:
– при использовании потребителями инъекционных наркотиков нестерильного оборудования (шприцев, игл, посуды, фильтров и др);
– при использовании нестерильного медицинского инструментария;
– при переливании зараженной донорской крови, пересадке донорских органов и тканей;
– при нанесении татуировок, пирсинге, прокалывании ушей нестерильным инструментом.
Профилактика передачи ВИЧ парентеральным путем очень строго отслеживается и контролируется при донорстве и в медицинских учреждениях.
Чаще всего парентеральным путем ВИЧ передается при использовании потребителями внутривенных наркотиков нестерильного инъекционного оборудования.
КАК НЕЛЬЗЯ ИНФИЦИРОВАТЬСЯ ВИЧ?
– при пользовании общим туалетом, душем, посудой, постельным бельем;
– при плавании в бассейне, любом водоеме; при посещении бани, сауны;
– при занятиях спортом, в т.ч. при занятии контактными видами спорта (борьба, бокс), совместном пользовании тренажерами;
– при совместном проезде в общественном транспорте, разговоре, рукопожатии, кашле, чихании;
– через еду, приготовленную ВИЧ — положительным человеком;
– через укусы насекомых, животных;
– при совместном обучении в школе, ВУЗе, при посещении детского сада.
Люди боятся инфицироваться ВИЧ при обычном бытовом контакте. На самом деле эти страхи сильно преувеличены и общение с ВИЧ — положительными людьми безопасно. ВИЧ не приспособлен к выживанию в окружающей среде и вне организма быстро погибает.
ВИЧ не передается бытовым путем!
МОЖНО ЛИ ЗАРАЗИТЬСЯ ВИЧ В САЛОНАХ КРАСОТЫ ПРИ МАНИКЮРЕ, ПЕДИКЮРЕ, ПИРСИНГЕ, НАНЕСЕНИИ ТАТУРОВКИ?
Инфицирование возможно в случае, если инструментарий в салоне не дезинфицируется. Необходимо убедиться, что все инструменты обрабатываются дезинфицирующими средствами и проходят через сухожаровой шкаф. Не стоит делать маникюр, педикюр, татуировки и т.д. на дому, т.к. трудно убедиться в том, что инструменты стерильны.
МОЖНО ЛИ ЗАРАЗИТЬСЯ ВИЧ ВО ВРЕМЯ ДРАКИ?
Если кровь попала на неповрежденную кожу, то нет риска инфицирования ВИЧ, так как кожа является надежным барьером, в отличие от слизистых оболочек. Если кожа повреждена, инфицирование возможно.
Необходимо как можно быстрее убрать кровь! Для этого следует обработать кожу спиртом (70%), затем промыть загрязненный участок кожи проточной водой с мылом и вновь обработать спиртом. Ни в коем случае нельзя тереть щеткой. Если кожа повреждена, нужно обработать повреждение 5% спиртовой настойкой йода.
РАСПРОСТРАНЯЮТ ЛИ ВИЧ-ИНФЕКЦИЮ КРОВОСОСУЩИЕ НАСЕКОМЫЕ?
Когда комар кусает человека, он впрыскивает не кровь предыдущей жертвы, а свою слюну. Такие заболевания, как желтая лихорадка и малярия, передаются через слюну некоторых видов комаров, поскольку возбудители этих болезней способны жить и размножаться в слюне комара. Но ВИЧ НЕ способен РАЗМНОЖАЕТСЯ в организме комара или любого другого кровососущего насекомого, поэтому, даже попадая в организм насекомого, не выживает и не может никому передаться.
КАК МОЖНО УЗНАТЬ, ЧТО ЧЕЛОВЕК ИНФИЦИРОВАН?
Определить по внешнему виду, инфицирован человек или нет, невозможно. Узнать, есть ли у человека ВИЧ, можно только одним способом – сдать кровь на антитела к ВИЧ.
Рекомендуется пройти тест всем, кто имел хотя бы одну рискованную ситуацию (см. раздел пути передачи ВИЧ-инфекции).
В Российской Федерации принят стандарт тестирования на ВИЧ. Для исключения или подтверждения ВИЧ-инфекции необходимо пройти ИФА-тест трижды – через 3, 6 и 12 месяцев от рискованной ситуации. Большинство врачей рекомендуют действовать именно так. Но со времени принятия данного стандарта прошло достаточно времени и лабораторные тест-системы (а также экспресс-тесты) стали точнее и чувствительнее.
Всемирная организация здравоохранения утверждает и многочисленные исследования свидетельствуют, что на сегодняшний день срок в 6 недель от ситуации риска достаточен для получения достоверного результата ИФА.
Информация о результате обследования на ВИЧ-инфекцию является строго конфиденциальной. Это значит, что о ВИЧ-статусе человека не могут сообщить кому-нибудь другому: родителям, друзьям, коллегам по работе. В противном случае это является разглашением врачебной тайны, т.е. нарушением закона и подлежит ответственности, установленной в законодательном порядке. Исключением являются случаи, когда человек признан недееспособным и находится под опекой, а также в случае возбуждения уголовного дела.
ЗАЧЕМ НУЖНО ЗНАТЬ СВОЙ ВИЧ-СТАТУС?
– Знание о своем положительном ВИЧ-статусе может помочь людям вовремя получить медицинскую помощь, которая способна предотвратить серьезные и угрожающие жизни заболевания. Так, при наличии ВИЧ важно следить за своим иммунным статусом и другими показателями, что позволяет во время назначить необходимое противовирусное лечение и предотвратить развитие СПИДа.
– Знание об отсутствии ВИЧ – инфекции может помочь человеку принять решение о том, как сделать свое поведение наиболее безопасным в отношении ВИЧ. Также знание своего ВИЧ-статуса важно для тех, кого волнует безопасность сексуального партнера.
– Своевременная диагностика ВИЧ – инфекции позволяет предотвратить передачу ВИЧ – инфекции во время беременности.
ЧТО НЕОБХОДИМО ЗНАТЬ, ПРОХОДЯ ОБСЛЕДОВАНИЕ НА ВИЧ?
Обследование на ВИЧ – инфекцию сопровождается консультированием. Консультирование проводится до и после обследования.
До обследования на ВИЧ с врачом обсуждается, что такое ВИЧ-инфекция, как можно заразиться вирусом иммунодефицита человека, как предупредить заражение. Выясняется наличие возможных рискованных ситуаций. Объясняется назначение теста, значение результатов обследования. Во время консультирования многие люди впервые в жизни задумываются о ВИЧ- инфекции, о своем отношении к этой проблеме.
При послетестовом консультировании проводится обсуждение результата обследования на ВИЧ.
ПОЛУЧЕННЫЙ РЕЗУЛЬТАТ АНАЛИЗА
Отрицательный – антитела к ВИЧ не обнаружены. Полученный отрицательный результат необходимо обсудить с врачом, т.к. он не всегда означает, что обследованный человек не инфицирован ВИЧ.
При получении отрицательного результата теста необходимо обсудить с врачом, есть ли необходимость повторного тестирования.
Сомнительный – причиной такого результата теста может быть наличие острых или хронических состояний (аутоиммунные заболевания, беременность, туберкулез, ревматизм, алкоголизм и другие причины) или этот результат свидетельствует о начальной стадии инфицирования. Требуется повторное обследование через 3 – 6 месяцев. Необходимо обсудить с врачом сроки повторного тестирования.
Положительный – антитела к ВИЧ обнаружены, вирус находится в крови, человек инфицирован.
ЕСЛИ РЕЗУЛЬТАТ ПОЛОЖИТЕЛЬНЫЙ?
В случае положительного результата важно обсудить с консультантом следующие вопросы:
– кому сообщить о результатах тестирования;
– кто из близких сможет оказать поддержку;
– какие проблемы могут возникнуть при информировании сексуальных партнеров;
– как можно решить возникшие проблемы;
– как изменить рискованное поведение;
– какая помощь оказывается людям, живущим с ВИЧ/СПИДом;
– необходимость наблюдения в Центре СПИД и кабинете инфекционных заболеваний по месту жительства;
-где можно проконсультироваться по всем интересующим вопросам и получить рекомендации по дальнейшему наблюдению и лечению.
ВИЧ – инфекция не повод отказываться от планов и интересов: учебы, трудоустройства, создания семьи.
КАК ДОЛГО НУЖНО ЖДАТЬ РЕЗУЛЬТАТОВ АНАЛИЗА?
На дотестовом консультировании специалист информирует пациента о сроках готовности результатов анализов. При отсутствии возможности посетить Центр СПИД в указанное время, можно позвонить по номеру телефона 89833770537, узнать готов ли анализ. По телефону результат анализа не сообщают! С человеком, который сдал анализ на ВИЧ, обязательно проводится послетестовое консультирование врачом или психологом.
Для достоверности результата может быть предложено повторить анализ еще раз, поскольку существует период серонегативного окна.
ОБСЛЕДОВАНИЕ НА ВИЧ С ТОЧКИ ЗРЕНИЯ ПРАВА
Согласно Федеральному закону, российские граждане, за исключением перечисленных в статье 9, обследуются на ВИЧ только добровольно, с их добровольного согласия, причем каждое обследование на ВИЧ должно сопровождаться консультированием по вопросам профилактики ВИЧ – инфекции.
Обследование без дотестового и послетестового консультирования является нарушением закона.
Медицинское тестирование несовершеннолетних в возрасте до 14 лет может проводиться по просьбе или с согласия родителей или их законных попечителей (ст.7 п.5)
Положение о добровольном согласии на обследование на ВИЧ внесено в закон не только из соображений соблюдений прав человека, но и из необходимости сочетать обследование с профилактикой. Если при консультировании пациент отказывается тестироваться на ВИЧ добровольно – это его право. Консультант обязан грамотно и в доступной форме объяснить необходимость обследования, а при получении отказа сделать необходимые записи в медицинской документации.
В учреждениях государственной и муниципальной системы здравоохранения обследование на ВИЧ граждан Российской Федерации проводится БЕСПЛАТНО.(ст.7 п. 7).
По желанию человека добровольное медицинское освидельствование может быть анонимным (ст.8 п.2).
Выдача официального документа о наличии ВИЧ-инфекции у освидетельствованного человека осуществляется только учреждениями государственной или муниципальной системы здравоохранения (ст.7 п.2).
Важно, чтобы решение пройти тест на ВИЧ, человек принял осознанно и добровольно и был внутренне готов к получению положительного результата.
ВЫСОКАЯ СТЕПЕНЬ ЗАЩИТЫ ОТ ВИЧ: ПРЕЗЕРВАТИВ
Любой незащищенный контакт с партнером, ВИЧ-статус которого неизвестен, может привести к инфицированию ВИЧ:
– у партнера в прошлом могли быть незащищенные сексуальные отношения или опыт употребления наркотиков;
– у партнера могли быть случайные незащищенные сексуальные связи, о которых он предпочитает умалчивать.
Только обоюдное знание ВИЧ- статуса и сохранение верности может стать причиной отказа от презерватива.
СКОЛЬКО МОЖНО ПРОЖИТЬ С ВИЧ?
– эпидемия ВИЧ-инфекции началась чуть более 30 лет назад. Есть люди, которые живут с ВИЧ все это время, и, очевидно, они проживут еще больше. Так что точно известно только то, что с ВИЧ можно жить более 30 лет, но это не предел, а время существования эпидемии;
– около 15 лет назад появились эффективные методы лечения, которые останавливают развитие ВИЧ-инфекции и обращают ее вспять (антиретровирусная терапия). Люди даже на стадии СПИДа с помощью современных препаратов возвращали здоровье и снова начинали жить обычной жизнью.
Многие ученые работают над созданием новых методов лечения ВИЧ – инфекции. Вполне возможно, что через несколько лет появятся новые, более совершенные и радикальные препараты, которые смогут полностью избавлять человека от вируса.
ЧТО ТАКОЕ АНТИРЕТРОВИРУСНАЯ ТЕРАПИЯ?
Существует единственный метод лечения, который может остановить развитие ВИЧ-инфекции и предотвратить стадию СПИДа — это антиретровирусная терапия, ее также называют высокоактивной антиретровирусной терапией (ВААРТ). Данная терапия состоит из нескольких препаратов, которые принимаются ежедневно. Эти препараты действуют на вирус, блокируя вещества (ферменты), которые нужны ему для размножения. Если ВААРТ действует эффективно, ее принимают постоянно, без перерывов.
Поэтому ВААРТ предназначена для того, чтобы принимать ее постоянно.
При назначении ВААРТ очень важно не пропускать прием препаратов и вовремя их принимать. В противном случае, уровень препаратов в крови может стать ниже оптимального, вирус снова начнет размножаться. Выживут разновидности вируса, которые стали резистентны (устойчивы) к данным препаратам, и терапия перестанет действовать.
МОГУТ ЛИ ЛЮДИ, ЖИВУЩИЕ СО СТАТУСОМ ВИЧ ИМЕТЬ ЗДОРОВЫХ ДЕТЕЙ?
Наличие ВИЧ- инфекции у беременной женщины не должно являться ключевым аргументом в пользу принятия решения об аборте.
По данным Всемирной организации здравоохранения, риск передачи ВИЧ от матери ребенку без какого-либо вмешательства составляет 20–45%, в то время как при проведении профилактических мероприятий этот риск можно снизить до 1 — 2%.
Профилактика передачи ВИЧ от матери ребенку заключается в приеме ВИЧ-положительной беременной женщиной специальных препаратов, уменьшающих концентрацию ВИЧ в крови женщины, что, в свою очередь, приводит к уменьшению риска передачи вируса малышу (во время беременности и родов).
Во время беременности каждой женщине предлагается дважды пройти тест на ВИЧ. Если результат тестирования оказывается положительным, назначается профилактическая химиотерапия.
Пройти обследование на ВИЧ должен и партнер беременной женщины. Женщина может быть не инфицирована, а партнер может иметь положительный ВИЧ-статус и не знать об этом. Если оба партнера пройдут обследование на ВИЧ, это может предотвратить инфицирование будущего ребенка.
После рождения малыша ВИЧ-положительной женщине придется отказаться от грудного вскармливания, вирус может быть передан ребенку через микротрещины на слизистой оболочке ротовой полости младенца.
Читайте также: